9. A epidemiologia e a biotecnologia

9. A epidemiologia e a biotecnologia1

 

Marilia Bernardes Marques

A proposta da epidemiologia da complexidade

Iniciamos mencionando, de modo sintético, as funções básicas da racionalidade epidemiológica (Mazzáfero, 1987), a saber:

fornecer as bases científicas da prevenção de doenças e traumatismos, identificando os agentes e as causas e analisando o hospedeiro e os fatores ambientais; determinar a importância relativa das diversas causas de doença, incapacidade e morte, com o objetivo de estabelecer prioridades para a pesquisa em saúde e para a intervenção sobre a saúde;

identificar o risco ou a probabilidade de um indivíduo de uma população vir a desenvolver uma doença durante um dado período de tempo;

avaliar a efetividade de programas, serviços e tecnologias de saúde.

Fazem parte, portanto, da racionalidade epidemiológica, funções científicas e funções políticas, cujos limites são pouco nítidos. Em outras palavras, atribuem-se à racionalidade epidemiológica funções científicas na pesquisa em saúde e funções políticas nas políticas públicas de saúde e de ciência e tecnologia.

No exercício de suas funções científicas, a racionalidade epidemiológica tem oscilado, em diferentes momentos históricos, entre diversos modelos teóricos ou enfoques do processo saúde/doença. Basta citar o enfoque mágico-religioso das sociedades ditas primitivas, o modelo sanitarista da época da Primeira Revolução Industrial, o modelo social de Virchow e Ramazzini, o biológico ou unicausal da segunda metade do século XIX e princípios do século XX, de Koch e Pasteur, e, a partir dos anos 50 do século XX até a atualidade, os modelos multicausal de Leavell & Clark, o da rede de causalidade, de MacMahon e Pugh, o ecológico de Susser, o materialista ou histórico-estrutural de Berlinguer, Laurell, Breilh e outros, o econômico da teoria do capital humano, o interdisciplinar de Frenk, Arredondo, e outros, todos culminando em propostas integradoras, pretendendo alcançar novas fronteiras explicativas para as interfaces biológico/social, individual/coletivo, sistema/ambiente (Arredondo, 1992; Schramm & Castiel, 1992).

Em busca de respostas eficazes de saúde pública, a epidemiologia sempre expressou uma postura crítica, mantendo-se em um estado de constante investigação das situações nas quais os problemas de saúde de uma comunidade — a saúde coletiva — são gerados e/ou mantidos (Nájera, 1987). Nesse percurso, a epidemiologia incorporaria determinantes de diferentes ordens (biológica, econômica, ambiental, cultural) e ofereceria uma visão integrada, ainda que insuficiente, do processo saúde/doença, em toda a sua complexa dinâmica.

Para Almeida Filho, entretanto, os modelos teóricos da epidemiologia são todos essencialmente reducionistas. Neles, o objeto de conhecimento, a saúde, é reduzido a uma mera configuração de riscos, orientados por uma lógica de causalidade linear, na qual predomina a abordagem instrumental e mecanicista do processo de determinação. Assinala o autor: "a futilidade de postular uma determinação exclusivamente causal e linear escamoteando a riqueza e a complexidade das relações entre matéria (o substrato físico-químico-biológico), forma (o contexto ecológico-econômico-social-político) e o imaginário social da saúde-doença" (1997:183).

Em seu texto, Almeida Filho registra, ainda, a emergência de duas abordagens alternativas — a dos modelos matemáticos não-lineares e a dos modelos sistêmicos dinâmicos —, que denomina de pós-causalistas e para os quais propõe um novo tipo de programa de investigação, a por ele designada epidemiologia da complexidade. Segundo o autor,

um diálogo com as matemáticas não-lineares certamente

propiciará uma superação dos modelos de análise atualmente

em uso na Epidemiologia, permitindo uma exploração de novas

equações e formas de representação das funções

epidemiológicas, incorporando e superando as limitadas

ferramentas probabilísticas da estatística. (Almeida Filho,

1997:198)

A opção pela epidemiologia da complexidade deverá permitir "enriquecer e superar o velho conceito de causa da Epidemiologia contemporânea, com uma abertura para distintos níveis e categorias de determinação, além da velha causa, potencialmente mais capazes de dar conta da complexidade dos objetos concretos da saúde coletiva" (1997:199).

Após tomar conhecimento da argumentação oportunamente desenvolvida por Almeida Filho refletimos sobre a proximidade entre essa insatisfação com os modelos de compreensão da problemática da causalidade em epidemiologia, com a noção de crise de crescimento, tal como concebida por Santos (1989:18). Referindo-se à relação entre reflexão epistemológica e crise da ciência, este autor, recorrendo a uma expressão de Kuhn (apud Santos, 1989), define a crise de crescimento como a que ocorre no interior da matriz disciplinar de um dado ramo da ciência e que é revelada pela insatisfação com métodos e conceitos básicos até então usados sem qualquer contestação. Em geral, esta insatisfação decorre da existência de alternativas viáveis, mesmo quando ainda não são plenamente conhecidas e aceitas. Este é, precisamente, o caso das duas alternativas pós-causalistas referidas por Almeida Filho, componentes da sua proposta de uma epidemiologia da complexidade.

Um segundo tipo de crise da ciência indicado por Santos (1989), a crise de degenerescência, é equivalente ao questionamento da própria forma de inteligibilidade do real peculiar a um dado paradigma científico, mantido o sentido kuhniano desta noção. Não se restringindo a certos instrumentos metodológicos e conceituais disciplinares, a crise de degenerescência implica transformações muito mais amplas e profundas do que a crise de crescimento enfrentada por uma dada matriz disciplinar, no caso, a saúde coletiva e, em especial, a epidemiologia.

A lembrança da diferenciação estabelecida por Santos veio em boa hora, sobretudo tendo em conta a freqüência com que se observa a utilização da expressão 'paradigmas epidemiológicos', descompromissada de qualquer explicação a respeito do que se pretende exprimir ao transpor a noção de paradigma para a matriz disciplinar da epidemiologia. Esta vulgarização está impondo ao termo paradigma um certo desgaste prematuro e improcedente, no ambiente da saúde coletiva brasileira.

Por outro lado, tem relevância o emprego do conceito de paradigma tecnológico para a análise da biotecnologia moderna. Este conceito foi e é amplamente utilizado nas mais recentes e criativas abordagens teóricas da mudança tecnológica, da inovação tecnológica, no campo dos estudos econômicos e que estão correspondendo à introdução de um novo paradigma

microdinâmico. 2 Essa expressão, tal como desenvolvida por Dosi (1982), também resultou da transposição do conceito de paradigma científico de Kuhn para o âmbito tecnológico. Expressa, entretanto, as drásticas mudanças observadas na estrutura industrial, com o advento das denominadas novas tecnologias, como a microeletrônica e a informática (tecnologias da informação e comunicação) (Marques, 1991).

A idéia de paradigma tecnológico corresponde a verdadeiras revoluções tecnológicas, traduzindo fenômenos profundos que levam à emergência de novos produtos e serviços em todos os ramos da economia. Um bom exemplo foi a revolução provocada pela energia elétrica, com efeitos penetrantes em toda a economia, favorecendo inúmeras inovações radicais e incrementais e modificando a estrutura de custos e as condições de produção e distribuição de todo o sistema econômico (Marques, 1991).

Novas tecnologias paradigmáticas são, portanto, aquelas baseadas na ciência e que, dando origem a novos produtos, processos e serviços, propiciam espetaculares incrementos de produtividade e competitividade e introduzem mudanças expressivas na esfera do trabalho.

Na atualidade, os impactos difusos causados por essas mudanças tecnológicas paradigmáticas sobre as economias nacionais e nos planos social, cultural e institucional vêm colocando, internacionalmente, novas interrogações a respeito da intervenção do Estado e do controle social sobre a ciência e a tecnologia.

Considerando ser pouco apropriada a transposição do termo paradigma para a matriz disciplinar da epidemiologia, preferimos dizer que ela vive, hoje, uma crise de crescimento. A teoria da complexidade poderá abrir uma via transdisciplinar real para a sua renovação. Com efeito, embora o debate contemporâneo sobre sistemas complexos apenas comece a engatinhar, é muito provável que a racionalidade epidemiológica venha a encontrar um caminho alternativo no terreno da complexidade (Tarride, 1995).

Atualmente, poucas áreas da ciência transdisciplinar estão avançando tão rapidamente como aquelas associadas às teorias do caos, fractals e complexidade. O pressuposto dessas novas teorias é alcançar a inteligibilidade do universo utilizando conceitos como 'desordem organizadora', 'complexidade', 'auto-organização', 'caos' etc. Estas teorias estão atingindo disciplinas e domínios teóricos diversos, como a física, a química, a biologia, a cibernética, a teoria dos sistemas, as neurociências, a inteligência artificial. Ilya Prigogine, sem hesitar, afirmou que estes novos enfoques configuram o advento de uma nova racionalidade científica (Pessis-Pasternak, 1992).

Ingressaremos, agora, no terreno teórico da complexidade, 3 com base em Mainzer (1994) - mesmo cientes dos riscos de pinçar alguns fragmentos desse campo teórico tão atraente quanto árduo.

Mainzer considera que o pensamento linear tornou-se obsoleto. A teoria dos sistemas complexos não-lineares, ao contrário, por não poder ser reduzida às leis naturais da física, apesar dos seus princípios matemáticos, vaise firmando como uma abordagem bem-sucedida. Sua aplicabilidade ocorre nos mais diversos ramos das ciências naturais, da física quântica do laser e da meteorologia à modelagem molecular e às simulações, com auxílio de computadores, do crescimento celular em biologia.

Nesse amplo espectro de aplicações, Mainzer (1994) destaca como uma das mais excitantes teses contemporâneas a idéia, originada na neurociência computacional, de que até mesmo a mente humana é governada pela dinâmica não-linear dos sistemas complexos, das redes cerebrais complexas.

O sistema nervoso, mesmo de organismos simples, aciona as atividades paralelas de bilhões de neurônios para avaliar, categorizar e responder aos meios exterior e interior.

As ciências sociais e humanas, por sua vez, também estão reconhecendo que os principais problemas da humanidade são globais, complexos e não-lineares e que mudanças mínimas ou locais no sistema ecológico, econômico ou político podem causar uma crise global.

Segundo a teoria dos sistemas complexos não-lineares, todo e qualquer sistema macroscópico — pedras ou planetas, nuvens ou fluidos, plantas ou animais, populações animais ou sociedades humanas — consiste de elementos componentes, como átomos, moléculas, células, organismos. Essa teoria comporta uma metodologia interdisciplinar, explicativa da emergência de fenômenos macroscópicos — que podem ser tão diferentes quanto ondas de luz, nuvens, reações químicas, plantas, animais, populações humanas, mercados, conjuntos de células cerebrais etc. — por meio das interações não-lineares de elementos microscópicos em sistemas complexos.

Complexidade não significa apenas não-linearidade, mas também um número imenso de elementos simples com muitos graus de liberdade. Em sistemas complexos, o comportamento dos elementos simples não pode ser previsto — sequer para o momento seguinte — tampouco traçado para trás. Portanto, a evolução de distribuições probabilísticas deve substituir a descrição determinística.

Um dado padrão macroscópico deriva da cooperação não-linear desses elementos simples, que podem ou não ser microscópicos, a partir do ponto em que a interação energética do sistema, que é dissipativo ou aberto, com o seu ambiente alcança algum valor crítico.

Os sistemas abertos mantêm sua estrutura pela dissipação e consumo de energia e foram denominados por Prigogine estruturas dissipativas. Em termos filosóficos, a estabilidade da estrutura emergente é garantida por algum balanço entre não-linearidade e dissipação. Muita interação não-linear ou muita dissipação destruirão a estrutura.

Os fenômenos macroscópicos são caracterizados por parâmetros de ordem, não reduzidos em nível micro — dos átomos, moléculas, células, organismos — dos sistemas complexos. Parâmetros de ordem, denotando características do sistema em sua totalidade, são propriedades reais dos fenômenos macro, como campos de potência, poder social ou econômico, sentimentos, pensamentos etc.

Em termos mais qualitativos, diz-se que velhas estruturas tornam-se instáveis e 'quebram' pela mudança nos parâmetros de controle. Em termos mais matemáticos, a visão microscópica de um sistema complexo pode ser descrita por meio de equações evolutivas de um vetor de estado, no qual cada componente depende do espaço e do tempo, aplicáveis a sistemas em que ocorra uma competição entre parâmetros.

No quadro matemático dos sistemas complexos não-lineares, diversos modelos já foram sugeridos para simular a origem molecular da vida. No marco dos sistemas complexos, a questão da emergência da vida é considerada no sentido da auto-organização dissipativa. Tanto na ontogênese (crescimento de um dado organismo) quanto na filogênese (evolução de espécies), estamos diante de sistemas dissipativos complexos, cujo desenvolvimento pode ser explicado pela evolução macroscópica de parâmetros de ordem, causada pela interação não-linear (microscópica) de moléculas, células em fases transitivas, distantes do equilíbrio térmico.

A teoria dos sistemas complexos também nos permite simular e analisar a causalidade não-linear de sistemas ecológicos na natureza. Trata-se de sistemas dissipativos complexos de plantas e animais com interações metabólicas não-lineares entre si e com o ambiente. As formas nos sistemas biológicos são descritas por parâmetros de ordem. O organismo multicelular maduro ou adulto pode ser interpretado como o atrator do crescimento orgânico. Os atratores, na evolução biológica, são os ciclos ou oscilações periódicas da natureza.

Mainzer (1994) exemplifica: o balanço complexo do equilíbrio natural é imensamente prejudicado pelo modo linear da produção industrial, no qual predomina a crença de que as fontes de energia, água, ar etc. são inesgotáveis e podem ser usados infinitamente sem perturbar o balanço natural. Os procedimentos industriais e a oferta contínua de bens não levaram em conta os efeitos sinergéticos que deles iriam resultar, como o buraco na camada de ozônio sobre o planeta Terra. A evolução da vida passa, desse modo, a confundir-se com a da sociedade humana.

No quadro dos sistemas complexos, o comportamento de populações humanas é explicado pela evolução de parâmetros de ordem (macroscópicos), causada pelas interações não-lineares (microscópicas) de seres humanos ou subgrupos humanos (Estados, instituições, partidos políticos etc). Neste caso, o atrator é a ordem econômica ou social.

Em suma, esta abordagem sugere que a realidade física, social e mental é não-linear e complexa, ao passo que os problemas ecológicos, econômicos e políticos da humanidade tornaram-se globais, complexos e não-lineares. Um desdobramento importante é que ela desafia o conceito de responsabilidade individual e sinaliza a necessidade de novos modelos de comportamento coletivo. Finalmente, como Mainzer (1994) destaca, a abordagem dos sistemas complexos coloca novos desafios epistemológicos e para a ética.

Ainda que o detalhamento destas teorias escape ao escopo e às dimensões deste texto, é importante frisar que é verdadeiramente espantosa a excitação que a justaposição de descobertas, desenvolvimentos e aplicações de análises derivadas dessas áreas emergentes da matemática e da física está causando nos círculos científicos internacionais. Deve ser destacado, contudo, que, além da considerável excitação, também existe muito ceticismo a esse respeito.

Qual é a substância desses novos métodos analíticos? Eles estão ajudando a avançar na compreensão da biologia e do comportamento humano? Quais são suas promessas e que problemas apresentam para a estrutura da experimentação científica? As respostas a essas questões começam a ser dadas em diferentes espaços disciplinares. No Brasil, o campo da saúde coletiva inaugura sua participação nestes debates, já tendo outros autores, além do próprio Almeida Filho (1997), oferecido suas contribuições (Possas & Marques, 1994; Tarride, no prelo; Schramm, 1996).

Nossas preocupações, aqui, dizem respeito a algumas questões. Existe ligação entre o terreno da complexidade e o novo arquétipo do conhecimento científico introduzido pela moderna biotecnologia, com as tecnologias do Projeto Genoma? Mais especificamente, existe relação entre essa nova racionalidade científica que vem da bioquímica e da biologia molecular e uma epidemiologia da complexidade?

Consideramos estas questões procedentes, levando-se em conta a real possibilidade de modificação de estruturas genéticas e moleculares, por meio das modernas técnicas da bioquímica e da biologia molecular e que conferem grande precisão às atividades de pesquisa e desenvolvimento em saúde. Afinal, na prática, já estamos testemunhando um deslocamento dos procedimentos casuísticos, sobretudo na descoberta de agentes e mecanismos fisiopatogênicos, assim como de novas substâncias.

Todas essas inovações tecnológicas são extremamente relevantes do ponto de vista da epidemiologia, porque, entre outras razões, além de estarem despejando no mercado uma série de produtos mais eficazes, estão causando uma verdadeira explosão de novos dados e informações. Como veremos a seguir, o universo da pesquisa biomédica já convive com uma nova racionalidade científica.

 

Sobre a moderna biotecnologia

A evolução histórica da biotecnologia é marcada por três fases: a biotecnologia de primeira geração, que inclui o uso secular da fermentação na produção de bebidas, alimentos e combustível; a de segunda geração, cuja grande arrancada se deu no período do pós-Segunda Guerra Mundial, graças à aplicação dos processos de fermentação à produção de antibióticos; e finalmente, a de terceira geração, também denominada de nova ou moderna, relacionada ao desenvolvimento das técnicas de engenharia genética durante a década de 70.

A definição de biotecnologia moderna ou de terceira geração passaria a incluir as tecnologias do DNA recombinante (DNAr), do anticorpo monoclonal (AcMon) ou técnicas de fusão celular ou hibridomas, síntese gênica, o seqüenciamento gênico, técnicas de cultura de células ou de tecidos, as tecnologias de fermentação, a purificação em larga escala e a enzimologia (Blumenthal, Gluck & Wise, 1986). A expressão 'engenharia genética' refere-se, em geral, às técnicas de DNAr, AcMon, síntese e seqüenciamento gênico.

A expressão biotecnologia é aplicada a este conjunto de tecnologias intensivas em ciência. Há pelo menos três décadas, estas tecnologias vêm disputando com as tecnologias da microeletrônica e da informática a posição de principal revolução tecnológica do século XX, ainda aguardando, portanto, sua plena ascensão à condição de tecnologia paradigmática.

Prospectivas tecnológicas otimistas atribuem à biotecnologia moderna o potencial de deflagrar, no futuro próximo, mudanças significativas nas características econômicas da saúde pública, antecipando a importância crescente no mercado mundial de produtos para diagnóstico e vacinas, em comparação com produtos terapêuticos. Devido à sua elevada especificidade, os anticorpos monoclonais (AcMon) já estão encontrando uma ampla variedade de aplicações na epidemiologia e na clínica, alcançando a escala de produção industrial.

As áreas da medicina que, provavelmente, serão as mais afetadas pelo desenvolvimento da biotecnologia são o câncer, doenças infecciosas e parasitárias, os problemas cardiovasculares e metabólicos, as doenças relacionadas com o sistema nervoso central e os problemas genéticos. Os rumos atuais das atividades de pesquisa e desenvolvimento tecnológico (P&D) farmacêuticas estão descortinando novas oportunidades estratégicas para as políticas de saúde, como a mudança no foco da pesquisa médica das doenças agudas para as doenças crônicas. Esta mudança já resultou no desenvolvimento de drogas novas e promissoras e de novas aplicações de substâncias conhecidas, usadas em distúrbios que afetam a crescente população de idosos, sobretudo nos Estados Unidos.

Apesar das inúmeras controvérsias, as técnicas de DNAr e de hibridomas vão deixando claras evidências da sua contribuição para a transformação da medicina. Graças aos AcMon, por exemplo, um enorme interesse comercial passou a cercar os kits diagnósticos, porque sua utilização in vitro dispensa os custosos testes aprobatórios exigidos pela Food and Drug Administration (FDA), nos Estados Unidos, para outros produtos farmacêuticos. O segmento de diagnósticos médicos é o primeiro do mercado da saúde a utilizar produtos de base biotecnológica e é o que mais cresce. Na próxima década, será transformado de modo radical pela moderna biotecnologia. Técnicas sofisticadas de mapeamento gênico, AcMon altamente específicos, testes com base em material genético (sondas de DNA e de RNA) e sofisticados biossensores têm permitido que produtos diagnósticos biotecnológicos sejam produzidos em quantidades comerciais e com custos competitivos em relação a outros produtos existentes no mercado (Marques, 1993).

Encontra-se igualmente em desenvolvimento uma próxima geração de vacinas baseadas na tecnologia de DNAr para doenças como AIDS, hepatite B, malária, raiva, varicela, otite média, doenças infecciosas respiratórias agudas e crônicas, como as pneumonias por Streptoccocus pneumonia e Haemophilus tipo B, artrite reumatóide, câncer, lupus e outras. Como todas elas são responsáveis por elevados coeficientes de morbidade e mortalidade nos países da América Latina e Caribe, a produção de vacinas eficazes é extremamente desejável para a região. A engenharia genética oferece novas estratégias para o desenvolvimento de vacinas que não podem ser feitas com os métodos convencionais e também permite o desenho e a fabricação de vacinas muito mais seguras. Por estas razões, uma parcela considerável das vacinas existentes e das novas será derivada, futuramente, de modernos processos biotecnológicos.

Drogas órfãs — isto é, produtos que não estimulam os investimentos privados em função da sua pequena, ainda que importante, demanda ou de outras limitações dos mercados específicos — também estão sendo alvo das biotecnologias. Parece que as biotecnologias de terceira geração poderão originar ferramentas técnicas que contribuirão para os investimentos diretos nestes medicamentos, incluindo produtos para prevenção e tratamento de defeitos genéticos raros e doenças negligenciadas, como as parasitárias endêmicas no Terceiro Mundo.

A democratização de tecnologias e serviços de alta eficácia e baixo custo e que já estão ingressando no mercado — tal como a reação em cadeia da polimerase (PCR), para citar apenas uma — provavelmente terá um profundo efeito acelerador do desenvolvimento de outras inovações tecnológicas em biotecnologia. Esta tendência traduz as mudanças radicais, próprias do novo paradigma da pesquisa biomédica. Nele, está ocorrendo um verdadeiro salto da experimentação para a formulação conceituai, servindo a bancada do laboratório cada vez mais ao propósito de comprovar diretamente certas associações causais do que a gerar dados (Tzotzos, 1993). As técnicas de seqüenciamento estão introduzindo um novo horizonte na pesquisa biológica, aumentando em muito a habilidade de predizer, manipular e desenhar as propriedades das moléculas.

As biotecnologias modernas, especialmente a engenharia genética, expectativas de que terão um efeito pervasivo, fractal, importante no complexo médico-industrial, detonando também ramificações sucessivas de inovações tecnológicas para diversos outros setores industriais. Acredita-se, portanto, que conduzirão a uma nova revolução tecnológica, paradigmática, graças à qual a medicina terá sua eficácia e sua produtividade aumentadas no que diz respeito ao confronto com certas doenças.

 

Limites da epidemiologia crítica

Retornemos à questão da racionalidade epidemiológica. Ao longo de seu desenvolvimento lógico e histórico, a saúde coletiva brasileira tem reiterado o seu compromisso com a solidariedade para com os indivíduos socialmente marginalizados ou, como se tem dito mais recentemente, os excluídos. Responsabilizando-se pelo ponto de vista coletivo ou comunitário no estudo da saúde de populações, passou a se perceber, cada vez com mais radicalidade, como uma espécie de guardiã do interesse público na geração da resposta da medicina às necessidades de saúde em uma sociedade, revelando um compromisso emancipatório com a Verdade' , em seus ideais de renovação das práticas de saúde.

Sabemos, entretanto, que as atividades científicas e tecnológicas em saúde não são guiadas exclusivamente pelos juízos positivos emanados da racionalidade epidemiológica — que, entre nós, cada vez mais se confunde com vontade política de satisfazer necessidades ou demandas de saúde. Sendo a racionalidade epidemiológica sempre invocada como o componente mais importante na seleção de prioridades para a política de saúde, tanto na definição da nova agenda — dos acidentes, violências e doenças crônicodegenerativas — quanto da agenda inacabada — das doenças infecciosas e parasitárias —a sua influência é, entretanto, relativizada e minimizada na prática, pela forte presença de outras racionalidades e interesses - econômicos, burocráticos, corporativos (Possas, 1994).

Ainda que, eventualmente, interesses particulares possam coincidir com interesses públicos, certos interesses privados caminham, com freqüência, em uma direção oposta à dos interesses de saúde de coletividades. Entram, portanto, em contradição com a racionalidade epidemiológica, que se pretende a guardiã do interesse público. Esta contradição sempre foi muito evidente nas atividades de pesquisa e desenvolvimento tecnológico de prioridades fortemente direcionados pelos interesses do segmento industrial químico-farmacêutico, estão passando gradativamente a ser direcionadas sobretudo pelos objetivos estratégicos e comerciais da indústria biotecnológica relacionada à saúde.

As doenças atualmente priorizadas pelas atividades científicas e pela P& D industrial são as doenças virais, o câncer, o diabetes, a esclerose, a artrite reumatóide e as doenças cardiovasculares. Dados recentes fornecidos pela revista The Economist (23 a 29 de agosto de 1997) revelam que a pesquisa em malária recebe, aproximadamente, US$ 60 milhões por ano, ao passo que para a pesquisa sobre asma são destinados US$ 140 milhões, e para a doença de Alzheimer US$ 300 milhões. A pesquisa em AIDS consome US$ 950 milhões anuais. A prioridade conferida pelas empresas farmacêuticas ao investimento na P&D de cada uma dessas doenças guarda uma relação direta com as expectativas das vendas potenciais de futuros produtos específicos no mercado mundial. Eis, portanto, uma situação típica em que a racionalidade econômica tem um peso maior do que a epidemiológica.

Na atualidade, as indústrias farmacêuticas mais competitivas no ranking internacional realizam volumosos investimentos em P&D nas biotecnologias de terceira geração. Nestas atividades, observam-se novas interfaces e vínculos com as grandes universidades e com pesquisadores conceituados.

Pelas razões e evidências anteriormente apresentadas, julgamos que procede — no singular momento contemporâneo de que somos testemunhas e participantes, véspera de um novo milênio e também do novo paradigma tecno-econômico que atravessará a medicina — manter vivas as expectativas em relação aos possíveis impactos da biotecnologia moderna sobre a racionalidade epidemiológica da solidariedade aos excluídos sociais e do compromisso emancipatório com a verdade.

Mas cabe perguntar se esta sofisticação tecnológica crescente da pesquisa biomédica não irá contribuir para o desprestígio da saúde coletiva, ao provocar uma possível descaracterização ou desvalorização da natureza social vis-à-vis uma ênfase na natureza biológica dos processos que cercam a saúde e a doença.

Cremos que não. Ao contrário, assistimos hoje a um verdadeiro recrudescimento dos desafios que as questões sociais tradicionalmente colocam para a pesquisa biomédica, suscitados, exatamente, pela emergência dessas novas tecnologias. Por outro lado, consideramos que os desafios teóricos, epistemológicos e éticos que estão sendo introduzidos pela genética molecular são reais, inéditos e paradigmáticos. Isto ocorre porque uma nova e vigorosa abordagem está, em última instância, ampliando o conhecimento sobre a base genética da saúde e da doença e das funções essenciais da vida, inclusive o desenvolvimento humano e o funcionamento do cérebro.

 

Genoma: a compreensão da vida, da saúde e da

doença no quadro da complexidade

O termo genoma define, de modo amplo, a totalidade dos genes e das seqüências de DNA no núcleo de uma célula. O sistema genômico de qualquer célula de metazoários superiores contém de 10.000 a 100.000 genes estruturais e regulatórios, cujas atividades, orquestradas em conjunto, constituem o programa de desenvolvimento subjacente à ontogênese, a partir do óvulo fertilizado (Kauffman, 1993).

O genoma é um sistema no qual um grande número de genes e seus produtos regulam, direta e indiretamente, um as atividades do outro. Seu aspecto cibernético, sistêmico lhe permite alcançar estados de arbitrariedade, de complexidade.

Kauffmann (1993:412) considera que o propósito adequado da biologia molecular não é meramente analisar a estrutura e a dinâmica do comportamento do genoma. E, também, compreender por que os genomas têm a arquitetura e o comportamento observados e como podem evoluir em decorrência de mutações contínuas. O autor sugere que se construam teorias estatísticas das estruturas e dos comportamentos esperados de tais redes ou sistemas complexos. As propriedades esperadas, seriam, então predições testáveis das teorias. Se confirmadas em organismos, seriam consideradas típicas ou genéricas do conjunto do sistema regulatório genômico.

A pesquisa biomédica está gradualmente convergindo para a crença de que o genoma determina a forma, o desenvolvimento, a composição química e todas as funções de um organismo, seja ele um microorganismo ou um organismo superior.

O arquétipo cibernético, sistêmico, do genoma instiga a interpretação do fenômeno da doença como um distúrbio informacional — um déficit, um defeito, uma redundância ou uma desordem regulatória —, em nível genético (Drews, 1996). Adequando-se a este novo arquétipo para a compreensão da doença, o propósito central do diagnóstico médico passa a ser, cada vez mais, detectar estados informacionais particulares. Seguindo este novo arquétipo, muda também o experimento terapêutico, passando a ser o seu objetivo, progressivamente, reparar um distúrbio informacional (Drews, 1996:9).

Este novo cânone repousa na análise direta, cada vez mais mecânica e repetitiva, da informação colecionada em livrarias de DNA e em experimentos específicos, individualizados para cada gene. Este empreendimento monumental, de probabilidade de sucesso incerta, já criou um novo ambiente intensivo em informação para a pesquisa médica molecular, no qual cientistas varrem livrarias digitais de genes e abordam seletivamente, por intermédio de meios farmacológicos moleculares, alvos biológicos relevantes para um dado processo físio-patológico.

Esta nova racionalidade científica está motivando uma expansão fabulosa no emprego de técnicas genômicas e de seqüenciamento de DNA (cDNA). Podemos afirmar que o processo central da descoberta de drogas farmacêuticas está sendo redirecionado por este novo arquétipo teórico.

Graças a estes esforços de pesquisa, uma autêntica indústria genômica está sendo impulsionada, voltada para a fabricação de dispositivos automatizados para o seqüenciamento de DNA e, inclusive, de livrarias de cDNA. Nos tempos atuais, bases de dados contendo pequenas parcelas de DNA seqüenciado, bem como a seqüência de DNA de um gene inteiro, adquiriram um valor incomensurável para a pesquisa farmacêutica. Computadores poderosos e robótica avançada potencializam a força destes procedimentos que despejam, rapidamente, sobre longos segmentos de genes expressados, consideráveis quantidades de informação, valiosas para a completa identificação dos genes.

Permanece, entretanto, ainda em suspense, a demonstração de quão efetiva será esta estratégia baseada na informação genética, no que se refere à geração de novos agentes clinicamente ativos (Weinsteim et al., 1997: 343-349). Isto ocorre porque a determinação da função biológica de uma seqüência particular de aminoácidos é, de longe, o passo mais importante e difícil. A compreensão da função biológica é necessária para o uso de genes e de produtos gênicos no diagnóstico e no tratamento da doença humana. Este desafio vive momentos de extrema incerteza e requer uma permanente criatividade (Caskey et al., 1995). Apesar disto, esta estratégia já ganhou um valor incomensurável para a indústria da biotecnologia relacionada à saúde humana.

No plano da pesquisa básica, o arquétipo do genoma está possibilitando um novo e extraordinário quadro de referências para os conhecimentos sobre as origens da vida. A partir de Pasteur, a química e a biologia experimentam uma crescente confluência, no estudo das origens da vida como um fenômeno químico, estabelecendo uma ligação entre estrutura e evolução, isto é, a estrutura química das biomoléculas tem sido conectada ao processo evolucionário que as originaria. A informação evolucionária armazenada nos 12 pares de bases que constituem os diferentes aminoácidos já está permitindo identificar grupos químicos funcionalmente interessantes. Foi bemsucedida a primeira modelagem da conformação estrutural de proteínas, valendo-se de dados de seqüenciamento, usando informação evolucionária, dando início ao desenho racional de biomoléculas, por meio do qual a função é racionalmente desenhada. Os conhecimentos sobre a catalise, por exemplo, estão em pleno florescimento. Uma hipótese é que a função catalítica teria tido como origem coleções de

seqüências aleatórias de RNA, na 'sopa primordial'. 4

Em busca dos elos entre o arquétipo do genoma

ε a proposta de uma epidemiologia da

complexidade

Assim como Almeida Filho (1997), pensamos que a epidemiologia, no Brasil, está precisando respirar o ar fresco de novos tratamentos teóricos e metodológicos. Esta guinada é essencial para configurar uma nova identidade acadêmica para a epidemiologia e assegurar a superação da atual crise de crescimento em que se encontra mergulhada.

Afinal, a história nos conduziu a um cenário que nos obriga a refletir sobre o novo paradigma científico que emerge da pesquisa biomédica, no qual o ser humano consegue remodelar a plasticidade molecular das estruturas vivas e está prestes a deter um conhecimento inédito sobre os sistemas vivos complexos.

Sem dúvida, a humanidade está renovando seus conhecimentos sobre as estruturas vivas, sua organização, as relações entre seus componentes e ampliando a capacidade de predizer comportamentos. Estas transformações inserirão, com certeza, a racionalidade epidemiológica nesta nova racionalidade científica. É, pois, muito provável que, em breve, venhamos a testemunhar a substituição radical, na epidemiologia, dos modelos reducionistas deterministas pela síntese/análise/síntese dos sistemas adaptativos complexos. Afinal, os sistemas vivos — sejam eles os tecidos, os organismos, comunidades, ecossistemas - constituem, talvez, os mais ricos exemplos da complexidade organizada.

Esta tendência é assegurada e amplificada pelo espetacular poder computacional já disponível para cada pesquisador. Acreditamos que este poder, conjugado à possibilidade de operar em redes globais de comunicação, por estar, por si mesmo, abrindo oportunidades sem precedentes para a bioinformática, também descortinará novos desafios para a racionalidade epidemiológica. Alguns autores, entretanto, pensam com ceticismo que, apesar de a genética molecular estar dando um novo impulso ao desenvolvimento de modelos filosóficos de causas e obrigando à concepção de novos desenhos de estudos epidemiológicos e de técnicas analíticas, isso não acarretará necessariamente uma mudança nos seus atuais modelos teóricos (Struchiner, 1994:285-319). Para outros, a genética molecular estaria apenas renovando as visões reducionistas que subordinam tudo quanto é humano à hereditariedade genética e também estaria aproximando-se, perigosamente, do darwinismo social.

De acordo com essas visões pessimistas, estaríamos, mais uma vez, diante de um mero reducionismo explanatório, tentando explicar toda a biologia pela genética ou por interações físico-químicas. Só que agora o velho reducionismo explanatório estaria sendo levado ao seu momento extremo, por força deste ultratecnicismo que se processa na biologia.

Não pensamos assim. A expectativa é que, entre nós, as discussões sobre este novo arquétipo não se reduzam à produção de textos enfadonhos, excessivamente teóricos, retomando a velha e superada controvérsia do primado das causas externas ou das internas. Afinal, os graves dilemas éticos suscitados pelos projetos do genoma humano e da diversidade humana, os desafios da regulamentação voltada para a problemática da biossegurança, os impactos sobre os custos do desenvolvimento de novas drogas e vacinas, as disputas em torno dos aspectos comerciais da propriedade intelectual, sobretudo no capítulo dos direitos patentários, são algumas das muitas controvérsias que se vão descortinando internacionalmente com a emergência das modernas biotecnologias e de suas aplicações em saúde e que vão introduzindo a complexidade no panorama científico contemporâneo.

O novo arquétipo do genoma está descortinando os mais instigantes dilemas e desafios para o projeto médico social da epidemiologia, da saúde coletiva. Um desses desafios, talvez o maior de todos, é pensá-lo no terreno da dinâmica dos sistemas complexos não-lineares. Edgard Morin fez algumas observações sobre o tema:

As extraordinárias descobertas da organização

simultaneamente molecular e informacional da máquina viva

conduzem-nos não ao conhecimento final da vida, mas às

portas do problema da auto-organização.

Elucidando a base molecular do código genético, a biologia

começa a descobrir o problema teórico complexo da auto-

organização viva, cujos princípios diferem dos das nossas

máquinas artificiais mais aperfeiçoadas.

O princípio de explicação da ciência clássica não concebia a

organização enquanto tal. Reconheciam-se organizações

(sistema solar, organismos vivos), mas não o problema da

organização. Hoje, o estruturalismo, a cibernética, a teoria dos

sistemas operam, cada uma a sua maneira, avanços para uma

teoria da organização, e esta começa a permitir-nos entrever,

mais além, a teoria da auto-organização, necessária para

conceber os seres vivos. (Morin, 1996:24,28,29)

Finalmente, ao referir-se à necessidade de um princípio de complexidade, Morin (1996:30) afirma que este

se esforçapor abrir e desenvolver amplamente o diálogo entre

ordem, desordem e organização, para conceber, na sua

especificidade, em cada um dos seus níveis, os fenômenos

físicos, biológicos e humanos. Esforça-se por obter a visão

poliocular ou poliscópica, em que, por exemplo, as

dimensõesfísicas, biológicas, espirituais, culturais, sociológicas,

históricas daquilo que é humano deixem de ser incomunicáveis.

 

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1 O título deste artigo é, de certo modo, um 'plágio' intencional do título que Naomar de Almeida Filho deu ao famoso texto de 1992 , A Clinica e a Epidemiologia. Aqui desenvolvemos o tema por nós apresentado no Congresso de Epidemiologia de 1995, em Salvador, retomando alguns dos argumentos apresentados no Apêndice, incluído na segunda edição daquele livro: Um Dilema Epidemiológico: neo-causalismo ou pós-causalismo? (Almeida Filho, 1997).

2 Para uma apresentação sistematizada destas correntes, ver Possas (1989).

3 Para um aprofundamento do tema, consultar, entre outros, Prigogine & Stengers (1992), Lorenz (1996), Lewin (1994), Gleick (1990).

4 Para informações atualizadas a esse respeito, ver os Anais do Simpósio Internacional "Da Geração Espontânea à Evolução Molecular" do Ano Pasteur. Rio de Janeiro: Institut Risteur/Fiocruz, fev. 1995.