12. Metáforas para uma epidemiologia mestiça

12. Metáforas para uma epidemiologia

mestiça

 

Luis David Castiel

Nada confere mais sentido do que mudar de sentido.

Michel Serres

Palomar1 é um "homem nervoso que vive num mundo frenético e congestionado" (Calvino, 1994:8). Ele está de pé em frente ao mar e quer fazer a "leitura de uma onda". Para isto, procura, em sua observação, isolar, separar, uma onda das que lhe seguem. Mas seu intento se mostra bem mais complicado, pois percebe que

não sepode observar uma onda sem levar em conta os

aspectos complexos que concorrem para formá-la e aqueles

também complexos a que essa dá ensejo. Tais aspectos variam

continuamente, decorrendo daí que cada onda é diferente de

outra onda; mas, da mesma maneira é verdade que cada onda

é igual a outra onda mesmo quando não imediatamente

contígua ou sucessiva; enfim são formas e seqüências que se

repetem, ainda que distribuídas de modo irregular no espaço e

no tempo (...). (Calvino, 1994:8)

Então, pensa em uma estratégia: limitar seu campo de observação e demarcar uma área de dez metros de água e dez metros de areia para inventariar os fluxos das ondas que ali ocorrem em um dado período de tempo. Mas as cristas das ondas que se aproximam bloqueiam sua visão do que sucede mais atrás, obrigando-o a rever sua área de observação.

Ainda assim, acredita ser possível alcançar seu objetivo: "observar tudo o que poderia ver de seu ponto de observação", entretanto, "sempre ocorre alguma coisa que não tinha levado em conta" (Calvino, 1994:9). Por fim, diante de outras dificuldades que não cessam de aparecer, desiste.

Se Palomar tivesse condições para raciocinar epidemiologicamente, suas dificuldades talvez fossem contornadas. Seu objeto de observação seria uma 'população' de ondas. Assim, poderia traçar suas características, atributos, propriedades correspondentes e respectivas conseqüências da exposição a elementos climáticos, meteorológicos ou à ação humana. Mas, para tal, seria necessário mudar seu ponto de observação. Deveria alçar-se, de preferência munido de instrumentos óticos/fotográficos (ou, então, teleguiá-los), acima das ondas (em um balão, por exemplo) e observar determinado recorte do litoral. Desta forma, se a distância do solo fosse suficientemente grande (e não houvesse perturbações — excesso de nuvens, instrumentos descalibrados, instabilidade do balão), as ondas até pareceriam 'paradas', permitindo, assim, melhor apreensão do objeto de estudo. O problema talvez fosse generalizar os achados para outras praias ou, então, fazer afirmações específicas para determinada onda. Ou, ainda, levar em conta efeitos de inesperadas alterações das correntes marítimas (não é incomum o fato de o fenômeno El Nino manifestar-se de modos variados). Mas talvez fosse exigir demais de uma abordagem epidemiológica litorânea...

 

Introdução

O título deste trabalho está intencionalmente calcado no soberbo ensaio poético do filósofo francês Michel Serres, Le Tiers lnstruit (1991). Tal expressão, rica em possibilidades de significação, não foi bem traduzida em língua portuguesa. Tiers significa 'mestiço', 'misturado'; 'outro', 'estranho', 'terceiro', 'terço'. Na edição brasileira, a obra se chama Filosofia Mestiça.

Tiers-Instruit pode significar 'mestiço instruído', como indica a tradução para o português, ou então, 'terceiro instruído', como aparece na edição brasileira de outra obra de Serres (1990), O Contrato Natural.

Além disto, Serres faz também um jogo de palavras, no qual introduz a crítica ao postulado lógico referente ao 'terceiro excluído', em relação ao qual, mediante especial processo de aprendizagem (instrução), seria possível 'incluí-lo'. Assim, seria viável a

ultrapassagem da binariedade limitada da lógica da identidade, 2 ao permitir o acesso a 'outro lugar', 'terceiro', 'mestiço'. Isto não significa que se deva abandonar tal lógica, mas sim dimensionar as

características de fechamento/abertura do problema em estudo3 e verificar se o seu emprego procede. Neste sentido, há desenvolvimentos de outras lógicas, como as infralógicas e as paraconsistentes. Em ambas, formações, conceitos e noções mentais se encadeiam de tal modo que a 'exatidão' de um elemento carreia a pressuposição de exatidão para os seguintes. Embora possam ser considerados 'falsos' à luz do raciocínio lógico, tais processos de conexões na consciência servem para interligar determinados conceitos, propiciando uma suposição de verdade, limitada, com certeza, porém, operativa (Moles, 1995). Tais lógicas operam com uma semântica diferente, de modo que, nestas circunstâncias, a idéia de negação se distingue da negação clássica. Por exemplo, a denegação em um contexto psicanalítico pode se configurar como uma negação paraconsistente (Costa, 1985).

Mas voltemos à obra de Serres. Aí, é abordada a insistência dos saberes ocidentais em atingir, com base na lógica conjuntista/identitária, uma razão purificada, na procura do conhecimento perfeito — inalcançálvel, diga-se de passagem. Porém, tal priorização resultou no fato de os afastamentos desta coerência serem encarados como deslocamentos para fora da razão, do mundo, da realidade.

A rigor, o motor desta busca não se prende a prion ao propósito de conhecer, mas, sim, ao impulso de controlar e, por extensão, de dominar. A lógica identitária não se dispõe à compreensão do complexo e da vida, mas à inteligibilidade pragmática, que, segundo Morin (1991:168-169):

Corresponde às nossas necessidades práticas de ultrapassar o

incerto e o ambíguo, para produzir um diagnóstico claro,

preciso, sem equívoco. Ela corresponde, mesmo à custa de

alterar a natureza dos problemas, às nossas

necessidadesfundamentais de separar o verdadeiro do falso, de

opor a afirmação à negação. A sua inteligibilidade repele a

confusão e o caos. Por isso, esta lógica é praticamente e

intelectualmente necessária. Mas ela fraqueja justamente

quando a complexidade sópode ser apagada à custa de uma

mutilação do conhecimento ou do pensamento. De fato, a lógica

dedutiva-identitária corresponde, não às nossas necessidades

de compreensão, mas às nossas necessidades instrumentais e

manipuladoras, quer se trate da manipulação dos conceitos,

quer da manipulação dos objetos.

Pode-se cogitar que a primazia da lógica identitária e da razão nos assuntos humanos esteja relacionada à nossa pulsão de estabelecer nexos e explicações racionais ao caos circundante. Como um modo de sustentar identidades e estabilizar relações no propósito de conhecer um universo que, a rigor, só permite interpretações que surjam de nossa finita capacidade de compreensão e de produzir representações. Uma sugestiva explicação a este respeito foi formulada por Samaja (1994). Para este autor, a supremacia da lógica conjuntista está ligada aos efeitos de práticas sociais universais fundamentadas em processos de 'desacoplamento do mundo da vida comunitária' como requisito para o aparecimento da relações societais que especificam a sociedade civil. Em outros termos, o representante pragmático de tal lógica é o mercado, constituído por um conjunto de indivíduos que mantém relações externas (quantificáveis) entre si, tendo por base uma "práxis contratualista interindividual".

Contudo, por mais que as ciências, em geral, se esforcem para sustentar o seu projeto de manipulação/controle, e, que, para tanto, solicitem um rigoroso 'controle de qualidade' em sua proposta de precisão — ou seja, evitar distorções, eliminar impurezas, impedir 'contaminações' (Serres, 1993) -, as insuficiências se insinuam aqui e ali, de forma mais ou menos explícita.

Em outras palavras, é evidente o primado da precisão na ideologia científica. Como se bastasse "medir para dominar, conhecer para fazer e explicar para comprender, sofrendo dentro desta conquista de um conhecimento — que é incontestável — a miragem da precisão" (Moles, 1995:23).

Talvez a força da ciência se baseie justamente na renúncia a viver entre as coisas do mundo da vida e optar por manipulá-las. Mas daí resulta a sua fraqueza, pois distancia o cientista de seus produtos e das repercussões correspondentes no mundo. Se, até pouco tempo, tal problemática não apresentava maiores problemas, nos dias de hoje, diante dos dilemas gerados pelas biotecnociências, esta situação vai se tornando insustentável. Ε evidente a constatação de não haver soluções únicas nem plenamente satisfatórias, com as quais somos obrigados a lidar, com ganhos e perdas simultâneos de difícil avaliação.

É preciso, porém, avaliar os efeitos da exclusão do mundo da vida (como se referem os fenomenologistas) subjacente aos empreendimentos científicos. E, sob esta ótica, em termos mais específicos, como considerar a noção de experiência humana, tal como Varela et al. (1992) enunciam em relação às ciências cognitivas? Em síntese, nossa mente apresenta-se constantemente ocupada por 'turbilhões' imprecisos que mesclam idéias, pensamentos, afetos, sentimentos, emoções, teorias, opiniões, preconceitos e, ademais, por juízos acerca dos elementos anteriores e por juízos sobre estes juízos. Vale salientar que tanto analogias como metáforas funcionam, utilizando uma metáfora, como ferramentas para lidar com a experiência (Kirmayer, 1992), seja na dimensão auto-referida, seja com tudo que nos cerca. Assim, elas ensejam, sobretudo, a compreensão do presente, do momento que se está vivendo (Maffesoli, 1988), em termos não somente relativos à linguagem, mas também ao pensamento e à ação.

No entanto, no campo científico contemporâneo, em geral, e no terreno das biociências, em particular (além das disciplinas cognitivistas), são perceptíveis as incompatibilidades entre ciência e experiência humana. "No mundo atual, a ciência é tão dominante que lhe outorgamos autoridade para explicar ainda que negue o mais imediato e direto: nossa experiência cotidiana e imediata" (Varela et al., 1992).

Do ponto de vista da saúde, as repercussões da chamada experiência humana nos processos de adoecimento (e cura) não podem ser negligenciadas. Este trabalho, valendo-se da lógica da identidade, analisa a epidemiologia como uma disciplina que procura explicar os padrões populacionais de saúde/doença, operando, em grande medida, com instrumental estatístico. Para isso, deve-se partir das seguintes premissas, entre outras:

os resultados obtidos com base em amostras (medidas de

tendência central e de dispersão) seriam elementos pertinentes

ao indivíduo, quando, a rigor, são inerentes às amostras

(Samaja, 1994); e

os comportamentos individuais variam ao redor de tipos

considerados 'padrões' ou 'normais', de modo que os

tratamentos estatísticos possam isolá-los e defini-los.

Eventualmente, acatar tais premissas não chega a invalidar programas de pesquisa diversificados. Porém, torna-se insatisfatório em situações nas quais o contexto é hipercomplexo, e as variáveis interatuam entre si de modo não-linear e os fatos, por exemplo, são entendidos como históricos (Granger, 1994).

É preciso destacar, ainda, a contingência de que a epidemiologia, em nome do rigor quantitativo, abre mão de abordar a variedade dos modos das pessoas levarem a vida. Este aspecto foi assinalado por uma antropóloga americana com larga experiência em estudar os significados leigos de doenças infecciosas no Nordeste brasileiro (Nations, 1986). Em outras palavras, a epidemiologia necessita justificar-se em termos de sua eficácia sociocultural no mundo da vida, seja na vertente predominante, dita 'moderna', que tende a enfocar o mundo sob o ponto de vista da naturalização, seja na proposta denominada 'crítica', que se propõe a estudar o adoecimento sob a ótica da socialização, isto é, dos processos sócio-político-econômicos relacionados à hegemonia de grupos e dos respectivos conflitos de poder no interior dos modelos capitalistas neoliberais.

Apesar de não pertencerem ao terreno epidemiológico já consagrado, cabe, ainda, incluir as abordagens do campo da antropologia da saúde que se voltam, entre outros aspectos, para as análises discursivas e das representações sociais relativas ao adoecer humano. Na verdade, diante da proliferação de objetos híbridos, como enuncia Latour (1994), cada um destes níveis de análise se mostra insuficiente per se para abarcar as questões de saúde contemporâneas.

Neste trabalho, discute-se o papel e a função das elaborações metafóricas, consideradas por alguns autores como 'impurezas' nos discursos da ciência, em determinados níveis do campo científico, em geral, e do epidemiológico, em particular. Trata-se de delimitar o papel epistemológico destes tropos, situar elaborações metafóricas no interior da própria epidemiologia e, sob esta ótica, cogitar outras vias conceituais capazes de proporcionar agenciamentos investigativos mais efetivos para estudar o adoecer humano.

 

Metáfora

O vocábulo metáfora tem uso relativamente trivial. Serve para designar, na língua grega, o processo e, por extensão, os meios de transporte de carga (Ferrater Mora, 1986). Não pretendendo entrar em maiores aprofundamentos, refere-se, em sua dimensão lingüística, a dois termos e à relação entre eles. O primeiro termo é denominado 'tópico', o segundo Veículo', e a relação que se

estabelece entre eles 'campo'.4 Por exemplo: "o sanitarista (tópico) é um médico de papel (veículo)". O campo estaria referido à idéia preconceituosa de um profissional de saúde de valor discutível (há um duplo sentido ao sugerir que eqüivaleria a papel) que não trata de pacientes, mas, sim, lida com pesquisas, relatórios, artigos etc. (em suma, papel).

Em termos lingüísticos, consideram-se três concepções de metáfora que podem se superpor simultaneamente: substitutiva, comparativa e interativa (Rivano, 1986). A primeira pode ser ilustrada pela substituição direta de um termo metafórico por um literal ("a AIDS é uma maldição" no lugar de "a AIDS surgiu para castigar a humanidade"). No segundo caso, teríamos uma conotação de caráter analógico: "a AIDS é como se fosse uma maldição". Quanto à dimensão interativa da metáfora, ao enunciarmos "a AIDS é uma maldição", temos a possibilidade de perceber dois pontos de vista interrelacionados: a existência de uma doença humana consuntiva e letal; um 'agente que desencadeia' a enfermidade que atuaria deste modo por razões supostamente malévolas ou punitivas.

Neste ponto, é importante assinalar as tentativas de cUstinguir analogia de metáfora. Para Kirmayer (1993), a primeira diz respeito apenas aos aspectos cognitivos da relação, nos quais prevalece a similaridade. A segunda também incorpora aspectos afetivos e sensorials, bem como suas interações (Kirmayer, 1993). Assim, as metáforas não se resumem à dimensão verbal. Podem ser perceptivas ou vinculadas a domínios não-verbais. São facilmente lembradas as transposições que as crianças fazem ao substituir o significado de determinados objetos por outros (um graveto por um 'foguete', por exemplo, ou mesmo, segundo a psicanálise, um carretei pela ausência da mãe). Deste modo, a linguagem metafórica não pode ser julgada em termos das categorias Verdadeiro' ou 'falso', mas sim aliada por sua eficácia, sua capacidade de ensejar encaminhamentos originais nas propostas de representação da 'realidade' (White, 1994).

Por sua vez, no campo filosófico, 5 há autores que sugerem não haver discurso sobre a metáfora que não se enuncie em uma cadeia conceituai, produzida metaforicamente em si (Ricoeur, 1983). Não obstante, é preciso enfatizar que a metáfora pode ser encarada como algo mais do que uma simples figura de retórica, cujas origens remontariam a um estágio mental pré (ou anti) científico (voltaremos a este aspecto). Na medida em que permite cogitar alguma coisa em termos de outra (Lakoff & Johnson, 1980), ela seria o mecanismo fundamental do processo de criação e invenção. Portanto, a metáfora não consiste, tão-somente, no mapeamento de uma idéia em termos de outra possibilidade analógica. Para Derrida, "a metáfora seria o próprio homem" (1991:287). Nesta perspectiva, cabe indagar se o conhecimento humano estaria inapelavelmente dependente de construções metafóricas: Que pensar se: a) o que podemos perceber de nosso si-mesmo é nossa própria metáfora; b) somos nossa própria epistemologia; c) nosso mundo interior é esta epistemologia, nosso microcosmo; e d) nosso microcosmo é uma metáfora apropriada do macrocosmo? (Bateson, 1994: 296).

Se aceitarmos que conceitos metafóricos orientam e estruturam nossas percepções, movimentos e relações com o mundo, pode-se dizer que a experiência humana, em sua interação com a realidade, ocorre mediante um sistema conceituai que está estruturado e opera, em grande medida, metaforicamente (Lakoff & Johnson, 1980).

Este ponto de vista, com base em evidências lingüísticas em que a metáfora se destaca, serve para questionar o mito do objetivismo no conhecimento, isto é, a premissa de que o mundo está composto por diversos objetos com propriedades inerentes e relações estáveis entre si. Lakoff & Johnson argumentam que a filosofia objetávista não consegue explicar satisfatoriamente como entendemos nossa experiência, nossas manifestações mentais, nossa linguagem. Para eles, uma explicação adequada demanda:

ver os objetos apenas como entidades relativas a nossas

interações com o mundo e com nossas projeções sobre ele; —

considerar aspropriedades como propriedades interacionais

mais do que inerentes; - considerar as categorias como gestalts

experienciais definidas por meio de protótipos em vez de

considerá-las rigidamente fixadas e definidas segundo a teoria

dos conjuntos. (Lakoff & Johnson, 1980:254)

Em contrapartida, há, nos dias de hoje, autores que sugerem a perda progressiva do vigor metafórico em todos os domínios. Isto ocorreria em função do processo de confusão e interpenetração pelo qual passam as disciplinas, que perderiam, assim, seu caráter específico. Desse modo, nenhum discurso poderia constituir-se metáfora do outro, diante do apagamento da diferença dos campos e dos objetos. Enfim, um processo de 'contaminação' generalizada, gerando redes e circuitos homogeneizados, sem alteridade, condição básica para a eclosão metafórica (Baudrillard, 1990).

Mesmo aceitando a existência deste processo, ainda assim é discutível sua radicalidade, podendo-se também cogitar que, em um sistema aparentemente homogêneo, sua organização complexa pode gerar alteridades locais, suficientes para dar margem a diferenças e permitir novas possibilidades de caráter metafórico. É

desta ordem a metáfora do hipertexto, 6 com base nos avanços da informática nas denominadas tecnologias intelectuais (Lévy, 1993).

 

Metáfora e produção de conhecimento

Em primeiro lugar, é preciso sublinhar que tais figuras de linguagem costumam ser vinculadas ao discurso do senso comum. Mesmo no âmbito filosófico, há controvérsias que remontam à Antigüidade em relação ao seu emprego. Veja-se, por exemplo, a freqüência com que Platão fazia uso da linguagem figurada, diferentemente de Aristóteles, que chegou, inclusive a desenvolver uma das primeiras teorias sobre a natureza da metáfora (Ferrater Mora, 1986). Não é à

toa que são também chamadas figuras de retórica7no sentido mesmo de 'arte da eloqüência' com vistas à argumentação persuasiva, própria ao confuso mundo dos desejos e paixões humanas e inadequada à 'objetividade' científica.

Uma das premissas ideológicas do paradigma da ciência moderna (e da epidemiologia moderna), chamada cientismo, sustenta que, além da primazia da sua proposta de conhecimento, "os fatos falam por si e (...) os métodos só são científicos se puderem ser utilizados impessoalmente" (Santos, 1989:102). O paradigma da ciência moderna, em sua busca de objetividade e rigor técnico — na qual a subjetividade surge como algo perturbador da ordem e dos bons costumes metodológicos, precisando, portanto, ser controlada — gera um discurso destituído de figuras de retórica, literariamente pobre, sem encanto. E, pior, deslocado dos discursos que percorrem a sociedade (Santos, 1989), (mal)ditos como pertencentes ao senso comum e vulgar.

Mesmo assim, filósofos como Bachelard (1972) encaram o emprego de imagens, analogias e metáforas como desvios impeditivos ao acesso do conhecimento objetivo, ainda que ele mesmo faça uso

delas em seus escritos. 8 Enfim,

Se as ciências desconfiaram oficialmente da analogia, também

apraticaram clandestinamente. Muitos cientistas utilizaram o

raciocínio por analogias para construir tipologias, elaborar

homologias, e até induzir leisgerais (...). Há até grandes

deslocações teóricas que se efetuaram por analogia. (Morin,

1987:136)

A rigor, o uso das metáforas na ciência, em função de suas possibilidades inventivas e inovadoras, tem sido recuperado por autores respeitáveis, originários dos domínios tanto das ciências

físicas como das sociais.9 A este respeito, Samaja destaca a importância da abdução (desenvolvida por Peirce), que, mediante analogias e metáforas, funciona como método alternativo à indução c à dedução como proposição lógica de investigação (Samaja,

1993).10

Em uma perspectiva similar, é importante destacar as idéias da corrente epistemológica conhecida por realismo, na qual

as teorias (...) desenvolvem-se por analogia a partir de

compreensões já estabelecidas. Os discursos científicos e seus

campos conceituais (...) crescem por meio de uma extensão

metafórica (ou metonímica) na construção dos conceitos (...).

(Almeida Filho, 1993:18)

Ademais, experimentos com base na psicologia cognitiva geraram a hipótese do raciocínio humano cotidiano fazer uso reduzido da lógica formal. Ε possível que os indivíduos construam modelos mentais das circunstâncias vividas ou dos objetos que se apresentam como alvos de suas elaborações psíquicas e, com base nestas produções imaginárias, explorem as vicissitudes envolvidas (Lévy, 1993).

É preciso destacar a existência de uma conexão entre métodos qualitativos e aceitação da relevância da linguagem metafórica, diferentemente do que costuma ocorrer nas disciplinas eminentemente quantitativas, como é o caso da epidemiologia. A este respeito é oportuno o comentário de Santos (1989:16):

Enquanto a quantidade distancia sujeito e objeto e a qualidade

os aproxima, a linguagem técnica separa teoria dos fatos e a

linguagem metafórica aproxima-os. Os métodos qualitativos

tendem a suscitar uma linguagem metafórica e, conjuntamente,

produzem um conhecimento científico de perfil diferente

daquele que se obtém com métodos quantitativos e linguagem

técnica.

A linguagem técnica tem uma função essencial quando separa da ciência o senso comum. Todavia, a linguagem metafórica é fundamental na ultrapassagem tanto de um quanto de outro na produção de um saber prático efetivo. É importante averiguar o efeito das pesquisas epidemiológicas e seus resultados em termos de proposições de risco. Trata-se, em outras palavras, de saber como são apreendidos os produtos da ciência epidemiológica pela sociedade, caracterizada pelo senso comum (e suas metáforas), seja no nível particular das interações clínicas, seja mediante a difusão global de informações, por intermédio de mensagens e informações leigas e oficiais veiculadas pelos meios de comunicação de massa.

 

A epidemiologia e suas metáforas

Se partirmos da noção de 'peste' e seus derivativos, central à fundação e à demarcação da disciplina epidemiológica, percebe-se que ela carreia, junto aos significados originários de propagação e contágio, alusões metafóricas de 'infelicidade', 'destruição', 'ruína', 'morte' (Teixeira, 1993). Por outro lado, em termos epistêmicos, é considerável a influência das metáforas oriundas, principalmente, da biologia no campo epidemiológico, o que pode ser verificado, por exemplo, ao 'transformar' o coletivo em um 'corpo' social (Ayres, 1994).

Em relação à vinculação entre epidemiologia e lógica da identidade, Almeida Filho (1994) descreve três grandes metáforas sobre a causalidade em epidemiologia, relativas, a saber, à idéia de evento como algo demarcado, circunscrito como tal, que se destaca da indistinção; à noção de nexo, no sentido de associação, conexão entre eventos e, também, de atribuição de sentido; à concepção de fluxo, com o significado de deslocamento em relação à determinada unidade cronológica, no interior de uma representação temporal linear.

Entretanto, apesar de não explicitadas na maioria dos compêndios epidemiológicos, as metáforas causais mais destacadas na epidemiologia anglo-saxônica referem-se, em primeiro lugar, à idéia das cadeias de causação, vigente até os anos 60 (Macmahon, Pugh & Ipsen, 1960). Até esta época, o objeto primordial de estudo da epidemiologia ainda eram as doenças infecto-contagiosas. Neste caso, a teoria microbiana permitia tal configuração, ao constituir o agente etiológico como o último elo (suficiente) de uma sucessão de situações cuja culminância era o adoecer.

A partir da obra seminal de Macmahon, Pugh & Ipsen (1960), foi elaborada a imagem da teia causal. Aí, é criticado o modelo anterior por não levar em conta as origens complexas de cada um dos elos e pelo modo como as determinações dos diferentes fatores podem se superpor, gerando múltiplas associações, diretas e indiretas — enfim, a multicausalidade. Assim, a teia consistiria em uma malha de fios, com suas interseções representando desfechos ou fatores de risco específicos e os próprios fios os trajetos causais (Krieger, 1994). Esta parece ser, ainda, a metáfora dominante no campo conceituai da epidemiologia dos fatores de risco.

Entretanto, diante da impossibilidade de estabelecer as configurações relativas aos mecanismos de determinação etiológica, utiliza-se a conhecida metáfora da caixa preta. Isto é, o desconhecimento dos mecanismos de causação não seria necessário para estabelecer nexos causais entre os fatores com seus correspondentes riscos. A propósito, a 'epidemiologia da caixa preta' (ou dos fatores de risco) foi foco de um recente debate acerca da validez de seus achados; se eram ou não dependentes da concordância com estudos de outros campos das biociências (Pearce, 1990; Savitz, 1994; Skrabanek, 1994). A 'futilidade' da 'epidemiologia da caixa preta' foi defendida por Skrabanek (1994), dando como exemplo a ausência de evidências conclusivas dos estudos sobre os efeitos do consumo de café cm relação a diversos riscos de adoecer (doença coronariana, câncer de bexiga, pâncreas, seio, cólon, reto e ovário), ao longo de trinta anos de pesquisa.

Em termos mais específicos, aparecem outros usos metafóricos no discurso epidemiológico referente à própria categoria 'risco'. Considerese, por exemplo, o fato de não ser costumeiro o emprego das designações 'grande/pequeno', 'largo/estreito' ou mesmo 'muito/pouco' para indicar as características do risco, conforme sua quantificação. Na verdade, os adjetivos utilizados nestas circunstâncias estão vinculados à idéia de verticalidade: 'alto/baixo risco'. Estes adjetivos se baseiam no conceito metafórico, comum a outros conceitos científicos, de que mais é em cima e menos é embaixo, calcado na representação visual dos aspectos quantitativos em questão, sob o ponto de vista de um

'empilhamento' (como se apresenta em determinados gráficos).11 A constituição do conceito de risco como uma metáfora ontológica, ou seja, na condição de entidade detentora de substância, ainda é mais relevante. Isto é perceptível nos discursos prescritivos/preventivos da educação em saúde, ao estabelecer as possíveis conseqüências da exposição aos diversos fatores, situações e comportamentos ditos de risco. Ao substanciarse, o risco pode ser objetivizado, identificado em termos de causas que, por sua vez, podem ser decompostas em partições. Esta operação dá margem a respectivas quantificações e ao eventual estabelecimento de nexos.

Contudo, ao se expor a fatores de risco, muitas vezes sob um suposto controle racional daquele que se expõe, o risco passa a ter a capacidade proteiforme de se materializar sob sua forma nociva, que pode ser denominada 'agravo', numa operação semântica equivalente, na verdade, a que designa 'doença' em sua acepção metafórica ontológica. Neste caso, porém, os riscos 'existiriam', por um lado, como potenciais invasores de corpos (corpos estranhos?) sub-reptícios, mas, por outro, a ambiência metafórica deste 'mundo' virtual e fantasmático dos riscos poderia adquirir visibilidade (e, portanto, concretude) nos resultados de exames laboratoriais indicativos dos graus de exposição a fatores de risco, por exemplo, taxas elevadas do colesterol (ruim) ou, mais modernamente, nas sofisticadas testagens genéticas.

 

O 'senso comum' epidemiológico

A este respeito, vamos enfocar, especialmente, as representações sociais sobre a percepção do risco. Podemos caracterizá-las, a princípio, como formas de conhecimento de implicações práticas, incluídas no interior das vertentes que estudam o senso comum, em busca da superação da 'retórica da verdade' embutida no discurso da ciência moderna (Spink, 1993). É importante notar que as metáforas podem desempenhar aqui seu papel de 'charneira', pois, além de servirem como suporte simbólico elaborado com base no sujeito, podem assumir dimensões coletivamente compartilhadas para a comunicação e a interpretação do mundo.

Neste sentido, é importante considerar o emprego abusivo de metáforas na comunicação entre cientistas e o público, mediada pelos meios de comunicação de massa. Isto é particularmente flagrante nas discussões sobre os efeitos das manipulações genéticas sobre a humanidade. Assim, cabem três perguntas a respeito desta relação: o que se pode aprender dos esforços dos geneticistas para moldar a imagem pública de tais manipulações (especialmente no que se refere ao projeto Genoma)? As imagens produzidas pelos geneticistas informam ao público com exatidão e sem impropriedades? Como estas imagens são apreendidas? (Nelkin, 1994). Em geral, há uma proliferação de significações atribuídas aos gens, em especial, aqueles que envolvem determinismos biológicos — a definição de identidades (e respectivos julgamentos de qualidade) e o estabelecimento de traços comportamentais. Há gens egoístas, hedonistas, criminais, homossexuais, depressivos, condutores ao pecado, à genialidade. Em suma, os gens serviriam para explicar as diferenças humanas e tanto justificá-las quanto predizê-las (Nelkin, 1994).

No campo do risco, postula-se a existência de uma 'epidemiologia leiga' (Davison et al., 1991). Como ilustração, uma pesquisa realizada no País de Gales na qual se considerou a idéia de 'candidatura' à doença coronariana (DC), isto é, qual era a percepção popular dos atributos, condições e comportamentos das pessoas de modo a torná-las 'candidatas' ao infortúnio de desenvolver DC. O estudo preocupava-se em verificar os efeitos de programas de educação em saúde para controle de DC. Estavam em questão os papéis da dimensão individual e da social na etiologia e distribuição da enfermidade, levando em conta a complexidade do fato de muitos comportamentos particulares estarem imbricados no terreno cultural (Davison et al., 1991). A idéia de 'candidatura' à DC admitia quatro usos diferentes:

explicação retrospectiva do adoecer/morte de outrem por DC;

predição do adoecer/morte de outrem por DC;

explicação retrospectiva do próprio adoecer por DC;

avaliação do próprio risco de adoecer/morrer por DC.

Em termos gerais, os 'candidatos' à DC eram os gordos, sedentários, de rosto avermelhado, com tom de pele pálido-acinzentado, fumantes, com casos de DC na família, bebedores 'pesados', com dieta rica em gordura, ansiosos (por natureza), mal-humorados (ou pessimistas ou negativistas), estressados (ou com vida desregrada). Uma das conclusões da investigação foi mostrar o reconhecimento da falibilidade do sistema de 'candidatura coronariana'. Constatou-se a existência de indivíduos que preenchiam diversos requisitos para DC e não adoeciam, ao passo que outros, aparentemente saudáveis e cuidadosos, chegavam a morrer pela enfermidade (Davison et al., 1991, 1992), gerando o comentário do tipo "quem diria...". Estas 'distorções' eram incluídas em um sistema explicativo co-existente, de caráter fatalista, oposto à idéia de controle protetor contra DC mediante a escolha de estilos de vida mais salutares. Os campos nos quais a percepção de ausência de controle apresentava-se de forma mais pronunciada eram aqueles que envolviam diferenças pessoais entre indivíduos (hereditariedade, educação, características próprias), ambiente social (posses e disponibilidade de recursos, exposição a risco e danos viculados à ocupação, solidão) e ambiente físico (como clima, perigos naturais, poluição ambiental). Todos subsumidos a um aspecto maior que dizia respeito à sorte, ao acaso, ao destino, à fatalidade, à vontade divina etc. Nessas circunstâncias, nada mais poderia ser feito se por acaso Deus decidisse a fazer Ό chamado' ou se "a hora da pessoa tivesse chegado..." (Davison et al., 1992). Como, em geral, os efeitos da exposição a supostos riscos não costumam ser freqüentes, imediatos e certos, são compreensíveis as resistências de algumas pessoas em aderirem ao discurso preventivo/profilático. Outros estudos ingleses apontaram o distanciamento dos aspectos envolvendo saúde em relação às preocupações de cada um em seus cotidianos. Isto sugere discrepâncias entre o discurso racional sobre saúde e o comportamento (ou estilo de vida) — a princípio, passível de ser influenciado mediante práticas de educação em saúde — e os domínios da vida privada, que devem ser entendidos em relação ao contexto pessoal e cultural mais amplo (Calnan & Williams, 1991). Todavia, não é absurdo supor — em um quadro simultâneo de precariedade da qualidade dos serviços de saúde (em termos de acessibilidade, eqüidade, cobertura, disponibilidade, efetividade, eficiência, resolutividade etc.) e de exposição a agravos múltiplos, como acontece em uma formação socioeconômica como a nossa — que as preocupações dos grupos sociais em relação à sua saúde devam ser distintas daquelas encontradas em outros contextos.

De qualquer maneira, o papel da configuração sociocultural pode ser de difícil dimensionamento no processo de extrapolação dos achados de um estudo epidemiológico sobre fatores de risco. Por exemplo, a abordagem dos graves problemas como aqueles que envolvem a possível conexão entre uso de drogas, maior disponibilidade a relações sexuais e, uma vez estas ocorrendo, a eventual utilização de práticas sexuais seguras.

Segundo alguns pesquisadores, o comportamento de usuários de drogas não pode ser explicado apenas pelo conhecimento da farmacologia das substancias empregadas ou da suposta 'desinibição' provocada por elas. Temos aí uma complexa resultante da interação de farmacocinética, características psicológicas pessoais, expectativas comportamentais compartilhadas no dia-a-dia, situação socioeconômica e contexto cultural (Rhodes & Stimson, 1994).

Neste caso, a pesquisa epidemiológica produziu indicadores de comportamento sexual de risco em usuários de drogas, mas parece limitada para explicar a dinâmica desta relação. De acordo com Rhodes & Stimson (1994: 222):

A inadequação da pesquisa epidemiológica convencionalpara

gerar dados sobre a interação entre expectativas individuais,

comportamento individual de risco e relações sociais, demanda

uma reorientação da prática epidemiológica atual rumo a uma

epidemiologia social do uso de drogas e do comportamento

sexualde risco como parte de um paradigma de pesquisa social

designado para investigar as relações sociais e o contexto

social do uso, conhecimento, percepções e comportamentos

relativos a drogas.

Cabe indagar sobre a capacidade da epidemiologia de fazer suas afirmações de risco diante do problema das interações entre representações coletivas e individuais em relação a questões cruciais que envolvem o adoecer e o morrer. É preciso salientar que não se trata tão somente de apurar métodos para lidar com o

fenômeno de interação na pesquisa epidemiológica, 12mas sim de transformar pressupostos da própria pesquisa populacional em saúde. Nessas circunstâncias, a abordagem epidemiológica deve mudar sua ênfase em indivíduos (ou outras unidades atomizadas) para 'unidades globais', fruto de interações das partes, analiticamente conceitualizadas por meio do entendimento da estrutura de rede social e de subcultura (Rhodes & Stimson, 1994), com suas respectivas representações.

 

Epidemiologia das metáforas?

É possível conceber os produtos do espírito humano como pertencentes a um determinado universo, que seria constituído por signos, símbolos, imagens, crenças, mitos, sistemas de idéias, relativos a determinados estados, situações, acontecimentos, fenômenos, problemas. Assim, funcionam como mediadores imprescindíveis nas transações dos homens entre si e com o mundo circunjacente. Conforme Morin (1991), desde Teilhard de Chardin, este domínio teria a denominação de noosfera. Seria, na verdade, um campo possível de articulação entre o indivíduo (psicosfera) e a sociedade (sociosfera). Deste modo, tanto o cérebro/mente como a cultura produzem, organizam, condicionam e restringem a noosfera, que, por sua vez, em efeito recursivo, atua da mesma forma sobre ambos. Seria possível delinear dois grandes grupos relativamente

estáveis de entes noosféricos:13

os imagéticos, que compreendem seres de aparência cosmo-bioantropomórfica, fantásticos ou não (que povoam mitos e

religiões);

os logomorfos, sistemas de idéias que habitam doutrinas,

teorias, filosofias (Morin, 1991).

Como exemplo, cabe mencionar a reconhecida suscetibilidade da mente humana a desvarios, loucuras, psicoses. Nestas circunstâncias, observam-se, respectivamente, alucinações e delírios como sintomas psicológicos da proliferação desenfreada de entidades da noosfera, com prejuízos (ou seja, além do considerado 'habitual') da capacidade de delimitação da dita realidade.

Tem havido tentativas de estabelecer nexos entre o ponto de vista epidemiológico e a dimensão psicológica relacionada à esfera societária. O exemplo mais evidente é a relação entre a epidemia de AIDS e 'epidemias psicossociais' de sentimentos correspondentes, como medo, ansiedade, aflição, suspeita (Strong, 1990). Ao mesmo tempo, isto também reflete uma epidemia de significações (Treichler, 1987) para lidar, para além da dimensão de contagiosidade fisiopatogênica, com a ameaça constituída pelos efeitos carreados pela AIDS sobre as representações sociais que envolvem temas candentes como morte e sexualidade.

A este respeito, um texto de Sperber (1985), considerado clássico na literatura antropológica francesa, sugere um diferencial do poder de difusão de algumas representações culturais comparativamente a outras, a exemplo de certas doenças infecto-contagiosas. O autor, no entanto, chama atenção para o fato de os modelos epidemiológicos delinearem a transmissão de doenças estáveis ou com variações limitadas e previsíveis, ao passo que as representações tendem a variar cada vez que são transmitidas.

Uma epidemiologia das representações consistiria, antes de tudo, em um estudo dessas transformações. Não se trata, porém, de aplicar modelos epidemiológicos de análise às representações. Na verdade, está em relevo na analogia a correspondência entre as interações a) clínica médica/epidemiologia e b) psicologia/epidemiologia das representações (Sperber, 1985). Ou seja, múltiplas problemáticas simultâneas: individual x coletivo na relação entre 'numeradores' com 'denominadores' e orgânico x psicossocial (ou natural x cultural) na relação entre a) e b). Temos, então, dois níveis de observação em uma epidemiologia das representações: o nível 'individual' das representações mentais, singulares aos indivíduos, e o 'coletivo' das representações sociais. Conforme a visão de Sperber (1985:86),

Uma epidemiologia das representações é um estudo das

cadeias causais nas quais estas representações mentais (RM)

epúblicas (RP) estão envolvidas: a construção ou recuperação

de RM pode levar indivíduos a modificarem seus ambientes

físicos, por exemplo para produzirem uma RP. Estas

modificações ambientais pode levar outros indivíduos a

construírem suas próprias RMs; tais novas RMs podem se

armazenadas e depois recuperadas, e, por sua vez, levar

indivíduos que as apreenderam a modificar o ambiente e, assim

por diante.

Importa, também, salientar os processos geradores das distribuições de representações. Assim, "uma cultura (...) seria definida menos por uma certa distribuição de idéias, de enunciados e de imagens em uma população humana do que pela forma de gestão social do conhecimento que gerou esta distribuição" (Lévy, 1993).

Na verdade, estão em jogo transições e interrelações complexas entre fronteiras geradas pela denominada era moderna. Na base destas dicotomias, cada vez menos nítidas — sujeito e

objeto,14 singular e universal, mental e material, valor e fato, privado e público, natural e social — encontra-se a grande ruptura ontológica homem e natureza (Santos, 1989). No entanto, as biotecnociências chegaram para subverter as próprias disjunções que criaram as condições de possibilidade de sua origem, desenvolvimento e evolução.

Por conseguinte, pensar uma epidemiologia que transcenda as fronteiras das propostas investigativas habituais significa, preliminarmente, cogitar formas de abordagem de interfaces em que ocorrem relações recíprocas entre instâncias diferentes e complexas que não podem mais ser concebidas separadamente, localmente. Em outras palavras, implica a necessidade de mediação simultânea entre local/global e natural/social.

Um desenvolvimento importante a este respeito está presente na idéia de objeto híbrido, elaborada por Latour (1994). Para ele, não é mais possível manter a cisão natureza versus cultura diante da proliferação de tais objetos (ou quase objetos), mistos de ambos, amálgamas naturezas-culturas. A própria etimologia de 'híbrido' encerra algumas curiosidades. Provém do grego hybris, com os significados de tudo que excede a medida, excesso; orgulho, insolência, ardor excessivo, impetuosidade, exaltação; ultraje, insulto, injúria, sevícia; violências contra a mulher ou a criança. Pelo latim hybrida, serve para designar o produto do cruzamento de porca com javali, o filho de pais de diferentes regiões ou de condições diversas (Machado, 1956).

Seriam objetos híbridos o buraco de ozônio e as repercussões quanto à legislação que proíbe o uso de CFCs na industrialização de propelentes, as manipulações genéticas e seus desdobramentos éticos e políticos, as discussões sobre o reivindicações de grupos ativistas gays pelo acesso ao AZT. Na área epidemiológica, um bom exemplo seriam as infecções emergentes (Institute of Medicine, 1992), resultantes de processos desencadeados pelo próprio homem, entre as quais os surtos de doença dos legionários, provocada por uma bactéria que se alberga em dutos de grandes sistemas de condicionamento de ar. Mas o exemplo mais impressionante é constituído pelos xenotransplantes. Com base em manipulações genéticas, estuda-se a viabilidade de serem gerados suínos transgênicos com a capacidade de evitar as reações de rejeição imunológica, caso seus órgãos sejam transplantados para humanos (Concar, 1994). A escolha deste mamífero prendeu-se ao fato de ser um animal doméstico cujos órgãos têm dimensão compatível com os humanos. Nada mais adequado do que a designação 'híbrido' para o objeto resultante deste transplante. Podemos afirmar, então, que os objetos híbridos (quase-objetos, quase-sujeitos) refletem e produzem múltiplas redes. Neste sentido, a rede de práticas e de instrumentos, de documentos e traduções pode ser vista como o agenciamento intermediário entre tais níveis. E, ao nosso ver, a instância metafórica poderia ser incluída nesta condição. Mas, mesmo que não seja, serve para proporcionar outras metáforas para pensarmos este mundo mestiço, resultante destes emaranhados reticularcs.

Mesmo incorrendo no risco de uma simplificação grosseira ou, o que talvez seja pior, de uma obviedade, pode-se dizer, em síntese, que tanto nossos organismos quanto nossas sociedades configuram-se em sistemas altamente dinâmicos, constituídos por redes de interações e modulações recíprocas intra/entre instâncias psico-neuro-imuno-endócrinas e circunstâncias psico-socioculturais (como é difícil definir o local exato para o 'psico', optamos por localizá-lo em ambos níveis).

Uma tentativa preliminar de representar tais sistemas é sugerida por Krieger (1994), ao utilizar uma estrutura fractal que consiste em uma seqüência de bifurcações infinitas que assinalam a auto-similaridade nas múltiplas escalas. Desta forma, em cada nível, seria possível incluir determinações pertencentes tanto aos domínios biológicos como culturais (Krieger, 1994).

Outra metáfora possível seria imaginar um denso e emaranhado mangue, sem a harmonia da figura fractal sugerida por esta autora. Aí, os elementos de um conjunto de seres vivos constituem, com sua conduta, múltiplos níveis de organização e interação que, ao atuarem (para eles) como 'meio ambiente', demarcam as formas de vida viáveis neste contexto, bem como seus modos de adoecer e perecer. Existem numa deriva compartilhada, em 'acoplamento estrutural', vinculados a sua participação em tal rede de interações (Maturana, 1993). No entanto, esta metáfora ainda não é satisfatória, pois os 'manguezais humanos' são bem mais complexos e mutantes, em termos de indivíduos, tempos e lugares. Os humanos têm, por exemplo, a capacidade de pertencerem simultaneamente a distintos nichos ecológicoculturais, com diferentes padrões de conduta. E, mais importante ainda, o mecanismo básico de interação nos sistemas sociais humanos é a linguagem. E, aí, como vimos, a metaforização ocupa lugar de destaque.

 

Epidemiologia contextual?

Estudos antropológicos vêm discutindo a efetividade dos programas de educação em relação a HIV/AIDS, dirigidos em nível da responsabilidade pessoal quanto a condutas que levassem à redução do risco. Tais programas, porém, deixam de lado aspectos ligados à dimensão interativa do risco, ou seja, o fato de as relações com os 'outros' e seus aspectos sociais e simbólicos deverem, também, ser levados em consideração. A sugestão ao uso de preservativos pode insinuar significados de promiscuidade, degeneração moral, contaminação (daí serem, usados, também, com vistas à proteção contra doenças venéreas) — incompatíveis com relações sexuais baseadas na confiança no parceiro. Isto tenderá a ser visto como sério empecilho à possível proposta de intimidade veiculada por relações sexuais (Sibthorpe, 1992).

Levando em conta a importância das dimensões interpessoais, um recente desenvolvimento em técnicas de investigação no campo epidemiológico se propõe a abordar níveis de análise para além de unidades individualizadas. As denominadas abordagens sócio-históricas de redes vêm estudando, justamente, a epidemia de HIV/AIDS. São três as probabilidades:

estar infectado pelo HIV;

assumir comportamentos de risco; e

tais comportamentos de risco levarem à infecção.

As abordagens de prevenção ao HIV podem ser encaradas como dependentes de estruturas e processos históricos e sociais referidos a escalas mais amplas de observação, conforme já foi mencionado. Tais fatores exercem efeitos sobre a epidemia mediante suas influências sobre as formas de interação pessoal, tanto em termos sexuais quanto nas práticas de compartilhamento de seringas (Friedman et al., 1994).

Portanto, elementos pertencentes a outras escalas de organização afetam as redes sociais e, por sua vez também interferem nas redes de risco em que circulam os agentes patogênicos de diversas doenças sexualmente transmissíveis. Redes sociais seriam relações que influenciam idéias, normas e condutas. Redes de risco consistiriam em comportamentos e materiais de transferência (seringas compartilhadas descuidadamente, por exemplo) passíveis de transmitir o HIV. Como seria presumível, ambas podem apresentar áreas de superposição.

As informações para configurar as redes podem ser obtidas por meio de questionários pessoais que indagam sobre dados sociodemográficos e biográficos, comportamentos sexuais e uso de drogas, história clínica, crenças em relação à saúde, papéis sociais na cultura da droga, normas de convívio entre pares. As redes são montadas pela indicação de parceiros e companheiros (até dez pessoas, com as quais mantiveram contatos não-casuais e/ou comportamentos de risco, nos trinta últimos dias), além de outras informações sobre seus comportamentos de risco, tanto isolada como conjuntamente.

Os indivíduos são considerados Vinculados', caso um ou ambos tenham referido injeção conjunta de drogas, relações sexuais entre si, ou outra interação não-casual. Tais vinculações são validadas por contatos pessoais com entrevistadores, por observação etnográfica e pelo pareamento de características identificadas.

Mesmo assim, há limitações nos dados, decorrentes de sub-registro, da impossibilidade de serem obtidas amostras aleatórias destas populações, das restrições oriundas das técnicas analíticas, das modificações das redes diante da 'antigüidade' da epidemia (15 anos em Nova York), além de inviabilizar a delimitação do sentido da infecção. De qualquer forma, temos indivíduos, com determinados padrões de exposição à infecção, de acordo com seus comportamentos de risco (um nível de análise), que são agrupados conforme as redes interativas que estabelecem (outro nível). Estes procedimentos vêm revelando novas dimensões no estudo e na prevenção da epidemia (Friedman et al., 1994).

É importante ressaltar como a pesquisa populacional em saúde vem se desenvolvendo no intuito de incorporar técnicas sofisticadas de modelagem com abordagens qualitativas. As estratégias investigativas híbridas, constituídas por desenhos qualitativos aninhados no interior do aparato metodológico quantitativo, estão-se tornando mais freqüentes. Por exemplo, em uma proposta de estudo experimental de eficácia de uma vacina contra HIV/ AIDS, inclui-se uma abordagem sociocomportamental qualitativa, mediante história de vida e grupos focais (Carvalheiro et al., 1994).

Além disto, é perceptível a progressiva difusão das técnicas qualitativas na investigação em saúde, mesmo nos países ditos periféricos (Yach, 1992), que vão além dos estudos caracteristicamente definidos como pertencentes aos domínios da chamada antropologia médica. O trabalho de Atkinson (1993) sobre a avaliação leiga da assistência pré-natal em um estado do Nordeste brasileiro é exemplar a esse respeito. Convém enfatizar que o uso das denominadas técnicas qualitativas de avaliação rápida em saúde tem dado margem a controvérsias devido à aparente dissociação entre método c teoria antropológica e, também, pela proposição de pessoal sem formação em antropologia efetuarem investigações de caráter qualitativo, ainda que 'rápidas' (Coimbra Jr., 1993).

Outros desenvolvimentos metodológicos estão relacionados à aparente reabilitação dos denominados estudos ecológicos na pesquisa populacional em saúde. Nesta circunstância, as unidades de análise seriam referidas a grupos (variáveis agregadas), ao invés de estarem relacionadas a características/atributos/propriedades identificadas de modo especificado (variáveis individuais). Há distintos tipos de estudos ecológicos — exploratórios, comparativos entre diversos grupos, de tendência temporal e mistos (Morgenstern, 1982) — , cujo potencial, alcance e fontes de vieses

vêm sendo revelados em trabalhos recentes.15 Nesta perspectiva, pode-se pensar que um encaminhamento possível para a epidemiologia seria dedicar-se com maior ênfase a tais estudos como forma de contextualizar seu Objeto populacional', evitando transitar por níveis distintos de organização com suas margens de vieses e erros. Assim, considerando as características de linearidade ou não do sistema estudado, inferências preditivas feitas com base em populações permaneceriam válidas para populações, em relação, por exemplo, a novos casos esperados no decorrer do tempo. Já inferências generalizadoras correspondentes à extrapolação sobre indivíduos ou populações não equivalentes dariam margem a previsões logicamente discutíveis, passíveis de equívocos.

Neste ponto, cabe destacar as tipificações problemáticas da categoria 'população' em suas elaborações conceituais e operacionais com base na idéia de 'amostras representativas', essenciais para a epidemiologia moderna. Como mostrou Samaja (1993, 1994), há limitações nos procedimentos inferenciais aí envolvidos. Para este autor, é preciso avançar para estabelecer unidades de análise 'espaço-populacionais genuínas', correspondentes a determinados agrupamentos populacionais reunidos por critérios, tais como a proximidade geográfica, as características de seus vínculos comunitários/ econômicos, a dinâmica sociocultural local etc, ou seja, elementos que representem, com mais legitimidade, os complexos constituintes de uma dada formação social. Sob esta ótica, é desenvolvido o conceito de 'populaçãosentinela', unidade populacional mínima, demarcada por meio da junção de componentes populacionais que têm em comum os seguintes traços: identidade tipológica (definida com base em variáveis estruturais referentes, por exemplo, a situações de caráter geográfico, demográfico, econômico, biológico, educacional e relativa aos serviços de saúde); identidades territorial e cultural; e capacidade de interagir em processos decisórios. Tais populações poderão ser acompanhadas mediante o uso de variáveis importantes para a monitoração de seus processos biológicos, psicológicos, econômicos, ecológicos (Samaja, 1994).

Em que pese a indiscutível originalidade e a elaborada construção teórica e conceituai subjacente a esta proposta, é preciso avaliar se, uma vez demarcada a população-sentinela, as variáveis de monitoração dos referidos processos ainda poderiam ser insuficientes para o fim a que se propõem. Em outros termos, quais serão os referenciais de análise destas variáveis? Especialmente quanto aos processos psicológicos, qual será a pertinência teórica e metodológica de tais variáveis e respectivos indicadores? De qualquer modo, o modelo sugerido avança ao problematizar o aparentemente bem estabelecido Objeto populacional' da epidemiologia e sugerir encaminhamentos que podem ser promissores.

 

Comentários finais

Vivemos em uma época em que a biotecnociência está gerando profundas alterações nas delimitações disciplinares e um esgarçamento das categorias em diferentes domínios, especialmente aqueles que demarcam o natural, o social e o discursivo. Conforme afirma Escobar (1994:217):

As fronteiras entre natureza e cultura, entre organismo e

máquina são incessantemente redefinidas conforme fatores

históricos complexos, nos quais discursos de ciência e

tecnologia desempenham um papel decisivo (...). 'Corpos',

'organismos'e 'comunidades'têm, portanto, de ser reteorizados

como compostos de elementos que se originam em três

diferentes domínios com fronteiras permeáveis: o orgânico, o

técnico (ou tecnoeconômico), e o textual (ou, em termos mais

gerais, culturais).

Vai-se tornando cada vez mais difícil não assumir os 'ruídos' que 'atrapalham' nossas pesquisas quantitativas como inerentes à enorme complexidade da realidade. Se o preço para evitá-los implica procedimentos que signifiquem limitação das possibilidades de conhecer, deve-se, talvez, modificar o sentido de nossa postura de rigor científico e buscar a positivação do estatuto das

anomalias,16 hibridismos e imperfeições e incluí-las em outras construções de conhecimento, capazes de proporcionar práticas menos insatisfatórias como as vigentes, resultantes, em parte, das crenças na existência de fundamentos racionais sólidos que sustentem o empreendimento biotecno-científico.

Ε importante considerar seriamente a possibilidade da tradição quantitativa das ciências ditas naturais, em geral, e da epidemiologia, em particular, de apresentar sinais de desgaste em suas propostas de produzir conhecimento. Ε sintomática a preocupação de um reconhecido matemático, René Thom

(1995), 17 em elaborar um saber que aborde dimensões qualitativas e suas especificidades, configurado em sua teoria das catástrofes que, segundo ele, teria a capacidade de fazer previsões qualitativas.

Enfim, a especulação acerca das possibilidades de incorporar os agentes provocadorcs de perturbações aos nossos esquemas científicos, de modo a gerar outra(s) racionalidade(s) epidemiológica(s) e outra(s) relação(ões) (inclusive metafóricas) entre sujeito e objeto, não constitui um exercício diletante e inócuo. Desta forma as 'impurezas' não adquirem inevitavelmente o incômodo significado de 'confundimento'. Talvez, admitindo mestiçagens, seja possível alcançar outro patamar de compreensão e de intervenção sobre o adoecer humano.

 

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1 Personagem de ítalo Calvino do livro Palomar (Calvino, 1994).

2 Cabe lembrar que a lógica formal se baseia em três princípios inseparáveis: o da identidade - todo o objeto é idêntico a si mesmo, ou seja, é impossível existir e não existir ao mesmo tempo e com a mesma relação; o da contradição - entre duas proposições contraditórias, na qual uma é a negação da outra, uma delas é falsa, ou seja, é impossível um mesmo atributo pertencer e não pertencer ao mesmo sujeito ao mesmo tempo e com a mesma relação; o do terceiro excluído: toda proposição possuidora de significado é falsa ou verdadeira - de duas proposições contraditórias, uma delas deve ser verdadeira (Costa, 1985; Morin, 1991). O princípio do terceiro excluído vale para os casos bem delimitáveis - tal ser vivo é animal ou vegetal. Há situações, porém, em que esta clareza não é possível, uma vez que existem espécies que não permitem a classificação zoológica ou botânica (Morin, 1991).

3 As condições de fechamento de um sistema dependem de duas premissas. Para que os mecanismos operem de modo consistente, não deve haver variação intrínseca na qualidade do objeto com papel causal. Para que os resultados sejam regulares, a relação entre os mecanismos causais e os mecanismos extrínsecos dos fatores intervenientes à operação ou aos efeitos deve ser constante (Santos, 1989).

4 Esta é a definição proposta por Richards, em 1936, ainda consagrada por grande parte dos lingüistas (cf. Corrêa, 1986)

5 Uma detalhada discussão filosófica sobre a metáfora foi desenvolvida por Ricoeur (1983) e Derrida (1991).

6 Em termos técnicos, o hipertexto consiste em um programa computacional no qual há um conjunto de nós vinculados por conexões. Os nós podem ser palavras, páginas, imagens, gráficos, sons, documentos complexos. Foi concebido para ser manipulado e transformado em interações com usuário (s) envolvendo um banco de dados original. É o ambiente virtual do hipertexto que proporciona o 'meio' que viabiliza a interação destes usuários. Os exemplos mais conhecidos são as extensas obras editadas em CD-ROM, como dicionários e enciclopédias (Lévy, 1993).

7 Para uma relevante discussão sobre a retórica na ciência, ver Santos, (1989).

8 Ver diversas passagens a esse respeito em Bachelard (1968).

9 Respectivamente: Bohm & Peat (1989) e Bateson (s.d.), por exemplo. Um desenvolvimento mais detalhado acerca do uso de metáforas e analogias em métodos de modelização sistêmica pode ser visto em Moles, (1995).

10 Na mesma linha de raciocínio, o conceito de retroduçào foi criado para referir-se à "exploração exaustiva de analogias, estabelecendo aposteriori modelos metafóricos e metonímicos" que sirvam à abordagem realista-transcendental das estruturas científicas (cf. Almeida-Filho, 1993).

11 Este conceito metafórico orientacional foi delineado por Lakoff & Johnson (1980). Os autores esclarecem que sua formulação, tal como apresentada, é limitada, pois não assinala a inseparabilidade das metáforas de suas respectivas bases experienciais. Estas, por sua vez, podem variar mesmo em outras metáforas relativas à verticalidade. No caso de "saúde e vida é acima, doença e morte é embaixo", por exemplo, a base experiential parece ser a posição corporal que acompanha estes estados/condições.

12 Por sinal, há o reconhecimento, mesmo neste nível de preocupação, da limitação dos métodos para chegar a conclusões definitivas sobre efeitos sinergísticos ou antagonistas em relação aos efeitos conjuntos de dois fatores de risco (cf. Thompson, 1991).

13 É possível cogitar, ainda, em outras entidades espirituais, como as referidas aos afetos, sentimentos, emoções, mas que não pertenceriam à noosfera, reino das elaborações mentais intelectivas.

14 Nestas circunstâncias, a linguagem (e, por extensão, a capacidade metaforizante) participaria tanto do sujeito, uma vez que nos é constitutiva, como do objeto, em função de seu teor socialmente compartilhado (Lévy, 1993).

15 Schwartz (1994) faz uma interessante abordagem sobre os conceitos de validade interna e validade de construto e as respectivas utilizações na abordagem da falácia ecológica ou cross-level bias — viés relativo às circunstâncias de lidar simultaneamente com variáveis agregadas e individuais, liste pode conter dois aspectos: viés de agregação - resultante do agrupamento de indivíduos e de especificação — oriundo da existência de variáveis de confusão por intermédio dos grupos (Morgenstern, 1982). A conceitualização analítica de variáveis próprias a grupos (integrais e contextuais) pode ser vista em Susser (1994a; 1994b), e Koopman & Longini Jr. (1994).

16 O conceito de anomalia aparece em Kuhn (1970). Seu significado é considerado ambíguo, pois se, por um lado, sua percepção pode configurar-se em elemento propulsor de mudanças paradigmáticas, por outro, por estar relacionada à atividade do pesquisador, a anomalia pode, antes de tudo, representar uma questão específica envolvendo mais sua habilidade e capacidade técnica do que um desafio aos paradigmas vigentes. Há autores, como Palácios (1994, que sugerem quatro padrões de resposta às anomalias: indiferença, rejeição, acomodação, oportunismo.

17 Uma matemática 'qualitativa' não utilizaria medidas de grandeza. As relações entre as variáveis são múltiplas e seu conjunto gera estruturas estudadas pelos matemáticos que descrevem suas propriedades formais (Granger, 1994).

Títulos da Série Epidemiológica

VOLUME I

EQÜIDADE Ε SAÚDE: CONTRIBUIÇÕES DA EPIDEMIOLOGIA

Rita Barradas Barata, Maurício Lima Barreto, Naomar de Almeida Filho & Renato Peixoto Veras (Orgs.), 1997.

VOLUME II

TEORIA EPIDEMIOLÓGICA HOJE: FUNDAMENTOS, INTERFACES Ε TENDÊNCIAS

Naomar de Almeida Filho, Maurício Uma Barreto, Renato Peixoto Veras & Rita Barradas Barata (Orgs.), 1998.

VOLUME III

EPIDEMIOLOGIA, SERVIÇOS Ε TECNOLOGIAS EM SAÚDE

Mauríào Lima Barreto, Naomar de Almeida Filho, Renato Peixoto Veras & Rita Barradas Barata (Orgs.), 1998.

VOLUME IV

EPIDEMIOLOGIA: CONTEXTOS Ε PLURALIDADE

Renato Peixoto Veras, Maurício Lima Barreto, Naomar de Almeida Filho & Rita Barradas Barata (Orgs.), 1998.

Outros títulos da editora fiocruz em catálogo*

Estado sem Cidadãos: seguridade social na América Latina.

Sônia Fleury, 1994. 249p.

Saúde e Povos Indígenas. Ricardo Santos & Carlos E. A.

Coimbra (Orgs.), 1994. 251p.

Saúde e Doença: um olhar antropológico. Paulo César Alves &

Maria Cecília de Souza Minayo (Orgs.), 1994. 174p.

I a Reimpressão: 1998.

Principais Mosquitos de Importância Sanitária no Brasil. Rotraut

A. G. B. Consoli & Ricardo Lourenço de Oliveira, 1994. 174p.

I a Reimpressão: 1998.

Filosofia, História e Sociologia das Ciências I: abordagens

contemporâneas. Vera Portocarrero (Org), 1994. 268p.

1a Reimpressão: 1998.

Psiquiatria Social e Reforma Psiquiátrica. Paulo Amarante

(Org.), 1994.202p. 1a Reimpressão: 1998.

O Controle da Esquistossomose. Segundo relatório do Comitê

de Especialistas da OMS, 1994. 110p.

Vigilância Aumentar e Nutritional: limitações e interfaces com a

rede de saúde. Inês Rugani R. de Castro, 1995. 108p.

Hanseníase: representações sobre a doença. Lenita B. Lorena

Claro, 1995.110p.

Oswaldo Cruz a construção de um mito na ciência brasileira.

Nara Britto, 1995. 111p.

A Responsabilidade pela Saúde: aspectos jurídicos. Hélio

Pereira Dias, 1995. 68p.

Sistemas de Saúde: continuidades e mudanças. Paulo M. Buss e Maria Eliana Labra (Orgs.), 1995. 259p. (co-edição com a Editora Hucitec)

Só Rindo da Saúde. Catálogo de exposição itinerante de mesmo nome, 1995. 52p.

Democracia Inconclusa: um estudo da Reforma Sanitária brasileira. Silvia Gerschman, 1995. 203p. Atlas Geográfico de las Malformaciones Congênitas en Sudamérica. Maria da Graça Dutra (Org), 1995. 144p. Ciência e Saúde na Terra dos Bandeirantes: a trajetória do Instituto Pasteur de São Paulo no período 1903-1916. Luiz Antonio Teixeira, 1995. 187p.

Profissões de Saúde: uma abordagem sociológica. Maria Helena Machado (Org), 1995.193p.

Recursos Humanos em Saúde no Mercosul. Organização Pan-Americana da Saúde, 1995. 155p.

Tópicos em Malacologia Médica. Frederico Simões Barbosa (Org.), 1995. 314p.

Agir Comunicativo e Planejamento Social: uma crítica ao enfoque estratégico. Francisco Javier Uribe Rivera, 1995. 213p. Metamorfoses do Corpo: uma pedagogia freudiana. Sherrine Njaine Borges, 1995. 197p.

Política de Saúde: o público e o privado. Catalina Eibenschutz (Org.), 1996. 364p.

Formação de Pessoal de Nível Médio para a Saúde: desafios eperspectivas. Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (Org.), 1996. 222p.

Tributo a Vênus: a luta contra a sífilis no Brasil, da passagem do século aos anos 40. Sérgio Carrara, 1996. 339p. O Homem e a Serpente: outras histórias para a loucura e a psiquiatria. Paulo Amarante, 1996. 141p. Raça, Ciência e Sociedade. Ricardo Ventura Santos & Marcos Chor Maio (Orgs.), 1996. 252p. (co-edição com o Centro Cultural Banco do Brasil). 1a Reimpressão: 1998. Bios-segurança: uma abordagem multidisciplinar. Pedro Teixeira & Silvio Valle (Orgs.), 1996. 364p. Ia Reimpressão: 1998.

VI Conferência Mundial sobre a Mulher. Série Conferências

Mundiais das Nações Unidas, 1996. 352p.

Prevention Primaria de los Defectos Congênitos. Eduardo E.

Castilla, Jorge S. Lopez-Camelo, Joaquin Ε. Paz & Iêda M.

Orioli, 1996. 147p.

Clínica e Terapêutica da Doença de Chagas: uma abordagem

prática para o clínico geral. João Carlos Pinto Dias &José

Rodrigues Coura (Orgs.), 1997. 486p.

Do Contágio à Transmissão: ciência e cultura na gênese do

conhecimento epidemiológico. Dina Czeresnia, 1997. 120p.

A Endemia Hansênica: uma perspectiva multidisciplinar. Marcos

de Souza Queiroz & Maria Angélica Puntel, 1997. 120p.

Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática na

análise da inplantação de programas. Zulmira Maria de Araújo

Hartz (Org), 1997. 131p.

Fome: uma (re)leitura de fosué de Castro. Rosana Magalhães,

1997. 87p.

A Miragem da Pós-Modernidade: democracia e políticas sociais

no contexto da globalização. Silvia Gerschman & Maria Lucia

Werneck Vianna (Orgs.), 1997. 226p.

Os Diários de Langsdorff — v.l (Rio de Janeiro e Minas Gerais,

08 de maio de 1824 a 17 de fev. de 1825) e v.2 (São Paulo, de

1825 a 22 de nov. de 1826). Danuzio Gil Bernardino da Silva

(Org.), 1997. 400p. (v.l) e 333p. (v.2) (co-edição com a

Associação Internacional de Estudos Langsdorff e Casa de

Oswaldo Cruz)

Os Médicos no Brasil: um retrato da realidade. Maria Helena

Machado (Coord.), 1997. 244p.

Cronobiologia:princípios e aplicações. Nelson Marques & Luiz

Menna-Barreto (Orgs.), 1997. 328p. (co-edição com a EdUSP)

Saúde, Trabalho e Formação Profissional. Antenor Amâncio

Filho & Maria Cecília G. B. Moreira (Orgs.), 1997. 138p.

Atlas dos Vetores da Doença de Chagas nas Américas (v.l —

ed. bilíngüe). Rodolfo U. Carcavallo, Itamar Galíndez Girón,

José Jurberg & Herman Lent (Orgs.), 1997. 393p.

Doença: um estudo filosófico. Leonidas Hegenberg, 1998. 137p.

Epidemiologia da Imprecisão: processo saúde/ doença mental como objeto da epidemiologia. José Jackson Coelho Sampaio, 1998. 130p.

Saúde Pública: uma complexidade anunciada. Mario Ivan Tarride, 1998.107p.

Doença, Sofrimento, Perturbação:perspectivas etnográficas. Luiz Fernando Dias Duarte & Ondina Fachel Leal (Orgs.), 1998. 210p.

Loucos pela Vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Paulo Amarante (Coord.), 1998. (2ª edição revista e ampliada) Textos de Apoio em Vigilância Epidemiológica. Série Trabalho e Formação em Saúde, 1. Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (Org.), 1998. 149p.

* por ordem de lançamento/ano.