Parte II - Interfaces

 

Ε necessário que reflitamos sobre a situação atual das relações

entre as disciplinas científicas particulares e destas com a

filosofia; é necessário que questionemos a separação instituída

e praticada entre as ciências, portanto, que questionemos o tipo

de divisão do trabalho que as domina.

Cornelius Castoriadis

 

4. Antropologia médica e

epidemiologia*

 

Eduardo L. Menéndez

Este trabalho analisa algumas características complementares e divergentes entre epidemiologia e antropologia médica. Convém deixar claro, desde o início, que, ao nos referirmos a estas duas disciplinas, assumimos que estamos colocando entre parênteses as tendências diferenciais e até conflituosas e contraditórias que

operam no interior de cada uma delas. 1

Os pontos que abordaremos de forma esquemática são: enumeração de características similares, complementares e diferenciais; análise de alguns aportes da antropologia médica; e o possível processo de erosão da proposta antropológica.

Elementos complementares e divergentes

A epidemiologia e a antropologia abordam o processo saúde/enfermidade/atenção com base em disciplinas, objetivos e instituições distintas, desenvolvem-se em momentos diferentes e suas relações são recentes em termos de campos técnico-científicos mutuamente reconhecidos (Bastide, 1967; Caudill, 1953; Dunn & Janes, 1986; Opler, 1959; Trostle, 1986a, 1986b). Assumindo, em conseqüência, que a inserção científica/técnica e o desenvolvimento de ambas as disciplinas são diferenciados, trataremos primeiro de assinalar os aspectos substantivos que permitem observar convergências metodológicas entre antropologia médica e epidemiologia.

Em princípio, deve-se assumir que os dois campos tratam de conjuntos sociais de alguma natureza, e estes podem ser pensados em termos de grupos domésticos, ocupacionais ou de idade, estratos sociais etc. Para eles, a unidade deve ser algum tipo de conjunto social e não o indivíduo.

Atualmente, as correntes dominantes em ambas as disciplinas reconhecem que as explicações/interpretações da maioria dos problemas a investigar se referem a uma multiplicidade de causas e questionam as interpretações unicausais. A maneira de lidar com a multicausalidade pode variar segundo o problema e/ou marco metodológico utilizado. Isso leva algumas investigações a lidarem com uma notória diversidade dispersa de fatores explicativos, ao passo que outras buscam encontrar um efeito estrutural que organize os diversos fatores incluídos, quer por meio de uma rede causal (proposta de Terris), quer através de uma concepção segundo a qual os diversos padecimentos se refiram a uma mesma causalidade básica (proposta de Cassei).

Tanto a epidemiologia como a antropologia médica supõem a existência de algum processo de evolução relativo ao processo saúde/doença/atenção (processo s/d/a) específico, que, no caso da epidemiologia, pode se referir ao modelo de história natural da doença e, no caso da antropologia, à história social da doença, ou à trajetória do paciente entendida como fato social. Para além das notórias discrepâncias, o terreno comum seria entender a enfermidade como processo.

Um quarto ponto de convergência refere-se ao fato de que antropologia e epidemiologia reconhecem que as condições de vida — sejam elas denominadas formas de vida operária, subcultura adolescente ou estilo de vida do fumante - têm relação com a causalidade, desenvolvimento, controle ou solução dos problemas de saúde. O conceito estilo de vida é o que parece ter conseguido melhor acolhida entre os epidemiologistas, revelando-se como parte constitutiva de toda uma gama de padecimentos crônicos e de determinadas Violências'.

Por ultimo, diríamos que as duas disciplinas tendem a propor uma concepção preventivista do adoecer, na qual se articulam diferentes dimensões da realidade, com o objetivo de limitar a extensão e a gravidade dos danos à saúde.

Poderíamos prosseguir na enumeração de outros pontos complementares considerados significativos, mas o importante a assinalar é que, a despeito de cada um destes pontos de acordo, podemos detectar diferentes graus de conflito que podem chegar ao antagonismo entre as propostas da antropologia médica e da epidemiologia.

Se viermos a rever cada um dos aspectos apresentados, poderemos observar que, embora ambas as disciplinas lidem com conjuntos sociais, a epidemiologia descreve muito freqüentemente agregados estatísticos, ao passo que a antropologia trabalha preferencialmente com 'grupos naturais'. Este ponto, que não desenvolveremos, deve ser considerado decisivo com relação à construção e significado do 'dado' referido ao processo s/d/a. Por outro lado, mesmo quando as duas disciplinas trabalham com uma concepção multicausal, a epidemiologia dominante insere no biológico ou no bioecológico o eixo da causalidade, ao passo que a antropologia médica o insere em fatores de tipo cultural ou

socioeconômico.2 Além disso, deve-se sublinhar que a tendência a buscar uma causalidade específica continua dominando a aproximação epidemiológica, a despeito da passagem ao primeiro plano das doenças crônico-degenerativas, das violências e das drogadições.

A epidemiologia tende a considerar o processo evolutivo da enfermidade em termos biológicos. Além disso, é nela dominante uma aproximação metodológica a-histórica com relação ao processo saúde/doença/atenção que não deve ser considerada casual. A utilização predominante de séries de curta duração por parte da epidemiologia não supõe um fato conjuntural, expressando realmente sua concepção a-histórica. No conjuntural, série histórica breve de cinco a dez anos, estaria o peso do biológico como constante, ao passo que a estruturação histórica se mostra desnecessária à compreensão do desenvolvimento da enfermidade. Ainda que, em nível manifesto, a epidemiologia trabalhe fundamentalmente com séries históricas curtas, não é este o determinante de sua opção metodológica. A necessidade de encontrar a solução, ou pelo menos explicação para problemas imediatos, e a de propor soluções para episódios agudos ('surtos'), bem como a desconfiança a respeito dos dados 'antigos' etc, constituem razões compreensíveis, porém não há dúvida de que a ignorância da média e longa duração histórica obedece ao predomínio de um modelo médico biologicista.

No caso do conceito estilo de vida, observamos que, se a antropologia o considera holístico, a epidemiologia tende a reduzi-lo à conduta de risco, corroendo a concepção teórico-metodológica com base na qual foi proposto. Este conceito foi desenvolvido por diferentes correntes teóricas sociológicas e psicanalíticas (Coreil et al., 1985) com o objetivo de produzir uma articulação entre a base material e ideológica que opera no desenvolvimento das enfermidades. Trata-se de constituir um conceito mediador entre o nível macro (estrato social) e o dos grupos intermediários expresso por meio de sujeitos considerados como membros/expressão destes.

As necessidades explicativas/aplicativas da epidemiologia despojaram este conceito de sua articulação material/ideológica em termos holísticos e reduziram sua aplicação ao risco subjetivo ou grupai específico. De uma perspectiva antropológica, o hábito alcoólico não é um risco distinguível das condições globais com base nas quais o sujeito produz sua vida. Ε o contexto global que é posto em questão por intermédio do estilo de vida. Pensar isoladamente o risco de beber, fumar ou de comer determinados alimentos pode ser eficaz para intervir em nível de condutas individuais, mas anula o efeito abrangente do problema. Não é por acaso que as violências estejam entre os fatos menos estudados pela epidemiologia latino-americana, e que fenômenos como suicídio, acidentes e homicídios sejam despojados de suas implicações estruturais e convertidos em fenômenos de risco. Em síntese, se, para a epidemiologia, o estilo de vida representa uma variável a mais, para a antropologia, integra uma forma global de vida, da qual o risco seria parte constitutiva.

A antropologia continua propondo uma prevenção de tipo estrutural, em termos econômico-políticos ou culturais, ao passo que a epidemiologia precisa se adequar a padrões 'realistas' em função das políticas de saúde dominantes que não colocam na prevenção estrutural o eixo de suas inversões nem de seus interesses.

Tocamos, neste ponto, em um aspecto importante, que não analisaremos aqui, mas que deve ser incluído em uma análise das convergências e divergências. São os lugares diferentes que a antropologia e a epidemiologia ocupam no âmbito do setor de saúde ou, se preferirem, dentro do Estado. Seu status e sua significação, tanto técnica quanto política, são diferentes: uma aparece como uma 'disciplina teórica e acadêmica', quando muito vinculada a Organizações Não-Governamentais (ONGs) em termos de investigação/ação; já a outra se mostra orientada, pelo menos ideologicamente, para as práticas, segundo a definição que a elas é

dada pelos objetivos governamentais.3

 

Diferenciações e distanciamentos: a apropriação

de conceitos As tendências assinaladas mostram-se condicionadas por uma série de processos, que vão desde o metodológico até o institucional, aqui comentaremos apenas os que facilitam a interpretação das divergências.

A antropologia parte, em sua aproximação ao processo de s/d/a, de uma concepção unilateralmente sociogênica. A quase totalidade das tendências antropológicas são sociogênicas, desde o marxismo até o interacionismo simbólico, passando pelo culturalismo integrativo, o construcionismo e o estruturalismo. É em função deste pressuposto comum que todas as tendências propõem que o nível de análise mais estratégico para explicar o processo s/d/a corresponda ao nível socioeconômico ou sociocultural, e não ao biológico. Essa opção adquire características radicais em todas as tendências, com exceção da ecologia cultural e do materialismo mecanicista, constituindo esta última um dos poucos representantes do biologicismo na antropologia médica.

Com relação ao processo s/d/a, a epidemiologia parte do patológico, isto é, da enfermidade medicalizada, ao passo que a antropologia parte do processo sociocultural e político-econômico que inclui o fenômeno considerado patológico. Algumas correntes teóricas antropológicas operam, inclusive, com forte tendência a despatologizar ou reduzir o patológico ao processo social 'normal'. Esta tendência tem sido criticada pelos sanitaristas, que argumentam — muitas vezes, de forma correta — que o relativismo antropológico e a ênfase na cultura como 'verdade' levam a uma redução da significação dos processos patológicos. Não obstante, devemos sublinhar que, se a epidemiologia ancora seu eixo de análise no processo patológico, a antropologia médica o faz na estrutura sociocultural.

Temos investigado, nos últimos anos, o problema do alcoolismo no México, utilizando como conceito central o de 'processo de alcoolização', ao qual remetemos os conceitos de 'alcoolismo', 'alcoólicos' e 'dependência'. O processo de alcoolização inclui todos aqueles processos sociais considerados decisivos na estruturação do alcoolismo como fenômeno patológico, normal e coletivo e, em conseqüência, remetemos a ele não somente os conceitos biomédicos pertinentes, como os processos individuais (Menéndez, 1990a; Menéndez & Di Pardo, 1994).

Já em 1943, Horton propunha que, para um antropólogo interessado no problema do alcoolismo, era tão relevante estudar os alcoólicos crônicos quanto os bebedores sociais e a população que não bebe. Afinal, é por meio das representações e práticas dos diferentes conjuntos sociais que poderíamos obter uma explicação/interpretação do fenômeno em termos da estrutura sociocultural e não somente do fenômeno patológico em si. Além disso, o consumo patológico e suas conseqüências seriam explicados não somente pelos sujeitos alcoolizados, mas também pelo conjunto de atores inseridos no sistema social (Horton, 1943).

Existe, pois, um ponto de convergência, que simultaneamente se constitui um dos principais pontos de antagonismo potencial, e expressão do processo de medicalização. Referimo-nos à produção e ao uso de conceitos por parte das duas disciplinas.

Uma revisão, mesmo superficial, dos conceitos empregados pela epidemiologia, a saúde pública ou a medicina social permite constatar o óbvio: seus conceitos básicos foram, em grande parte, cunhados e utilizados previamente pelas ciências sociais e antropológicas. Conceitos como necessidades, comunidade/organização da comunidade/desenvolvimento comunitário, grupo e ciclo doméstico, participação social, classe social/estrato social/níveis socioeconômicos, pobreza, redes sociais, níveis educacionais, ocupação/trabalho/processos de trabalho/níveis ocupacionais, sexo/gênero, estilo de vida, estratégias de sobrevivência/estratégias de vida foram formulados, utilizados, modificados e até mesmo descartados pelas ciências sociais e antropológicas antes de serem apropriados ou reinventados pelas ciências da saúde.

Estes conceitos são fruto de um processo teórico e metodológico acerca do qual a maioria dos epidemiologistas parece não deter informações abrangentes. Deve-se sublinhar, a esse respeito, que todos estes conceitos se referem a teorias específicas e que pelo menos uma parte deles (necessidades, comunidade, redes sociais, estilo de vida) foi desenvolvida por tendências que utilizavam preferencialmente técnicas qualitativas.

Em relação ao que estamos assinalando, pelo menos em alguns países da América Latina, nota-se algo interessante sobre a utilização de conceitos como medicalização, controle social e cultural, relação entre o cultural e o biológico ou articulação entre o normal e o patológico, já que podem ser utilizados como conceitos sem passado socioantropológico ou, o que é mais significativo, como conceitos elaborados por filósofos ou epistemólogos. Assim, na América Latina, alguns destes conceitos são referidos, dentro do campo das ciências da saúde, às obras de Foucault ou Canguilhem, ignorando o importante volume de investigações empíricas e produção teórica, elaboradas, desde a década de 1920, pelas ciências sociais e antropológicas, que trabalharam a fundo alguns deles. Estes resultados, possivelmente, seriam mais úteis para os epidemiologistas do que os conceitos formulados pelos filósofos franceses.

O objetivo, aqui, não é negar a importância dos aportes de Foucault ou Canguilhem, mas chamar atenção para a necessidade de recuperar a massa de material antropológico, produzida, em sua maioria, com base em trabalhos de campo. Deve-se, também, esclarecer que não recuperamos a importância de toda essa produção, mas constatamos sua existência e atestamos que deveria ser conhecida e avaliada em toda sua significação. Se os sanitaristas e clínicos que retomam os delineamentos interpretativos conhecessem mais a fundo não somente um de seus referentes mais evidentes — refiro-me a Geertz — mas também a produção antropológica norte-americana, britânica, canadense e francesa entre 1920 e 1960, poderiam observar que o que certas correntes interpretativas atuais têm feito, basicamente, é aprofundar um campo que já havia produzido contribuições notáveis, hoje esquecidas ou negadas.

A falta de reconhecimento de que estes e outros conceitos utilizados atualmente pelas ciências da saúde possuem uma história conceituai expressa, de forma quase paradigmática, não somente o desconhecimento das referidas ciências acerca da produção antropológica, mas também da a-historicidade das disciplinas originárias (em termos metodológicos) do modelo médico hegemônico.

Todavia, e é isto que interessa ressaltar, este desconhecimento tem conseqüências negativas no trabalho epidemiológico, acarretando, por um lado, que tenhamos de lidar, com certa freqüência, com a redescoberta do óbvio, significando perda de tempo, desperdício de recursos, incorreções conceituais em termos técnicos etc. Devemos ter claro que ignorar o processo de como os conceitos foram produzidos e, sobretudo, aplicados implica deixar de observar a capacidade que estes conceitos vêm demonstrando, ao longo do tempo, de explicar e possibilitar o enfrentamento dos problemas esboçados. Supõe deixar de observar, por outro lado, como efetivamente foram aplicados os referidos conceitos, e se o

problema reside no conceito ou na natureza da aplicação.4

Conceitos que foram ou estão sendo utilizados por epidemiologistas — tais como os de necessidade, comunidade, participação social ou sexo/gênero — têm, na América Latina, uma história teórica e de investigação aplicada.

Alguns deles se difundiram de forma notável, expressando não somente modismos, mas também estímulos teórico-práticos e financeiros, diretos ou indiretos, que acentuaram tendências de investigação de longo curso.

O conceito de gênero - restrito durante anos aos redutos de sociólogas, historiadoras e ativistas feministas - irrompeu nos anos 80 e 90 em estudos sobre planificação familiar ou saúde reprodutiva. Existe, agora, uma avalanche de investigações que o têm como um de seus eixos. Está cada vez mais despojado de seus conteúdos heurísticos e impugnadores, dado o processo de produção de conhecimento em que vem sendo incluído.

De nossa perspectiva, o uso de conceitos se refere, conscientemente ou não, a teorias que os produziram no âmbito de um determinado marco referencial, que supõe discrepância, complementaridade ou antagonismo com outros marcos teóricos. Os conceitos são construções provisórias que, pelo menos em antropologia, não são 'neutras'; referem-se a determinadas tendências. Esta contextualização parece estar ausente de boa parte da produção epidemiológica, que, inclusive, elabora teorias explicativas sobre as quais estes referentes teóricos se omitem.

A penúltima destas teorias é a da transição epidemiológica. Como sabemos, ela foi proposta nos Estados Unidos no início da década de 70 e aplicada por autores latino-americanos durante a segunda parte dos anos 80. O que interessa destacar é que o conceito de 'transição epidemiológica' — saibam ou não os que o utilizam — está relacionado a uma proposta evolucionista/desenvolvimentista da sociedade, formulada geralmente em termos tipológicos, sustentando-se teoricamente na assim denominada teoria da modernização. Esta teoria foi muito difundida nas décadas de 50 e 60, tendo como alguns de seus principais expoentes sociólogos e antropólogos latino-americanos. Criticada durante os anos 60, deixou de ser utilizada em fins desta década e nos anos 70. A discussão teórica acerca da transição - que, por outro lado, também

tem raízes na década de 305 - não está presente na maioria dos trabalhos que a utilizam na América Latina. A teoria é empregada com base em dados empíricos, trabalhados como se o conceito não estivesse referido a certas concepções teóricas que, conforme foi demonstrado no caso da modernização, implicavam a aceitação de determinadas concepções ideológicas a respeito do desenvolvimento.

O fato de que atualmente se tenha recuperado a teoria da transição está relacionado não somente a uma aproximação científica, mas também à recuperação das propostas político-econômicas dominantes em grande parte dos países latino-americanos, já que a teoria da transição se articula às propostas neoliberais e neoconservadoras.

Em sua versão epidemiológica, a proposta da transição não apresenta aspecto manifesto de teoria e se apóia, basicamente, na informação sobre a tendência histórica dos danos à saúde e dos perfis epidemiológicos. Isto significa que o conceito é utilizado 'descritiva' e não 'teoricamente'. Porém, deve-se recuperar o fundamental: o conceito de transição se refere a teorias que o orientam na sua análise dos dados empíricos. Essas teorias têm sido analisadas quanto à consistência, e constataram-se nelas falta

de capacidade explicativa e incongruências teórico-ideológicas. 6

O último ponto que assinalamos ressalta os méritos da discussão acerca do que se entende por 'descritivo' em antropologia e epidemiologia. Para tal, devemos partir da epidemiologia dominante, que é descritiva, mas assumir também que um dos traços básicos do trabalho antropológico é a etnografia, também descritiva. Constata-se, em conseqüência, que a descrição, a produção do dado se revela prioritária para ambas. A questão é precisar o que cada uma delas entende por produção do 'dado', já que aqui residem algumas das principais divergências.

Quando lemos e analisamos trabalhos de saúde pública ou de epidemiologia clínica que fazem referências e propõem incluir em suas investigações aspectos como estratégias de sobrevivência, grupos domésticos, processos ideológico-culturais, estilos de vida ou 'simplesmente violências', e observamos os dados empíricos que nos apresentam e analisam, torna-se evidente que há uma concepção diferencial não explicitada naquilo que se entende por cada um destes aspectos e sobre o tipo de 'dado' a ser produzido. Supomos que pelo menos para uma parcela dos epidemiologistas ocorrerá o mesmo com relação ao dado antropológico. Este ponto é particularmente importante e constitui um dos eixos diferenciais que

têm de ser especificados pelos profissionais das duas áreas.7 Algumas características básicas do enfoque

antropológico

A antropologia médica, bem como outras disciplinas sócio-históricas, têm produzido materiais empíricos e teóricos que supõem aportes e possibilidades de articulação com a perspectiva epidemiológica, sempre e quando existir realmente uma vontade de articulação e uma alienação. Em seguida, enumeraremos alguns aportes socioantropológicos da epidemiologia.

A primeira contribuição refere-se à proposta de uma epidemiologia sociocultural, que recupere os significados e as práticas que os conjuntos sociais atribuem a seus padecimentos, problemas, sentimentos. Deve-se recordar que esta já vem sendo produzida desde o final do século XIX. Durante os primeiros cinqüenta anos deste século, foi se enriquecendo mediante contribuições pontuais que possibilitaram sua expansão a partir das décadas de 60 e 70.

O primeiro aporte sistemático é a investigação de Durkheim (1897) sobre o suicídio, ainda hoje uma alternativa teórica para pensar o

dado epidemiológico.8 Posteriormente, os trabalhos de Dunhan e Faris (sobre a esquizofrenia em Chicago), de Mauss (sobre as técnicas do corpo), de Devereux (suicídio e homossexualismo entre os Mohave), de Mead e Bateson (problemas infantis em Bali), e de De Martino (tarantulismo no sul da Itália) constituíram propostas de articulação dos processos culturais e sociais com relação à interpretação de enfermidades e problemas, e possibilitaram a expansão desta abordagem a partir dos anos 60 e 70 (Young, 1982; Paul, 1988). Esta articulação supôs a contínua inclusão de marcos referenciais teóricos antropológicos, sociológicos e filosóficos

(Bibeau, 1987).9

A possibilidade de criação de uma epidemiologia sociocultural se apoia no reconhecimento da existência de uma estrutura epidemiológica nos conjuntos sociais — que servirão de matéria-prima para reconstruí-la. Este reconhecimento, por sua vez, está correlacionado à existência do que denominamos 'epidemiologia prática' em todos os tipos de agentes de cura — que opera nos médicos de família e generalistas, nos curandeiros populares e nos especialistas alopatas e de outros sistemas médicos. Esta epidemiologia prática expressaria não somente diferenças — a proposta dominante — como também pontos de similaridade e articulação com o saber popular (Campos, 1990; Menéndez, 1990b, 1990c).

A epidemiologia sociocultural deve se referir tanto às representações quanto às práticas. Partes significativas da antropologia médica e da epidemiologia analisam somente as representações dos conjuntos sociais. É necessário modificar esta maneira de construir a informação, e, com base nesta perspectiva, assumir que as representações devem ser referidas a indicadores objetivos - por exemplo, análises bioquímicas -, e às práticas que a população produz, não necessariamente idênticas às representações.

Por conseguinte, deve-se assumir que os conjuntos sociais lidam com um número maior de representações do que de práticas com relação a um processo s/d/a determinado. As práticas supõem uma variedade de sintetização/seleção das representações em função da ação. Isto deve ser referido não somente ao saber popular, mas também ao dos agentes de cura, aí incluído o saber médico.

O processo s/d/a deve ser entendido como uma construção social; os conjuntos sociais vão construindo um perfil epidemiológico

integrado. 10 Devese sublinhar, no entanto, que representações e práticas sobre cada uma das enfermidades e de suas características clínicas e epidemiológicas não se revelam como algo estruturado, emergindo, de fato, como reações perante situações específicas. Reconhecemos um processo de constituição histórica do saber dos conjuntos sociais, que deve ser reconstruído no trabalho antropológico (Bibeau, 1993).

Os aspectos enumerados são alguns dos integrantes do núcleo central da proposta antropológica e que se estruturam em torno do reconhecimento de que o processo saúde/doença/atenção constitui um dos campos — para alguns, o principal — em torno do qual os conjuntos sociais produzem um maior número de representações e de práticas. Estas representações e práticas desempenhariam várias tarefas fundamentais articuladas entre si, que incluem desde permitir uma interpretação e ação com relação às doenças reconhecidas como ameaças, até possibilitar a articulação da relação dos sujeitos e grupos sociais com a estrutura social, sobretudo em nível ideológico/cultural (Stein, 1985, 1990).

Do processo s/d/a, constam desde ações cotidianas relativas à solução de problemas, até a elaboração de interpretações que expressam os núcleos centrais das ideologias/culturas dominantes/subalternas dos diferentes grupos que interagem em uma sociedade determinada. Uma vez que os conjuntos sociais necessitam produzir uma interpretação — isto é, conferir sentido e significado a seus sofrimentos —, a enfermidade e suas representações e práticas são, para a antropologia, parte constitutiva dos sujeitos.

Um aspecto nuclear da perspectiva antropológica que vem adquirindo relevância nos últimos anos a respeito da investigação e da ação do processo s/d/a é o que se refere ao uso de técnicas qualitativas na obtenção de informação e de análise. A ênfase às políticas de atenção primária, por um lado, e a modificação do perfil epidemiológico, por outro, favoreceram o reconhecimento da importância desta abordagem qualitativa, ao menos com relação a determinadas enfermidades e estratégias.

Deve-se sublinhar que a recuperação da abordagem qualitativa relativa à investigação do processo s/d/a teve origem nos países capitalistas centrais, e, em particular, a partir do desenvolvimento da síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS). Em pouco tempo, as características da enfermidade e dos sujeitos e grupos portadores evidenciaram as limitações da abordagem estatística para a obtenção de informação estratégica com algum tipo de utilidade explicativa e prática em termos dos comportamentos dos grupos de risco. A medida que se desenvolvia a produção de informação, os dados referentes ao homossexualismo, bissexualismo, relação entre prostituição e AIDS, aí incluída a prostituição infantil etc, tornava ainda mais evidente a necessidade de trabalhar com abordagens do tipo qualitativo. Porém — e isto é o que interessa ressaltar — o que se 'descobriu' a respeito da AIDS não é diferente do que já sabíamos a respeito de outras enfermidades e problemas, diante dos quais a abordagem estatística evidenciava suas limitações. Não dispomos de dados (ou os que temos não são confiáveis) com relação a uma série de enfermidades para a maioria dos países da América Latina. A falta de legitimidade científica decorre não somente da pouca confiabilidade nos sistemas de captação institucional, mas dos instrumentos estatísticos aplicados em investigações epidemiológicas. A desconfiança se refere, basicamente, a dois tipos de informações: em primeiro lugar, à confiabilidade quanto aos valores relatados em termos de mortalidade ou de morbidade e, em segundo lugar, à qualidade estratégica da informação obtida.

Em conseqüência, na maioria dos países da América Latina, a informação epidemiológica não é confiável ou é inexistente para problemas como infanticídio, suicídio, alcoolismo, drogadição, homicídio, violência intrafamiliar, violações, aborto, síndromes culturalmente delimitadas, cirrose hepática e automedicação. Quase todos estes padecimentos e problemas, da mesma forma que a AIDS, têm relação com o 'ocultamento' intencional ou funcional da informação. Sua solução ou abrandamento se referem à mudança de comportamento de sujeitos e conjuntos sociais envolvidos.

Deve-se recordar que vários dos padecimentos assinalados constituem algumas das principais causas de mortalidade em vários países latinoamericanos, em nível geral ou em grupos de idade específicos. Isto é, a falta de aplicação de técnicas qualitativas para obtenção de informação e análise obedece a outras causas que, em grande parte, estão relacionadas à concepção metodológica utilizada na construção da informação e a sobredeterminação do

modelo médico hegemônico.11

O sub-registro de informações a respeito de padecimentos cuja natureza é a dos problemas já assinalados deve, por seu turno, ser articulado ao tipo de informação acerca destes padecimentos, produzida em nível estatístico. Se, por exemplo, observamos a natureza do 'dado' produzido epidemiologicamente para um problema como o alcoolismo, inclusive em países com tradição de

investigação neste campo como o México,12 vemos que as variáveis empregadas continuam a ser indefinidamente reiteradas, sem gerar aportes substantivos diferenciais depois de quase trinta anos de pesquisas epidemiológicas.

Em todas elas, conclui-se que o alcoolismo ocorre em homens de determinadas idades, em sua maioria pertencentes a certos estratos sociais, que professam determinada religião, que têm nível educacional formal e estilo de vida determinados. Ainda que se fale em considerar os padrões de consumo e as dinâmicas culturais; e que alguns se proponham a estudar os saberes dos conjuntos sociais — uma vez que consideram o alcoolismo como parte da religiosidade popular —, ou a informação não se produz, ou, com raras exceções, adquire as características de uma informação manifesta e reiterada, operacionalizada em termos de variáveis epidemiológicas. Além disso, o México realizou, nos últimos cinco anos, dois inquéritos sobre adições, aí incluído o alcoolismo, em nível nacional (SSA, 1990 & 1993). Porém, seus dados seguem reiterando o uso das variáveis já conhecidas, sem que se produza a informação estratégica que possibilitaria um tipo de interpretação e de ação diferente face às ações dominantes.

A Pesquisa Nacional de Saúde (SSA, 1994), investigando a ocorrência de enfermidades crônicas por grupos de idade, codificou a diabetes mellitus, a hipertensão, as bronquites, as cardiopatias, as artrites, a desnutrição, a tuberculose, a epilepsia, a cegueira, a surdez, o atraso mental e outras causas. No entanto, não detectou a cirrose hepática em termos de morbidade — uma das dez principais causas de mortalidade — como a primeira ou segunda causa de morte em grupos em idade produtiva, e como a principal causa de hospitalização nos serviços de gastroenterologia, com uma evolução de 8 a 12 anos. Ou seja, a cirrose hepática, a exemplo do alcoolismo, suscita igualmente problemas para os epidemiologistas.

A passagem ao primeiro plano das enfermidades crônico-degenerativas também favoreceu o reconhecimento das técnicas qualitativas, dada a crescente importância conferida aos estilos de vida tanto em relação às causas, quanto ao controle e sobretudo ao auto-controle destas enfermidades. A ênfase recente colocada na experiência do sujeito enfermo e na convivência com o 'seu' padecimento, bem como a importância dada ao 'autocuidado' como expressão que pode assegurar maior esperança e qualidade de vida, reforçam ainda mais a significação das técnicas qualitativas.

As últimas referências nos conduzem a outro fator que tem impulsionado o desenvolvimento da aproximação qualitativa. As propostas de atenção primária — não somente as de atenção primária integral e seletiva, mas também as de atenção primária médica — supõem a inclusão de estratégias como participação social e organização comunitária, a utilização de práticas populares ou o estímulo à educação para a saúde. Todas estas estratégias supõem a necessidade de produzir informação clínica ou epidemiológica estratégica, e é neste aspecto que as técnicas qualitativas se tornam decisivas. Deve-se assumir em toda sua significação que a maior parte da informação a ser obtida de modo a impulsionar a maioria destas estratégias se refere a processos sociais, culturais, ideológicos e políticos, e que, além disso, supõe incluir a ação, com base nos serviços e sobretudo nos atores sociais. Se isso for efetivamente assumido, e não somente como proposta burocrática ou modismo, impõe-se a utilização de uma abordagem qualitativa. Conseqüentemente, se a preocupação com a Atenção Primária (AP) e com os Sistemas Locais de Saúde (SILOS) é real, estes objetivos pressupõem o desenvolvimento de uma epidemiologia não apenas do patológico, mas igualmente dos 'comportamentos normais', assim como, por princípio, uma relação com a estrutura e a organização social em nível local. Este ponto torna meritória uma discussão desenvolvida com base na análise, por exemplo, das propostas de AP e de como estas são realmente

levadas a cabo.13

 

Das erosões metodológicas e medicalizações

Há poucos anos, alguns dos mais destacados antropólogos médicos atuais, entre os quais Lock, atentaram para o perigo da medicalização da antropologia médica, ao menos nos Estados Unidos e no Canadá. Esta discussão se assentava sobre um aspecto que pode ser desconhecido dos sanitaristas e também dos antropólogos latino-americanos. Referimo-nos ao fato de que, nos Estados Unidos, a antropologia médica é a disciplina antropológica de acentuada expansão nos últimos dez anos; a primeira ou segunda especialidade com maior número de membros ativos, produz o maior número de revistas especializadas recentes, obtém maior número de postos de trabalho e é também um dos campos com maiores recursos de financiamento.

Esta expansão está relacionada com vários dos aspectos analisados, em particular com a aplicação da abordagem antropológica à investigação e à ação em AP com relação às enfermidades crônicas, AIDS, drogadição, violências e saúde reprodutiva, assim como com relação aos fatores ocupacionais e de financiamento.

O perigo de medicalização da antropologia era referido, no que concerne aos países centrais, à ênfase na especialização antropológica, correlata à especialização médica; ao fato de o maior número de investigações antropológicas optarem pelo enfoque ecológico-cultural, o mais similar em sua concepções metodológicas e técnicas ao epidemiológico, a um crescente domínio de investigações de corte empirista, a uma crescente subordinação teórico-metodológica ao modelo médico hegemônico etc.

Nossa experiência na América Latina não pode ser referida a estes processos, pelo menos do modo como têm sido analisados pelos antropólogos norte-americanos, canadenses e britânicos. Há outros processos que expressam nossas condições específicas.

No entanto, existem alguns fatos que compartilhamos com esses países — em grande medida, porque foram inventados e receberam impulso de antropólogos e sanitaristas norte-americanos com base em suas investigações na América Latina. Um dos mais destacados e que experimentou relativa expansão está ligado ao desenvolvimento de tecnologias rápidas de obtenção de informação e de análise. Deste modo, têm sido produzidos vários manuais de 'etnografia rápida', referentes à obtenção de informação epidemiológica e de serviços de saúde (Scrimshaw & Hurtado, 1988; Herman & Bendey, 1992). Até onde é de nosso conhecimento, na América Latina, equipes de saúde, médicos e paramédicos têm utilizado as 'etnografias rápidas' referidas ao processo s/d/a. Embora entre os introdutores desta tecnologia possam ser encontrados antropólogos, geralmente norte-americanos, sua operacionalização não tem ficado, em geral, a cargo desses profissionais.

As etnografias rápidas partem de um fato observado reiteradamente em nosso trabalho antropológico, e que tem permitido fundamentar a significação das abordagens qualitativas. O trabalho com poucos informantes, mas em profundidade, permite construir o perfil epidemiológico de um grupo determinado, possibilitando igualmente a inclusão de informações econômicas, políticas e socioculturais. Além disso, a epidemiologia obtida a partir daí permite 'encontrar' informações a respeito de enfermidades geralmente obscurecidas ou inexistentes nas pesquisas epidemiológicas, assim como interpretações estabelecidas com base no ponto de vista dos atores, que permitem estabelecer atividades específicas.

Porém, esta forma de trabalho antropológico supõe o dispêndio de muito tempo, se pensarmos em termos comparativos com o trabalho epidemiológico. Ademais, supõe uma aproximação de natureza holística, que, ainda que não se cumpra em sentido integral, opera como marco referencial de nosso trabalho.

A proposta de 'etnografias rápidas' supõe despojar o trabalho antropológico não somente de seu marco referencial holístico, mas também de sua profundidade. Esta forma de trabalho promove o engendramento de coisas semelhantes ao que já se tem produzido, por exemplo, sobre o conceito de 'estilo de vida', isto é, corrói a capacidade teórico-prática da abordagem antropológica. Estas modificações advêm, em grande parte, das concepções de AP médica e, em certa medida, de AP seletiva, e podem ter potencialidade operativa. Todavia, em termos práticos, impossibilitam obter parte do núcleo da proposta antropológica, caracterizada por permitir o acesso às significações das representações e das práticas.

Esta proposta encobre um fato decisivo. Alguns dos que a têm promovido têm uma ampla experiência no trabalho antropológico no que diz respeito aos grupos de seu interesse, e é em função deste saber vivenciado que eles têm elaborado recursos de intervenção não-transmissíveis, porém numa aprendizagem demorada e próxima.

Outro fato que não se mostra suficientemente ponderado é o da utilização de trabalhadores de saúde locais, para a realização deste tipo de investigação. A experiência antropológica, assim como os programas de AP integrais, têm atestado com constância a factibilidade de produzir agentes de cura locais que dominem técnicas biomédicas, e se revelado igualmente capazes de engendrar uma epidemiologia local (Kroeger, Montoya-Aguilar & Bichman, 1989). Esta possibilidade, porém, está baseada, quanto à produção de dados epidemiológicos (aí incluídos os 'dados antropológicos'), no fato de que estes trabalhadores sejam membros do grupo no âmbito do qual trabalham. Quando esta metodologia se revela apropriada em termos de investigação, mas é utilizada por pessoas que não têm esta inserção ou não detêm o saber acumulado anteriormente assinalado, o resultado pode ser problemático.

Com relação ao analisado, há um ponto que interessa destacar sobre a forma como as técnicas de tipo qualitativo estão sendo utilizadas, ao menos nas áreas a que temos acesso, pelo pessoal de saúde, já que esta apropriação supõe uma transformação em dois sentidos. Em primeiro lugar, os instrumentos teórico-metodológicos podem ser reduzidos a técnicas despojadas de seu instrumental teórico. Em segundo, por exigência das fontes de financiamento, as urgências e as necessidades de produzir resultados passaram a determinar o uso das técnicas e não, do marco teórico. Tanto em termos de investigação como de investigação-ação, com relação a aspectos da realidade e problemas que justamente requerem uma metodologia baseada em grande medida no tempo, estão sendo aplicadas metodologias de

urgência.14

A ênfase no qualitativo, o 'falar' de etnografias, mas com características rápidas, a inclusão de uma terminologia que se refere a significações, sentidos, representações e saberes, a conversão de instrumentos que potencialmente produzem 'etnografias profundas' em instrumentos que geram dados urgentes, tudo isso supõe a necessidade de começar a esclarecer o sentido deste enfoque, que tende a se apropriar de um corpo de palavras que se referem a uma metodologia de natureza antropológica, mas que estão sendo ressignificadas com base em uma concepção não qualitativa do 'dado' produzido, o que, na prática, tende a separá-lo da referência teórica.

Entretanto a ênfase no qualitativo pode dar lugar a várias deformações, tais como o hiperempirismo e o ateoricismo, ou a uma qualidade duvidosa da informação. Em outras palavras, pode chegar a reproduzir as características dominantes em grande parte da produção epidemiológica e sociológica que, paradoxalmente, questiona. A produção do dado e a análise qualitativa supõem um vigoroso controle epistemológico em nível artesanal, bem como um

questionamento de tais urgências.15

 

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* Tradução: Cláudia Bastos

1 Assinalamos que a análise estará referida, quase sempre, às propostas dominantes em ambas as disciplinas, e que isto não supõe ignorar a existência de outras correntes tanto antropológicas como epidemiológicas.

2 Esta afirmação não ignora que a epidemiologia social coloca o eixo de seus interesses na dimensão econômico-política, apresentando pontos de contato com a denominada antropologia médica crítica. Devemos, no entanto, recordar que a epidemiologia social não inclui informações de natureza sociocultural ou ideológica, como tampouco o fazem algumas tendências da antropologia médica com relação aos processos econômico-políticos.

3 Estas conclusões são pertinentes à América Latina, mas merecem ser ponderadas. Nas instituições em que o antropólogo tem um status similar ao de um médico, sua situação é semelhante ou, de um modo geral, ainda mais 'subalterna'. Parte do trabalho antropológico - e também médico - tem lugar nas ONGs e em termos de investigação/ação. Isto, porém, não permite concluir que seu trabalho não seja 'teórico' ou 'acadêmico', mas sim que deveria ser realizada lá uma análise deste tipo de atividade para observar qual é a natureza do trabalho predominante.

4 Para uma revisão desta natureza, ver a análise da participação social em saúde na América Latina, realizada por Ugalde (1985).

5 Ver a discussão sobre o continuum folk -urbano relativo à América Latina. Vários dos principais teóricos desta proposta, em particular Redfield e Foster, desenvolveram-na a partir da realidade mexicana. Não é por acaso que as tipologias transicionais incluem características do processo s/d/a, dado que certos autores são alguns dos 'pais fundadores' dos estudos etnomédicos referentes à América Latina.

6 Todo conceito é constituído por duas facetas: uma teórica, outra operacional. A epidemiologia descritiva tem-se preocupado sobretudo com esta última. Reduzir a interpretação aos dados, sem incluir marcos referenciais teóricos, conduz a uma espécie de oportunismo interpretativo, dado que não se explicita por que determinados dados são trabalhados e outros não são incluídos. Torna-se ainda mais necessário quando se trata de formular interpretações teóricas como ocorre com a 'teoria' comentada ? Por que a transição se reduz à análise dos perfis de mortalidade e não inclui os perfis de morbidade, já que nestes continuam a prevalecer as enfermidades 'tradicionais'? Que explicação fornecer para a presença de homicídios e cirrose hepática tanto no perfil tradicional como no transitional? Se enfocamos a violência, até onde vai a transição como modelo, se temos, lado a lado, a situação dos EUA, com altas taxas de homicídio, e a dos países da Comunidade Econômica Européia, com taxas reduzidas? Onde inserir fenômenos como o cólera, a AIDS OU a tuberculose, considerando seu aumento e suas características de doenças transmissíveis e mortais?

7 Para dar um exemplo facilmente reconhecível, muito freqüente nos anos 70 e 80: quando epidemiologistas e sociólogos utilizavam o nível educacional - entendido como educação formal - para se referir à sua relação com comportamentos maternos ou com migração, havia um pressuposto não explícito de que estes níveis se referiam a fatores culturais. Esta significação emergia, sobretudo, na discussão dos resultados.

8 Criticável em muitos aspectos, a proposta durkheimiana contém, não obstante, alguns aportes que diferenciam e legitimam a aplicação do enfoque socioantropológico ao processo s/d/a. Suas contribuições se referem às necessidades de estudar o processo s/d/a em termos de representações coletivas e de práticas (rituais), como também de construir o dado a partir da teoria e de uma metodologia da ruptura. Na realidade, não se pode compreender de fato Bachelard, Canguilhem ou Foucault, passando por Mauss e Bourdieu, sem rever Durkheim em profundidade. O principal problema de sua proposta reside na 'eliminação' do sujeito, ou, mais precisamente, no fato de que as significações são referidas às representações e às praticas dos conjuntos sociais e não aos indivíduos, eliminando uma das principais fontes de sentido. Desta perspectiva, sua análise do suicídio em termos de representações e práticas coletivas é uma 'provocação metodológica'.

9 De uma perspectiva epidemiológica, os trabalhos de Cassei (1955, 1960) e de alguns psiquiatras culturais (Bastide, 1967; Corin, 1988) estabeleceram as possibilidades de articulação, ao incorporar as dimensões socioculturais. Com relação a isto, não é casual que a experiência 'etnográfica' destes epidemiologistas se reporte ao contato com grupos não-ocidentais.

10 Com o termo 'integrado', queremos assinalar que o perfil inclui o conjunto de padecimentos, sofrimentos, dores e problemas, sintetizando concepções e práticas provenientes de diferentes saberes. Esta qualidade de síntese provisória é necessária para assegurar o processo de reprodução social. Em vários trabalhos realizados ou supervisionados por nós, temos verificado, reiteradamente, que os grupos atuam frente a uma enfermidade segundo uma normatividade social dada. Porém, caso o tratamento selecionado não funcione, eles recorrem a outras estratégias de intervenção, determinadas por sua capacidade/possibilidade de utilização das mesmas. Assim, as mães abandonam o diagnóstico de indigestão ou 'mau-olhado' e o ressignificam como gastroenterite, caso as ações não dêem resultado e vice-versa (Menéndez, 1985,1990c; Osório, 1994; Mendoza, 1994). A codificação de enfermidades dos 'curandeiros' e dos 'médicos', construída e 'coisificada' por toda uma corrente de investigações antropológicas, constituiu-se com base na observação quase exclusiva das representações, sem referência às práticas. No âmbito das práticas, a enfermidade emerge como processo de síntese.

11 O fato de que a preocupação e a compilação de informações mais confiáveis a respeito de problemas/padecimentos como violência intrafamiliar, síndrome de espancamento de crianças, violações, situação de doenças mentais ou contaminação, tenha sido produzido por ONGs c não por serviços de saúde públicos ou privados reforça o que dissemos.

12 A mortalidade por alcoolismo, medida por meio de indicadores diretos e indiretos, constitui uma das três principais causas de morte no México Ver Menéndez & Di Pardo (1981) e Menéndez (1990a).

13 É óbvio que as propostas de investigar a 'saúde positiva', a 'qualidade de vida' ou os recursos que os sujeitos/grupos detêm para enfrentar seus padecimentos pressupõem a utilização, ainda mais intensa, dc uma aproximação de tipo qualitativo.

14 Devemos deixar claro que a urgência na produção de resultados não constitui uma particularidade das ciências da saúde. Há muitos anos, quando parte dos sociólogos 'redescobriu' o qualitativo, alguns instrumentos qualitativos foram convertidos em técnicas rápidas. Um dos exemplos mais precoces foi a conversão das histórias de vida socioantropológicas em histórias de vida estruturadas de aproximadamente uma página e meia e constituída por uma enumeração de variáveis similar a um perfil demográfico e ocupacional. Nos últimos anos, foram realizados vários experimentos interessantes que obtiveram rápida difusão. Um deles é a aplicação do critério de 'saturação' às entrevistas em profundidade ou às histórias de vida, o que, entre outras coisas, implicou a impossibilidade de construir padrões de comportamentos 'reais'. Outro diz respeito ao desenvolvimento dos 'grupos focais', manejados com as mesmas características aplicadas nas "entrevistas mercadológicas". Um último exemplo é o que postula a entrevista única como o meio pelo qual emergem as representações e práticas dos sujeitos com problemas tais como AIDS, questões no âmbito da saúde reprodutiva ou violações. Para além de fundamentações metodológicas, uma parte do desenvolvimento destas técnicas tem relação com as urgências e as imposições dos financiamentos. Em conseqüência, um segmento dos antropólogos também está alterando suas formas qualitativas de abordagem.

15 Não desconhecemos a utilização de técnicas qualitativas no trabalho da saúde pública latino-americana, que no caso do México refere-se quase que exclusivamente ao uso de serviços de saúde (SSA, 1994; Miranda et al., 1993), mas consideramos que esta utilização não somente é muito escassa, mas também não está integrada ao trabalho epidemiológíco, figurando como um produto paralelo.