6 - L'impact d'une catastrophe

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L'impact d'une catastrophe

Les mauvaises habitudes

peuvent provoquer des drames

 

I

 

Le patient était déjà inconscient lorsqu'on fit rouler son lit de malade dans la salle d'opération du Rhode Island Hospital. Il avait la mâchoire pendante, et l'embout d'un tube d'intubation saillait au-dessus de ses lèvres. Une infirmière le raccorda au respirateur artificiel qui lui insufflerait de l'air dans les poumons pendant l'opération. Son bras glissa de la civière. Sa peau était marbrée de taches brunes.

L'homme avait quatre-vingt-six ans et, trois jours plus tôt, il avait fait une chute, à son domicile. Après quoi, il avait eu du mal à rester éveillé et à

répondre aux questions. Sa fille avait donc fini par appeler une ambulance 1 . En salle des urgences, un médecin lui avait demandé ce qui était arrivé, mais l'homme perdait connaissance avant d'arriver au bout de ses phrases. Un scanner cérébral avait révélé pourquoi : la chute avait provoqué un choc du cerveau contre la boîte crânienne, provoquant ce que l'on appelle un hématome sous-dural. Du sang s'accumulait dans la partie gauche du crâne, écrasant des tissus délicats contre la paroi intérieure. Le liquide s'était accumulé depuis plus de soixante-douze heures, et les zones cérébrales qui contrôlent la respiration et le cœur commençaient à faiblir. À moins de

drainer l'hémorragie, cet homme allait mourir 2 .

À l'époque, le Rhode Island Hospital était l'une des institutions médicales les plus éminentes d'Amérique, le principal hôpital universitaire rattaché à la Brown University et le seul centre de traumatologie de premier niveau du Sud-Est de la Nouvelle-Angleterre. À l'intérieur de ce grand édifice de verre et de brique, les médecins avaient été les pionniers de certaines techniques médicales à la pointe de la technologie, notamment les ondes à ultrasons qui détruisent les tumeurs cancéreuses. En 2002, la Fédération nationale de la santé publique classait l'unité de soins intensifs de cet hôpital parmi les

premières du pays 3 .

Mais à l'arrivée de ce patient âgé, le Rhode Island Hospital possédait aussi une autre réputation : celle d'un lieu tiraillé par les tensions internes. De profondes inimitiés couvaient entre infirmières et médecins. En 2000, le syndicat des infirmières avait voté la grève après s'être plaint d'être contraint à des horaires si lourds que cela en devenait dangereux. Plus de trois cents d'entre elles s'étaient rassemblées devant l'établissement avec des pancartes proclamant : « Stop à l'esclavage » et « Ils ne nous priveront pas

de notre fierté 4 ».

« Cet endroit peut être épouvantable, déclarait une infirmière à un journaliste. Les médecins n'hésitent pas à nous faire sentir à quel point nous sommes inutiles, comme si nous étions jetables. Comme si c'était un privilège de ramasser derrière eux. »

Les administrateurs avaient finalement accepté de limiter les heures supplémentaires obligatoires imposées aux infirmières, mais les tensions

continuaient de croître 5 . Quelques années plus tard, un chirurgien préparait une opération de l'abdomen routinière quand une infirmière demanda un « temps de pause ». Ces pauses faisaient partie de la procédure standard de la plupart des hôpitaux, un moyen pour les praticiens et les infirmières de

s'assurer de ne pas commettre d'erreurs 6 . L'équipe des infirmières du Rhode Island Hospital insistait sur ces temps de pause, en particulier depuis qu'un chirurgien avait procédé accidentellement à une ablation des amygdales sur une fillette qui devait en réalité subir une opération du globe oculaire. Ces pauses étaient censées permettre de détecter de telles erreurs avant qu'elles ne se commettent.

En salle de chirurgie abdominale, lorsque l'infirmière demanda à l'équipe de se réunir autour du patient pour faire une pause et discuter de l'intervention, le médecin se dirigea vers la porte.

« Pourquoi ne vous en chargez-vous pas vous-même ? lança-t-il à l'infirmière. Je vais sortir passer un coup de fil. Quand vous serez prêts, vous frapperez à la porte.

— Normalement, vous devriez être présent, Docteur, lui répondit-elle.

— Vous pouvez gérer, lui répliqua-t-il, en se dirigeant vers la porte.

— Docteur, je trouve que ce n'est pas correct. »

Il s'immobilisa et la dévisagea.

« Si je veux avoir votre avis, je vous le ferai savoir, lui lâcha-t-il. Ne remettez plus jamais mon autorité en cause. Si vous n'êtes pas capable de faire votre travail, vous sortez de ma salle d'opération. »

L'infirmière géra donc ce temps de pause elle-même, puis elle alla chercher le chirurgien, quelques minutes plus tard, et l'intervention se déroula sans complications. Plus jamais elle ne contredit un médecin quand des règles de sécurité étaient négligées.

« Certains médecins étaient corrects, et d'autres, des monstres, m'a rapporté une infirmière qui travaillait au Rhode Island Hospital au milieu des années 2000. Nous l'appelions l'usine de verre, parce qu'on avait l'impression que tout menaçait de s'écrouler d'une minute à l'autre. »

Pour traiter ces tensions, le personnel avait mis au point des règles informelles – des habitudes uniques, propres à cette institution – qui contribuaient à éviter les conflits les plus évidents. Certaines infirmières, par exemple, revérifiaient les instructions des médecins qui avaient tendance à commettre des erreurs et s'assuraient discrètement que l'on administrait les bons dosages ; elles prenaient le temps d'écrire clairement dans les dossiers des patients, de crainte qu'un chirurgien trop pressé ne procède à la mauvaise incision. Une infirmière m'a expliqué qu'elles avaient développé un système de codes couleurs, une manière d'échanger des avertissements. « Nous inscrivions les noms des médecins dans différentes couleurs sur le tableau blanc, me dit-elle. Le bleu signifiait “sympa”, le rouge “connard”, et le noir “quoi que tu fasses, ne le contredis pas, sinon il te fera sauter la tête”. »

Le Rhode Island Hospital était un établissement gangrené par toute une culture corrosive. À l'inverse d'Alcoa, où des habitudes clefs soigneusement conçues concernant la sécurité au travail avaient généré toute une série d'autres réussites en cercles concentriques, au Rhode Island, des habitudes surgissaient à l'improviste, notamment chez les infirmières, qui cherchaient le moyen de compenser les effets de l'arrogance du corps médical. Les routines de l'hôpital n'étaient donc pas assez pensées. Au contraire, elles faisaient leur apparition par accident et se propageaient sous la forme de ces avertissements échangés en catimini, jusqu'à ce que des schémas nocifs finissent par se cristalliser. Cela peut arriver au sein de n'importe quel organisme où aucune habitude n'a jamais été soigneusement planifiée. Dès lors, si les habitudes clefs sont capables de créer des changements étonnants, les mauvaises peuvent entraîner des désastres.

Et quand les habitudes du Rhode Island Hospital ont implosé, elles ont causé de terribles erreurs.

*

L'équipe des urgences qui a vu les scanners cérébraux de ce vieil homme de quatre-vingt-six ans présentant cet hématome sous-dural a immédiatement sonné le neurochirurgien de garde par Alphapage. Il était en pleine opération de routine, une chirurgie de la moelle épinière. Quand il reçut l'appel, il quitta la table d'opération et consulta les images crâniennes de cet homme sur un écran d'ordinateur. Le chirurgien dit à son assistante – une infirmière praticienne – de se rendre au service des urgences et d'obtenir de l'épouse du patient qu'elle signe un formulaire, pour donner son accord à cette intervention. Le chirurgien acheva son opération de la moelle épinière et, une demi-heure plus tard, on poussait le lit à roulettes du vieil

homme dans la même salle d'opération 7 .

Des infirmières s'affairaient en tous sens. Le vieil homme inconscient fut allongé sur la table. Une infirmière prit le formulaire de consentement et le dossier médical.

« Docteur, dit-elle, en consultant le dossier. Le formulaire de consentement n'indique pas où se situe l'hématome. » Elle feuilleta les différents documents. Il n'y avait aucune indication claire du côté de la tête

où ils étaient censés opérer 8 .

Tous les hôpitaux se fient à certains documents, pour guider les interventions. Avant même que l'on ne pratique la première incision, un patient ou un membre de la famille est censé signer un formulaire approuvant l'intervention, après en avoir vérifié les détails. Dans un environnement chaotique, où l'on peut avoir jusqu'à une dizaine de médecins et d'infirmières qui prennent en charge un patient entre les urgences et la salle de réveil, ces formulaires de consentement comportent les instructions permettant le suivi de l'intervention prévue. Personne n'est supposé entrer en salle d'opération sans avoir signé et examiné un tel formulaire de consentement.

« J'ai vu les scans, lui répondit le chirurgien. C'était du côté droit de la tête. Si nous n'intervenons pas vite, il va mourir.

— Nous devrions peut-être recharger les films », proposa l'infirmière, en allant vers l'écran. Pour des raisons de sécurité, au bout de quinze minutes d'inactivité, les ordinateurs de l'hôpital se verrouillaient. Une minute au moins s'écoulerait avant que l'infirmière ne rouvre une session et n'affiche les scanners cérébraux du patient à l'écran.

« Nous n'avons pas le temps, insista le chirurgien. Ils m'ont mis en garde, il est au bord de l'accident cérébral. Il faut soulager la pression intracrânienne.

— Et si nous réussissions à trouver la famille ? suggéra l'infirmière.

— Si c'est ce que vous voulez, alors appelez les urgences et trouvez la famille ! Pendant ce temps, moi, je vais lui sauver la vie. » Il attrapa le dossier, griffonna « vu » sur le formulaire de consentement et y apposa un

paraphe. « Là, dit-il. Il faut opérer immédiatement 9 . »

L'infirmière travaillait au Rhode Island depuis un an. Elle avait connaissance des pratiques de l'hôpital. Le nom de ce chirurgien, l'infirmière le savait, était souvent inscrit en noir sur le grand tableau blanc dans le couloir, signalant aux infirmiers et aux infirmières de se tenir sur leurs gardes. Dans ce cas précis, les règles non écrites étaient claires. Le chirurgien avait toujours raison.

L'infirmière reposa le dossier et resta en retrait, pendant que le médecin positionnait la tête du vieil homme dans une coque qui permettrait d'accéder à la partie droite du crâne, puis elle le rasa et appliqua un antiseptique sur le cuir chevelu. L'intervention supposait d'ouvrir le crâne et d'aspirer le sang accumulé entre le cerveau et la boîte crânienne. Le chirurgien découpa une languette de peau, mit le crâne à nu et plaça un foret contre l'os. Il appliqua une pression jusqu'à ce que cette partie d'os cède et se perce avec un claquement sourd. Il pratiqua deux autres trous et se servit d'une scie pour découper une partie triangulaire du crâne de l'homme. Sous cet os, il y avait la dure-mère, le fourreau translucide entourant l'encéphale.

« Oh mon Dieu », s'écria quelqu'un.

Il n'y avait pas d'hématome. Ils opéraient du mauvais côté de la tête.

« Il faut le retourner ! », hurla le chirurgien 10 .

Le triangle d'os fut remis en place et refixé au moyen de petites plaques métalliques et de vis, et le cuir chevelu recousu. On lui déplaça la tête de l'autre côté et ensuite, de nouveau, on la lui rasa, on la lui nettoya, on la lui découpa et on fora jusqu'à ce qu'on en retire le même triangle d'os crânien. L'intervention, qui aurait dû durer environ une heure, s'était prolongée deux fois plus longtemps.

Ensuite, le patient avait été transféré en unité de soins intensifs, mais il ne reprit jamais connaissance. Deux semaines plus tard, il décédait.

L'enquête montra qu'il était impossible de déterminer la cause précise de sa mort, mais la famille du patient soutint que les traumatismes résultant de l'erreur médicale avaient eu raison d'un organisme déjà fragile. Le stress lié à la découpe de deux parties d'os crânien, la durée supplémentaire d'intervention et le retard dans la résorption de l'hématome, c'était plus qu'il n'en pouvait supporter. Sans cette erreur, affirmaient-ils, il serait encore en vie. L'hôpital versa une indemnité et le chirurgien fut interdit d'exercice au

Rhode Island 11 .

Un tel accident, certains infirmiers et infirmières l'ont affirmé par la suite, était inévitable. Les habitudes institutionnelles du Rhode Island Hospital étaient si dysfonctionnelles que la probabilité qu'une erreur grave ne

survienne n'était qu'une question de temps 1 . Les hôpitaux ne sont pas les seuls à engendrer ce type de schémas de comportement dangereux. Des centaines de secteurs d'activité et des milliers d'entreprises sont touchés par ces habitudes organisationnelles destructrices. Et, dans presque tous les cas, ce sont les produits de la nonchalance, le fait de dirigeants qui ne prennent pas la peine de réfléchir à la culture de leur entreprise, et la laissent se développer sans du tout lui imprimer d'orientation. Il n'existe pas d'organisations sans habitudes institutionnelles. Il n'existe que des lieux où elles ne sont pas consciemment pensées, des lieux où elles se créent sans aucune réflexion préalable, et elles naissent alors souvent des rivalités ou de la peur.

Mais il arrive que certains dirigeants qui savent saisir les bonnes opportunités réussissent à transformer ces habitudes destructrices. Parfois, au paroxysme de la crise, de bonnes habitudes se font jour.

 

II

 

En 1982, à la parution de La Théorie évolutionniste du changement économique (An Evolutionary Theory of Economic Change), en dehors du monde universitaire, très peu de gens remarquèrent ce livre. La couverture terne du volume et sa première phrase quelque peu intimidante – « Dans cet ouvrage, nous développerons une théorie évolutionniste des capacités et du comportement des entreprises opérant dans un contexte de marché, et nous construisons et analysons un certain nombre de modèles cohérents avec

cette théorie » – paraissaient presque conçues pour faire fuir le lecteur 12 . Les auteurs, deux professeurs de Yale, Richard Nelson et Sidney Winter, étaient surtout connus pour une série d'articles d'analyse très denses explorant la théorie schumpeterienne, que plus d'un doctorant n'aurait pu

prétendre comprendre 13 .

En revanche, dans le monde de la stratégie commerciale et de la théorie

des organisations, ce livre fit l'effet d'une bombe 14 . Il fut vite salué comme l'un des textes les plus importants du siècle. Des professeurs d'économie se mirent à en parler à leurs collègues des écoles de commerce, qui en firent écho à des PDG dans des colloques, et assez vite des dirigeants d'entreprises citaient Nelson et Winter au sein de groupes aussi différents que General Electric, Pfizer et Starwood Hotels.

Nelson et Winter avaient consacré plus de dix ans à examiner le mode de fonctionnement des entreprises, à creuser dans des masses de données

obscures avant de parvenir à leur conclusion cardinale 15 : « Pour l'essentiel, écrivent-ils, il faut comprendre le comportement d'une entreprise comme le reflet des habitudes générales et des orientations stratégiques émanant du passé de cette entreprise », plus que comme « le résultat d'une étude détaillée des plus petites ramifications de l'arbre de décision ».

Autrement dit, formulé en langage courant, loin de la théorie économique, il peut sembler qu'une majorité d'organisations opèrent des choix rationnels fondés sur une prise de décision consciente, alors qu'en réalité, ce n'est pas du tout ainsi que fonctionnent les entreprises. Au contraire, elles se laissent guider par des habitudes organisationnelles anciennes, des schémas de comportement qui émergent souvent des

décisions individuelles de milliers d'employés 16 . Et ces habitudes exercent un impact plus profond qu'on ne l'avait cru auparavant.

Par exemple, l'an dernier, après une étude attentive de ses données de vente et de marketing, il semblerait que le président d'un fabricant de vêtements ait pris la décision d'afficher un cardigan rouge en couverture de son catalogue. Mais en réalité, son vice-président passait son temps à écumer des sites Internet consacrés aux tendances de la mode au Japon (où le rouge était tendance au printemps précédent), et les responsables du marketing de l'entreprise demandaient régulièrement à leurs amis quelles couleurs étaient « in ». Les dirigeants, de retour des défilés de mode parisiens, avaient signalé que les créateurs de la concurrence utilisaient de nouveaux pigments magenta. Toutes ces micro-informations, résultant de schémas de pensée non coordonnés, de toute une série de rumeurs circulant entre cadres dirigeants sur les produits concurrents et de conversations avec des amis, s'étaient croisées avec les procédures de recherche et de développement plus formelles au sein de l'entreprise, jusqu'à ce qu'il en émerge un consensus : le rouge sera en vogue cette année. Personne n'avait pris de décision solitaire et volontaire. Au contraire, des dizaines d'habitudes, de procédures et de comportements convergents avaient fait du rouge un choix apparemment inévitable.

Ces habitudes organisationnelles – ou « routines », comme les appellent Nelson et Winter – ont une énorme importance, car sans elles, la plupart des

sociétés n'aboutiraient jamais à rien 17 . Ces routines fournissent à la plupart

de ces sociétés des centaines de règles non écrites 18 dont elles ont besoin

pour fonctionner 19 . Elles permettent aux employés d'expérimenter de nouvelles idées sans avoir à demander la permission à chaque étape. Elles fournissent une sorte de « mémoire organisationnelle », de sorte que les gestionnaires n'ont pas à réinventer les procédures tous les six mois ou à

paniquer chaque fois qu'un vice-président démissionne 20 . Ces routines réduisent l'incertitude – une étude des opérations de sauvetage après des tremblements de terre au Mexique et à Los Angeles, par exemple, a pu établir que les habitudes des sauveteurs (qu'ils reprenaient de catastrophe en catastrophe, et qui comprenaient des aspects comme la mise en place de réseaux de communication en faisant appel à des enfants qui transmettaient les messages d'un quartier à un autre) étaient absolument essentielles, « car sans elles, la formulation et la mise en œuvre d'une politique se perdraient

dans une jungle de détails 21 ».

Mais l'un des avantages les plus importants de ces routines, c'est qu'elles créent ce que l'on appelle une « trêve » entre des groupes ou des individus

en conflit potentiel au sein d'une organisation 22 .

La plupart des économistes ont l'habitude de traiter les entreprises comme des lieux idylliques où tout le monde se consacre à un objectif commun : gagner le plus d'argent possible. Nelson et Winter ont révélé que dans le monde réel, ce n'est pas du tout ainsi que les choses se déroulent. Les entreprises ne sont pas de grandes familles où tout le monde agit dans une aimable harmonie. La plupart des lieux de travail sont plutôt composés de fiefs où des cadres dirigeants rivalisent pour s'attribuer tout le pouvoir et tout le mérite, croisant le fer souvent de manière plus ou moins dissimulée afin de faire paraître leurs performances supérieures à celles de leurs rivaux. Les différentes divisions se concurrencent pour obtenir davantage de ressources et se saboter mutuellement, en vue de s'approprier tous les titres de gloire. Des patrons dressent leurs subordonnées les uns contre les autres afin d'empêcher quiconque de monter un coup de force.

Les entreprises n'ont donc rien d'une famille. Ce sont les champs de bataille d'une guerre civile.

Pourtant, malgré cette capacité à se livrer des guerres intestines, la plupart d'entre elles fonctionnent dans une paix relative, année après année, parce qu'elles appliquent des routines – des habitudes – favorisant la trêve qui permet à tout le monde de mettre de côté ses rivalités, et ce suffisamment longtemps pour que chacun puisse faire son travail.

Les habitudes organisationnelles sont porteuses d'une promesse élémentaire : si vous suivez les schémas établis et si vous respectez la trêve, les rivalités ne détruiront pas l'entreprise, les profits afflueront et, par la suite, tout le monde s'enrichira. Une vendeuse, par exemple, sait qu'elle peut augmenter sa prime annuelle en proposant aux clients de belles remises en échange de commandes plus conséquentes. Mais elle sait aussi que si chaque vendeur offre de solides remises, l'entreprise fera faillite et il n'y aura plus de primes à distribuer. Une routine se fait donc jour : tous les ans, en janvier, les vendeurs se réunissent tous et s'entendent pour limiter le volume de remises qu'ils accorderont, afin de protéger les profits de l'entreprise et qu'à la fin de l'année tout le monde reçoive une augmentation.

Prenez l'exemple d'un jeune dirigeant propulsé au poste de vice-président qui, d'un coup de téléphone discret à un gros client, peut saboter la division d'un collègue, en le disqualifiant de la course à une promotion. Le problème, avec le sabotage, c'est que même si vous en retirez un bénéfice personnel, cela s'avère en général néfaste pour l'entreprise. Aussi, dans la plupart des sociétés, il se conclut un pacte tacite : être ambitieux, c'est bien, mais si vous vous montrez trop brutal, vos homologues se ligueront contre vous. D'un autre côté, si vous restez concentré sur le renforcement de votre département, au lieu de saper vos rivaux, avec le temps, vous finirez par

être apprécié 23 .

Ces routines et ces trêves créent une forme de justice organisationnelle sommaire et, grâce à elles, écrivent Nelson et Winter, les conflits au sein de l'entreprise suivent « des cheminements largement prévisibles et se cantonnent dans des limites qui le sont aussi et qui restent cohérentes avec la routine en cours. […] On continue de produire le volume de travail normal, les réprimandes et les compliments conservent la même fréquence. […] Personne n'essaie d'imposer un brusque changement de cap au navire

entrepreneurial à seule fin de faire basculer un rival par-dessus bord 24 . »

Pourtant, la plupart du temps, ce régime de routines et de trêves se révèle insuffisant. Parfois, comme au Rhode Island Hospital, une paix instable peut se révéler aussi destructrice qu'une guerre civile.

*

Quelque part dans votre bureau, enfoui dans un tiroir de votre table de travail, vous conservez sans doute une brochure interne que vous avez reçue dès votre première journée dans l'entreprise, comportant des formulaires de notes de frais et des rappels sur les règles en matière de vacances, d'options d'assurance et l'organigramme de la société. Elle contient aussi des graphiques décrivant les différentes mutuelles, une liste de numéros de téléphone importants, et des instructions sur l'accès à vos e-mails ou l'inscription à un plan de retraite.

Maintenant, imaginez ce que vous diriez à l'un de vos nouveaux collègues qui vous demanderait comment réussir au sein de votre société. Vos recommandations ne comporteraient sans doute aucun des renseignements figurant dans cette brochure. Les conseils que vous lui transmettriez – à qui peut-on se fier ; quelles secrétaires ont le plus d'influence auprès de leur patron ; comment manipuler l'administration pour obtenir que les choses soient faites – renvoient à des habitudes sur lesquelles vous vous appuyez pour survivre au jour le jour. Si vous pouviez consigner toutes vos habitudes de travail dans un diagramme – et les structures de pouvoir informelles, les relations, les alliances et les conflits qu'elles représentent –, pour ensuite y superposer d'autres diagrammes concoctés par vos collègues, cela créerait une cartographie de la hiérarchie secrète de votre entreprise, un guide de ceux qui savent réaliser les choses et de ceux qui sont apparemment toujours dépassés.

Les routines de Nelson et Winter – et les trêves qui les rendent possibles – sont essentielles à toute forme d'activité. Une étude de l'université d'Utrecht, aux Pays-Bas, a ainsi examiné des routines propres au monde de la haute-couture. Chaque créateur doit posséder certaines aptitudes élémentaires : la créativité et le sens de la haute-couture. Mais

cela ne suffit pas pour survivre 25 . Ce qui fait la différence entre le succès et l'échec, ce sont les routines du créateur – s'il possède un système pour se procurer une étoffe de drap italien avant que le stock du grossiste ne soit épuisé, une procédure pour se procurer les meilleures couturières de fermetures éclair et de boutons, une routine pour expédier la robe vers un magasin en dix jours, au lieu de trois semaines. La mode est un secteur si compliqué que sans les bonnes procédures, une nouvelle société s'enlisera dans la logistique, et, dès qu'il y a enlisement, la créativité perd toute valeur.

Et quels nouveaux créateurs sont les plus susceptibles de se créer les bonnes habitudes ? Ceux qui ont su créer les bonnes trêves et nouer les

bonnes alliances 26 . Ces trêves sont si importantes que les nouvelles marques de la mode ne réussissent généralement que si elles sont dirigées par des gens qui ont quitté d'autres sociétés de création en bons termes.

Certains penseront que Nelson et Winter ont écrit un livre de théorie économique aride. Mais en réalité, ce qu'ils ont produit là, c'est un guide de la survie dans le monde de l'entreprise.

Qui plus est, les théories de Nelson et Winter expliquent aussi pourquoi les choses ont si mal tourné au Rhode Island Hospital. Cet établissement s'était créé des routines qui creusaient un hiatus générateur de malaise entre les infirmières et les médecins – ces tableaux blancs, par exemple, et les avertissements que les infirmières se chuchotaient entre elles constituaient autant d'habitudes susceptibles de favoriser les fondements d'une trêve élémentaire. Ces pactes fragiles permettaient à l'organisation de fonctionner – la plupart du temps. Mais les trêves ne sont durables que lorsqu'elles créent une véritable justice. Si une trêve souffre d'un déséquilibre – si la paix n'est pas réelle –, alors, souvent, ces routines échouent au moment où elles sont les plus nécessaires.

Le problème, au Rhode Island Hospital, c'est que les infirmières étaient les seules à renoncer à une partie de leur pouvoir afin de conclure une trêve. Ce sont les infirmières qui vérifiaient deux fois les dosages des patients et consentaient des efforts supplémentaires pour les noter clairement dans leurs dossiers ; les infirmières qui prenaient sur elles quand des médecins stressés les maltraitaient ; les infirmières qui aidaient à distinguer les médecins aimables des despotes, pour que le reste du personnel sache qui tolérait les suggestions en salle d'opération et qui s'emporterait si vous ouvriez le bec. Les médecins ne se donnaient souvent pas la peine de retenir le nom des infirmières. « Les médecins étaient les responsables, et nous, nous étions les sous-fifres, m'a expliqué l'une d'elles. Nous obéissions lâchement et nous nous arrangions pour survivre. »

Au Rhode Island, les trêves étaient unilatérales. De sorte que dans les moments critiques – quand, par exemple, un chirurgien était sur le point de pratiquer une incision en se précipitant un peu trop et qu'une infirmière essayait d'intervenir –, les routines qui auraient pu empêcher l'accident se délitaient, et on ouvrait le crâne d'un homme de quatre-vingt-six ans du mauvais côté.

Certains pourraient suggérer que la solution résiderait dans des trêves conclues de manière plus équitable. Que si la direction de l'hôpital avait été plus efficace dans la répartition des responsabilités, il en serait résulté un équilibre des pouvoirs plus sain, où infirmières et médecins auraient été forcés au respect mutuel.

C'eût été un bon début. Malheureusement, cela n'aurait pas suffi. Créer des organisations qui réussissent ne tient pas seulement à l'équilibre des pouvoirs. Pour qu'une organisation fonctionne, ses chefs doivent cultiver des habitudes qui créent une paix véritable, équilibrée, et, paradoxalement, savoir énoncer clairement qui exerce quelles responsabilités.

 

III

 

Philip Brickell, âgé de quarante-trois ans, employé du métro londonien, se trouvait dans le hall principal de la station de King's Cross, un soir de novembre 1987, occupé à contrôler des titres de transport, quand un banlieusard l'aborda pour lui annoncer qu'un morceau de tissu brûlait en bas

d'un escalator, non loin de là 27 .

King's Cross était l'une des stations du métro londonien les plus vastes, les plus monumentales et les plus fréquentées, un labyrinthe de très longs escalators, de couloirs, de tunnels, dont certains avaient presque un siècle. Les escalators de la station, surtout, étaient réputés pour leur taille et leur vétusté. Certains descendaient dans les sous-sols sur cinq niveaux et ils étaient construits en lattes de bois, avec des mains courantes en caoutchouc, les mêmes matériaux que ceux de leur construction, des décennies plus tôt. Plus de deux cent cinquante mille passagers transitaient par King's Cross tous les jours, sur six lignes de métro. À l'heure de pointe du soir, le hall des guichets était noir de monde, une foule qui se pressait sous un plafond tant de fois repeint que personne n'aurait pu se remémorer sa couleur d'origine.

Ce bout de tissu enflammé, précisa le passager, se trouvait tout en bas de l'escalator le plus long, qui desservait la Piccadilly Line. Brickell quitta immédiatement son poste, descendit par l'escalator jusqu'au quai, repéra le bout de tissu qui se consumait et, avec un magazine roulé, étouffa ce feu

naissant en tapant dessus 28 . Puis il regagna son poste.

Brickell n'investigua pas davantage. Il n'essaya pas de comprendre pourquoi ce bout de tissu brûlait ou s'il avait pu s'envoler, s'échapper d'un incendie plus important, ailleurs dans la station. Il ne mentionna l'incident à aucun collègue, n'appela pas les pompiers. La sécurité incendie relevait d'un autre service, et Brickell, en accord avec la stricte compartimentation qui régentait le métro londonien, se garda bien d'empiéter sur le domaine de qui que ce soit d'autre. En outre, même s'il avait investigué sur un possible incendie, il n'aurait pas su quoi faire de cette information. La hiérarchie très rigide du métro londonien lui interdisait de contacter un autre service sans l'autorisation d'un supérieur direct. Et les routines du métro – transmises d'employé en employé – lui signifiaient que, dans une station, il ne devait jamais, en aucun cas, mentionner à voix haute quoi que ce soit qui évoque un « incendie », de crainte que les voyageurs ne soient saisis de panique. Ce n'était pas ainsi qu'on procédait.

Le métro londonien était régi par une sorte de manuel théorique que personne n'avait jamais vu ni lu – et qui, en fait, n'existait pas, sauf dans les règles non écrites qui façonnaient l'existence de chaque employé. Pendant des dizaines d'années, le métro avait été dirigé par les « Quatre Barons » – les grands chefs du génie civil, de l'ingénierie de la signalisation, de l'ingénierie électrique et mécanique – et, au sein de chaque service, il y avait ensuite des directeurs et des sous-directeurs, tous jaloux de leur autorité. Les trains circulaient à l'heure grâce aux dix-neuf mille employés collaborant au sein d'un système fragile qui, tous les jours, faisait transiter les passagers et les trains entre des dizaines, ou des centaines, de mains. Mais cette coopération dépendait d'un équilibre du pouvoir entre chacun de ces quatre départements et la totalité de ces lieutenants qui reposaient eux-mêmes sur des milliers d'habitudes auxquelles adhéraient leurs employés. Ces habitudes créaient ainsi une trêve entre les Quatre Barons et leurs adjoints. Et c'était de cette trêve qu'étaient issues les politiques qui stipulaient à Brickell : « Enquêter sur un incendie ne fait pas partie de votre travail. Ne sortez pas de vos limites. »

« Même au plus haut niveau, un directeur ne risquait guère d'empiéter sur le territoire d'un autre, noterait plus tard un enquêteur. Dès lors, le directeur de l'ingénierie ne se souciait pas de savoir si l'équipe opérationnelle était convenablement formée à la sécurité incendie et aux procédures d'évacuation, parce qu'il considérait ces questions comme étant du domaine de la direction des opérations. »

Brickell ne dit donc rien à personne de ce morceau de tissu enflammé. En d'autres circonstances, cela aurait pu rester un détail sans importance. En ce cas précis, ce bout de tissu constituait un avertissement – un élément combustible qui avait pu s'échapper d'un brasier invisible et de plus grande ampleur – qui démontrerait à quel point les trêves les plus équilibrées

peuvent devenir périlleuses si elles ne sont pas correctement conçues 29 .

Un quart d'heure après le retour de Brickell à son guichet, un autre passager remarquait un filet de fumée en montant par l'escalator de Piccadilly ; il le signala à un employé du métro. L'inspecteur de la sécurité de King's Cross, Christopher Hayes, eut finalement envie d'aller investiguer. Un troisième passager, voyant de la fumée et une lueur sous les marches de l'escalier mécanique, appuya sur un bouton d'arrêt d'urgence et se mit à hurler aux passagers de sortir de cet escalator. Un policier vit un léger rideau de fumée s'échapper du long puits incliné de l'escalator et, à mi-hauteur, la pointe des flammes qui léchaient les marches.

Pourtant, l'inspecteur de la sécurité, Hayes, n'appela pas la brigade des pompiers de Londres. Il n'avait vu aucune fumée, et une autre règle non écrite du métro londonien imposait de ne contacter les pompiers qu'en cas d'absolue nécessité. En revanche, le policier qui avait remarqué cette fumée, lui, en conclut qu'il devait contacter son quartier général. Sa radio ne fonctionnait pas en sous-sol, et il emprunta un long escalier conduisant à la sortie, puis il appela ses supérieurs, qui finirent par transmettre l'information aux pompiers. À 19 h 36 – vingt-deux minutes après qu'on avait signalé ce morceau de tissu enflammé à Brickell –, la caserne recevait un appel : « Petit incendie à King's Cross. » Des voyageurs se pressèrent de passer devant le policier qui était en faction à l'extérieur, occupé à parler dans sa radio. Ils se précipitèrent dans la station, descendirent dans les couloirs, avec la ferme intention de rentrer chez eux pour le dîner.

Quelques minutes plus tard, nombre d'entre eux seraient morts.

À 19 h 36, un employé barra l'accès à l'escalator de Piccadilly et un autre orienta les voyageurs vers un autre escalator. Toutes les deux ou trois minutes, de nouvelles rames arrivaient. Les quais étaient bondés. Un embouteillage se forma au pied d'un escalier.

Hayes, l'inspecteur de la sécurité, emprunta un couloir qui menait à la salle des machines de l'escalator de Piccadilly. Dans le noir, il y avait un ensemble de boutons commandant un système d'extincteurs automatiques spécifiquement conçu pour combattre les incendies dans les escalators. Il avait été installé quelques années plus tôt, après un incendie dans une autre station qui avait suscité une série de rapports alarmants sur les risques d'incendie. Au terme de plus d'une vingtaine d'études et de sanctions internes, on avait estimé que le métro londonien était mal préparé pour la lutte contre les incendies, et que le personnel devait être formé à l'usage des arroseurs automatiques et des extincteurs qui équipaient chaque quai. Deux ans plus tôt, l'adjoint du sous-directeur de la brigade des pompiers de Londres avait écrit au directeur de la circulation et des voies ferrées, en se plaignant des habitudes de sécurité des employés du métro.

« Je suis extrêmement préoccupé, disait cette lettre. Je ne saurais assez insister pour […] que des instructions claires soient formulées afin qu'au premier signe d'incendie, la brigade des pompiers soit contactée sans délai. Cela pourrait sauver des vies. »

Toutefois, Hayes, l'inspecteur de la sécurité, n'eut jamais connaissance de cette lettre, car elle fut envoyée à une autre division que celle où il travaillait, et, à la suite de cet avertissement, les règles du métro n'avaient donc jamais été rectifiées. À l'intérieur de la station King's Cross, personne ne savait actionner le système des arroseurs automatiques ou n'était autorisé à manier les extincteurs, parce qu'ils étaient placés sous le contrôle d'un autre département. Hayes avait complètement oublié l'existence du système automatique. Les trêves régissant le métro veillaient à ce que tout le monde sache quelle était sa place, mais elles ne vous laissaient aucune latitude pour apprendre quoi que ce soit en dehors de ce que vous aviez mission de savoir. Hayes passa devant les commandes des sprinklers sans même s'en apercevoir.

Quand il atteignit la salle des machines, la chaleur le fit presque défaillir. Le feu était déjà trop important pour être combattu. Il regagna la salle de la billetterie en courant. Il y avait là une file de gens devant les distributeurs et des centaines de personnes qui circulaient en tous sens, s'apprêtant à descendre vers les quais ou quitter la station. Hayes trouva un policier.

« Il faut qu'on arrête les trains et qu'on évacue tout le monde, lui dit-il. L'incendie est incontrôlable. Il envahit tout. »

À 19 h 42 – presque une demi-heure après l'épisode du bout de tissu enflammé –, le premier pompier arrivait à King's Cross. Quand il entra dans la salle de la billetterie, il vit une épaisse fumée noire massée contre le plafond. Les mains courantes en caoutchouc de l'escalator avaient commencé à brûler. Avec l'odeur âcre du caoutchouc enflammé qui se répandait, les voyageurs du hall de la billetterie s'étaient aperçus que quelque chose n'allait pas. Ils se dirigèrent vers les sorties alors que les pompiers se démenaient pour fendre la foule, contre le flot des voyageurs.

Plus bas, le feu se propageait. À présent, l'escalator entier était en flammes, dégageant des gaz surchauffés qui remontaient vers le sommet du puits de l'escalator et restaient bloqués contre le plafond recouvert de vingt couches de peinture très anciennes. Quelques années plus tôt, le directeur des opérations du métro londonien avait suggéré que toute cette peinture pourrait créer un risque d'incendie. Il aurait peut-être fallu décaper ces vieilles couches avant d'en appliquer une nouvelle.

Les procédures en matière de peinture n'étaient pas de son ressort. La responsabilité en incombait au département de la maintenance, dont le chef avait poliment remercié son collègue pour cette recommandation, avant de remarquer que s'il voulait interférer dans d'autres services, il serait payé de retour.

Le directeur des opérations avait aussitôt retiré sa recommandation.

Avec ces gaz surchauffés qui s'accumulaient contre le plafond de la cage de l'escalator, ces vieilles couches de peinture absorbaient de plus en plus de chaleur. À son entrée dans la station, chaque nouvelle rame brassait davantage d'oxygène, alimentant le feu comme un soufflet de forge.

À 19 h 43, une rame arriva et, Mark Silver, un jeune commercial, en descendit. Il comprit immédiatement que quelque chose n'allait pas. L'atmosphère était comme embrumée, le quai bondé de monde. À l'endroit où il se trouvait, il vit flotter des volutes de fumée qui enveloppaient les voitures stationnées sur la voie. Il se retourna pour remonter dans le wagon, mais les portes s'étaient refermées. Il cogna contre les vitres, mais la politique officieuse de la direction visait à éviter les retards : une fois les portes fermées, on ne les rouvrait pas. D'un bout à l'autre du quai, Mark Silver et d'autres passagers crièrent au conducteur de rouvrir ces portes. Le feu de signalisation passa au vert, et la rame démarra. Une femme sauta sur la voie, en courant après le train qui s'enfonçait dans le tunnel : « Laissez-moi monter ! », hurla-t-elle.

Mark Silver se rendit au bout du quai, où un policier dirigeait tout le monde vers un autre escalier, à l'opposé de l'escalator de la Piccadilly Line. Il y avait là des foules de voyageurs paniqués, impatients de pouvoir monter par cet escalier. Ils sentaient bien tous l'odeur de la fumée, et tout le monde était entassé au pied des marches. Il faisait chaud – soit à cause de l'incendie, soit du fait de cette foule de gens massés les uns contre les autres, Silver n'en savait rien. Il finit par arriver au pied d'un escalator que l'on avait immobilisé. Quand il grimpa les marches en direction du hall de la billetterie, il sentait ses jambes qui le brûlaient, sous l'effet de la chaleur, qui traversait un mur de quatre mètres cinquante le séparant de la cage de l'escalator. « J'ai levé les yeux et j'ai vu les murs et le plafond qui grésillaient », raconta-t-il plus tard.

À 19 h 45, un train qui arrivait brassa un fort courant d'air dans la station. L'oxygène alimentant le feu, le brasier faisait rage dans l'escalator de la Piccadilly Line. Les gaz incandescents massés contre le plafond de la cage, alimentés par l'incendie en contrebas et la peinture en fusion au-dessus, atteignirent leur seuil de combustion, ce que l'on appelle le flashover , ou embrasement éclair généralisé. À ce stade, à l'intérieur de la cage, tout s'embrasa – la peinture, les marches en bois, et l'ensemble des autres combustibles disponibles. La violence de cette conflagration agit comme l'explosion de la poudre à la base d'un canon de fusil. Elle repoussa le feu vers le sommet de la longue cage d'escalator, absorbant encore davantage de chaleur et gagnant encore en vélocité avec l'expansion des flammes, jusqu'à surgir du tunnel pour déboucher dans le hall de la billetterie, en un mur de flammes qui embrasa le métal, les carrelages et les chairs humaines. En une fraction de seconde, la température à l'intérieur du hall atteignit les 150 degrés. Un policier qui empruntait l'un des escalators secondaires expliqua plus tard aux enquêteurs qu'il avait vu « un jet de flamme surgir verticalement et former une sorte de boule de feu ». À ce moment-là, il y avait près de cinquante personnes dans ce hall.

En surface, dans la rue, un passant sentit la chaleur surgir d'une des bouches de métro, vit un passager sortir en titubant, et courut l'aider. « J'ai pris sa main droite dans ma main droite, mais lorsqu'elles se sont touchées, j'ai senti que la sienne était brûlante, et un peu de sa peau m'est resté entre les doigts », raconta ce sauveteur. Un policier qui pénétrait dans le hall des billets lorsque la déflagration se produisit raconta aux journalistes, dans son lit d'hôpital : « Une boule de feu m'a touché en pleine figure et je suis tombé à la renverse. Mes mains ont pris feu. Je les ai vues fondre. »

Il fut l'une des dernières personnes à sortir de ce hall en vie.

Peu après l'explosion, des dizaines de camions d'incendie arrivèrent. Mais comme le règlement des pompiers imposait de ne relier les tuyaux qu'aux bouches d'incendie de la rue, au lieu de celles installées à l'intérieur de la station, et aucun des employés du métro ne disposant de plans montrant l'agencement de la station – tous ces plans étaient dans un bureau fermé à clef, et aucun des agents de la billetterie, pas plus que le directeur de la station, n'avait les clefs –, il fallut des heures pour éteindre les flammes.

Quand l'incendie fut enfin éteint, à 1 h 46 du matin – six heures après que l'on avait remarqué ce tissu enflammé –, le bilan s'élevait à trente et un morts et près de cent blessés.

« Pourquoi m'ont-ils envoyé tout droit dans cet incendie ?, s'indigna un professeur de musique de vingt ans, le lendemain, dans son lit d'hôpital. J'ai vu ces gens brûler. Je les entendais crier. Pourquoi personne n'a-t-il pris

d'initiative 30 ? »

*

Pour répondre à ces questions, songez à certaines des trêves sur lesquelles le métro londonien se fondait pour assurer son fonctionnement :

– Les employés de la billetterie avaient été informés que leur responsabilité se limitait strictement à vendre des billets, donc s'ils apercevaient un bout de tissu enflammé, ils n'avertissaient personne par crainte de déborder de leurs prérogatives.

– L'inspecteur de la sécurité de la station n'a jamais vu la lettre de la brigade des pompiers de Londres avertissant d'un risque d'incendie parce qu'elle avait été adressée au directeur des opérations, et ce type d'information n'était pas partagé entre les divisions.

– Les employés recevaient pour instruction de ne contacter la brigade des pompiers qu'en dernier recours, pour ne pas paniquer inutilement les voyageurs.

– La brigade des pompiers insistait pour n'utiliser que ses propres bouches d'incendie, au niveau de la rue, en ne tenant aucun compte des prises d'eau du hall de la billetterie, qui auraient tout à fait pu les alimenter, au motif qu'elle avait reçu ordre de ne pas utiliser d'équipement installé par d'autres entités.

À certains égards, chacune de ces règles informelles, en soi, n'est pas dénuée de sens. Par exemple, les habitudes incitant les employés des guichets à se concentrer sur la vente de billets, à l'exclusion de tout le reste – y compris le fait de guetter d'éventuels signes d'incendie – existaient parce que, des années plus tôt, le métro londonien avait rencontré des problèmes à cause de guichets manquant de personnel. Les employés quittaient sans cesse leur poste pour aller ramasser des détritus ou renseigner les touristes en les guidant vers le bon quai et, en conséquence, de longues files d'attente se formaient aux guichets. Ils avaient donc reçu instruction de rester à leur guichet, de vendre des billets et de ne pas se soucier du reste. Cette réorganisation avait porté ses fruits. Les files d'attente avaient disparu. Si des employés constataient que quelque chose n'allait pas hors de leur guichet – au-delà de leur domaine de responsabilité –, ils ne devaient pas s'en mêler.

Et l'habitude de la brigade des pompiers d'insister pour que les soldats du feu n'utilisent que leur propre équipement ? C'était la conséquence d'un incident, survenu dix ans plus tôt. Un incendie avait alors fait rage dans une autre station, où les pompiers avaient perdu de précieuses minutes à essayer de raccorder leurs tuyaux à des bouches qu'ils ne connaissaient pas. Après-coup, tout le monde avait décidé qu'il valait mieux s'en tenir aux équipements connus.

En d'autres termes, aucune de ces routines n'avait rien d'arbitraire. Chacune d'elle avait une raison d'être. Le métro londonien était si vaste et si complexe qu'il n'aurait jamais pu fonctionner sans heurts sans que cet ensemble de trêves vienne aplanir les obstacles potentiels. À l'inverse du Rhode Island Hospital, chacune de ces trêves créait un authentique équilibre des pouvoirs. Là, aucun département ne détenait l'avantage.

Pourtant, trente et une personnes étaient mortes.

Les routines et les trêves du métro de Londres semblaient toutes empreintes de logique, jusqu'à ce qu'éclate un incendie. Or, à ce stade, une vérité épouvantable s'est imposée : aucune personne, aucun département, aucun grand chef n'exerçait la responsabilité ultime en matière de sécurité

des passagers 31 .

Parfois, une priorité – un département, une personne ou un objectif – doit supplanter tout le reste, bien que cela puisse être mal perçu ou menacer cet équilibre des pouvoirs qui permet aux trains de circuler à l'heure. Parfois, une trêve est susceptible de créer des dangers qui pèsent plus lourd que n'importe quelle forme de coexistence pacifique.

Naturellement, cette observation recèle un paradoxe. Comment une organisation pourrait-elle mettre en œuvre des habitudes favorisant un équilibre de l'autorité et, en même temps, choisir une personne qui supplante tout le monde ou isoler un objectif qui supplante tout le reste ? Comment des infirmières ou des médecins partagent-ils leur pouvoir tout en signifiant clairement à qui revient l'exercice des responsabilités ? Comment un réseau de métro évite-t-il de s'enliser dans des querelles internes tout en s'assurant que la sécurité reste une priorité, même si cela suppose de redessiner les frontières de l'autorité ?

La réponse réside dans la capacité à saisir ce même avantage que Tony Dungy a su cerner quand il a pris la tête de la lamentable équipe des Buccaneers ou que Paul O'Neill découvrit en devenant le PDG d'un groupe Alcoa en perte de vitesse. C'est cette même opportunité qu'Howard Schultz a exploitée à son retour à la tête d'un groupe Starbucks qui battait de l'aile, en 2007. Tous ces dirigeants ont saisi les opportunités que leur offrait une situation de crise. Au milieu du tumulte, des habitudes organisationnelles devenaient assez malléables pour que l'on puisse assigner des responsabilités et créer un équilibre des pouvoirs plus équitable. En fait, les crises sont si précieuses qu'il vaut même parfois la peine d'invoquer la catastrophe qui s'annonce, plutôt que de les laisser se résorber.

 

IV

 

Quatre mois après la mort de cet homme de quatre-vingt-six ans, à la suite d'une opération du cerveau ratée au Rhode Island Hospital, un autre chirurgien de l'établissement a commis une erreur similaire, en se trompant sur la partie de la tête d'un patient qu'il fallait opérer. Le département de la Santé de l'État de Rhode Island réprimanda l'établissement et lui infligea une amende de 50 000 dollars. Dix-huit mois plus tard, durant une intervention sur un enfant (pour un palais fendu), un chirurgien se trompait d'emplacement. Cinq mois après, un autre opérait le doigt d'un patient – et se trompait de doigt. Dix mois après, un praticien oubliait un instrument dans la tête d'un homme. Pour cette série de fautes graves, l'hôpital écopa

encore d'une amende de 450 000 dollars 32 .

Le Rhode Island Hospital n'est pas la seule institution médicale où de tels accidents ont eu lieu, mais cet hôpital a eu le malheur de devenir l'établissement emblématique de telles erreurs. Des journaux locaux ont publié des articles détaillés sur chacun de ces incidents. Des chaînes de télévision ont campé à demeure devant les bâtiments, et les médias nationaux ont fini par les rejoindre. « Ce problème perdure », a déclaré un vice-président de l'organisme national d'accréditation des hôpitaux à un

journaliste de l'Associated Press 33 . Le Rhode Island Hospital, déclarèrent les autorités médicales de l'État, est un établissement en perdition.

« On avait l'impression de travailler dans une zone de guerre, m'a confié une infirmière. Il y avait des journalistes de télévision qui guettaient les médecins quand ils regagnaient leur voiture. Un petit garçon m'a demandé de vérifier que le docteur ne lui coupe pas le bras par erreur pendant son

opération. On avait la sensation que tout nous échappait 34 . »

Alors que les critiques se multipliaient et que les médias se déchaînaient,

une atmosphère de crise régnait dans l'hôpital 35 . Certains administrateurs ont fini par craindre que l'établissement ne perde son accréditation. D'autres étaient sur la défensive, s'attaquant aux chaînes de télévision qui les mettaient sur la sellette. « J'ai trouvé un pin's avec « Bouc émissaire » inscrit dessus, et j'ai eu l'intention de le porter au travail, mais ma femme a considéré que c'était une mauvaise idée », m'a confié un médecin.

Ensuite, une administratrice, le docteur Mary Reich Cooper, nommée directrice du contrôle qualité quelques semaines avant la mort de ce patient âgé de quatre-vingt-six ans, s'était exprimée. Lors de réunions avec le conseil d'administration et le personnel, Mme Cooper avait estimé que la direction abordait la situation sous le mauvais angle.

Toutes ces critiques n'étaient pas une mauvaise chose, soutenait-elle. En fait, l'hôpital avait pu profiter là d'une opportunité dont peu d'organisations bénéficiaient.

« J'ai vu cela comme une ouverture, m'a expliqué le docteur Cooper. La liste est longue des hôpitaux qui tentent de s'attaquer à ces problèmes et qui échouent. Parfois, les gens ont besoin d'un électrochoc, et toute cette mauvaise publicité en constituait un sérieux. Cela nous a fourni une occasion de tout réexaminer. »

Le Rhode Island Hospital a fermé tous ses plateaux de chirurgie non urgente pendant une journée entière – un énorme manque à gagner – et soumis la totalité du personnel à un programme de formation intensif mettant l'accent sur le travail d'équipe, en insistant sur l'importance d'accorder certaines responsabilités aux infirmières et au personnel médical. Le chef du service de neurochirurgie a démissionné et on lui a choisi un successeur. L'hôpital a invité le Center for Transforming Healthcare (Centre pour la réforme de la santé – un groupement d'institutions médicales de premier plan) pour contribuer à revoir ses garde-fous en matière de chirurgie. Les administrateurs ont installé des caméras dans les salles d'opération pour s'assurer que l'on respecte les pauses et, pour chaque

intervention, des listes de contrôle ont été instituées 36 . Enfin, un système informatisé a permis à chaque employé de l'hôpital de rapporter

anonymement les problèmes exposant la santé du patient à des dangers 37 .

« Admettre une erreur publiquement, c'est atroce, explique le docteur Donald Moorman, jusque récemment chirurgien chef adjoint du Beth Israel Deaconess. Il y a vingt ans, les médecins auraient refusé. Mais aujourd'hui, une véritable sensation de panique a gagné les hôpitaux, et même les meilleurs chirurgiens acceptent d'évoquer les erreurs graves qu'ils ont failli commettre. La culture de la médecine est en train de changer. »

*

Les dirigeants avisés s'emparent des crises pour revoir certaines habitudes organisationnelles de fond en comble. Les administrateurs de la NASA ont ainsi essayé pendant des années d'améliorer les habitudes de sécurité de l'Agence, mais ces efforts se sont révélés infructueux, jusqu'à l'explosion de la navette Challenger, en 1986. Au lendemain de cette

tragédie, l'organisation a pu optimiser ses normes de qualité obligatoires 38 . Les pilotes de ligne ont eux aussi consacré des années à essayer de convaincre les constructeurs d'avions et les contrôleurs aériens de revoir le mode de communication entre le cockpit et les contrôleurs aériens. Et puis une erreur du contrôle au sol, sur l'île de Ténérife, en 1977, a tué 583 personnes et, en l'espace de cinq ans, le design du cockpit, les procédures de roulage au sol et les routines de communication du contrôle aérien ont été

remaniés 39 .

En fait, les crises constituent des opportunités si précieuses que souvent, un dirigeant éclairé prolongera le sentiment d'urgence volontairement. C'est exactement ce qui s'est passé après l'incendie de la station de King's Cross. Cinq jours après le brasier, le secrétaire d'État britannique nommait un enquêteur spécial, Desmond Fennell, pour enquêter sur cet accident. Fennell commença par interroger la direction du métro londonien, et découvrit rapidement que tout le monde savait – depuis des années – que la sécurité incendie soulevait un sérieux problème, et pourtant, rien n'avait changé. Certains administrateurs avaient proposé de nouvelles hiérarchies qui clarifieraient les responsabilités en matière de prévention. D'autres avaient proposé de conférer plus de pouvoir aux directeurs des stations, afin qu'ils puissent enjamber les clivages entre services. Aucune de ces réformes n'avait été mise en œuvre.

Dès que Fennell avait suggéré ses propres changements, il avait rencontré le même genre d'obstacles – des chefs de service refusant de prendre leurs responsabilités ou sapant ses initiatives avec des menaces voilées contre leurs subordonnés.

Il avait donc décidé de transformer son enquête en défilé médiatique.

Il avait convoqué des auditions publiques qui s'étaient prolongées quatre-vingt-onze jours et révélaient une organisation qui avait ignoré de multiples avertissements relatifs à certains risques. Il avait laissé entendre à des journalistes que les voyageurs s'exposaient à de graves dangers chaque fois qu'ils prenaient le métro. Il avait soumis à contre-interrogatoire des dizaines de témoins qui avaient décrit une organisation où les guerres de territoire comptaient plus que la sécurité des passagers. Son rapport final, publié presque un an après l'incendie, constituait, en deux cent cinquante pages, un cinglant réquisitoire contre le métro londonien, dressant le portrait d'une organisation paralysée par l'incompétence bureaucratique. « Après avoir été envisagé comme une enquête sur les événements d'un soir, écrit Fennell, ce rapport élargissait nécessairement sa portée pour s'engager dans l'examen d'un système. » Il concluait par de nombreuses pages de critiques virulentes et de recommandations qui, pour l'essentiel, laissaient clairement entendre que cette organisation était soit incompétente, soit corrompue.

La réponse fut instantanée, écrasante. Des voyageurs manifestèrent devant le siège du métro londonien. La direction de l'entreprise a été révoquée. Une série de nouvelles lois ont été adoptées et la culture de la société a connu une réforme en profondeur. Aujourd'hui, toutes les stations possèdent un directeur dont la responsabilité principale consiste à assurer la sécurité des passagers, et chaque employé a l'obligation de communiquer le moindre signe de péril. Les trains circulent toujours à l'heure. Mais les habitudes et les trêves que pratique le métro londonien ont été revues, juste assez pour qu'en dernier ressort, la responsabilité en matière de sécurité incendie soit clairement établie, et que tout le monde ait la capacité d'agir, au risque d'empiéter sur le territoire du voisin.

Le même type de changement est possible dans n'importe quelle entreprise où les habitudes institutionnelles – par insouciance ou par négligence – ont généré un type de trêve qui se révèle néfaste. Une société aux habitudes dysfonctionnelles ne peut pas se transformer du tout au tout simplement parce qu'un dirigeant l'ordonne. Au contraire, les dirigeants lucides recherchent les moments de crise – ou créent la perception d'une crise – et cultivent le sentiment que quelque chose doit changer, jusqu'à ce que tout le monde soit finalement prêt à remanier les schémas que chacun applique au jour le jour.

« Il ne faut pas qu'une crise s'achève en pure perte, a déclaré un jour Rahm Emanuel lors d'un colloque de dirigeants d'entreprises au lendemain de la crise financière de 2008, peu après sa nomination au poste de chef de cabinet du président Barack Obama. Cette crise nous fournit l'opportunité de proposer des remèdes que nous ne pouvions proposer auparavant. » Peu après, l'administration Obama convainquait un Congrès jusqu'alors réticent d'adopter un plan de relance de 787 milliards de dollars du président. Le Congrès adoptait aussi une loi de réforme du système de santé, remaniait les lois de protection des consommateurs et approuvait des dizaines d'autres textes, de l'expansion de la couverture santé des enfants à la possibilité pour les femmes de recours en justice contre les discriminations en matière de rémunérations. C'était l'une des plus vastes politiques de refonte depuis la Great Society du président Johnson et le New Deal du président Roosevelt, et c'était devenu possible parce qu'à la suite d'une catastrophe financière, les législateurs avaient entrevu une opportunité.

Une opportunité similaire s'était présentée au Rhode Island Hospital, au lendemain de la mort de cet homme de quatre-vingt-six ans et d'autres erreurs commises en salle d'opération. Depuis l'application pleine et entière des nouvelles règles de sécurité, en 2009, aucune erreur liée à une intervention n'a eu lieu. L'hôpital a récemment remporté un Beacon Award, la plus prestigieuse des récompenses décernées aux infirmières des soins intensifs, et reçu les honneurs de l'American College of Surgeons, l'ordre des chirurgiens, pour la qualité de ses soins en cancérologie.

Surtout, disent les infirmières, les infirmiers et les médecins qui y travaillent, il règne désormais au Rhode Island Hospital une atmosphère complètement différente.

En 2010, une jeune infirmière, Allison Ward, entre dans une salle d'opération pour assister à une intervention de routine. Elle avait commencé de travailler en salle d'opération depuis un an. C'est la plus jeune et la moins expérimentée de l'équipe. Avant l'intervention, toute l'équipe chirurgicale se réunit autour du patient endormi, pour une pause de réflexion. Le chirurgien lit à voix haute la liste de contrôle qui détaille chaque étape de l'opération.

« Bien, dernière étape, dit-il, avant d'attraper son scalpel. Quelqu'un a-t-il encore une quelconque inquiétude, avant que nous ne commencions ? »

Le médecin avait pratiqué des centaines d'opérations similaires. Son bureau était rempli de diplômes et de récompenses.

« Docteur, dit Mlle Ward, âgée de vingt-sept ans, je voudrais rappeler à tout le monde que nous devons observer une pause entre la première et la seconde procédure. Vous ne l'avez pas rappelé, et je voulais juste m'assurer que nous n'oublierions pas. »

Ce type de commentaire, quelques années plus tôt, aurait pu lui attirer une réprimande. Ou mettre un terme à sa carrière.

« Merci de ce rappel, répond le chirurgien. Je veillerai à le mentionner, la prochaine fois. Parfait, ajouta-t-il. Allons-y. »

« Je sais que l'hôpital a traversé des périodes difficiles, m'a confié plus tard Mlle Ward. Mais maintenant, les choses se font vraiment en collaboration. Notre formation, toute la répartition des rôles – la culture entière de l'hôpital est centrée sur ce travail d'équipe. J'ai le sentiment d'avoir le droit de tout dire. Travailler ici, c'est merveilleux. »

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