6. O município do Rio de Janeiro e o crack

 

As próprias crianças e adolescentes se inviabilizam dentro de suas

comunidades; se envolvem com a questão do tráfico, do furto, enfim, com

alguma prática delituosa dentro da comunidade e fica jurada de morte porque

começa a roubar, começa a fazer um monte de coisas pra poder adquirir a

droga. A criança que está envolvida com a droga vai se colocando num

emaranhado de outras situações que vai colocando ela cada vez mais em

risco. (...) As meninas, ao contrário dos meninos adolescentes, quando elas

estão muito envolvidas nas drogas, com certeza estão muito envolvidas na

questão da exploração sexual, porque há uma relação de dependência. Eu

não sei se ela se envolve pra ter um ganho e fazer o uso de drogas, ou se faz

o uso da droga pra sustentar a manutenção da exploração sexual. É

complexo. (coordenador da CR)

 

As consequências oriundas do uso de crack pelos familiares,

especialmente as mães das crianças e adolescentes, também são apontadas pelos profissionais entrevistados.

 

Quanto à família, o crack tem essa característica da queda rápida, do dano à

saúde e da compulsão muito séria. Então esses adultos não conseguem

exercer a maternidade minimamente responsável. Se a pessoa está usando

muito crack, ela não vai conseguir, mesmo que ela queira, ela não vai

conseguir proteger aquela criança. Tem casos do disque 100, por exemplo,

que as crianças estão sozinhas em casa há três dias. Tem uma criança de 9

anos responsável por uns dois ou três lá e quando vai checar é isso mesmo.

Cadê essa mãe? Ela é usuária de crack e está lá em Santa Cruz usando.

Como acessar essa mãe? (promotor público)

 

A visão dos adolescentes, dos

 

familiares e dos profissionais sobre o

 

atendimento nos serviços de saúde e

 

de assistência social

Indagados se faziam ou se fizeram uso de algum serviço e quais

os principais motivos que os levaram a procurar atendimento, ou a ser encaminhados por causa de problemas de ordem física ou mental, seis adolescentes entrevistados relatam tratamento ambulatorial nos Caps ad ou Caps i, para onde foram encaminhados pelos SAIs em que estavam acolhidos. Segundo informações fornecidas por um profissional da área de saúde mental, alguns Caps i no município do Rio de Janeiro atendem adolescentes usuários de crack por falta de Caps ad em número suficiente para dar conta da demanda. Apenas um entrevistado menciona que fazia o tratamento de saúde num Caps próximo à sua casa antes de ser acolhido, não relatando no momento nenhum tratamento médico no SAI especializado em que se encontra. As respostas quanto ao tempo em que frequentaram os Caps oscilaram entre pouco tempo, cinco ou seis meses, com várias interrupções nesse período e dois ou três anos. Dois entrevistados comentam que não realizam nenhum tratamento de saúde, embora, curiosamente, estejam acolhidos justamente em um SAI especializado.

Um adolescente detalha sua saga para conseguir um acolhimento

especializado com a esperança de se tratar do uso abusivo da droga, sem sucesso, mantendo um ciclo de entrada na central de triagem, evasão, retorno ao crack e atos infracionais.

 

A gente pede clínica a eles e eles não arrumam pra nós. Pula e volta pro

crack de novo, pro roubo. – Pesquisadora: Quantas vezes você já veio parar

aqui? – Quatro vezes com essa. E essas quatro vezes eu pedi, e eles nunca

arrumaram nada pra mim (...). Tento tratamento, mas até agora nada. (Luís –

CR)

 

Uma adolescente relata que seu único contato com serviço de

saúde foi com um hospital de emergência, onde permaneceu por pouco tempo. Foi socorrida por pessoas da cracolândia.

 

Eu dei um ataque, overdose por causa da droga, porque eu fiquei usando

direto. (...) Não me lembro como eu fui parar no hospital... eu já acordei no

hospital; quando eu puxei [fumou crack], passei mal. Eu não me lembrava

onde eu estava. E depois, quando eu acordei, eu acordei no hospital cheia de

aparelho, cheia de médico, cheia de bagulho assim, médico me vendo. Tirei

os aparelhos e fugi do hospital. (Ildes – CR)

A fragilidade dos serviços de saúde para atendimento aos

usuários de crack nos mais diversos níveis, como Caps, residências terapêuticas, ambulatórios, centros de convivência e hospitais (quando necessários), se evidencia claramente na cidade do Rio de Janeiro. Esse quadro contribui para que uma parcela da população apoie o recolhimento compulsório e demande internação em hospitais psiquiátricos, mesmo sem respaldo médico.

Um adolescente internado por três meses em SAI especializado

para tratamento do crack, conveniado com a SMDS na Zona Oeste (que posteriormente foi fechado por irregularidades no atendimento), queixou-se de ficar isolado sem convivência com o mundo externo. “Porque lá é muito ruim! Lá dentro, eles nos deixam presos (...). Preso, porque lá tem piscina, tem campo de futebol, então deixa a gente lá preso... Ficamos presos dentro de casa, com televisão... Mas piscina, essa área de lazer eu não tive” (Diógenes – CR).

O Centro de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente

(Cedeca) confirma que os SAIs do município são precários em recursos físicos, humanos e materiais e que os profissionais não recebem capacitação e supervisão para lidar com os problemas dos acolhidos (Cedeca, 2011). De acordo com o Plano de Convivência Familiar e Comunitário, o Estado deve oferecer serviços adequados e suficientes à prevenção e superação das situações de violação de direitos, sobretudo propiciando o fortalecimento dos vínculos familiares e sociocomunitários (Brasil, 2006).

Outro entrevistado relata ter feito tratamento odontológico por

causa da quebra de um dente em decorrência do consumo de crack, e três adolescentes afirmam que não frequentam nenhum serviço de saúde, mesmo estando em SAIs especializados ou na Central de Recepção. A maioria faz algum tratamento nos referidos equipamentos de saúde mental (entre cinco meses e três anos). A falta de adesão do adolescente ao tratamento proposto pelo serviço de saúde foi apontada por um jovem: “Eu tinha muita dificuldade quando eu não queria ficar, quando eu não queria permanecer, porque aí o pessoal começava a me deixar de lado; eu não queria nada com nada” (Geraldo – SAI).

A chegada dos adolescentes aos serviços das áreas de

assistência social e de saúde deve-se, em geral, a suas famílias, especialmente às mães. Profissionais de saúde mental dos Caps realizaram alguns encaminhamentos de adolescentes para SAIs. Um adolescente relata que foi encaminhado para SAI especializado pela Central de Recepção, e três chegaram aos serviços via recolhimento compulsório quando estavam na rua.

Questionados se gostariam de receber atendimento em algum

outro serviço e qual seria, seis entrevistados dizem que desejariam ser acolhidos em outro SAI, expressando insatisfação no local em que estavam (dois desses em SAI especializado). Vários foram os motivos dessa insatisfação, entre eles, o receio de agressão física por parte dos profissionais de serviços especializados e conveniados com a SMDS situados na Zona Oeste (hoje fechados), o desejo de outro local em que pudessem efetivamente ser ajudados a se libertarem da dependência do crack.

 

Assim, qualquer um [SAI] que pudesse me ajudar a parar de usar o crack.

Qualquer lugar aí. (...) Eu queria ficar aqui, mas se tivesse outro [local] que

fosse mais calmo, que tivesse mais tranquilidade. (Marcelo – SAI

especializado)

Eu não quero voltar pra lá. Lá é muito ruim, lá, os educadores batem. Lá se

faz alguma coisa, eles botam num quarto, num banheiro escuro, fica dois dias

sem comer, quase um castigo. Mas, se me encaminhasse para um abrigo

aberto, que não tenha muro alto eu fico (...). Muro assim muito alto, lugar

fechado, eu não quero ficar, eu quero ficar num normal! (Ildes – CR)

 

Os demais adolescentes estão satisfeitos com as unidades em

que se encontram e não manifestam o desejo de nenhum outro local: “Eu não tenho nada a reclamar. É uma casa boa” (Alex – SAI especializado); “eu que tive essa escolha de vir para cá” (Luís – SAI especializado).

Indagados sobre o que consideram importante num serviço de

atendimento para usuários de crack, os adolescentes se referiram a: diálogo, estudo, trabalho, curso de informática, médicos e enfermeiros, pessoas da equipe técnica para conversar e remédios para ajudar a esquecer a droga.

Em relação à avaliação dos atendimentos recebidos, a maioria

dos adolescentes considera positivo o atendimento em SAI, em Caps ad e em Caps i.

Bom. Ainda mais a minha psicóloga, ela é super legal comigo! A gente senta,

conversa, fala como foi o meu dia aqui. Porque ela quem me encaminhou pra

cá, entendeu!? Porque eu cheguei lá e pedi encaminhamento pra cá. Por

minha própria vontade. Eu cheguei lá e falei assim: “Oh! Eu não me aguento

mais, eu estou usando droga, não quero mais usar droga. Eu quero me

internar, se eu continuar eu vou morrer”. (Alex – SAI especializado)

Foi o melhor que eu já tive! É o melhor que eu já passei. (Geraldo – SAI)

Ah! Pra mim é bom, porque eu converso, eles querem me ajudar, pra mim é

bom. (Ildes – CR)

 

Contrapondo-se a essa visão positiva, alguns entrevistados

reclamam do atendimento, sobretudo de que não são escutados e que os profissionais dão o rumo que querem para a vida deles. Vale apontar que a maioria dos entrevistados (sete) já esteve em outros SAIs, indicando a recorrente institucionalização existente e as muitas impressões causadas pelas diversas passagens nos serviços.

 

Um absurdo. Eles podem dar um telefonema pro juiz, o juiz manda a carta e

manda nós irmos [para um SAI especializado]. Mas eles não querem fazer

isso. Eles querem mais é que a gente quebre isso daqui, pra nos mandar pra

delegacia. Eles deixam a gente irritado. Aí chamam a delegacia e nos levam

pra DPCA [Delegacia de Proteção à Criança e Adolescente] e pro Padre

Severino [instituição socioeducativa], mais nada! (Luís – CR)

Acho ruim [Caps ad]. Lá as pessoas não sabem tratar com os outros, só

sabem gritar com os outros. (Marcelo – SAI especializado)

 

Observou-se no momento da coleta de dados a expectativa dos

jovens em relação ao serviço e ao que seria feito deles nos locais para onde seriam encaminhados. Alguns dizem que gostariam de ir para determinados SAIs especializados e ficar lá por uns seis ou oito meses até que conseguissem se livrar do vício. Outros comentam que não queriam ser encaminhados para SAIs especializados, porque já haviam sido acolhidos em outro momento nesse tipo de serviço (SAIs na Zona Oeste) e não tinham gostado do tratamento recebido.

Percebeu-se a angústia de alguns adolescentes por não poderem

receber visitas na Central de Recepção nem ter contato por telefone com seus familiares. Cabe ressaltar certa diferença entre os entrevistados em Central de Recepção e os demais jovens em SAIs, especializados ou não. Nessa central, há mais recém-chegados das ruas, que manifestam o uso/abuso de crack como algo que os mobiliza muito. Entre os adolescentes acolhidos em SAIs, constata-se certa tranquilidade em suas respostas como se o uso/abuso de crack estivesse quase no passado.

Os sete familiares de crianças e adolescentes usuários de crack

entrevistados na abordagem qualitativa foram solicitados também a responder se a família teria obtido algum apoio dos serviços em que seus filhos estavam sendo tratados. Um familiar declarou que passou a receber subvenções sociais como o Bolsa Família e o Cartão Carioca, e os demais não receberam encaminhamento para nenhum serviço socioassistencial, denotando fragilidade na articulação entre os profissionais da rede socioassistencial e os programas sociais governamentais.

Em relação ao que os familiares consideravam importante num

serviço de atendimento para uso/abuso do crack, houve uma gama de respostas distintas, destacando-se: 1) a necessidade de equipe multiprofissional para cuidar com carinho e atenção do adolescente e com quem se identifique: “Ele adora vir aqui porque ele adora a assistente social. Ele adora conversar com ela” (mãe – Caps i); 2) a importância de ocupação para os adolescentes, com atividades sociais que os ajudem a se inserir na sociedade: “Essas atividades que eles fazem aqui são super importantes. (...) Aqui eles tratam da dependência da droga e ao mesmo tempo vão reabilitando novamente na sociedade, vão à praia, ao cinema, a vários lugares, à festa” (pai – SAI especializado); 3) a reinserção nos estudos (com destaque para os cursos profissionalizantes) e a entrada no mercado de trabalho; 4) o apoio psicossocial: “Eu acho que deveriam ter um serviço social e psicólogo, porque eu acho que a pessoa fica bem deprimida!” (tia – SAI); 5) a visitação familiar para os adolescentes na unidade, dando suporte ao processo de recuperação.

Para se compreender melhor a visão dos profissionais da saúde e

assistência social, alguns dados sobre a articulação da rede socioassistencial são apresentados, sob a ótica dos gestores de SAIs.

Conforme visto anteriormente na Tabela 1, nove entre os 21 SAIs

visitados (42,9%) relatam que têm crianças, adolescentes ou seus responsáveis com problemas com o crack, assim discriminados: três com adolescentes usuários; cinco com responsáveis usuários com filhos pequenos e quatro com responsáveis usuários com filhos adolescentes em acolhimento institucional. Sobre esses nove serviços, apresentamos a seguir como seus gestores veem a articulação institucional e as atividades realizadas com os programas ou instituições presentes no município que visam a apoiar o atendimento aos acolhidos com problemas decorrentes do uso de crack.

O Conselho Tutelar é a instituição da qual os SAIs mais sabem a

localização e com a qual trocam mais informações (mais de 80% do total de serviços). Reuniões periódicas e encaminhamentos são menos frequentes (entre 54 e 64%). Em situação similar, quanto à troca de informações, estão o Poder Judiciário, Ministério Público, órgãos da assistência social e Caps. No que se refere às reuniões periódicas e encaminhamentos, os órgãos com menor proximidade dos SAIs são a defensoria pública (36% a 45% dos SAI), escolas (45% a 54%) e os serviços de saúde mental (36% a 54%).

Em apenas três SAIs há adolescentes usuários. Dois desses

serviços relatam oferecer-lhes atendimento médico, psicológico e psiquiátrico, tratamento para dependência química, orientação sexual, assistência jurídica e atividades religiosas. Apenas um SAI informa realizar a inserção dos adolescentes em programas de trabalho protegido, promover atividades esportivas e culturais, atender as dificuldades de aprendizagem e oferecer atendimento especializado às pessoas com deficiência.

Em relação à atuação dos três SAIs com as famílias dos usuários,

ressalta-se que uma das unidades não oferece qualquer serviço para elas. Os outros dois referem acompanhamento social para os familiares, tratamento de dependência química, inserção em programas de proteção à família e assistência jurídica. Atendimento psicológico/psiquiátrico, orientação para planejamento familiar, encaminhamento para programas de profissionalização e apoio financeiro são mencionados por apenas um dentre os três serviços.

Nas falas dos dois profissionais de saúde entrevistados

individualmente, percebe-se com mais detalhes a organização dos serviços. Num deles, uma profissional assume quase integralmente o cuidado dos adolescentes usuários de crack.

 

Quem está à frente do trabalho com os adolescentes sou eu. Seja articulação

com a saúde, com a assistência, com a justiça, com a educação (...). Outro

dia eu estava precisando de contato com o menor aprendiz, então eu recorri

à nossa assistente social, porque ela tem conhecimento de como funciona a

rede, como funcionam os trâmites de justiça; outras vezes chamo para dar

suporte para os pais. (...) Na relação direta com o adolescente e na

articulação com a rede eu estou fazendo. Acho prudente que outro

profissional possa fazer o cuidado mais fino com a família. O que eu chamo

de cuidado mais fino? Atendimentos periódicos. Porque é claro que a escuta

à família eu estou sempre fazendo. Se a família chega aqui com o filho e quer

conversar comigo sobre uma coisa que aconteceu, eu vou ouvir

naturalmente. Mas às vezes é necessário ter atendimento periódico com

aquela mãe e com aquele pai: semanal ou quinzenal. Eu tenho esses outros

profissionais. Tenho uma assistente social no Caps que pode fazer isso, tem

terapeuta ocupacional que faz isso e tem vários psicólogos que fazem isso.

(técnico em educação – setor Saúde)

 

Nota-se a precariedade do trabalho multidisciplinar nesse

equipamento de saúde mental, centralizado na figura de técnico originalmente da área da educação. Alguns adolescentes, têm pouco acesso aos recursos existentes na unidade, como técnico de enfermagem, enfermeiro, assistente social e psiquiatra.

 

Os adolescentes algumas vezes precisam ser medicados. É muito raro eu

avaliar a necessidade de medicar um adolescente. (...) Quando eu fico em

dúvida, eu peço para o psiquiatra avaliar. Aí a psiquiatra vai poder dizer se

sim ou não. Eu evito bastante o recurso da medicação. Eu tento sempre por

outras vias. (técnico em educação – setor Saúde)

 

Na composição da equipe do outro serviço de saúde cujo

profissional foi entrevistado, há a presença de psicólogos, enfermeiros, técnico em enfermagem, terapeuta artístico, terapeuta ocupacional, assistentes sociais, médicos clínico e psiquiatra, além da equipe administrativa. Já no Consultório na Rua a equipe também é multiprofissional, contando não só com os profissionais de assistência social, enfermeiros, psicólogos, psiquiatras, mas também com técnicos em curativos e observadores de rua que fazem o trabalho direto de identificar os casos e criar a demanda espontânea. Percebe-se nesse serviço um movimento em direção ao atendimento multidisciplinar.

Foram mencionados, como unidades que fazem atendimento à

população infantojuvenil usuária de crack, os Consultórios na Rua, postos de saúde, Posto de Assistência Médica (PAM), hospitais gerais, de emergência e clínicas da família.

Na fala dos profissionais da assistência social, o atendimento a

crianças/adolescentes usuários de crack mostra-se intrinsecamente atrelado à necessidade de parceria na saúde municipal, com referências claras aos serviços de saúde mental.

 

Os Caps têm sido os nossos parceiros para o atendimento a esses

adolescentes. Para além dos Caps, a gente utiliza muito também o Hospital

Pinel nos momentos de crise e o Instituto de Psiquiatria da UFRJ, que tem o

núcleo de atendimento para crianças e adolescentes. Lá também é um Caps.

Então tem também um atendimento psicoterápico e é uma referência para

esse núcleo que faz o atendimento psicoterápico e é acompanhado pela

psicóloga e psiquiatra. (assistente social – SAI)

 

Entretanto, uma queixa recorrente é que nem sempre a

interlocução com a rede é eficaz. A referência e a contrarreferência dos atendimentos prestados muitas vezes são falhas. Na visão de uma assistente social em SAI, se essa referência e contrarreferência já são difíceis entre os profissionais, os usuários terão ainda mais dificuldade, porque em geral são pessoas humildes e que demandam que suas necessidades sejam atendidas com urgência e desenvoltura.

 

Eu percebo é que esse atendimento é um atendimento pontual, eu não vejo

um avanço, uma proposta eficaz, mais profunda de atendimento a esse

público. Muitas vezes são casos até mesmo de internação, nós temos

dificuldades de encaminhar para uma internação. Você tentar fazer uma

parceria e não tem vaga (...) em clínicas, mas na ocasião eu não tive esse

retorno por falta de vagas. Normalmente essas famílias não pedem

internação, quando pedem, a gente esbarra com essas dificuldades. Então o

trabalho não flui, a gente não consegue dar uma continuidade. (assistente

social – SAI)

 

Ao se falar do atendimento existente, sobressai novamente a

preocupação com a capacitação das equipes que lidam com esta temática.

Falta ainda uma capacitação quanto ao usuário de crack. As pessoas ficam

muito perdidas ainda, e nós também. Falta capacitação, da própria saúde e

da rede assistencial, as pessoas não sabem muito ainda o que é e como lidar

com esse menino e com essa família que, na verdade, é completamente

fragmentada. (assistente de direção – SAI)

 

A falta de médico na equipe dos serviços que funcionam como

Centrais de Recepção é um problema que deveria ser considerado de máxima relevância para um atendimento mais efetivo e eficaz à população infantojuvenil usuária de crack.

 

Uma criança que está num numa crise de abstinência na qual a gente não

consegue fazer o controle, a gente leva lá [Caps/UFRJ]. Mas já tivemos

situações extremas onde a gente não consegue fazer o controle, e aí a gente

acaba tendo que chamar o Samu para ajudar nessa condução, porque na

minha equipe eu até tenho uma enfermeira, mas ela não é autorizada a dar

nenhum tipo de medicação, então eu sempre aciono o Samu. (coordenador –

CR)

 

A falta de divulgação pública dos dados quantitativos e

qualitativos do recolhimento compulsório realizado pelo município é mencionada por um promotor público. Se realizada a contento, essa divugação permitiria conhecer melhor o atendimento prestado e fortalecer as práticas profissionais e os cuidados oferecidos.

Já a SMDS avalia o atendimento nesta rede como embrionário,

embora considere primordiais para o bom atendimento o olhar personalizado para cada caso e o empenho de cada profissional. A atuação intersetorial é reiterada:

 

Eu acho que ainda falta muito para as duas secretarias [Saúde e

Desenvolvimento Social] aprenderem a lidar com esta situação do crack. A

tendência é que a gente trabalhe cada um no seu espaço. Eu acho que são

espaços de troca, de articulação. Tem que ter um movimento, uma busca

disso. (coordenador – SAI)

 

Rede socioassistencial: papel

 

institucional, desafios, potencialidades e fluxo de

 

atendimento

 

Há semelhanças na visão ideal dos profissionais entrevistados

nos SAIs, SMDS, Conselhos Tutelares, Ministério Público e setor Saúde, no que se refere à relevância do trabalho em parceria. A atuação da saúde (o atendimento clínico, especialmente em saúde mental) é destacada unissonamente pelos entrevistados das variadas áreas, por ser considerada a responsável pelo processo de atendimento e tratamento das crianças recolhidas das ruas e cracolândias do município em virtude do uso/abuso do crack.

Para a Central de Recepção, que atende diferentes perfis de

crianças e adolescentes como usuários de crack, vítimas de violência familiar, abuso sexual e abandono, o papel do primeiro acolhimento requer ações como alimentação e higienização, para depois dar seguimento a um trabalho de escuta.

 

A gente tenta fazer a identificação da criança, porque dependendo por qual

órgão ela chega, da forma como ela foi abordada, do nível de

comprometimento dela, ela não tem condição de dar informações sobre a

vida dela. Ou pode ocorrer também dela já ter um histórico de entrada na

unidade, e aí a gente já tem alguma informação sobre a criança.

(coordenador – CR)

 

O Conselho Tutelar detém o importante papel de acionar a rede

de serviços, além de ser fundamental para a proteção e a garantia dos direitos.

 

Cada caso é um caso. A família recebe benefícios? Essa família está tendo

todo um acompanhamento e uma assistência? Ou, essa família não está

tendo? Nós vamos envolver o Creas, o Cras, todos os órgãos da Prefeitura

pra dar todo o tipo de assistência e acompanhamento à família. Recuperar

essa família. Ao mesmo tempo você trabalha a criança e o adolescente. Os

outros filhos estão na escola? Aí você já começa a fazer um trabalho

preventivo com as outras crianças e adolescentes. Tem a questão de

habitação, você envolve a Secretaria de Habitação, você envolve a Secretaria

de Assistência, você envolve a Secretaria de Saúde. E aí você trabalha em

rede em cada caso, você vai envolvendo todos esses setores. (conselheiro

tutelar)

Já o promotor destaca que o município vem atuando em rede na

medida em que executa a política de recolhimento compulsório, mas o papel do Ministério Público continua sendo o de fiscalização desse trabalho. O promotor acredita que, em vez de digladiar com a assistência social, a saúde mental deve atuar em conjunto e investir em equipamentos de atendimento à população, encontrando saídas viáveis para a melhoria do atendimento aos usuários de crack. Mas as fragilidades do município são imensas.

 

A gente concorda com a política [recolhimento compulsório] em tese. Mas, o

nosso desafio é fiscalizar como ele [município] vem executando essa política.

Como está a Central de Recepção? Como está a operação de abordagem?

Como está o serviço de acolhimento? Um problema é a falta de

sistematização dos dados e avaliação do trabalho. Como o município vem

enfrentando o que tem de bom e o que tem de ruim? O que tem de bom é

sair da zona de conforto, tanto o Ministério Público quanto o município, que

entende que não se pode permitir essa situação da criança em risco na rua

usando droga. É sair da zona de conforto porque o mais simples é deixar

sempre tudo como está. É você jogar a culpa na falta de política. O difícil é

adotar uma postura muito clara e transparente de que tem que se fazer

alguma coisa. Mas tem que se fazer bem feito. Nesse sentido, eu acho que o

grande problema hoje no Rio de Janeiro é que a saúde do município, a meu

ver, não acompanhou o foco do problema que a assistência social revelou. A

área da assistência social tem inúmeros problemas. Está longe da perfeição.

A gente tem aí mil procedimentos instaurados, fiscalizações, reuniões muito

difíceis com gestor da assistência social, no sentido de cobrar a adequação.

A saúde não acompanhou, e não foi criado nenhum equipamento para saúde

mental de criança e adolescente nos últimos anos. (promotor público)

 

O acolhimento institucional de crianças e adolescentes usuários

de crack é visto como medida de proteção por profissionais que atuam na saúde.

 

Uma justificativa que é coerente [recolhimento compulsório]. A justificativa em

si não é um erro. Ninguém pode dizer que existe um equívoco em você dizer

que você tem que proteger e cuidar das crianças. É assim que está escrito na

lei. Nós devemos realmente proteger e cuidar dos adolescentes e das

crianças. Eles, legitimamente falando, em termos legais, eles não têm

condições de fazer essas escolhas ainda, plenamente, sozinhos. Então, eles

devem ser cuidados e o Estado tem que fazer esse papel. (técnica em

educação – setor Saúde)

O promotor enfatiza o papel de fiscalização, acompanhamento

institucional caso a caso, contando com a retaguarda de equipe multiprofissional. Segundo esse profissional, a dificuldade em trabalhar em rede é um constante desafio, tendo em vista a falta de clareza do papel que cada profissional tem de sua própria atuação e da do outro. Não há muito diálogo entre as partes, e são poucos os esforços para compreender a filosofia do atendimento do colega. O recolhimento compulsório é defendido por esse promotor como um trabalho voltado para a proteção infantojuvenil, e o trabalho em rede é reconhecido como um labor a ser realizado a longo prazo e com critérios.

O papel de fiscalização e acompanhamento dos serviços

oferecidos para as crianças e adolescentes usuários de crack ficou destacado na fala dos profissionais dos SAIs, Ministério Público, Vara da Infância e Juventude e SMDS. Esparsamente, foram mencionados a vigilância sanitária, os variados conselhos (incluindo o tutelar, que teria um papel importante nesta ação) e a Defensoria Pública.

 

A fiscalização periódica é pra ver a questão das guias, se os meninos estão

com a documentação em dia, como é que está sendo o atendimento, a

organização de prontuários, fiscalização no geral, no aspecto físico também

da unidade. (assistente de direção – SAI)

 

A SMDS ressalta os conselhos de assistentes sociais e dos

direitos da criança e do adolescente e a própria equipe da SMAS como condutores do papel de fiscalizar e acompanhar os SAIs que acolhem crianças e adolescentes usuários de crack e outras drogas, especialmente os conveniados (não governamentais) que têm um contrato com o município e os especializados.

Observa-se que é unânime a referência ao Ministério Público,

quando se fala em fiscalização dos serviços, na descrição de todos os entrevistados da área de assistência social. A atuação desse órgão foi percebida também durante a pesquisa, em uma visita, ocorrida sem agendamento, de uma promotora a um SAI, no mesmo dia em que a coleta de dados fora marcada.

Não se observa destaque ao papel de fiscalização dos serviços

na fala do conselheiro tutelar entrevistado, talvez pela grande demanda do dia a dia, do pequeno número de Conselhos Tutelares na cidade (dez no momento da pesquisa) ou pelo possível desconhecimento dessa atribuição. O promotor, por sua vez, comenta a importância que o Ministério Público atribui à questão e critica o Conselho Tutelar por não exercer a função de fiscalizar e acompanhar os SAIs.

 

Nós temos que mandar os relatórios para a nossa Corregedoria

semestralmente e isso é enviado para alimentar o sistema do Conselho

Nacional do Ministério Público. As equipes técnicas das Varas vão até essas

instituições não só para fiscalizar, mas também para discutir os casos,

sobretudo antes das audiências de reavaliação. O Conselho Tutelar é que faz

pouco porque, por lei, ele tem atribuição para fiscalizar as instituições, mas

ele não tem esse hábito. (promotor)

 

Na área da saúde, a questão da fiscalização foi mencionada por

um único profissional que demonstrou visão precisa das demandas que chegam ao local onde trabalha:

 

A gente tem a fiscalização da CAP [Coordenadoria de Área Programática] do

próprio município. Então, é assim a nossa fiscalização, do próprio município

através dessa CAP. A CAP é fiscalizada pela Secretaria Municipal de Saúde,

e esta pelo Estado... Mas, a fiscalização também é feita através das

ouvidorias e de serviços do próprio município. (técnico de enfermagem –

setor Saúde)

 

Indagados sobre os desafios para o atendimento às crianças e

adolescentes usuários de crack, os profissionais entrevistados preocupam-se, de forma geral, com a capacitação da equipe multiprofissional, com a necessidade de promover políticas públicas eficazes e com uma parceria mais efetiva entre saúde e assistência social.

 

Muitas vezes você não tem o retorno. Acredita que fazendo aquele

encaminhamento (...) que aquela unidade vai acolher o usuário, vai acolher

essas famílias. E às vezes a gente esbarra em uma série de questões

burocráticas. Muitas vezes eu tenho casos aqui de famílias que estão com

sérios problemas de habitação. Você encaminha pra Prefeitura, para os

órgãos, programas habitacionais, e você não tem esse retorno. Você esbarra

com “hoje não dá”, você volta daí a um mês. Você imagina, eu hoje, enquanto

profissional, eu esbarro nessas barreiras. Você imagina eles, que não têm

nível de escolaridade, que têm dificuldade muitas vezes de se expressar, de

chegar nos lugares, dificuldade financeira pra pegar uma condução e, quando

chegam nos lugares, não encontram essas portas abertas. (assistente social

– SAI)

 

Para um coordenador da Central de Recepção, os desafios são

muito complexos e giram em torno da demanda ser maior do que a oferta.

 

A gente precisaria ampliar essa rede de serviços. (...) A gente tem cinco

unidades de referência. A demanda que a gente tem é muito maior do que

isso, sem contar os casos que vêm encaminhados via determinação judicial

de outros municípios, então assim, eu acho que a gente ainda falta avançar

na ampliação dos serviços. (coordenador – CR)

 

O supervisor técnico da SMDS, por sua vez, destaca a dificuldade

de trabalhar com a família para a reconstrução dos laços esgarçados, propiciar o retorno da criança e do adolescente ao lar e, em caso de rupturas definitivas desses vínculos, valorizar a perspectiva de reinserção por meio de políticas públicas firmes.

Os profissionais da saúde foram unânimes ao citarem a adesão

ao tratamento como o grande desafio. Também consideram difícil o trabalho conjunto e o diálogo entre os profissionais:

 

O desafio é exatamente a gente poder falar uma linguagem parecida. Embora

a gente venha de áreas diferentes e aí tenha, às vezes, maneira de pensar

sobre a coisa diferente. Mas que a gente possa ter diálogo embora a gente

venha dessas formações diferenciadas. (técnica em educação – setor Saúde)

 

A ampliação da rede de saúde mental, assim como a reinserção

familiar, também foram vistas como questões desafiadoras: “Já tivemos aqui pacientes que disseram que já nasceram na rua” (agente comunitário de saúde – Consultório na Rua).

Na perspectiva de um conselheiro tutelar, alguns desafios são:

acompanhar os deslocamentos que as crianças e adolescentes fazem entre os territórios, assim como dotar a rede de equipes multiprofissionais capacitadas e proporcionar um acompanhamento clínico amiúde até que se tenha certeza da recuperação dessa população.

O promotor público entrevistado aponta diversos desafios para o

atendimento à criança e ao adolescente usuária de crack:

 

São inúmeros, são inúmeros. Forçar a intersetorialidade é o primeiro. Ou

seja, ser um agente facilitador porque o Ministério Público tem como ser um

maestro forçando, buscando, marcando reuniões, colocando essas pessoas

para conversar e exigindo planos intersetoriais de atendimento. (...)

Resumindo: fomento da efetiva implementação das políticas públicas já

postas e fomento da intersetorialidade no cuidado porque é isso que envolve

tudo. Fiscalizar os abrigos, propor as ações civis públicas, recomendações,

forçar adequação dos serviços e dos abrigos e se capacitar também para

buscar conhecer os outros. (promotor)

 

Percebe-se uma dissonância entre as falas do conselheiro e do

promotor no que se refere à avaliação da rede. O primeiro expressa com otimismo o fato de ocorrerem no município reuniões mensais de estudo de caso, em que profissionais de diversas entidades discutem os problemas dos adolescentes em vulnerabilidade social, enquanto o Ministério Público traz em seu discurso a necessidade de mais alinhamento da saúde e da assistência social como condição sine qua non para uma melhoria na condução do atendimento a esta clientela.

Houve consenso entre a assistência social, promotoria pública e

Conselho Tutelar, em relação às potencialidades existentes no município para a assistência à população infantojuvenil envolvida com o uso de crack, ao recolhimento compulsório como medida de proteção e forma potencial de atendimento. Um dos profissionais da saúde destaca a necessidade de se exigir o parecer de um profissional da área para o encaminhamento de crianças e adolescentes recolhidos nas ruas e cracolândias da cidade para os SAIs.

O recolhimento compulsório foi destacado por três entrevistados

da área de assistência social como uma iniciativa de suma importância para a sociedade, que precisa oferecer um atendimento de qualidade com investimentos públicos.

 

Eu acho que o município se lançou. Por quê? Porque tinha mesmo que se

lançar. O fenômeno foi crescendo e foi preciso fazer alguma coisa. Provocou

diálogo e eu acho que a controvérsia dessa discussão [recolhimento

compulsório] acabou provocando muito diálogo entre os órgãos do Sistema

de Garantia dos Direitos. A minha avaliação é que precisa ter mais

investimentos ainda. A gente tem que ter mais unidades para oferecer um

acolhimento de qualidade para essas crianças e adolescentes. O município

deu o pontapé inicial, mas ainda tem que ter investimento público para dar

conta dessa situação, porque ela é gritante. (...) Os órgãos de defesa,

Ministério Público, a Vara, o Ministério da Justiça, que têm um olhar voltado

para a questão dos direitos humanos, têm que compor na oferta desse

serviço. O próprio MDS [Ministério de Desenvolvimento Social]... fundamentar

formas de liberar recursos nessa composição de atendimento a esse público.

(coordenador de SAI)

 

Outro profissional da assistência social considera que esse tipo de

medida traduz uma preocupação com a segurança do país, já que a difusão das drogas configura-se como um problema nacional e não somente municipal. As autoridades deveriam cuidar mais das fronteiras para evitar que drogas entrem no país, e não fazer vista grossa quanto à entrada e à circulação delas. Foi também apontada a contradição entre a realidade de famílias que vivem no coração do município em extrema pobreza e a concentração das autoridades nos eventos da Copa do Mundo e Olimpíadas: “Quer dizer, você chega lá em cima da comunidade e você se depara com a situação de uma família e você olha o Maracanã em obra, é uma contradição muito grande” (assistente social – SAI).

O empoderamento das famílias, no que se refere à

empregabilidade, também foi indicado como forma de potencializar o atendimento. Investimento público em SAI especializado é outro aspecto mencionado.

 

A própria secretaria [SMDS] que eu trabalho criou essa questão dos abrigos

especializados. É muito novo, acho que eles causam muita polêmica. Na

minha opinião não é um lugar pra você isolar um garoto porque ele é usuário

de crack. Eu acho que ele tem que estar inserido, fazer ele tentar estudar e

ver qual seria a melhor metodologia. Estabelecer um trabalho de convivência

comunitária urgente. (coordenador – SAI)

 

Um profissional da área da saúde ressalta a potencialidade dos

trabalhos realizados pelos Caps, dos investimentos em Caps ad, dos fóruns de discussão e da aproximação entre os Caps i e os Caps ad. Um agente comuitário de saúde ratifica a melhoria no diálogo com a saúde: “A saúde vem dando um maior suporte para os usuários de crack, antes era só um trabalho da assistência social, mas hoje já vemos que a saúde vem ampliando o atendimento, possibilitando vagas nos hospitais públicos” (Consultório na Rua).

O fluxo de atendimento existente é entendido diferentemente

pelos setores da rede. Para os SAIs, as crianças encaminhadas vêm da Vara da Infância e Juventude da comarca da capital, do Ministério Público, do recolhimento compulsório e da Central de Recepção. Espera-se a adaptação do acolhido na unidade para posterior avaliação do caso e encaminhamentos para a rede, especialmente para o Cras, Creas e Conselho Tutelar, e para localização de familiares, com vias ao acompanhamento do caso e reinserção social e familiar. O SAI especializado diz que a maioria de sua demanda vem do recolhimento compulsório. Mas, há situações de demanda espontânea, partindo de adolescentes ou de familiares, que são devidamente encaminhados para o Juizado.

Na Central de Recepção, o fluxo de atendimento se dá de forma

variada. Diversos atores da rede encaminham as crianças/adolescentes para esse serviço, incluindo-se aqueles provenientes do recolhimento compulsório, das abordagens de rua e da demanda espontânea. Quando a própria criança ou adolescente busca ajuda na Central de Recepção, realiza-se encaminhamento para o Conselho Tutelar, objetivando a ciência do caso e o desenvolvimento dos trâmites legais, em especial na localização das famílias e territórios de origem da criança/adolescente. Procura-se, no curto espaço de tempo em que a criança ou adolescente fica na Central de Recepção, em tese, fazer com que cada um passe por uma avaliação clínica na rede de saúde. Tal aspecto deve ser relativizado em virtude da fragilidade da composição de equipe de saúde nesse local.

O fluxo da área da assistência social é muito objetivo nos casos

que demandam acolhimento especializado, passando pelas centrais de triagem e recepção, pelo encaminhamento aos Caps e pela elaboração de guia de acolhimento para dar entrada em SAI especializado.

Já o Conselho Tutelar relata que as famílias pedem diretamente

ajuda para os filhos usuários de crack. Quando necessário, o órgão solicita avaliação do Caps ad ou Caps i e acolhimento em SAI especializado. Há um trabalho em conjunto com os SAIs na busca por familiares de crianças e adolescentes.

O Ministério Público menciona que o fluxo de atendimento se dá

pelo recolhimento compulsório; pela triagem das Centrais de Recepção, que deveria estar embasada em avaliação médica e em exames clínicos (que não acontecem); pelos encaminhamentos para SAIs (especializado ou não) e pelo acolhimento próximo ao território de origem da população infantojuvenil, objetivando a aproximação familiar e possível reintegração. Destaca a parceria entre a SMDS e Secretaria Municipal de Educação no desenvolvimento do ensino dentro de um SAI especializado para crianças e adolescentes evadidos da rede educacional, preparando-os antes de reingressarem na rede formal de ensino.

Profissionais da área saúde informam sobre o fluxo do

atendimento dos casos até chegarem aos serviços. Um técnico relata que recebem pacientes vindos do Conselho Tutelar, rede de ensino, justiça e por demanda espontânea. Na saúde, primeiro é realizado o atendimento individual e depois em grupo, de acordo com a faixa etária de cada um.

 

Considerações sobre o atendimento

 

oferecido no município do Rio de

 

Janeiro

 

Percebe-se que a rede de saúde carece de equipamentos,

profissionais e leitos que deem conta da demanda de crianças e adolescentes usuários de crack, bem como daqueles cujos pais são usuários. Além disso, a área de assistência social deveria ter uma equipe multiprofissional para avaliação e acompanhamento dos casos, sobretudo nas Centrais de Recepção, com disponibilidade de médico e enfermeiro para as unidades que acolhem os usuários de crack, em especial os SAIs especializados. A atuação das Centrais de Recepção é muito questionada por adolescentes e familiares. Verifica-se ainda a necessidade de um maior número de Caps e de mais dinamismo nos serviços já existentes. A criação de novos serviços previstos para apoiar o tratamento e a prevenção ao uso de crack, apontados no início deste capítulo, é fundamental.

É necessária a articulação entre os profissionais das distintas

áreas em prol da população infantojuvenil e suas famílias. Esses profissionais precisam também estar mais atentos para dar suporte aos familiares, não só no nível multiprofissional, realizando atendimentos individuais e em grupo, mas dando também oportunidades de acesso aos benefícios sociais, propiciando-lhes o empoderamento mínimo a que têm direito.

Nota-se a dificuldade de um trabalho mais criterioso para se

conseguir efetivamente um acolhimento especializado ou um tratamento de saúde adequado para o enfrentamento do uso abusivo do crack, evitando-se, assim, as diversas entradas e evasões que costumam ocorrer nos SAIs. Também os responsáveis dependentes de crack e outras drogas precisam encontrar atendimento nos serviços públicos, pois a causa do acolhimento de boa parte das crianças/adolescentes é a dependência química por parte dos seus cuidadores.

É, portanto, fundamental que haja investimento público

significativo na frágil qualificação dos profissionais que atuam no município, tendo como norte o respeito à subjetividade do indivíduo que necessita ser cuidado, bem como o respeito aos direitos humanos. Para tal, necessita-se agregar conhecimento técnico a respeito das leis, planos, normas e orientações vigentes no país sobre os direitos da criança e do adolescente.

Percebe-se na cidade do Rio de Janeiro que os profissionais

pouco interagem entre si, tampouco com os serviços existentes na rede socioassistencial. Tal descompasso leva a população infantojuvenil a um desgaste que poderia ser evitado se houvesse mais interlocução entre os mesmos e o oferecimento de um serviço de melhor qualidade.

A dificuldade de adesão ao tratamento por parte dos dependentes

do crack é um dos fatores desafiadores mostrados neste estudo e deveria, portanto, ser visto com mais acuidade por parte dos profissionais da rede. Tal desafio é verificado no cenário nacional e internacional, em virtude das consequências físicas e do estigma social que a droga submete os usuários.

A falta de atenção especial para as crianças acolhidas nos SAIs

por conta de uso de crack pelos pais/responsáveis e para aquelas que começam a usar tal substância em fase tão precoce merece cuidado prioritário no município. O destaque dado ao adolescente usuário de crack é importante, mas não pode obscurecer fases anteriores da vida em que a droga está presente e acarreta consequências graves à saúde e à vida em sociedade de crianças, adolescentes e famílias.

Vários adolescentes mencionaram, como aspecto necessário ao

atendimento recebido nos serviços, a presença de diálogo, facilitando o bem-estar e o acolhimento efetivo. Essa demanda precisa ser trabalhada nos momentos de capacitação profissional, problematizando o respeito às necessidades e desejos da criança, adolescente ou família em situação de dependência química e a compreensão da capacidade de decisão sob o efeito da droga. Outros aspectos sinalizados pelos adolescentes usuários foram o receio de serem agredidos fisicamente em serviço especializado e a falta de atividades laborais ou profissionalizantes que os ajudem a preencher o tempo e a vencer o vício. Tais problemas são inadmissíveis, necessitando fiscalização dos órgãos públicos competentes e compromisso do governo na transformação dessa realidade.

A recorrente institucionalização dos mesmos adolescentes em

SAIs, até mesmo em SAIs especializados, demonstra a fragilidade dos serviços prestados e a falta de acompanhamento do acolhido após a saída da unidade, bem como das suas famílias (inclui-se a rede socioassistencial e de saúde como um todo). A desarticulação da rede tem papel fundamental neste sério problema.

Considerando o quadro apresentado, as principais

recomendações para a melhoria dos cuidados oferecidos no município do Rio de Janeiro são: incremento na parceria entre as áreas socioassistencial e saúde, com especial ênfase à saúde mental; referência e contrarreferência do atendimento ágil e mais eficaz; capacitação da equipe que lida com a temática crack/drogas; olhar personalizado para cada caso; otimização nas ações profissionais, de maneira a desburocratizar os atendimentos; disponibilidade de médico nas centrais de recepção e triagem, bem como em SAIs especializados; aumento de equipamentos de saúde mental (Caps ad, Caps ad III e Caps i) e leitos em hospitais públicos (emergência e psiquiátricos); avaliação clínica abrangente da saúde de crianças e adolescentes recolhidos compulsoriamente e encaminhados para os SAIs, especializados ou não; e fiscalização dos SAIs e equipamentos de saúde pelos órgãos competentes, incluindo o Conselho Tutelar.

Para a sociedade em geral, propomos: atividades criativas,

lúdicas ou atrativas que despertem a atenção dos adolescentes, evitando o caminho do crack/drogas; políticas públicas de fomento à educação, saúde, trabalho e renda para a população, em especial para os que estão na linha da pobreza; atenção às famílias em vulnerabilidade e risco social, empoderando-as com apoio necessário para suas demandas; e fiscalização e policiamento das fronteiras do país, dificultando a entrada e comercialização de crack.

 

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