Conclusões

Agora, neste momento de reflexão, é possível verificar que o estudo debruçou-se sobre as difíceis decisões em torno da vida e da morte. Portanto, o lugar ocupado pelo profissional de Centro de Terapia Intensiva é de extrema delicadeza. O ambiente do CTI é construído de modo a produzir uma reclusão, retirando de seus atores sociais a visibilidade do mundo. Trata-se de um lugar difícil e solitário, que isola quem está ali dentro não se sabe se é dia ou noite, não se sabe se faz sol ou chove, não se sabe se está calor 'lá fora'. 'Lá fora' é uma expressão muito utilizada por quem está dentro do CTI: os profissionais não sabem se o doente será 'tão bem tratado lá fora'. Quem está 'ali dentro' não tem meios de controlar as condições do 'lá fora'; 'dentro' tudo é vigiado, regulado e dosado. Pode-se considerar o CTI uma "instituição total", nos termos de Goffman (1972: 13). Apesar de esse autor ter cunhado tal expressão com base na observação da vida dos internados em hospital psiquiátrico, a definição é adequada a esse setor do hospital: os indivíduos que ali estão – internados ou trabalhando nos plantões – são despidos de suas singularidades, estão submetidos a regras institucionais, compartilham uma situação de isolamento, separados do mundo exterior por determinado tempo.

A preservação da vida dos pacientes é tarefa essencial dos intensivistas, que, para tal, avaliam minuciosa e detalhadamente os 'parâmetros' das funções vitais dos doentes internados. A posição e a rotina de trabalho do profissional são liminares, como disse um médico: pode estar tudo tranqüilo, aparentemente 'sob controle', quando de repente algo acontece. O intensivista, então, deve agir de imediato para salvar uma vida. Logo, para afastar-se do setor, os colegas deverão ser avisados. A vida do profissional, quando 'dentro' do CTI, passa a se desenrolar em torno de inumeráveis detalhes, das prescrições, dos números e regulações. Quando 'dentro', fica-se totalmente imerso em outro mundo o mundo do limiar entre a vida e a morte.

Pode-se afirmar, em concordância com Luiz Fernando Dias Duarte, que, "como todas as instituições públicas em nossa cultura, as que se ocupam da medicina e saúde sofrem os efeitos da 'racionalização' instrumental baseada na segmentação dos saberes e domínios de prática". Isso tem implicado

a criação de serviços cada vez mais especializados, em que

prevalece a atenção a dimensões isoladas dos 'doentes' ou das

'doenças'. Os CTIs parecem representar a forma mais aguda da

tendência, no radical isolamento a que submetem seus

usuários, em circunstâncias e condições freqüentemente

vividas ou representadas como 'desumanas' ou

'despersonalizantes'. (Duarte, 2003: 177)

Outro aspecto de crucial importância diz respeito à tecnologia empregada na terapia intensiva. As máquinas utilizadas pela equipe, além de demarcar e controlar os 'parâmetros' de funcionamento dos órgãos dos pacientes ali internados, são importante referência para os profissionais de CTI. Pode-se afirmar que, em certo sentido, a tecnologia regula tanto a vida e a morte dos doentes como a própria vida dos profissionais em seu ambiente de trabalho. Desde o primeiro contato com a unidade, o visitante é recebido por um vídeo explicativo sobre as normas e regras do setor e sobre a aparelhagem. Assim, até o final da internação do paciente, a tecnologia e os diversos aparelhos ocupam um lugar central no CTI. Em algumas ocasiões o olhar inicial do visitante é dirigido às máquinas, atraído por seus 'bips' contínuos e ritmados e, só após algum tempo, se depara com os doentes a elas conectados.

A competência do intensivista vincula-se intimamente à tecnologia presente no CTI, de modo análogo à dependência dos diversos aparelhos, desenvolvida por alguns pacientes. Em seu aprendizado, o especialista do CTI imprime distintas densidades aos pólos da equação 'cuidado-competência', geralmente privilegiando a 'competência', constituída pela experiência no manejo da tecnologia. Algumas falas em entrevista são ilustrativas da idéia de que o intensivista 'cuida melhor dos doentes por contar com uma aparelhagem mais moderna e avançada'.

O isolamento do CTI, com seus aparelhos modernos e sofisticados, produz em outros setores do hospital a imagem de uma unidade 'fechada'. A tecnologia é requisito fundamental à assistência aos internados no CTI, doentes em iminente risco de vida, que os intensivistas julgam ter prioridade no acesso aos exames nos diversos laboratórios do hospital. Essa postura faz com que os intensivistas sejam criticados por seus pares por formarem uma 'elite' institucional, desfrutando de privilégios. Ao perceber essas críticas, o intensivista constrói um discurso reativo, produzindo tensão e conflitos na relação com os diversos setores do hospital. Ao mesmo tempo em que o profissional de CTI queixa-se da censura de seus pares dos outros serviços, ele os desqualifica, chegando a denominá-los de 'médicos leigos' ou, no extremo, de 'ignorantes'. Os 'de fora', segundo alguns intensivistas, 'não sabem muita coisa': principalmente não sabem utilizar a aparelhagem – 'e é facílimo'.

A Terapia Intensiva é considerada pelos próprios especialistas uma 'superespecialidade', ao englobar vários ramos da medicina. Um sistema hierarquizado de posições no campo das especialidades é construído, cabendo ao intensivista um lugar de poder privilegiado, no 'topo do hospital'. Sua competência apóia-se, em larga medida, em seus conhecimentos teóricos – produtores de um saber específico – e em sua capacitação no manejo da sofisticada aparelhagem.

A auto-imagem do intensivista é construída sobre ambigüidades e liminaridades: vida-morte, dentro-fora, podendo chegar até à razão-desrazão – 'falta um parafusinho nos que escolhem o CTI', como dito por alguns profissionais. Há, pois, um ônus e uma glória no trabalho do intensivista. Ônus no desgaste – físico e emocional – da atividade intensa, e glória no heroísmo em salvar vidas. Um pólo não se apresenta sem seu oposto: sem o desgaste não há atividade heróica, e o heroísmo implica necessariamente um desgaste. O exercício profissional reitera a imagem dos componentes do setor como especiais, extraordinários e superiores. Uma imagem é então produzida: o intensivista como capaz de exercer domínio sobre a vida e a morte dos enfermos, mais propriamente com a capacidade de domesticar e regular a morte.

A questão, entretanto, não se resume à auto-imagem do intensivista. Ao longo do tempo, os médicos desenvolveram sua 'expertise' em numerosos domínios, relacionados diretamente ao valor dado ao corpo, tornando-se especialistas em decifrá-lo. A representação do profissional de CTI – tanto no meio profissional quanto mais amplamente – é construída sobre a imagem de salvador da saúde, da doença e da morte presentes em nossa sociedade ocidental. A medicina está profundamente enredada na imagem contemporânea do que se constitui como sofrimento e assume o lugar de esperança e libertação. Dizendo de outro modo, com o processo de medicalização da sociedade produzido a partir de duas transformações históricas sociais, os cuidados prestados pelos religiosos passaram a ser exercidos pelos médicos, e o surgimento de uma nova organização e a 'disciplinarização' do espaço institucional (Foucault, 1979) – a esperança foi medicalizada. A salvação – ou uma parcela de sua representação – se encontra presente na eficácia técnica da medicina. Com as transformações históricas ocorridas no ocidente, a religião e seus representantes perderam seu espaço e importância no que concerne ao sofrimento, vida e morte.

Assim, o lugar ocupado pelo intensivista é de grande relevância e está inserido em uma equação bastante delicada. Por lidar justamente com estados no limiar da vida, seu saber, bem como o exercício prático referido a esse conhecimento, não podem e nunca poderão ser ordinários.

O intensivista ocupa um lugar privilegiado de poder na hierarquia da instituição. Sua posição pode caminhar de uma extrema potência – de domínio e domesticação da morte – até o limite da fragilidade humana. O paradoxo do exercício da prática intensivista se apresenta: ao trabalhar em última instância com a vida e a morte, o profissional entra em contato com um tênue equilíbrio. Ele pode salvar a vida de alguns, mas não de todos. Ao 'fracassar', confronta-se com a insuficiência de seus recursos.

Como o doente internado, o profissional vive em seu cotidiano uma guerra quase infinita. Entre suas armas, o especialista conta com o conhecimento e a perícia técnica que, entretanto, não são instrumentos suficientes para o desempenho de sua atividade prática. É necessário aliar certo tempo de experiência – o que conduz a um razoável equilíbrio na dupla dimensão constitutiva da prática médica. Para os profissionais aqui pesquisados, no atendimento ao doente, a habilidade técnica deve estar sempre acompanhada de um pólo humanitário, adquirido com o tempo de prática. Isto é, para que um profissional seja considerado experiente, deve atender aos doentes utilizando sua sensibilidade individual e singular, sensibilidade por ele recriada segundo um modelo hegemônico em seu meio profissional. Nesse processo de incorporação da própria vivência pragmática, a subjetividade do profissional entra em jogo. Os valores morais e culturais dos profissionais, relativos à raça, gênero, idade, preferências sexuais e hábitos dos enfermos, influenciam na própria concepção e prática do que vem a ser 'cuidado'. Tais aspectos não são, entretanto, objeto de transmissão pedagógica ao longo do curso de formação profissional, nem de avaliação ou questionamento nas diversas reuniões do setor.

A dupla dimensão estruturante – e inarredável – da medicina está presente em todo o trabalho desenvolvido pelos profissionais da unidade intensiva observada. O equilíbrio da delicada equação entre a competência e o cuidado (Good & Good, 1993) ou, nos termos de Bonet (2004), o saber e o sentir – é objeto da assistência no CTI. Desde a seleção do doente a ser aceito nesse serviço uma série de variáveis entra em jogo: o estado físico do enfermo, suas possibilidades de benefício com a internação, sua idade, posição social, raça e gênero. Por vezes, para dois ou mais pedidos de outros setores do hospital, o intensivista deve selecionar apenas um paciente. Além dos dados ditos objetivos – os parâmetros das diversas funções vitais –, é possível que as representações sociais e culturais vigentes, em espectro mais amplo, influenciem decisivamente os profissionais nesse intrincado processo de tomada de decisão. Apesar de possuírem discernimento sobre o risco inerente à escolha – no dizer de um médico: "não se pode deixar de cuidar de uns porque pertencem a algum grupo específico, esse lugar não nos pertence" – inconscientemente os profissionais carreiam estigmas e valores correntes. A "escolha de Sofia" provoca ansiedade na equipe médica, aspecto que não é exclusivo dos intensivistas, mas compartilhado por grande parte dos profissionais da saúde que trabalham na assistência pública em saúde, em especial no atendimento em Prontos-Socorros (Deslandes, 2002).

No processo de escolha do paciente a usufruir uma vaga do CTI, a desqualificação social do idoso é exemplar. Ao expressar: "não traga mais vovôssauro, já chega de vovô aqui no CTI", o intensivista reforça uma representação social vigente. Desse modo, o profissional reitera valores e estigmas presentes em contexto social mais abrangente, incorporando-os em sua prática e assumindo o risco de privilegiar alguns – por considerá-los 'mais aptos' – em detrimento de outros. Em quem 'vale mais a pena investir' é uma das questões que se apresentam cotidianamente no exercício profissional de um CTI. Apesar de todas as referências a parâmetros 'objetivos' envolvidos no cuidar competente exercido pelo profissional, na tomada de decisões médicas se apresentam questões de grande complexidade.

Para Jane Seymour (2001), a escolha do paciente a ser admitido no CTI reflete tanto os padrões demográficos do hospital no qual esse serviço está inserido quanto da população em geral. Assim, uma crescente proporção dos pacientes internados em unidades intensivas tende a ser constituída por idosos, sofrendo processos de exacerbação de doenças crônicas. O intensivista tem consciência de que, por trás de todo o aparato tecnológico, há um conjunto de difíceis decisões éticas a serem processadas. Qualquer deslize, desatenção ou até mesmo erro de julgamento pode significar a perda de uma vida. Alguns médicos entrevistados abordaram de forma muito sincera os enganos de avaliação. Cabe ressaltar que o CTI observado está inserido em um hospital público universitário, espaço no qual as desigualdades e tensões sociais emergem de forma mais clara e evidente.

O 'sistema' de classificação dos pacientes utilizado pelos médicos obedece a uma estratégia de sobrevivência, seja para a preservação da cultura profissional na instituição, seja para a gestão das relações hierárquicas de poder. Talvez a 'rebeldia' e outros modos de comportamento dos doentes constituam estratégias de sobrevivência individual no hospital, permitindo reduzir os níveis de estranhamento, medo e ansiedade – ante uma instituição organizada com o objetivo de manutenção da vida física. O comportamento de não colaboração do enfermo pode ser compreendido como manifestação de estranheza diante dos procedimentos que seu corpo é alvo, conduzindo à perda de sua autonomia individual. Goffman (1972) e Strauss (1963), dentre outros autores, se dedicaram a investigar a instituição hospitalar, enfocando sobretudo a perda da autonomia dos doentes ali internados. A vida do hospital é regida por regras que devem ser aceitas pelo paciente. Na análise do material coletado para este estudo, abordou-se especialmente os processos interativos entre os diversos profissionais atores do CTI. Ao se tratar de internação em um CTI, as possibilidades de negociação tornam-se ainda mais reduzidas do que em qualquer outra unidade do hospital, seja pela minuciosa organização do setor, seja pela gravidade da enfermidade e pela restrita possibilidade de expressão verbal do doente.

A medicina contemporânea é centrada no combate à doença, categoria reificada, biologizada e assim tornada 'objetiva'. Entretanto, aquele que padece de um sofrimento é um indivíduo e, justamente por tal condição, é sujeito a uma variabilidade infinita de reações que podem escapar ao modelo descrito na literatura médica. Alguns requisitos são necessários ao profissional, no exercício do atendimento ao doente: conhecimentos teóricos e técnicos acumulados ao longo de certo tempo de experiência, além de uma distância do sofrimento vivido pelo enfermo. Precisamente pelo fato de o objeto de trabalho do profissional do CTI tratar-se de um ser humano, o especialista, para agir corretamente, necessita de certo distanciamento.

O afastamento não é exclusivo ao intensivista, faz parte de qualquer prática voltada ao cuidar competente. Assim como na observação etnográfica é necessário um movimento de aproximação e recuo, de identificação e estranhamento, o profissional de CTI, em seu cotidiano, não pode se posicionar completamente distante ou muito próximo ao enfermo e a seu destino. É um jogo de interações complexas, em que vários aspectos são relevantes. Por um lado, o médico não deve se 'aproximar' além de determinado limite, evitando o envolvimento com o sofrimento vivido pelo doente e seus familiares, para não comprometer um processo – 'ideal' – de tomada de decisões. Por outro lado, não deve também se 'afastar' em demasia do paciente, evitando o contato com a dor humana, correndo o risco de lidar com o enfermo apenas como objeto, perdendo a percepção de se tratar de uma pessoa com história e drama singulares.

Para realizar sua tarefa, o profissional constrói uma série de artifícios e formas de gestão dos sentimentos envolvidos. Por vezes resulta em certa distância dos dramas humanos inerentes à prática de qualquer agente de saúde. Não se trata de simplesmente condenar ou glorificar os diversos atores que atuam na cena do CTI, mas de apontar os riscos do distanciamento. O tempo é um dos aspectos a serem levados em conta na gestão das emoções. Para o intensivista, lidar com sentimentos – os seus, dos doentes ou familiares –, por vezes, é considerado 'perda de tempo'. Na equipe, essa tarefa é delegada à psicóloga, enquanto as outras categorias voltam-se para as funções dos órgãos, exames, medidas, procedimentos e terapêuticas. Como já descrito por diversos autores (Glaser & Strauss, 1965; 1968; Herzlich, 1993a, dentre outros), essa forma de funcionamento não significa, no entanto, que os profissionais não se emocionem. Ao contrário, trata-se justamente da criação de diversos modos de administração de uma possível emergência de sentimentos, capaz de produzir transtornos ao funcionamento institucional. Como afirma Herzlich:

a 'cena' de um doente ou de um membro de sua família introduz

o imprevisto e o incontrolável na rotina hospitalar. A angústia ou

culpabilidade de um médico ou de uma enfermeira perturba sua

capacidade de conduzir corretamente um conjunto de tarefas já

programadas. (Herzlich, 1993b: 10)

As principais formas de gestão das emoções utilizadas pela equipe são a fragmentação, a passagem para o sentimento oposto e o uso de medicamentos. A primeira se constata quando a equipe se refere ao paciente designando-o pelas partes de seu corpo, por seus parâmetros, órgãos e funções. Tal situação pode ser ilustrada pelo uso da expressão 'o eletroencefalograma está retificando', para significar o diagnóstico de morte cerebral. Cabe relembrar que, com os avanços tecnológicos produzidos pela ciência e aplicados à medicina na segunda metade do século XX, a morte deixou de ser um evento pontual. Foi transformada em um processo complexo e gradual, passível de decomposição analítica e de múltipla definição – morte cerebral, clínica e celular.

A passagem à emoção oposta é freqüente, em especial em reuniões de equipe, quando o desânimo ou o silêncio dominavam. O clima rapidamente se alterava, chegando à euforia, após uma piada ou um comentário qualquer. A ação por meio de medicamentos é uma outra forma de o profissional não entrar em contato com seu sentimento. As maneiras de gestão das emoções da equipe não são excludentes, podem somar-se e deslizar de uma para outra. A equipe, ao considerar como não conveniente à conduta dos familiares, lança mão de medicamentos tranqüilizantes, com o objetivo de afastar suas demandas e interferências. As preocupações dos parentes e amigos dos enfermos demandam do profissional um tempo e disponibilidade pessoal além dos limites considerados adequados pelo intensivista. A equação competência-cuidado se apresenta nos modos de gestão das emoções, com o profissional privilegiando a utilização eficiente de seu tempo.

O trabalho do profissional de CTI é desgastante – física e emocionalmente –, especialmente quando é preciso comunicar aos familiares que seu poder tem limites, que o objetivo almejado – a manutenção da vida – não foi atingido. Uma parcela do desgaste deve-se ao ônus, delegado socialmente ao médico, de cuidar dos doentes e dos que estão a morrer. Muitos dos profissionais entrevistados defendem a necessidade de um afastamento desse setor, após certo tempo de trabalho em CTI. Um fator adicional de desgaste é o número expressivo de mortes naquele local, freqüentemente referido na fala dos intensivistas entrevistados.

Pode-se dizer que, de certa forma, a morte vem sendo disciplinada ou mesmo abolida em nossa sociedade. Os rituais e o período de luto são cada vez mais rápidos e assépticos. Se a morte próxima é dissimulada, a dos anônimos, a dos 'outros' é exibida espetacularmente pela mídia, como um dos acessórios da vida diária. "Assim banalizada, a morte torna-se demasiado habitual para despertar emoções intensas" (Bauman, 1998: 199). Para Elias (1997, 1989), o ocultamento da morte integra o processo civilizador, iniciado no ocidente há mais de quinhentos anos. No século XX, a morte nos hospitais tornou-se fria e impessoal e, sobretudo, rigorosamente controlada pelo aparato médico.

Em uma sociedade que nega, oculta e 'rotiniza' a morte, valorizando a juventude, a saúde, a beleza e o desempenho do corpo jovem, receber o ônus social de cuidar dos doentes e moribundos é uma tarefa árdua, laboriosa e de extrema delicadeza. Cabe destacar o surgimento recente de uma proposta diferente em relação ao processo do morrer – os Cuidados Paliativos. No entanto, o tema escapa ao escopo deste livro.

O processo de tomada de decisões médicas relativas à vida e à morte dos pacientes de CTI revela-se de extrema complexidade. O intensivista, em posição liminar, deve decidir se retira ou não o soro, a medicação, a alimentação enteral, se reanima ou não determinado enfermo e com quais conseqüências. Em sua avaliação prática, entram em jogo representações sociais mais difundidas, muitas delas estigmatizantes e tensões peculiares e constitutivas da prática médica, presentes no eixo competência-cuidado. A equação é de difícil e intrincada resolução. Faz-se necessária ampla reflexão em domínios extensos – desde os terrenos das especialidades até aos não especialistas. Consegue-se hoje, por meio da tecnologia, postergar a morte, prorrogar a vida, mas questiona-se pouco sobre o custo de tal procedimento, tanto para o próprio doente e seus familiares, quanto para os profissionais. O indivíduo, como sujeito de sua vida e dos desígnios de sua morte, muitas vezes é silenciado, de modo análogo ao ocultamento dos sentimentos de seus próximos.

Nos últimos anos, termos foram criados para designar os diferentes tipos de morte: distanásia, para um processo do morrer lento, com excessiva invasão corporal e sofrimento; ortotanásia, para uma morte tranqüila, com um mínimo de sofrimento possível e eutanásia, referente à morte decidida por doente e médicos (Pessini, 2001). No entanto, os critérios de avaliação dessas modalidades de término da vida foram – e continuam sendo – exclusivos do aparato médico. Em outros termos, o ator social central, que categoriza, controla e administra o processo do morrer é o médico.

Atualmente há um fascínio diante dos avanços da ciência. Diariamente são publicados votos de louvor à ciência. A discussão centra-se nas técnicas de reprodução da vida, no seu prolongamento, no alargamento dos poderes da humanidade obtidos pelas pesquisas científicas. Para Bauman (1998), o acesso à vida mais longa já está tecnologicamente estratificado. A questão situa-se no centro de um debate ético. Muitas vezes o debate médico permanece restrito à discussão sobre a técnica da sobrevida, como em alguns exemplos citados, quando é discutido se as dosagens estão desequilibradas, se a morte é cardíaca, cerebral, ou se 'realmente' ocorreu o óbito.

Atingimos, hoje, um patamar de desenvolvimento tecnológico no qual é possível um certo domínio e regulação da morte uma domesticação da morte. Cada vez mais capacitado a criar a vida, prolongá-la ou até interrompê-la, o médico encontra-se no centro de um debate bioético, uma vez que essas práticas dependem do seu saber, que está inserido em uma determinada estrutura de poder. O modelo de prática intervencionista é o dominante, reduzindo o doente à condição de instrumento de um saber como, por exemplo, na eutanásia e no suicídio assistido. Estes tornaram-se temas de amplo debate, abordando a autonomia do indivíduo e a abrangência social do poder médico diante de escolhas individuais. O suicídio assistido radicaliza o poder de decisão médica diante da morte e, indo além, transforma um acontecimento pessoal e íntimo em evento médico. Nos últimos anos tal debate vem sendo ampliado e divulgado pela mídia, em especial nos Estados Unidos. No entanto, no Brasil e, mais especificamente na assistência pública em saúde, há pouco espaço para interlocução entre equipe de saúde e pacientes.

A discussão ética no Brasil, entretanto, corre o risco de ficar restrita ao campo técnico da medicina. Cabe a proposta de ampliar o campo de debate incluindo uma parcela maior da sociedade, especialmente aqueles que não possuem voz: pacientes e seus familiares assistidos pelo sistema público de saúde. Inúmeras questões emergem com base nesse campo de investigação. Diante do fascínio pela tecnologia é possível uma ética de morrer com dignidade? De que forma? Como seria possível uma morte digna em um local no qual o funcionamento institucional, o controle das emoções e, sobretudo, os processos de objetificação e de fragmentação e da pessoa em órgãos e sistemas são preeminentes? Qual o lugar, papel e poder do médico? Serão as reflexões no interior do campo profissional suficientes? Em sua formação profissional, o médico recebe habilitação suficiente para lidar com tais dilemas éticos? A discussão deve prosseguir em âmbitos cada vez mais amplos, de modo algum permanecendo restrita ao terreno dos profissionais e especialistas da área da saúde.