4 Difíceis decisões

 

Valeu a pena? É tão difícil responder... Cada circunstância,

cada situação, cada momento, colocam respostas diferentes, às

vezes difusas, confusas, duvidosas. Não é necessário

responder de imediato, mas sim refletir. Pensei nisso tantas

vezes... Tantas mortes motivaram novamente a questão que

agora posso e devo escrever sobre ela para tentar elucidar se

aprendi algo com toda esta experiência.

(Allué, 1998)1

De acordo com reportagem do Jornal do Brasil (4 de abril de 1999, p.21), levantamento efetuado pelas secretarias estadual e municipal de saúde revelou que a cidade do Rio de Janeiro conta com 238 leitos de CTI, considerando-se a rede pública de hospitais de emergência federais, estaduais e municipais. A relação é de um leito para 23.244 mil habitantes, em uma população estimada em cerca de cinco milhões e quinhentos mil habitantes. Pablo Vazquez, coordenador da Câmara Técnica de Terapia Intensiva do Cremerj, declarou, na reportagem: “a falta de leitos de terapia intensiva é uma forma de controle social pela falta de assistência médica. É como uma câmara de gás. Estão morrendo pessoas que não deveriam morrer”.

O CTI pesquisado, inserido em um hospital de grande porte com cerca de 500 leitos, é uma unidade capaz de prestar assistência simultânea a no máximo sete doentes. No caso de agravamento do estado de um paciente, com indicação de internação urgente no CTI, pode não haver disponibilidade de vaga. O intensivista tem consciência dessa relação desigual entre demanda e oferta, em que a falta de vaga para internação poderá excluir alguém da possibilidade de cura ou de vida. Diariamente há solicitações de vagas por parte das diversas enfermarias do hospital, que são transcritas no quadro da sala de reunião. Durante todo o período de observação, em nenhuma ocasião havia menos de dois pedidos – em geral de urgência e extrema gravidade –, chegando até a oito ou dez solicitações diárias.

A equipe intensivista preocupa-se com essa questão, como disse um médico plantonista: “Provavelmente quando vagar um leito a maior parte desses pacientes que aguardam vaga já terão morrido, sem a assistência que o CTI poderia prestar”.

Em entrevista ao Jornal do Cremerj, Sérgio Rego, da Sociedade Brasileira de Bioética – Regional Rio de Janeiro –, discorre sobre a responsabilidade do médico na tomada de decisões concernentes à vida do doente internado em UTI. Rego considera que:

São muitos os fatores que podem interferir na decisão do

médico em reanimar ou não o paciente. Podem ser fatores

culturais e até mesmo de pressão do hospital em desocupar o

leito para colocar outro paciente... A bioética possibilita uma

discussão sobre esse assunto, na medida em que considera

que não existe mais um único princípio aceito por todos e

permite que outros princípios morais aflorem com base em uma

realidade mais ampla. (Rego in Jornal do Cremerj, abril 1999.

p.13)

Decisões são tomadas diariamente pelo intensivista: internação, escolha de medicamentos, uso da aparelhagem, culminando com a reanimação ou não de um paciente. O médico angustia-se com tais responsabilidades e tem clareza de que decide baseado em fatores de distintas ordens: técnicos, sociais e morais. Em entrevista, no dizer de um médico plantonista:

Sabe, sobre o problema da eutanásia, acho muito difícil decidir

quando parar de trabalhar. Acho uma coisa complicada, ainda

mais em CTI: quando parar de tratar o doente? Dificílimo. Nós

só podemos parar de tratar um doente quando tiver base

científica de morte cerebral. Eu li uma reportagem e achei

fantástico e coloquei isso na minha cabeça. Você não deve

parar porque você começa a ficar como Deus, começa a ficar Entre o social, o institucional e o biológico

se achando Deus. E começa a entrar coisas em você, coisas

que traz inconscientemente. Você começa a parar de tratar

porque aquele doente é judeu ou porque aquele é negro, ou

ainda porque é pobre. É complicado se não tiver uma base

científica.

O médico demonstra a necessidade de se basear em critérios tanto técnicos, advindos do campo do saber médico, como éticos ou bioéticos. Durante o período de pesquisa, alguns critérios – explícitos e implícitos – foram sendo evidenciados, de forma a constituir um ‘sistema’ semi-organizado de classificação dos pacientes, a partir do qual o intensivista assume determinadas posturas e decide condutas. Essa classificação não é um sistema no sentido clássico de uma totalidade. É antes um sistema móvel, em que as categorias não são auto-excludentes nem estáticas, de modo que os doentes podem ser qualificados de distintas formas simultaneamente e podem ser reclassificados ao longo do tempo de internação. Cabe mencionar que a sistematização – mais ou menos organizada – dos ‘tipos’ de doentes não é restrita a esse CTI e também ocorre em unidades semelhantes e em outros serviços hospitalares.

Becker (1992: 313), em pesquisa etnográfica sobre a aprendizagem médica, apresenta um sistema classificatório dos pacientes, elaborado por estudantes. As classificações derivam da cultura médica, na qual se incluem os doentes “pitiáticos”, os “obesos”, os “perigosos” (em relação ao contágio); da cultura leiga, incluindo as valorações vinculadas às condutas sexuais e à faixa etária dos pacientes; e as da cultura estudantil, na qual os casos são qualificados como ‘interessantes’ ou não ao aprendizado. Josep Comelles (1994: 195), em seu estudo sobre uma Unidade de Cuidados Intensivos de Grandes Queimados, também observou a categorização do internado segundo sua resistência física: os que não morrem e seguem “agüentando” (ou resistindo), em contraposição aos “que se deixam levar”; e segundo seu comportamento com relação ao uso do respirador: o “que rebela” e o que se “adapta”.

Desde a primeira observação, o médico plantonista apresentava dados dos doentes internados, como idade, patologia e o estado geral em que cada um se encontrava. Algumas categorias apareciam nas referências feitas aos pacientes como, por exemplo, ‘morredores’, contrapostos aos ‘que apresentaram boa resposta terapêutica’. Ao longo do tempo de observação, a repetição e a uniformidade das referências aos pacientes evidenciou o ‘sistema’ classificatório – não explícito – construído pela equipe.

O ‘sistema’ classificatório é fundado basicamente em três eixos. O primeiro núcleo de categorias comuns funda-se genericamente em uma ordem técnica, avaliável pelo saber médico. Passo a denominá-lo de eixo de ‘viabilidade’, ao qual pertencem categorias como ‘viável’, ‘inviável’, ‘responsivo’, ‘highlander’ e ‘morredor’. O eixo de viabilidade é referido ao saber médico, sendo as referências

biológicas extremamente relevantes. 2 O segundo eixo é regido por atributos sociais, indicando a posição do indivíduo em contexto social mais amplo e sua inserção na instituição. Passo a nomeá-lo de eixo ‘social’ e abarca categorias como ‘anônimo’, ‘vip’ e ‘estigmatizado’. O terceiro eixo também se funda em características sociais, referido à dimensão das normas e regras relativas ao comportamento de um doente internado no CTI. As categorias ‘cooperativo’ e ‘rebelde’ são constituintes deste eixo – o

‘institucional’.3

Em cada eixo há categorias valoradas positiva ou negativamente pelos profissionais. Certas classificações refletem a imagem positiva que os intensivistas têm de si e de seu trabalho, enquanto as valoradas negativamente denunciam os limites de sua prática. Ao enquadrar um paciente em uma determinada categoria, o profissional inicia inconscientemente um processo decisório. Tais classificações ordenam simbólica e praticamente a tomada cotidiana de decisões que constituem o modo mais visível da prática profissional médica. Isto é, de que forma se expressa a conjugação entre um certo tipo de saber, conhecimento sobre o corpo, sobre o adoecimento e a possível cura – e o poder, as formas de prestígio e autoridade que tal conhecimento ensejam.

Passo a descrever o modo de operação dessas categorias, o que conduz, na prática dos profissionais de CTI, à expressão de seu saber e poder. As situações de dificuldades e conflitos para a equipe são apresentadas, nas quais são revelados aspectos relativos à dupla dimensão constituinte da prática médica. O delicado equilíbrio entre competência técnica e cuidado está presente no processo decisório, no qual o ‘sistema’ classificatório é uma referência relevante.

 

O paciente ‘ideal’: o brilho do intensivista

A primeira condição a ser atendida para que um paciente seja aceito pelo CTI é sua ‘viabilidade’: qual caso detém maiores possibilidades de benefício com a internação no setor. A demanda de vagas por parte das enfermarias do hospital é constante. Quando surge uma, um médico-residente R3 ou plantonista é encarregado de avaliar o estado dos doentes para selecionar quem será transferido para o CTI. De acordo com um médico plantonista, existe um índice médico denominado Apache (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), para avaliação do prognóstico do paciente – referência mais comumente utilizada no acompanhamento do doente internado, relacionado à ‘resposta terapêutica’. No CTI pesquisado, segundo o mesmo médico, é utilizado como parâmetro de avaliação do funcionamento da unidade. No entanto, nenhum critério ‘objetivo’ de viabilidade é ali formalmente adotado e a discussão sobre os casos é recorrente. A fala da médica responsável pela rotina é esclarecedora:

Não tem critério absoluto, como estou te falando. Não tem

papel, e isso você não vai ter em lugar nenhum. Mais de oitenta

anos não interna, não está lá, isso não existe. Critério de

doença? Também não existe. E até é uma coisa difícil...

Entendeu, então é uma questão de bom senso, e isso é

complicado.

O critério de possibilidade de resposta terapêutica fica a cargo do ‘bom senso’ do profissional, o que, embora certos quesitos integrem o que é definido como tal, provoca uma grande margem de subjetividade. De certa forma, há regras consensuais não necessariamente conscientes para os distintos profissionais. Muitas vezes discordâncias surgem e, geralmente, o intensivista mais experiente tem avaliação distinta de seu colega com menos tempo de prática. Um bom exemplo é oferecido pela seguinte situação: para apenas um leito vago havia dois pedidos de internação para homens na mesma faixa etária, em torno dos quarenta anos. Uma discussão se estabeleceu entre dois médicos: o profissional mais jovem insistia na exclusão de um dos pacientes, com Aids, enquanto sua colega, com mais tempo de prática clínica, percebia chances iguais de recuperação em ambos os casos. A situação exigia uma difícil definição, como disse a médica durante a discussão: “É uma

escolha de Sofia”. 4

A expectativa de vida parecia ser um dos parâmetros em jogo, avaliada também sob o prisma do estigma da doença, o que, aliás, se fez presente por todo o tempo de internação desse doente. Um médico plantonista se referia jocosamente a ele como “nosso

garçonzinho promíscuo”.5 O parâmetro referente à expectativa de vida ficou evidente também durante o tempo de internação. Ao surgir um pedido de vaga para um menino de 12 anos, um médico intensivista expressou seu desejo da seguinte forma: “Se o paciente do isolamento resolver ir logo, aí abre mais vaga. Esse aí não vai durar muito mesmo, já está cinza azulado, podia ir logo e resolvia o problema de vaga”.

Tal situação ilustra a importância de certas referências, como idade e o tipo de patologia entre os critérios não-explícitos adotados pela equipe intensivista. Uma hierarquia etária se apresenta claramente: quanto mais jovem o doente, maior o interesse e investimento dos profissionais do CTI. Como disse uma residente sobre os critérios de internação: “tem que pesar a idade”. No dizer de um médico plantonista, quando indagado sobre o ‘tipo’ de paciente prefere lidar:

Se tivesse de escolher um grupo, tenho preferência por

trabalhar com pacientes mais jovens. Não que eu ache que os

pacientes mais idosos sejam mais difíceis, mas é uma questão

talvez até porque o mais jovem é um paciente que te gratifica

mais. É um paciente que, se você consegue que ele tenha alta,

você se sente mais realizado. Você acha que foi mais útil pra

ele.

O trabalho do intensivista é mais valorizado quando se trata de indivíduo mais jovem, como explica em entrevista o mesmo médico, referindo-se à sua preferência por doentes mais jovens: “Se essa senhora de oitenta anos sair daqui, a perspectiva de vida dela é o que? Mais dois anos? Mais cinco anos? Dificilmente ela vai sobreviver mais que isso”.

Aparentemente, a avaliação do profissional é quantitativa, referida ao tempo possível de produtividade social do indivíduo. O intensivista considera seu trabalho mais ou menos útil de acordo com o tempo provável de sobrevida. O idoso é desqualificado por alguns intensivistas, que se referem a ele como ‘vovô’ ou ‘vovôssauro’.

Em uma observação, havia um leito vago e várias solicitações de internação no CTI. Um plantonista dirigia-se às enfermarias para avaliar os casos ‘viáveis’, quando uma médica recomendou: “Por favor não invente de trazer uns vovôs prá cá, já chega de vovô”. A hierarquia etária é presente cotidianamente no setor, como no dizer de uma médica: “Às vezes até não gosto de trabalhar com o idoso. Porque a impressão é que é um trabalho perdido. É um gasto muito grande e além de tudo é um sacrifício muito grande pro doente”.

Na sociedade ocidental contemporânea, com a valorização do corpo, em especial do corpo são, vigoroso, ágil e sexualizado, a velhice incomoda – e é conseqüentemente desqualificada –, por sua inexorabilidade e proximidade da morte. A equipe médica reproduz assim os significados mais amplos conferidos à velhice e ao envelhecimento. Para o intensivista trata-se de um equilíbrio entre custo e benefício, no qual o sofrimento do próprio doente e de sua família, bem como o provável tempo de vida útil são levados em consideração. Quando se trata de uma ‘escolha’ de investimento entre dois casos, em geral a equipe demonstra maior mobilização perante um paciente mais jovem, como disse, angustiado, um residente diante de um pedido de vaga para um jovem de 16 anos: “Bem que podia acontecer uma desgraça com o senhor do leito 4. Ele podia ter uma acidose daquelas que a gente não consegue controlar e... Seria uma desgraça para ele e um bem para esse garoto que precisa da vaga”.

A fala é ilustrativa da preferência do profissional, pois o doente do leito 4 tinha cinqüenta anos. Em outra ocasião, durante a ‘visita’, a médica responsável pela rotina disse, referindo-se a um menino de 12 anos internado: “É um garotão, vamos dar uma forcinha e acabar com esse stafilo”. Tais incentivos e estímulos eram raros nas ‘visitas’ e, quando presentes, em geral referiam-se a pacientes bem jovens.

A mobilização emocional da equipe é consideravelmente maior quanto mais jovem for o doente. Comelles (1994) também se refere a esse aspecto, em relação aos argumentos que evidenciam os limites da couraça profissional: “querem trazer para este serviço as crianças queimadas e não creio que possa resistir. Posso trabalhar com adultos, mas com crianças... me causam muita pena, pensaria que são meus filhos” (Comelles, 1994: 192).

Apesar da clara predileção evidenciada na observação, nas entrevistas não houve nenhuma resposta em que a idade fosse apontada como fator relevante na indicação de internação. As recomendações foram semelhantes: doente grave necessitando de atenção e cuidados intensivos, monitoração cardíaca e respiratória, além de pós-operatório. A única contra-indicação referia-se ao doente grave terminal, por não ter chance de recuperação. No dizer de uma enfermeira:

Ele precisa estar com risco de vida, mas com prognóstico. Quer

dizer que valha a pena o investimento, não é bem valer a pena.

Você não deve internar um paciente com um quadro terminal de

uma doença. Quer dizer, você vai dispor de um custo hospitalar,

de tecnologia, de profissionais, e você não vai devolver esse

paciente pra sociedade. Então é um investimento pra nada na

verdade.

Entretanto, o profissional tem clareza de que lida, em sua prática, com uma margem de incerteza em que os riscos são possíveis a partir de cada decisão tomada.

Há alguns anos atrás aqui no hospital eu mesma vi uma doente

na Pneumologia. Era uma doente com DPOC grave, obesa, que

já tinha entrado em prótese lá. Ela estava no respirador e não

me lembro se tinha vaga ou não no CTI. Considerei a doente

fora de prognóstico, fora de plano terapêutico. Escrevi isso lá

embaixo e não trouxe a doente para o CTI. Eu acho até que

tinha vaga, não me recordo. Posteriormente alguém depois de

mim foi e trouxe a doente para o CTI. Essa doente ficou bem,

saiu do CTI, teve alta hospitalar e foi pra casa. Não sei quanto

tempo ela ficou viva. (médica responsável pela rotina, em

entrevista)

O processo de tomada de decisões da equipe é iniciado com a seleção do paciente ‘viável’ e, com base nisso várias situações podem surgir, cada uma demandando novo posicionamento dos profissionais. Em seu trabalho, a equipe objetiva salvar uma vida, combatendo a doença que a ameaça, de modo que o esperado e desejado é que o enfermo apresente uma boa resposta terapêutica, melhore e tenha alta do CTI. O doente ‘viável’, ao apresentar uma resposta positiva no curso de internação, passa a ser nomeado de

‘responsivo’. 6 É aquele que mais gratifica a equipe, por reiterar seu saber técnico e competência. Ao longo do período de pesquisa vários indivíduos tiveram suas vidas salvas nesse CTI e alguns retornaram à unidade para visitar a equipe e agradecer seu desempenho. A alegria e o afeto eram os sentimentos predominantes em tais encontros. Durante uma ‘visita’, todos os presentes comentaram sobre um doente que esteve internado. Ao ter alta hospitalar, dirigiu-se ao CTI para se despedir e agradecer o trabalho e a dedicação. “E eu disse pra ele que ele deu muito trabalho mesmo”, comentou uma médica. Todos os presentes riam e brincavam, comentando com orgulho e satisfação: “Ninguém dava mais nada por ele e ele acabou saindo”.

O paciente ‘responsivo’ reitera o valor do trabalho do intensivista, reafirmando seu saber e poder diante da morte, como disse, em entrevista, uma enfermeira: “Uma das coisas que mais me gratifica, em termos de terapia intensiva, é quando o paciente sai daqui e depois ele volta pra dar um tchau porque ele está indo pra casa. Ele vem aqui pra agradecer. Vale a pena continuar batalhando”.

Muitas vezes a família do doente que obteve alta desempenha importante papel no reconhecimento do trabalho da equipe intensivista. Durante a observação, o setor recebeu um vaso com flores da família de uma moça que esteve internada, com uma carta agradecendo o tratamento e a dedicação dispensada pela equipe do CTI. A carta finalizava: “desejando que as flores sirvam para embelezar, enfeitar e alegrar um ambiente onde pessoas tão atenciosas trabalham sem descanso”.

As demonstrações de reconhecimento, por parte dos pacientes e familiares, propiciam uma valorização do intensivista. Como disse um residente, referindo-se a um paciente que esteve muito grave e melhorou, chegando à alta hospitalar: “Ele ressuscitou, nasceu de novo”. O profissional de CTI reúne recursos técnicos que, de certo modo, fazem com que ele se equipare a uma entidade superior toda poderosa, passível até de ‘devolver’ a vida a quem quase não a tinha mais. O saber e o poder do intensivista são reafirmados pelos doentes ‘viáveis’ e ‘responsivos’.

Contudo, essas não são as únicas possibilidades de classificação dos internados. A posição social do indivíduo também é relevante. Há, decerto, um discurso igualitário no CTI, como prova uma auxiliar de enfermagem entrevistada: “Aqui não importa se vem um professor não sei de onde, o pai, a mãe da deputada. Não importa quem é o paciente. Importa que é um paciente. O tratamento é igual, não tem diferença se é o lixeiro que vem aqui. Não tem diferença”.

Na prática, a equipe se mobiliza diversamente de acordo com a situação social dos internados. O ‘ideal’, segundo os informantes, é o paciente ‘anônimo’, aquele que não possui inserção social de destaque nem ‘conhecimentos’ na instituição que o coloquem em posição especial. A equipe afirma ter maior facilidade em lidar com essa pessoa e sua família, como disse a psicóloga do setor:

As famílias mais difíceis são as famílias que têm um poder

aquisitivo melhor. Porque elas vêm com muita arrogância, com

muita desconfiança, com um comportamento como se elas não

precisassem disso aqui. Elas vêm impondo, querem determinar

as coisas.

O doente ‘anônimo’, assim como sua família, em geral não questiona as decisões da equipe, nem possui laços sociais – institucionais ou não – com poder de interferência junto aos profissionais. Desse modo, é um paciente que não confronta o saber da equipe, não interfere em suas decisões, resigna-se em aceitá-las.

Há uma outra forma de classificação do internado, originária da lógica institucional, referente à sua conduta durante a internação. Trata-se do paciente ‘cooperativo’, definido da seguinte forma por um médico-residente: “Um cara legal, calmo, tranqüilo, não reclama de nada, bonzinho, coopera”. O ‘cooperativo’ é o doente que se conduz de acordo com o idealizado pela equipe intensivista, submetendo-se sem queixas às manipulações e procedimentos invasivos no corpo. A equipe considera que o paciente ‘cooperativo’ facilita o trabalho:

O mais fácil de trabalhar é aquele que não é ansioso. Tem

paciente que é calmo, então você consegue levar bem o

desmame, explicar a ele o quanto é importante aquele

momento. Esses doentes orientados e tranqüilos são mais

fáceis de lidar, porque no desmame é importante que o paciente

seja cooperativo. (fisioterapeuta-residente)

A respeito desse tipo de paciente há mais um aspecto importante para os profissionais: o estado de consciência em que a pessoa se encontra. Segundo um estagiário de medicina, “mais fácil é o paciente que está todo sedado. Porque ele não está falando nada”. De acordo com os intensivistas, o ‘ideal’ é o enfermo que não tem condições de expressão, e, caso a tenha, que ‘saiba’ se comportar de modo a não interferir no trabalho terapêutico. Dentre os profissionais com quem mantive contato, houve uma única exceção a esse respeito, a psicóloga, a única intensivista que disse preferir lidar com indivíduos acordados e lúcidos:

Os pacientes mais fáceis são os que falam. Primeiro, os que

falam. Segundo, os que podem se comunicar com mais

facilidade, mesmo traqueostomizados, mas tendo a boca livre,

fazendo uma mímica labial ou aqueles que conseguem

escrever. Eu acho que os pacientes mais fáceis são os que

estão acordados. Talvez seja o contrário do que a equipe

responda pra você. Pra eles eu imagino que seja o paciente

sedado.

A comunicação é valorizada apenas por um tipo de profissional, e por isso mesmo fica limitada a ele. O trabalho da psicóloga no CTI, que conversa sempre com os internados, mesmo quando sedados ou inconscientes, é baseado na escuta e expressão dos sentimentos. Como já dito, trata-se do único membro da equipe do CTI que não utiliza qualquer mediação tecnológica para desenvolver seu trabalho. Para outros intensivistas, a aparelhagem ocupa um lugar de especial importância, algumas vezes servindo como ‘facilitadoras’ das tarefas a serem desempenhadas, como disse, em entrevista, uma auxiliar de enfermagem:

Eu prefiro o doente entubado, mesmo acordado, com sondas,

com fios, com isso e aquilo. Eu particularmente prefiro com

tudo. Você fica preso à aparelhagem, sabe. Com monitor

hemodinâmico, no respirador, então eu passo sonda, controlo

no monitor.

A organização do trabalho objetiva a maior eficiência técnica possível, o que algumas vezes conduz a uma contraposição entre competência técnica e cuidado. O intensivista prioriza os parâmetros de funcionamento dos órgãos dos pacientes e os resultados dos exames. Em sua formação profissional incorporou a preeminência dos valores relativos ao conhecimento, à técnica, e à ação competente sobre os valores das relações, da compaixão e da empatia. À eficiência cabe um lugar privilegiado, em contraposição ao cuidado ‘não-técnico’, à escuta possível em uma relação humana. De acordo com uma enfermeira,

É muito difícil o paciente acordado porque a gente está

acostumado a lidar com estados de gravidade, onde você tem

que fazer bem em tempo hábil. Aquela coisa toda

cronometrada, uma equipe atrás da outra, junto com a outra.

Quando o paciente está acordado ele pode dizer não, agora

não quero. E é mais difícil assim porque, mesmo que ele tenha

um quadro clínico de gravidade, ele, como ser humano, tem

que ser respeitado antes de tudo. Ele pode dizer o que quer, o

que não quer. Então é um espaço que você abre na terapia

intensiva pra ele. Esse aí é diferente. Esse aí eu não vou

simplesmente usar o meu poder. Quando a coisa é muito

técnica é muito mais fácil. É o teu saber técnico.

A rotina do CTI é pautada prioritariamente pelo saber técnico, e o doente ‘ideal’ é o que se submete ao poder do profissional nas diversas etapas do tratamento. Segundo uma enfermeira,

O paciente mais difícil de lidar é aquele paciente na terapia

intensiva que está lúcido, orientado no tempo e no espaço. E

com capacidade pra falar. É mais fácil aquele que você não

precisa interagir. É mais fácil porque aí você age simplesmente

com o teu conhecimento teórico. Você atua em termos técnicos,

de desenvolvimento de técnica.

A rotina das equipes se organiza para maximizar a utilização dos recursos técnicos, silenciando a expressão emocional dos profissionais, doentes e familiares. Lidar com emoções e sentimentos dos pacientes e familiares pode demandar um tempo e uma mobilização afetiva dos profissionais, mencionados por eles como ‘interferências’ ao bom andamento de seu trabalho.

O doente ‘ideal’, além de ‘viável’, ‘responsivo’, ‘anônimo’ e ‘cooperativo’, é o indivíduo que por suas características sociais e atributos pessoais, é suficientemente próximo da equipe de modo a causar certa empatia, possibilitadora de motivar seus cuidados, e suficientemente distante para não produzir na equipe uma identificação maior. É essa posição que faz com que a relação equipe-paciente se situe em limites emocionais ‘adequados’. Como disse, em entrevista, um médico plantonista: “O paciente mais difícil é aquele com quem você se identifica”, indicando a necessidade de um certo afastamento emocional para lidar com o enfermo. No mesmo depoimento desse médico: “A gente tem que se defender. A gente cria defesas pra se distanciar”. Para que o intensivista possa exercer sua competência técnica da melhor forma, deve construir barreiras impeditivas do contato com seus sentimentos e emoções, para não interferir nas suas decisões e não afetar sua prática.

Em síntese, o doente considerado ‘ideal’ pela equipe é aquele que ‘responde’ à terapêutica conforme o esperado, é dócil e submisso às normas e regras implícitas de comportamento, e cujos atributos sociobiológicos, como a idade, não têm o poder de produzir uma identificação radical, a ponto de ‘interferir’ nas decisões tomadas pelos profissionais. O brilho do intensivista pode então ser revelado por intermédio dele, demonstrando a eficácia do seu saber.

 

O paciente ‘difícil’: os limites do poder do

intensivista

A equipe do CTI prefere lidar com o internado que se aproxime do ‘ideal’, mas nem todos reagem ou se comportam de acordo com esse modelo. Quando isso ocorre, são classificados como casos ‘difíceis’.

O ‘ideal’ é o paciente ‘cooperativo’, que se conduz de acordo com as normas implícitas de conduta. O ‘rebelde’ é o seu oposto: não aceita os tubos e fios em seu corpo, a ponto de por vezes tentar retirá-los, não se sujeita às manipulações ou ao uso da aparelhagem. Em uma observação, presenciei o despertar de um senhor de cerca de setenta anos. Ao perceber o paciente movimentando braços e mãos, um enfermeiro solicitou ao residente de enfermagem amarrá-las, pois “ele pode acabar tirando o soro e os aparelhos”. O profissional considerou a movimentação corporal do paciente um risco à correta posição dos fios e tubos conectados a seu corpo. O enfermeiro amarrou seus braços à grade do leito, classificando-o como ‘rebelde’. Pouco depois uma enfermeira conversou com o doente, explicou-lhe as conseqüências da desconexão da aparelhagem com a movimentação e soltou seus braços. Esse exemplo demonstra que a classificação do internado como ‘rebelde’ depende da disponibilidade – objetiva ou subjetiva – do profissional. Em outra ocasião, o mesmo senhor teve suas mãos novamente amarradas por outro intensivista, e reclamou com a fisioterapeuta que o atendia.

Pois o senhor fez arte, ficou mexendo a mão, aí o aparelho

saiu. O senhor não deixa a gente cuidar do senhor. Se não fizer

mais arte, depois a gente tira a faixa da mão. Nós estamos aqui

para cuidar do senhor, e vamos fazer exercício. (fisioterapeuta)

A movimentação expontânea é percebida pelo profissional como uma recusa do doente a se ‘deixar cuidar’, contrapondo-se ao tratamento. A linguagem utilizada pelo intensivista lembra a de uma professora de jardim de infância, infantilizando o paciente e indicando a postura pedagógica em relação às normas institucionais.

A perda do status de adulto desse paciente é clara no diálogo, em que há uma inversão da hierarquia social usualmente vigente, já que a fisioterapeuta tinha idade para ser sua neta. Ao ser internado no CTI, o indivíduo sofre uma série de perdas relativas à sua vida como um todo. A trajetória do doente internado nessa unidade é comparável a de outros internados em instituições totais. Esse mecanismo, entre outros, faz parte do que Goffman (1972: 133) nomeou de “carreira moral” do doente internado. O autor refere-se à carreira moral do paciente mental, mas é possível a comparação com a carreira moral de um internado em qualquer instituição total, pois o CTI pode ser considerado uma instituição total.

Ao ser confrontada por um doente ‘rebelde’, a equipe promove alguma forma de controle: sedação medicamentosa ou contenção física. Esta última pode ser realizada amarrando os braços e/ou pernas nas grades do leito ou utilizando uma luva sem dedos, com a mão totalmente enfaixada. O corpo da pessoa enferma torna-se um campo de batalha na disputa de poder, em que a equipe, visando o tratamento, a manutenção da vida e a preservação de sua identidade profissional, deve se impor. A ‘cooperação’ significa sujeição: diante da ‘rebeldia’ algumas vezes ameaças são feitas, a exemplo de uma médica durante a ‘visita’, referindo-se a um paciente que arrancou o tubo do respirador: “É bom ele saber que se ele não colaborar terá que ser entubado novamente. Eu vou lá bater um papo com ele, vou avisar ele de que é bom ficar calminho, senão vou entubar ele de novo. Senão ele morre sem o tubo” (médica staff).

A ‘rebeldia’ refere-se algumas vezes à aparelhagem, e expressões como ‘brigar com a máquina’ ou ‘não aceitar o respirador’ são freqüentemente utilizadas pela equipe. Paradoxalmente, o doente que não aceita a retirada do tubo do respirador pode se tornar um problema, o que fica claro na fala de uma residente de fisioterapia, ao ‘passar’ os casos para sua colega: “O paciente do leito 1 não quer nada... A gente quer começar a tirá-lo do respirador, ele está dependente e preguiçoso”. A retirada do uso do respirador é nomeada de ‘desmame’. É interessante a escolha dessa denominação, que aponta um processo regressivo do paciente.

O tempo é um importante fator na ‘rebeldia’, talvez até um critério presente na classificação. Ao se ‘rebelar’, o enfermo demanda um tempo maior por parte dos profissionais – um tempo para o seu convencimento ou para a contenção de sua ‘rebeldia’.

A cada etapa do tratamento, há um comportamento esperado pela equipe, que reage de maneiras distintas às alterações das condutas dos internados. Um paciente ‘rebelde’ pode se tornar ‘cooperativo’, como um senhor de cerca de 75 anos, sedado, ao ser assim classificado. Pouco depois entrou em uma fase de depressão. Os profissionais, que antes dirigiam-se a ele em voz alta, algumas vezes em tom de reprimenda, passaram a falar baixo e carinhosamente.

A ‘rebeldia’ é uma dificuldade pertencente ao ‘eixo institucional’ de organização das categorias classificatórias. No ‘eixo social’, o ideal para a equipe é o doente ‘anônimo’. Em contraposição ao ‘anônimo’ há duas possibilidades classificatórias: o ‘vip’ e o ‘estigmatizado’, ambas produtoras de mobilização para os profissionais. O paciente ‘vip’ situa-se no plano das relações institucionais e pessoais, ou seja, do ‘conhecimento’, como por exemplo, o caso ocorrido durante a observação do filho de uma antiga funcionária do hospital. A indicação de internação no CTI é preencher as vagas com pedidos de dentro do hospital e, só depois, buscar atender aos pedidos externos. No entanto, ‘jeitinhos’ podem ser dados, especialmente ao se tratar de pessoa que tenha relação com certas instâncias de

poder institucional.7 A equipe mobiliza-se com a internação desse tipo de doente, como disse um médico plantonista: “Ah, paciente vip dá um trabalho, tem tanta gente se metendo”. Algumas vezes há cobranças e interferências por parte dos ‘conhecidos’ do paciente em relação aos cuidados a ele prestados. Geralmente são abertas exceções às regras e normas, como, por exemplo, a dilatação do horário de visitas. A família do enfermo ‘vip’, por ter um acesso facilitado ao setor, muitas vezes demanda maior atenção dos profissionais, o que gera uma tensão adicional em seu trabalho. Como disse uma médica a respeito da ‘interferência’ dos familiares de um doente ‘vip’: “É dose, como as famílias interferem no tratamento dos pacientes”. Com base nessa situação, a equipe procura colocar o internado em condições de alta o mais rápido possível, como disse uma médica a respeito de um doente ‘vip’, parente de um alto funcionário do hospital: “O negócio é tratar bem para ele sair logo, e voltar para terrinha dele. Vamos tratar bem dele...” (médica staff).

Parece que o ‘tratar bem’ expresso pela intensivista significa uma dedicação maior do que a usual, tendo em vista a pressão externa exercida sobre os profissionais. A única valoração positiva do doente ‘vip’ é que, ao melhorar, pode produzir um reconhecimento da qualidade do trabalho da equipe intensivista, por parte de instâncias superiores. Por ocupar um lugar ‘especial’, o internado ‘vip’ pode produzir irritação na equipe e contradiz o discurso formalmente igualitário vigente no CTI.

Essa não é a única possibilidade de contraposição ao ideal do anonimato, pois enquanto o ‘vip’ tem uma identidade social, digamos, excessivamente positiva, o ‘estigmatizado’ é desvalorizado por seus hábitos. O estigma pode se dar pelas práticas alimentares, opções e práticas sexuais ou pelo uso de drogas – legais ou não. Um estagiário de medicina, quando entrevistado, disse, a respeito da ‘culpa’ no adoecimento em virtude de ‘maus-hábitos’:

Tem doença que o paciente é culpado....Um paciente que é

alcoólatra de muito tempo, ou o tabagista de muito tempo, ou o

tipo de dieta. Aquele que faleceu há pouco tempo, era

hipertenso, bebia demais, comia dieta hiperlipídica, enfim, ele

tinha todos os fatores de risco.... Enfim, não justifica também eu

não querer tratar dele, mas...ele poderia evitar alguma coisa

disso..... Sabe, é diferente aparecer um câncer de pulmão em

quem nunca fumou.

Certa ocasião, disse um médico a respeito de um paciente alcoólatra: “Parece que o álcool está grassando por aqui no CTI.... Esse paciente, do isolamento, a gente podia botar álcool direto no soro correndo para sedar ele (médico plantonista, rindo, dirigindo-se aos residentes).

Em outra situação, após a confirmação de morte cerebral de um paciente de cerca de quarenta anos, uma médica-residente comentou: “Ele comia muita gordura, bebia, é nisso que dá... Muita alegria com pouco cuidado...”.

O indivíduo é considerado – por alguns profissionais – culpado por seu adoecimento, o que pode interferir na relação do intensivista com o enfermo e seus familiares. Do mesmo modo que, ao se identificar com o doente o profissional aproxima-se além da distância considerada ideal, ao desqualificá-lo, o afastamento torna-se igualmente problemático. Tal situação pode, em alguns casos, conduzir a um investimento menor por parte de diversos membros da equipe. Um episódio é ilustrativo. Um doente internado com Aids teve uma piora considerável, e um plantonista concluiu: “Provavelmente, o nosso garçonzinho promíscuo não passa de hoje”. No dia seguinte, a respeito do mesmo paciente, uma médica, após examiná-lo, comentou: “Não vamos desistir desse doente, vamos tentar de tudo. Ele é jovem, tem um bom coração, está reagindo e pode ser salvo” (médica staff).

A expectativa do tempo de vida do paciente talvez tenha sido avaliada distintamente pelos dois profissionais, ao levar em conta o estigma sexual de sua doença. O primeiro profissional, que claramente desqualifica o doente, não consegue vislumbrar a possibilidade de melhora apresentada por sua colega. Retomando o que disse o plantonista citado no início deste capítulo, os preconceitos podem intervir nas decisões tomadas pelo profissional. Tanto o doente como a equipe estão inseridos na mesma sociedade, em que a doença funciona como significante social. A doença não é apenas uma interpretação coletiva partilhada pelos membros de um grupo social, mas também uma interpretação que expressa a relação do grupo com o social (Herzlich, 1986). A medicina pode, por meio do diagnóstico, da classificação e do tratamento das doenças, inscrever nos corpos os valores provenientes do social. Ela se torna, então, criadora ou legitimadora de determinadas valorações sociais. Dizendo com Herzlich (1986: 199): “O rotular de um estado como ‘doença’ não é um processo socialmente neutro, e a responsabilização médica se caracteriza pela estreita embricação da legitimidade e do estigma”.

A maioria dos profissionais tem consciência de que, ao tomar uma decisão, muitas vezes baseiam-se não somente em seu conhecimento técnico, como em valores culturais, sociais e morais. Um episódio relatado em entrevista por um médico plantonista é ilustrativo. Respondendo sobre a autonomia do profissional no processo de tomada de decisões:

Nós tivemos um doente aqui que a gente decidiu parar tudo.

Ficamos três dias parados, e ela não tinha morte cerebral. Nós

tomamos esta decisão. Ela era AE, uma garota excepcional,

grandona, teve uma febre e piorou muito. Isto tem uns dois

anos, eu não esqueço. Paramos tudo numa segunda-feira, e na

quarta-feira um médico decidiu voltar com tudo. Decidiu

sozinho. Ele achou um absurdo terem parado e voltou com

tudo. E não é que a menina voltou, acordou e saiu do CTI. Ela

saiu falando, chamando o pai.

O excepcional é um indivíduo socialmente desvalorizado. É provável ter sido esse um dos fatores que concorreram para a decisão de a equipe interromper o tratamento. Em geral, esse tipo de decisão, por envolver grande responsabilidade do profissional, é tomada pela equipe em conjunto. Contudo, a vida dessa jovem – portadora de uma deficiência, e por isso estigmatizada – foi salva por uma iniciativa individual, o que indica a amplitude do poder do médico intensivista. Esse profissional não aceitou a classificação do caso, feita pela maior parte da equipe, como ‘inviável’. Ao considerar a enferma ‘viável’, apesar de seu estigma, ele decidiu pelo investimento em sua vida. As categorias pertencentes ao eixo de ‘inviabilidade’ concentram os casos que representam o maior desafio para o intensivista.

A morte é uma presença contínua no CTI e os números são reveladores. Durante o período de observação foram internadas 54 pessoas enfermas, das quais 31 tiveram alta e foram transferidas para as enfermarias e 23 ‘chegaram a óbito’. Essa é uma indicação de que, por maior que seja a dedicação do intensivista, ele nem sempre consegue atingir sua meta. O doente inicialmente qualificado como ‘viável’, ao não apresentar resposta terapêutica favorável, pode tornar-se ‘inviável’. Os recursos técnicos, o saber e a competência do especialista são limitados diante desse casos.

Um internado no isolamento ilustra bem esse processo. Homem forte, com cinqüenta anos, internado com diagnóstico de tétano. A equipe investiu maciçamente no combate à doença: exames foram feitos a menores intervalos que rotineiramente, alguns materiais, como sangue e secreções, foram enviados para exame em instituições mais especializadas, consultou-se bibliografia com maior freqüência, em resumo, o controle e a vigilância habituais foram redobrados. Esse paciente era originário do interior do estado, tendo sido atendido em uma unidade hospitalar de sua cidade com poucos recursos. Seu caso era diariamente discutido nos mínimos detalhes. Entretanto, após algum tempo ele passou a não ‘responder’ ao esperado, o que provocou uma investigação maior de seu histórico desde a internação no outro hospital até o que havia se passado durante a transferência para o Rio de Janeiro, assim como todos os exames efetuados no CTI. Alguns dados foram então revelados: o doente sofrera duas paradas cardiorrespiratórias na ambulância. Em uma delas teria ‘parado’ durante um tempo suficiente para causar uma lesão cerebral. Um clima de desânimo se instalou na equipe com o laudo eletroencefalográfico de ‘vida vegetativa’. Como expressou uma médica: ‘“será então que estamos fazendo tudo inutilmente?”. O desinteresse tomou conta da equipe, o caso deixou de ser objeto de debates e tomou-se uma decisão: buscar equilibrar o estado do paciente, qualificado como ‘inviável’ e ‘sem prognóstico’, transferindo-o para uma enfermaria. O doente poderia ter ainda um tempo de vida – vegetativa – sem possibilidade de melhora. Como afirma Herzlich (1993a), logo que se admite que não há clinicamente ‘mais nada a fazer’, o médico cessa de alguma forma de ter responsabilidade sobre o paciente, que se torna apenas o ocupante de um leito.

Esse caso pertence à categoria ‘inviável’ do eixo de viabilidade. Nesse eixo também se incluem duas outras categorias: o ‘highlander’ e o ‘morredor’. O paciente ‘highlander’, denominação muito freqüente em hospitais, referindo-se a um filme cujo herói é um guerreiro imortal, é aquele que, a despeito de todo o investimento terapêutico, não apresenta melhora nem piora durante um tempo prolongado. Em geral, o ‘highlander’ resiste, apesar da decisão médica de interromper o tratamento e a realização de exames. De acordo com os profissionais entrevistados, não há explicação científica para esse tipo de caso. O ‘highlander’ permanece internado por um tempo maior do que o usual, até que seu quadro se altere, passando a responder positiva – quando é reclassificado como ‘viável’ – ou negativamente, tornando-se um ‘morredor’.

O ‘morredor’ é o paciente com vários sinais indicadores de morte próxima, sendo a constatação de morte cerebral um dado de extrema relevância. A confirmação de morte cerebral somente é possível mediante exame eletroencefalográfico, o que nem sempre pode ser feito, pois o hospital não possui aparelhagem portátil. Geralmente, o estado do doente é tão grave que a mobilização até outro andar do hospital para realização do exame constitui risco de morte. Nesses casos, a equipe efetua apenas uma avaliação

clínica. 8

Com base na classificação de um paciente como ‘morredor’, uma série de providências são tomadas: contato com o Banco de Órgãos para avaliação dos órgãos em condições para doação; a comunicação aos familiares do estado do doente e o pedido de autorização de doação; a seleção do próximo doente a ocupar o leito que ficará vago em breve. A equipe deve tomar uma decisão de central importância: que medicações e aparelhos devem ser mantidos até o óbito. Em algumas situações, como a que presenciei, pode-se optar por não mais utilizar medicamentos dispendiosos. O médico plantonista comunicou ao enfermeiro que a albumina pedida para a moça do leito 2 deveria ser guardada, “pois não é para usar um material tão caro para alguém que já vai morrer”.

Os ‘morredores’ mobilizam muito a equipe e as reações variam de acordo com cada caso. Em geral, quanto mais jovem o ‘morredor’, maior a expressão de certos sentimentos da equipe, em especial o desânimo. Em uma das últimas observações, discutia-se o caso de uma moça de trinta anos, uma doente já conhecida dos intensivistas por já ter sido ali internada e ter apresentando boa resposta terapêutica. A sua reinternação provocou uma grande mobilização da equipe. Ela recebeu transplante renal, com resposta inicial positiva, mas naquele momento estava com uma infecção grave e alteração neurológica. Após a constatação da diminuição de sua atividade cerebral (segundo meus informantes, esse é um indicador de evolução para morte cerebral) a equipe ficou desolada. Os comentários eram de que seria um caso de “bom prognóstico, mas complicou”, “que pena, estava indo tão bem”, “fizemos tudo e não deu”. Os rostos dos profissionais expressavam claramente o desânimo no contato com o irreversível, e a equipe permaneceu um certo tempo em silêncio. Subitamente surgiu uma conversa sobre trilhas musicais de novelas de TV e a maior parte dos intensivistas presentes começou a cantarolar e a contar piadas. Parecia não haver espaço nem palavras para expressar a tristeza dominante. O confronto com o limite do poder da equipe tornou-se insuportável.

Esse episódio faz pensar que a rápida passagem de um clima de desânimo para a animação é uma das formas preferenciais de gestão das emoções por parte da equipe. Uma outra forma de gestão das emoções refere-se à fragmentação do quadro apresentado pelo doente. Em uma ocasião, um fisioterapeuta disse, dirigindo-se a uma paciente, um caso raro, internada há mais de seis meses no CTI: “não entendo porque a senhora está chorando, seus parâmetros estão todos mantidos”. Ao valorizar ‘os parâmetros’, o intensivista afasta-se dos sentimentos que surgem no contato com a pessoa internada.

O ‘morredor’ é a prova do limiar da ação heróica do intensivista e, muitas vezes, o profissional afasta-se do paciente agônico. A morte é, tanto para o médico como para o hospital, antes de tudo um fracasso (Herzlich, 1993a). Por isso, torna-se conveniente que a morte perca sua importância central e cesse de mobilizar recursos e energias, sobretudo nas atitudes cotidianas da equipe diante do agonizante. Assim se pode compreender a atitude da equipe diante do ‘morredor’. Muitas vezes os profissionais falam e agem próximos ao leito do paciente como se ele não estivesse mais vivo. Em uma observação, duas auxiliares de enfermagem faziam a higiene de uma internada – com morte cerebral constatada por meio de eletroencefalograma – como se o seu corpo fosse um objeto inanimado. As profissionais conversavam em voz alta sobre assuntos triviais, como se a enferma não pudesse mais ouvir o que se passava à sua volta. Em seguida, duas médicas da Unidade de Transplante examinaram os olhos da paciente e conversaram com a médica do CTI sobre a retirada das córneas. Todas as conversas foram feitas junto ao leito e as referências eram feitas como se a moça não tivesse mais vida. Algumas vezes a equipe refere-se ao paciente ainda com vida, prestes a morrer, utilizando o tempo verbal passado. Os profissionais parecem atuar como se a morte já tivesse ocorrido. Tal situação é denominada por Sudnow (1967: 61) como “morte social”, que precede a morte biológica.

A equipe busca, dessa forma, afastar-se do ‘morredor’ e das emoções despertadas em seu contato com ele. Muitas vezes os sentimentos emergem e são expressos sob a forma de ‘humor negro’, o que pode ser ilustrado pelo episódio observado. A equipe aguardava a morte de uma paciente – jovem, em torno de 16 anos – com diagnóstico de morte cerebral comprovado por exame eletroencefalográfico, tomando certas providências, como colocação de compressas para a melhor conservação dos olhos para uma eventual doação de córneas. Uma médica staff convocou estagiários e residentes de medicina para explicar o procedimento. A profissional perguntou ao grupo se já havia presenciado a retirada dos olhos de alguém recém-falecido. Com a resposta negativa, a médica passou a descrever detalhadamente sua primeira vivência:

Foi num plantão há muitos anos, de madrugada, umas três

horas, um paciente chegou a óbito, chamamos a equipe do

Banco de Órgãos e fiquei vendo para aprender. Estava tudo

escuro nos corredores do hospital [o relato era acompanhado

de sons como os utilizados em filmes de suspense e/ou de

terror]. Na realidade não é necessário que se retire todo o olho,

pode-se tirar apenas a córnea, mas é melhor tirar o olho para a

conservação da córnea. Sabem como é o instrumento para tirar

olhinhos? É um tipo de colherzinha. Em um minuto tiraram os

olhinhos, faz um barulho quando sai, que nem quando se abre

uma champanhe, ploft! [risos da médica diante dos protestos e

pedidos dos jovens no sentido de que ela interrompesse o

relato]. Ah, e vocês acham que acabou? Não, depois eles

colocam a prótese e o defunto fica bonitinho, ninguém percebe

no velório.

À reação dos profissionais mais jovens, a médica respondeu que “vocês têm que agüentar, se acostumar”, deixando claro que provavelmente teria sido submetida a esse mesmo rito de passagem em sua trajetória profissional no confronto com a morte – rito este que estaria replicando com seus jovens aprendizes (Menezes, 2001).

O contato entre os profissionais e os familiares dos ‘morredores’ muitas vezes acarreta emoções, das quais a equipe busca um afastamento. Quando indagada sobre o que considera mais difícil em seu trabalho, uma auxiliar de enfermagem respondeu:

Pra mim o pior momento nessa terapia intensiva sempre foi e

continua sendo o horário de visita. Eu sou obrigada a

presenciar, mas se pudesse eu saía do salão nesse momento.

Me deprime o sofrimento da família. Ainda mais porque eles

são leigos, não sabem o que está se passando. E pior ainda

quando a gente sabe que o doente vai morrer e a família tem

aquela fé. A gente nunca quer que a pessoa querida vá

embora. E a gente tem que dar aquela força pra pessoa,

mesmo sabendo que é irreversível.

Por intermédio da família do paciente ‘morredor’, muitas vezes a equipe entra em contato com o sentimento de perda, bem como com o limite de seu saber e de seu poder. Para um médico plantonista, “a coisa mais difícil é dizer pra família que o paciente morreu, provavelmente porque toda aquela onipotência acabou ali”. Não se trata mais de um corpo objeto de condutas e práticas técnicas, mas sim de alguém com uma família, com uma história – não apenas um histórico médico –, com um drama pessoal e social. Como disse, em entrevista, um médico plantonista: “Quando um doente entra no CTI, o médico, a enfermagem, toda a equipe se acha dona do doente. Aquela pessoa que até dez minutos atrás tinha uma família e filhos, acabou”.

O poder e o saber do intensivista são confrontados por meio do contato com os familiares. O profissional, que até então lidava apenas com órgãos e funções, é forçado a entrar em contato com uma pessoa. A equipe geralmente funciona com certa indiferença afetiva ou afastamento emocional, o que pode ser compreendido como estratégia de distanciamento profissional. Em algumas situações, entretanto, no contato com os familiares, a equipe é confrontada e deve alterar sua estratégia. Isso pode ser exemplificado pela situação ocorrida durante uma observação, quando constatou-se a morte cerebral de uma doente de oitenta anos. Durante a reunião coordenada pela psicóloga, os médicos residentes comunicaram o estado da paciente aos seus familiares: uma filha, uma nora e dois netos. Ao compreenderem a proximidade da morte, as duas senhoras se abraçaram, chorando muito. Uma delas tremia e não conseguia se levantar da cadeira, enquanto a psicóloga amparava a outra. Uma médica-residente aferiu a pressão das duas e providenciou medicação, um indicativo de como o profissional lida com o sofrimento moral e emocional: ação técnica e intervenção medicamentosa. Parece que, para o intensivista, lidar com emoções é perda de tempo, especialmente ao se tratar de uma conduta ‘inconveniente’ do familiar. Talvez uma das formas que o intensivista encontre para conter sua angústia diante do episódio seja ancorar-se em sua identidade profissional e assim agir ‘objetivamente’.

Após a saída dos familiares, alguns profissionais riram, fazendo os seguintes comentários: “Nunca vi ninguém ficar assim por uma sogra...” (médico plantonista); “Mas que ridículo, que situação mais constrangedora! Aquela senhora ficou chorando só porque recebeu a notícia da piora da paciente! Que coisa! Por acaso aqui no CTI é lugar pra essa choradeira!” (médica-residente).

O comentário da médica-residente demonstra que, para uma parte da equipe, não há espaço no CTI para manifestações de sentimentos. Durante uma observação, um médico-residente interrompeu a ‘visita’ com o anúncio da morte de um rapaz de 16 anos que já estivera internado no CTI em conseqüência de um erro médico em uma cirurgia. “Ele parou lá na enfermaria. E agora está lá a mãe do garoto, ela está lá histérica”. Esse episódio revela que até em uma situação de grande sofrimento – uma mãe perder um filho jovem – a referência do profissional se dá por um ‘diagnóstico’. Em outra ocasião, uma mãe, ao receber a notícia de morte cerebral de sua jovem filha, percebendo o movimento de uma médica em direção ao armário de medicamentos, disse: “pode deixar, eu já tomei bastante Lexotan hoje... o que tenho a fazer agora é me despedir. Sabe, é triste uma mãe se despedir de uma filha”. A mãe dessa paciente ‘morredora’ expressou com muita clareza dois aspectos. O primeiro refere-se à atitude, quase automática, do profissional no sentido de uma intervenção medicamentosa. O segundo está remetido à inversão da seqüência natural dos acontecimentos: o fato de um jovem morrer antes de seus ancestrais é, na sociedade ocidental contemporânea, particularmente triste, tendo em vista a valorização dessa faixa etária.

A rotina das equipes é organizada de forma a silenciar a expressão emocional dos profissionais, dos doentes e de seus familiares. Desse modo a morte, tão presente, é silenciada, banalizada, regulada e rotinizada. As palavras morte e morrer são evitadas e os eufemismos são largamente utilizados pela equipe intensivista: ‘está descendo a ladeira’, ‘está indo embora’, ‘está no finzinho’, ‘não há mais o que fazer’, ‘está afundando’, ‘está entregue a Deus’, ‘não vai durar muito’, ‘parou, tentaram reverter e não deu’, ‘não vai passar de hoje’, além de ‘faleceu’.

Segundo Herzlich (1993a), a angústia é comumente presente no hospital, por maior que seja a indiferença ou a brutalidade das práticas da rotina hospitalar. A delegação de ter de tratar doentes que possam vir a falecer não fornece ao profissional os meios para elaborar uma conduta que os torne imunes a essa angústia. Um ônus se apresenta para o intensivista, como disse um médico plantonista: “O que cansa neste trabalho é o contato com a morte. É muita morte, é morte demais, isso vai cansando”.

O cansaço e a mobilização do profissional fazem com que ele se distancie do moribundo e de sua família, o que não significa necessariamente indiferença. De acordo com Herzlich (1993a), a escolha de uma carreira médica não testemunha insensibilidade aos problemas do falecimento, mas revela, ao contrário, uma angústia inconsciente particularmente viva ante o mesmo. O trabalho médico e o funcionamento do hospital servem para reforçar o ocultamento social da morte e configurá-la de uma forma específica. Para Elias (1989) esse ocultamento da morte faz parte do impulso civilizador que se iniciou nas sociedades européias há cerca de quinhentos anos. Para o autor, as rotinas institucionalizadas dos hospitais configuram socialmente a situação do final da vida, criando formas de grande pobreza emocional, contribuindo para que o moribundo seja relegado à solidão (Elias, 1989). De fato, morre-se hoje nas instituições especializadas e o CTI é o setor hospitalar que apresenta grande concentração de ‘morredores’, como disse, no início de minha observação, um médico plantonista: “Semana passada foi uma carnificina: em sete dias morreram cinco doentes. Isso não é comum, não fica achando que é sempre assim”.

Mas continuou ‘assim’ por algum tempo, como disse, mais tarde, uma enfermeira: “O paciente louco faleceu. A moça com lupus também. O paciente que era professor também. Depois internou outro doente no mesmo leito que ele e foi também”.

E mais adiante, um médico plantonista disse: “Eu acho que pelo menos quatro desses doentes devem ir em breve: a senhora do isolamento, e os pacientes dos leitos um, três e cinco não devem demorar”.

A morte é uma presença quase rotineira, o que leva o CTI a ser considerado, como disse a psicóloga, “um lugar assustador porque tem o estigma da morte. Todo mundo tem uma idéia do que seja o CTI e essa idéia está relacionada a alguma coisa assustadora, que é o limite – é o limite entre a vida e a morte”.

A equipe responde de uma forma particular às tensões e conflitos originários do contato com a morte e seu estigma, construindo coletivamente defesas para mascará-los. Segundo Rasia (1996), essas defesas expressam a cultura organizacional que, para bem funcionar, precisa agir como se os indivíduos que atuam na organização hospitalar não fossem humanos. Portanto, certa distância é necessária, já que, se o intensivista se aproximar em demasia do enfermo, pode envolver-se com seu sofrimento, presença cotidiana no hospital. O comentário de um médico plantonista é ilustrativo: “Eu acho que hospital e sofrimento são coisas que correm juntas. É difícil dissociar e em terapia intensiva mais ainda”.

A aproximação do profissional com o doente e seu sofrimento é percebida como uma ameaça à sua atuação técnica, como disse uma enfermeira referindo-se à possibilidade de ‘envolvimento’ com o paciente: “Quando eu vejo que a barreira está diminuindo, eu levanto ela de novo – eu fujo”.

A identificação do profissional com a situação do doente ou do familiar pode levar à emergência de sentimentos e interferir em suas decisões e atitudes, o que pode ser exemplificado por um episódio ocorrido durante a pesquisa. Um médico ‘recebia’ o plantão de seu colega e, ao ouvir o relato do caso de um paciente de 11 anos, com o mesmo nome de seu filho, reagiu: “Deus me livre, que caso grave, e tem o mesmo nome do meu filho”. Essa identificação influenciou claramente na decisão de alterar a medicação: “Diminui o Fentanil para 50 por horas, para o menino não chorar. Assim o pai não fica estressado, nem a gente, Deus me livre” (médico plantonista).

A sensibilização do profissional diante da situação dos pacientes geralmente não é bem vista pela equipe. O envolvimento é percebido como uma dissolução dos limites necessários à atitude profissional ideal. Nesse sentido, os mecanismos de gestão das emoções são cruciais para garantir a eficiência do trabalho. Nas ocasiões em que a barreira é rompida a equipe aponta, reclamando e acusando o colega, como disse um médico plantonista, em entrevista: “E todo mundo reclamava: o que é isso, você tá envolvido com um doente, você tá envolvido”.

Apesar da vigilância e do controle exercidos pela equipe, em algumas ocasiões ocorrem envolvimentos, como disse uma enfermeira, em entrevista:

As minhas barreiras não foram suficientes e eu acabei levando

o Carlos [nome fictício] pra minha casa. Aí eu chegava em casa

e o meu marido perguntava: como é que foi o Carlos hoje? Eu

trouxe a minha filha pra conhecer o Carlos. Sabe, Carlos, essa

aqui é a minha filha. E lembro da cara dele direitinho, do sorriso

que ele dava, um sorriso sem dente. Ele conheceu minha filha e

eu conheci a esposa dele, as filhas, os filhos, os problemas,

tudinho. Eu me envolvi de tal jeito. E ele ficou no CTI durante

tanto tempo que ninguém agüentava mais o Carlos, ninguém

queria prestar assistência ao Carlos. E me envolvi tanto com ele

que, mesmo eu sendo enfermeira plantonista, eu ia prestar

assistência direta a ele.

A fala da enfermeira demonstra o deslocamento de sua função: usualmente uma enfermeira plantonista não presta assistência direta ao doente. Essa mudança de conduta causada pelo envolvimento é percebido pela equipe como um desvio do ideal, justificando assim o controle e a vigilância exercidos entre os profissionais.

O intensivista muitas vezes atua como se não fosse passível de adoecer ou morrer. Ao identificar-se com o doente, é forçado a lembrar-se de sua condição humana e finita, o que também ocorre quando algum membro da equipe adoece. Durante o período de observação, um auxiliar de enfermagem, muito querido por todos, foi internado na Unidade Coronariana. Ao retornar ao trabalho, todos comentavam, em tom de brincadeira, sua internação. O tom da conversa alterou-se quando ele iniciou seu relato:

Eu sempre achei que a pior coisa para um doente é tomar

banho no leito. Não precisei passar por isso. Eu estava com

uma fome danada, pedi um suco, e até essas quentinhas que

eles dão para os doentes e que a gente torce o nariz eu comi

tudo, com a maior satisfação. Arroz, feijão, legume, tudo estava

ótimo. Sabe o quê... é diferente quando a gente fica do outro

lado. Eu vi bem o que é ficar do outro lado. (auxiliar de

enfermagem)

Essa fala apresenta a idéia da existência de dois territórios distintos, nitidamente separados por uma barreira. Entretanto, ao adoecer, penetrando no ‘outro lado’, o indivíduo não perde sua identidade profissional, como disse o mesmo auxiliar de enfermagem: “Sei que quase morri, depois que tudo passou me deu uma paúra. Mas, ao mesmo tempo eu estava cercado dos profissionais que conheço e confio. Eram meus colegas, tive o maior carinho e o maior apoio. Isso foi bom.

O temor da morte foi, de certo modo, minorado pelo conhecimento técnico e pela confiança na competência dos colegas. A partir de um contato tão íntimo com a morte em seu cotidiano, o profissional sabe que necessariamente se defrontará com a sua finitude. Com base nessa consciência, desenvolve também uma classificação sobre o morrer. Um médico plantonista, em entrevista, afirmou que “alguns pacientes morrem mal”. Ao ser perguntado sobre o significado dessa frase, explicou:

Quando você tem uma disfunção de muitos sistemas, tem

falências pulmonar, renal e cardíaca. Aí você tem uma alteração

até do aspecto do corpo. Há uma quantidade de coisas ligadas

ao corpo, fica realmente com um aspecto terrível. É diferente de

uma pessoa que morre agudamente de um enfarto, por

exemplo. Eu acho que se eu tivesse de escolher, gostaria de

morrer de enfarto. Um negócio rápido, uma arritmia. Não ficar aí

no respirador, com os pulmões quase explodindo durante

meses, semanas. É feio.

Para uma enfermeira, “a morte digna é sem dor e sem consciência”. Já para a psicóloga, “morrer bem é poder morrer em casa, com o apoio de sua família. Ter um pouco mais de dignidade, de qualidade de vida. Morrer mal é morrer dentro de um hospital”.

Há um consenso nessas falas: o melhor, para o profissional, é morrer em sua própria casa, rapidamente, sem dor nem consciência. Em nossa sociedade, entretanto, é o que menos acontece, pois é no hospital que, de modo geral, se morre hoje em dia. A sociedade delegou aos hospitais e suas equipes de saúde os encargos da morte, à medida que foram sendo historicamente transformados e ocultados (Ariès, 1975). O profissional ocupa um lugar central nesse processo de rotinização e banalização da morte, mas, muitas vezes, se ressente desse posicionamento, sem possibilidades de alternativas. Contudo, é exatamente no enfrentamento da morte que o profissional demonstra a eficácia de seu saber e reafirma seu poder. Na última ‘visita’ que observei, ocorreu um episódio exemplar desse aspecto da prática médica. Discutia-se o caso de uma paciente de mais de oitenta anos, com morte cerebral comprovada. A médica plantonista orientava a equipe a não mais realizar manobras heróicas e questionou um colega residente:

Eu soube que, quando desci para resolver um assunto em outro

setor do hospital, você não deixou que ela morresse. Por que

você fez isso? A tendência, com a dosagem alterada, seria do

eletrocardiograma ir retificando até chegar a uma linha reta,

seria aos poucos. Eu não vejo sentido no que você fez.

Ao que o residente respondeu: “Chegou a dosagem do cálcio sangüíneo, estava baixo, e aí eu administrei cálcio e normalizou”. A médica mais experiente perguntou: “Pra quê? Já sabemos que é questão de horas”. A psicóloga perguntou então ao médico mais jovem: “O que você sentiu quando viu a dosagem baixa?” Ao que ele respondeu: “Eu não senti nada, fiz o que achei que deveria fazer. A dosagem estava alterada e eu a equilibrei. Eu sei que se a doente fizer uma parada, não vou tentar reanimá-la, mas equilibrar era tão fácil”.

O diálogo sintetiza uma das tensões presentes no CTI, onde não há espaço para debate sobre a ética de morrer com dignidade, mas sim para a valorização do saber e da técnica até no momento em que a morte é iminente e inevitável. A medicina, em nossa sociedade, com todo avanço tecnológico, chegou ao ponto de pretender – e às vezes conseguir – domesticar o fim da vida.

 

Notas

1 Tradução de minha autoria. Marta Allué é antropóloga social, com mestrado em Antropologia da Medicina. Sofreu um acidente que causou queimaduras profundas em 80% de seu corpo, tendo sido interna em um CTI durante cinco meses. Sobreviveu, com seqüelas gravíssimas, e escreveu Perder la Piel, narrando sua vivência durante a internação e recuperação, quando já tinham se passado quatro anos após o acidente.

2 Parte-se do princípio que categorias culturalmente produzidas têm como referencial processos biológicos universais como, por exemplo, a idade, que não é um dado da natureza, mas uma construção social. Os períodos da vida – como processos biológicos – são elaborados culturalmente de formas distintas.

3 As denominações das diversas categorias são as utilizadas pela equipe intensivista, e as referentes aos eixos são de minha autoria.

4 A expressão 'escolha de Sofia' refere-se a um filme, no qual a personagem principal (Sofia), num campo de concentração, deveria escolher qual de seus dois filhos iria viver. Na situação observada, a escolha da médica mais experiente prevaleceu e o doente com Aids foi aceito no CTI.

5 A linguagem é jocosa, como em outras situações. Especialmente a partir da psicanálise, o humor é compreendido como revelador de verdades – às vezes difíceis – que só podem vir à tona por meio de chistes ou metáforas. E é também pela jocosidade que críticas se apresentam, como na fala de um médico, diante do exame de um doente: "são as mulambinas". Quando perguntado sobre o significado do termo, respondeu que são "as enzimas dos mulambos". 'Mulambo' é muito usado por profissionais da saúde, referindo-se a pacientes de nível socioeconômico baixo e em estado de extrema depauperação física. O termo pode ser compreendido não somente como uma crítica às condições de saúde do país, mas também pelas condições de trabalho do profissional da saúde. Sobre o tema, ver Petersen (1998) e Carrara (1998b).

6 As categorias referidas por Comelles, os que 'agüentam' e os que 'se deixam levar', são análogas ao 'responsivo' e 'morredor'. Segundo o autor, a noção de resistência do paciente é construída dia a dia. A resistência é associada à tarefa do intensivista, que lida com o corpo utilizando tecnologia de suporte vital e monitorização. Essa resistência, para Comelles, não é um fato biológico, vinculado ao corpo do doente, mas uma prática construída culturalmente por todos os envolvidos: equipe de saúde e paciente (Comelles, 1994).

7 Pode-se dizer, em concordância com Lívia Neves de Holanda Barbosa (1988), que o 'jeitinho' promove, dependendo de sua forma de utilização, homogeneizações positivas e negativas, sem nunca impor escolhas excludentes e definitivas. Tanto pode ser símbolo de uma desordem institucional como pode ser emblema de cordialidade e conciliação de interesses. DaMatta (1987 e 1990) considera que o dilema básico da sociedade brasileira seria a tensão entre os valores individualistas e hierárquicos. No primeiro pólo encontram-se os valores universalizantes e impessoais que buscam instaurar a igualdade: não há intermediação entre o indivíduo e a totalidade. Já a pessoa, personagem das sociedades tradicionais e hierárquicas, é o oposto do indivíduo. Seu contato com a totalidade é mediado por várias instâncias, como o clã, a linhagem e a família. A tensão entre os dois valores é expressa pelos intensivistas quando ocorre a internação de um paciente 'vip'. Por um lado, a equipe busca a cordialidade. Por outro, irrita-se com a intromissão em seu trabalho de instâncias hierarquicamente superiores.

8 O Conselho Federal de Medicina possui critérios de definição de morte cerebral elaborados por 12 cientistas, aprovados em 1997. De acordo com reportagem do Jornal do Brasil (23/02/99, 1º. Caderno) a classe médica considera que bastariam exames clínicos para a declaração de morte encefálica. Mesmo assim, os profissionais realizam exames complementares a fim de proteger os médicos de possíveis processos. Entretanto, alguns neurologistas questionam a fundamentação científica dos critérios de morte encefálica. O neurologista Cícero Galli Coimbra (Jornal do Brasil, 22/02/99, 1º. Caderno, p.5) afirmou que não há consenso a esse respeito, pois em vários países são utilizados tratamentos com excelente resposta, como a hipotermia, para pessoas declaradas mortas pelo conceito de morte encefálica. Segundo a reportagem, o especialista afirmou: "O conceito de que morte encefálica é morte não é mais verdadeiro. E em cima de uma mentira, montou-se toda uma infraestrutura de transplantes, inclusive com verbas públicas. O sistema de captação de órgãos, previsto na Lei de Transplantes, reservando leitos em UTIs, torna-se imoral por não esgotar todos os recursos terapêuticos, como a hipotermia, para salvar os pacientes antes de se transformarem em doadores". O debate segue em curso e os critérios oficiais ainda não foram alterados.