2 Abolição do tempo

 

Acordei. De um lado, um caninho com um líquido amarelo que

entrava em minha veia; do outro, um com sangue. Na boca, um

acoplado, aqueles aparelhinhos de respiração artificial que já

conhecia do Fantástico. Muito eficiente, fechava a boca com a

língua, mesmo assim o ar entrava. Tinha uma sanfoninha

pendurada que enchia e esvaziava. Assoprava e ela nem se

tocava, enchia e esvaziava...

Fiquei curtindo o bicho: como é gostoso respirar sem fazer

força, enchia e esvaziava... Passei a reparar no ambiente. Era uma sala pequena, com luz fria. Não sabia se era dia ou noite,

porque não havia janelas, só paredes brancas. À minha

esquerda, um leito com um cara em cima. Também tinha uma

sanfoninha. À direita, dois leitos. Tentei me erguer, mas não

consegui.

(Paiva, 1983)

Da pólio à sofisticação tecnológica

O Centro (ou Unidade) de Tratamento Intensivo surgiu nos Estados Unidos, entre 1946 e 1948, a partir da epidemia de poliomielite e do início do uso dos respiradores artificiais na busca da manutenção da vida desses doentes (Simão, 1976). Na Dinamarca, Suécia e França, os médicos utilizaram simultaneamente os respiradores artificiais e montaram unidades especiais para pacientes com pólio. Além dos infectados por esta epidemia, os primeiros pacientes que demandaram tratamento intensivo nos Estados Unidos foram os soldados feridos na Segunda Grande Guerra e na guerra da Coréia. Pesquisadores ingleses e americanos concluíram, ao fim da década de 60, que os gravemente enfermos tinham problemas fisiopatológicos comuns e que suas sobrevidas dependiam do controle de uma série de funções corporais (Civetta, Taylor & Kirby, 1988). Várias tentativas foram feitas para a organização dos CTIs, mas somente com o desenvolvimento de certos equipamentos e terapêuticas tornou-se possível a concretização das unidades de tratamento intensivo. A partir de então, a UTI se desenvolveu e gerou outras unidades específicas: Unidade de Choque, Unidade Coronariana, Unidade Respiratória, Unidade de Diálise Renal, Unidade Intensiva Neo-Natal etc. Essa linha de segmentação e de ultra-especialização mantém-se no mundo, particularmente nos Estados Unidos, apesar das críticas relativas ao divisionismo dos diversos órgãos oficiais dedicados à administração hospitalar (Simão, 1976: 6).

No Brasil, esse tipo de serviço surge na década de 60, em hospitais de grande porte do Sul e Sudeste do país. Presentemente, o CTI encontra-se no centro de um debate da classe médica e do órgão de representação da classe – o Conselho Federal de Medicina

( 1 Jornal do Cremerj , setembro de 1998: 17). A proposta de regulamentação da atividade do médico intensivista como especialista é discutida, bem como a regulamentação das UTIs no país. A medicina intensiva ainda não é oficialmente considerada uma especialidade no Brasil, havendo uma demanda, por parte dos profissionais, por sua regulamentação.

Em resumo, o CTI foi criado e mantém-se com o objetivo de concentrar três componentes críticos: os doentes mais graves, o equipamento técnico mais caro e sofisticado e a equipe com conhecimento e experiência para cuidar desses pacientes e lidar com essa aparelhagem específica (Civetta, Taylor & Kirby, 1988).

 

“Quem está aqui dentro não vê o sol”

O Centro de Tratamento Intensivo escolhido para a observação pertence a um hospital público universitário, localizado na Zona Norte da cidade do Rio de Janeiro. O hospital possui cerca de quinhentos leitos para internação e não oferece atendimento de emergência, apenas ambulatorial. O CTI localiza-se no penúltimo andar do hospital, ao lado de uma Unidade Coronariana e próximo ao Centro Cirúrgico. Há uma porta que dá acesso a um corredor comum ao Centro de Tratamento Intensivo Geral e à Unidade Coronariana. O corredor funciona como ‘sala de espera’ para os familiares dos doentes internados em ambas as unidades. Nesse local há um aparelho de vídeo e uma televisão. Instalados há certo tempo, são uma espécie de símbolo das diretrizes modernas do setor. Eles são utilizados para projeção de um vídeo explicativo, elaborado pela psicóloga e pelas equipes de medicina e enfermagem, direcionado aos familiares dos pacientes internados. O vídeo contém explicações sobre o funcionamento do CTI, sua aparelhagem e sobre os cuidados a serem tomados pelos visitantes, como lavar as mãos antes e após o contato com os doentes. Há também instruções incentivando o familiar a tocar e estimular seu parente enfermo, para que ele receba carinho e ânimo no enfrentamento da doença e assim deseje viver. Além do vídeo, os familiares recebem um folheto denominado Manual do Centro de Tratamento Intensivo, com os telefones do serviço e explicações sobre os aparelhos utilizados e o vocabulário da equipe.

Portanto, o primeiro contato com o CTI está marcado pela apresentação das regras e normas de funcionamento a que o visitante deve atender. Um equipamento eletrônico faz às vezes de intermediário, o que indica o lugar e a importância da tecnologia no setor. O vídeo explicativo aponta a preocupação com as relações das famílias dos internados, tanto com seus doentes como com o CTI, as máquinas e a equipe. Trata-se de uma unidade que mobiliza recursos modernos para sua humanização, o que, segundo os informantes, a destaca de outros CTIs de hospitais públicos e privados.

Quando se passa pela porta de entrada do CTI há um pequeno corredor que dá acesso a duas outras portas: uma, à esquerda, para um quarto com um leito para isolamento de paciente e outra para uma sala de reuniões. Tanto o quarto quanto a sala têm grandes janelas de vidro para o interior do CTI, permitindo a visão do movimento de entradas e saídas do setor. A sala de reuniões foi o primeiro local para o qual me dirigi ao encontro da equipe médica. Quando algum de seus membros não está ocupado examinando doentes, provavelmente encontrase nesse ambiente, em torno da mesa de reunião. Os profissionais das outras equipes se referem ao local como ‘sala dos médicos’, uma indicação inicial da divisão socioprofissional dos espaços. Esse ambiente é o palco onde se desenrolam as tramas que conduzem às decisões médicas, sendo estas executadas no espaço contíguo, o ‘salão’ do CTI.

Prosseguindo-se pelo corredor inicial chega-se ao ‘salão’, o maior ambiente do setor, constituído por um grande espaço semicircular, com seis leitos dispostos ao redor do posto de enfermagem. Pelo fato do posto de enfermagem estar situado em um nível superior do restante do ‘salão’ (dois degraus acima), quem ali está tem visão total do que ocorre em todos os leitos (inclusive o do isolamento, através da janela de vidro). Os leitos estão dispostos com as cabeceiras encostadas nas paredes e os pés voltados para o interior do semicírculo, separados por divisórias móveis. Na cabeceira de

cada um deles há uma grande quantidade de aparelhos, 2 e ao lado um carrinho com materiais, como gaze, álcool etc. Por trás do posto de enfermagem, há uma parede com pias e armários para medicações e materiais. Há também duas pias próximas aos leitos. Diversos cartazes instruem os profissionais e visitantes a lavarem as mãos antes e após o contato com os doentes. No decorrer do período de observação, alguns aparelhos foram acrescentados ao ambiente: um equipamento de som e várias televisões, destinados aos pacientes e aos médicos.

No ‘salão’, além dos pacientes, encontram-se as equipes de enfermagem, de fisioterapia, de faxina e médica. O formato desse espaço segue as normas recomendadas internacionalmente para a construção de unidades de terapia intensiva. Trata-se de uma planta semelhante à estrutura do Panóptico de Bentham (Foucault, 1979): uma organização com máxima visibilidade do ponto central, possibilitando maior controle e vigilância permanente, funções exercidas principalmente pela equipe de enfermagem.

À direita e à esquerda do posto de enfermagem, por trás da parede com armários, há um corredor com várias salas: uma para limpeza do material utilizado, copa, sala da chefia da enfermagem, quarto de repouso dos médicos e fisioterapeutas, quarto de repouso da

enfermagem 3 e um depósito de materiais e medicação.

O ambiente do Centro de Tratamento Intensivo causa, em quem ali entra pela primeira vez, uma série de impactos sensoriais: sonoros, olfativos, visuais. Muitos ruídos – que vão desde as vozes dos profissionais até os sons da aparelhagem, com seus vários alarmes, além das campainhas dos telefones do serviço, dos inúmeros celulares e pagers dos profissionais e do aparelho de som –

preenchem o local. 4 Há uma cacofonia de sirenes e alarmes. O segundo impacto é olfativo, pois há um odor característico no ‘salão’, uma mistura de cheiros de desinfetante, de medicações, de materiais para curativos e de secreções dos doentes. A combinação é enjoativa e variável, com alternância de um ou de outro tipo de cheiro. O ambiente é muito claro, iluminado artificialmente por luz fluorescente, com as janelas sempre fechadas, cobertas com um filtro, de forma que não é possível a visão da luz do dia. Há uma série de cartazes proibindo a abertura das janelas para evitar a entrada de insetos. Apesar da existência de oito relógios de parede no CTI, durante todo o período de observação só me dei conta do

que está na sala de reuniões. 5 Em todos os ambientes a temperatura é geralmente fria e mantida constante por condicionador de ar central. O isolamento do mundo exterior faz com que o CTI seja um local onde há quase uma total abolição do tempo.

Em geral, são considerados para internação em CTI os casos avaliados como ‘viáveis’, com possibilidade terapêutica. Os doentes internados vêm, em sua maior parte, das enfermarias do hospital e são portadores de doenças crônicas em situação de agravamento, como patologias respiratórias e auto-imunes. Exatamente por isso, a duração da internação nesse setor é considerada muito maior do que em CTIs de outros hospitais. É especialmente maior do que em CTIs de hospitais que têm atendimento de emergência. No dizer de um médico plantonista: “quando uma pessoa sofre um acidente, em geral ela está com os sistemas equilibrados. É mais fácil tratar do que um doente que já vem desequilibrado cronicamente da enfermaria”. Alguns pacientes vêm somente para acompanhamento pós-cirúrgico, quando uma vigilância maior é necessária, sendo menor seu tempo de internação.

Os pacientes internados no CTI permanecem deitados, pessoas imóveis, aparentemente dormindo, com fios e tubos conectados a seus corpos. A maior parte respira por aparelhos. Assemelhavam-se, por vezes, a corpos inanimados. Os doentes são muito manipulados pelos profissionais: exames físicos, coleta de sangue, radiografias, além de exercícios musculares e respiratórios. Algumas vezes os profissionais tocam os corpos dos doentes sem dirigir a palavra a eles. Em geral, os pacientes têm seus corpos cobertos, exceto quando examinados ou no banho no leito, efetuado pela equipe de enfermagem. A exposição da nudez é cercada de cuidados. Para evitá-la são colocados biombos na frente dos leitos durante o banho, execução de curativos e outros procedimentos higiênicos.

O controle e a vigilância são essenciais para o bom funcionamento do CTI e, talvez por isso, as atividades ali desenvolvidas sejam tão absorventes. Por vezes, eu mesma ficava completamente envolvida com tudo o que ali se passava, não me dando conta de que já tinham se passado várias horas e de que havia ultrapassado o horário em que planejava sair. Há relatos de pessoas que estiveram internadas em CTIs, como o de Marta Allué: “Os pacientes internados em Unidades de Cuidados Intensivos, onde a atividade constante e unilinear são acentuadas, costumam perder a noção do tempo e do espaço. Passei por esta provação no princípio” (Allué, 1998: 44).

O ambiente é construído de forma a isolar não apenas os doentes do ambiente externo, como também os profissionais que ali atuam. Isso parece ser mais perceptível pelos profissionais recém-chegados. Um estagiário de medicina, com cerca de três meses de freqüência ao serviço, disse em entrevista:

Quem está aqui dentro não vê o sol, não sabe se é dia ou noite.

Uma tristeza não ver o sol. Imagine você ficar numa sala com a

luz ligada o dia inteiro. Você olha o relógio e só assim sabe se

agora é dia ou noite. Agora mesmo saí lá fora e vi que choveu

de manhã. Está um pouco molhado lá fora, deu uma garoa. Eu

estava aqui e nem vi . . . (estagiário de medicina)

É interessante como essa fala indica tanto a percepção do isolamento dos doentes quanto a dos profissionais que ali trabalham.

 

A rotina: um ritmo intenso

É no ambiente anteriormente descrito que circulam cerca de cem profissionais por mês, trabalhando por plantões. Um profissional só sai quando seu colega chega para substituí-lo. A unidade funciona 24 horas, ininterruptamente, contando com o trabalho das seguintes categorias profissionais: médicos, estudantes de medicina, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, fisioterapeutas, estudantes de fisioterapia, psicóloga, faxineiros, secretárias, nutricionista e

assistente social. 6 Uma equipe multiprofissional tão completa, incluindo psicóloga e fisioterapeuta (inclusive com plantão noturno) é uma indicação do caráter inovador e abrangente da proposta desse CTI, já que, segundo os informantes, vários CTIs de hospitais privados e públicos no Rio de Janeiro não contam com uma equipe tão ampla. Essa grande quantidade de pessoal qualificado direciona o trabalho para a assistência intensiva a, no máximo, sete doentes extremamente graves. Para cuidar desses pacientes as equipes são organizadas em turnos e possuem uma série de tarefas de rotina, além das que surgem de acordo com as alterações apresentadas pelos internados.

Há flutuações no ritmo de funcionamento e no número de profissionais de acordo com o período ou o dia da semana. Nos dias úteis, durante as 12 horas do dia, o CTI funciona a todo vapor, com cerca de trinta profissionais. À noite, bem como nos finais de semana e feriados, o número é reduzido para dez, tornando o ambiente muito mais calmo e tranqüilo. Muitas vezes algumas pessoas preferem trabalhar nesses dias, como disse em entrevista uma auxiliar de enfermagem:

É muita barulheira, a quantidade de alarmes e de pessoas que

tem aqui. Durante a semana tem mais de trinta pessoas dentro

dessa terapia intensiva. Aqui o que mais incomoda é o barulho.

Eu, quando tenho folga pra tirar, tiro durante a semana, nunca

tiro no final de semana. (auxiliar de enfermagem)

Nem todos os profissionais percebem ou se incomodam igualmente com a diferença do ritmo de funcionamento do CTI. O barulho e a quantidade de pessoas circulando no serviço são mais notados pela equipe de enfermagem, talvez porque o local onde acontece a maior movimentação, o ‘salão’, seja exatamente o seu espaço de atuação.

A rotina diária se inicia às sete horas da manhã, com a chegada da nova equipe de enfermagem, que ‘recebe’ o plantão da equipe anterior, sob a forma de informes detalhados sobre o estado de saúde de cada paciente. As equipes de medicina e fisioterapia também fazem o mesmo tipo de ‘passagem’ do plantão, com informações aos colegas de sua área. A partir de então, já com um número consideravelmente maior de profissionais do que à noite, o setor começa suas atividades. Os médicos e estagiários fazem os exames físicos dos pacientes, verificam as funções dos órgãos e colhem materiais para exames (como sangue ou secreções). Os enfermeiros e auxiliares de enfermagem verificam os sinais vitais dos doentes, fazem seus curativos e higiene, organizam os pedidos de medicamentos e preparam as medicações. Os fisioterapeutas executam exercícios respiratórios e musculares. Todos os profissionais, após os exames, registram suas observações em pastas separadas por categoria profissional. Tal atividade movimenta intensamente todos os espaços e, muitas vezes, mal há lugar para circulação das pessoas, umas esbarrando nas outras. Há vários profissionais em torno dos leitos e, às vezes, um precisa esperar que o outro termine seu exame para iniciar sua atividade.

Durante os períodos de observação permaneci muitas vezes no ‘salão’ e, em geral, no horário de ‘engarrafamento’ – termo dos profissionais para o período da manhã – ficava ora no posto de enfermagem, ora na sala de reuniões. Nesse período o barulho aumenta no ambiente. Conversas em voz alta, os telefones (do CTI e dos celulares) que tocam constantemente e, à medida que os profissionais manipulam os pacientes e as máquinas a eles

acopladas, os alarmes destas que disparam. 7 Muitas vezes, estagiários ou profissionais recém-formados, ao examinarem um doente, provocam o disparo desses alarmes e não o conseguem desligar, por falta de conhecimento prévio. Dependem da ajuda de um colega mais experiente para a interrupção do ruído. Os sons preenchem totalmente o espaço do ‘salão’. Nos fins de semana e feriados, com a redução do número de pessoas, o ruído é menos intenso. De qualquer forma, a manhã é o período do dia mais movimentado e ruidoso. Quem trabalha ali há mais tempo não parece se dar conta do ruído, à exceção da equipe de enfermagem. Os profissionais recém-chegados ao serviço estranham. Uma residente de fisioterapia comentou, certa vez, que “parece até uma feira ou que está havendo um coquetel” ou, como disse um estagiário de medicina, “esses barulhos, isso incomoda demais, toda hora toca um monitor”.

Terminados os exames e as tarefas de rotina, os profissionais fazem seus registros. A equipe de enfermagem permanece em seu posto, enquanto os médicos e fisioterapeutas se dirigem à sala de reuniões para fazer anotações e confrontá-las com os dados registrados pelas equipes anteriores. Aos poucos, a sala de reuniões fica repleta. Muitas vezes há mais de dez pessoas ali, sentadas ou em pé, conversando ou estudando em silêncio. Nessa sala há uma grande mesa retangular com cadeiras dispostas ao seu redor e estantes destinadas a livros, fichários, arquivos, radiografias e às bolsas e pastas dos médicos, além de um aparelho de televisão e um retroprojetor. Um grande quadro afixado na parede é atualizado a cada turno, sendo sempre lido por quem chega ao plantão. Nesse quadro estão anotados os números dos leitos com os nomes dos pacientes internados, data da internação, idade, peso, número de matrícula no hospital, diagnóstico, programação terapêutica e o médico responsável por cada leito no turno. Nele há também um espaço onde são anotados os pedidos de internação no CTI. Durante a observação, tais pedidos chegaram a alcançar, simultaneamente, o número de dez e nunca foram inferiores a dois. O relógio do serviço está situado acima do quadro, e em outra parede há um negatoscópio e um sofá. Essa sala é um ambiente com pouco espaço para circulação, com muitos móveis e objetos, embora não necessariamente desorganizado.

Por volta da metade da manhã, esse ambiente fica muito movimentado, com estagiários avaliando Raios X, anotando relatos, preenchendo pedidos de exames ou pesquisando sobre alguma patologia em livros. Muitas vezes os profissionais mais experientes ensinam e tiram dúvidas dos iniciantes.

Em torno das 11 horas, há uma reunião nessa sala, denominada ‘visita’, coordenada pela médica responsável pela rotina, com a presença de todos os médicos e estagiários de medicina, um

enfermeiro, um fisioterapeuta e a psicóloga.8 A sala de reuniões e a mesa então ficam lotadas de pessoas, pastas e prontuários e freqüentemente não há lugar para sentar. O médico-residente ou o estagiário responsável por cada leito faz um relato detalhado sobre ‘seu’ paciente – desde a história da internação, evolução, até o exame físico e as dosagens do dia. Essa rotina é seguida a cada reunião, de forma que a história é repetida e há um acréscimo de informação diário. Procede-se a uma avaliação e discussão sobre o estado do paciente e as decisões são tomadas: pedidos de exames, pareceres de outros serviços do hospital ou alterações de medicamentos. Essas decisões são registradas por um médico-residente, pelo enfermeiro e pelo fisioterapeuta. O monopólio da fala é da equipe médica. Os outros profissionais são solicitados a prestar esclarecimentos somente em algumas ocasiões. Muito raramente os enfermeiros, fisioterapeutas ou a psicóloga interferem nas discussões. A hierarquia das profissões transparece na reunião: o médico staff rege as decisões e os outros profissionais registram as tarefas a serem feitas. Esse é um momento de central importância no funcionamento do serviço: “Você sabe que esta mesa é um local muito importante aqui? Aqui se estuda, se discute, se briga, se brinca, se come, é um lugar especial, é o centro do CTI. Se você quer saber as coisas é importante estar por aqui (médico plantonista).

De fato, a ‘visita’ é uma reunião de importância central no CTI. Ao redor de uma mesa – também central – as informações são passadas, os casos são discutidos e tomadas as decisões concernentes à vida e morte dos doentes. A ocorrência desse tipo de reunião multiprofissional diariamente (em dias úteis) é, de acordo com os profissionais entrevistados, mais um indicador da qualidade desse CTI e da abrangência de sua proposta terapêutica. Segundo os informantes, a maior parte dos CTIs de outros hospitais reúne-se somente duas vezes por semana.

O clima da ‘visita’ varia muito, de acordo com as situações e com os médicos presentes: há dias em que surgem brincadeiras, trocadilhos e risadas. Em outros, há discussões acirradas, discordâncias ou grandes silêncios. O constante é, entretanto, um tipo de relato cujo sentido, para os não-iniciados, é bastante hermético:

Senhor João, do leito três, com 78 anos, no quarto dia de CTI,

com pneumonia comunitária grave, está com ventilação

mecânica. Tem Cor Pulmonale e Dpoc. Isquemia de parede

antero-septal. Está tomando Tridil. No eletrocardiograma de

hoje há uma melhora. Está sedado. Tem uma boa gasometria,

está compensado. TAP em queda, a albumina está caindo. Está

bem edemaciado. A gente pretende dar mais albumina e Lasix,

e vitamina K e suspender a Heparina. (médico-residente)

A linguagem utilizada é muito específica, soa como um código. Por vezes as anotações no quadro também são em código, como: “paciente com HAS, DM, IAM, foi feita EDA e programada TC”. Quando termina a ‘visita’, por volta das 13 horas, todos vão tomar as providências acertadas e a escala para o almoço é organizada. Muitas vezes, os profissionais fazem as refeições no serviço, encomendando ‘quentinhas’ ou encarregando um colega de comprar sanduíches para o grupo. Há dias em que não há tempo para refeições – o que, sem dúvida, é sinal da abnegação da equipe e do compromisso com o trabalho ali desenvolvido.

O ambiente torna-se então mais calmo e silencioso, com um menor número de pessoas circulando. Após o almoço, certos procedimentos são feitos, como retirada de sangue e punções; a seguir, os leitos são preparados para a visita dos familiares dos pacientes, diariamente, das 15 às 16 horas. A visita dos familiares é limitada oficialmente a, no máximo, quatro pessoas, sendo uma por vez. No entanto, de acordo com a situação, há exceções decididas pelas chefias médica e de enfermagem. Há grande preocupação em poupar os familiares, de modo que não são feitas manipulações – muitas vezes envolvendo retirada de sangue – durante esse horário. Nesse período, as equipes de fisioterapia e de medicina costumam ficar no quarto de repouso ou na sala de reuniões. A equipe de enfermagem permanece em seu posto e a psicóloga acompanha os familiares.

Às 16 horas, com o término da visita, os familiares se reúnem com um médico e a psicóloga para esclarecimento da condição dos doentes. A psicóloga está presente no horário de visita duas vezes por semana dando apoio aos familiares e participando da reunião com os parentes. Nos dias em que ela não está, a reunião é coordenada pelo médico plantonista e as orientações ficam a cargo da enfermeira líder do plantão.

Após a saída dos familiares, os profissionais voltam a examinar os pacientes e a realizar procedimentos, até às 17 ou 18 horas, quando os estagiários e residentes terminam seu turno. Às 19 horas, há nova troca da equipe de enfermagem e passagem de plantão. O número de pessoas trabalhando então é reduzido e, a partir das 22 horas, há rodízio da enfermagem. Os médicos, estagiários de medicina e fisioterapeutas permanecem de plantão até o início da manhã, sendo solicitados pela enfermagem quando necessário. Antes da chegada da nova equipe e do início de um novo dia há novo ciclo de exame dos doentes.

 

Armas tecnológicas

Essa unidade hospitalar possui uma organização voltada para o atendimento da rotina e para o enfrentamento de situações especiais, que surgem quase cotidianamente. Um desses episódios, por mim presenciado, ocorreu quando houve uma queda na pressão do oxigênio canalizado para os respiradores. Nessa ocasião, todos os sete pacientes internados respiravam por aparelhos. Eu estava no ‘salão’, olhando pela janela de vidro o doente internado no isolamento, um menino de 12 anos que não estava bem, cuidado por vários profissionais. De repente começou a tocar uma sirene – que soou como o aviso de bombardeio em filme de guerra – no quarto de isolamento e, logo em seguida, alarmes dispararam nos outros leitos. Os médicos plantonista e residente se encaminharam para os leitos, dando ordens, organizando o trabalho. A enfermeira chefe telefonou para o setor de manutenção, reclamando, informando a situação e solicitando reparo urgente. Todos os pacientes passaram a ser ventilados manualmente por dois profissionais. As sirenes não paravam de tocar e o médico plantonista movimentava-se de um leito para outro, conferindo as condições de cada paciente e o trabalho da equipe. O menino internado no isolamento estava ficando arroxeado. De repente todos os alarmes silenciaram, só permanecendo os apitos costumeiros dos aparelhos. Tudo retornou à normalidade. Uma situação atordoante, impossível de ter seu tempo de duração determinado. Um momento especial, para o qual as equipes estão treinadas e acostumadas, o que ficou evidente, pelo episódio não ter sido objeto de comentários dos profissionais.

Esse exemplo evidencia a importância da aparelhagem, pois para que um CTI funcione bem são necessárias, além da especialização e multiprofissionalidade da equipe, energia elétrica e tecnologia, sem o que os pacientes não permaneceriam vivos. O hospital possui um gerador exclusivo para os setores altamente dependentes de energia elétrica: Centro Cirúrgico, Unidade Coronariana, CTI cardíaco, sala de Diálise, CTI Neo-Natal e o CTI Geral. Toda a aparelhagem desse setor conta com no-breaks para eventual queda ou falta de energia. Durante a observação, o CTI recebeu o aviso de que haveria falta de energia em um determinado dia, em razão da troca de um transformador. Os eletricistas avisaram que a interrupção duraria, provavelmente, 15 minutos. Diversos profissionais comentaram sua preocupação, que parece ser a de todos aqueles que trabalham em CTI:

Durante um plantão num outro hospital faltou luz durante quatro

horas e aí foi um grande problema; os pacientes ficaram sem

respiradores e os médicos e enfermeiros tiveram que ficar

ventilando os pacientes manualmente no ambu. Mas não deu

pra segurar todos os pacientes e alguns foram embora... Esse é

um grande problema, pois todos os aparelhos são dependentes

da eletricidade. Não há pior terror para um médico de CTI do

que faltar luz. (médica-residente)

A aparelhagem desempenha importante papel no controle e vigilância dos pacientes internados, de modo que, sem esses recursos, o trabalho do profissional seria quase impossível.

 

“Você estuda melhor o paciente aqui ”

O ensino e o aprendizado são atividades presentes na prática do CTI pesquisado, diferenciando-o de outros hospitais. Aprender medicina não é simplesmente a incorporação de novas informações ou apreensão de novas perspectivas.

Segundo Byron Good, é habitar um novo mundo de forma vivenciada. O universo da medicina é preenchido por objetos que não fazem parte do cotidiano e seu aprendizado significa a entrada em um sistema específico de realidade (Good, 1997).

Como o CTI observado está inserido em um hospital universitário, várias tarefas são executadas pelos estagiários, supervisionados pelos profissionais staff. Para estes, esta é mais uma atividade:

Estando no hospital universitário, é inerente a todas as

categorias a questão do ensino. A relação ensino-aprendizado;

quer dizer, tanto você passa a tua experiência como você vai

para um curso de reciclagem, você tem que ficar nesse círculo

ensino-aprendizagem, por estar numa instituição universitária.

(enfermeira)

Aqui dentro, como é um hospital universitário, você acaba tendo

outras funções. Você acaba muitas vezes fazendo o papel de

professor, porque tem que orientar interno, estagiário e

residente. E você não ganha nada por isso, não. Você dá

cursos e dá aula. É uma atividade inerente também aqui. Quer

dizer, além da atividade com o doente, você ainda tem uma

atividade paralela, a atividade didática. (médica)

Freqüentam a unidade estudantes de medicina e fisioterapia, além de profissionais recém-formados como os residentes de medicina, fisioterapia e enfermagem. Há também estagiários já formados em psicologia (à ocasião, apenas uma), cursando especialização no serviço de Psicologia Médica. A única categoria profissional que não conta com estagiários é a de auxiliar de enfermagem.

Os profissionais do CTI valorizam a atividade docente: eles orientam os ‘alunos’ de forma atenta e aparentando satisfação. Certo dia o médico plantonista respondeu a várias perguntas de estagiários, explicando pacientemente como preencher prescrições de medicamentos e pedidos de exames. Em alguns momentos ele brincava com os ‘meninos’, como chamava os estagiários, e comentamos que ele agia como uma ‘babá’. O médico riu e disse que os ‘meninos’ davam trabalho, mas que isso fazia parte do trabalho, pois gostava muito de ensinar, pretendendo inclusive fazer um mestrado. Muitas vezes o médico staff propôs que os estagiários estudassem algum assunto, combinando discussões teóricas para os horários mais tranqüilos do plantão.

Os estudantes de medicina iniciam o estágio no setor após prestarem concurso, com prova teórica. O estágio é de um ano e os melhores estagiários podem prorrogar a estada por mais outro ano, com autorização da chefia do CTI. Como disse um estagiário, ao comentar o início de sua prática no CTI:

Tem um concurso. A gente fez a prova, foi em dezembro se não

me engano. Foram 16 vagas para um plantão de 24 horas por

semana, e tinha uns cem candidatos. É, uns cem candidatos,

mesmo não sendo remunerado. (estagiário de medicina)

A unidade, por ser considerada de excelência, é concorrida e bem cotada pelos estudantes, proporcionando uma boa oportunidade de aprendizado. A fala do mesmo estagiário é ilustrativa: “Você estuda melhor o paciente aqui e tem uma abordagem melhor do paciente. Enfim, você tem uma medicina de mais alto padrão que eu posso exercer. Isso está somando na minha formação” (estagiário de medicina).

Apesar de muitos estudantes não pretenderem se especializar em medicina intensiva, consideram necessário, para uma boa formação médica, o aprendizado sobre casos graves e o treinamento prático em um setor com recursos tecnológicos. É na prática que o estudante é efetivamente ‘forjado’, adquirindo segurança para se iniciar na profissão que escolheu. Segundo Sérgio Rego, há uma especial predileção dos alunos pelos serviços de emergência, maternidades e unidades de terapia intensiva como campos de prática (Rego, 1995).

A hierarquia de valor das especialidades apresentada pelos estagiários reproduz a hierarquia de prestígio dos setores hospitalares. Há um aspecto técnico relevante na valorização desse estágio: a oportunidade de aprendizado e treinamento em procedimentos considerados ‘invasivos’ e arriscados, como entubação, dissecção venosa e punção. Outro fator a contribuir para o interesse no CTI é que a faculdade não proporciona um ensino referente a certos aspectos práticos, como o preenchimento de prontuários e requisição de exames: “Isso a faculdade não dá pra gente, você vem com a carga teórica, não tem a carga prática. Preencher, fazer uma prescrição na faculdade eles não explicam” (estagiário de medicina).

Durante a ‘visita’ o processo de aprendizagem é sempre presente, uma vez que a história e o estado dos doentes são normalmente relatados por um estagiário de medicina ou por um médico-residente. Os médicos staff ouvem os relatos, fazendo correções em sua forma, questionando sobre as possíveis causas dos dados patológicos ou as relações entre sintomas e dados laboratoriais. Muitas vezes perguntam aos ‘alunos’ o que eles sugerem para a programação terapêutica. Freqüentemente há ‘aulas’ dos médicos mais experientes aos estudantes com sugestões de leituras teóricas sobre determinados assuntos. Uma ‘aula’ desse tipo pode ser exemplificada em uma das ‘visitas’ observadas, na qual a médica da rotina resumiu a situação de uma paciente:

Ela teve uma boa evolução, com possibilidade de alta do CTI.

Mas ela fez broncoespasmo e atelectasia à direita, e retornou à

prótese respiratória. Por que voltou à prótese? Por que fez

taquipnéia? O que aconteceu com a doente agora? O problema

inicial a gente sabe e resolveu, mas e agora? (médica

responsável pela rotina)

A seguir, dirigindo-se para o estagiário responsável pelo leito:

Não adianta você falar dos parâmetros de hoje, tem que contar

toda a história, toda a evolução para que a gente possa avaliar

e saber do quadro. Foi algo respiratório, não parece ter sido

infecção, e aí? Ela não tinha broncoespasmo, passou a ter por

quê? A maior chance é de estar embolizando. E como confirmar

essa hipótese? (médica responsável pela rotina)

O estagiário se manifesta: “Não sei... acho que...”, ao que a médica retruca:

Achismo não dá em medicina, temos que trabalhar com

verificações. Mas tem que se correr atrás dos exames, ir lá e

conversar com o pessoal. A cintigrafia pulmonar eles fazem

aqui nos hospital, mas primeiro fazem de perfusão. (médica

responsável pela rotina)

A médica passou então a discorrer sobre os tipos de embolia, o que é cintigrafia e o que esse exame pode indicar. Descreveu todas as possibilidades diagnósticas, os métodos possíveis para diferenciações diagnósticas, a seqüência mais lógica dos exames e as possibilidades terapêuticas. Concluiu sua explanação com a orientação prática a ser seguida a partir daquele momento. Todos os profissionais presentes assistiram à aula com atenção e interesse, muitas vezes fazendo perguntas e apresentando sugestões.

Esse exemplo ilustra o processo de aprendizagem de um estudante de medicina. Ele aprende a ver e a decodificar o corpo humano à luz de múltiplos saberes. O corpo é construído sob nova perspectiva, passando a constituir um conjunto organizado de percepções e respostas que emergem desse corpo como lugar de conhecimento médico (Good, 1997). O estudante de medicina deve conceber as pessoas doentes como pacientes e aprender a se comunicar – escrita e oralmente – tanto com os diversos profissionais da saúde quanto com os pacientes e seus familiares. Nesse sentido, Good considera as histórias médicas como meios de organização e de interpretação da experiência, ao formular a realidade e com ela interagir. A apresentação de casos não é meramente uma forma de descrição da realidade, mas um modo de construí-la (Good, 1997).

Ao longo do tempo, os alunos aprendem a ‘visualizar’ e a apresentar os ‘casos’ na seqüência e forma propostas pelos ‘orientadores’. Um estagiário salientou: “Outra coisa que notei: eu mesmo, no começo não sabia nem o que era importante no paciente. Agora, na ‘visita’, os próprios médicos perguntam: ‘E isso?’ ‘E aquilo?’ E você vai começando a ver o que é realmente importante (estagiário de medicina).

Os recursos visuais são muito utilizados na aprendizagem médica, na qual os estudantes aprendem uma forma alternativa de ‘visão’. Paulo Gabriel Hilu Pinto (1997) compreende que a utilização de imagens como ‘coisas’ deriva da própria dinâmica do saber médico, que deposita em uma empiria radical sua garantia de cientificidade. Tal uso dos recursos visuais apresenta um grande impacto no processo de socialização dos estudantes de medicina. Em conseqüência, há o estabelecimento de um sistema de pensamento que representa o saber médico como decorrente da observação treinada da realidade, dificultando qualquer tentativa de controle consciente de seus pressupostos, que permanecem implícitos para os agentes do campo médico. Para Ludwig Fleck, o observar, no contexto do conhecimento, se dá de duas formas: inicialmente há o confuso ver e, após uma práxis, adquire-se o ‘ver formativo’. Desse modo somente os iniciados em um campo delimitado têm capacidade para o observar científico, construído às custas da perda da visão do heterogêneo e da capacidade de visão do que contradiga esse ‘ver formativo’ (Fleck, 1986).

Os alunos aprendem a representar a doença e o funcionamento fisiológico mediante números e valores de laboratório, e conseqüentemente passam a proceder de acordo com tal representação. Esse processo é expresso claramente por um estagiário de medicina:

Estou aprendendo a levar uma medicina de uma forma mais

organizada. Porque aqui no CTI o que acho importante é que

tudo o que você faz você tem que escrever. Se eu levar isso pra

minha vida médica vai ser muito legal. Porque tem muito

médico aí que examina o paciente e não escreve nada, não fica

relatado. Então estou aprendendo a ficar organizado, a

organizar minhas idéias de uma forma adequada, clara, de uma

forma que outras pessoas possam entender, que não seja só

importante pra mim. (estagiário de medicina)

Good nomeia “práticas formativas” todos esses processos vividos pelos estudantes de medicina, que, para ele, não são simplesmente representações, mas formas poderosas de ação. Elas conduzem a intervenções e procedimentos: a educação médica autoriza determinadas práticas clínicas. O aprendiz pode – e deve – praticar, construindo o tornar-se profissional, aprendendo a raciocinar e a desenvolver seu trabalho em unidade multiprofissional. O mesmo estagiário de medicina salienta:

Fazer exames e se relacionar, ter contato com outras

disciplinas. A gente estuda só medicina. Estou acostumado a

conviver só com medicina. Aqui tenho que conviver com

enfermagem, fisioterapia, com auxiliar de enfermagem, com

médico de outras áreas, então em relação a isso também está

ajudando, porque você tem que ter essa relação interpessoal,

interdisciplinar. Porque acho que é importante na formação da

gente. Porque não adianta também você ser só um bom

profissional, tecnicamente falando, se não tem uma boa

relação, isso vai acabar prejudicando seus pacientes.

(estagiário de medicina)

Esse processo de aprendizagem também pode ser compreendido com as idéias e conceitos formulados por Fleck (1986). A ciência é concebida como um processo essencialmente coletivo, produto de um ‘coletivo de pensamento’ (unidade social da comunidade de cientistas de um determinado campo). O saber nunca é possível em si mesmo, mas somente sob a condição de existência de determinadas presunções sobre o objeto, subjacentes a qualquer vínculo de construção teórica. Portanto, não existe um observar livre de pressuposições, necessariamente estão implicados hábitos e decisões (Fleck, 1986). Pode-se observar a convergência do conceito de ‘práticas formativas’ de Good com o ver formativo de Fleck.

No processo de aquisição de um papel profissional, os alunos aprendem não somente conhecimentos teóricos e práticos, mas um estilo de vida, incorporando novos valores e posturas. Esse aspecto evidenciou-se nas repreensões feitas por médicos staff a estagiários, relativamente à postura corporal durante a ‘visita’ (por vezes sentando-se de costas para outros profissionais ou colocando os pés em cadeiras, ou ainda quando recostados nas cadeiras, não sentados corretamente) e na forma do ‘aprendiz’ se dirigir a outros profissionais.

É interessante apontar que muitos profissionais staff que trabalham há mais tempo nesse CTI iniciaram sua prática ali mesmo, como estagiários, passando a residentes e, após concurso, sendo efetivados:

Comecei a fazer estágio em CTI, queria aprender a coisa de

doente grave, e gostei mais em termos de estrutura. Você

atende melhor o doente. Eu acho que você vai vendo melhor as

coisas. E gostei da dinâmica, do trabalho e fui ficando. (médica

staff)

Há uma valorização por parte dos profissionais do treinamento prático em sua formação. O estudante, ao iniciar sua aprendizagem prática em um campo da medicina mais valorizado, muitas vezes identifica-se com a especialidade. Dessa forma o antigo ‘aprendiz’ pode se tornar ‘mestre’, produzindo um reforço do próprio papel profissional na transmissão de valores e atitudes médicas.

 

Notas

1 O Conselho Federal de Medicina estruturou uma Câmara Técnica para discussão e regulamentação da especialidade denominada medicina intensiva. Essa Câmara conta com profissionais pertencentes às Sociedades de Terapia Intensiva de vários estados do Brasil.

2 O CTI possui uma série de equipamentos, utilizados conforme a necessidade dos doentes. São oito respiradores, sendo sete microprocessadores e um ventilador volumétrico; sete monitores cardíacos e dois monitores de hemodinâmica. Há também trinta bombas infusoras para medicamentos, quatro oxímetros de pulso (para medição da saturação da hemoglobina), três oxicapinógrafos (oxímetros de pulso com medição do gás carbônico expirado), dois desfibriladores, um eletrocardiógrafo portátil, quatro ventiladores de transporte (Bird) e duas centrais de monitorização cardíaca, estas instaladas no interior do posto de enfermagem e conectadas aos monitores cardíacos de beira de leito.

3 Os quartos de repouso são separados segundo as categorias profissionais e dispõem de banheiro, armários e camas beliche.

4 A música escolhida é instrumental, variando de erudita a popular, como bossa nova.

5 Ao devolver uma versão preliminar do texto, a médica que exercia a chefia do serviço corrigiu-me nesse ponto. Fiquei surpresa por não ter percebido os outros sete relógios, talvez pela quantidade de estímulos presentes no 'salão' (onde estão localizados seis relógios). Pude então constatar que a maior parte está posicionada a uma altura superior ao campo de visão de uma pessoa de pé, mas no campo de visão de um paciente deitado. Tal localização foi escolhida pelos integrantes do CTI na tentativa de permitir uma referência temporal aos doentes internados.

6 Há uma médica chefe da unidade, uma médica responsável pela rotina, cerca de dez médicos plantonistas staff. Há também médicos trabalhando em regime de contrato temporário; cerca de seis médicos residentes R1 e um R3. A letra R indica que se trata de profissional residente recém-formado, e o número indica o ano de residência. São cerca de 15 estagiários de medicina. Há uma enfermeira chefe da unidade e oito enfermeiros líderes de equipe, todos staff. Há também cerca de 35 auxiliares de enfermagem, a maior parte staff e alguns com contrato temporário. O serviço conta com duas secretárias. A nutricionista e a assistente social prestam assistência ao CTI, mas não são exclusivas do setor, trabalhando também em outros serviços do hospital. As distintas categorias profissionais não utilizam uniformes diferentes e, exatamente por isso, no início das observações, não era possível distinguir quem era médico, fisioterapeuta, enfermeiro ou auxiliar de enfermagem.

7 Por vezes constatei que, apesar da presença de diversos profissionais no ambiente, nenhum se dirigia ao leito onde um alarme disparava, o que pode ser explicado pelo acúmulo de ruídos, conduzindo a uma indiferença.

8 O termo 'visita' refere-se à visita do médico ao leito do doente para exame clínico. Na reunião de equipe (também denominada 'visita') são relatados o exame e a visita ao leito.