3 Intensivista como identidade profissional

3 Intensivista como identidade

profissional

 

Relações entre as equipes

O trabalho em CTI pressupõe a existência de uma equipe multiprofissional, pois sem os cuidados especializados das diversas categorias profissionais não seria possível o seu desenvolvimento. Cada profissional tem uma tarefa específica, fundamental para o funcionamento do setor. Durante o período inicial de observação, os

intensivistas1 mencionaram uma série de vantagens em ali trabalhar, dentre as quais o bom relacionamento existente entre as categorias profissionais. No entanto, como em qualquer ambiente profissional, conflitos também ocorrem.

A enfermagem é terrível, há muitos problemas. É muito difícil

trabalhar com esta gente. Há um outro problema também: os

estagiários estão começando, ainda estão inseguros, mas daqui

a uns três meses vão estar se sentindo mais seguros e aí vão

começar a mandar e tratar a enfermagem de uma maneira

botando banca. E os enfermeiros estão ali há quatro, cinco

anos, vão acabar se irritando com esses meninos. Isto tensiona

a relação entre as equipes. (médico plantonista)

Os confrontos de poder ocorrem no setor, tanto entre as diferentes categorias profissionais como dentro de cada uma delas. O clima varia da hostilidade surda à belicosidade, chegando a discussões em voz muito alta. Vários códigos de hierarquia perpassam as relações entre as diversas categorias profissionais: em cada profissão há diferenças entre os staff, com mais tempo de prática e estabilidade funcional, e os menos experientes, sob contrato temporário. Entre as categorias profissionais também há posições diferentes, com os médicos ocupando uma posição superior. Apesar da hierarquia explícita, por vezes ocorre uma inversão: um estagiário de medicina ‘botar banca’ sobre enfermeiros staff, assumindo o papel de um médico staff, ignorando o código relativo ao tempo de serviço, um dos critérios de grande importância na hierarquização dos profissionais. A tensão entre médicos e enfermeiros é freqüente em ambiente hospitalar. Em uma das observações duas médicas staff examinavam um paciente, quando perceberam seus pés amarrados às grades do leito. As duas ficaram indignadas. Chamaram a enfermeira chefe e uma delas disse: “O que é isso? Virou rotina da enfermagem agora amarrar o paciente no leito?”. A enfermeira argumentou com a recomendação do cirurgião para que o doente não movimentasse a articulação coxo-femural e que este havia tentado sentar-se na cama. A médica retrucou que a equipe de enfermagem deveria ter solicitado ao médico plantonista a prescrição de sedação medicamentosa. O ambiente ficou tenso e a enfermeira não mais dirigiu a palavra às médicas durante o plantão. Em outras situações, a hostilidade pode ser expressa por gozações e risos, como, por exemplo, quando um residente fez caretas para os colegas residentes pelas costas de um médico staff.

Por vezes há competição entre as categorias profissionais, com cada uma buscando afirmar sua competência sobre a outra. Certa vez uma estagiária de fisioterapia conversava, rindo muito, com uma colega:

Sabe o Fulano?!, Estagiário de medicina!!?, Ele achava que

sabia de tudo, e não conseguiu pegar [uma veia ou artéria]. Ele

metia banca e eu é que acabei fazendo, consegui de primeira.

Tá vendo, eles, os estudantes de medicina, acham que são os

tais e eu desbanquei ele. (estagiária de fisioterapia)

Quando indagados sobre as tensões e confrontos de poder nas relações entre as equipes, os informantes afirmaram que os confrontos, talvez como uma forma de minimizá-los, podem ser causados pela falta de comunicação entre os diversos profissionais. Todos os intensivistas entrevistados localizaram a dificuldade de relacionamento especialmente na equipe médica, tanto em seu interior como com as demais categorias, talvez um indicativo da relação de subordinação das diversas categorias à categoria médica. De acordo com depoimento de um médico plantonista:

Tem tensão até porque as pessoas esquecem que quem está

com o doente, no sentido da responsabilidade, é o médico.

Tudo o que acontecer é responsabilidade do médico, sem

dúvida. Então você está tenso porque a responsabilidade é tua.

(médico plantonista)

A prática do CTI pressupõe a existência de uma equipe multiprofissional. No entanto, há um responsável no que se refere à vida do doente: o médico. É, portanto, sua posição que está mais diretamente em jogo. Segundo Freidson (1988), o que diferencia a profissão médica das paramédicas é o grau de autonomia, prestígio, autoridade e responsabilidade que a profissão médica detém. Há, assim, uma divisão do trabalho organizada com uma hierarquia de autoridade, estabelecida e legitimada, não permanentemente explicitada, uma vez que é necessário um trabalho coordenado entre as equipes, que pode ser sabotado se a hierarquia ficar por demais patente.

De acordo com uma enfermeira, o CTI “é uma panela de pressão, tem épocas que está a ponto de explodir”. A mesma expressão foi citada por profissionais de outras categorias, embora todos assegurassem que isso não ocorria mais.

Durante a observação, o clima variava muito conforme a equipe do dia. As equipes funcionam por sistemas de turnos diferentes: a enfermagem trabalha em plantões de 12 por 60 horas e as equipes médicas e de fisioterapia em plantões de 24 horas semanais. São, portanto, seis equipes de enfermagem e sete equipes médicas e de fisioterapia que se encontram uma vez a cada três semanas. A maior parte dos profissionais admitiu ter mais simpatia por algum colega, em particular. Quando os plantões coincidem, o clima é mais ameno, as brincadeiras são afetuosas e o ambiente é de cordialidade. Assim como há grupos com maior compatibilidade, há também os de claro confronto. Após algum tempo de observação, ficou evidente que o médico de tal dia não gostava da enfermeira de tal equipe e, quando eles trabalhavam no mesmo plantão, as fofocas, ‘alfinetadas’ e caretas eram previsíveis.

Há uma nítida tendência de cada categoria ter um melhor relacionamento com seus pares. As trocas entre os diversos grupos são menos freqüentes. A esse respeito há uma situação singular: um profissional que é o único de sua categoria na maior parte do

tempo: a psicóloga. 2 De acordo com vários informantes, seu trabalho é o mais complexo. Para um auxiliar de enfermagem, “a psicóloga faz o atendimento geral” e no dizer de um médico plantonista, “a psicóloga segura a cabeça de todos nós e dos familiares dos internados”. Talvez seja o profissional que lide com a área mais abrangente do CTI: ocupa-se tanto dos doentes internados e de seus familiares, como das equipes e do relacionamento entre todos. Os médicos, fisioterapeutas e enfermeiros desempenham tarefas práticas, contando muitas vezes com a mediação de instrumentos, ao contrário da psicóloga, que lida diretamente com as emoções de todos os envolvidos no CTI. Ela trabalha com os sentimentos dos indivíduos, sejam estes os doentes ou os profissionais. Tal característica a diferencia dos outros grupos profissionais, pois para que ela possa trabalhar com as emoções da equipe torna-se necessária certa distância de seus colegas. De certo modo, a psicóloga funciona como uma observadora: seu trabalho demanda um movimento sucessivo de aproximação e distanciamento do objeto de intervenção. Dessa forma, a psicóloga ocupa um lugar delicado no CTI: ao mesmo tempo que pertence à equipe intensivista, também é observadora e intervém sobre a equipe.

Mesmo com todas essas diferenças e tensões entre os diversos grupos que constituem o CTI, há uma identidade profissional singular, claramente delineada, que perpassa todos os agentes de saúde envolvidos com o CTI.

 

No topo do hospital Quando indagados sobre as qualidades do exercício profissional em CTI, os informantes apontaram: a medicina do mais alto padrão associada à tecnologia de ponta; a maior organização da rotina do que em outros setores hospitalares e o trabalho multidisciplinar, acarretando maior segurança nas tarefas desenvolvidas. O trabalho da equipe intensivista é valorizado pelos seus integrantes por ter tais características.

A maior parte dos profissionais expressou satisfação em trabalhar em CTI, particularmente nesse hospital, por ser um serviço considerado de qualidade. Ao começo da observação, esse CTI havia ganho um prêmio por ser, na avaliação de uma comissão técnica externa à instituição, o serviço de melhor qualidade do hospital. Muitos profissionais que disseram trabalhar em outros CTIs (inclusive privados), se orgulhavam de trabalhar nessa unidade, apesar de a remuneração ser menos vantajosa. O orgulho advinha tanto do fato de se tratar de um serviço considerado excelente em relação à instituição, como em comparação a outros hospitais. Esse aspecto fica claro nas falas dos profissionais, que definem o setor como: “o topo do hospital” (médica-residente); “o supra-sumo” (enfermeira); “o coração do hospital” (fisioterapeuta-residente); “está à frente das outras unidades” (enfermeira); “um ponto vital dentro de um hospital” (médica staff).

Todas essas imagens apontam para a idéia de o CTI ser essencial ao hospital e, mais além, para o fato de ser uma unidade que ocupa posição hierárquica superior aos outros serviços da instituição. A fala é ilustrativa dessa imagem construída pelo profissional do CTI:

O nosso CTI aqui é bom, sabe, é como um jumbo, e a

enfermaria é um teco-teco. Aqui nós temos enfermeiras de

primeira, aparelhagem mais moderna, estudantes que

prestaram concurso para estagiar aqui. É tudo de qualidade

aqui. (médico plantonista dirigindo-se a um familiar de doente

internado)

A posição hierarquicamente superior que o serviço ocupa se justifica tanto pelos equipamentos (aparelhagem mais moderna), quanto pelo nível de profissionalização de suas equipes. Segundo os profissionais da área, tal capacitação é crucial em um momento em que a vida é ameaçada de modo radical, o que ocorre tanto em pacientes de CTI como nos de Pronto-Socorro. Entretanto, em serviços de Emergência, há escassez de aparelhagem e de materiais, como disse uma médica: “pronto-socorro é muita confusão, falta muita coisa de material” (médica).

Se, por um lado, a especialização nesse campo é valorizada, por outro, apresenta uma série de limitações. Trata-se de uma atividade desempenhada necessariamente por uma equipe em ambiente institucional, o que automaticamente exclui o exercício autônomo em consultório privado. É também exercida em regime de plantões, o que, para a maior parte dos intensivistas, é muito cansativo e desgastante. Como disse, em entrevista, um médico plantonista:

É uma especialidade em que se fica muito dependente de

hospital. Não se pode ter uma atividade autônoma, um

consultório, o que depois de certo tempo é exaustivo. Um

pneumo ou um gastro podem ganhar dinheiro fazendo

broncoscopia e endoscopia, podem atender em consultório.

(médico)

O cansaço causado pelo regime de plantões é percebido como um dos principais fatores de desgaste no trabalho em CTI. De fato, o ritmo de trabalho é intenso e muitas vezes os profissionais almoçaram em torno das 16 horas, quando sua jornada tinha se iniciado às 7 ou 8 horas da manhã. Ao comentar esse fato com um médico-residente, ele disse: “... parece que aqui no CTI não há tempo para refeições, estas parecem coisas frugais diante de tanta coisa que se tem pra fazer”.

Além dessas características, contribui também o fato de o profissional lidar com situações de extrema gravidade e instabilidade, que o pressiona a tomar decisões com rapidez. Um médico que trabalha nesse CTI há mais de 15 anos declarou:

Tem o desgaste físico e emocional. Físico pelo cansaço da

atividade continuada, 12, às vezes 24 horas. E o emocional,

principalmente por isso, você está aqui tranqüilo, e de repente

você tem que ter uma atividade máxima, raciocínio a toda. Isso

cansa muito, desgasta muito. (médico plantonista)

A decisão instantânea pode ser causadora de tensão, mas também é o que motiva o especialista. Como disse um outro médico: “O mais interessante é essa briga junto com o doente grave pela vida. Vamos chamar assim: da vida com a morte” (médico plantonista). O desgaste vivido pelo intensivista na batalha contra a morte pode ser recompensado quando uma vida é salva. O exercício profissional do intensivista é muitas vezes descrito pela equipe como uma atividade heróica. Quando perguntados sobre o que é gratificante no trabalho em CTI, as respostas se repetem:

Ah, é tão gratificante você saber que se matou de trabalhar, que

você envolveu um monte de gente, discutiu várias coisas, até

se estressou, mas que o produto foi aquele, a alta do paciente,

isso te dá estímulo. Vale a pena continuar batalhando.

(enfermeira)

É muito gratificante porque você pega com uma certa

freqüência pessoas que, se não tivessem um tipo de

atendimento que a gente oferece, elas não sobreviveriam. Em

outro ambiente não teriam chance de sobreviver. (médico

plantonista)

Esses aspectos da atividade do profissional intensivista são apontados na pesquisa desenvolvida por Ana Pitta (1991) sobre o processo de adoecimento e a natureza do sofrimento de profissionais de hospitais. Na literatura científica, cresce o número de comunicações referentes a agravos psíquicos, medicalização, suicídios de médicos, enfermeiros e porteiros de hospitais. A autora postula a tese de que a insalubridade ou o caráter penoso do ofício, em razão da permanente exposição a um ou mais fatores que produzam doenças ou sofrimento no trabalho hospitalar, decorre da própria natureza desse trabalho. Para Pitta, as determinantes principais do sofrimento do profissional estariam contidas no próprio objeto de trabalho – a dor, o sofrimento e a morte do outro –, além das formas de organização desse trabalho essencial e diuturno. O mesmo objeto de trabalho é referido nesse estudo como capaz de produzir satisfação e prazer quando as condições permitem aos trabalhadores que suas tarefas sejam socialmente valorizadas (Pitta, 1991).

O trabalho do profissional de saúde envolve, ainda segundo Pitta, não somente o lidar com questões técnicas e científicas, como também com outros aspectos de natureza filosófica, moral, política, econômica e social. Quando perguntados sobre as qualidades que um profissional de CTI deve ter, vários intensivistas entrevistados responderam que, além do conhecimento técnico e atualização constante, requisitos como ‘humanidade, solidariedade e capacidade de relacionamento inter-pessoal’ são extremamente importantes. No entanto, tais aspectos vinculados à prática humanitária tendem a se situar em plano hierárquico inferior à competência técnica: “Os profissionais de CTI se preocupam muito em ter uma boa formação técnica. Mas eu acho que muitas vezes isso toma a frente do lado humano, e esse lado humano fica esquecido” (psicóloga).

O intensivista percebe com clareza a complexidade do seu campo de atuação, o que considera um componente de seu desgaste físico e emocional. Para vários profissionais, o tempo de trabalho em CTI deveria ser limitado, a exemplo de outros países – onde há legislação estabelecendo o tempo de exercício profissional entre dez e vinte anos contínuos. Para outros, a proposta é mais radical, como para uma médica: “O médico devia ter uma prática igual a um sacerdócio. Seria assim: você não ter família, você ficar lá, fazendo só aquilo” (médica).

Uma idéia se apresenta conjugada ao ‘sacerdócio’: a imagem de total abnegação, do intensivista como ‘salvador’. Dessa forma, o intensivista constrói tanto uma auto-imagem de heroísmo como de excentricidade. No dizer – demonstrando orgulho – de um médico: “É bom você ficar logo sabendo que todo mundo que trabalha em CTI geralmente é meio doido” (médico plantonista); o que é corroborado por outra fala: “Eu acho que a maioria dos médicos que trabalha em CTI ... falta um parafusinho” (médica-residente).

A partir da escolha da carreira em CTI, o profissional constrói uma identidade específica, onde a legitimação da especialidade ocupa posição privilegiada.

 

Tornando-se intensivista

Uma reunião do Fórum da Câmara Técnica do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, destinada a discutir a proposta de regulamentação da especialidade em terapia intensiva e dos CTIs no Brasil, realizou-se pouco antes do início da observação. Buscando uma aproximação ao campo da pesquisa, fui assisti-la. O médico intensivista obtém a titulação em curso de especialização ou em prova teórica de sociedade oficial de Terapia Intensiva. Além disso, deve também ter um tempo de experiência prática em CTI, adquirido em estágios ou em residência. Segundo representantes da Sociedade de Terapia Intensiva do Rio de Janeiro, a nova especialidade deveria englobar as seguintes especialidades: clínica médica, cardiologia, pneumologia, cirurgia, anestesiologia, podendo alcançar até a engenharia biomédica. No Fórum citou-se uma estatística, indicando uma mortalidade menor no CTI e em hospitais, para os pacientes tratados por médicos intensivistas. As características esperadas de um intensivista seriam:

Os conhecimentos clínicos de um médico clínico, a destreza

manual de um cirurgião, a capacidade de tomar decisões com a

rapidez de um emergencista, atualização técnica avançada,

liderança de equipe multidisciplinar, noções de fármacos como

um farmacêutico, humanismo e educação continuada. (médica

representante da Sociedade de Terapia Intensiva do Rio de

Janeiro)

Com tal abrangência e tamanha qualificação, o superlativo ‘super’ pode ser utilizado para designar esse profissional, que muitas vezes se reconhece e é reconhecido como um ‘superespecialista’, acima de seus pares profissionais.

No primeiro dia de observação ocorreu uma situação que corroborou essa identidade profissional superlativa veiculada no Fórum. Estava sendo dada alta do CTI a uma paciente ali internada por encaminhamento da equipe médica de uma enfermaria. A equipe do CTI constatou tratar-se de um caso psiquiátrico, erroneamente diagnosticado como patologia neurológica. Vários comentários foram feitos pelos profissionais, sempre acompanhados de risos referentes à ‘ignorância’ da equipe da enfermaria. Repetidamente os intensivistas referiam-se aos profissionais de outras especialidades como ‘ignorantes’. A fala de um médico plantonista, durante um dos períodos de observação, é ilustrativa: “Os outros médicos não sabem muita coisa, por exemplo, não sabem a diferença de sedação e analgesia”.

A auto-imagem do profissional intensivista é de superioridade em relação a seus pares, ao pressupor ter uma bagagem de conhecimentos maior e melhor. Uma médica staff entrevistada expressou com muita clareza esse aspecto, posicionandose criticamente em relação à reivindicação de superioridade do intensivista: “um acha sempre que faz melhor, que o seu serviço é melhor. O intensivista, acho que sempre teve muito isso de considerar que os outros não sabem nada, que estão fazendo errado”.

De acordo com Freidson (1988), é possível conceituar profissão como uma ocupação cujas obrigações desenvolvem e utilizam, de forma sistemática, o conhecimento geral acumulado, visando a solução de problemas postulados por um cliente, tanto individual como coletivo. Portanto, no hospital a autoridade profissional centra-se naquele que detém o conhecimento especializado para o problema específico do doente. O nível de profissionalização é regido tanto pelo grau de êxito na reivindicação por competência técnica exclusiva, como pelo ideal de trabalho e às normas de apoio à conduta profissional. Com o progressivo aparecimento de serviços especializados, estabelecem-se novas relações entre os setores hospitalares, criando novas interdependências técnicas e funcionais, cuja lógica é determinada pela hierarquia de valores que coloca os serviços de ponta e as atividades que lhes são associadas como elementos primordiais das políticas médicas no hospital (Carapinheiro, 1998). Com distintas formações, os profissionais de CTI se unem em torno de um senso de identidade, reivindicando competência específica e compartilhando valores comuns em um campo com clara delimitação e controle sobre a seleção dos treinados. O trabalho em CTI gera um sentimento de pertencimento que perpassa todas as categorias profissionais que nele atuam, validando a denominação genérica do profissional de CTI como intensivista. Esse aspecto é claramente ilustrado na fala de um médico plantonista:

O médico, a enfermagem, as auxiliares daqui, nossa! Porque

eles acham que sabem mais do que todo mundo. Eles só não

sabem mais do que o doutor de CTI, mas do que qualquer outro

doutor eles sabem mais. Então, o doutor chega aqui, o

residente, ó, pequenininho. O pessoal da enfermagem esnoba

ele. Esnoba tudo até porque ele não tem experiência, e o

pessoal da enfermagem tem, são ótimos aqui. Nossa, ele fica

no chãozinho.

O lugar privilegiado do intensivista diante de seus pares na instituição é embasado em sua competência, ancorada em larga medida no conhecimento e na prática com a aparelhagem e tecnologia. A fala de um médico é ilustrativa: “O médico leigo entra aqui e diz: nossa, quanta máquina. E não é difícil de mexer, é facílimo”. Nessas declarações, a expertise do intensivista é afirmada com a desvalorização do profissional médico – ‘leigo’ – de outra especialidade. É no contato com os outros setores hospitalares que o intensivista demarca mais claramente seu campo de saber e poder. Sua identidade profissional específica é assim construída por contraste aos demais setores da instituição, ao ponto das diferenças entre as diversas categorias profissionais, como entre médicos e enfermeiros, serem diluídas ante a construção dessa identidade comum – intensivista.

 

Os ‘bambambãs’

Os contatos entre o CTI e outros setores do hospital não são homogêneos e o intensivista estabelece distinções entre eles. Alguns serviços são previamente desqualificados, como revela o diálogo ocorrido em uma ‘visita’, quando um estagiário perguntou ao médico staff: “o serviço X não poderia....?”. O profissional mais experiente interrompeu: “o serviço X não serve para nada”. Enquanto alguns setores ‘não servem para nada’, outros são valorizados, especialmente quando o CTI solicita exames ou pareceres de outra unidade e é rapidamente atendido. Isto pode ser exemplificado por um episódio ocorrido em uma ‘visita’, quando avistou-se (através da janela de vidro da sala) a entrada de dois médicos com um grande aparelho. Os seguintes comentários foram então feitos: “É a equipe que veio fazer o ecocardiograma da paciente” (médica-residente). “É um equipamento moderno, altamente sofisticado” (médico plantonista). “Pois é, alto luxo, de vez em quando eles vêm até aqui colaborar conosco” (médico plantonista).

A equipe externa foi valorizada ao reconhecer a prioridade do CTI e colocar sua aparelhagem sofisticada à disposição de um setor considerado por seus membros como fundamental. De certa forma, o especialista que atende prontamente à solicitação do CTI reconhece sua preeminência em um sistema no qual a agilidade da resposta é referência fundamental na complexa relação entre saber e poder que ordena a profissão médica. O impacto da racionalização técnica nas práticas médicas pode ser avaliado pelo grau de especialização atingido em suas atividades, determinando a posição de cada serviço no contexto da hierarquia dos serviços institucionais.

Algumas especialidades são mais solicitadas, como a Nefrologia, por contar e dominar aparelhagem específica para diálise que o CTI não possui. Geralmente o contato é feito com muita rapidez e eficiência, o que é valorizado, como indicou em entrevista um médico plantonista:

Os serviços que a gente tem a maior facilidade de trânsito

seriam a Nefrologia e a Cirurgia de Tórax. São os dois que a

gente tem mais troca, porque eles estão muito presentes aqui.

Quando a gente solicita, eles são extremamente atuantes e

participam realmente.

Contudo, as relações não permanecem sempre da mesma forma, pois se o outro serviço não se conduz como esperado pelo intensivista, pode vir a ser rapidamente desqualificado. Uma médica staff, durante uma discussão na ‘visita’, referiu-se negativamente à mesma especialidade, tão elogiada por outro médico:

Pois é, e a Nefro veio questionando porque ele [o paciente] não

voltou a urinar! Eles questionando a gente porque o cara ainda

não fez xixi! Eles é que tinham que dar a resposta pra gente,

qual é! É, neste hospital tem essas coisas, eles é que têm que

saber o porquê. O cara não faz xixi, e cobram da gente.

Com base nessas considerações pode-se depreender que os confrontos com os outros serviços do hospital são freqüentes e inevitáveis. Parece que um setor está sempre à espreita, aguardando algum deslize do outro, de forma a afirmar sua superioridade. A competição é continuamente presente. A competência do profissional da saúde e o cuidado do doente são utilizados para demarcar um campo de poder institucional próprio. No dizer de uma enfermeira, em entrevista:

E aí, de repente, quando sai um paciente daqui com uma úlcera

de pressão, parece que é um pouco como se eles, do outro

setor dissessem assim: ah, deixa eu destruir essa coisa que é

esse CTI-saber. Esse saber todo deles não impediu uma úlcera

de pressão. Aí tem colega que fala: mas puxa, que paciente

que vocês mandaram, olha o paciente aqui com essa úlcera de

pressão.

A transferência de um paciente do CTI para a enfermaria provoca no intensivista uma preocupação em relação à qualidade de assistência que o doente passará a receber. Como disse em entrevista uma enfermeira: “vai lá para fora e é como se o mundo lá de fora não vai cuidar da mesma forma. O doente não vai ter os mesmos profissionais daqui. É como se fosse haver uma perda”.

O intensivista percebe-se como um profissional que, em geral, sabe muito mais que seus colegas, sobretudo nos cuidados relativos a estados físicos de grande gravidade. Para cuidar desses quadros clínicos extremos, o intensivista utiliza uma série de equipamentos, com uma tecnologia que o diferencia de seus colegas. Além de contar com maior número de máquinas, a aparelhagem do CTI é mais moderna do que a de outras unidades hospitalares. Durante a observação, um médico plantonista disse, ao se dirigir a um familiar de internado: “O nosso aparelho é melhor do que o lá de baixo. Ele [o doente] estava antes num fusquinha e agora está numa Mercedes”. A fala de uma residente, em entrevista, também é ilustrativa:

Porque na enfermaria é aquela coisa, não tem recurso. Aí o

doente acaba morrendo na sua mão. Às vezes você poderia

salvar um doente que realmente mereceria.3É muito bom você

ter todas essas máquinas, mas você tem que saber mexer

muito bem.

A bagagem de conhecimentos técnicos especializados, associada à moderna e sofisticada aparelhagem produzem uma imagem do CTI que o coloca em posição superior aos demais serviços hospitalares. Em conseqüência de tal imagem, profissionais de outros setores já se apresentam submissos ao saber e ao poder do intensivista, quando deles necessitam. Em várias ocasiões, médicos de enfermarias solicitaram vaga para algum paciente, dando a impressão de estar ‘pedindo um favor’ ao colega intensivista. Essa visão confirma-se na fala de um plantonista: “Mas, olha, eu já vi cenas aqui de eu ficar com pena do colega que veio pedir vaga”.

A posição de superioridade que os intensivistas reivindicam para si transparece em um discurso reativo à imagem que, a seu ver, os outros profissionais da saúde da instituição formariam sobre eles. Quando indagado sobre as relações entre a equipe do CTI e os outros setores do hospital, um auxiliar de enfermagem declarou:

Porque o nosso setor é um setor fechado, nós não temos

atendente nenhum lá fora. Apesar de todas as vezes em que

saio, eu converso, falo o máximo, até pra derrubar esse mito

mesmo. A gente tem o nome de elite lá fora por trabalhar em

CTI. Digo sempre o seguinte: que a gente não é elite, que a

gente rala muito, que a gente fica preso aqui o dia todo, que a

gente só tira uma hora de almoço e volta pra cá, não podemos

sair daqui. Mas o nosso relacionamento não é bom só por isso

não, é a distância que separa um setor fechado, que o pessoal

acha que não pode entrar, nem vem aqui, nem eles podem vir

ver a gente, nem a gente pode descer também.

Falando sobre sua relação com as colegas de outros setores, disse uma enfermeira:

Mas pelo discurso delas é isso, a gente aqui é um outro

hospital. Pelo que vi ontem, eu confirmei o que parece que

todas as categorias confirmam: ah, é porque é o CTI. É como

se nós fossemos os bambambãs, como se a gente tivesse tudo.

Como a gente tem mais tecnologia, a gente dispõe de uma

facilidade maior em termos de conhecimento.

O intensivista considera injusta a classificação de ‘elite’ e se queixa da visão de seus colegas. No entanto, expressa claramente o orgulho de exercer uma função essencial, que o impede de ausentar-se de suas tarefas, a exemplo de seus colegas de outros setores. Ao mesmo tempo que se sente colocado à distância por seus pares, o intensivista desqualifica o trabalho dos profissionais das enfermarias, que podem circular mais livremente pelo hospital, indicando uma visão de que o trabalho em enfermaria possui menor valor do que o de CTI. Uma hierarquia é construída institucionalmente na distribuição de serviços: o profissional que lida com os casos de maior gravidade tem prioridade no acesso aos recursos materiais e tecnológicos. Como disse, em entrevista, um médico plantonista:

A dependência não flui bem, mas pra nós [do CTI] é fácil. Se

um doente da enfermaria for pedir uma endoscopia de urgência,

a resposta é: ah, pode ser amanhã. O CTI quando pede, com

esse problema da vida e da morte, se falar não, a gente vai lá e

atropela. O doutor não sei quê [do CTI] é o poderoso. Pare tudo

que o meu doente vai chegar. E pára. E se você peitar o

processo, eles vão perder. Tem um problema, demora, mas se

você for lá e disser: olha, é agora, quero é agora. Então escreve

aqui que não vai fazer agora. É CTI, tem prioridade. O nome já

diz, Centro de Tratamento Intensivo, tem que ser agora.

Essa fala indica que ao lidar com indivíduos com grande risco de morte, qualquer situação que implique em retardos às solicitações do intensivista são passíveis de dar origem a um processo ético. O intensivista pode exigir que seu colega registre a recusa ao atendimento da solicitação. A superioridade hierárquica do intensivista é construída não somente por sua bagagem de conhecimentos teóricos e técnicos, mas também por sua capacidade de lidar com a morte. Como enfatizou o médico em sua fala, o intensivista pode pressionar o colega, face ao risco de vida de um paciente. Tal hierarquia dá margem a confrontos entre intensivistas e outros médicos do hospital. Certa vez a equipe médica estava reunida na ‘visita’ e um grupo de médicas chegou para realizar uma broncoscopia, solicitada para um dos pacientes do CTI. Depois de examinarem o paciente, as médicas chamaram o médico-residente responsável e comunicaram que não mais iriam fazer o exame. A freqüência cardíaca da paciente tinha diminuído, o que, segundo elas, colocaria a vida dela em risco. Após tentativas infrutíferas do residente em persuadir a equipe da broncoscopia a realizar o exame, ele solicitou ajuda à médica staff. Os dois médicos (a staff e o residente) saíram da sala de reuniões para discutir com a médica staff da equipe de broncoscopia. “Agora vai ser briga de cachorro grande”, observou outra médica-residente, referindo-se ao confronto entre duas médicas staff, em posições hierárquicas semelhantes em termos institucionais. Após algum tempo, a intensivista staff retorna à sala de reuniões, dirigindo-se ao residente R3 que não conseguiu se contrapor à equipe da broncoscopia: “Pô, cara, você tem que se impor, senão não dá pra trabalhar assim. Elas estão fazendo o exame. Também não sabiam que a paciente está tomando uma medicação que causa bradicardia” (médica staff).

Essa situação aponta uma das principais fontes de onde emana o poder e o prestígio do intensivista: seu conhecimento. A intensivista staff mostrou a importância do esclarecimento da medicação utilizada. A médica da broncoscopia, desconhecendo o uso de medicamento que alterava o ritmo cardíaco, desaconselhava a realização do exame. A staff intensivista demonstrou na prática, para os iniciantes, como o saber competente constrói uma identidade diferenciada da de sua colega. A identidade do intensivista funda-se tanto em sua competência, que, segundo a staff, o residente não soube utilizar, quanto no poder de sua imposição. Quando a médica e o residente saíram para discutir a broncoscopia, outro médico-residente comentou: “não entendo qual é o medo da médica da bronco, pois se a paciente parar, já está aqui dentro mesmo”.

Essa fala é reveladora de outro aspecto da origem do poder do intensivista. Conseguir ‘reverter uma parada’, expressão utilizada com freqüência pelos intensivistas, que significa ‘devolver’ a vida. Ao conhecimento e à técnica é conjugado um poder, que seu colega de outra especialidade não tem – e por isso o residente fala sobre o medo que, aparentemente, a equipe do CTI não sente. Cabe aqui a hipótese de que o medo do intensivista só pode ser expresso por meio do medo dos outros profissionais, externos ao CTI. Assim, o poder do intensivista emana de seu domínio sobre a morte. Os outros especialistas (como as profissionais do exemplo) temem é esse poder sobre a vida, de regulá-la, de discipliná-la. Uma das circunstâncias que tornam mais nítidas as características desse poder é o erro médico:

O médico é antipático, é o Deus, ele dá a vida e ele vê os erros.

Não vou chamar de erros... incidentes. É aqui que a gente vê:

se o cirurgião4 foi operar e lesou alguma coisa, ele vem pra cá.

Então ele vem humildemente falar pra nós. E você vê e você

sabe da história. Então se acontecer um acidente na

enfermaria, o doente vem parar aqui. Então nós sabemos de

tudo. Nós pegamos a pessoa, o médico na parte mais chata

dele. Isso é com a gente. E o médico de CTI é o seguinte: é

antipático, é um nojo, antipaticíssimo. Eu posso ver esses dois

lados. Porque aqui sou intensivista, no outro hospital sou

médico de outra especialidade. (médico plantonista

entrevistado)

Esse trecho de depoimento revela um ponto muito sensível da prática médica: o erro do profissional, a falha que aponta o limite de sua sensação de tudo poder e tudo saber. Ao solicitar a intervenção competente do intensivista, o profissional confirma tanto a posição de saber quanto de poder desse ‘superespecialista’. O intensivista acumula uma série de informações, desde o relato do ‘incidente’ apresentado pelo profissional até o conhecimento teórico e os recursos técnicos necessários no lidar com as suas conseqüências. Esse tipo de evento consolida um sistema hierarquizado de posições no campo das especialidades, com o intensivista ocupando um lugar de poder privilegiado. Seu poder refere-se à possível regulação e controle da morte e está indissociavelmente vinculado ao saber técnico e à experiência prática no manejo dos recursos tecnológicos.

 

Notas

1 O profissional de CTI é referido genericamente como intensivista, pois há uma identidade comum a todas as categorias profissionais.

2 Às vezes, ela conta também com um estagiário de psicologia.

3 Esta fala revela um aspecto central referente ao cuidado médico: sobre qual 'doente que realmente mereceria ser salvo', o que será discutido adiante.

4 A imagem do cirurgião no meio médico é a de um especialista, considerado por seus pares acima de outras especialidades clínicas, com alto grau de onipotência.