Introdução

A idéia da pesquisa teve origem na experiência vivida em trabalho voluntário no atendimento a pacientes soropositivos e seus acompanhantes, em sala de espera ambulatorial de um hospital público da cidade do Rio de Janeiro. Diante do agravamento do quadro de alguns doentes, perceberam-se mudanças na postura de membros da equipe profissional, que se afastavam desses pacientes e seus familiares. Esse tipo de reação motivou a investigação: dar enfoque ao exercício dos profissionais da saúde, quando colocados diante da iminência da morte de seus pacientes. A escolha lógica foi observar a prática da equipe de saúde em um setor específico do hospital moderno: o Centro ou Unidade de Tratamento Intensivo (CTI ou UTI), local especialmente dedicado a doentes com grande risco de morte.

Na atualidade, o hospital ocupa um lugar central e quase naturalizado na sociedade ocidental, no que concerne à assistência em saúde, à doença e à morte. Essa centralidade é fruto de longo processo histórico, no qual os conceitos de saúde e doença foram transformados, e os caminhos da 'saúde/doença' balizados pela racionalização cientificista aplicada à natureza, em geral, e à corporalidade em particular. No cerne desse processo produziu-se o que se chama de biomedicina, que tem por objetivo responder à demanda da sociedade no que se refere ao sofrimento humano expresso no corpo (Duarte & Leal, 1998).

A partir da década de 1960, surgiram diversos focos de insatisfação quanto ao papel e funcionamento do hospital, fazendo emergir uma crescente crítica social endereçada à medicina como um todo. Tal contexto foi fundamental para o desenvolvimento, no âmbito das ciências humanas, de um amplo campo de reflexão sobre a instituição hospitalar. De modo geral, as abordagens enunciam críticas à prática médica e hospitalar e, em especial, ao crescente processo de desumanização dos doentes. Muitos autores tratam desse tema.

As análises desenvolvidas por Michel Foucault sobre o processo histórico que originou o aparecimento do hospital constituem referência de especial importância. Em História da Loucura na Idade Clássica (1995), esse autor privilegiou o estudo dos espaços institucionais para controle do louco e sua construção histórica, demonstrando que o hospital psiquiátrico, a partir do fim do século XVIII, tornouse um campo de práticas terapêuticas com a introdução, em seu interior, de mecanismos disciplinares. Mediante tais mecanismos, é ainda Foucault quem esclarece, que os loucos passaram a ser submetidos a uma intervenção simultaneamente objetiva e objetificante, autorizada e autoritária.

Já em seu outro livro, O Nascimento da Clínica (1994), o autor mostra que o hospital geral, como instrumento terapêutico, é uma invenção relativamente recente, do fim do século XVIII, concomitante à mutação no conhecimento que instituiu a racionalidade anátomo-clínica estruturante da medicina moderna. Antes do século XVIII, o hospital era essencialmente uma instituição de assistência aos pobres, administrada por religiosos, em nada se parecendo com medicina hospitalar. Assim, o hospital deveria funcionar tanto para recolhê-los quanto para proteger os outros do perigo de contaminação. Era, pois, um espaço dedicado à assistência, separação e exclusão – não do doente a ser curado, mas do pobre destinado a morrer: era um 'morredouro' (Foucault, 1979). Ao findar o século XVIII, os elementos constituintes das patologias são reorganizados e a medicina passa a produzir um discurso científico sobre o indivíduo, sua saúde e doença. O hospital medicalizado originou-se, portanto, do ajuste de dois processos: o deslocamento dos cuidados – dos religiosos para os médicos – e a 'disciplinarização' do espaço institucional, tornando-se um meio de intervenção sobre o doente, com arquitetura e funcionamento específicos. Em seu interior, emergiu então um importante personagem – o médico de hospital. A instituição passa então a ser não somente lugar de cura, mas também espaço de produção e transmissão de saber (Foucault, 1979).

Outros autores desenvolveram estudos sobre a instituição hospitalar, enfocando o exercício do poder médico sobre o indivíduo internado – seja por loucura, doença – ou até mesmo no momento da morte. Em Internados: ensayos sobre la situación social de los

enfermos mentales 1 (1972), Erving Goffman, da Escola de Chicago, critica o hospital psiquiátrico, principalmente, por ser um espaço onde se dá um processo de redução do estatuto social do adulto livre a paciente, medicamente controlado. Há perda de sua autonomia e identidade. O autor centra-se no papel e na carreira moral do doente internado em instituição psiquiátrica e descreve, com base em seu conceito de 'instituição total', a organização da vida desses pacientes no hospital psiquiátrico. Para Goffman, 'instituição total' refere-se a espaços sociais de residência e de trabalho onde um grande número de indivíduos é despido de sua singularidade, separado do mundo exterior por certo tempo, compartilhando uma situação de reclusão, submetido a regras institucionais (Goffman, 1972).

A perda de autonomia do doente internado é também enfocada por Anselm Strauss (1963).

A vida das organizações é entendida como o resultado de uma vasta e variada gama de negociações, na qual a ênfase recai na relação entre regras institucionais e processos de negociação, desenvolvidos por equipes de saúde e outros atores sociais envolvidos. Uma outra linha de análise crítica abordou o hospital a partir da discussão em torno das profissões. Freidson (1988), investiga o campo das profissões e postula que, de todas as categorias profissionais envolvidas na complexa divisão do trabalho em saúde, a única verdadeiramente autônoma seria a profissão médica. Sua autonomia é sustentada pelo monopólio de um saber e pela competência técnica, centrais na organização da divisão do trabalho. A medicina deteria uma posição dominante na divisão de trabalho, o que se dá de modo diferente de qualquer outra categoria profissional, refletindo a existência de uma hierarquia de

competência institucionalizada (Freidson, 1988).2

Quer se tratasse da relação do médico com seus clientes, ou de sua relação com outros profissionais da área, daí emergia seu 'poder' e a conseqüente desumanização, assujeitamento e objetificação do doente que tal exercício implicava. Esse poder, que articula-se a um

saber transmitido e reafirmado por meio da aprendizagem médica, 3 era problemática central nas diversas perspectivas teóricas acerca do hospital e de seu funcionamento que marcaram as décadas de 1960 e 1970.

A questão, contudo, não é tão simples. Para que o médico atingisse tal lugar de poder foram necessárias transformações sociais que culminam na delegação dos cuidados de doentes e moribundos ao saber médico institucionalizado. Os posicionamentos críticos iniciais ao poder médico tornaram-se mais complexos nas duas últimas décadas, abrangendo um espectro mais amplo de questões. Por um lado, segundo alguns autores, o poder é exercido porque a sociedade o delega aos médicos e, por outro, a própria prática médica teria sido reorganizada para assumir tal delegação social.

Entre os autores que abordaram esse tema, destacam-se Philippe Ariès – O Homem Diante da Morte (1981) – e Claudine Herzlich, em História da Morte no Ocidente (1975). Ariès centrou-se nas mudanças sociais diante da morte, suas representações coletivas e, conseqüentemente, do medo da doença. Focalizou a passagem do monopólio da família e dos religiosos para o médico e suas instituições, no que diz respeito aos cuidados de doentes e moribundos. Segundo o autor, desde o século XV, o horror à morte, à doença e à velhice já constituía inquietação dos poetas. Ao longo do tempo, operou-se uma fusão das representações coletivas da angústia da morte e do medo da doença. Com a mudança da estrutura e do sentimento de família, houve um deslocamento do lugar da morte: as famílias, saturadas afetivamente, não suportaram mais os encargos relativos aos cuidados de seus moribundos e passaram a delegá-los às instituições médicas, então fortalecidas e reorganizadas.

Assim é que o século XX assistiu a uma administração da morte na qual a medicina, por seus progressos técnicos, passou a ser responsável tanto pela eficácia e esperança de postergar a morte, como pelo seu ocultamento social. Os temores atuais ainda repousam sobre o aniquilamento social que a doença introduz no curso da vida, obrigando que a idéia da morte passe a ser vista como um fracasso do sistema de atenção médica. A morte é ocultada socialmente por meio de sua delegação ao médico e ao hospital, tornando-se medicalizada (Ariès, 1975).

Em La Soledad de los Moribundos e em O Processo Civilizador (1994 e 1997), Norbert Elias tratou pioneiramente do ocultamento da morte, considerando tal processo como parte do impulso civilizador iniciado nas sociedades européias, há cerca de quinhentos anos.

Em Os Encargos da Morte (1993a), a socióloga francesa Claudine Herzlich realiza uma revisão bibliográfica sobre o morrer no hospital, apontando o caráter recente da morte como objeto de estudos das

ciências sociais.4 De acordo com a autora, a evolução das técnicas da medicina e das novas possibilidades de reanimação torna necessária uma redefinição da morte, bem como dos princípios éticos que regem a ação dos médicos. Aborda uma série de questões relativas à corporação e prática médicas – da evolução do saber às novas técnicas – produtoras da diminuição da mortalidade e do prolongamento do tempo de vida. Herzlich explicita o processo de medicalização da morte, da sua inscrição em regras e rotinas institucionais, que privilegiam a competência e a eficiência médicas. Para que os profissionais possam trabalhar é necessária a institucionalização da morte, racionalizando-a e rotinizando-a.

Herzlich cita, além dos de Ariès, três estudos pioneiros sobre a delegação social dos doentes e moribundos à instituição médica: Passing On: the social organization of dying (1967), de David Sudnow, e Awareness of Dying (1965) e Time for Dying (1968), de Barney Glaser & Anselm Strauss. O primeiro é uma etnografia da morte, desenvolvida em dois hospitais que atendiam doentes pertencentes a distintos estratos sociais. Sudnow investigou os cuidados prestados pelas equipes de saúde aos moribundos, o modo como as famílias eram informadas da morte e como a organização social do hospital era afetada pelo óbito. O autor categorizou a 'morte social', que precede a morte biológica, quando a equipe percebia e tratava o doente – ainda vivo – como se já fosse um cadáver (Sudnow, 1967).

Já Glaser & Strauss investigaram as práticas cotidianas em hospitais e as relações entre profissionais e pacientes, identificando uma trajetória do paciente no morrer, e uma estratégia defensiva da equipe de saúde em relação à morte. Cabe ainda apontar os estudos de Elizabeth Kübler-Ross, autora de On Death and Dying (1969), que centra-se no mesmo ponto que Glaser & Strauss, investigando, contudo, somente o estado emocional dos pacientes. Tendo por seu trabalho clínico com doentes terminais, ela analisa os diferentes estágios por que passam psicologicamente antes da aceitação da própria morte.

Mais do que a constatação de que os cuidados dos doentes e moribundos são socialmente delegados à instituição médica e ao seu saber, essa literatura revela uma interessante análise da própria concepção medicalizada da morte. No hospital moderno, a morte não é mais um evento simples e sim como um fenômeno complexo, passível de ser decomposto analiticamente em morte clínica, biológica e celular. Assim, a morte deixou de ter uma fronteira clara, passando a ser um processo gradual e até, por vezes, reversível.

A definição da morte revela-se circular, ligada à ação do médico que, tanto pode decidir interromper os cuidados, como fazer esforços de reanimação. É, portanto, no mesmo momento em que se afirma um poder fantástico do médico que, sintomaticamente, surge também sua fragilidade. A reflexão sobre as terapêuticas heróicas colocou em questão o alcance do poder do médico, o limite das possibilidades técnicas e o caráter exclusivo de sua decisão, mais até do que a própria natureza da morte.

Buscando contribuir para essa tradição crítica, mas incorporando a crítica à crítica, a investigação centra-se no hospital, compreendido como local de delegação de cuidados e campo de exercício da competência do saber médico. Tratase de refletir de que forma, com quais tensões e conseqüências se dá o exercício da prática médica. O estudo enfoca a tomada de decisões médicas referentes à doença, ao sofrimento, à vida e à morte dos pacientes. O processo decisório é tomado como ponto de convergência central da articulação das tensões relativas à delegação de cuidados à instituição hospitalar e das tensões constitutivas do próprio campo da prática dos profissionais da saúde.

Não se trata, portanto, de optar entre uma concepção humanitária e outra desumanizadora da prática médica. É preciso, sim, compreendê-la como constituída por uma dupla dimensão, que pode ser nomeada de diversas formas: 'competência-cuidado', 'objetividade-subjetividade', 'racionalidade-experiência', 'saber-sentir', entre outras. Não são pólos facilmente articuláveis. Ao mesmo tempo, são intrínsecos e inerentes à prática médica, conduzindo necessariamente a uma tensão compreendida por

diversos autores como estruturante dessa mesma prática.5

Em pesquisa realizada com estudantes, na qual os temas do cuidado e da competência representam uma tensão cultural desenvolvida durante o período de aprendizado, Byron Good & Mary-Jo Del-Vecchio Good (1993) colocaram em foco a dupla dimensão da medicina. Segundo os estudantes pesquisados, os médicos devem ser competentes e possuir qualidades no cuidar. A competência é associada à linguagem das ciências básicas, ao conhecimento, à técnica, ao fazer e à ação. O cuidar é expresso na linguagem dos valores, das relações, da compaixão e empatia, ou seja, o 'não-técnico'. Os autores associam a justaposição da competência e do cuidar a outros pares opostos, presentes na racionalidade científica ocidental: 'tecnologia-humanismo' e 'ciência-cultura'.

A medicina como instituição cultural ocidental, aceita e define tal dicotomia como essencial ao papel do médico, que deve dar completa primazia à competência, base presumida para sua prática. Contudo, só saber e competência não dão conta da abrangência da prática médica, pois a experiência, o sentir e a subjetividade do médico são extremamente relevantes para o êxito no atendimento ao doente. Octavio Bonet (2004), em Saber e Sentir: uma etnografia da aprendizagem da biomedicina, constatou a freqüente manifestação desses dois conjuntos de representações – o 'saber' e o 'sentir' – nas práticas cotidianas do serviço hospitalar. A biomedicina, fundada sobre uma construção dualista – da qual deriva a chamada tensão estruturante –, para se constituir como um saber 'científico' dividiu seu campo de prática em três totalidades: o médico, o paciente e a relação entre eles. É nessa biomedicina

'dualizante' que o estudante forma seu 6 habitus médico e a ele adere, o que, por vezes, conduz a um conflito – mais ou menos consciente – que pode chegar a um dilema ético de difícil solução. Desse modo, os médicos encontram-se, em sua prática, prisioneiros de um duplo vínculo: se o dualismo fundamental é afastado, todo o princípio básico da aprendizagem também o é, automaticamente. Paradoxalmente, os médicos, ao aceitarem a dupla inserção, advinda da tradição de seu aprendizado, envolvem-se necessariamente em um conflito que, justamente por sua característica estruturante, não tem escapatória.

A pesquisa desenvolvida no CTI, que dá origem a este livro, voltou-se a compreender como se produz, na prática cotidiana dos profissionais da saúde de uma unidade hospitalar muito específica, a tentativa de resolução da equação entre as duas dimensões constitutivas dessa mesma prática, diante de situações que envolvem decisões de vida, morte e sofrimento. O CTI tem grande importância no hospital, sendo quase um hospital dentro do hospital, uma unidade que concentra recursos tecnológicos e equipe altamente especializada, a serviço de doentes em situação crítica ou limite. Trata-se de um espaço social onde a dupla dimensão estruturante da prática médica – o cuidado e a competência – está criticamente implicada no processo decisório.

O fato de o hospital investigado ser também uma instituição voltada ao ensino é relevante, pois por intermédio da transmissão pedagógica do saber científico é possível apreender o modo de construção dos 'objetos' com os quais os médicos lidam, além dos valores, atitudes e habilidades consideradas necessárias à sua formação profissional. Desse modo, os médicos ocupam lugar central nesta pesquisa, dada a posição estratégica do seu saber e

da sua competência para cuidar, tratar e curar. 7

Notas

1 No Brasil também há uma produção sobre o hospital psiquiátrico, como Costa (1976) e Carrara (1998a).

2 Como respostas às críticas à desumanização do hospital e ao ocultamento e usurpação do indivíduo com referência à sua morte, surge recentemente a proposta dos Cuidados Paliativos (Menezes, 2004).

3 Sobre o tema, ver Merton, Reader & Kendall (1969) e Becker (1992).

4 A produção de Claudine Herzlich é extensa e se destaca no campo sociológico francês referente à medicina, doença, carreiras e práticas dos médicos franceses.

5 Essa dupla dimensão também pode ser articulada à 'inarredável tensão' entre romantismo e racionalismo, segundo Duarte & Leal (1998).

6 Conforme Pierre Bourdieu: habitus caracteriza o conjunto de usos e formas de práticas de um dado grupo social. Tende, portanto, a conformar e a orientar a ação, mas na medida em que é o produto de relações sociais ele tende a assegurar a reprodução dessas mesmas relações objetivas que o engendraram (Bourdieu, 1994: 15).

7 Como várias falas de profissionais contêm termos técnicos, para facilitar a leitura foi elaborado um Glossário, localizado ao final do livro.