4 - Referencial de análise para repensar as políticas e futuras estratégias de intervenção

4 - Referencial de análise para

 

repensar as políticas e futuras

 

estratégias de intervenção

 

A finalidade deste capítulo é oferecer um referencial de análise

para a distribuição e a fixação de médicos, construído a partir de cinco eixos analíticos para repensar as políticas e futuras

estratégias de intervenção, aqui entendidas como mecanismos para

desenvolver as relações de cooperação, promover a distribuição de

poder, organizar o uso de recursos e transformar a situação

dominante que se deseja modificar, de forma a realmente

concretizar seu valor estratégico.

O objetivo é evidenciar os fatores e condicionantes que interferem

na distribuição e fixação de médicos e identificar possíveis estratégias de intervenção que podem ser aplicadas à realidade

brasileira, no contexto das políticas públicas.

O mote para essa discussão é a compreensão de que a forte

concentração geográfica dos profissionais e dos serviços impede a

concretização dos princípios que regem o Sistema Único de Saúde

(SUS), particularmente no que se refere à universalização, à

integralidade e à própria descentralização.

A gestão do SUS impõe o enfrentamento do problema da má

distribuição e fixação de médicos, o que exige que as questões

referentes à condução do trabalho e da educação na saúde sejam

colocadas no mesmo grau de importância da descentralização, do

financiamento e do controle social.

 

A dimensão política

 

A Política Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação na

Saúde é recente, e seu processo de implantação ainda é incipiente. Construída coletivamente e aprovada pelo Conselho Nacional de

Saúde e pela 12ª Conferência Nacional de Saúde, em 2003, e

considerada um instrumento indispensável para a consolidação do

SUS, essa política se fundamenta na aplicação dos Princípios e Diretrizes para a Gestão do Trabalho no SUS (NOB/RH-SUS),

conjunto de orientações políticas e gerenciais referentes à Gestão

do Trabalho, ao Desenvolvimento dos Trabalhadores, à Saúde

Ocupacional para o Trabalhador da Saúde e ao Controle Social na

Gestão do Trabalho no SUS (Brasil, 2005a).

Como instrumento para assegurar sua implantação, foi criada, no

âmbito do Ministério da Saúde, no mesmo ano, a Secretaria de

Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), que desde então vem promovendo, paulatinamente, ações, iniciativas e

intervenções orientadas por esses princípios e diretrizes, que visam

ao alcance de propósitos como a implantação de Plano de Carreira,

Cargos e Salários (PCCS), educação permanente em saúde e

reconhecimento das Mesas de Negociação do Trabalho (Brasil,

2005b).

Ainda que todos os pontos contemplados sejam essenciais e

atendam a necessidades antigas, a política de recursos humanos em saúde deve não apenas ser coerente com a política nacional de

saúde, mas deve refletir também o espírito e as expectativas da

política de desenvolvimento geral do país.

As necessidades e prioridades de saúde, as tendências

demográficas, o desenvolvimento social e econômico, os perfis

epidemiológicos, as previsões financeiras de curto, médio e longo

prazo são fatores que precisam ser considerados na definição dessa

política. Afinal, o avanço nas condições de saúde de uma população só se torna permanente quando está alicerçado em medidas mais

profundas e consistentes, que enfrentam as restrições impostas pelo

contexto econômico e social.

O país não alcançará resultados duradouros e consistentes no

que se refere à distribuição e fixação de médicos se o problema

continuar sendo tratado como atinente apenas ao campo da política

de saúde e, conseqüentemente, da política de recursos humanos

em saúde. Mesmo considerando, como o fazem Dussault e Franceschini (2006), que as intervenções que podem alterar a base econômica, política e social inerente ao problema e levar a

resultados sustentáveis são de longo prazo, não se pode usar esse

argumento para justificar um eterno imobilismo.

A evidente dimensão política e multissetorial do problema da

distribuição geográfica de médicos e da fixação desses profissionais

ressalta sua forte relação com a necessidade de mudanças

culturais, sociais e econômicas, que precisam contemplar desde as

dificuldades de acesso da população aos serviços de saúde até a

formação dos profissionais, a realidade socioeconômica, o

corporativismo, a política governamental, o processo educacional,

os referenciais socioculturais, dentre outros aspectos. Tais aspectos

ao mesmo tempo em que interferem na falta de resultados da política de saúde para lidar com a má distribuição e fixação de

médicos também podem ser considerados norteadores da

necessidade de ações políticas mais abrangentes que insiram o

problema no contexto devido, deixando de tratá-lo como restrito ao

campo da saúde.

Como já visto, há clara relação entre os fenômenos macrossociais

da intervenção estatal na atenção médica, no mercado de trabalho

para os médicos e nas formas específicas de organização da prática médica e do ensino da medicina.

Além disso, como também já discutido, a alta concentração de

médicos nos centros urbanos e sua má distribuição pelo restante do

território nacional estão diretamente ligadas às desigualdades

socioeconômicas e regionais, conseqüências diretas do baixo

investimento público e privado nas áreas mais carentes.

A grande concentração regional do Produto Interno Bruto (PIB) e

os demais fatores políticos, sociais e econômicos que determinam o subdesenvolvimento dessas regiões exigem estratégias inseridas

não apenas na política de saúde, mas nos planos de

desenvolvimento econômico do país.

Para facilitar a integração da política de saúde e, mais

especificamente, da política de recursos humanos, aos planos de

desenvolvimento socioeconômico de um país, Nogueira e Brito

(1986), já há duas décadas, chamam a atenção para algumas

medidas que devem ser consideradas: 1) desenvolver a capacidade de diagnosticar e analisar a situação atual e as tendências de médio e longo prazo; 2) estabelecer mecanismos para acompanhar e

prever o comportamento dos recursos humanos em saúde; 3)

considerar tanto os fatores da produção (formação) quanto da

utilização no mercado de trabalho (emprego); 4) atentar para a demanda gerada pela estrutura dos serviços de saúde; 5) criar

sistemas de informação em recursos humanos, como parte dos

sistemas de informação em saúde, que considerem a oferta e a

demanda de pessoal; 6) utilizar a informação para alimentar estudos

de análise conjuntural e de tipo prospectivo.

Isso permitiria que os governos efetuassem avaliações

estratégicas para contemplar não apenas os objetivos da política de

saúde, mas as prioridades de alocação de recursos dentro e fora do setor saúde, em função das necessidades sociais e de saúde da

população.

As políticas públicas devem ser criadas como resposta do Estado

às demandas da sociedade e expressar compromissos da atuação

governamental, por meio de uma linha de ação coletiva, destinada à

concretização de direitos sociais. É necessário que o problema da

distribuição e da fixação de médicos seja inserido na agenda e

tratado no âmbito de uma política de Estado, devendo ser objeto de políticas e intervenções, de caráter multi e intersetorial, que

integrem os diversos ministérios.

Dada a própria intersetorialidade da política social, quando se

almejam determinadas metas para um setor, pode ser preferível

investir em outro, o que em alguns casos tende a acarretar maior

impacto e melhores resultados (Cohen & Franco, 2004). Seria o

caso, por exemplo, de investir na redução dos fatores que acarretam

má qualidade de vida para a população dessas regiões e que não proporcionam as condições adequadas para o exercício profissional

da medicina, desestimulando a opção do profissional em atuar

nessas áreas. Uma das possíveis estratégias seria criar incentivos

para estimular empreendimentos em diversos setores da economia,

nas áreas mais carentes e desfavorecidas.

Vale lembrar que o Projeto Rondon14 – em que pesem as críticas

que possam ser feitas a diversos de seus aspectos – contemplou

diferentes operações e programas, vinculados a um grande eixo

denominado ‘desenvolvimento’, não restringindo suas estratégias de intervenção à interiorização de profissionais. O próprio Piass

também não se restringiu a esse aspecto, tendo surgido como parte

de um plano nacional de desenvolvimento, que estipulava a

integração das ações de saúde aos programas de desenvolvimento como condição necessária para o crescimento econômico e social

do país. Deve-se recordar que a execução do Piass esteve a cargo

das secretarias estaduais de saúde, com a participação das

companhias estaduais de saneamento, das secretarias de obras,

das prefeituras e de organizações comunitárias.

Por sua vez, o Pisus e o Pits foram concebidos como programas

restritos de interiorização, com gestão limitada ao Ministério da

Saúde, características estas que se mostraram determinantes para o rumo, também restrito, limitado, pouco consistente e duradouro,

dessas duas iniciativas.

Além disso, como já discutido nos capítulos iniciais, as

intervenções do Estado no campo mais geral da economia

acarretam conseqüências para o próprio mercado de trabalho

médico.15 A ação do Estado produz

 

repercussões na contenção ou ampliação do emprego no setor saúde,

bem como nas políticas de saúde e na organização dos serviços. (…) No

caso do mercado de trabalho em saúde, vários estudos indicam a sua

dependência quanto às formas de intervenção estatal no setor e aos ciclos

de expansão econômica. (Paim, 1994: 6-10)

 

Especialmente porque, além do modelo de atenção à saúde atuar

decisivamente sobre a demanda e a composição da força de

trabalho, é o setor público que ocupa hoje, no país, o primeiro lugar

como empregador na área da saúde. E essa influência não se dá apenas no que se refere a maior ou menor oferta de postos de

trabalho, mas também quando políticas de contenção de gastos

públicos acarretam piora das condições de trabalho e de

remuneração (Paim, 1994).

O mercado de trabalho médico não se define a partir de variáveis

estritamente econômicas, como oferta, demanda, preços,

quantidades, produtividade e outras. Trata-se de um mercado

atípico, ou ainda de vários mercados atípicos, diferenciados pelo mecanismo financiador do processo de produção de atenção

médica no qual o profissional está inserido.

Um exemplo das possibilidades de intervenção do Estado no

mercado de trabalho e que diz respeito especificamente ao enfrentamento da má distribuição geográfica de médicos é a

estratégia implementada em British Columbia, Canadá. A Comissão

de Serviços Médicos (Medical Services Commission) limitou o

número de médicos autorizados a trabalhar nos centros urbanos,

autorizando, em contrapartida e prontamente, solicitações para

atuar em áreas rurais. A medida gerou muita oposição, inclusive no

poder Judiciário, e criou grande relutância nos profissionais em se

candidatar às áreas rurais por receio de não poderem retornar depois para as cidades de maior porte (Gilmore, 1985; Page et al.,

1992).

Em nosso país, é o PSF que tem sido estimulado pelos governos

como um novo mercado de trabalho, com potencial para reduzir a

má distribuição de médicos e ampliar a fixação desses profissionais.

No entanto, embora, atualmente, possamos dizer que não há

crise de oferta de postos de trabalho para a categoria médica,

havendo até um crescimento, em especial no setor público, com a expansão da atenção básica via implantação do PSF, essa

expansão do mercado, por si só, não conseguirá reverter os

desequilíbrios regionais historicamente acumulados (Maciel Filho &

Pierantoni, 2004).

Sem dúvida, o PSF se apresenta como uma modalidade de

intervenção com grande potencial de ampliar o acesso à atenção

básica nas diversas regiões do país, causar impacto na

configuração do mercado de trabalho e na própria formação de profissionais para o setor. Mas, como foi possível observar no

estudo realizado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM, 2004),

comentado no capítulo 1, grande parte dos médicos avalia que, com

a implantação do PSF, não se alteraram as condições de trabalho

(54,2%), a qualidade dos serviços (44,6%) e a organização dos

serviços (44,1%). Da mesma forma, ainda no estudo do CFM, os

três primeiros fatores citados pelos médicos como indispensáveis

para assegurar a eficácia do PSF foram as condições de trabalho (81,8%), a remuneração (77,7%) e a infra-estrutura (77,1%).

Entende-se que o PSF é uma estratégia bem estruturada e bem

aceita tanto pela população quanto pelos profissionais de saúde e

pelos gestores, sendo, inclusive, atrativa como mercado de trabalho

para os médicos que se propõem a participar de iniciativas de interiorização, como mostram os diversos depoimentos de

participantes do Pits. Contudo, há inúmeros municípios que não

conseguem oferecer as condições mínimas para o bom

funcionamento do Programa ou, em muitos casos, sequer para sua

implantação. Dados de estudos como o do CFM (2004) e da

pesquisa Perfil dos Médicos e Enfermeiros do Programa Saúde da

Família no Brasil (Machado, 2000), segundo a qual o tempo médio

de permanência de grande parte dos médicos no PSF é de menos de um ano, reforçam essa constatação.

A diversidade de vínculos, níveis salariais e direitos trabalhistas

que se verifica no PSF estimula essa alta rotatividade e dificulta a

fixação dos médicos. Para que esse cenário possa ser efetivamente

enfrentado deve-se ter em mente que as peculiaridades da gestão

do trabalho em saúde

 

exigem ações governamentais intersetoriais mais ampliadas envolvendo

o Legislativo, o Judiciário e o financiamento do setor, entre outros, que

permitam, para além da expansão do mercado, o estabelecimento de

condições adequadas de trabalho e emprego para os profissionais de

saúde. (Maciel Filho & Pierantoni, 2004: 159)

 

Nesse sentido, três importantes estratégias indispensáveis para

alterar este quadro já integram a recente Política Nacional de

Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, que são: 1) o

Programa Nacional de Desprecarização do Trabalho no SUS; 2) a

Comissão Especial para a Elaboração de Diretrizes para um Plano

de Carreira, Cargos e Salários para o SUS; 3) as Mesas de

Negociação Permanente do Trabalho no SUS. Por serem extensivas

a todo o SUS, tais estratégias dependem, inevitavelmente, da

articulação política e técnica entre as esferas federal, estadual e municipal. Sua implantação poderá funcionar como um verdadeiro

‘divisor de águas’ no encaminhamento dos principais problemas

hoje existentes na gestão do trabalho no SUS.

Pensando na questão da má distribuição e da fixação de médicos,

defende-se aqui que a Comissão Especial para a Elaboração de

Diretrizes para um Plano de Carreira, Cargos e Salários para o SUS

caminhe na direção apontada pelo representante e ex-presidente do Conasems na formulação do Pits, que, ao ser entrevistado para o

estudo da Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde,

propõe um plano de carreira nacional, mas com base local, ou seja,

com ingresso por concurso público na instância municipal (Maciel

Filho, 2007: 211). Isso possibilitaria que municípios menos atrativos

também pudessem funcionar como porta de entrada para o

profissional que deseje ingressar na carreira pública do SUS. Pode-

se acrescentar a essa proposta a definição de faixas salariais compensatórias e ascenção funcional diferenciada para médicos e

demais profissionais de saúde concursados nessas localidades.

Fica claro que a implantação do plano de carreira único do SUS e

a incorporação de dispositivos nesse plano que contribuam para

minimizar a má distribuição de médicos e ampliar a fixação desses

profissionais dependem de acertos jurídicos e legais que os tornem

viáveis no plano executivo. Isso só reitera a visão aqui defendida de

que o enfrentamento do problema da má distribuição e fixação de médicos extrapola a política de recursos humanos em saúde e a

própria política de saúde, devendo ser inserido na agenda do

Estado e tratado no âmbito dos poderes Executivo, Legislativo e

Judiciário, como parte do plano de desenvolvimento econômico e

social do país. Tal inserção é indispensável para que possamos

ultrapassar a lógica da ‘atuação por programas’ em direção à

institucionalização de políticas consistentes, efetivas e de maior

permanência.

 

A capacidade de gestão dos

 

municípios

 

Capacidade de gestão pública pode ser entendida como “a

capacidade de realização, mediante estratégias e mecanismos

descentralizados e democráticos voltados à provisão, manutenção e administração dos recursos e serviços públicos, com vistas ao

desenvolvimento social (…)” (Lubambo, 1998: 4). Por sua natureza

estrutural, a capacidade de gestão pública está relacionada a

fatores de ordem econômico-fiscal e político-administrativa, que dizem respeito não apenas à capacidade de o gestor assumir os

custos financeiros das funções sob sua responsabilidade, mas

também à capacidade técnica de alcançar um bom desempenho.

“Seguindo esta lógica, a variedade de situações municipais no que

diz respeito à condição fiscal e à habilidade administrativa dos

governos seria determinante da extensão e natureza da capacidade

de gestão pública” (Lubambo, 1998: 4).

Na área da saúde, se por um lado foram ampliadas as

responsabilidades sanitárias dos municípios, por outro ainda não foi

oferecida, em níveis satisfatórios, contrapartida financeira e técnica

que permita cumprir plenamente essas responsabilidades, nem

houve completa delegação de autonomia gerencial e política: “tanto

os governos locais quanto o chamado poder local têm dificuldades e

constrangimentos impostos pela legislação nacional, que limitam o

seu poder na condução das políticas de saúde” (Silva, 2001: 91).

Além disso, a própria autonomia administrativa do governo municipal está “(…) claramente tolhida por determinantes

econômico-estruturais, apesar da maior liberdade, formal, que

passou a ter em relação ao governo central” (Silva, 2001: 107).

A descentralização da saúde no país não resultou,

automaticamente, na transferência de capacidade gestora para a

esfera municipal (Brasil, 2005b), sendo possível constatar que “(…)

habitualmente os municípios não têm capacidade de implementar as

ações de governo condizentes com todas as responsabilidades que assumem” (Silva, 2001: 263).

Embora admitindo que a criação do SUS trouxe, efetivamente,

uma ampliação do poder municipal, também se percebe que “o

processo de descentralização implementado no Brasil a partir de

1987 é pleno de ambigüidades” (Campos, 1992: 97). A autonomia

atribuída aos municípios pela legislação do SUS possibilitaria,

teoricamente, que cada município pudesse compor o seu próprio

modelo assistencial, desde que respeitadas algumas normas gerais. Mas essa ‘autonomia relativa’ acabou criando condições para a construção de distintas experiências locais, que variam conforme a

linha política de cada governo, o quadro epidemiológico, a

disponibilidade financeira e o grau de controle político que cada

comunidade consegue impor à direção do sistema local, gerando um desenvolvimento heterogêneo entre os vários municípios

(Campos, 1992).

Essa heterogeneidade pode ser atribuída, em grande parte, ao

que Campos (1992: 99) identifica como “principal fator limitante do

avanço da descentralização”, que é “a dependência financeira do

poder local dos governos dos estados e da União, já que vem se

constatando que os recursos próprios dos municípios são

insuficientes mesmo para o custeio do conjunto de serviços que lhes cabe executar”. Basta lembrar que mais de 50% dos municípios

brasileiros não arrecadam o suficiente para arcar com as despesas

de suas estruturas administrativas e legislativas, e cerca de 2.000

municípios não arrecadam impostos federais (Mendes, 1998; Silva,

2001).

“É corrente no Brasil a noção de que, nas regiões mais pobres do

país, esta pobreza econômica, estaria expressa numa forma de

reduzida capacidade de gasto público” (Lubambo, 1998: 5). Isso significa entender que o gasto governamental é diretamente afetado

pela base econômica, ou seja, pelo volume de riqueza a ser taxada,

que representa a base fiscal da respectiva esfera de governo.

“Associa-se, portanto, diretamente, possibilidades de bom

desempenho na gestão à capacidade de gasto dos governos locais”

(Lubambo, 1998: 5).

O que se tem hoje no Brasil são municípios alçados à condição de

entes gestores autônomos, sem que ainda hoje o Estado brasileiro tenha conseguido promover, na maioria deles, as condições

mínimas de infra-estrutura econômica e social para garantir o direito

à saúde. Silva (2001: 86) lembra que

 

a municipalização da saúde no Brasil sofreu influências, também, da

pletora de municípios que foram criados após a Constituição de 1988. O

expressivo aumento de municípios na década de 90, determinado na

maioria das vezes por interesses de grupos e facções políticas, transfere

responsabilidades de gestão para muitos governos locais despreparados

para cumprir seus deveres constitucionais.

Com isso, involuntariamente, a descentralização potencializou

problemas crônicos e desencadeou a utilização de soluções

gerenciais irregulares, a que os municípios recorrem não apenas em

função de aspectos da própria política local, mas também por restrições legais, como, por exemplo, as definidas pela Lei de

Responsabilidade Fiscal (Brasil, 2005b).

As dificuldades que os gestores municipais e de saúde enfrentam

e que afetam sua capacidade de gestão geram problemas na

relação com os profissionais, como atraso ou falta de pagamento de

salários e precárias condições de trabalho.

Apesar de os municípios terem se constituído em atores

relevantes na gestão do sistema de saúde, este movimento não foi suficiente para gerar mudanças significativas nas definições de

política de recursos humanos neste nível. É impressionante a

dissonância entre o dito e o praticado, entre as intenções professas

e as realizações corriqueiras, produzindo muitas vezes o descrédito

(Dal Poz, 1996: 134).

Esse cenário explica porque a coordenação nacional do Pits, ao

comunicar que o Programa deixaria de existir e suas equipes seriam

incorporadas aos sistemas municipais de saúde, viu imediatamente os profissionais reagirem e revelarem descrédito acerca da

seriedade e capacidade de gestão dos municípios. Os profissionais

referiram o receio de não mais receberem os seus salários em dia e

de perderem o que denominaram ‘imunidade política’ contra as

injunções do governo municipal, entre outras coisas. Esse receio

parecia justificado quando, em muitos municípios, os profissionais

do Pits verificavam as relações precárias de trabalho estabelecidas

entre as prefeituras e os profissionais contratados para o sistema municipal de saúde e, ainda, atrasos no pagamento dos salários.

No entanto, não se pode ignorar a advertência feita pelo

representante e ex-presidente do Conasems, no estudo da Rede

Observatório, de que se por um lado um programa federal para fixar

profissionais, como o Pits, garante essa ‘imunidade’; por outro,

funciona como um elemento de distanciamento entre os

profissionais e o gestor municipal, tornando-se uma estrutura

paralela à Secretaria Municipal de Saúde (Maciel Filho, 2007: 199). Daí a compreensão de que a fixação de médicos nessas localidades não pode estar subordinada a uma lógica de programa federal, mas

sim consolidar-se como parte da estrutura do sistema municipal de

saúde a partir de uma política permanente e global na solução do

problema, por meio de estratégias indutoras.

O fato de alguns municípios com esse perfil não conseguirem

oferecer uma boa remuneração, cumprir os acordos trabalhistas,

manter o pagamento dos salários em dia e proporcionar condições

de trabalho adequadas justifica o descrédito e praticamente impede

que sejam vistos pelos profissionais como locais onde construir uma

carreira e se fixar. Por exemplo, as condições de trabalho oferecidas

pelos gestores municipais aos profissionais do Pits, como

cumprimento da contrapartida, foram, em muitos casos, insatisfatórias. Quase 70% dos profissionais que responderam à

avaliação do Ministério informaram não haver material, nem

equipamentos suficientes para atendimento à população (Brasil,

2002e).

Esses fatores são conseqüência da baixa capacidade de gestão

desses municípios, que, por sua vez, é causada pela deficiência

técnica, pelas restrições financeiras e jurídicas e, por vezes, pelo

que um dos formuladores do Pits denominou, como já referido, “visão política estreita de grande parte desses gestores, que

administram os municípios como extensão de suas casas” (Maciel

filho, 2007: 214). Isso é possível porque é “notório o predomínio do

Poder Executivo nos sistemas locais. O arbítrio dos secretários e do

prefeito é grande. Raramente outros sujeitos sociais conseguem

contra-arrestar as políticas deliberadas pelo governo” (Campos,

1992: 106).

 

Por menos significativo que seja o município (em termos econômicos ou

políticos), o poder do seu governante é expressivo, na medida em que

este concentra em suas mãos a capacidade decisória sobre os mais

importantes aspectos da produção e reprodução das atividades municipais

(…) Articulados geralmente com as forças hegemônicas e controlando o

legislativo local, os prefeitos exercem o seu poder praticamente sem

contrapesos (principalmente nas pequenas cidades), o que lhes permite o

controle e a centralidade das decisões, comumente apenas

contrabalançada por restrições financeiras. (Lubambo, 1998: 10-11)

Além disso, verifica-se, ainda, que em muitos desses municípios

os conselhos de saúde, quando existentes, “são uma extensão do

Executivo, já que até mesmo os representantes dos usuários são de

escolha das autoridades constituídas” (Campos, 1992: 105).

Mesmo os baixos salários e as insatisfatórias condições de

trabalho – citadas freqüentemente como principais razões para que

o profissional não queira trabalhar nesses municípios – são, em

geral, considerados conseqüências diretas das deficiências

políticas, organizacionais, sociais e econômicas, que incluem a

cultura de clientelismo político (Dussault & Franceschini, 2006).

Todos esses fatores, como visto, geram conflitos na relação entre

os profissionais e os gestores municipais. Tais conflitos foram apontados pelos médicos do Pits como um dos principais motivos

de desistências e desligamentos, aliados à dificuldade de adaptação

às condições adversas dos municípios e à desorganização na

condução do Programa.

A reversão desse quadro passa pelo investimento dos governos

federal e estaduais no aperfeiçoamento da capacidade gestora

desses municípios e pela ampliação e fortalecimento do controle

social. Daí a importância da atuação efetiva dos conselhos de saúde, com acompanhamento mais sistemático por parte do

Conselho Nacional de Saúde. Os melhores índices de desempenho

de gestão pública tendem a ser encontrados nas esferas

governamentais em que a tradição de participação política é mais

forte e, contrariamente, quanto mais verticalizadas sejam as

relações políticas, piores tendem a ser os índices de desempenho

encontrados: “dito de outro modo, variações nos graus de

desempenho da gestão estariam diretamente associadas a variações nos indicadores de participação política” (Lubambo, 1998:

7).

Sabe-se que, em um Estado federalista, a ação dos governos

locais depende em grande parte da ação do governo federal, que

pode induzir decisões e políticas públicas na esfera local. A

habilidade político-administrativa, o desempenho de gasto e as

relações e estratégias de articulação entre as esferas de governo

são decisivas no desempenho da gestão. Nenhuma política que pretenda melhorar a distribuição de profissionais de saúde e ampliar sua fixação nessas localidades poderá ser bem-sucedida se os

gestores municipais não forem capacitados para o exercício de suas

funções, não contarem com investimento público e privado que

proporcione maior aporte de recursos e se não forem ampliadas suas relações com a sociedade, por meio das instâncias de controle

social, que podem tornar a gestão mais eficaz.

 

A formação dos médicos

 

As dificuldades de adaptação dos profissionais em atuar e viver

nesses municípios podem ser, em grande medida, atribuídas ao

distanciamento entre a educação médica e a realidade

socioeconômica e sanitária do país.

O diagnóstico dessa cisão entre ensino médico e realidade social

vem sendo reiterado há décadas. O modelo tradicional de ensino

com base no hospital como locus privilegiado do processo de

aprendizagem, muitas vezes desarticulado do sistema de saúde,

não responde às necessidades de uma formação em que o princípio

da integralidade da atenção é o alicerce das práticas de saúde

(Maciel Filho, 2001). Este modelo é resumido por Silva (1986: 9-10)

como acrítico, a-histórico e cientificista, no qual a “(…) falta de

formação científica sólida, aliada à mitificação tecnológica e ao descompromisso social, transformam o médico formado num elo

fundamental na cadeia do consumo de produtos (medicamentos) e

equipamentos”.

Atualmente, contudo, os ministérios da Saúde e da Educação vêm

estudando critérios de atuação conjunta no credenciamento de

cursos que considerem o papel regulador do Estado, a

regionalização, a ampliação da rede pública de ensino e novas

propostas pedagógicas.

Essas iniciativas, que deverão servir como subsídio para a

proposta de Lei Orgânica da Reforma da Educação Superior, a ser

apreciada pelo Congresso Nacional, “apontam a construção de

processos regulatórios que podem reverter de fato as tendências

observadas, que caracterizam o sistema de ensino no país como

desordenado, desigual e privatizado” (Vieira et al., 2004: 200).

Já foi visto, no capítulo 1, que o governo federal tem investido

nessa direção, com iniciativas como a política de avaliação do

funcionamento das escolas médicas, a criação do exame nacional

para os graduandos, maior autonomia para as escolas na definição do currículo médico e a criação do Programa de Incentivo para

Mudanças Curriculares para Faculdades de Medicina (Promed).

Criado com a finalidade de incentivar transformações nos processos

de formação, geração de conhecimentos e prestação de serviços à

comunidade, por meio de inovações curriculares, de modo a

propiciar profissionais habilitados para responder às necessidades

do sistema de saúde brasileiro, o Promed estabelece mecanismos

de cooperação entre os gestores do SUS e as escolas médicas; incorpora no processo de formação médica noções integralizadas

do processo saúde-doença e da promoção de saúde; amplia a

duração da prática educacional na rede de serviços básicos de

saúde e favorece a adoção de metodologias pedagógicas,

centradas nos estudantes, visando a prepará-los para a auto-

educação continuada (Brasil, 2002a):

 

O que se busca é a intervenção no processo formativo para que os

programas de graduação possam deslocar o eixo da formação – centrado

na assistência individual prestada em unidades hospitalares – para um

outro processo em que a formação esteja sintonizada com o SUS, em

especial com a atenção básica, e que leve em conta as dimensões sociais,

econômicas e culturais da população, instrumentalizando os profissionais

para enfrentar os problemas do binômio saúde-doença da população na

esfera familiar e comunitária e não apenas na instância hospitalar. (Brasil,

2002d: 13-14)

 

Essas mudanças são imprescindíveis, porque, embora haja uma

interação recíproca entre o sistema de educação médica e o

sistema prestador de serviços, há razoável consenso acerca da

existência de uma determinação mais forte da prática médica sobre

a formação do recurso humano. Essa determinação se dá: 1) por

meio da adoção de um determinado currículo em resposta à

demanda do sistema de saúde por certo tipo de médico – como

ocorre agora com o PSF e a criação do Promed; 2) na capacidade

do sistema de saúde para tornar ou não viáveis as reformas propostas pelo sistema formador; 3) no fato de o sistema de saúde

imprimir suas modalidades específicas aos programas educativos,

ao prover espaços de prática para os educandos.

E se dessa vez as mudanças realmente parecem ter possibilidade

de se efetivarem é devido ao fato de que o Promed é uma iniciativa

que “pela primeira vez aponta não apenas uma direção concreta

para as mudanças, respeitando as peculiaridades, idiossincrasias e

autonomia de cada faculdade, mas também oferecendo recursos

financeiros e consultorias para o processo (…)” (Rego, 2005: 43).

No entanto, mesmo considerando que o Promed possa vir a obter

sucesso, não se pode ignorar que a mudança da formação médica é

um processo bastante complexo, subordinado à estrutura econômica e social da sociedade onde está inserido. Nesse sentido,

ainda que esse movimento para transformar a graduação médica

cresça e se consolide – e em que pese a conformação do PSF

como um novo mercado de trabalho –, há que considerar que

 

por um período de tempo significativo a grande maioria dos estudantes

seguirá buscando especializar-se. Isso porque ainda não se transformou a

imagem-objetivo de profissional bem-sucedido que a corporação e os

estudantes de medicina têm: médico especialista, trabalhando meio tempo

em um grande hospital privado e meio tempo em seu consultório

particular. (Feuerwerker, 2001: 52)

 

Mesmo entendendo que o Promed pretende que a formação do

médico seja adequada às necessidades de ampliação da atenção

básica e da estratégia de saúde da família, abrindo mercado para o

médico generalista, deve-se, contudo, destacar que a própria

população não reconhece o médico não especialista, o mesmo

ocorrendo com a corporação médica e mesmo com o CFM, que não

tem registrada a prática do clínico geral, sendo a medicina interna a formação mais próxima do que propõem as novas diretrizes

curriculares (Lampert, 2001). Em função disso, para que a mudança

seja bem-sucedida, a população deve ser considerada e, portanto,

instruída, para contribuir e prestigiar a iniciativa, e, para isso, o uso

dos veículos de comunicação é fundamental (Lampert, 2001).

Estratégias para ampliar o reconhecimento e status social dos

médicos generalistas que trabalham em áreas carentes e remotas têm sido implantadas em alguns países (Dussault & Franceschini,

2006). Elas ajudam a levantar o moral desses profissionais e os

estimulam a permanecer nessas áreas.

Na Austrália, há os clubes de saúde rurais, que funcionam nas

universidades, sendo destinados aos alunos que possuam interesse

em atuar posteriormente como profissionais nas áreas rurais e mais

remotas (Cameron, 2002). Os clubes têm por objetivo proporcionar

uma base social e de atividades profissionais para esses estudantes

e o apoio mútuo.

Na Tailândia, os médicos rurais criaram sua própria sociedade

(The Rural Doctor Society), que proporciona programas inovadores

para suporte ao trabalho nessas localidades. A sociedade foi muito bem recebida pelo público e pela corporação médica, tendo sido

criada, inclusive, uma premiação por reconhecimento público, que

elege o ‘melhor médico rural do ano’ e o ‘melhor médico da área

mais remota’. Alguns médicos recebem títulos honorários de mestre

ou doutor, emitidos por universidades. Em nível nacional, os

médicos rurais têm sido indicados à premiação como ‘personalidade

tailandesa do ano’ (Wibulpolprasert, 1999, 2002).

Esse tipo de estratégia realmente parece surtir efeito, como visto

na experiência do Pits, em que vários profissionais ressaltaram a

relevância que atribuem ao Diploma de Serviços Prestados à Nação

por terem participado do Programa e o orgulho em recebê-lo.

No Brasil, a crescente complexificação e tecnificação da prática

médica e as notórias deficiências da graduação têm feito com que a

formação de pós-gaduação seja encarada, tanto pela população

quanto pelos próprios médicos, como um requisito indispensável

para que o profissional conclua sua formação. O tipo de carreira a que o médico almeja e a conseqüente especialidade que irá

escolher se converteram em elementos diferenciadores de sua

posterior incorporação ao mercado de trabalho.

Isso leva a questionar se a formação em Saúde da Família deve

ter também o caráter de uma especialização. Há mais de vinte anos,

Ferreira (1983: 60) já alertava para os riscos aí embutidos e

argumentava que esse poderia não ser o caminho mais adequado

para se alcançar a desejável formação generalista para o médico:

É injustificável preparar um médico de família como especialista em

nível de pós-graduação. Isto constitui, além de um contra-senso, uma

falácia que pode conduzir a soluções contraproducentes. (…). se o

excesso de especialização é criticado, não se pode reverter este excesso

com a criação da medicina geral ou de família também em nível de

especialidade.16

 

Ao invés da criação de mais uma especialidade, o autor propunha

que o médico de família fosse formado como resultado do próprio

curso de graduação:

 

O nome que se dê a este profissional, seja médico de família, médico

geral, ou qualquer outro, teria pouca importância, mas o que seria sim

necessário assegurar é que sua preparação correspondesse ao próprio

curso médico, a fim de poder ingressar no serviço imediatamente após sua

graduação.17 (Ferreira, 1983: 60)

 

O autor entende que:

 

Ante a dificuldade de competir como médico geral desde o início da

carreira na condição de profissional liberal, a opção não terá que ser

necessariamente a da especialização precoce, mas o ingresso no sistema

de serviços de saúde para prestar atenção primária. Eventualmente,

inclusive, deveriam ser criados incentivos especiais para promover esta

solução, com a possibilidade de emprego único e de sua oferta a todos os

graduados de medicina geral, e o estabelecimento de mecanismos e graus

de ascenção na carreira, sem necessidade de alijar-se desta orientação

geral.18 (Ferreira, 1983: 60)

 

As ponderações de Ferreira nos remetem à experiência do Chile,

onde foi criada uma carreira específica para médicos que se propunham a trabalhar nas áreas mais carentes e distantes. No

entanto, quando o governo militar descentralizou o Sistema Nacional

de Saúde chileno e transferiu para os municípios a responsabilidade

pela atenção básica, esses médicos tornaram-se funcionários

municipais, sendo desvinculados da estrutura hospitalar do

Ministério, que lhes garantia educação continuada. O cargo tornou-

se menos atrativo, aumentando o número de vagas não

preenchidas, o que fez com que se estudasse a criação de um novo regime administrativo, para os profissionais de saúde municipais,

que garantisse a educação de pós-graduação e uma carreira em

atenção básica (Herrera & Corral, 1995; Opas/OMS, 1998).

Em um modelo em que, ao término da graduação, o médico

esteja apto a atuar na atenção básica, como se espera com as

novas diretrizes curriculares, as especialidades

 

devem ficar definidas em função da divisão racional das áreas de

ampliação científica e desenvolvimento de tecnologias médicas de ponta,

com vistas ao suporte e referência dos serviços de baixa e média

complexidade. Nesta lógica, o bom generalista, especialista e

superespecialista, são igualmente imprescindíveis, desde que

adequadamente distribuídos e articulados no processo de trabalho e de

oferta das ações de saúde à população de cada região. (Santos, 2001:

143)

 

A tendência à especialização pode anular o impacto dos

processos de mudança na graduação, como os que têm sido

implantados por meio do Promed (Padilha & Feuerwerker, 2002).

Em consonância com esse conjunto de argumentos, o que aqui se

defende é a formação do médico de família como resultado do

próprio curso de graduação, entendendo que o Promed e as novas

diretrizes curriculares representam, efetivamente, a possibilidade de

que o curso de medicina assegure terminalidade para a formação do

profissional médico.

Isso significa formar médicos, que, ao término do curso, estejam

aptos para ingressar no mercado de trabalho de saúde da família, e

que, pela competência adquirida na graduação, sejam prestigiados

e respeitados pela corporação e por todos os demais segmentos da

sociedade.

 

A distribuição das escolas médicas

 

A formação de recursos humanos para a saúde e a criação de

instituições formadoras devem ser responsabilidade dos governos, como resultado de políticas de saúde e de educação explícitas.

Todavia, no que se refere ao modelo de ensino médico, se por um lado, o Promed vem atender a uma expectativa e a uma

necessidade antigas; por outro, no que diz respeito à criação de

novas escolas médicas, o cenário ainda é preocupante. O que se

tem verificado é o aumento do número de escolas médicas e o crescimento desordenado dos programas de residência, sem que

ambos estejam efetivamente orientados pelas necessidades do

sistema de saúde e do modelo de atenção.

Como já discutido no primeiro capítulo, as escolas médicas estão

fortemente concentradas nas regiões Sudeste e Sul, e a expansão

de cursos médicos nessas áreas “obedeceu muito mais ao

desenvolvimento econômico e ao poder de compra dessas regiões

do que às reais necessidades de acesso ao ensino superior nas regiões desprovidas de infra-estrutura como o Norte e o Nordeste”

(Vieira et al., 2004: 192).

O tema tem preocupado os formuladores de políticas, gestores do

setor e demais atores. E não apenas no que se refere à má

distribuição da oferta de cursos de graduação de medicina, mas de

toda a área da saúde. Recentemente, o documento preparatório

para a 3ª Conferência Nacional de Gestão do Trabalho e da

Educação na Saúde, publicado em 2005, destacou “a necessidade de formular critérios nacionais para a abertura de cursos e de vagas

nas escolas, a serem respeitados por todas as instâncias do setor

da educação”, entendendo que “não se pode concordar que sejam

abertos cursos em regiões carentes sem um processo seletivo que

conceda elevada prioridade aos candidatos locais” (Brasil, 2005b:

48).

Não fica claro, no documento, o que se entende por “um processo

seletivo que conceda elevada prioridade aos candidatos locais”. Entretanto, já há várias décadas, diversos estudos internacionais

têm demonstrado que candidatos ao curso de medicina

provenientes de áreas rurais têm maior tendência a se interessarem

por atuar nessas áreas, comparativamente àqueles oriundos de

áreas metropolitanas, desde que estimulados por uma política de

admissão à graduação, por incentivos curriculares durante o curso

etc. (Carter, 1987; Cullison, Reid & Colwill, 1976; Johnson, Baeumler

& Carter, 1973; Kassebaum & Szenas, 1993; Leonardson, Lapierre & Hollingsworth, 1985; Rabinowitz, 1993; Rabinowitz et al., 1999).

Cullison, Reid e Colwill (1976: 504), por exemplo, afirmam que

 

apesar da escolha do local de prática ter muitos determinantes, muito

poucos deles podem ser influenciados pela escola médica. (…) No que se

refere à admissão à escola médica, a ênfase crescente na seleção de

pretendentes qualificados com origens rurais pode incrementar a

porcentagem de graduados da escola médica que estejam interessados

em atuar em área não metropolitana ou metropolitana de pequeno porte

(…). 19

 

A fim de aumentar o número de estudantes de medicina oriundos

das áreas rurais, esses autores propõem que as escolas médicas

não apenas incrementem o grau de aceitação de candidatos dessas

áreas que possuam qualificação, mas também implementem

programas de recrutamento de estudantes das áreas rurais. Vários

países têm adotado essa estratégia, como Austrália, Estados

Unidos e Tailândia (Wibulpolprasert, 2002).

Por fim, os autores concluem que:

 

Os dados de diversos estudos sugerem que programas comuns que

aumentam o número de estudantes médicos originários dos condados não

metropolitanos e incrementam oportunidades para esses estudantes na

medicina de família podem propiciar um impacto importante sobre a

carência de médicos rurais.20 (Cullison, Reid & Colwill, 1976: 505)

 

Rabinowitz (1993) avaliou os resultados de um desses

programas, desenvolvido na Pensilvânia, Estados Unidos. O Programa, denominado “Physician Shortage Area Program” (PSAP),

foi implantado em 1974, pelo Jefferson Medical College of Thomas

Jefferson University, uma universidade privada, e se propõe a

recrutar e admitir candidatos à escola médica, oriundos de áreas

rurais, que pretendam atuar como médicos de família em

localidades rurais ou desprovidas de atendimento médico. Além de

apoio financeiro, os estudantes contam com um programa curricular

específico em medicina de família, incluindo um supervisor, atividades obrigatórias no terceiro ano em uma ou duas localidades

não metropolitanas e um semi-internato em medicina de família com

preceptoria de um médico de família.

Rabinowitz analisou, por meio de dois estudos, os resultados

obtidos pelo PSAP após 18 anos de sua implantação (Rabinowitz,

1993), e, posteriormente, após 22 anos da implantação (Rabinowitz

et al., 1999). O autor se reporta a outros estudos, como o de Pathman, Konrad e Ricketts III, (1992), que já mostravam que os

médicos graduados pelo PSAP registram um ingresso em medicina

de família cinco vezes superior ao daqueles que não se graduaram

pelo Programa e que sete em cada dez graduados do PSAP aliam a

prática em medicina da família com a atuação em áreas não

metropolitanas ou desprovidas de médicos. Os dois estudos de

Rabinowitz confirmam e estendem esses resultados, mostrando que

os graduados do PSAP continuam ingressando muito mais na medicina de família em áreas rurais ou carentes do que seus pares.

Registram, além disso, alto grau de retenção nessas áreas em

comparação com outros programas vigentes nos Estados Unidos,

como o National Health Service Corps (NHSC), que oferece bolsas

de estudo ou crédito educativo a estudantes que se proponham a

atuar em áreas, designadas pelo governo, com carência de

médicos. Concluem tratar-se de um Programa muito bem-sucedido

e com resultados de longo prazo, que deve ser implementado por outros estados norte-americanos (Rabinowitz, 1993; Rabinowitz et

al.,1999).

Rabinowitz (1993) observa, ainda, que, embora não tenham sido

avaliados isoladamente os vários componentes do PSAP (admissão,

ajuda financeira, supervisão, currículo e locais de prática), a

admissão seletiva parece ser o fator mais poderoso para o sucesso

do Programa,

 

uma vez que dados nacionais indicam que estudantes com origem rural

ou interesse em medicina de família que entram para a escola médica

estão muitas vezes mais próximos do que seus pares de se tornarem

médicos de família ou atuarem em áreas rurais (e aqueles não

interessados em medicina de família ou na prática rural são altamente

improváveis de mudar sua escolha de carreira para a medicina de

família).21 (Rabinowitz, 1993: 938)

 

Além disso, Rabinowitz e seus colaboradores argumentam que

mais de 2/3 dos graduados pelo PSAP não haviam sido aceitos por nenhuma outra escola médica além da Jefferson Medical College.

Os dados da revisão de todos os matriculados da Jefferson Medical

College, durante os 22 anos analisados pelo estudo, mostram que

uma proporção similar de alunos não teria sido aceita pela própria Jefferson Medical College se o Programa não existisse. No entanto,

verifica-se que o desempenho desses estudantes durante o curso

foi semelhante a de seus colegas de classe não participantes do

PSAP (Rabinowitz et al., 1999).

O autor acrescenta que outros programas têm alcançado metas

semelhantes, o que sugere que as “escolas médicas podem ter uma

influência substancial na distribuição geográfica e de especialidades

de seus graduandos”. Rabinowitz adverte, no entanto, que as

 

escolas médicas não podem solucionar o problema nacional da má

distribuição de médicos, por si sós. Mudanças são também necessárias na

abordagem da educação superior médica, na remuneração dos médicos

da atenção primária, no processo de crédito educativo e nas condições de

exercício profissional.22 (Rabinowitz, 1993: 939)

 

De qualquer forma, em outro estudo que discute os fatores

críticos a serem considerados para o desenho de programas que

tenham como objetivo aumentar a oferta e retenção de médicos na

atenção primária em áreas rurais, Rabinowitz et al. (2001) reiteram a conclusão de que os educadores médicos e os formuladores de

políticas podem obter um grande impacto se implantarem

programas que incrementem o número de estudantes médicos de

origem rural e planos de carreira na medicina de família. Estudos

desenvolvidos por outros autores reforçam essa conclusão (Curran

& Rourke, 2004; Dunbabin & Levitt, 2003; Jackson & Jackson, 1991;

Kamien & Buttfield, 1990; Vaneslow, 1990).

Curran e Rourke (2004: 266) também entendem que:

 

A educação médica tem um importante papel a desempenhar no

recrutamento de médicos rurais. A organização, localização e missão das

escolas médicas têm se mostrado relacionadas com a propensão dos

graduandos a selecionarem a prática rural. Escolas médicas que são

descentralizadas, localizadas em áreas rurais, possuem um foco rural,

encorajam a admissão de estudantes rurais, facilitam o currículo médico

voltado para a atuação rural e que proporcionam desde cedo experiências

de aprendizado em medicina rural, são as mais bem-sucedidas em

graduar médicos que irão escolher a prática rural como carreira. 23

 

Os autores reportam três exemplos internacionais de escolas

médicas com essas características e orientações: Tromso, no

nordeste da Noruega; Jichi Medical School, no Japão; e Memorial

University, em St John’s, Canadá.

Na Tailândia, o recrutamento de estudantes rurais tem sido feito

por algumas escolas médicas, com relativo sucesso. Tais escolas, espalhadas pelo país e subsidiadas, formam, anualmente, cerca de

300 médicos especificamente para atuar nas áreas rurais. Uma rede

de hospitais e clínicas locais onde os estudantes podem praticar foi

montada para dar suporte ao Programa. Os estudantes

desenvolvem essa prática nas localidades onde irão trabalhar após

a graduação, o que é definido em contrato quando são recrutados,

com vigência de dois a quatro anos. O Programa tem aumentado,

consideravelmente, a proporção de alunos de medicina de origem rural (Wibulpolprasert, 1999, 2002).

Os estudantes de origem rural estão sub-representados nas

escolas médicas relativamente à população rural total, o que

caracteriza a dificuldade de acesso dessa população ao ensino

médico (Curran & Rourke, 2004). Diversos estudos confirmam esse

cenário (Head & Harris, 1989; Hutten-Czapski & Thurber, 2002;

Kamien & Buttfield, 1990; Kassebaum & Szenas, 1993; Rourke,

2005).

Com freqüência, as comunidades rurais possuem menor nível

educacional do que as urbanas. Dessa forma, por falta de modelos,

os jovens que residem nas áreas rurais têm menos incentivo e

experimentam menos aceitação à idéia de cursar uma faculdade,

incluindo a escola médica, do que seus pares urbanos (Dhalla et al.,

2002). Além disso, a renda familiar nas regiões rurais é

significativamente mais baixa do que a verificada nos centros

urbanos, o que faz com que o alto custo da escola médica se configure como uma barreira real para os estudantes dessas áreas.

A conclusão a que se chega é que há um viés no processo de

admissão à escola médica que, não intencionalmente, dificulta a

entrada de estudantes das áreas rurais (Rourke, 2005).

Variadas estratégias têm sido utilizadas para ampliar esse acesso.

Na Austrália e nos Estados Unidos foram implementadas políticas

que incluem criação de vagas, pontuação diferenciada nos

processos seletivos, bolsas de estudo e apoio financeiro (Rourke, 2005). Recentemente, a Sociedade de Médicos Rurais do Canadá

divulgou um relatório com recomendações de políticas e estratégias

para ampliar o acesso dos estudantes rurais à formação médica,

que inclui iniciativas destinadas a fomentar, desde o ensino básico,

o interesse pelo estudo da medicina (Rourke, 2005). No México e na

Tailândia, os estudantes que recorrem ao crédito educativo para

cursar medicina podem pagar seus estudos por meio do trabalho,

após a graduação, em áreas rurais com carência de médicos, definidas pelo governo (Dussault & Franceschini, 2006).

Os jovens das áreas rurais que conseguem ultrapassar essas

dificuldades ainda precisam arcar com elevados custos de

deslocamento em função das grandes distâncias que, em geral,

separam essas localidades dos centros urbanos onde estão

localizadas as escolas médicas (Rourke, 2005). Dussault e

Franceschini (2006) mostram que a localização da escola médica

está associada com a escolha do local de prática e da especialidade.

No Brasil, o cenário não é diferente e se estende à formação em

nível de pós-graduação. Feuerwerker (2001: 51), por exemplo,

lembra que “o fato de o médico recém-formado fazer residência fora

do seu local de origem é um importante fator de concentração dos

médicos nos principais centros urbanos e especialmente na região

Sudeste”. Afirmação confirmada pelo estudo de Machado (1997),

que mostra que 60% dos médicos que migram para fazer residência médica não retornam ao seu local de origem. Estudos

internacionais, já há algumas décadas, também demonstram o

mesmo (Holmes & Miller, 1986; Johnson, Baeumler & Carter, 1973;

Leonardson, Lapierre & Hollingsworth, 1985; Yett & Sloan, 1974).

O estudo de Machado (1997) permite observar também que a

localização de escolas de medicina em municípios do interior

contribui para que os profissionais que ali se graduam acabem

fixando residência em localidades do interior do país. Somente para o estado do Rio de Janeiro essa tendência não se revelou válida, uma vez que independentemente da localização do estabelecimento

de ensino, os médicos formados terminam por se fixar nas capitais.

As conclusões da autora confirmam a literatura internacional, que

mostra a tendência dos médicos em permanecerem nas áreas onde se graduaram ou se especializaram (Burfield, Hough & Marder,

1986; Cooper, Heald & Samuels, 1977; Kristiansen & Førde, 1992;

Leonardson, Lapierre & Hollingsworth, 1985; Scheffler, 1971;

Watson, 1980). Recentes estudos nacionais também chegam às

mesmas conclusões (CFM, 2004; Pinto, 1999; Póvoa & Andrade,

2006), o que deixa clara a importância da distribuição espacial das

escolas de medicina para uma distribuição mais equânime de

médicos no país.

Conforme demonstrou a experiência do Pits, foi a Região

Nordeste que se destacou como região de graduação da maioria

dos médicos lotados no Programa, dos que concluíram um ano de

participação e dos que renovaram por mais um ano. Já o Sudeste

apresentou um índice como região de graduação dos médicos

desistentes ou desligados (37,4%) bastante superior à sua

participação como região de graduação dos que concluíram um ano

(25,6%) ou renovaram (16,2%). Além disso, também foi expressivo o percentual de médicos que concluíram um ano no Pits e haviam

se formado em instituições de ensino superior da Região Norte

(19,7%), que foi o local de origem de 19,8% dos médicos lotados,

levando à conclusão de que os médicos oriundos da Região Norte

ali se graduaram. Deve-se relembrar, ainda, que a maioria dos

médicos que concluíram um ano no Pits ou renovaram sua

participação era proveniente das regiões Nordeste e Norte (68,7% e

73%, respectivamente).

Vale, portanto, destacar a conclusão obtida por meio desses e de

outros dados do Pits: há maior interesse, por parte dos médicos que

já residem e se graduaram nas regiões Nordeste e Norte, de fixação

nessas localidades consideradas menos atrativas para aqueles do

Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Desde que, é claro, sejam oferecidas

condições adequadas de contratação, remuneração, capacitação e

incentivos compensatórios. Além do maior interesse, esses

profissionais revelaram particular sensibilização com as condições de vida e de saúde da população dos estados e regiões em que vivem, mostrando-se mais conhecedores dos problemas e

limitações existentes e mais conscientes e mobilizados em reverter

o quadro de saúde que afeta as comunidades dessas áreas.

Esses resultados são convergentes com os de estudos

internacionais que mostram que graduados oriundos de escolas

médicas localizadas fora dos grandes centros urbanos são mais

propensos a atuar em áreas rurais e a escolher especialidades

ligadas à atenção básica, tais como a medicina de família

(Rosenblatt et al., 1992).

No caso do Brasil, a possibilidade de que esses estudantes

possam graduar-se em universidades em seus próprios estados de

origem e dar continuidade a sua formação nessas localidades vem se tornando factível apenas há alguns poucos anos. Como visto no

capítulo 1, até pouco tempo, a maioria desses profissionais

precisaria deslocar-se para as demais regiões do país –

particularmente para o Sudeste e o Sul – para se graduar em

medicina. Hoje, o Norte e o Nordeste contam com cerca de 31% das

escolas médicas do país, sendo que mais da metade delas (54%)

foram criadas nos últimos seis anos, ou seja, a partir do ano 2000. O

impacto que a criação dessas escolas poderá ter sobre a má distribuição e a maior fixação de médicos nessas regiões só poderá

ser avaliado dentro de mais alguns anos. Mas, de qualquer forma, a

abertura de vagas para medicina nessas áreas parece indispensável

como uma das estratégias para enfrentar o problema e se mostra

compatível com o que aponta a literatura internacional. Isso não

significa defender uma visão expansionista de formação de

médicos, mas ao contrário, visa a estimular a reflexão acerca da

reversão dessa tendência, em favor de políticas que: 1) reorientem a criação de escolas médicas num sentido que favoreça a distribuição

geográfica e a fixação desses profissionais em localidades de menor

porte; 2) estabeleçam processos seletivos que incentivem o

ingresso de estudantes rurais; 3) criem oportunidades de educação

continuada e atualização profissional em localidades próximas a

essas áreas.

 

O movimento migratório dos médicos

A distribuição geográfica de médicos está fortemente

condicionada pelo processo de escolha da localidade em que esse

profissional pretende atuar, que, por sua vez é influenciada por

diversos fatores, alguns específicos desta categoria profissional; outros inerentes ao próprio movimento migratório em geral.

Os fatores envolvidos na decisão que leva os indivíduos a

migrarem de uma área para outra estão vinculados à identificação

de aspectos positivos e negativos nas áreas de origem e de destino,

conhecidos como fatores de atração ou de expulsão (Lavinas,

Carleial & Nabuco, 1994; Patarra, 1997; Santos, Levy &

Szmrecsányi, 1991; Singer, 1972). É, portanto, uma decisão seletiva

que cria correntes e contracorrentes de fluxo migratório, com especificidades por escolaridade, sexo, idade, ocupação etc

(Pacheco & Patarra, 1997; Pinto, 2000).

O fenômeno migratório é parte de um processo mais amplo de

transformação global da própria sociedade, sendo possível

diferenciar os fatores de atração ou expulsão segundo seu caráter

de ‘causas’ – entendidas como condições estruturais – ou de

‘motivos’ – entendidos como condições individuais ou familiares

(Singer, 1972).

Póvoa e Andrade (2006), com base em modelo teórico proposto

por Maier e Weiss (1991), realizaram um estudo de modelagem

considerando diversas variáveis que funcionam como ‘causas’ ou

‘motivos’ para a migração de médicos no Brasil. O estudo confirma

os achados de Rosko e Broyles (1988), para quem os médicos são

atraídos para as regiões onde os ganhos líquidos sejam altos.

Segundo esses autores, o maior número de médicos em uma

localidade aumenta a competitividade e diminui os ganhos líquidos, tornando-a menos atrativa, segundo este critério.

No entanto, como foi possível observar na experiência do Pits,

mesmo com a boa remuneração oferecida e acrescida do incentivo

financeiro criado pelo Ministério da Saúde para este fim, poucos

profissionais optaram por renovar sua participação no Programa.

Isso parece indicar que, em se tratando de interiorização, não é o

atrativo financeiro que tem maior peso na decisão dos médicos de

aceitarem trabalhar nessas localidades.

Dentre os fatores que podem ser classificados como ‘motivos’, a

literatura revela que a influência do cônjuge tem papel de destaque

na escolha dos médicos por uma cidade para migrar (Holmes &

Miller, 1986; Kazanjian & Pagliccia, 1996; Leonardson, Lapierre & Hollingsworth, 1985; Póvoa & Andrade, 2006; Szafran, Crutcher &

Chaytors, 2001). São estudos que mostram que as localidades com

mercado de trabalho restrito e com poucas oportunidades são

preteridas pelos parceiros conjugais dos médicos – particularmente

quando possuem bom nível de escolaridade – por verem suas

próprias perspectivas profissionais reduzidas. Em recente trabalho,

Pinto (2000) mostra que 26,9% do total de médicos em atividade no

país migram por motivos familiares; 25,7% em busca de formação profissional e 24,4% por melhores condições de trabalho.

A modelagem de Póvoa e Andrade (2006) também aponta nessa

direção, além de revelar que os médicos mais jovens são mais

propensos a migrar, reduzindo-se a partir dos 50 anos o interesse

em se deslocar. No entanto, no caso do Pits, o expressivo

percentual de 23,2% dos lotados tinham mais de 50 anos, e parte

desses profissionais optaram por atuar no Programa em busca de

um estilo de vida mais interiorano e distante do estresse das grandes cidades. Foram também os médicos mais velhos que, em

geral, optaram por continuar no Programa por pelo menos mais um

ano.

Outros estudos apontam que as mulheres demonstram menos

interesse em atuar nas áreas rurais do que os homens (Bowman &

Gross, 1986; Doescher, Ellsbury & Hart, 2000). Dessa vez o caso do

Pits confirma o achado, revelando que tanto os médicos que se

inscreveram para participar do Programa quanto os que desistiram antes da lotação e os efetivamente lotados eram, em sua maioria,

do sexo masculino. Além disso, o maior percentual de desistências

e desligamentos foi registrado entre as mulheres. São necessários

estudos mais detalhados e específicos para identificar as causas

desse fenômeno.

Leonardson, Lapierre e Hollingsworth (1985), utilizando técnicas

de regressão múltipla, pesquisaram 29 variáveis que podem

interferir na escolha do local de atuação dos médicos, destacando como principais: o tamanho da cidade onde o profissional cresceu; o tamanho da cidade onde o(a) esposo(a) ou companheiro(a) cresceu;

o contato com outros médicos; a importância que o profissional

atribui à educação médica continuada; as oportunidades de

crescimento profissional. Os autores concluem que as percepções e preferências de estilo de vida dos médicos são os principais fatores

para determinar o local de atuação.

Com relação ao quarto fator anteriormente apontado, a educação

médica continuada –, foi possível observar, na experiência do Pits,

que, em sua maioria, os médicos que se inscreveram no Programa

não haviam feito nenhum curso de pós-graduação, e que o curso de

especialização em saúde da família foi considerado por eles como o

fator mais atrativo do Programa. Foram exatamente profissionais sem pós-graduação que, majoritariamente, renovaram sua

participação por mais um ano Além disso, a quase totalidade dos

médicos que participaram do Pits declarou necessidade de

aprimoramento profissional.

Page et al. (1992) também se dedicaram à pesquisa de fatores

que interferem na escolha dos médicos pelo local de atuação. Os

autores identificaram fatores atrativos e negativos em relação às

áreas rurais. Como fatores negativos, foram citados pelos profissionais: a ausência de outros médicos com quem possam

interagir; a inexistência de supervisores; a falta de especialistas de

referência para onde encaminhar os pacientes; a falta de

equipamentos e de recursos para manutenção; a falta de apoio

laboratorial; as longas distâncias dos centros urbanos; as

dificuldades de transporte; a escassez de opções de lazer. Mas o

fator mais referido como motivo para não haver interesse pela

escolha de áreas rurais foi a falta de oportunidades de pós-graduação. Como aspectos atrativos que mobilizam os profissionais

para atuar nessas áreas foram identificados: menor taxa de

violência; menos poluição; desejo de mudança; sentimentos

altruístas. Em relação aos ‘sentimentos altruístas’, no caso do Pits,

‘a atuação profissional junto às comunidades carentes’ foi

considerada pelos médicos como o fator mais satisfatório do

Programa.

Szafran, Crutcher e Chaytors (2001), por sua vez, encontraram

resultados semelhantes aos estudos de Leonardson, Lapierre e Hollingsworth (1985) e Page et al. (1992), destacando ainda as

condições de remuneração, incentivos financeiros, a disponibilidade

de educação médica continuada, as oportunidades educacionais

para os filhos e a proximidade da família e dos amigos.

No Brasil, o crescente processo de industrialização e urbanização,

intensificado a partir da década de 1950, tornou as regiões Sudeste

e Sul pólos de atração de profissionais dos mais variados

segmentos, não apenas pela maior oferta de trabalho, mas também

pelas oportunidades educacionais.

Analisando a origem geográfica dos médicos que trabalham nas

diversas regiões brasileiras, Machado (1997), a partir do já citado

“Perfil dos médicos no Brasil”, realizado em 1995, aponta as especificidades do movimento migratório desses profissionais. As

regiões Nordeste, Sudeste e Sul comportam-se como mercados de

trabalho mais fechados regionalmente, com mais de 73% de seus

médicos sendo oriundos da própria região. O Centro-Oeste revela-

se como o mercado mais dependente de profissionais de outras

regiões (68,8%), seguido da Região Norte (39%). A análise por

Unidade da Federação (UF) mostra que, com exceção do Pará, os

demais estados da Região Norte dependem fortemente do aporte de médicos vindos de outros estados do país. Já o Rio Grande do Sul e

Minas Gerais são os que possuem a menor participação de médicos

migrantes – 5,7% e 13,1%, respectivamente –, acentuando a

característica de mercados fechados, constituídos de profissionais

nascidos na própria localidade.

Machado (1997: 42), com base em mapas migratórios entre as

UFs, elaborados a partir do estudo que coordenou, resume assim as

principais características observadas no movimento migratório dos médicos entre os diversos estados brasileiros:

 

Minas Gerais se destaca como um ‘estado migrador’, seguido de Rio de

Janeiro e São Paulo, fato explicado em parte pela alta concentração de

escolas médicas nesses estados. Apenas um estado nordestino –

Pernambuco – figura entre os estados de maior volume migratório, mesmo

assim localizado apenas no movimento de migração Pernambuco-

Roraima. Paradoxalmente, a totalidade dos estados que compõem a

região Nordeste apresenta as menores taxas de migração de todo o país,

o que sugere um mercado fechado e tipicamente nordestino, onde as

trocas de serviços e profissionais especializados são realizadas no interior

da própria região.

 

Pinto (2000: 54), por sua vez, sintetiza as principais

características do movimento migratório desses profissionais:

 

Médicos tendem a se especializar e em boa medida acabam buscando

centros urbanos desenvolvidos a fim de se ‘re-qualificarem’ para os novos

desafios e perspectivas profissionais; médicos consideram os ‘fatores de

atração’ que um determinado município de um estado possa oferecer e

isso influencia sua decisão de migrar; médicos formam movimentos

migratórios de correntes e contracorrentes diferenciados por

especialidade, faixa etária e gênero; médicos analisam, no plano

individual, os custos e benefícios de migrar, levando em consideração, por

exemplo, os rendimentos que irão auferir, estando estes situados, de

maneira geral, acima da média salarial dos demais profissionais não-

migrantes.

 

De qualquer forma, ainda é muito reduzido o contingente de

médicos que optam por atuar no interior. No caso dos egressos de

universidades federais, por exemplo, apenas 14% dos que se

graduaram no estado do Rio de Janeiro, 8% no Pará, 7% em

Pernambuco, 4% no Ceará e no Rio Grande do Norte e 2% em

Alagoas, se deslocaram para o interior (Machado, 1997). Mas a competitividade cada vez maior do mercado de trabalho nos

grandes centros urbanos tende a acarretar, gradativamente, maior

movimento migratório para cidades do interior que ofereçam

condições para o exercício da medicina, conforme demonstra a

experiência de outros países (Newhouse et al., 1982; Nocera &

Wanzenried, 2002; Schwartz et al., 1980; Williams et al., 1983).

Entende-se aqui que a diversidade de ‘causas’ e ‘motivos’ que

interferem nesse cenário mostra o quanto é complexo e multifacetado o problema da má distribuição de médicos. Para

enfrentá-lo, sugere-se que além de políticas que contemplem as

considerações e recomendações defendidas nos eixos analíticos

anteriores, sejam adaptadas iniciativas como as que foram

implementadas na Austrália. O governo e alguns estados

australianos têm fundado organizações não-governamentais,

conhecidas como Agências de Força de Trabalho Rural, para incrementar o recrutamento de médicos rurais e estimular sua

permanência nessas localidades (Cameron, 2002). A principal

estratégia adotada é a garantia de educação continuada, aliada a

gratificações financeiras, sistema de referência e contra-referência, manutenção de uma rede de comunicação e de troca permanente

de experiências entre esses profissionais e mediação em caso de

atritos entre colegas ou com as autoridades locais. Além disso,

reconhecendo a importância da influência e satisfação da família

para que os médicos se fixem nessas localidades, foram

implementadas estratégias de apoio às suas famílias, incluindo a

criação da Rede de Famílias de Médicos Rurais, que proporciona

suporte para as possíveis dificuldades de adaptação.