2 - A experiência brasileira de estímulo à fixação de médicos no interior

2 - A experiência brasileira de

 

estímulo à fixação de médicos

 

no interior

 

Neste capítulo são descritas as intervenções que o Brasil adotou

para fazer frente ao problema da má distribuição de médicos e outros profissionais no território nacional. A descrição dessas

experiências tem caráter ilustrativo, com a finalidade de conhecer

que tipo de estratégias já foram empregadas em nosso país. Tais

intervenções, iniciadas na década de 1960, foram estruturadas sob

a forma de programas governamentais. Foram quatro os programas

que incluíram a interiorização de profissionais dentre suas metas: o

Projeto Rondon, o Programa de Interiorização das Ações de Saúde

e Saneamento (Piass), o Programa de Interiorização do Sistema Único de Saúde (Pisus) e o Programa de Interiorização do Trabalho

em Saúde (Pits).

Antes, porém, de apresentar essas experiências, é fundamental

contextualizar como o problema da má distribuição foi sendo tratado

no debate político e acadêmico, a fim de compreender os

referenciais que nortearam a atuação governamental perante o

problema e a criação desses programas como estratégias de

intervenção.

As intervenções governamentais são fruto de um processo de

formulação de políticas, que se inicia com a definição da agenda.

Como os recursos públicos são escassos para atender a todas as

necessidades, são alocados segundo princípios muito variados.

Mas, em geral, é possível afirmar que a primeira decisão refere-se a

como alocá-los entre os diferentes âmbitos da ação pública; em

seguida, entre setores sociais, como saúde, educação e outros, e,

finalmente, entre programas de uma determinada área (Cohen & Franco, 2004).

Planos, programas e projetos compõem, portanto, o conjunto de

estratégias da atuação governamental e expressam as políticas

adotadas pelo Estado para fazer frente às necessidades sociais. Os

três são assim definidos por Cohen e Franco (2004: 86 – grifos dos autores):

 

Um projeto é um empreendimento planejado que consiste num conjunto

de atividades inter-relacionadas e coordenadas para alcançar objetivos

específicos (…).

Um programa é um conjunto de projetos que perseguem os mesmos

objetivos. Estabelece as prioridades de intervenção, identifica e ordena os

projetos, define o âmbito institucional e aloca os recursos a serem

utilizados. (…)

Um plano é a soma de programas que procuram objetivos comuns,

ordena os objetivos gerais e os desagrega em objetivos específicos, que

constituirão por sua vez os objetivos gerais dos programas. Determina o

modelo de alocação de recursos resultantes da decisão política. (…)

Mesmo quando o plano esteja ausente, sempre existirão os outros dois

elos da cadeia [programas e projetos].

 

No caso do setor saúde, não há dúvida de que o Estado é uma

das principais – senão a principal – fontes normativas do trabalho

médico, por seu papel de agente racionalizador e modernizador. O

Estado não apenas incrementa o setor saúde, por meio da alocação

de recursos, como orienta as definições básicas dos lugares

destinados à assistência médica, das atividades que determinam o

caráter do trabalho médico e dos marcos institucionais que regem a prestação dos serviços médicos.

A intervenção do Estado na prestação de atenção à saúde tem

dois principais tipos de efeito no mercado de trabalho para o

médico. Um é de ordem quantitativa e se refere ao aumento ou

diminuição da demanda por este profissional. O outro tem uma

dimensão qualitativa e está ligado às modalidades de organização

da atenção médica nos setores público e privado (Donnangelo,

1975).

Quanto maior o lugar que o Estado ocupa na prestação direta dos

serviços de saúde, mais acentuados serão os efeitos, que vão

desde a repercussão sobre os próprios paradigmas que regem a formação e a prática médica até a redução na autonomia

profissional, ao transformar o médico em empregado assalariado.

A forma como o Estado brasileiro tem lidado com essas questões,

no que se refere ao problema da má distribuição de médicos no país, têm oscilado entre intervenções ora focadas na extensão

universitária, ora na oferta de incentivos e benefícios para os

profissionais que se disponham a atuar nas áreas mais carentes e

remotas do país. Nenhuma dessas formas, no entanto, minimizou

efetivamente a má distribuição de médicos, ao longo da trajetória de

reformas e transformações da política de saúde.

Essas mudanças na política de saúde foram geradas, como

ressalta Pierantoni (2000: 34-35):

 

muito mais como produto das transformações sociais e das demandas

geradas pela implementação de sucessivas políticas econômicas. A

Saúde aparece como coadjuvante, com ações implementadas a partir de

cada momento político, e não como processo que consolida uma rede e

um sistema adequado para as necessidades de uma população

desigualmente distribuída do ponto de vista geográfico, econômico e

cultural. Mais ainda, essas desigualdades são agravadas pela acentuada

diferença na construção e acesso a equipamentos sociais que possibilitem

melhores condições de saúde (…).

 

Lidar com essas desigualdades tem sido, historicamente, um

desafio. No que se refere à falta de médicos nas áreas mais

carentes, se considerarmos que o Ministério da Saúde foi criado em

1953, e que já chegamos ao século XXI, percebemos que a

disponibilidade de médicos nessas áreas se mantém como um

problema atual para a política de saúde há mais de meio século. E

tem raízes históricas, já analisadas no primeiro capítulo.

A 3ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1963, foi a

primeira a se debruçar mais detalhadamente sobre o problema da

má distribuição de médicos no país. Em seu relatório final, o tema

“O problema de pessoal” é iniciado com a seguinte pergunta: “Como

vai ser resolvida a presença de médicos nos municípios?” (Brasil,

1993a: 20). À indagação segue-se o diagnóstico:

 

Seria ingenuidade pretender mandar médicos em grande número para o

interior. Não só no Brasil, como no mundo inteiro, o que se vem verificando

é a concentração cada dia maior de profissionais da medicina nos grandes

centros. O avanço da tecnologia médica, a especialização, a aparelhagem

necessária à prática da medicina moderna, praticamente conduzem a que

os médicos só desejem trabalhar em grandes centros, onde contam com

todos os recursos e verdadeiras equipes. Além do mais, com o

enriquecimento dos habitantes das metrópoles, amplia-se cada dia o

mercado de trabalho dos médicos nas grandes concentrações

demográficas, de forma que não há como, nas condições atuais, levar

médicos para atender às populações do interior.

 

A Conferência foi realizada no mesmo ano da Primeira Reunião

de Ministros de Saúde das Américas, tendo sido debatidos nos dois

eventos, no campo dos recursos humanos, os mesmos problemas:

“carência e má distribuição de mão-de-obra, além da necessidade

de traçar programas de capacitação, fixação e interiorização de profissionais de saúde nas regiões menos favorecidas” (Sayd, Vieira

Jr. & Velandia, 1998: 171).

Realizada quatro anos depois, em 1967, a Conferência seguinte,

já em plena ditadura militar, foi convocada com a finalidade explícita

de debater o tema, dada a premência de resolvê-lo, tendo por

objetivo “formular sugestões para uma política permanente de

avaliação de recursos humanos, tendo em vista a formação dos

contingentes de pessoal de que o país carece para o desenvolvimento das suas atividades de saúde” (Brasil, 1967: 11).

Na ocasião, o meio acadêmico ressaltava a necessidade de que o

Ministério da Saúde investisse na produção de dados sobre os

recursos humanos em saúde como forma de obter subsídios mais

consistentes para a formulação de políticas que orientassem as

relações entre a oferta e a demanda desses profissionais, tanto

qualitativa quanto quantitativamente. Essa foi, aliás, a tônica do

debate acadêmico, nos anos 60, não apenas no Brasil, mas no cenário internacional. De um lado, havia que enfrentar a chamada

‘crise de pessoal’ por que passava a saúde; de outro, o sistema de

formação se caracterizava pela falta de racionalidade e desconexão

com as necessidades reais do setor. Como conseqüência, abriu-se

todo um campo de investigação e debate sobre o planejamento de

recursos humanos – no Brasil e em diversos países – com a intenção de elaborar métodos que permitissem determinar a

quantidade de pessoal necessário em cada categoria profissional.

A primeira referência sobre o planejamento de recursos humanos

em saúde surgiu em 1958, como parte de uma publicação científica da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas). Pouco depois,

em 1961, em reunião da Organização dos Estados Americanos

(OEA, foi acordada a urgência de se determinar o número de

profissionais necessários em cada país; e na Reunião de Ministros

da Saúde, de 1963, a referência especial recaiu sobre a importância

do planejamento da formação médica (Vidal, 1984).

Paralelamente, teve início o planejamento em saúde, com a

criação do método Cendes-Opas. O Centro Pan-Americano de Planejamento em Saúde, da Opas, desenvolveu métodos globais de

planejamento, que ressaltavam a importância dos recursos

humanos. O próprio Plano Decenal de Saúde para as Américas,

para o período 1971-1980, estabeleceu uma série de metas

quantitativas para diferentes categorias profissionais, embora com

poucas referências à relação estrutural dessas metas com

mudanças nos programas e serviços de saúde (Vidal, 1984).

A ênfase recaiu sobre a importância dos métodos de projeção e

cálculo dos recursos humanos necessários para atender às

demandas do setor saúde, nas distintas regiões de um país. Com

base em indicadores demográficos e socioeconômicos, essas

orientações e os diversos estudos a partir delas produzidos se

restringiram a um enfoque quantitativo de projeção de tendências,

em busca de maior racionalidade científica para o planejamento de

recursos humanos em saúde, sem tratar das implicações políticas aí

embutidas. Descuidou-se do fato de que uma política de recursos humanos exige a consideração de um conjunto de variáveis que

atuam simultaneamente e interagem entre si, em um contexto

complexo e fortemente influenciado por fatores culturais e decisões

políticas, que torna falaciosas as projeções de cunho

eminentemente estatístico.

De modo geral, esses estudos não foram bem sucedidos, uma

vez que não permitiam ir além de um enfoque quantitativo, que

projetava as tendências existentes, mantendo a rigidez do então sistema de saúde e das instituições formadoras tal como se

configuravam naquele momento.

Esse tipo de enfoque, com base em estudos de demanda-

manifesta e projeção de oferta, refletia a corrente de pensamento que dominou a saúde pública nos anos 50 e 60. Essa corrente

utilizou como argumento a busca de racionalidade e eficiência,

consideradas inerentes a um enfoque científico, e transpôs para a

saúde as técnicas utilizadas no campo da economia.

A partir da década de 1970, embora a abordagem mais

racionalista ainda tenha se mantido com alguma força, destacando a

influência dos recursos humanos sobre os custos dos serviços de

saúde, o debate passou a evidenciar, cada vez mais, a dimensão política do tema, ressaltando sua forte relação com a necessidade

de mudanças culturais, sociais e econômicas. Começam a ganhar

relevo as discussões sobre o acesso da população a esses

serviços, a formação desses profissionais, a realidade

socioeconômica, o corporativismo, a política governamental, o

processo educacional, os referenciais socioculturais, dentre outros

aspectos.

De forma convergente com esse debate, o Ministério da

Educação e Cultura (MEC) elaborou, em 1976, o Estudo sobre a

Formação e Utilização dos Recursos Humanos na Área da Saúde

(Brasil, 1976b), com a contribuição do Ministério da Saúde e do

Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). Seu objetivo

era “propor diretrizes para as ações que permitam a correção das

principais distorções que vêm ocorrendo na preparação e utilização

de recursos humanos no setor Saúde” (Brasil, 1976b: 9).

A partir da análise de diagnósticos já existentes, o estudo atribuía

as insuficiências na prestação de assistência médica a fatores

demográficos (como o crescimento populacional acelerado e o

movimento migratório), socioculturais, políticos e tecnológicos, e

recomendava que a formação dos profissionais de saúde deveria

pautar-se pelas reais necessidades da população, de forma a

“inserir o ensino de saúde no contexto socioeconômico, cultural e

político do Brasil e de suas regiões” (Brasil, 1976b: 11).

Com relação à formação médica, afirmava que o estoque desses

profissionais já ultrapassava as projeções para 1980 (1.225 hab./médico), superando as metas do Plano Decenal, e destacava a

inadequação do ensino médico à realidade brasileira. Para enfrentar

o problema, propunha reformas curriculares e experiências práticas

em medicina comunitária e saúde pública, além de maior articulação entre os ministérios da Educação, Saúde e Previdência.

Mas embora as ações do Estado implementadas no campo da

saúde, no período desenvolvimentista, tenham aumentado a oferta

de médicos e ampliado o mercado de trabalho, inclusive nas regiões

mais desfavorecidas, foram insuficientes, por si só, para enfrentar o

problema da má distribuição desses profissionais no território

nacional:

 

as regiões que apresentaram maiores incrementos no número de

médicos foram: Norte (701,84%); Centro-Oeste (330,45%) e Sul

(164,09%). As duas primeiras, no entanto, ainda apresentam um baixo

contingente destes profissionais com relação à magnitude de suas

populações. (…) Apesar dos esforços do Governo Federal, do Ministério

da Saúde e das Secretarias Estaduais em aparelharem a rede pública de

saúde dos estados nordestinos, o baixo poder aquisitivo da população tem

impedido uma maior fixação de médicos na região. Como salientou Celso

Furtado, em artigo publicado no Caderno Especial do Jornal do Brasil de

20.11.83, ‘se é verdade que o produto bruto do Nordeste quadruplicou

entre 1960 e 1980, dois terços da população trabalhadora permanecem

com uma renda igual ou inferior a um salário mínimo’. Portanto, na atual

estrutura privatizante da atenção médica no Brasil, somente uma melhoria

substancial da distribuição dos rendimentos da população poderia resolver

o problema da fixação de médicos nas regiões mais carentes. (Medici,

1985: 57)

 

Com a realização, em 1986, da Conferência Nacional de

Recursos Humanos em Saúde, observa-se uma mudança

fundamental no eixo de discussão, que se desloca do

dimensionamento quantitativo para a crítica à ausência de uma política de recursos humanos. Ainda hoje, as questões mais

prementes do campo dos recursos humanos em saúde não foram

objeto de intervenções estatais consistentes, duradouras e

congruentes com os princípios da Reforma Sanitária.

A partir de agora serão abordadas as estratégias adotadas pelo

Estado brasileiro para enfrentar o problema da má distribuição de médicos no país; identificando-as segundo o recorte político que as

fundamentou: ditatorial ou democrático.

 

Estratégias da ditadura militar

 

Iniciado em 1964, com o golpe militar de 31 de março, o período

ditatorial no Brasil estendeu-se até o ano de 1978, quando se abriu

o caminho para a redemocratização. Nesse período, foram

implantados dois programas que tiveram a interiorização de

profissionais como uma de suas metas: o Projeto Rondon e o

Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento

(Piass).

 

O Projeto Rondon

 

Criado em 1968, pelo decreto n. 62.927, o Projeto Rondon foi o

primeiro grande programa de extensão universitária de abrangência

nacional instituído pelo governo brasileiro, tendo como finalidade

“promover estágios de serviço para estudantes universitários,

objetivando conduzir a juventude a participar do processo de integração nacional” (Brasil, 1968). A participação no Projeto, de

caráter voluntário, abrangia estudantes de todos os cursos

universitários para desempenhar atividades específicas de seu

campo de formação em localidades do interior do país, desprovidas

de infra-estrutura econômica e social.

Em publicação elaborada pelos formuladores do Projeto Rondon,

sua criação é contextualizada segundo a lógica doutrinária da

ditadura militar:

 

Na segunda metade da década de 60, o inconformismo juvenil –

fermento das grandes campanhas libertárias em tôdas as épocas e em

tôdos os países – radicalizou-se numa escalada mundial de manifestações

públicas, protestos, conflitos e movimentos de massa.(…)

No Brasil um fato era latente. Havia uma enorme predisposição da parte

dos jovens de contribuir de alguma forma no processo brasileiro.

O que se fazia necessário era mostrar-lhes o caminho sério e

construtivo da participação real nos destinos do Brasil.

Atravessávamos uma época em que mais do que nunca

necessitávamos do trabalho devotado, do altruísmo, da convicção

patriótica, de reformas é claro, desde que calcadas na realidade de nossa

problemática.

Êste quadro político-institucional brasileiro mereceu a atenção dos

governantes e das universidades e foi objeto do seminário promovido pela

ECEME (Escola De Comando do Estado-Maior do Exército) e

universidades do Estado da Guanabara em outubro/novembro de 1966.

Nêle estiveram presentes estudiosos do problema educacional

brasileiro, nascendo nos debates, e cristalizando-se nas conclusões, a

necessidade imperiosa de levar os estudantes universitários à participação

realista no esfôrço desenvolvimentista brasileiro. (…)

O caminho estava começando a ser apontado: os estudantes viveriam e

sentiriam em tôda a sua chocante realidade a vida no interior do Brasil.

O desafio foi aceito por todos os que se empenhavam na idéia: estava

lançada a semente do que viria a ser a maior experiência sociológica

brasileira – o PROJETO RONDON. (Brasil, 1972: 8-9)

 

O lema do Projeto Rondon – “Integrar para não Entregar” – teve

como inspiração uma frase do Capitão Lauro Bastos Filho, do 5°

Batalhão do Exército, de Rondônia: “O batalhão está trabalhando

dia e noite para integrar a região amazônica e não entregá-la à

cobiça, à miséria e ao pauperismo” (Brasil, 1972: 15).

Assim, a palavra de ordem do Projeto Rondon foi ‘integração’:

“Integração geográfica, social e econômica. Integração também de

pensamento, de atitudes, de classes e gerações. Integração no plano material e ideológico para o trabalho comum de construção de

um novo Brasil” (Brasil, 1972: 5).

Após uma experiência-piloto, realizada em Rondônia, em 1967,

da qual participaram 31 estudantes de medicina, engenharia,

geociências, e documentação e comunicação, o Projeto Rondon foi

efetivamente implantado a partir do já citado decreto n. 62.927, que

criou o ‘Grupo de Trabalho Projeto Rondon’, responsável pela sua

condução. Compunham este grupo representantes dos seguintes órgãos: Ministério do Interior, Ministério da Educação e Cultura,

Ministério da Marinha, Ministério do Exército, Ministério da Aeronáutica, Ministério dos Transportes, Ministério da Agricultura,

Ministério do Planejamento e Coordenação Geral, Ministério da

Saúde, Movimento Universitário de Desenvolvimento Econômico e

Social (Mudes), Conselho de Reitores (representando as entidades de ensino superior) e a então Universidade do Estado da

Guanabara (UEG), em função de sua participação pioneira na

experiência-piloto.

Em novembro de 1970, o decreto n. 67.505 transformou o ‘Grupo

de Trabalho Projeto Rondon’ em órgão autônomo da administração

direta, subordinado ao Ministério do Interior, com autonomia

administrativa e financeira, passando a denominar-se simplesmente

‘Projeto Rondon’ (Brasil, 1970). Sua autonomia financeira foi assegurada por meio da instituição de um fundo específico, o Fundo

do Projeto Rondon (FunRondon). Cinco anos depois, em dezembro

de 1975, a lei n. 6.310 alçou o Projeto Rondon à categoria de

Fundação, ainda subordinada ao Ministério do Interior, mas com

orçamento e patrimônio próprios e personalidade jurídica de direito

privado, passando a denominar-se Fundação Projeto Rondon, tendo

sido extinto o FunRondon. A mesma lei estabeleceu como objetivos

básicos do Projeto Rondon:

 

I. no campo do desenvolvimento e da integração nacional:

a. colaborar com o Ministério da Educação e Cultura na

organização, implantação e coordenação de estágios de

estudantes, no interior do país;

b. colaborar na execução da política de integração nacional,

em consonância com os planos de desenvolvimento;

c. promover ou participar de programas de desenvolvimento

comunitário com as populações interioranas.

II. no campo do mercado de trabalho e mão-de-obra:

a. promover, com os estágios de universitários, o

conhecimento das condições do interior do país, abrindo

perspectivas para a interiorização e fixação de técnicos de nível superior nas áreas em que atuarem;

b. desenvolver, junto às populações carentes, o treinamento

especializado de nível médio, incentivando o mercado de

trabalho e o aprimoramento da mão-de-obra qualificada;

c. promover, juntamente com os órgãos especializados, a

abertura de novos mercados de trabalho;

d. promover a interiorização de técnicos em áreas menos

desenvolvidas do Território Nacional.

III. no campo da pesquisa e preparação de recursos humanos:

a. contribuir para a promoção, coordenação e realização de

pesquisas voltadas para o conhecimento da realidade

nacional;

b. contribuir para a preparação dos recursos humanos

necessários ao desenvolvimento. (Brasil, 1975a)

 

Considerado como atividade curricular voluntária, o estágio no

Projeto Rondon incluía a participação dos corpos discente e docente

na preparação e no planejamento das atividades. Os estágios

deviam ser prestados no período das férias escolares, nos meses

de janeiro ou julho. Dessa forma, a cada seis meses, novas equipes

integravam projetos específicos.

O Projeto possuía uma estrutura de funcionamento baseada em

uma coordenação geral, de âmbito nacional; e coordenações

regionais, estaduais e de área. Para consolidar seus objetivos,

foram criados diferentes programas e operações, vinculados a

quatro grandes eixos: ‘Conhecimento da realidade nacional’,

‘Integração nacional’, ‘Desenvolvimento’ e ‘Interiorização’.

Com relação às operações, além daquelas de caráter nacional

(realizadas nas férias de janeiro e fevereiro, de execução complexa e elevado custo), foram criadas as operações regionais (executadas

nas férias do meio do ano, de realização mais simples e menor

custo), organizadas e operacionalizadas pelas coordenações

estaduais; e as operações locais (em qualquer época do ano e

quase sempre por iniciativa das próprias universidades) (Rodrigues,

s.d.).

Ainda segundo Rodrigues (s.d.), pouco a pouco, a universidade,

como instituição, foi assumindo uma maior participação nas atividades do Projeto Rondon, sendo o ‘Campus avançado’ a forma

como se materializou esse maior envolvimento direto. Os Campi

avançados funcionavam como extensões das universidades, na

condição de locais de estágios, em pontos estrategicamente selecionados nas regiões menos desenvolvidas do país. Sua

criação tinha um duplo objetivo: 1) propiciar aos universitários o

aprendizado por meio da prestação de serviços técnico-profissionais

a partir de programas supervisionados por docentes, em contato com a realidade local, proporcionando a interiorização do ensino

universitário e da tecnologia; 2) transformar as regiões onde se

desenvolviam esses estágios em pólos de desenvolvimento

integrado, com a articulação entre órgãos da administração local e

regional. Os Campi avançados funcionavam, assim, como órgãos de

assessoramento de pesquisa, experimentação, planejamento e

execução dos projetos que ali se desenvolviam.

Em seminário promovido em 1979 para avaliar os primeiros dez

anos do Projeto Rondon, alguns aspectos do funcionamento dos

‘Campi avançados’ foram objeto de críticas por parte do Conselho

Federal de Educação (CFE):

 

em muitos casos, os ‘Campi’ avançados de universidades de outras

regiões do país que se situam na Amazônia operam praticamente como

enclaves culturais, algo que se torna isolado, que não se comunica, que

não se articula com as suas congêneres locais e que, conseqüentemente,

não as beneficia, ou que as beneficia numa escala muito reduzida (…) a

preocupação fundamental seria a de rever este tipo de presença de

universitário do sul, do sudeste do país, por exemplo, na Amazônia. (…)

as universidades do sul e do sudeste do país se beneficiariam de uma

vivência que o corpo docente, os administradores, os alunos das

universidades locais lhes poderiam transmitir em razão da própria origem,

do próprio fato de ali terem nascido e se criado na região e, portanto, de

estarem nela culturalmente integrados. Em alguns casos temos notícias de

situações surgidas com vinda de universitários de grandes centros

urbanos do país para pequenas comunidades do interior, em que esse

simples transplante de pessoas que têm uma outra origem e que vêm de

outro ambiente cultural cria, em determinadas situações, um verdadeiro

choque cultural, às vezes profundo e nem sempre fácil de controlar. (CFE,

1979: 36)

 

Como decorrência das Operações Nacionais e da atuação dos

‘Campi avançados’, os programas de interiorização passaram a ser

incentivados. Com base em estímulos para a interiorização de

profissionais de nível superior, esses programas eram destinados

tanto para os profissionais liberais quanto para os servidores públicos que desejassem atuar junto às prefeituras e aos órgãos da

administração estadual e federal existentes na região. Essa atuação

se dava mediante um vínculo salarial com o Projeto Rondon, por um

período máximo de 12 meses. Além disso, havia incentivos para apoio a esses profissionais, como créditos especiais para aqueles

que desejassem permanecer com seu exercício profissional nesses

municípios ou regiões, destinados à aquisição da casa própria, de

equipamentos para consultórios/escritórios ou para a implantação

de atividades econômicas privadas (Rodrigues, s.d.).

Os programas de interiorização foram intermitentes durante a

trajetória do Projeto Rondon, enfrentando problemas debatidos no

seminário anteriormente citado e assim então resumidos pelo CFE:

 

O problema do Brasil no setor de saúde, para exemplificar, não consiste

em apenas formar mais médicos, mas distribuí-los de maneira adequada

pelas regiões mais carentes desses profissionais. Mas o médico não atua

sozinho, precisa apoiar-se numa infra-estrutura operacional que envolve,

além de outros, os Ministérios da Educação e Cultura, do Interior e da

Saúde. O problema se coloca não apenas em relação à medicina, mas a

várias áreas onde existem profissionais formados e sem emprego,

concentrados nas grandes cidades, e, de outra parte, inúmeras regiões

totalmente desassistidas. Esse é um aspecto que diz respeito a este

Conselho – e é essa a tática que estamos procurando adotar – que é a de

colocar os cursos onde profissionais respectivos devem ser formados,

onde exista para eles, mercado de trabalho.

A questão da interiorização do profissional não é, pois, apenas do

Projeto Rondon, mas também do Conselho Federal de Educação,

procurando, além da elevação do nível cultural das regiões interioranas,

assegurar trabalho aos profissionais de nível superior e assistência às

populações necessitadas. (CFE, 1979: 35)

 

O tema manteve-se como permanente preocupação no âmbito do

Projeto Rondon, como é possível constatar em outras intervenções,

no mesmo seminário, como esta:

 

no que diz respeito à fixação, à interiorização – (…) uma das

preocupações que estão sendo reativadas dentro do Projeto Rondon – já

agora do profissional formado (…) este é evidentemente um desafio que

extrapola ao âmbito específico de atuação do Projeto Rondon. (…) há pelo

menos três ou quatro anos realizam-se no MEC estudos, posteriormente

discutidos com outros ministérios e levados à consideração do Estado-

Maior das Forças Armadas, sobre a possibilidade de se articular, como

que de se acoplar a legislação do serviço militar obrigatório, à criação de

um Serviço Civil Social. Assim se propôs chamar a época em que o

universitário cumpriria os seus deveres para com a legislação militar,

substituídos pela prestação, por um período a ser fixado e que poderia ser

de um ou dois anos, de um serviço profissional, após formado, às

comunidades interioranas. Isto poderia garantir, em primeiro lugar, a

presença permanente do profissional na região, embora com a sua

substituição periódica e regular, em determinados campos de atividades

nessas comunidades mais desassistidas do interior, evitando-se, assim, o

inconveniente da falta de continuidade por ausência de novos candidatos

voluntários para substituírem os que se encontravam participando de

programas dessa natureza. Enfim, um sistema de incentivo, de estímulos

que podem assumir muitas formas e que podem, a par desses casos de

voluntariados e de decisão pessoal de permanecer definitivamente no

local, onde o jovem esteve ainda como universitário, assegurar a presença

permanente dos profissionais de que a comunidade precisa para garantir

um nível de vida mais digno, menos carente das coisas mais básicas de

que uma população tem necessidade. (CFE, 1979: 36)

 

Além do Serviço Civil Social obrigatório, outras propostas foram

sugeridas no evento: 1) vincular a fixação e a interiorização do

profissional oriundo do ensino universitário público e gratuito a um

determinado número de anos de prestação de serviços; 2) criar

incentivos para estimular empreendimentos em diversos setores da

economia, nas áreas mais carentes e desfavorecidas; 3) instituir o

Serviço Cívico Social, de caráter voluntário, mediante estímulos e

benefícios, como isenções de serviços e oferta de facilidades em

termos de futuro profissional (CFE, 1979).

Com o término do regime militar, em 1984, e o início do processo

de redemocratização do país, o Projeto Rondon entrou em processo

de extinção, encerrando suas atividades em 1989. Na avaliação de

Rodrigues (s.d.), além do esvaziamento político em torno da

doutrina que fundamentava o Projeto, gerado pelo novo contexto

político do país, outros fatores foram decisivos para sua extinção:

 

As utilizações indevidas de suas estruturas, os abusos no manuseio dos

recursos financeiros para outros fins, aproveitando-se as facilidades

administrativas que o Projeto oferecia, os desvirtuamentos de suas

finalidades, que passaram a ocorrer desde então, além das diversas ações

de pretexto investigatório que se desenvolveram visando alguns de seus

dirigentes na ocasião, tinham, na realidade, como objetivo, desacreditar o

movimento junto à opinião pública. Apenas como um exemplo desse

desvirtuamento, citamos o ‘rateamento’ de seus cargos de direção entre

os diferentes partidos políticos que apoiavam o governo que se instalava.

Cresceram os ‘apetites políticos’ e o Rondon ‘era um prato cheio’….

inclusive pelos dividendos políticos que o próprio cargo de Presidente da

Fundação oferecia. (Rodrigues, s.d.: s.p.)

 

Durante seus 22 anos de existência, o Projeto Rondon

contemplou milhares de municípios – majoritariamente localizados

nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste – que receberam

atendimentos e serviços nas áreas de saúde, educação,

agropecuária, engenharia, arquitetura e outras. Participaram do Projeto cerca de 350 mil universitários e 13 mil professores. Na área

da saúde, foram realizados atendimentos médicos, odontológicos,

de enfermagem, vacinação, combate a endemias, pesquisas,

planejamento e educação sanitária (Brasil, 1972; Rodrigues, s.d).

Do ponto de vista político, a principal crítica ao Projeto Rondon

consistiu em classificá-lo como “‘um movimento criado pelos

governos militares para anestesiar a juventude universitária

(…)’; ou então, ‘como uma forma fascista de mobilização dos jovens (…)’, ou ainda, ‘como um instrumento da propaganda

oficial do autoritarismo (…)’”. (Rodrigues, s.d., s.p. – grifos do

autor).

Do ponto de vista técnico, as críticas recaíam sobre o curto tempo

de permanência dos universitários nas comunidades, além do fato

de que, dado seu caráter voluntário, havia dificuldades para evitar a

descontinuidade de participação de estudantes de alguns cursos,

como por exemplo, de medicina: “(…) esse trabalho no período escolar é um trabalho efêmero, é um trabalho condicionado, estando

o jovem preocupado em concluir o seu curso” (CFE, 1979: 32).

Rodrigues (s.d.) considera que a decisão de extinguir o Projeto

Rondon não esteve embasada em uma avaliação rigorosa das

ações, programas, metodologias e resultados obtidos:

 

Faltou uma postura de estadista na sua avaliação, antes da decisão de

extingui-lo. Não se entrou no mérito de sua expressão sócio-cultural; de

sua dimensão geopolítica e estratégica (…).

Até o esvaziamento do princípio do trabalho voluntário – tão escasso

na postura cultural do brasileiro, e praticado intensamente pelos

participantes do Projeto Rondon naqueles 22 anos – foi realizado sem a

menor preocupação.

Ao ser extinto o Projeto Rondon, não se considerou, também, o

desperdício de recursos financeiros que se estava praticando, com a

dilaceração de seu espólio, pelo abandono completo, ou cessões

improvisadas das instalações e equipamentos dos vinte e três ‘Campi

Avançados’. Além disso, vale lembrar o desperdício do capital humano

que se pôs em prática ao ‘encostar’ em outros órgãos, para funções

meramente burocráticas ou de finalidades completamente diferentes, os

quadros técnicos da Fundação Projeto Rondon, desprezando-se todo o

conhecimento e experiência acumulada por esses profissionais em 22

anos de trabalho com jovens, no incentivo ao trabalho voluntário, e com

amplo conhecimento e vivência dos graves problemas sociais das regiões

mais carentes do País, e que, além de tudo, gozavam de um alto conceito

junto à sociedade como um todo.

Não se contesta o direito que tinham os novos responsáveis pela

condução dos destinos do País de redirecionar e reformular muitos dos

programas e procedimentos administrativos que eram adotados pelo

Projeto Rondon, de modo a melhor adequá-los aos objetivos e interesses

dos projetos que pretendessem implantar. A própria denominação de

projeto mantida pelo movimento, e que seus participantes tanto fizeram

questão de preservar, pressupunha que o mesmo era ainda um plano, um

desígnio em andamento, e como tal, admitindo sempre a possibilidade e

necessidade de constantes avaliações nos seus objetivos e formas de

atuação, não apenas para a correção dos desvios que viessem a se

constatar no seu desempenho, como também para a introdução de

aperfeiçoamentos para que suas atividades melhor se ajustassem às

circunstâncias conjunturais de cada momento, inclusive respondendo de

forma mais adequada aos novos anseios e motivações que os jovens

viessem a apresentar.

Antes de extingui-lo, o mínimo que se poderia esperar seria uma

simples avaliação sobre os resultados de sua atuação. (…)

Entretanto, a ânsia ‘revisionista’ e o açodamento em procurar modificar

ou acabar com tudo que pudesse ser classificado como ‘entulho do

autoritarismo, predominou sobre o mínimo de bom senso (…).

(Rodrigues, s.d., s.p. – grifos do autor)

Durante a ditadura militar, além do Projeto Rondon, outro

programa de interiorização – dessa vez específico para a área de

saúde – foi implantado pelo governo brasileiro: o Programa de

Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (Piass).

 

O Programa de Interiorização das Ações de

 

Saúde e Saneamento (Piass)

 

Durante o governo militar, o Estado brasileiro estruturou sua

atuação por meio de planos nacionais de desenvolvimento. O primeiro desses planos, conhecido como I PND e proposto para o

período 1970 a 1974, estipulava a integração das ações de saúde

aos programas de desenvolvimento como condição necessária para

o crescimento econômico e social do país. O II PND, aprovado para

o período 1975- 1979, manteve o foco no desenvolvimento

integrado, colocando a ‘saúde’ e a ‘educação’ como áreas

prioritárias.

Como decorrência do II PND, o setor saúde foi reorganizado, com

a criação do Sistema Nacional de Saúde (SNS), em 1975, por meio

da lei n. 6.229, que definiu responsabilidades para os ministérios da

Saúde, da Previdência e Assistência Social, da Educação, do

Interior, do Trabalho, além de estados e municípios.

Dois meses depois, foi realizada a 5ª Conferência Nacional de

Saúde, que trouxe como um dos cinco temas centrais a extensão

das ações de saúde às populações rurais. Em seu relatório final,

constatava-se que 50% da população do país vivia em áreas rurais, com precárias condições de vida e pouco acesso às ações de saúde

e saneamento, enfatizando-se que:

 

Tal situação justifica a decisão do Ministério da Saúde de expandir as

ações de saúde às populações rurais, de acordo com os recursos

humanos disponíveis e a participação ativa da comunidade rural e das

administrações municipais.

É indispensável, pois, fazer chegar a esta parcela apreciável da

população que vive em áreas rurais, e à qual caberá destacada

participação no setor agrícola e na colonização de novas áreas, um

mínimo de prestação de serviços de saúde.

(…) seria utópico imaginar que a extensão das ações de saúde ao meio

rural poderia ser obtida nas próximas décadas, por intermédio da atuação

permanente e direta de médicos, enfermeiros, veterinários, engenheiros e

dentistas, entre outros (…).

o caminho a seguir será recorrer aos auxiliares devidamente

capacitados para exercerem uma série de funções delegadas, com

supervisão e apoio periódico da enfermeira da área e do médico, para

atividades assim programadas (…). (Brasil, 1975b: 256-258)

 

Esse diagnóstico e a estratégia proposta de compensar a falta de

médicos e outros profissionais de nível superior com ‘auxiliares devidamente capacitados’ encontravam respaldo da Opas, cujo

então diretor, no discurso de encerramento da Conferência, afirmou:

 

Temos o propósito de encarecer os governos a descartarem a idéia de

‘qualidade primeiro, extensão depois’. As atividades de colaboração da

organização [Opas] devem ter por finalidade estender a cobertura dos

serviços de saúde a todas as pessoas às quais possam chegar, com todos

os meios, a seu alcance. Só quando houver sido atingido este objetivo, é

que se deve facilitar um serviço da mais alta qualidade possível, mas sem

comprometer o objetivo imediato que é a cobertura total. (Brasil, 1975b:

317)

 

Foi nesse contexto e “com a finalidade de implantar estrutura

básica de saúde pública nas comunidades de até 20.000 habitantes

e de contribuir para a melhoria do nível de saúde da população” que

se deu a criação, em 1976, do Piass, pelo decreto n. 78.307 (Brasil,

1976a).

O Programa, inicialmente, focou a expansão dessa estrutura

básica de saúde pública na Região Nordeste e posteriormente em

todo o país, tendo como diretrizes:

 

I. ampla utilização de pessoal de nível auxiliar, recrutado nas

próprias comunidades a serem beneficiadas;

II. ênfase na prevenção de doenças transmissíveis, inclusive as de

caráter endêmico, no atendimento da nosologia mais freqüente

e na detecção precoce dos casos mais complexos, com vistas ao seu encaminhamento a serviços especializados;

III. encaminhamento a serviços especializados;

IV. disseminação de unidades de saúde tipo miniposto, integradas

ao sistema de saúde da região e apoiadas por unidades de

maior porte, localizadas em núcleos populacionais estratégicos;

V. integração em nível dos diversos organismos públicos

integrantes do Sistema Nacional de Saúde;

VI. ampla participação comunitária;

VII. desativação gradual de unidades itinerantes de saúde a serem

substituídas por serviços básicos de caráter permanente.

(Brasil, 1976a)

 

Os recursos destinados ao Piass provinham do Ministério da

Saúde, do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), do

Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (Inan) e do Programa

de Integração Nacional (PIN). Estados e municípios também

contribuíam, a título de contrapartida, com recursos recebidos para

ações de saúde e saneamento do Fundo de Participação de

Estados e Municípios (FPE e FPM). A Previdência Social também destinou recursos ao Programa, cujo decreto de criação definiu que

o então Instituto Nacional da Previdência Social (INPS) e o Fundo

de Assistência e Previdência ao Trabalhador Rural (Funrural)

deveriam remanejar para o Piass os recursos destinados à

assistência médica nas áreas de atuação do Programa.

Coordenado por um Grupo Executivo Interministerial (Gein),

composto pelos ministérios da Saúde, Previdência, Interior e pela

Secretaria de Planejamento da Presidência da República, o Piass foi criado com duração prevista de quatro anos (até dezembro de

1979). Posteriormente, foi proposta e aprovada sua expansão para

todo o país, estendendo-se esse prazo para 1985.

Além da implantação de unidades básicas de saúde, o Programa

previa, ainda, dois outros tipos de ação: 1) a instalação de

saneamento básico, por meio de sistemas simplificados de

abastecimento de água, remoção de dejetos e destino do lixo; 2) o

desenvolvimento de “ações coordenadas com programas de desenvolvimento sócio-econômico, sobretudo no que se refere ao

aumento da disponibilidade e adequada utilização de alimentos

essenciais” (Gein/Piass, 1977).

Para executar o conjunto de ações previstas, o Piass recorria à

ampla utilização de pessoal de nível médio e elementar, incluindo

auxiliar de saúde, auxiliar de saneamento, inspetor de saneamento,

atendente de enfermagem e outros, recrutados nas próprias localidades de atuação e devendo trabalhar sob supervisão

constante, com apoio técnico e administrativo das unidades de

saúde mais complexas.

O Programa foi estruturado com uma lógica modular de

organização, cujo componente essencial era o ‘módulo básico’,

definido como “um conjunto formado por POSTOS DE SAÚDE

localizados em comunidades rurais, apoiados por uma unidade de

maior porte, geralmente um CENTRO DE SAÚDE, situado na sede do município”. (ST/Gein/Piass, 1980). O posto de saúde constituía-

se como uma “unidade simples operada por Auxiliar de Saúde de

nível elementar, especialmente treinado para a execução de ações

básicas de saúde”, e o centro de saúde, como “unidade mais

complexa, com atendimento médico permanente e laboratório

básico, responsável pela supervisão e apoio aos Postos de Saúde”

(ST/Gein/Piass, 1980).

Em geral, o módulo básico correspondia a um município e era

composto por um centro de saúde, dimensionado para atender a

6.000 habitantes e dar apoio logístico e atendimento de referência

para até três postos de saúde, localizados em distritos, vilas e

povoados e preparados para atender no máximo 2.000 habitantes,

cada um.

A execução do Piass esteve a cargo das secretarias estaduais de

saúde, com participação das companhias estaduais de saneamento,

das secretarias de obras, das prefeituras e de organizações comunitárias.

O programa gerou um expressivo crescimento da rede

ambulatorial que registrou, entre 1975 e 1984, um aumento de

1.255% (Mendes, 1993). Essa expansão e as condições políticas

favoráveis ao Programa – que além de atender as parcelas

desassistidas da população ainda o fazia com importante

racionalização de recursos – fizeram com que o Piass fosse

“deixando de ser uma proposta essencialmente de programa complementar, ‘marginal’ dentro do quadro da atenção à saúde do país, para tornar-se um projeto de prestação de serviços alternativa,

abrangendo o atendimento a parcelas majoritárias da população”

(Rosas, 1981: 137).

Na avaliação de Rosas (1981: 137), essa passagem “de programa

complementar a modelo de prestação de serviço em condições de

disputar a hegemonia do setor com o modelo previdenciário” pode

ser entendida como:

 

conseqüência natural da busca de alternativas diante da crise do

modelo previdenciário (baseado na compra de serviços) (…). Essa crise é

agravada com o crescimento progressivo das pressões sociais, resultante

de maior organização e poder de pressão das camadas sociais (…)

reivindicando, entre outras coisas, a ampliação da assistência à saúde

(…).

 

Ainda assim, o Relatório de situação, de 1981, elaborado pelo

Ministério da Saúde, admitia que o mais difícil na implantação do

Programa era a “manutenção adequada da rede de unidades em

funcionamento e isto subentende que as unidades de saúde devem

estar prestando serviços permanentemente. A população deve ter

acesso aos serviços e estes serviços devem ser de boa qualidade”

(Brasil, 1981: s.p.).

Além disso, ao basear a extensão de cobertura não na

interiorização de médicos, mas no trabalho de pessoal auxiliar, o

Piass viu comprometidas as chances de ampliar mais do que a rede

de serviços básicos, mas também a qualidade da atenção à saúde.

Felipe (1987: 488-489) destaca alguns limites e incongruências do

Programa:

 

Havia um distanciamento entre o discurso moderno e a viabilidade

operativa, permeada por estruturas administrativas viciadas, afeitas ao

clientelismo e à inoperância. O eficientismo propunha ‘custos compatíveis’

ou ‘suportáveis’ em nome da replicação de serviços de baixa qualidade,

restritos à ampliação de uma rede de centros e postos de saúde pouco

resolutiva. A utilização de pessoal leigo, após treinamentos sumários e

descontínuos, significava a decomposição da ação assistencial segundo

graus de complexidade: ações mais simples, supostamente repetitivas,

executadas por trabalhadores de saúde menos qualificados,

preferencialmente entre as populações sem tradição assistencial e

desorganizadas, portanto menos exigentes. O resultado foi a instituição de

uma medicina pobre, para pobres.

A estratificação do atendimento, conforme a inserção das camadas

sociais no mercado produtivo, e o beco sem saída da rede primária sem

referência, foram rechaçados pela população, que repudiou tal estrutura.

O desaparecimento ou a agonia dos serviços, superada a excitação do

processo de implantação, acabou sendo trágica, com o desperdício de

capital social inativado em milhares de ambulatórios.

 

Como aspectos positivos do Programa, o mesmo autor destaca:

 

O avanço, a nível de concepção, passou pela ambição em termos de

cobertura de massa e abrangência da intervenção realizada, que

incorporou ações de saneamento básico. A implantação de sistemas

simplificados de abastecimento de água em comunidades rurais praticou o

reconhecimento de que a saúde se liga à qualidade de vida. Também a

realização maciça de obras através dos governos municipais, com êxito

considerável, contribuiu para o recuo dos preconceitos quanto à

descentralização. A administração municipal diluiu-se enquanto locus

privilegiado de dispersão de recursos públicos.

A abrangência nacional, com a extensão do Piass a outras regiões do

País, fez aglutinar segmentos interessados no fortalecimento do setor

público na prestação de serviços de saúde. (Felipe, 1987: 488-489)

 

Esses aspectos foram decisivos para o surgimento de novas

proposições para o setor, estimuladas, ainda, pela crise do

financiamento previdenciário e pela recessão econômica. Mas na

prática a viabilização de novas formulações “mostrava-se difícil, pelo comprometimento institucional com o modelo engendrado, que

implicou no desmonte ou estagnação dos serviços públicos (…)”

(Felipe, 1987: 489).

Apesar da vitalidade e da pressão dos setores interessados na

manutenção do modelo previdenciário de atenção à saúde ainda

terem se mostrado dominantes, essa nova orientação se consagrou

na 7ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1980, que teve

como tema central “Extensão das ações de saúde através dos serviços básicos”. Na Conferência, o Ministério da Saúde, ao

apresentar suas diretrizes, definiu os serviços básicos de saúde

como “núcleo axial e ordenador” de suas ações e propôs a elaboração de um Programa Nacional de Serviços Básicos de

Saúde (Prev-Saúde), de caráter interministerial, que deveria orientar

todos os demais programas e atividades do ministério. Segundo

essas novas diretrizes, o Piass se constituiria como uma “fase inicial” do Prev-Saúde, devendo a ele se integrar “como componente

rural e de pequenos centros” (Brasil, 1980).

No entanto, o próprio Prev-Saúde não saiu do papel e com ele

levou o Piass. Mendes (1993: 34-35) resume o que ocorreu:

 

O projeto [Prev-Saúde] tinha como objetivo básico a extensão máxima

da cobertura, para o que apresentava temáticas discursivas como

regionalização e hierarquização, participação comunitária, integralização

das ações de saúde, uso de técnicas simplificadas, utilização de pessoal

auxiliar e inclusão do setor privado no sistema.

A primeira versão, feita em agosto, incorporava, portanto as diretivas de

organismos internacionais e do movimento sanitário, mas, como fruto da

transição democrática, continha o viés de elaboração tecnocrática.

As restrições que, num primeiro momento, sofre dentro da própria

burocracia estatal, remete a uma segunda versão, dita de setembro, que a

reduz a uma proposta racionalizadora do modelo vigente.

O projeto, colocado em debate público, sofreu contestações de nítido

caráter ideológico de todos os grupos interessados na questão da saúde e

é então analisado pela Ciplan e encaminhado à Comissão de Saúde da

Câmara dos Deputados de onde não mais sairia.

 

Encerrava-se, assim, a trajetória do Piass, já como conseqüência

dos embates que a arena política do processo de redemocratização

propiciava. A discussão sobre o setor saúde, por meio de seus

respectivos grupos de interesse, chegava finalmente ao Poder Legislativo, que passaria a ter papel decisivo nos rumos do setor daí

em diante.

 

Estratégias pós-redemocratização

 

Em 1978, ainda durante o governo militar, começa o processo de

redemocratização do país, com o fim do Ato Institucional n. 5 (AI-5),

a gradual restituição dos direitos democráticos, a decretação da lei da Anistia – concedendo o direito de retorno ao Brasil para os

exilados e condenados por crimes políticos – e a aprovação, pelo

governo, da lei que restabeleceu o pluripartidarismo no país, em

1979.

Nesse novo contexto político, foram criadas duas intervenções

com foco na interiorização: o Programa de Interiorização do Sistema

Único de Saúde (Pisus) e o Programa de Interiorização do Trabalho

em Saúde (Pits).

 

O Programa de Interiorização do Sistema Único

 

de Saúde (Pisus)

 

O Pisus foi proposto em novembro de 1993, ou seja, cinco anos

após a promulgação da Constituição de 1988, que criou o Sistema

Único de Saúde (SUS). No documento que apresenta o Programa,

criado pelo Departamento de Desenvolvimento, Controle e

Avaliação dos Serviços de Saúde, da então Secretaria de

Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, o problema a ser enfrentado e a estratégia proposta são assim contextualizados:

 

Estamos em uma época, com princípios constitucionais em defesa do

direito universal à saúde: a descentralização, a responsabilidade tripartite

das três esferas de governo, a democratização da gestão e a participação

popular. É toda uma legislação de suporte de reforma do Estado. A

proposta ora apresentada insere-se neste contexto. Estamos partindo para

uma solução de coparticipação das três esferas de governo tendo como

base a municipalização. Fugimos da idéia de um programa verticalizado e

mantido através da tutela federal. Este programa está dentro do princípio

da cooperação técnica e financeira da União e estados para que os

municípios, que não dispõem de serviços de saúde, tenham condições de

assumirem esta competência constitucional (…).

Temos certeza de que os fatores que sempre condicionaram a presença

ou não dos serviços de saúde em determinado local, não estarão de per si

vencidos com esta proposta. Mas apostamos igualmente, que através dela

poderemos estar minimizando o problema. Não estamos defendendo

apenas a interiorização do profissional médico, mas sim de uma equipe

mínima de saúde, com suporte através de uma pequena unidade de saúde

com instalações mínimas e equipamentos essenciais. Não será a simples

presença de um médico que fará a interiorização da saúde. Entretanto, a

história de nosso país mostra que foi a presença do médico, por primeiro,

quem garantiu, na maioria dos municípios brasileiros, a interiorização de

outros profissionais de saúde. A partir do médico foram surgindo outras

necessidades e respostas: a unidade de saúde, os profissionais de apoio,

os demais profissionais, até se constituir uma equipe completa.

Se hoje o Ministério da Saúde tem como seu projeto principal o

cumprimento da lei e a efetivação da descentralização, é no bojo deste

projeto que se encaixa este programa. Não é mais um programa paralelo e

descolado do restante: faz parte integrante da descentralização e da

municipalização. Enquadra-se na proposta de fazer com que haja no

município um gestor único que se habilita a, paulatinamente, ir assumindo

suas funções gerenciais sob o controle da sociedade à qual serve (Brasil,

1993b: 4-5)

 

O Pisus foi estruturado em quatro subprogramas: ‘Unidades de

Pronto Atendimento’; ‘Interiorização do Médico’; ‘Interiorização do Enfermeiro’; ‘Agente Comunitário de Saúde’.

O subprograma de ‘Unidades de Pronto Atendimento’ tinha como

objetivo prover uma unidade de saúde, em cada município

contemplado, com condições mínimas de funcionamento, e

equipada com sala de imunização, consultório médico, sala de

enfermagem, sala de emergência, sala de parto, mínimo de dois

leitos de observação, e instalações de apoio. Este subprograma

pretendia que paulatinamente fossem acoplados outros equipamentos, como consultório odontológico, laboratório, raios X

etc.

Os custos para a reforma ou construção de unidades de saúde

ficariam a cargo do Ministério da Saúde e dos Estados, na

proporção de 50% para cada um. “A Funasa, que mantém inúmeros

serviços de saúde em regiões carentes, terá responsabilidade de

colocar sua rede física própria, em condições de funcionamento

como pré-requisito para o processo de descentralização em curso” (Brasil, 1993b: 13).

A meta do subprograma de ‘Interiorização do Médico’ consistia na

fixação de pelo menos um médico, com residência, no respectivo

município participante do programa. Os formuladores do Pisus não

desconheciam a dificuldade de alcançar esta meta:

Muitos alegam que dificilmente se vá conseguir a presença do médico

como morador do local. Acham que questões culturais, sociais e o próprio

acesso às facilidades do progresso acabam por interferir, se não no

médico, com certeza em seus familiares, de modo a se constituir em óbice

irremovível a sua fixação nestes locais. Isto pode ser verdadeiro na tese e

na prática, mas vamos investir na criação das condições técnicas mínimas

para neutralizar estes óbices. Em primeiro lugar: condições de instalações

físicas, interiorização de equipe mínima e pagamento justo pelo ônus.

(Brasil, 1993b: 7-8)

 

Para viabilizar esse ‘pagamento justo’, o Ministério da Saúde

propunha-se a garantir ao gestor municipal os recursos financeiros

para a remuneração de honorários aos médicos. Mediante um

contrato formal entre o município e o profissional, a remuneração se

daria pela modalidade de pagamento por produção. Para isso, o Ministério se comprometia a realizar o pagamento por produção de

consultas pelo dobro do valor vigente da tabela SUS.

No caso de ocorrer a interiorização de uma dupla de médicos, o

contrato e a remuneração deveriam ser divididos, com cargas

horárias de 20 horas semanais. “A garantia do Ministério da Saúde é

de pagamento deste total de consultas em valor duplo. O gestor

municipal poderá fazer forma de pagamento por produtividade

baseado nos valores de tabela de outros procedimentos” (Brasil, 1993b: 8).

Os subprogramas ‘Interiorização do Enfermeiro’ e ‘Interiorização

do Agente Comunitário de Saúde’ tinham como objetivo garantir a

presença desses dois profissionais na equipe. A remuneração dos

enfermeiros também deveria se dar por meio da transferência de

“recursos de produção suficientes, baseados em valores das ações

de enfermagem, para que se garanta ao gestor municipal a

possibilidade de pagar por contrato ao enfermeiro um mínimo de 10 salários mínimos” (Brasil, 1993b: 9). No caso dos agentes

comunitários de saúde, os municípios teriam que efetuar um

contrato por até três anos, com recursos também provenientes de

pagamento por produção, com base na tabela de ações específicas

dos agentes, garantindo-se remuneração mínima de um salário

mínimo.

Caberia aos municípios garantir a moradia para médicos e

enfermeiros, complementar o pessoal mínimo necessário para a

unidade de saúde (auxiliar de serviços gerais, auxiliar de escritório e

motorista e/ou barqueiro) e o transporte intermunicipal de pacientes, por meio de ambulância ou barco.

As secretarias estaduais de saúde teriam a responsabilidade de

monitorar os municípios, “oferecendo todo o apoio e cooperação

técnica. As SES estarão presentes desde a implantação, na

habilitação para que estes municípios assumam algum nível de

gestão segundo a NOB 01/93 e no acompanhamento através de

equipe técnica” (Brasil, 1993b: 14). Também deveriam garantir todo

o material de consumo, incluindo medicamentos, vacinas e material médico e de enfermagem.

A implantação do Pisus estava prevista para ocorrer inicialmente

na Região Norte, cobrindo 398 municípios localizados nos estados

do Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins,

totalizando uma população de 2.035.000 habitantes (Brasil,

1993c:1). Pretendia-se que após uma avaliação da implantação

nestes estados, o Programa fosse estendido, em um prazo máximo

de 180 dias, para outras regiões que apresentassem a mesma carência. Estes novos municípios seriam selecionados com a

intermediação das secretarias estaduais de saúde:

 

Os Estados que estiverem interessados neste programa apresentarão

estudos ao Ministério da Saúde demonstrando os municípios que não

dispõem de nenhum médico, ou de apenas um médico (situação à qual

estenderemos o Programa), e aqueles que dispõem de distritos, distantes

da sede, que não têm médico. A primeira e segunda situação serão

atendidas de pronto e a questão dos distritos dependerá de avaliação a

partir do relatório apresentado pelos Estados.

As SES, igualmente, apresentarão relatórios sobre a rede física nestes

locais. A existente e em que condições se encontra e a não existente qual

seria a proposta de edificação. Levantamento de custos e cronograma de

obras com a contrapartida estadual. (Brasil, 1993b: 17)

 

No entanto, os formuladores do Pisus não atentaram para os

riscos que a efetiva implantação do Programa corria, por ter sido

proposta no último ano do mandato do governo vigente. Com as eleições presidenciais de outubro de 1994, ou seja, 11 meses após

o anúncio do Programa, o Pisus foi abandonado como estratégia de

intervenção pelo novo governo, tendo sido extinto pouco mais de um

ano depois de sua criação.

Não houve pressão social para que o Programa fosse mantido,

uma vez que não havia sequer sido efetivamente implantado. Da

mesma forma, faltou apoio político para evitar sua extinção, o que

pode ser explicado, em parte, por se tratar de uma proposta

originária de outra gestão e pelo baixo grau de articulação com

instâncias decisivas para a implantação de estratégias de

interiorização, tema que, como já vimos, admite inúmeras e distintas

concepções políticas e de compreensão do problema.

Na avaliação de um dos atores entrevistados em estudo realizado

por Goulart (2002: 117), “foi uma experiência que fracassou por ter

sido articulada junto aos Estados e não diretamente com os

municípios, ao contrário do Pacs e do próprio PSF, que tiveram tal

componente bem definido e, por isso mesmo, outra trajetória”.

 

O Programa de Interiorização do Trabalho em

 

Saúde (Pits)

 

Foi com o intuito de promover maior e melhor distribuição de

médicos e enfermeiros no país, aperfeiçoar a formação desses

profissionais e impulsionar a atenção básica via Programa de Saúde

da Família (PSF), que o Ministério da Saúde criou, em 2001, o

Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (Pits) (Brasil, 2001a).

A proposta foi elaborada por grupo de trabalho criado pela

portaria n. 1.162, de 18 de outubro de 2000, constituído por

representantes dos ministérios da Saúde e da Educação, dos

conselhos nacionais de secretários estaduais e municipais de saúde

(Conass e Conasems), da Opas, do Programa Comunidade Ativa e

de entidades ligadas às áreas de enfermagem e de medicina

(Conselho Federal de Medicina – CFM; Associação Médica Brasileira – AMB; Conselho Federal de Enfermagem – Cofen;

Associação Brasileira de Enfermagem – Aben; Associação Brasileira de Educação Médica – Abem e Direção Executiva Nacional dos

Estudantes de Medicina – Denem) (Brasil, 2000).

O Programa foi instituído pelo decreto n. 3.745, de 5 de fevereiro

de 2001, e regulamentado pela portaria n. 227, de 16 de fevereiro de 2001 (Brasil, 2001a, 2001b). Contando com uma coordenação

nacional no Ministério da Saúde e coordenações estaduais, adotou

a mesma estratégia de atuação do PSF (inclusive na composição

das equipes, formadas por um médico, um enfermeiro, um auxiliar

de enfermagem e quatro a cinco agentes comunitários de saúde).

As coordenações estaduais contaram com representantes dos pólos

de capacitação do PSF, 8 das representações estaduais do PSF e

dos conselhos de Secretários Municipais de Saúde (Cosems).

O Pits propunha-se a estimular a ida de médicos e enfermeiros

para os municípios mais carentes e distantes, por meio de

incentivos financeiros e de formação profissional, assim previstos na portaria n. 227 (Brasil, 2001b):

 

curso introdutório de preparação para o desempenho de suas

atividades junto ao Programa, com carga horária de 80 horas;

tutoria e supervisão continuadas, participação em cursos, material instrucional e bibliográfico;

curso de especialização em saúde da família, com carga

horária de 360 horas, de forma presencial e a distância;

condições adequadas para o desempenho de suas atividades,

tais como instalações, equipamentos e insumos;

certificado de participação no Programa;

bolsa mensal, a título de incentivo e ajuda de custo, variando de

R$ 4.000,00 a R$ 4.500,00, para médicos, e de R$ 2.800,00 a R$ 3.150,00, para enfermeiros, de acordo com critérios de

distância do município de atuação para a capital e vias de

acesso, assim definidos pela Coordenação Nacional;

seguro obrigatório de vida e acidentes pessoais correspondente

ao período de participação no Programa;

moradia, alimentação e transporte para o desenvolvimento de

suas atividades.

A implantação das bolsas para remuneração dos médicos e

enfermeiros, com duração de um ano e renováveis por mais um,

deu-se mediante a celebração de convênio entre o Ministério da

Saúde e o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

O curso de especialização em Saúde da Família foi encomendado

aos pólos de capacitação do PSF e instituições de ensino superior,

tendo como objetivos:

 

capacitar os profissionais para o processo de gestão local, com

ênfase na concepção de saúde coletiva, seguindo os princípios

do SUS;

aprimorar a capacidade para o trabalho em equipe e

multidisciplinar na perspectiva da abordagem integral dos

problemas de saúde;

desenvolver conteúdos programáticos que favoreçam o pronto

e adequado diagnóstico de doenças prevalentes nas respectivas localidades de trabalho;

aperfeiçoar a atuação clínica e gerencial de ações para uma

apropriada atenção à saúde da criança, da mulher, do adulto e

do idoso, mediante uma abordagem integral e familiar. As

diretrizes pedagógicas centram-se numa metodologia crítico-

reflexiva, em que o aluno desempenha um papel ativo na

construção de seu próprio conhecimento e atua como agente

de mudança. (Brasil, 2001e: 7)

 

O curso foi realizado em universidades das capitais dos

respectivos estados de localização dos municípios. Os gastos com

transporte e diárias para o deslocamento dos médicos e enfermeiros

integrantes do Pits ficaram a cargo do Ministério, que também arcou com o seguro de vida e de acidentes pessoais para os profissionais.

Além do curso, o Programa previa tutoria e supervisão para os

médicos e enfermeiros, realizadas via Internet e/ou por visitas

periódicas de acompanhamento. O Ministério da Saúde deveria

arcar com o pagamento dos tutores e com os custos de implantação

do acesso à Internet e do material didático (livros de enfermagem e

medicina sobre atenção básica e ambulatorial). A remuneração dos tutores e supervisores integrava o mesmo convênio com o CNPq

celebrado para o pagamento dos profissionais. A tutoria e a

supervisão deveriam se dar ao longo dos 12 meses de atuação dos

médicos e enfermeiros no Programa, prevendo-se um tutor médico e um tutor enfermeiro para cada grupo de dez profissionais.

A habilitação dos municípios no Programa se deu mediante a

assinatura de termo de compromisso entre a Prefeitura e a

Secretaria de Estado de Saúde, homologado pelo Ministério.9

Como estímulo para os municípios implantarem o Pits, o

Ministério da Saúde instituiu, por meio da portaria n. 1.069, de 18 de

julho de 2001, incentivo financeiro de dez mil reais, por equipe

implantada, além de determinar, pela mesma portaria, que cada

município também recebesse o Incentivo à Assistência

Farmacêutica Básica, vinculado ao PSF e que fôra criado pela

portaria n. 343, em março do mesmo ano (Brasil, 2001c).

A contrapartida dos municípios compreendeu moradia,

alimentação e transporte local para os médicos e enfermeiros, além

da disponibilidade de unidade básica de saúde para o

desenvolvimento das atividades. Deveriam assegurar, ainda, o

quantitativo de auxiliares de enfermagem e de agentes comunitários

e suporte para a referência e contra-referência.

O Ministério da Saúde realizou campanha publicitária em jornais,

rádios e televisões para divulgar o Pits e convocar os profissionais para o processo seletivo. Essa seleção se deu por meio de

avaliação curricular e entrevista. As inscrições foram efetuadas

exclusivamente pela Internet, com o preenchimento de um

formulário curricular, pontuado eletronicamente segundo critérios

pré-definidos por Comissão Nacional de Seleção, instituída pela

portaria n. 6, de 21 de fevereiro de 2001 (Brasil, 2001d). No ato da

inscrição, os candidatos tinham que primeiro dar o aceite eletrônico

ao Regulamento do Programa (Brasil, 2001b), no qual constavam direitos e deveres dos profissionais, do Ministério da Saúde, dos

estados e dos municípios.

Também na inscrição, a página eletrônica construída

especificamente para o processo seletivo permitia que os

candidatos tivessem acesso a informações geográficas,

demográficas, econômicas, sociais e de saúde sobre cada município. Com base nesse conjunto de informações, o candidato

deveria escolher os municípios de sua preferência, que seria

obedecida mediante a ordem de classificação obtida no processo

seletivo.

No primeiro ano, o número de municípios participantes foi de 151

(Brasil, 2001e) selecionados segundo os seguintes critérios (Brasil,

2001a):

 

população de até 50 mil habitantes;

não dispor do PSF;

apresentar coeficiente de mortalidade infantil igual ou superior a

80/1.000 nascidos vivos;

ser área de prioridade para o controle de malária, tuberculose

ou hanseníase;

apresentar indicador de consulta médica/habitante/ano igual ou

inferior a um;

ser participante dos programas governamentais Comunidade Ativa ou Projeto Alvorada, de combate à pobreza e à exclusão

social.

 

No primeiro processo seletivo, realizado em fevereiro de 2001, o

Pits registrou 15.488 inscrições, sendo 2.370 médicos (15,3%) e 13.118 enfermeiros (84,7%). Foram oferecidas 300 vagas para

médico e 300 para enfermeiro (Brasil, 2001e).

Foram classificados para as entrevistas, pela análise curricular

eletrônica, 1.200 médicos e 1.200 enfermeiros, correspondendo a

quatro candidatos por vaga, por categoria profissional. Observou-se

um absenteísmo de 45% dos candidatos, o que, aliado à falta de

comprovação curricular, levou a coordenação nacional a convocar,

na seqüência da classificação, mais 853 profissionais (777 enfermeiros e 76 médicos), totalizando 3.253 candidatos (Brasil,

2001e). Mais uma vez, registrou-se não comparecimento à

entrevista de seleção, falta de comprovação curricular, além de

desistências após a aprovação final.

Foram lotados 421 profissionais (70,1% dos 600 previstos), sendo

181 médicos (60,3% das 300 vagas) e 240 enfermeiros (80% dos

300 previstos). O número de equipes por município variava segundo o número de habitantes e a densidade demográfica. Além dos

municípios com equipes incompletas (ou seja, sem médico e com

enfermeiro), outros vinte não foram escolhidos por qualquer dos

profissionais lotados, sendo a maioria localizada na Região Norte, ficando, conseqüentemente, sem equipes (Brasil, 2001e).

A população coberta pelo Programa, em 2001, chegou,

oficialmente, a 1.536.827 habitantes (Brasil, 2002e). No entanto,

subentende-se que esse número seja menor, já que não foi

subtraída a população dos municípios que ficaram sem

profissionais.

Em outubro de 2001, devido a desligamentos e desistências de

profissionais e a fim de recompor as vagas existentes, foi feito um segundo processo seletivo para médicos e enfermeiros. Foram

preenchidas 34 vagas para médico e 29 para enfermeiro (Brasil,

2002f).

Novos desligamentos e desistências ocorreram nos meses

seguintes. Com isso, ao se completar um ano de atividade dos

profissionais no Pits (junho de 2002), a ocupação do total de vagas

para médicos diminuiu de 181 (60,3% das 300 vagas) para 165

(54,1% das vagas). No estado do Amazonas, o percentual de preenchimento das vagas para médicos foi de apenas 14%. Já a

lotação de enfermeiros passou de 77% para 81,3% de

preenchimento das vagas e só não foi de 100% porque vários

prefeitos não aceitaram equipes sem médico (Brasil, 2002f).

Oficialmente, a população coberta passou para 1.590.317, o que

representaria um incremento de 3,5% em relação ao início do

Programa (que teria sido de 1.536.827 hab., conforme já referido).

Entretanto, a mesma observação anteriormente feita é válida também aqui, subentendendo-se que essa cobertura tenha sido

menor do que a divulgada, já que apenas 54,1% das vagas para

médicos foram ocupadas.

O segundo ano do Programa de Interiorização do Trabalho em

Saúde teve início, oficialmente, em agosto de 2002. O Ministério da

Saúde publicou duas novas portarias (n. 758 e n. 1.695), com novos

dispositivos de regulamentação, a fim de promover ajustes e

adequações e ampliar as normas disciplinares (Brasil, 2002b, 2002c).

Também foram alterados os critérios de elegibilidade dos

municípios. Houve mudança no recorte do número máximo de

habitantes, que passou de 50.000 para 20.000. A Região Norte foi

dispensada da exigência de não possuir o PSF. O critério de mortalidade infantil passou a variar de acordo com a região de

localização do município. Na Região Norte, esse coeficiente ficou

estabelecido em 30 por mil nascidos vivos, com exceção do estado

de Tocantins, que ficou em 50/1.000, mesmo coeficiente definido

para o Centro-Oeste e para o estado de Minas Gerais (único da

região Sudeste contemplado pelo Programa, assim como ocorrera

no primeiro ano). Para o Nordeste foi estabelecido coeficiente

mínimo de 60 por mil nascidos vivos. Outra condição passou a ser a ausência de leito hospitalar no município, não exigido para a Região

Norte. Os demais critérios permaneceram os mesmos (Brasil,

2002e).

O Ministério abriu novas inscrições para profissionais

interessados em participar do Pits e selecionou novos municípios,

além de estimular os de 2001 a renovarem sua participação. O novo

processo seletivo obedeceu à mesma metodologia do ano anterior,

tendo sido registradas 11.635 inscrições, sendo 9.916 enfermeiros e 1.719 médicos (Brasil, 2002e).

O número total de municípios com vagas passou para 216. Desse

total, somente pouco mais da metade (56,5%), ou seja, 122

municípios, contavam com profissionais lotados, em junho de 2002

(Brasil, 2002e). Esse número deve-se ao não preenchimento de

vagas durante o processo seletivo (absenteísmo na entrevista e falta

de comprovação curricular) e desistências e desligamentos ao longo

do Programa, tanto de profissionais quanto de municípios.

Os prefeitos e os profissionais que já participavam do Pits desde

2001 foram consultados, pela coordenação nacional, em junho de

2002, sobre o interesse em permanecer no Programa. Cerca de

30% dos municípios e 17% dos profissionais não responderam à

consulta. Dentre os que responderam, o percentual de municípios

que manifestaram interesse em prorrogar sua participação por mais

um ano foi de 95,5%, muito próximo do percentual dos profissionais,

que foi de quase 93% (Brasil, 2002e). Entretanto, ao analisar o banco de dados do Programa, verifica-se que esses profissionais

eram, em sua quase totalidade, enfermeiros (Maciel Filho, 2007).

Com as eleições presidenciais de outubro de 2002 e a

conseqüente mudança de ministro em janeiro de 2003, o Pits tornou-se objeto de análise por parte da nova equipe. Foi realizado

um Seminário Nacional de Avaliação, em junho de 2003, cujo

resultado levou o Ministério à decisão de iniciar um processo de

reformulação, com o objetivo de integrá-lo às estruturas do SUS,

particularmente à atenção básica, desencadeando a transição do

Programa para os sistemas municipais de saúde. A intenção era

assegurar a permanência das equipes nos municípios, que foram

estimulados a implantar ou ampliar o PSF.

Assim, em 2003, foi incluído um número menor de novos

municípios, mantendo-se os que já faziam parte do Programa e

tinham interesse em continuar. Da mesma forma, foram abertas

menos vagas no processo seletivo do que nos anos anteriores,

preferindo-se estimular a permanência dos profissionais aprovados

em 2002 e dos poucos remanescentes de 2001, por meio da

renovação por mais um ano. Esse estímulo incluía, já desde 2002,

um acréscimo de 10% do valor da bolsa recebida.

Em julho de 2004, o Programa foi declarado oficialmente

encerrado. Apenas alguns poucos profissionais ainda se

encontravam nos municípios, e à medida que foram completando

um ano no Programa, foram retornando, paulatinamente, para suas

cidades de origem.

Ao longo dos três anos de implantação do Pits, foram

contemplados cerca de 300 municípios, aí incluídos também os que

não concluíram o período mínimo de um ano de participação. Foram aplicados no primeiro ano R$ 36,1 milhões e alocados mais R$ 70

milhões no orçamento 2002/2003 (Brasil, 2002e).

A análise do Pits, como estratégia de intervenção para enfrentar o

problema da má distribuição de médicos no país, é realizada no

capítulo seguinte.