1 - Encontros e Desencontros: mercado de trabalho e oferta de médicos nas regiões brasileiras

1 - Encontros e desencontros

 

mercado e oferta de médicos

 

nas regiões brasileiras

 

A inserção do médico no mercado de

 

trabalho em saúde: aspectos

 

conceituais

 

Transcorridos pouco mais de quinze anos de implantação do

Sistema Único de Saúde (SUS), os principais obstáculos à garantia

de universalização e eqüidade da atenção à saúde permanecem

sendo os desequilíbrios sociais, regionais e institucionais que ainda

caracterizam o setor e que compõem o quadro geral de

desigualdades da economia brasileira desde seus primórdios.

Tais desequilíbrios têm dificultado a gestão do mais complexo

insumo do setor – os recursos humanos –, agindo sobre sua

dinâmica, formação, estrutura ocupacional e mercado de trabalho,

que são fortemente influenciados pela lógica econômica da

produção de bens e serviços de saúde. Essa influência é de tal

magnitude que ainda que se postule um conceito mais humanizado

para se referir aos profissionais empregados no setor não há como

ignorar seu caráter de insumo no mercado capitalista. Entende-se, assim como Nogueira (1983: 62), que:

 

não faz sentido rejeitar a expressão recurso humano em nome de um

pseudo-humanismo que não admite a redução do trabalhador a uma coisa

gerenciável, o que seria uma atitude semelhante à de negar que, no

mercado capitalista, a força de trabalho possa aparecer na qualidade de

uma mercadoria. As cruas relações político-institucionais, assim como as

econômicas, são inteiramente objetivas e devem ser reconhecidas como

tais para que possamos transformá-las e verdadeiramente humanizá-las.

Os conceitos de ‘recursos humanos’ e ‘força de trabalho’, embora

aparentemente muito próximos, têm cada um sua própria esfera de

aplicação. Consagrado na economia política clássica de Smith,

Ricardo e Marx, o termo força de trabalho presta-se a um uso simultaneamente descritivo e analítico de fenômenos demográficos

e macroeconômicos, que envolvem produção, emprego,

desemprego, renda, divisão de trabalho, assalariamento etc. A

expressão recurso humano, por sua vez, é originária da ciência da

administração e refere-se à ótica gerencial ou de planejamento, em

âmbito micro ou macroinstitucional, remetendo à gestão,

capacitação, seleção, plano de cargos e salários, dentre outros

aspectos, tendo sua raiz doutrinária na teoria de sistemas (Nogueira, 1983).

Já o conceito de ‘emprego em saúde’ pode ser entendido como as

formas de inserção institucional dos profissionais no mercado de

trabalho do setor (Medici et al., 1992). O termo ‘emprego’ não se

refere a indivíduos, mas a postos de trabalho, sendo originário da

corrente teórica econômica do keynesianismo, defendida pelo

economista inglês John Keynes, e surge a partir dos anos 30, com

as preocupações do Estado em mapear aspectos específicos relacionados à demanda global por força de trabalho (Medici et al.,

1992). Os estudos sobre emprego dedicam-se a analisar os

impactos que a política pública (social ou econômica) gera sobre a

criação de postos de trabalho, dada a demanda global por trabalho

em uma dada economia.

São as leis do mercado que estabelecem as relações entre oferta

e demanda da força de trabalho. A oferta refere-se à totalidade de

indivíduos que trabalham em um determinado setor ou que buscam trabalho, ao passo que a demanda é representada pelo total de

postos de trabalho ocupados ou vacantes, proporcionados pelas

instituições daquele setor (Nogueira, 1985a).

A força de trabalho em saúde, além de estar submetida a essas

leis gerais, subordina-se às especificidades do mercado de trabalho

em saúde, o qual configurou-se de forma definitiva, no mundo

contemporâneo, no século XX, quando o Estado e o capital

passaram a determinar o preço e as relações de compra e venda da força de trabalho do setor. Trata-se de um mercado que, sujeito à mesma dinâmica que caracteriza o mercado de trabalho capitalista

em geral, incorporou, ainda, configurações específicas inerentes ao

setor de serviços de saúde.

As influências do mercado capitalista fizeram-se sentir pela

passagem do trabalho autônomo para o trabalho assalariado, pela

divisão do trabalho de tipo manufatureiro para outra de tipo industrial

e pelo aumento de escala da força de trabalho utilizada em cada

estabelecimento ou unidade produtiva. As configurações específicas

do setor saúde, por sua vez, são representadas pela permanência

de um setor predominantemente manufatureiro (o da prestação de

serviços de saúde) e outro de natureza industrial (de produção de

medicamentos e equipamentos médicos), a partir de um tronco histórico comum, em que o profissional além de prestar serviços

fabricava os instrumentos e medicamentos que utilizava (Medici et

al., 1991, 1992).

No caso do mercado de trabalho para o médico, os dois principais

fatores institucionais que o determinam são o sistema de ensino –

que forma e cria a oferta de profissionais – e o modelo de atenção à

saúde – que atua decisivamente sobre a demanda e a composição

dessa força de trabalho. Tanto a estrutura quanto o volume da oferta são regulados pelas potencialidades do sistema formador, sendo

pressionados por demandas sociais, demográficas, político-

ideológicas e pelas necessidades da estrutura produtiva. O volume

e a estrutura da demanda, por sua vez, refletem as formas

concretas de organização da assistência à saúde, como resultado

do direcionamento que as políticas sociais assumem em cada

conjuntura histórica, sendo também afetados pelas mudanças

tecnológicas e do processo de trabalho em saúde.

A regulação entre oferta e demanda pode se dar por meio da

relação direta de compra e venda da força de trabalho no mercado

ou pela mediação estatal. A intervenção do Estado se efetiva pela

política de saúde adotada, que poderá estimular a produção e o

consumo dos serviços de saúde segundo a lógica de mercado ou

mediante a lógica do bem-estar social.

Antecedentes e dinâmica do mercado

 

de trabalho em saúde nas últimas

 

décadas

 

No Brasil, a intervenção do Estado sobre o mercado de trabalho

em saúde começa a se dar de forma mais significativa no início do

século XX, tanto pelo surgimento de uma nova modalidade de

produção privada dos serviços de saúde quanto pela própria ação

estatal. O processo de trabalho médico no país sofria, naquele

momento, importantes alterações nos dois elementos definidores da

profissão: o conhecimento e o mercado.

Do ponto de vista do conhecimento, a associação entre condutas

clínicas e morais foi paulatinamente sendo superada em função do

desenvolvimento científico e tecnológico, com a introdução da

tecnologia diagnóstica e a incorporação dos avanços da

bacteriologia e da medicina experimental. Cada vez mais, o

exercício da atividade médica foi se tornando dependente do

aparato tecnológico, exigindo investimento de capital em máquinas

e equipamentos, estabelecendo uma maneira de fazer medicina

denominada por Donnangelo (1975) “tecnológica”.

No que se refere ao mercado, o modelo hegemônico da prática

médica com base na relação individualizada entre o médico e o

paciente, sem intermediários que estipulassem tempo, forma ou

valor da consulta, foi sendo substituído por relações mais complexas

de mercado de trabalho e de exercício da atividade profissional,

subordinadas ao contexto político e socioeconômico.1

Essas mudanças se fizeram sentir concomitantemente à própria

evolução do setor de serviços de saúde no Brasil – que pode ser

enfocada do ponto de vista histórico-estrutural em dois recortes

básicos: o da saúde pública e o da assistência médico-hospitalar –,

sendo fundamental para a compreensão dos fatores determinantes que conformaram o mercado de trabalho em saúde.

A intervenção do Estado brasileiro na saúde, até os anos 20,

limitou-se ao enfrentamento das demandas sanitárias de caráter

coletivo, tais como o saneamento básico e o controle de epidemias e endemias, subordinada aos interesses agrário-exportadores

nacionais. O atendimento médico era prestado por ordens

religiosas, sociedades beneficentes ou pelos poucos médicos

liberais.

Só posteriormente, com o início do processo de industrialização e

de formação do sistema previdenciário, a interferência estatal no

atendimento às demandas individuais por assistência médica e

hospitalar se fez sentir, dando origem a um cenário que lançaria o

Estado no centro do mercado de assistência médica e o

transformaria em seu monopolizador.

Dos anos 60 a meados da década de 1980, a ação estatal

fomentou e financiou o desenvolvimento de um complexo médico-industrial de produção de serviços e insumos, por meio de

convênios e contratos com a rede privada, organizando a prática

médica em moldes essencialmente capitalistas (Cordeiro, 1984).

A unificação das instituições previdenciárias, em 1967 –

consolidada com a criação, em 1974, do Ministério da Previdência e

Assistência Social (MPAS) –, ampliou a cobertura de assistência

médica para todos os trabalhadores do mercado formal e foi o

principal marco da ação do Estado na área da saúde, nos anos 60, com repercussões determinantes tanto no mercado de trabalho

médico quanto na formação desse profissional, ao longo das

décadas seguintes.

Como a rede de serviços de saúde era insuficiente para atender

ao expressivo aumento de demanda daí decorrente, o Estado

adotou uma política de contratação de serviços privados,

especialmente na atenção hospitalar. Estes, por sua vez, tiveram

que contratar maior número de profissionais de saúde, tornando-se o principal mercado de trabalho para diversas categorias. Entre

1966 e 1974, o número de empregos, somente nas atividades

hospitalares, passou de 150.123 para 303.098 (Medici, 1986: 409).

A natureza privatizante da ação do Estado pode ser atestada pela

grande expansão da rede hospitalar privada com fins lucrativos. Em

1978, a iniciativa privada respondia por 81,2% da rede de serviços

de saúde; já no ano seguinte, três de cada quatro leitos hospitalares

existentes no Brasil pertenciam ao setor privado, que ampliou sua capacidade de internação de 22.976 leitos, em 1960, para 211.802, em 1984 (Medici, 1986; Medici et al., 1992; Nogueira, 1986a). Essa

expansão privada não se reproduziu na rede ambulatorial, mantida

historicamente pelo setor público, responsável, em 1980, por 8.822

estabelecimentos deste tipo contra apenas 1.560 da rede privada (Nogueira, 1986a).

Esse quadro foi determinante na configuração e mesmo na

consolidação do mercado de trabalho em saúde, com um

crescimento bruto do número de empregos de cerca de 53%, entre

1961 e 1971 (Medici et al., 1992).

Tal crescimento reproduziu a própria dinâmica do emprego em

geral no país e no setor público. No período conhecido como

‘milagre econômico’ (1968-1973), a economia brasileira apresentou níveis positivos de crescimento, com repercussões nos anos

seguintes. O emprego formal cresceu, entre 1976 e 1980, a uma

taxa geométrica anual de 14,1%, sendo acompanhado por um

crescimento do emprego em saúde da ordem de 13,2% ao ano

(Medici, 1986).

Em 1982, o setor privado concentrava 51% do total de empregos

em saúde, percentual este que nos estabelecimentos com

internação alcançava 62,5% (Medici, 1986). No entanto, embora o setor público tenha investido menos na criação de leitos, gerou

maior número de empregos de profissionais de saúde por leito

instalado (Nogueira, 1986a). Em 1979, apresentava uma relação de

um emprego por leito, enquanto no setor privado (lucrativo ou

filantrópico) essa relação era de 0,7. No mesmo ano, a rede

ambulatorial pública absorveu 110.903 empregos de profissionais de

saúde contra apenas 33.588 no setor privado (Nogueira, 1986a).

Grande parte dos postos de trabalho então gerados no setor

saúde destinava-se à categoria médica e aos atendentes de

enfermagem. Em 1977, as duas categorias representavam 67,5%

dos postos de trabalho do setor (Medici, 1986). Isso configurou uma

polarização do mercado de trabalho da saúde nesses dois tipos de

profissionais.

Entre 1976 e 1982, o crescimento de postos de trabalho médicos

foi de 8,42% ao ano, sendo que no final do período (1982) já

representava 31% do total de postos de trabalho em saúde (Girardi, 1986).

O profissional médico transformou-se em um trabalhador

assalariado típico, como decorrência de todo esse contexto político,

econômico e de mercado, no qual

 

o crescimento do setor privado lucrativo teve um papel decisivo, não só

pelas dimensões de demanda que foi capaz de criar, como também por

fixar certos padrões de compra e venda da força de trabalho mais

qualificada: por exemplo, generalizou o uso do salário mínimo de médicos

e de seu emprego em tempo parcial. (Nogueira, 1986a: 26)

 

No período de 1970 a 1980, o percentual de médicos que

ganhavam menos de 10 salários-mínimos passou de 31,6% para

49,3%, evidenciando-se uma perda aquisitiva real, em um contexto

de relativo excesso de oferta desses profissionais, sob a ação das

políticas implementadas (Nogueira, 1985b).

Ao longo dos anos 80, expandiu-se o assalariamento e houve

queda dos salários reais de médicos e outros profissionais de

saúde, o que estimulou o múltiplo emprego, que já se fazia presente desde a década anterior (Medici, 1993). Com a crise econômica

iniciada em 1979, os níveis de emprego no país começaram a

declinar. Entre 1980 e 1983, o crescimento do emprego formal caiu

para 1,3% ao ano. Ainda assim, o emprego no setor público,

cresceu a uma taxa anual de 9,7%, no mesmo período. As razões

são explicadas por Medici (1986: 415):

 

o Estado brasileiro tem utilizado, eventualmente, sua máquina

empregatícia no sentido anticíclico, nos períodos de crise econômica, tal

como ocorreu, entre 1980 e 1983. Eleições, clientelismo político,

empreguismo, reestruturação parcial de órgãos e funções dos governos,

em diversas instâncias da administração pública têm sido algumas das

várias formas que o Estado encontrou para manter aceso, mesmo que,

casualmente, o ritmo de absorção de empregos, num período de vacas

magras para a maior parcela do setor privado.

 

No caso do setor saúde, esse aumento foi de 15,5% ao ano, no

período citado (1980-1983). Vale ressaltar que, embora tenha sido o

setor público o responsável por alavancar esse crescimento,

apresentando taxa de 17,6% ao ano, o setor privado também registrou incremento anual de 10,6%, o que confirma o papel de custeador das atividades privadas de saúde que o Estado

desempenhou nessa fase de nossa história (Medici, 1986).

Assim, tanto no setor público quanto no privado, foi mantido o

forte crescimento do emprego em saúde, com um incremento, no período de 1980 a 1987, de 5,3% ao ano, enquanto nas demais

atividades econômicas esse percentual foi de apenas 1,3% (Medici,

1993). No mesmo período, embora o setor privado tenha se mantido

como principal empregador, o emprego público ampliou-se mais do

que o privado, passando de 44,8% para 48,3% do total de postos de

trabalho do setor (Medici, 1993). Os médicos continuaram figurando

como principal categoria profissional no total de empregos de nível

superior, ocupando, em 1987, cerca de 69% desses postos de trabalho (Medici, 1993).

Durante toda a década, o setor público foi ampliando sua

participação como empregador desses profissionais. Em 1980, a

área privada concentrava 53,5% dos empregos médicos. Quatro

anos depois, em 1984, a esfera pública já cobria metade desses

empregos (Girardi, 1986), e em 1987 era responsável por 64,7%

dos postos de trabalho médicos contra 73,7% do setor privado

(Medici, 1993).

O final da década, no entanto, anunciava mudanças importantes

na configuração do mercado de trabalho em saúde, decorrentes de

alterações no contexto geral da política e da economia do país e do

próprio setor saúde. Até então, o aumento da capacidade de

absorção de empregos no setor havia sido sustentado,

essencialmente, pela mesma fonte financeira, ou seja, o sistema

previdenciário. O crescimento das despesas com assistência

médica amparara-se no aumento da receita previdenciária, que só foi possível graças à expansão do emprego formal nos setores

secundário e terciário da economia, fruto do crescente processo de

industrialização e da urbanização acelerada. Contudo,

paulatinamente, foi se configurando um processo de desaceleração

da economia brasileira, que redundou em um cenário de crise, com

repercussões, nos anos 90, sobre a dinâmica do mercado de

trabalho em geral.

Simultaneamente, o mercado de trabalho em saúde incorporava

mudanças provenientes do processo de descentralização do setor, iniciado já em meados dos anos 80, com as Ações Integradas de

Saúde (AIS) e consubstanciado a partir de 1988, com a implantação

do SUS.

Por um lado, manteve-se o crescimento do emprego em saúde no

setor privado, especialmente na assistência hospitalar. Em 1999,

considerando a rede total de estabelecimentos de saúde do país, a

iniciativa privada era responsável por 41% deles; tomando-se o total

de leitos hospitalares, esse percentual sobe para 70,5%. O

crescimento do emprego no setor privado foi favorecido pela

demanda de serviços especializados, diagnósticos e de alto custo

por parte do SUS a esse setor e pelo crescimento do segmento da

medicina complementar vinculada aos planos e seguros de saúde (Silva & Costa, 2002).

Por outro lado, embora ao longo da década tenha havido também

um incremento do número de empregos médicos (considerando o

período entre 1992 e 1999), tanto no setor privado (48,5%) quanto

no público (31%), algumas importantes mudanças se fizeram sentir.

Configurações específicas no mercado de trabalho em saúde foram

se verificando, provenientes, em grande parte, da transferência de

atribuição da prestação de serviços de saúde das esferas federal e estadual para a municipal. Já em 1992, o percentual de

estabelecimentos de saúde sob gestão federal caíra de 28%, em

1981, para 5%; e sob gestão estadual de 50% para 26%. Ao final da

década, em 1999, a participação federal e estadual na prestação

direta de assistência à saúde tornara-se residual, com os municípios

gerindo 92% dos estabelecimentos de saúde de propriedade estatal,

ficando o governo federal com 2% e os estados com 6% (Silva &

Costa, 2002).

Enquanto o número de empregos municipais em saúde cresceu

aproximadamente 85%, entre 1992 e 1999, houve, no mesmo

período, significativa redução no âmbito federal (57%) e estadual

(10%). Do total de empregos em saúde em 1999 (1.891.550), 53%

eram públicos e 47% privados, com os médicos respondendo por

23% do total (Silva & Costa, 2002).

Uma importante conseqüência da municipalização dos serviços

de saúde foi o incremento da atenção ambulatorial, com aumento do número de empregos para profissionais de saúde nesse nível de atenção. Esse aumento dos postos de trabalho na atenção

ambulatorial foi particularmente expressivo no caso da categoria

médica. Entre 1992 e 1999, houve, no país, um incremento da

ordem de 38% no número de postos de trabalho médicos na assistência ambulatorial do SUS (Silva & Costa, 2002).

Paralelamente, no plano macroeconômico, também se

registravam importantes alterações no mercado de trabalho

brasileiro:

 

As principais tendências observadas no mercado de trabalho brasileiro

na década de 1990 são o crescimento das ocupações no setor terciário da

economia, a precariedade das relações e das condições de trabalho,

crescimento do mercado informal, aumento do desemprego, estagnação

dos rendimentos médios reais e a progressiva desregulamentação –

flexibilização das condições de uso e de remuneração da força de trabalho

e mudança nos marcos de proteção e assistência aos trabalhadores (…).

(Silva & Costa, 2002: 276)

 

Com base em estudo desenvolvido, no ano de 2000, pelo Núcleo

de Estudos de Políticas Públicas (Nepp), da Universidade Estadual

de Campinas (Unicamp), Silva e Costa (2002) discutem o impacto

da desestruturação e desregulamentação do mercado de trabalho

no Brasil, nos anos 90, sobre a qualidade do emprego no setor

saúde:

 

As mudanças estruturais e de orientação macroeconômica afetaram

seguramente os contratos de trabalho, ampliando a informalidade dos

vínculos trabalhistas e gerando poucos incentivos às atividades de

qualificação de recursos humanos pelos governos e empresas de saúde

prestadoras de serviços. (…)

A grande expansão do emprego no setor saúde municipal aparece

também fortemente associada ao processo de flexibilização e

diferenciação dos contratos de trabalho na administração pública e no

setor privado.

Consideram-se fortes indicadores de flexibilização nos tipos de

contratos de trabalho a adoção preferencial pelos gestores municipais do

regime de terceirização para cooperativas e empresas, os contratos de

autônomo e outros tipos indefinidos para expansão da força de trabalho,

principalmente na atenção ambulatorial e nos novos programas de

expansão de cobertura, como o Programa de Saúde da Família e

Programa de Agentes Comunitários. (Silva & Costa, 2002: 282-283)

 

Além da desregulamentação, o mercado de trabalho em saúde

experimentou, nos anos 90, queda dos salários de contratação para

a maioria dos segmentos profissionais e crescimento da oferta de

postos de trabalho nas faixas mais baixas de remuneração. No caso

dos médicos, aumenta a participação das faixas salariais de

contratação até três salários mínimos, de três a cinco e de cinco a

dez. A faixa com maior concentração de admitidos deslocou-se de

dez a vinte salários mínimos, em 1990 (36,67%), para cinco a dez

salários, em 1994 (37,14%) (Girardi, 1995).

O médico foi gradativamente deixando de viver apenas do

consultório privado e passou a depender, cada vez mais, do trabalho

assalariado ou dos convênios com os planos privados da medicina

complementar.2 Sua remuneração atingiu patamares muito baixos,

levando ao acúmulo de dois, três ou mais empregos e demandando

grande número de horas semanais de trabalho.

Os baixos salários aliados à desregulamentação têm gerado uma

tendência que à primeira vista poderia ser confundida com um

retorno à medicina liberal, revelada pela proliferação de consultórios

médicos conveniados com os seguros-saúde, mas que na realidade

significa a tentativa de recompor a renda perdida, e que se dá quase sempre associada à inserção em um ou vários empregos, em geral

públicos.

O importante estudo de âmbito nacional desenvolvido em 1995,

pelo Núcleo de Estudos e Pesquisas em Recursos Humanos em

Saúde, da Escola Nacional de Saúde Pública (Nerhus/Ensp), em

colaboração com o Conselho Federal de Medicina (CFM),

Federação Nacional dos Médicos (Fenam), Associação Médica

Brasileira (AMB) e Ministério da Saúde, intitulado Os Médicos no Brasil: um retrato da realidade, aponta outras características

marcantes da inserção da categoria médica no mercado de trabalho

em saúde que se foram configurando ao longo das últimas décadas

e que se expressaram claramente nos anos 90. São elas (Machado,

1997; Vieira et al., 1998):

Existência de um mercado com cerca de 350 mil postos de

trabalho, incluindo o setor público e o privado, para um total de

197.557 médicos ativos, que, em sua maioria, também atuam

em consultórios privados (75%);

Exercício profissional baseado em múltiplos vínculos (cerca de

75% dos médicos possuem até três atividades profissionais e

24,4% têm mais de três);

Homogeneidade quanto ao comprador ou demandante dos

serviços, ou seja, são de igual importância para o mercado de

trabalho médico as esferas pública e privada e os consultórios

particulares, observando-se que 69,7% dos médicos trabalham

em estabelecimentos públicos, 59,3% na rede privada e 74,7% em consultórios;

Atividade em consultório particular é exercida mediante

convênios ou cooperativas para 79,1% dos médicos, sendo que

16,6% exercem essa atividade em estabelecimentos de saúde

(6,8% em regime de comodato em hospitais; 6% com cessão

de percentual de produção; 3,8% com sublocação de horário);

Atuação profissional predominantemente hospitalar, tanto no

setor público quanto no privado, em todas as regiões do país; Crescente aumento da participação feminina na força de

trabalho médico, alcançando um percentual de 32,7%;

Constituição etária predominantemente jovem, com 65% de

profissionais com menos de 45 anos de idade e exercendo suas

atividades há menos de 15 anos;

Urbanização acentuada do trabalho médico, ou seja, 65,9% dos

médicos atuam nas capitais, particularmente naquelas mais

desenvolvidas social e economicamente;

Predominância de dez especialidades, entre aquelas

reconhecidas oficialmente, no mercado de serviços médicos,

representando 62,1% do total de médicos existentes no país,

sendo elas: pediatria, gineco-obstetrícia, medicina interna,

cirurgia geral, anestesiologia, cardiologia, traumato-ortopedia,

oftalmologia, psiquiatria e medicina geral comunitária;

Trabalho exercido em regime de plantão por quase metade dos

profissionais médicos (48,9%), com maior freqüência de plantões de 12/24 horas;

Faixas de rendimento variáveis em função da especialidade

exercida, sendo as mais bem remuneradas as de radioterapia,

medicina nuclear e neurofisiologia clínica (5 mil dólares),

seguidas pelas de hansenologia, endoscopia digestiva, mastologia, cirurgia cardiovascular e radiologia (4 a 4,9 mil

dólares); figurando como as de mais baixo rendimento as

especialidades de medicina sanitária, sexologia, tisiologia e

genética clínica (menos de 1.999 dólares), enquanto as

restantes percebem uma renda mensal na faixa de 3.000 a

3.999 dólares.

 

Cerca de uma década depois do estudo de Machado (1997), já

pode ser observada a consolidação de algumas dessas tendências.

É o que mostra a mais abrangente e recente investigação sobre a

situação do trabalho médico no Brasil. Trata-se do estudo O Médico

e o seu Trabalho, do CFM, também de âmbito nacional, realizado

com a intenção de atualizar a pesquisa de Machado e que replicou o mesmo questionário outrora utilizado, porém acrescido de algumas

alterações e inovações. O estudo do CFM foi executado pelo próprio

órgão, com apoio da Associação Médica Brasileira, entidades

sindicais e sociedades de especialistas. Os dados foram coletados

no período de outubro de 2002 a março de 2003 (CFM, 2004).

Comparando-se os dois estudos, observa-se que:

 

O total de médicos ativos no país passou de 197.557 para

234.554, apresentando um incremento de 18,7%;

Ampliou-se o exercício profissional com base em múltiplos

vínculos, com 28,2% dos médicos exercendo mais de três

atividades profissionais, contra 24,4% na pesquisa anterior.

Conseqüentemente, aqueles que possuem até três atividades passaram de 75% para 71,8%;

houve redução do número de médicos que atuam em

consultório (de 74,7% para 67%) e no setor privado (de 59,3%

para 53,8%), mantendo-se inalterada a porcentagem dos que

trabalham no setor público (69,7%), o qual passou a ocupar,

então, o primeiro lugar como empregador;

A atividade em consultório particular exercida mediante

convênios ou cooperativas apresentou pequena redução,

passando de 79,1% para 75%;

A atuação profissional manteve-se predominantemente hospitalar, tanto no setor público quanto no privado;

Embora tenha havido ligeira queda no percentual de

participação feminina na força de trabalho médico (de 32,7%

para 30,2), manteve-se a tendência de aumento do ingresso

das mulheres na profissão, o que pode ser observado pelo fato

de que elas já representam 40,2% dos médicos com menos de

28 anos de idade;

A constituição etária predominantemente jovem dos médicos manteve-se praticamente inalterada (63,4% de profissionais

com menos de 45 anos de idade contra 65% no estudo

anterior);

Houve pequena redução no percentual de médicos que atuam

nas capitais, que passou de 65,9% para 62,1%;

Surgem dentre as especialidades mais exercidas a urologia e a

dermatologia, fato atribuído, no estudo do CFM, a uma possível

tendência de crescimento da preferência dos médicos por áreas de maior retorno financeiro, pela execução de procedimentos,

em especial na relação com os convênios privados;

Se na pesquisa anterior o trabalho exercido em regime de

plantão atingia quase metade dos profissionais médicos

(48,9%), os números atuais mostram que esse percentual já

ultrapassou os 50%, chegando a 51,8%, ampliando-se a

freqüência dos plantões de 12/24 horas (de 49% para 54,5%);

As faixas de rendimento não foram pesquisadas pela especialidade exercida, como no estudo de Machado (1997),

mas apenas em termos genéricos; dessa forma, a investigação

do CFM aponta que cerca de um terço dos médicos atribui

queda à sua renda nos anos recentes, com mais da metade dos

profissionais (51,5%) apresentando renda mensal de até 2 mil

dólares, percentual que na pesquisa anterior era de 44,5%.

 

Essas características e tendências revelam as evidentes

mudanças pelas quais passou a categoria médica e o mercado de trabalho para esse profissional nas últimas décadas. No entanto,

novas alterações devem ser esperadas como resultado da

expansão do processo de descentralização do setor saúde, da

reorientação do modelo de atenção e do incessante e acelerado desenvolvimento científico e tecnológico, que deverá trazer novos

paradigmas para a prática médica.

 

O Programa de Saúde da Família: uma

 

nova opção

 

O processo de municipalização do setor saúde mantém-se em

contínua expansão, ampliando cada vez mais a participação dessa

esfera de governo no mercado de trabalho em saúde. No ano 2000,

55% do total de empregos públicos de profissionais de saúde eram

oferecidos pela esfera municipal. No caso dos médicos, no mesmo ano, os municípios foram responsáveis por quase 53% dos postos

de trabalho públicos no setor saúde para essa categoria, seguidos

da instância estadual (46,3%), ficando a federal com apenas 0,6%

(Girardi & Carvalho, 2002).

O Programa de Saúde da Família (PSF), cuja implantação tem

sido amplamente intensificada do final dos anos 90 para cá, vem

tendo uma participação importante nessa oferta de postos de

trabalhos municipais. Criado em 1994, o Programa foi apresentado como uma proposta de atenção à saúde voltada para áreas de risco,

definidas pelo Mapa da Fome, do Instituto de Pesquisa Econômica

Aplicada (Ipea). Em sua concepção, foram previstas como principais

características: a promoção e proteção da saúde; áreas de

abrangência definidas, com adscrição de clientela; equipes com

composição mínima; residência das equipes na localidade de

atuação; participação comunitária por meio de ações de educação

em saúde; atenção integral e permanente; integração ao sistema de saúde local; impacto na formação de recursos humanos;

remuneração diferenciada e estímulo ao controle social (Brasil,

1994).

Sua implantação já cobre a grande maioria dos municípios

brasileiros e encontra-se em contínua expansão. Dados de

dezembro de 2006, disponíveis na página eletrônica do Ministério da

Saúde, 3 contabilizam 5.564 municípios que adotam essa estratégia

de atenção à saúde, totalizando 26.729 equipes (compostas por um

médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e cinco a seis

agentes comunitários de saúde), 4 cobrindo aproximadamente 86

milhões de habitantes. Cada equipe é responsável por mil famílias,

o que equivale a aproximadamente 3.500 pessoas, que são

acompanhadas mediante cadastramento, visitas domiciliares, atividades de educação em saúde, consultas e atendimento em

unidade assistencial básica, com referência para atendimentos

especializados e de maior complexidade.

O PSF vem se configurando como mais do que um programa de

saúde, expressando-se como importante estratégia de reorientação

do modelo assistencial, compreendida por muitos como uma

espécie de ‘reforma da Reforma’, em uma referência à Reforma

Sanitária consubstanciada no SUS (Viana & Dal Poz, 1998; Souza, 2002; Souza & Sampaio, 2002). Além desse aspecto, o PSF

apresenta-se como uma modalidade de intervenção com grande

potencial de ampliar o acesso à atenção básica nas diversas regiões

do país, causar impacto na configuração do mercado de trabalho e

na própria formação de profissionais para o setor.

Dadas essas características e sua expansão, o PSF encontra-se,

hoje, inserido na agenda política e social do setor, tendo trazido uma

nova dinâmica para a reestruturação dos serviços, com vistas à reorientação do modelo de atenção à saúde, representando mais

uma opção de mercado de trabalho para os médicos e outros

profissionais da área. O Programa já é responsável, direta ou

indiretamente, por cerca de 200 mil postos de trabalho, o que

representa mais de 20% do emprego público em saúde (Girardi &

Carvalho, 2003).

Um inquérito nacional realizado em 2001, pela Estação de

Pesquisa de Sinais de Mercado da Universidade Federal de Minas Gerais (Nescon/UFMG), mostra que o PSF responde por 3,4% da

demanda institucional de postos de trabalho médico e por 9,5% do estoque de emprego formal desse profissional, absorvendo 5,5% da

oferta de médicos (Girardi & Carvalho, 2003).

No entanto, as formas de contratação temporária e por prestação

de serviços, no PSF, predominam amplamente sobre todas as outras formas de contrato. Quando se analisa a contratação de

médicos pelo PSF observa-se que, em conjunto, essas duas

modalidades de vínculo são responsáveis por 70% dos contratos

desses profissionais (Girardi & Carvalho, 2003). Indagados, no

estudo do Nescon, sobre os motivos que levam à utilização de

formas precárias de contratação de profissionais, mais da metade

dos municípios apontaram a ‘flexibilização’ (57,8%) e as restrições

impostas pela ‘Lei de Responsabilidade Fiscal’ (53,8%); vindo a seguir o ‘menor custo’ (36,8%) e a ‘instabilidade no financiamento’

do Programa (34,5%) (Girardi & Carvalho, 2003).

Quanto às vantagens e problemas atribuídos pelos gestores

municipais na utilização de formas de contratação precárias, 43,1%

dos municípios identificaram como principal vantagem a

‘flexibilidade’, nas suas diversas formas (para admissão e demissão,

gerencial etc.); e como principal problema a ‘instabilidade e

desproteção do trabalho’ (47,7%) (Girardi & Carvalho, 2003).

Os autores do estudo chamam a atenção para as conseqüências

desse quadro sobre a definição, pelo PSF, de estratégias e

instrumentos de gestão e desenvolvimento de recursos humanos e

sobre a própria qualidade do emprego gerado pelo Programa.

Qualidade que fica comprometida pela fragilidade das formas de

vinculação praticadas, que desconsideram direitos trabalhistas

consagrados no setor público e no mercado de trabalho formal

privado.

Apesar disso, ou talvez por causa disso, o Programa oferece bons

níveis de remuneração profissional (dois mil dólares, em média,

para o médico, segundo a pesquisa do Nescon). Os salários pagos

aos médicos pelo PSF são, em média, 76% superiores aos de

mercado para esse profissional (Girardi & Carvalho, 2003). Esse

aspecto é uma das principais preocupações e dificuldades que os

gestores têm enfrentado na implantação e manutenção do PSF e se

insere no contexto mais amplo da tendência à desregulamentação do mercado de trabalho brasileiro, já referida.

O estudo do Nepp, citado anteriormente, revela a amplitude dessa

desregulamentação. Em 2000, somente 22% dos municípios

brasileiros adotavam a modalidade estatutária como principal tipo de

contrato de trabalho para médicos na atenção básica. O contrato dessa categoria profissional via Consolidação das Leis do Trabalho

(CLT) era praticado, na Região Sudeste, por 35% dos municípios,

enquanto a terceirização para empresas e cooperativas médicas era

adotada por 18% dos municípios da Região Sul. No Centro-Oeste, a

informalidade predomina, com 38% dos municípios contratando

médicos como autônomos. Já as regiões Norte e Nordeste

apontaram “outros tipos de contratos flexibilizados” como a principal

forma de contratação de médicos, com 40% e 39% de municípios nessa condição, respectivamente (Unicamp apud Silva & Costa,

2002).

Outro importante estudo que ajuda a compreender o PSF como

campo de atuação profissional foi realizado, no ano de 2000, pelo

Núcleo de Estudos e Pesquisas em Recursos Humanos em Saúde,

da Fundação Oswaldo Cruz (Nerhus/Fiocruz), em conjunto com o

Ministério da Saúde. A pesquisa, de âmbito nacional, teve por

objetivo traçar o perfil dos médicos e enfermeiros que atuam no Programa. Os resultados confirmam os achados do estudo do

Nescon, no que se refere ao percentual de 70% de médicos com

contratos temporários, mas revelam também outros aspectos

essenciais para a compreensão do PSF como mercado de trabalho

(Machado, 2000). São eles:

 

Quase 60% dos médicos que trabalham no PSF têm menos de

40 anos de idade;

A maioria pertence ao sexo masculino (56%);

Em geral, são oriundos de escolas médicas públicas (74%) e

estão formados há menos de 15 anos (63%);

Cerca de 70% não são especialistas, ou seja, não possuem

nenhuma formação específica após a graduação, incluindo residência ou especialização;

Dentre os que possuem alguma especialidade, predomina a

pediatria (20%), seguida por medicina do trabalho (18%),

medicina geral e comunitária (15%), gineco-obstetrícia (14%),

medicina sanitária (11%) e saúde da família (9%);

83% exerceram alguma atividade médica anterior à contratação

para o PSF;

70% consideram más as condições de trabalho oferecidas pelo

Programa;

A renda média mensal obtida com o trabalho médico é de 2.229

dólares.

 

Obviamente, esse perfil nacional dos médicos atuantes no PSF

pode apresentar variações quando analisadas as diferentes regiões

brasileiras e mesmo municípios de uma mesma região, dada a

grande diversidade de situações sociais, políticas e econômicas que

caracterizam nosso país. Esses aspectos serão considerados e

apresentados no capítulo seguinte. Por ora, vale destacar os

resultados encontrados na já referida pesquisa O Médico e o seu

Trabalho, do CFM, que, além dos pontos então apresentados, também abordou a percepção dos médicos acerca do PSF e do

SUS, no que se refere ao impacto nas condições de saúde e no

trabalho médico (CFM, 2004).

Cerca de 84% dos médicos pesquisados informaram que o PSF

se encontrava implantado na ‘cidade e/ou região’ em que atuavam.

Para a maioria deles, o Programa foi responsável por um

‘aumento/melhora’ do emprego médico (74,6%) e da cobertura da

assistência (70%). Entretanto, para grande parte dos médicos, com a implantação do PSF, não se alteraram as condições de trabalho

(54,2%), a qualidade dos serviços (44,6%), a organização dos

serviços (44,1%) e os rendimentos médicos (42,1%). Deve-se

ressaltar que, no caso dos rendimentos, o percentual de

profissionais que identificaram ‘aumento/ melhora’ com a

implantação do PSF foi de 40,6%.

De modo geral, é possível assumir que há uma impressão

razoavelmente positiva do PSF, por parte dos médicos, ainda que se considere a necessidade de aperfeiçoar seus mecanismos de

gestão. Nesse sentido, ao opinarem sobre os fatores que poderiam

assegurar a eficácia do PSF, os médicos participantes do estudo

apontaram como ‘totalmente prioritários’ os seguintes aspectos: condições de trabalho (81,8%), remuneração (77,7%), infra-

estrutura (77,1%), plano de carreira (65,9%), critérios de seleção

para acesso (64,2%), vínculo trabalhista (63,1%), estabilidade no

emprego (59,1%) e hierarquia na equipe (47,1%).

Já em relação ao SUS, a percepção é mais desfavorável. Se a

maioria dos médicos por um lado acredita que sua implantação

acarretou ‘aumento/melhora’ da cobertura da assistência (50,7%) e

do emprego médico (44,8%); por outro, também avalia que houve

‘diminuição/piora’ das condições de trabalho (52,6%), dos

rendimentos médicos (52,4%), da qualidade dos serviços (47,4%) e

da organização dos serviços (40,7%).

Esses resultados indicam a necessidade de se auscultar cada vez

mais os profissionais de saúde, a população e os gestores, no

sentido de identificar, segundo a percepção desses atores, os nós

críticos e recomendações para que as estratégias de intervenção

governamental possam apresentar maior eficácia e adesão.

As mudanças que o mercado de trabalho médico vem sofrendo ao

longo das últimas décadas, entre as quais a consolidação do SUS e

do PSF se incluem, também provocaram alterações na composição,

volume e condições da oferta desses profissionais. Os mesmos fatores econômicos, políticos, institucionais e tecnológicos que

acarretaram tais transformações, aliados a outros, redimensionaram

a oferta, a formação e a qualificação dos profissionais requeridos

para atuarem nesse novo cenário. Essa discussão passa a ser

agora analisada.

 

A oferta de médicos e seus

 

determinantes históricos

 

Embora a primeira escola médica tenha sido criada quando o

Brasil ainda era Reino Unido de Portugal, no início do século XIX (1808), o número de médicos no país só se tornou significativo mais

de cem anos depois, a partir da década de 1960. Até então, a

formação desses profissionais dava-se em ritmo lento e regular. Em

1920, existiam nove escolas de medicina; em 1940 esse número subira para apenas 13, mantendo-se assim até os anos 50. No

entanto, em apenas uma década e meia (1950 a 1966), o número

de escolas médicas saltou de 13 para 40 (Teixeira, 1982). Dal Poz e

Varella (1995) atribuem ao surgimento de novas escolas médicas características de ‘surto’, ocorrido em dois períodos: de 1950 a

1964, quando foram criadas quase duas escolas por ano,

totalizando 23; e de 1965 a 1971, com seis escolas novas a cada

ano, que totalizaram mais 37 instituições desse tipo.

Se o lento crescimento até então registrado pode ser atribuído,

dentre outros fatores, à elitização da política educacional vigente, a

rápida expansão a partir dos anos 60 pode ser associada a dois

principais fenômenos: o comportamento do mercado de trabalho, que começa a ampliar-se com a expansão da rede assistencial

derivada da medicina previdenciária, como já discutido, e os

propósitos estatais e da sociedade de democratizar o ensino no

país.

Além desses fatores, deve-se também acrescentar o diagnóstico

bastante freqüente que então se fazia, tanto por estudos

governamentais quanto acadêmicos, em torno do déficit de médicos

para atender as necessidades de saúde do país, dadas as desigualdades sociais e extensão territorial. Scorzelli Jr., em 1967,

diretor geral do então Departamento Nacional de Saúde, por

ocasião da 4ª Conferência Nacional de Saúde, realizada naquele

ano, afirmava:

 

Dizer-se, por exemplo, que o Brasil necessita de 1 médico por 1.000

habitantes, é adotar uma expressão global, que desconhece a acentuada

variedade de necessidade de seu território. Não obstante, como valor

global e em ponto de partida, serve como indicação de que temos um

déficit de quase 50.000 médicos, a serem acrescentados aos 34.000

conhecidos. (Brasil, 1967)

 

Para suprir essa demanda, foi estimulada, pelo Estado, a

ampliação do aparelho formador de médicos. Essa política

encontrava respaldo, inclusive, nas próprias análises que a

Organização Pan- Americana da Saúde (Opas) efetuava sobre a

situação da atenção médica nos países latino-americanos.

Nesse contexto, foram criadas, no Brasil, entre 1965 e 1975, 53

novas escolas médicas, o que significou uma taxa de crescimento

de 230% (Nogueira, 1985b). Para além dos fatores específicos que

fomentaram a expansão do ensino médico, outros elementos foram decisivos para esse crescimento, que não se restringia às escolas

médicas, mas ao ensino superior como um todo, fruto de uma

política de governo que incentivou a formação universitária, para

diversas outras carreiras, em um contexto desenvolvimentista.

O país vivia a fase do desenvolvimentismo econômico, sob a

égide do governo autoritário, com crescimento do mercado interno

de bens e serviços e urbanização acelerada, gerando novos postos

de trabalho para diversas profissões. Entre 1968 e 1973, o número de alunos universitários saltou de 278.295 para 820.493,

representando um crescimento da ordem de 200% (Nogueira,

1986a).

No início dos anos 60, a Comissão de Planejamento de Formação

de Médicos do então Ministério da Educação e Cultura (MEC)

elaborou um documento em que previa para o período 1963-1983,

ou seja duas décadas, a criação de vinte novas escolas médicas.

Contudo, em apenas cinco anos desse período, entre 1965 e 1970, nada menos que 33 novas faculdades de medicina foram

autorizadas pelo ministério a funcionar (Quadra & Amancio, 1984).

No ano final daquele período (1983), o número de concluintes dos

cursos de medicina foi de 7.289 novos médicos, o que representou

um incremento de aproximadamente 75% em relação aos

concluintes de 1963 (Machado, 1996b; Nogueira, 1986a). Ainda

assim, este não foi o ápice do fluxo de concluintes, que se deu em

1978, quando chegou a 8.722, entrando em queda nos anos seguintes e mantendo-se até o final da década de 1980 em torno de

7.000 egressos por ano (Dal Poz & Varella, 1995; Nogueira, 1986a).

Essa queda foi resultado de política governamental explícita que

proibiu a abertura de novas escolas e o aumento excessivo do

número de vagas nas já existentes, determinação que vigorou até

1989 (Machado, 1997; Nogueira, 1986a).

Documentos oficiais e mesmo diversos estudos produzidos por

entidades privadas, associações de escolas ou pesquisadores contribuíram para justificar esse aumento desordenado das escolas médicas. Isso porque, além de não explicitarem a lógica política e

ideológica que fomentou esse incremento e que reproduzia a

estrutura educacional de modelos estrangeiros, também não

abordaram as formas de financiamento envolvidas e a relação com a incorporação tecnológica e a política de saúde prevalente:

 

A maioria das conclusões de tais trabalhos, que sempre identificavam

como fator irretoquível um déficit de profissionais, justificou (no sentido de

fornecer pretexto) a expansão de matrículas e a criação de novas escolas

na área de saúde, em especial, escolas médicas, em especialíssimo,

privadas; justo no eixo Rio-São Paulo. Salvo uns meritórios, mas logo

contidos ímpetos modernizadores, multiplicar vagas e faculdades nada

significava em termos de transformações de conteúdos temáticos e

pesquisa voltada aos problemas nacionais de saúde. (Quadra & Amancio,

1984: 245)

 

A subordinação do modelo de formação médica brasileiro a

moldes estrangeiros, a que se referem Quadra e Amancio, diz

respeito principalmente à aplicação do modelo flexneriano, de

origem norteamericana, que exerceu sua influência sobre nós a

partir da 2ª Guerra Mundial. Até então, as escolas de medicina

brasileiras inspiravam-se no modelo europeu, especialmente o francês. Proposto pelo Relatório Flexner, em 1910, sob os auspícios

da Associação Médica Americana, o modelo flexneriano tornou-se

um novo paradigma para a prática e a formação médicas. Propunha

a expansão do ensino clínico com base em unidades assistenciais,

a integração de escolas médicas em universidades e a introdução

da pesquisa associada ao ensino.

Adotado em toda a América latina, tornou-se, contudo,

rapidamente, objeto de crítica e insatisfação, em função da constatação de que não respondia às necessidades sociais dos

países subdesenvolvidos, que careciam inclusive de recursos para

aplicá-lo. Nos Estados Unidos, país emblemático do modelo

assistencial de inspiração flexneriana, 90% dos recursos disponíveis

para a saúde são consumidos para tratar apenas 11% dos pacientes

(Maciel Filho, 2001).

A adoção do modelo flexneriano, que torna o ensino médico

baseado em investigação clínica aplicada no hospital, representa o triunfo da concepção cientificista da medicina. No caso brasileiro,

esse cenário se expressa, ainda hoje, pelo distanciamento entre a

educação médica e a realidade socioeconômica e sanitária do país,

ao mesmo tempo em que se mostra coerente com o modelo médico-assistencial hegemônico. À exceção de iniciativas

governamentais mais recentes e ainda incipientes, como será visto

mais adiante, as respostas que o sistema formador procurou dar aos

problemas sociais e de saúde se limitaram a ser de caráter

quantitativo.

A educação é o momento da reprodução das práticas e da

formação profissional daqueles que estarão ativos no mercado ao

longo dos próximos trinta a quarenta anos. O modelo tradicional de ensino com base no hospital como locus privilegiado do processo de

aprendizagem, muitas vezes desarticulado do sistema de saúde,

não responde às necessidades de uma formação em que o princípio

da integralidade da atenção é a base das práticas de saúde.

Adicionalmente, as abordagens pedagógicas tradicionais utilizadas

não habilitam os profissionais enfrentarem o desafio de práticas

cada vez mais complexas e em constante processo de

transformação (Maciel Filho, 2001).

É preocupante constatar que o diagnóstico dessa cisão entre

ensino médico e realidade social vem sendo reiterado há décadas,

tendo conseguido sobrepujar-se às tentativas de reordenamento da

formação desse profissional. Assim é que o cenário descrito por

Silva, há mais de vinte anos, em 1986, na Conferência Nacional de

Recursos Humanos para a Saúde, continua, infelizmente, marcado

pela sua atualidade:

 

(…) a escola médica não teve ainda a capacidade de entender a

questão do ensino-aprendizagem como um processo onde é fundamental

a interação entre o objeto, o professor e o aluno. (…)

Este modelo educacional acrítico, ahistórico e cientificista corresponde à

grande maioria senão à totalidade das escolas médicas brasileiras. (…) os

hospitais universitários constituem o campo de prática preferencial (…).

Tais hospitais, na maior parte dos casos, colocam-se em posição distante

da realidade que os cerca (…).

Ainda que na maioria dos regimentos das escolas médicas brasileiras

esteja estabelecido o compromisso com a formação de um profissional

técnico e eticamente preparado para atender aos problemas prioritários da

comunidade, tal não acontece. (…)

A falta de formação científica sólida, aliada à mitificação tecnológica e

ao descompromisso social, transformam o médico formado num elo

fundamental na cadeia do consumo de produtos (medicamentos) e

equipamentos. (…)

Portanto, em relação ao seu produto, a escola médica cumpre uma

função de através dele perpetuar um modelo médico-assistencial único,

determinado por interesses industriais e mercantilistas. (Silva, 1986: 9-10)

 

O grande incremento na formação de médicos se deu atrelado a

duas importantes alterações na estrutura demográfica da oferta da

força de trabalho médica, já referidas: sua feminilização e seu

rejuvenescimento. A feminilização pode ser atribuída às mudanças

socioculturais da sociedade brasileira nos anos 60 e 70,

particularmente nos grandes centros urbanos, ampliando a

participação feminina na vida econômica e social. A participação feminina na força de trabalho médica teve um incremento, entre

1970 e 1980, da ordem de 77,6%. Com exceção do Distrito Federal,

houve, no mesmo período, crescimento da participação feminina no

trabalho médico em todas as regiões, passando de 11,6% para

20,6% no país como um todo. O maior percentual foi registrado na

Região Nordeste, com 27,5%, e o menor na Região Sul, com 14%

de mulheres no total de médicos (Medici, 1985).

A feminilização mostrou-se mais expressiva, no período citado,

nas faixas de idade mais jovens (até 29 anos e de 30 a 39), com

incrementos de 57% e 54,8%, respectivamente, enquanto, na faixa

etária de 40 anos e mais, esse aumento foi de 12% (Medici, 1985).

No que se refere ao rejuvenescimento da força de trabalho, os

profissionais com menos de 30 anos, que, em 1970, representavam

cerca de 14%, passaram para quase 23%, em 1980, ao mesmo

tempo em que os com mais de 60 anos reduziram sua participação

de 10,88% para 6,28% (Medici, 1985).

Mas a principal conseqüência do fenômeno de expansão do

ensino da medicina, conhecido como o boom das escolas médicas,

foi o expressivo aumento de oferta dessa força de trabalho nos anos

subseqüentes, coerente com a expansão capitalista do setor na

década de 1970. Se até 1950, as 13 escolas médicas brasileiras eram todas públicas, a partir da década de 1960 a rede privada é

que se torna majoritária. Atualmente, a relação é mais igualitária,

com o país possuindo 119 escolas médicas reconhecidas pelo

Ministério da Educação, sendo 65 públicas e 54 privadas, que

formam, aproximadamente, 10.000 médicos por ano. 5

Foi a partir de meados dos anos 70 que passou a ser registrada a

reversão da tendência das políticas e orientações expansionistas de formação de médicos. Fizeram parte desse contexto, a Primeira

Reunião sobre Princípios Básicos para o Desenvolvimento da

Educação Médica na América Latina e no Caribe, promovida pela

Opas em 1977 e a Assembléia Mundial da Saúde, no mesmo ano,

que definiu como principal meta para os governos, nas décadas

seguintes, a “saúde para todos no ano 2000”. Um ano depois, a

Conferência Internacional sobre Atenção Primária de Saúde,

realizada em Alma-Ata, na então União Soviética, declarou a atenção primária como parte integrante e central do sistema

nacional de saúde. Começavam a ganhar relevo as discussões

sobre os aspectos qualitativos da formação.

A ênfase passou a recair sobre a reforma curricular e estrutural do

ensino médico, com destaque para a integração docente-

assistencial, os programas de extensão comunitária e a medicina

comunitária. Esse debate surgiu como decorrência da constatação

de que à expansão quantitativa e de natureza essencialmente privada se juntara a acentuada especialização da prática e da

formação médica, que correspondeu, como já visto, a uma

segmentação do mercado de trabalho, com ênfase em algumas

especialidades.

A intervenção do Estado consolidou a especialização como

princípio organizador da prestação de serviços médicos, refletido no

investimento na rede hospitalar e na expansão dos programas de

residência médica. Introduzida no país em 1945, embora só oficializada em 1977, a residência médica veio a configurar-se como

modalidade de ensino responsável pela formação do maior número

de especialistas, caracterizando-se como pós-graduação com

treinamento em serviço e regime de dedicação exclusiva.

A residência médica surgiu amparada pelo paradigma

predominante da formação médica, no Brasil, o da chamada ‘medicina científica’, de tradição flexneriana, baseada na divisão do

trabalho segundo especialidades. Racionalizou a prática médica e

atendeu à intervenção estatal então praticada, que fortaleceu e

mesmo financiou um modelo de atenção à saúde hospitalocêntrico.

Aliada a esse processo de especialização, a incorporação

tecnológica tornou-se uma das bases sobre a qual se assentou a

formação e a prática da medicina, gerando maior valorização de

mercado e status social de algumas áreas de especialização em

relação a outras, de caráter mais generalista e menos intensivas em

tecnologia.

A especialização tornou-se o meio pelo qual as inovações

tecnológicas foram sendo absorvidas pela medicina, configurando uma prática segmentada, com áreas detentoras de características

específicas de formação e mercado de trabalho, em uma espécie de

“tribalização da profissão médica”, como denomina Machado

(1996a). A autora mostra, em outro trabalho, que, segundo recente

tabela de especialidades médicas divulgada pelas entidades da

corporação, são poucas aquelas que não são compostas por

subespecialidades, o que amplia a tabela para cerca de 150

especialidades (Machado, 2003). A pediatria, por exemplo, é composta por mais de 30 áreas de atuação, que, anexadas a ela ou

a outras, assumem o status quase de uma profissão, com sua

própria autonomia, conhecimentos específicos e inserção no

mercado de trabalho.

Não se trata, é claro, de negar a importância do médico

especialista, mas de ressaltar que “sua atuação quali e quantitativa

deverá ser melhor orientada, senão pelo próprio mercado de

trabalho, pelo menos por regulamentações que a limitem como resposta às reais necessidades, freando seu crescimento com fins

mais especulativos” (Ferreira, 2001: 36).

Como ressalta Feuerwerker (2001), embora o Ministério da Saúde

tenha representação na Comissão Nacional de Residência Médica

(CNRM), que está abrigada no próprio Ministério da Educação, o

órgão tem funcionado em uma espécie de “mundo à parte”, não

havendo tradição de diálogo entre os dois ministérios.

E a residência médica, situada na interface dos processos de prestação

de serviços e formação, sofre particularmente com essa desarticulação.

Assim, (…) as definições a respeito de programas, vagas, especialidades

não estão minimamente articuladas às políticas ou às necessidades do

sistema de saúde. (Feuerwerker, 2001: 50)

 

Aliado ao crescimento desordenado dos programas de residência

médica, manteve-se o aumento do número de escolas médicas,

sem que ambos estejam efetivamente orientados pelas

necessidades do sistema de saúde e do modelo de atenção.

Na década de 1990, houve o que Rego (2005: 29) denomina “um

novo surto de crescimento quantitativo” das escolas de medicina,

resultante de uma política de governo que liberou a criação de

novas escolas. Mas, dessa vez, a liberação apresentou

características distintas daquelas que marcaram o boom dos anos

60 e 70, em face da necessidade de desenvolver o setor saúde e de

privilegiar políticas circunstanciais. Foram estabelecidas normas,

pelo governo federal, para regular as iniciativas de criação dessas

novas escolas. No entanto, essas normas “nunca chegaram a ser realmente efetivas e cumpridas, já que a maioria dos grupos de

investidores interessada em criar escolas médicas encontrou

caminhos para desrespeitar o decreto presidencial” (Rego, 2005:

41). Assim, entre 1995 e 2001, foram criados 21 novos cursos de

medicina, representando um aumento de 24,7%, com um

crescimento do número de vagas da ordem de 36,8%, passando de

8.247 para 11.282 vagas. Isso significou um crescimento de 86,1%

de vagas privadas e de apenas 2,2% de vagas públicas no país (Vieira et al., 2004).

Em 2003, o Ministério da Saúde, atendendo a uma resolução do

Conselho Nacional de Saúde (CNS), suspendeu, por meio de

Portaria, a criação de novos cursos superiores na área da saúde,

por 180 dias, inclusive as solicitações que já se encontravam em

andamento. Em março de 2004, também como decorrência de uma

resolução do CNS e por solicitação de oito entidades médicas,

dentre elas o CFM, o Ministério da Educação prorrogou essa decisão por mais 60 dias. Atualmente, os dois ministérios vêm

estudando critérios que envolvam uma abrangência conjunta de

atuação no credenciamento de cursos e que considerem o papel regulador do Estado, a regionalização, a ampliação da rede pública

de ensino e novas propostas pedagógicas.

Essas iniciativas, que deverão servir como subsídio para a

proposta de Lei Orgânica da Reforma da Educação Superior, a ser apreciada pelo Congresso Nacional, “apontam a construção de

processos regulatórios que podem reverter de fato as tendências

observadas, que caracterizam o sistema de ensino no país como

desordenado, desigual e privatizado” (Vieira et al., 2004: 200).

Enquanto isso, o governo federal investiu simultaneamente em uma

política de avaliação do funcionamento dessas escolas, criou um

exame nacional para os graduandos e assegurou maior autonomia

às escolas na definição do currículo médico, restringindo-se a estabelecer o perfil do profissional a ser formado.

Ainda é cedo para avaliar o impacto dessa política, mas, de

qualquer forma, é possível afirmar que

 

tais iniciativas, polêmicas e muito questionadas pela corporação médica

através de suas diversas entidades representativas, ainda não

demonstraram sua eficácia no enfrentamento dos problemas da educação

médica no Brasil, mas seus resultados após o primeiro ano são

extremamente alvissareiros. (Rego, 2005: 42)

 

A reação das entidades médicas à tentativa de instituir um

sistema de avaliação dos cursos médicos, externo à corporação, já

vinha se dando desde 1990, quando houve a primeira tentativa por

parte do governo federal nesse sentido. A corporação médica pretendia que fosse adotado o sistema criado e executado pelas

entidades representativas da classe e estruturado como uma

comissão, a Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do

Ensino Médico (Cinaem). Entretanto,

 

Após dez anos de funcionamento, a Cinaem ainda não conseguiu

produzir resultados concretos que afastassem a imagem de uma ação

corporativista e que sugerissem ser este o caminho mais eficaz na

construção de alternativas ao modelo vigente no Brasil. Persiste-se dando

muita ênfase na identificação e na elucidação dos entraves do processo

educativo, enfoca-se ora o docente, ora o discente, ora a infra-estrutura e

os meios de ensino, mas parece que persiste ainda a falta de idéias (…),

embora esta falta não seja apenas latino-americana. Em suma, mais do

que falta de vontade de mudar, o que parece prevalecer é a total falta de

idéia de para onde e como ir.

Esta crítica, todavia, não deve ser entendida como se fôssemos

simplesmente contrários ao esforço empreendido pela Cinaem (…).

Entendemos que a Cinaem possibilitou a manutenção da discussão sobre

a educação médica na agenda de diversos atores, com alguns resultados

louváveis e meritórios. Mas a rigor, quando comparamos como está o

ensino médico hoje com o de 1990, poucas das mudanças observadas

podem ser corretamente atribuíveis ao processo empreendido pelas

entidades que compõem a Cinaem. (Rego, 2005: 43)

 

A necessidade de mudanças qualitativas e quantitativas na

formação dos médicos e na distribuição geográfica desses profissionais tem sido ainda mais enfatizada a partir do contínuo

processo de crescimento e consolidação da estratégia de Saúde da

Família. Foi assim que, em 2002, uma parceria entre o Ministério da

Saúde, o Ministério da Educação e a Abem, deu origem ao

Programa de Incentivo para Mudanças Curriculares para

Faculdades de Medicina (Promed). Criado pela portaria

interministerial n. 610, o Promed tem como finalidade “incentivar a

promoção de transformações dos processos de formação, geração de conhecimentos e prestação de serviços à comunidade, por meio

de inovações curriculares, baseadas nas Diretrizes Curriculares

para os Cursos de Medicina” (Brasil, 2002a). Seus objetivos são:

 

I. inovar o processo de formação médica, de modo a propiciar

profissionais habilitados para responder às necessidades do

sistema de saúde brasileiro;

II. estabelecer mecanismos de cooperação entre os gestores do

SUS e as escolas médicas;

III. incorporar, no processo de formação médica, noções

integralizadas do processo saúde-doença e da promoção de

saúde;

IV. ampliar a duração da prática educacional na rede de serviços

básicos de saúde;

V. favorecer a adoção de metodologias pedagógicas, centradas

nos estudantes, visando prepará-los para a auto-educação

continuada. (Brasil, 2002a)

O termo de referência que apresenta o Promed o define como

“um sistema de incentivos às Instituições de Ensino Superior que

adotem práticas de ensino, pesquisa e de atenção à saúde

sintonizadas com o paradigma da integralidade” (Brasil, 2002d: 14). Como ‘situação desejada’ define que:

 

O que se busca é a intervenção no processo formativo para que os

programas de graduação possam deslocar o eixo da formação – centrado

na assistência individual prestada em unidades hospitalares – para um

outro processo em que a formação esteja sintonizada com o SUS, em

especial com a atenção básica, e que leve em conta as dimensões sociais,

econômicas e culturais da população, instrumentalizando os profissionais

para enfrentar os problemas do binômio saúde-doença da população na

esfera familiar e comunitária e não apenas na instância hospitalar. (Brasil,

2002d: 13-14)

 

No entanto, ainda que um sistema de incentivos como o Promed

possa vir a obter algum sucesso, a mudança da formação médica é

um processo bastante complexo, que envolve inúmeras variáveis e

atores. De qualquer forma, é possível concordar com Rego (2005:

43), para quem o Promed é uma iniciativa que “pela primeira vez,

aponta não apenas uma direção concreta para as mudanças, respeitando as peculiaridades, idiossincrasias e autonomia de cada

faculdade, mas também oferecendo recursos financeiros e

consultorias”.

A criação do Promed teve como principal justificativa o

entendimento de que:

 

o Ministério da Saúde tem como uma de suas prioridades essenciais a

atenção básica, mediante a qual pretende ordenar a formação de recursos

humanos para a saúde. Tal proposta, no entanto, defronta-se com a

precária disponibilidade de profissionais gerais, dotados de visão

humanística e preparados para prestar cuidados contínuos e resolutivos à

comunidade, funcionando como a porta de entrada do sistema de saúde.

Na superação desse obstáculo, os gestores do SUS e das instituições

acadêmicas vêm empreendendo esforços para resolver os urgentes

problemas da incorporação de profissionais à estratégia de Saúde da

Família, por intermédio da implantação dos Pólos de Capacitação em

Saúde da Família na maioria das Unidades Federadas. (…) É necessário,

entretanto, que sejam implementadas ações de maturação a médio e

longo prazos, voltadas à melhoria da formação profissional. Para tanto, as

IES, responsáveis por essa formação, deverão ter papel protagônico e ser

os sujeitos desta ação, e não mais um participante entre muitos outros.

(Brasil, 2002d: 11-12)

 

É sabido que mudanças desse porte não ocorrem “da noite para o

dia [nem se realizam] em termos de substituição radical do padrão

hegemônico que vigora no presente” (Ferreira, 2001: 36). Ainda

estão por serem dimensionados os desafios que este modelo de

atenção à saúde, representado pela estratégia de Saúde da Família,

traz no campo dos recursos humanos, inclusive na prática médica

(Cordeiro, 2000).

Mas a receptividade desse novo modelo, pela sociedade e pelos

gestores do SUS, indica que se trata de algo que veio para ficar. Esta proposta guarda relação direta com o que as escolas médicas

declaram como sua missão: a formação terminal de um profissional

qualificado, voltado para as necessidades epidemiológicas e sociais.

No entanto, esta tarefa não pode ser exclusiva do Estado. Ela se

constitui em um desafio para a sociedade como um todo. O papel do

governo deve ser o de instituir políticas que induzam a mudança,

assumindo, para o seu adequado desenvolvimento, o princípio da

parceria com os agentes sociais que entendam a sua emergência.

O potencial do PSF como estratégia de reorientação do modelo

de atenção à saúde e de consolidação como opção atrativa de

mercado e de formação para o profissional de medicina gera

expectativas importantes não apenas quanto à sua repercussão

sobre o mercado de trabalho e a formação médica, mas também

quanto ao seu grau de contribuição para minimizar a desigual

distribuição de médicos nas diversas regiões e municípios do país.

 

Descompassos entre aspectos

 

demográficos e disponibilidade de

 

médicos

A configuração do mercado de trabalho e da formação médica

desenhada na década de 1960, aliada ao crescimento populacional,

trouxe conseqüências para a distribuição desses profissionais em

relação à população das diversas regiões brasileiras.

Já em 1970, cerca de 80% dos médicos do país concentravam-se

nas regiões Sudeste e Sul, embora nelas residissem

aproximadamente 60% da população. A Região Norte, que já

comportava cerca de 4% da população total não contava sequer

com 1% dos médicos disponíveis. A mesma relação de

precariedade constatava-se na Região Nordeste, que, com quase

30% da população brasileira, dispunha de pouco mais de 17% dos

médicos disponíveis no país (Nogueira, 1986b).

Embora dez anos depois o número de médicos no Brasil tenha

mais do que duplicado, passando de 45.113 para 101.793, o mesmo

ocorrendo com a relação médico por mil habitantes, que passou de

0,48 médicos/1.000 hab. para 0,85 por mil, isso não se deu de forma

homogênea e igualitária. Ainda que, aparentemente, tenha havido

um progresso, já que houve ampliação do número de médicos em

relação à população em todas as regiões brasileiras – com exceção

exatamente da Região Sudeste, que detinha a maior concentração desses profissionais –, as acentuadas disparidades regionais

mantiveram-se ao longo do período.

Desse modo, a Região Sudeste continuou com o maior percentual

de médicos em relação à população (cerca de 60% dos médicos

disponíveis no país, para aproximadamente 40% da população

brasileira). A Região Sul, por sua vez, também registrou uma

sobreproporção de médicos em relação ao número de habitantes. E

o Nordeste continuou contando com apenas 18% do total de médicos do país para uma população que correspondia a

aproximadamente 30% da população brasileira (Nogueira, 1986b).

Ainda que tenha havido, no mesmo período (1970-1980), uma

evolução positiva em níveis bastante expressivos da relação de

habitantes por médico nas cinco regiões, deve-se atentar para o fato

de que essa oferta de profissionais encontrava-se fortemente

concentrada nas áreas urbanas centrais, particularmente nas

capitais. Além disso, no caso da Região Norte, o importante avanço registrado (de 11.123 hab./médico para 2.261) fica comprometido pela grande dispersão geográfica da população naquela área, que

se mantém ainda hoje e que funciona como uma barreira adicional

ao acesso à atenção médica (Nogueira, 1986b).

Apenas os estados do Maranhão, Rio Grande do Norte e Sergipe,

na Região Nordeste, e São Paulo, na Região Sudeste, reduziram

sua participação relativa na disponibilidade de médicos do país, no

período, mas por motivos distintos. Quase certamente, como

ressalta Medici (1985), os estados nordestinos citados não

obtiveram ao longo da década um cenário econômico e social capaz

de atrair ou reter os profissionais de medicina; ao passo que São

Paulo já apresentava desde fins dos anos 60 um mercado de

trabalho com excessiva concentração desses profissionais. Foi registrada, ainda, grande carência de médicos nos estados da

Região Norte, que nos casos do Acre, Amapá, Rondônia e Roraima

era de escassez absoluta no início e/ou final do período (Medici,

1985).

A evolução positiva da distribuição relativa de médicos, na maioria

dos estados brasileiros, entre 1970 e 1980, pode ser atribuída

predominantemente ao aumento do grau de urbanização do país e à

elevação dos níveis de assalariamento. Porém, outros fatores típicos daquele período, como a grande concentração regional da

renda nacional, tornaram-se fatores decisivos que impedem, ainda

hoje, uma distribuição mais eqüitativa de médicos.

Além disso, entre 1970 e 1980, ocorreu pela primeira vez uma

redução absoluta da população rural do país, com ampliação do

percentual de habitantes nas regiões urbanas de 55,9% para 67,6%

(Medici, 1985).

A desigualdade da distribuição dos profissionais de medicina em

relação ao número de habitantes já se verificava não apenas entre

as regiões do país, mas também entre a área urbana e a rural,

mesmo nas regiões mais favorecidas, assim como entre a capital e

os demais municípios de um mesmo estado. Considerando-se, por

exemplo, apenas as regiões metropolitanas do país, no período em

questão, percebe-se que ocorreu elevada concentração de médicos

que residiam nessas áreas, em detrimento dos demais municípios

dos respectivos estados, especialmente na Região Nordeste. A região metropolitana de Recife que, em 1980, detinha 35% da população do estado de Pernambuco, concentrava 95% do total de

médicos daquele estado. Também no Ceará registrou-se o mesmo

fenômeno, com a região metropolitana de Fortaleza concentrando

77% dos médicos para uma população que representava 30% do total do estado, naquele ano. Ainda na Região Nordeste, embora em

níveis mais baixos, a região metropolitana de Salvador também

mostra importante concentração de médicos em relação à

população total da Bahia, com percentuais de 49 e 19%,

respectivamente, no ano de 1980. Vale destacar que, no caso de

Recife, a situação representou um agravamento, já que no início dos

anos 70 a concentração de médicos era dez pontos percentuais

mais baixa (Medici, 1985).

Minas Gerais e Paraná reproduziram, no mesmo período, o

padrão elevado da relação médico/população total do estado, em

suas regiões metropolitanas, embora com percentuais mais baixos

do que os verificados na Região Nordeste. Já São Paulo e Rio de

Janeiro apresentaram índices mais equilibrados, considerando-se

que em suas regiões metropolitanas concentravam-se, em 1980,

respectivamente, 50% e 80% da população total desses estados

para um percentual respectivo de 60% e 82% de médicos nessas áreas (Medici, 1985).

A situação foi se agravando nos anos seguintes, com

concentração desses profissionais nas capitais, em meados dos

anos 90, que se mostrava maior nas regiões mais desfavorecidas

economicamente. Assim, os estados do Norte e Nordeste

apresentavam, em 1995, percentuais próximos de 80% a quase

96% dos seus médicos atuando nas capitais, contra valores em

torno de 50% nos estados das regiões Sul e Sudeste, com exceção do Rio de Janeiro, onde 74% encontravam-se na capital. Apenas os

estados de Minas Gerais, Santa Catarina e o então recém-criado

Tocantins apresentavam menor percentual de médicos nas capitais

em relação às demais cidades do estado, com valores de 46,4%,

30,8% e 12,8%, respectivamente. A relação mais equilibrada entre

disponibilidade de médicos nas capitais e nos demais municípios

era registrada na Região Sul, com aproximadamente 50% para

ambos os casos, excetuando-se Santa Catarina, como já referido, onde essa relação era ainda mais favorável aos demais municípios.

Dados de maio de 2007, do Conselho Federal de Medicina,6

permitem acompanhar a situação atual nas 27 unidades da

Federação. Os estados com a maior relação de médico por

habitante são o Maranhão (1 médico/1.583 hab.), Piauí (1

médico/1.156 hab.), Pará (1 médico/1.153 hab.), Rondônia (1

médico/1.123 hab.) e Acre (1 médico/1.010 hab.). Já o Distrito

Federal, com índice de 1 médico/247 hab., o Rio de Janeiro (1 médico/275 hab.) e São Paulo (1 médico/399 hab.) são os que

contam com a maior disponibilidade de médicos relativamente à sua

população.

Esse cenário é parcialmente justificado pela própria distribuição

dos serviços de saúde no Brasil, que também apresenta

características de desigualdade, como veremos adiante.

 

Desigualdades na distribuição dos

 

serviços de saúde

 

A desigual distribuição de médicos reflete a concentração dos

serviços de saúde nas regiões mais favorecidas economicamente,

particularmente expressiva nas décadas de 1970 e 1980. Já em

1980, a Região Sudeste concentrava cerca de 41% dos

estabelecimentos de saúde e aproximadamente 55% dos

profissionais do setor. A distribuição dos estabelecimentos de saúde

nessas duas décadas era menos concentrada do que a dos

profissionais em todas as regiões e na quase totalidade dos

estados. Isso se explica por se tratarem, nesse caso, de estabelecimentos de menor nível de complexidade, com baixa

absorção de profissionais, caracterizando uma distribuição

geográfica heterogênea entre unidades de saúde de maior

complexidade tecnológica, como os hospitais, e aquelas de menor

complexidade, voltadas para o atendimento ambulatorial (Medici et

al., 1992).

As forças do mercado exercem forte pressão sobre a distribuição

dos profissionais de saúde, particularmente dos médicos, reproduzindo a própria distribuição dos meios de produção do serviço médico, mesmo porque onde esses meios se encontram é

também onde ocorre a maior geração de produtos e renda. Esse

fenômeno é facilmente observável quando se constata que é nas

regiões mais ricas e de maior Produto Interno Bruto (PIB) que se concentra a maioria dos estabelecimentos médicos privados.

A evolução da distribuição dos estabelecimentos de saúde

públicos e privados, ao longo da década de 1980 e início dos anos

90, nas regiões brasileiras, mostra que, nos anos 80, embora o

crescimento da rede pública tenha sido superior ao da rede privada,

em todas as regiões, foi no Norte, Centro-Oeste e Sul que ele se

mostrou mais expressivo (Machado, 1997). No entanto, nos anos

finais da década de 1980 e início de 90, o crescimento do setor público só se manteve superior ao da iniciativa privada na Região

Norte, o que corrobora o maior interesse do investimento privado

nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, que apresentaram os

maiores percentuais de incremento desse setor. É nessas três

regiões que, historicamente, vem se concentrando a oferta de

serviços médicos de maior complexidade, especialmente composta

por hospitais privados, e onde os serviços ambulatoriais encontram-

se quase igualitariamente divididos entre os setores público e privado contrariamente ao que é observado nas regiões Norte e

Nordeste, nas quais o atendimento ambulatorial tem sido

majoritariamente oferecido por estabelecimentos públicos, e os

serviços hospitalares são mais equilibradamente distribuídos entre

os dois setores.

Mesmo com a expansão da oferta de postos de trabalho médico

nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, registrada ao longo

dos anos 80, essa categoria profissional manteve sua concentração nas cidades do Sudeste e Sul. De 1981 a 1987, o número de postos

de trabalho para médicos na Região Sudeste cresceu apenas 7%,

enquanto o Norte e o Nordeste registraram crescimento da ordem

de 55% e 48%, respectivamente (Dal Poz & Varella, 1995). A

ampliação das oportunidades de emprego médico nessas regiões

com maior carência, associada à concentração desses profissionais

no Sul e Sudeste, aprofundou ainda mais, nos anos seguintes, a

distribuição desigual de médicos no país.

O aumento da oferta de postos de trabalho, em todas as regiões

brasileiras, intensificou-se nos anos 90, com a ampliação do

processo de descentralização da rede de serviços de saúde, que

chega em 2002 a um total de 65.343 estabelecimentos em todo o país, de acordo com os dados da última Pesquisa Assistência

Médico-Sanitária (AMS), realizada em 2002 pelo Instituto Brasileiro

de Geografia e Estatística (IBGE). Cerca de 55% deles estão

localizados nas regiões Sudeste e Sul.

Ainda segundo a AMS, a década de 1990 chega ao fim com a

participação federal e estadual na prestação direta de assistência à

saúde tendo se tornado residual, com os municípios gerindo 94%

dos estabelecimentos de saúde de propriedade estatal, ficando o governo federal com 2% e os estados com 4%. Esse quadro

reproduziu-se em todo o país, sendo apenas levemente diferenciado

na Região Norte, onde, em 2002, ainda se encontravam sob gestão

estadual 10% dos estabelecimentos públicos de saúde, 6% com a

esfera federal e 85% com a municipal.

Uma importante conseqüência da municipalização dos serviços

de saúde foi o incremento da atenção ambulatorial, com aumento do

número de empregos para profissionais de saúde nesse nível de atenção, particularmente para os médicos. Assim, comparando-se

os dados da AMS de 1992 e 2002, percebe-se que houve, no país,

um incremento da ordem de 46% no número de postos de trabalho

médicos nos estabelecimentos públicos sem internação, chegando a

115% na Região Norte.

Esse incremento dos postos de trabalho, nos anos 90, veio

associado à intensificação da tendência de acúmulo de empregos

ou atividades profissionais por parte dos médicos, já discutida anteriormente. Tal tendência também apresenta especificidades

regionais, desfavoráveis às regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.

Dessa forma, já em 1995, essas regiões eram as que apresentavam

os maiores percentuais de médicos exercendo quatro ou mais

atividades profissionais (28,6%, 26,1% e 26,9%, respectivamente),

gerando maior sobrecarga de trabalho para aqueles que atuam

nessas regiões. No Norte e no Nordeste registravam-se os menores

índices de profissionais com apenas uma atividade (15,2% e 15,6%, respectivamente) (Machado, 1997).

A crescente ampliação de unidades do PSF, decorrente do

processo de municipalização, e que surge como mais uma

alternativa de oferta de serviços médicos e de mercado de trabalho,

também apresenta especificidades regionais. Ao analisar as formas de contratação direta desses profissionais (via prefeituras) e indireta

(por meio de entidades filantrópicas ou organizações do Terceiro

Setor), Girardi e Carvalho (2003) revelam, em estudo amostral, que

os maiores índices de contratos temporários e de prestação

autônoma de serviços são registrados nas regiões Norte, Nordeste e

Centro-Oeste, com níveis superiores ao da média nacional.

Ainda que se considere que a precariedade das formas de

contratação do PSF é verificada em todo o país, os índices comparativamente mais elevados encontrados nessas regiões

podem ser apontados como fatores adicionais que desestimulam os

médicos a atuarem no PSF dessas áreas, prejudicando,

conseqüentemente, a própria oferta de serviços médicos do

Programa para a população que nelas reside. Esse cenário vem se

agregar ao conjunto de fatores que contribuem para a má

distribuição de médicos no território nacional, como também é o

caso da concentração da oferta de formação desses profissionais nas regiões mais favorecidas social e economicamente.

 

A concentração de escolas médicas7

 

O grande número de escolas médicas criadas no Brasil nos anos

60 e 70 localizou-se preferencialmente nas regiões Sul e Sudeste, áreas de maior desenvolvimento econômico e social. Essa

tendência se manteve nas décadas seguintes, fazendo com que,

das 119 escolas médicas existentes em 2006, cerca de 67%

estejam localizadas nas regiões Sul e Sudeste. Do total de escolas

localizadas na Região Sudeste, 75% encontram-se nos estados de

São Paulo e Rio de Janeiro.

Os estabelecimentos de ensino médico públicos predominam nas

regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. O setor privado, por sua vez, se concentra nas regiões Sudeste e Sul, onde estão localizadas

59% das escolas privadas.

Mais da metade dos médicos graduados em faculdade públicas

(51,8%) moram na Região Sudeste, sendo que na Região Nordeste

residem apenas 20,6% e no Sul, 16,1%. A concentração de

egressos no Sudeste é ainda mais alarmante no caso dos profissionais que se graduaram pela rede privada, onde residem

cerca de 75 % desses profissionais (Machado, 1997).

O mesmo padrão de concentração dos cursos de medicina se

repete com os programas de residência médica e seus egressos.

Cerca de 80% desses programas localizam-se nas regiões Sudeste

e Sul (Feuerwerker, 1998).

A origem social dos médicos tem se alterado e,

conseqüentemente, também a dos médicos residentes. Se até os anos 50, esses profissionais eram oriundos, em sua maioria, de

famílias abastadas e de origem rural, hoje, são mais urbanos e

provenientes de uma camada social mais intelectualizada. Mais de

um terço dos médicos residentes é filho de profissionais liberais,

especialmente médicos. São profissionais oriundos da classe média

urbana, com elevado nível educacional, que em sua quase

totalidade (cerca de 80%) estão nas capitais (Machado, 1997).

Feuerwerker (2001: 51) lembra que “o fato de o médico recém-

formado fazer residência fora do seu local de origem é um

importante fator de concentração dos médicos nos principais centros

urbanos e especialmente na Região Sudeste”. Esta afirmação é

confirmada pelo estudo de Machado (1997), que mostra que 60%

dos médicos que migram para fazer residência médica não retornam

ao seu local de origem.

Bittar (1999), dentre outros autores (Arruda, 2001; Machado,

1997; Salim, 1992), mostra a correlação direta entre o PIB das regiões e estados e o respectivo número de vagas para residência

médica, escolas de medicina e disponibilidade de médicos. Em

resumo, é possível dizer que a alta concentração de médicos nos

centros urbanos e a sua má distribuição pelo restante do território

nacional estão diretamente ligadas às desigualdades

socioeconômicas e regionais, conseqüências diretas, por sua vez,

do baixo investimento público e privado nas áreas mais carentes do

país. Num círculo vicioso, tais fatores acarretam má qualidade de vida para a população dessas regiões e não proporcionam as condições adequadas para o exercício profissional da medicina,

desencorajando a opção do profissional em atuar nessas áreas.

Desestímulo que é também agravado pela precariedade das

relações trabalhistas em muitos municípios dessas áreas e pela falta de centros de pós-graduação e de atualização profissional em

localidades próximas.

Esse cenário acarreta um grande desafio para a política de saúde,

especialmente no momento em que se tenta reformular e humanizar

o modelo assistencial. Com o objetivo de examinar como o país vem

lidando com esse problema, vale a pena conhecer as estratégias e

alternativas já empregadas.