08. Perspectivas futuras

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Perspectivas futuras

 

Paula Pereira de Souza Reges

 

► INTRODUÇÃO

 

As predições em relação às respostas nacional, regional e global à

pandemia gerada pelo SARS-CoV-2 baseiam-se, sumariamente, na

elaboração de perguntas científicas assertivas, que preencham lacunas do

conhecimento. Não são alicerçadas em raciocínios circulares, nos quais

as respostas são o conteúdo, e sim em ferramentas operacionais,

prezando-se por objetividade.

Buscando o aconselhamento científico e o gerenciamento global da

pandemia, a Organização Mundial da Saúde (OMS) concebeu a

estratégia de gestão em Pesquisa e Desenvolvimento como um diagrama

ativo, com mobilizações internacionais céleres em diversos âmbitos,

incluindo setores técnico-científicos, políticos, econômicos e éticos. Tal

programa é chamado de WHO R&D Blueprint1 e baseia-se em um

mapeamento ativo de questões em saúde global. Com base nessa

estratégia, ainda em fevereiro de 2020, foi estruturado o Fórum Global

em Pesquisa e Inovação acerca dos enfrentamentos em relação à

COVID-192. Partindo da consulta externa de especialistas e de

instituições de pesquisa e desenvolvimento (P&D) de todo o mundo,

foram desenhados os pontos cruciais de atuação cooperativa, que, apesar

de reestruturados com a velocidade das publicações sobre a temática,

ainda seguem como áreas-guia à pesquisa2:

1. Vírus: história natural, transmissão e diagnóstico.

2. Pesquisa em ambiente e foco animal: origem do vírus, medidas de interface humano-animal-

hospedeiro.

3. Estudos epidemiológicos.

4. Caracterização e manejo clínico.

5. Controle e prevenção de infecções, incluindo proteção aos profissionais de saúde.

6. Pesquisa e desenvolvimento em candidatos terapêuticos.

7. Pesquisa e desenvolvimento em candidatos a vacinas.

8. Considerações éticas para pesquisa.

9. Ciências sociais no contexto de resposta ao surto.

10. Coordenação e perspectivas financeiras.

 

As discussões perpassam a interdisciplinaridade e o multilateralismo

necessários às resoluções. Cooptar esforços e recursos tornou-se motriz

aos eixos de investigação e diligência. A Figura 1 expressa, de forma

simplificada, os vínculos variados do Fórum Econômico Mundial

associados à COVID-19.

Ao se traçar perspectivas adiante, o primeiro ponto a se perceber é o

tempo requerido. Atuações em diagnóstico e tratamento recebem

preferência, visto o potencial e esperado impacto a seguir. Ao mesmo

tempo, o manejo adequado e diplomático em saúde global é

especialmente requisitado e colocado em foco ao se manejar uma

pandemia. A predileção mencionada ao início passa, então, a ser

inferência presuntiva.

 

▷Figura 1 Frentes de atuação interdisciplinar contra a COVID-19, segundo o Fórum

Econômico Mundial.

 

Ó

► DESAFIOS ACERCA DO DIAGNÓSTICO

 

A ampliação do número de teste diagnósticos para SARS-CoV-2 é

medida epidemiológica essencial ao reconhecimento da situação real de

infecções de um dado local. Impacta em todas as políticas públicas de

saúde a serem desenhadas, visando à contenção do espalhamento viral.

Inclui a identificação de potenciais clusters de infecção, o potencial viral

de infecção e transmissão, a alocação de recursos e suporte, o

planejamento de rede assistencial, as expectativas sobre isolamento e

distanciamento físico, a restrição às movimentações globais, o desgaste

econômico e, por conseguinte, a avaliação das próprias medidas que

estejam sendo aplicadas.

A disponibilidade dos testes, entretanto, ainda esbarra em limitações

relacionadas às prioridades definidas, à escassez de kits e à sua

validação.

É importante destacar que testes diferentes servem a propósitos

diferentes no gerenciamento dessa pandemia: enquanto o teste de RNA

viral ( RT-PCR) atua como point-of-care para a detecção aguda de

pessoas infectadas com SARS -CoV-2; à medida que o tempo passa, o

potencial dos testes sorológicos para rastreamento de contatos é cada vez

mais valorizado, com esforços para produzi-los em larga escala.

Alguns cientistas manifestam preocupações sobre a precisão dos kits

sorológicos usados em muitos estudos, porque a maioria não foi avaliada

rigorosamente para confirmar que são confiáveis. Uma análise do sangue

de cerca de 3.300 pessoas que vivem no condado de Santa Clara

(Estados Unidos), no início de abril, descobriu que uma a cada 66

pessoas havia sido infectada com SARS-CoV-2. Com base nessa

descoberta, os pesquisadores estimam que entre 48 mil e 82 mil dos

cerca de 2 milhões de habitantes do município estavam infectados com o

vírus na época – números que contrastam fortemente com a contagem

oficial de casos de cerca de mil pessoas relatadas no início de abril,

segundo análise publicada e ainda não submetida à revisão por pares em

20 de abril de 20203. A OMS também está conduzindo um estudo global

de prevalência sorológica, conhecido como Solidarity II4, buscando

validação da precisão.

Ainda também não está claro se todas as pessoas que tiveram COVID-

19 desenvolvem anticorpos protetores. Até agora, os pesquisadores

dizem que não viram nenhuma evidência de que as pessoas possam se

infectar novamente com o vírus. Os macacos rhesus infectados com

SARS-CoV-2 não puderam ser infectados pouco menos de 1 mês após a

infecção inicial, de acordo com um estudo não revisado5 de

pesquisadores da Peking Union Medical College.

Contudo, o fato da maioria dos testes sorológicos, amplamente

disponíveis, não detectar anticorpos neutralizantes também é relevante,

haja vista as ideias de que tais exames sejam usados para aqueles com

infecções pregressas por COVID-19 possam interagir em sociedade

normalmente, o chamado “passaporte da imunidade”. Os pesquisadores

ainda estão se esforçando para determinar se os anticorpos detectados

pelos kits atuais podem atuar como procuração da imunidade protetora6.

Também não se sabe o significado dos exames sorológicos em relação à

redução da transmissibilidade, uma vez que já foi demonstrado que o

RNA viral diminui lentamente após a detecção de anticorpos no sangue,

podendo significar que a pessoa ainda está lançando vírus infeccioso6.

No presente momento, no Brasil, também existem esforços para

validação dos diagnósticos sorológicos e produção de novos insumos,

como o que está sendo feito na Fundação Oswaldo Cruz e que, em breve,

estará disponível para consolidação de dados.

 

► DESAFIOS ACERCA DO TRATAMENTO

 

Até o presente momento, não existe nenhum esquema terapêutico

específico para a COVID-19. Portanto, o incentivo à pesquisa e à

inovação na área é fundamental. Os esforços têm convergido para a

realocação de medicamentos previamente testados, seguros e

conhecidos. Basicamente, é nesse preceito que os principais ensaios

clínicos têm surgido.

Em um esforço global sem precedentes, a OMS propôs o ensaio clínico

chamado SOLIDARITY7, que busca capturar dados robustos,

representativos, significativos e em curto espaço de tempo. O desenho é

simples e adaptativo, e até o momento há cinco braços propostos de tratamento, dentre os quais pacientes hospitalizados nos sítios em

questão são randomizados.

Remdesivir: análogo de nucleotídeo, especificamente um análogo de adenosina, que se insere

nas cadeias virais de RNA, causando seu término prematuro; testado anteriormente na

epidemia de ebola.

Lopinavir/ritonavir: inibidor de protease, desenvolvido inicialmente para tratamento HIV/aids.

Lopinavir/ritonavir + interferon-beta-1A: combina as drogas anteriores ao anticorpo

monoclonal, utilizado especialmente na esclerose múltipla.

Cloroquina ou hidroxicloroquina: atuam diminuindo a acidez nos endossomos e,

possivelmente, têm alguma atividade contra o SARS-CoV-2, mas em doses geralmente altas e

potencialmente tóxicas.

Tratamento-padrão hospitalar de suporte.

 

O Brasil instituiu o protocolo SOLIDARITY por intermédio do

Ministério da Saúde e atribuiu ao Instituto Nacional de Infectologia

Evandro Chagas, unidade da Fundação Oswaldo Cruz, a função de

centro coordenador no país. As inclusões no centro foram iniciadas em

31 de março de 2020, tendo sido o primeiro local das Américas a fazê-lo.

Conta-se com mais 15 centros nas cinco regiões do país, com expectativa

de expansão. Até 20 de abril de 2020, mais de mil pacientes já haviam

sido inscritos. Os resultados do desempenho do protocolo são analisados

constantemente por um conglomerado de especialistas da OMS, unindo

dados globais de entrada. Concomitantemente, avaliações no território

nacional também estão sendo conduzidas.

Ademais, outros ensaios clínicos estão sendo conduzidos no país, o que

em breve ampliará o conhecimento sobre a resposta terapêutica, com

provável impacto na mortalidade, tempo de internação ou de necessidade

de suporte intensivo7,8.

 

► MEDIDAS SOCIAIS

 

Muitas são as previsões relacionadas à COVID-19 que usam modelos

matemáticos. No entanto, análises pormenorizadas são complexas, pois

cada país ou mesmo região interna coleta dados de maneiras diferentes e

utiliza políticas de testagem e controle diferentes. As lacunas de

conhecimento são múltiplas e permitem amplo horizonte de desenhos de

estudo envolvendo mortalidade, letalidade, hospitalizações,

sintomatologia, capacidade hospitalar, infectividade, padrão de contágio,

duração da infecção e diversos outros aspectos.

Um dos artigos mais emblemáticos em termos de modelos preditores,

diretamente marcados por determinantes políticos, sociais e econômicos

em saúde, é a peça de Thomas Pueyo, The Hammer and the Dance9. Há

a explicação por meio de campanha visual e narrativa exposta na Figura

2, com exemplificações de como as medidas intensas de

contingenciamento não devem ser muito duradouras, mas o suficiente

para permitir que não haja grande pico de infecções a seguir. As

propostas feitas têm custo razoável para a dinâmica da sociedade e são

capazes de salvar milhões de vidas. Se não realizadas tais proposições,

dezenas de milhões serão infectados, muitos morrerão, e o sistema de

saúde entrará em colapso.

Sequencialmente, há estudos epidemiológicos10,11, que, além de

pontuarem a importância fundamental das medidas de distanciamento

físico, combinadas à ampliação diagnóstica, demonstram como a

modificação do comportamento populacional impacta na real redução

dos contatos infecciosos. Pesquisas na China, por exemplo, mostram que

os cidadãos de Wuhan e Xangai relataram ter entre sete e nove vezes

menos contatos diários típicos com outras pessoas durante as medidas de

distanciamento social impostas pelas autoridades12.

▷Figura 2 Campanha The Hammer and the Dance9.

 

 

Apesar de já registrado o impacto das medidas de distanciamento físico

na redução da velocidade de expansão viral, seja com aplanamento ou

inversão da curva de infecções, ainda não se sabe concretamente por

quanto tempo o distanciamento social terá de permanecer no local, pelas

preocupações amplas com a economia e a saúde física e mental dos

cidadãos cooptados. O distanciamento social reduzirá a propagação do

vírus por enquanto, mas suspender essas medidas pode permitir uma

segunda onda da pandemia no final do ano ou no próximo ano10.

 

► DIPLOMACIA EM SAÚDE GLOBAL

 

O conceito de Diplomacia em Saúde Global é posto em voga em

situações como a vivenciada no contexto atual. Condiz com a percepção de que seja um instrumento de política externa, no qual o objetivo é

promover a saúde universal como um bem comum entre as nações,

redefinindo o papel do Estado em um período de globalização,

comercialização e individualização13,14. Busca, ainda, apoiar o

desenvolvimento de uma abordagem mais sistemática e proativa para

identificar e entender as principais mudanças atuais e futuras que afetam

a saúde pública global, criando mecanismos de capacitação aos países e

de apoio às ações coletivas necessárias para aproveitar as oportunidades

e mitigar os riscos à saúde15.

Num contexto de pandemia, acordos internacionais envolvem

importações de insumos, equipamentos, força de trabalho, tecnologia,

medicamentos e afins, ressaltando aqui a cadeia global de produção e

dispersão de produtos e pessoas16. Articulações políticas e solidariedade

global assumem papel preponderante nos rumos da infecção e

transmissão, visto a legitimidade global de disseminação e de impacto

multifacetado.

Ao conglomerar massas pensantes, atenção midiática, fundos

financeiros, organizações civis e científicas, a OMS atua como peça-

chave na formação de hubs de investimento e de atuação.

Apesar de ser um órgão de autoridade pública global como corpo

extensor da Organização das Nações Unidas, a OMS não tem poderes

coercitivos ou punitivos aos estados-membros que não cumprem suas

recomendações e depende da contribuição dos corpos institucionais para

seu funcionamento. É uma organização passível de falhas e que,

merecidamente, deve passar por modificações e ajustes, porém não há

justificativa para o desmonte nos repasses e para o falseamento de sua

credibilidade.

O corte de verbas repassados à OMS, proposto por determinadas

potências17, exerce um passo arriscado à segurança global, visto que os

subsídios dados para a organização não são revertidos somente ao

combate da COVID-19, como também são utilizados para fortalecer

sistemas de saúde e o acesso à saúde em países menos afortunados; para

a luta contra pólio, sarampo, malária, ebola, HIV, tuberculose,

desnutrição, câncer, diabetes, saúde mental e muitas outras condições18.

A ajuda à saúde não deve ser vista nem como comportamento gentil e

impecável nem como cavalo de troia de atores beligerantes. Nesse momento de incerteza global, a diplomacia em saúde oferece

oportunidades para construir novas narrativas de amigos e inimigos,

vítimas e perseguidores, ajudantes e adversários. Não é necessário que

isso afete e molde as opiniões dos formuladores de políticas em um

determinado país: a população deve ser sempre o foco.

A luta contra a pandemia de SARS-CoV-2 não se trata apenas de salvar

vidas e economias, mas também de construir narrativas pós-COVID-19,

que já estão sendo criadas e alimentadas durante a pandemia. Essas

narrativas hegemônicas tentarão silenciar outras pessoas ou negar sua

existência, a fim de legitimar esforços particulares e garantir a

sobrevivência de um sistema internacional específico.

 

► REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. World Health Organization. WHO R&D Blueprint. Disponível em https://www.who.int/teams/blueprint/about. [Acesso 5

mai 2020.]

2. World Health Organization. Disponível em https://www.who.int/news-roo m/events/detail/2020/02/11/default-

calendar/global-research-and-innovation-forum-to-mobilize-international-action-in-response-to-the-novel-coronavirus-

(2019-ncov)-emergency. [Acesso 5 mai 2020.]

3. Benavid E, Mulaney B, Sood N, Shah S, Ling E, Bromley-Dulfano R, et al. COVID-19 antibody seroprevalence in Santa

Clara County, California. medRxiv. 2020;04(14):20062463.

4. World Health Organization. Advice on the use of point-of-care immunodiagnostic tests for COVID-19. Scientific Brief.

Disponível em https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/advice-on-the-use-of-point-of-care-

immunodiagnostic-tests-for-covid-19. [Acesso 5 mai 2020.] 5. Bao L, Deng W, Gao H, Xiao C, Liu J, Xué J, et al. Reinfection could not occur in SARS-CoV-2 infected rhesus

macaques. medRxiv. 2020.

6. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA, et al. Virological assessment of hospitalized

patients with COVID-2019. Nature. 2020.

7. Public health emergency SOLIDARITY trial of treatments for COVID-19 infection in hospitalized patients.

ISRCTN83971151. Disponível em: http://www.isrctn.com/ISRCTN83971151. [Acesso 5 mai 2020.] 8. Kupferschmidt K, Cohen J. Race to find COVID-19 treatments accelerates. Science. 2020;367(6485):1412-3. 9. Pueyo T. The hammer and the dance. 2020.

10. Ferguson NM, Laydon D, Nedjati-Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, et al. Report 9: Impact of non-pharmaceutical

interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. Imperial College COVID-19 Response Team.

2020.

11. Klepac P, Kucharski AJ, Conlan AJK, Kissler S, Tang M, Fry H, et al. Contacts in context: large-scale setting-specific

social mixing matrices from the BBC Pandemic Project. medRxiv. 2020.

12. Zhang J, Litvinova M, Liang Y, Wang Y, Wang W, Zhao S, et al. Age profile of susceptibility, mixing, and social

distancing shape the dynamics of the novel coronavirus disease 2019 outbreak in China. medRxiv. 2020. 13. Kickbusch I, Silberschmidt G, Buss P. Global health diplomacy: the need for new perspectives, strategic approaches and

skills in global health. Bull World Health Organ. 2007;85(3):230-2.

14. Kickbusch I, Berger C. Global health diplomacy. R Eletr Com Inf Inov Saúde. Rio de Janeiro. 2010;4(1):18-22. 15. World Health Organization. Trade, foreign policy, diplomacy and health. Disponível em

https://www.who.int/trade/diplomacy/en/. [Acesso 5 mai 2020.] 16. The Global Fund. COVID-19 Impact on Supply Chain Logistics: Assessment and Recommendations. Disponível em

https://www.theglobalfund.org/en/sourcing-management/updates/2020-03-30-covid-19-impact-on-supply-chain-logistics-

assessment-and-recommendations/. [Acesso 5 mai 2020.]

17. BBC News. Coronavirus: US to halt funding to WHO, says Trump. Disponível em https://www.bbc.com/news/world-us-

canada-52289056. [Acesso 5 mai 2020.]

18. World Health Organization. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 15 April

2020. Disponível em https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-

briefing-on-covid-19---15-april-2020. [Acesso 5 mai 2020.]

 

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