01. Etiologia e origem

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Etiologia e origem

 

Alberto dos Santos de Lemos

 

► ANTECEDENTES

 

O potencial pandêmico de viroses respiratórias emergentes e

reemergentes é objeto de estudo da comunidade científica há cerca de

um século, desde a grande pandemia de gripe espanhola. Em 2007, os

autores de uma relevante revisão sobre um coronavírus envolvido na

epidemia ocorrida em 2003 de síndrome respiratória aguda grave

(SARS, do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome) já apontavam os

vírus dessa família como potenciais ameaças futuras, que poderiam ser

ainda mais devastadoras1. Durante a epidemia em 2003, iniciada na

província chinesa de Guangdong, foram reportados 8.096 casos e 774

mortes em mais de trinta países, nos cinco continentes1. A SARS era

caracterizada por uma grave pneumonia viral difusa, que eventualmente

evoluía para síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e morte. O

coronavírus causador da SARS foi nomeado SARS-CoV.

Em 2012, na Arábia Saudita, foi confirmado novo surto de uma doença

respiratória que cursava inicialmente com sintomas leves, mas que

frequentemente evoluía com pneumonia, SRAG e insuficiência renal.

Foi identificado como agente etiológico da doença o coronavírus da

síndrome respiratória do Oriente Médio, ou MERS-CoV2, que ainda está

circulando. Até janeiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde

(OMS) contabilizava 2.519 casos confirmados da doença, com 866

mortes relacionadas, a maioria em países do Oriente Médio3.

Em 31 de dezembro de 2019, 27 casos de pneumonia de etiologia

desconhecida foram identificados na cidade de Wuhan, província de

Hubei, na China, uma metrópole de mais de 11 milhões de habitantes4.

Os casos foram descritos como pneumonias bilaterais precedidas por síndrome gripal. Chamou a atenção o fato de que a maioria desses casos

iniciais aparentemente estava relacionada ao mercado de Huanan, que

comercializava animais vivos e carcaças de peixes, aves, morcegos,

cobras e outros animais selvagens4.

Após a detecção do surto de uma pneumonia viral associado ao

mercado de Huanan, um alerta epidemiológico foi lançado pela

autoridade local de saúde e o estabelecimento foi fechado em 1 de

janeiro de 2020, 59 casos suspeitos foram transferidos para um hospital

de referência, e uma equipe de especialistas foi formada5. Conforme o

número de casos aumentava, foi verificado que boa parte deles evoluiu

com SRAG e óbito. Em 7 de janeiro de 2020, o Centro Chinês de

Controle e Prevenção de Doenças detectou como agente causal da

doença um novo coronavírus, muito similar ao SARS-CoV. O vírus

então foi designado SARS-CoV-24. Em 11 de fevereiro de 2020, o

Diretor Geral da OMS, Tedros Adhanom, anunciou que a “doença

causada pelo SARS-CoV-2” ganharia a sigla COVID-194.

Investigações subsequentes sobre os primeiros casos diagnosticados

verificaram que os sintomas tiveram início por volta de 1 de dezembro

de 2019 e não tinham ligação direta com o mercado de Huanan2. Estudos

adicionais estão em andamento para determinar se infecções não

reconhecidas em humanos podem ter ocorrido em meados de novembro

de 2019 e averiguar se o vírus pode ter sido introduzido na população

humana por meio de uma fonte animal no mercado ou se um ser humano

infectado poderia ter introduzido o vírus no mercado, onde teria se

amplificado2.

 

► VIROLOGIA

 

Os coronavírus (CoVs) pertencem à família Coronaviridae, na ordem

Nidovirales. Seu nome se deve às espículas presentes na superfície do

vírus, o que lhes dá a aparência de uma coroa solar, como demonstrado

na Figura 1. Medem 65 a 125 nm de diâmetro e são envelopados e

compostos por uma fita única de RNA de sentido positivo2. Dentre as

diversas espécies, algumas podem causar doenças em humanos, como o

SARS-CoV, o MERS-CoV e o SARS-CoV-2, além de outros coronavírus envolvidos com infecções respiratórias altas de baixa gravidade em

humanos: HCoV-NL63, HCoV-229E, HCoV-OC43 e HCoV-HKU16.

As proteínas estruturais do SARS-CoV-2 são: proteínas das espículas

(S), proteínas do envelope (E), proteínas de membrana (M) e a

fosfoproteína nucleocapsídica. As proteínas não estruturais transcritas

incluem: orf1ab, ORF3a, ORF6, ORF7a, ORF10 e ORF87.

Cada espícula é composta por subunidades (S1 e S2), que se ligam a

receptores na membrana de células hospedeiras, iniciando uma cadeia de

sinais, que termina com a fusão do envelope viral com a membrana

celular, liberando o genoma viral no citoplasma8. Estudos recentes

demonstraram que a subunidade S1 se liga diretamente à peptidase da

enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2). Quando a S1 se liga ao

receptor ECA2 do hospedeiro, um local de clivagem na S2 é exposto e é

desagregado pelas proteases do hospedeiro, facilitando a infecção viral9.

O conhecimento dessa interação do SARS-CoV-2 com a ECA2 é

fundamental para a discussão posterior sobre o uso de medicamentos

inibidores da ECA no curso da COVID-19.

Estudos tentam descrever melhor a relação da replicação viral com a

clínica. Resultados preliminares sugerem que a ORF8 e outras

glicoproteínas de superfície poderiam se combinar com a porfirina

humana formando um complexo. Simultaneamente, as proteínas orf1ab,

ORF10 e ORF3a promoveriam um ataque ao heme na cadeia 1-beta da

hemoglobina, para dissociar o ferro e formar mais porfirina7. O resultado

seria menor efetividade da respiração celular e inflamação de células

alveolares pulmonares, o que se expressaria clinicamente como

insuficiência respiratória e, tomograficamente, imagens em vidro fosco.

▷Figura 1 Composição ilustrativa do novo coronavírus.

 

► VIAS DE TRANSMISSÃO

 

O principal meio de infecção são as gotículas emitidas pela respiração

de pessoas doentes e, consequentemente, o contato com superfícies por

elas contaminadas. A transmissão ocorre quando uma pessoa está no

perímetro de 1 metro de outra pessoa sintomática (p. ex., tossindo ou

espirrando) e as gotículas entram em contato com as mucosas orais,

nasais ou conjuntivais. A persistência em superfícies reforça a

necessidade de instituição de precaução de contato durante o

atendimento de pacientes com COVID-19. Esses fômites são fontes

frequentes de infecção a partir do momento em que as mãos por eles

contaminadas entram em contato com as mucosas2,4,6.

Acredita-se que o SARS-CoV-2 compartilhe com os outros coronavírus

a capacidade de permanecer infectante em superfícies e materiais por até

nove dias10. O Quadro 1 exibe o tempo de persistência dos coronavírus

em diferentes superfícies, de acordo com os estudos mais recentes11.

 

▷ Quadro 1 Tempo de persistência de partículas viáveis dos coronavírus em

diferentes materiais10,11

Material da superfície Tempo estimado de persistência

Metais em geral Até 5 dias

Aço inoxidável Até 72 horas

Alumínio Até 8 horas

Cobre 4 horas

Papelão 24 horas

Plástico Até 9 dias

Vidro 5 dias

Látex 8 horas

 

A desinfecção das superfícies com hipoclorito de sódio (0,05 a 0,2%),

etanol (62 a 71%) ou peróxido de hidrogênio 0,5% por 1 minuto é

suficiente para reduzir significativamente a infetividade das partículas

virais10, informação valiosa para o planejamento de precauções no

ambiente hospitalar. A higienização correta das mãos com água e sabão

ou álcool gel 70% é capaz de inativar as partículas nelas presentes12,13. O

SARS-CoV-2 também pode ser transmitido por aerossóis, que

eventualmente são gerados em procedimentos como12,13:

Intubação e extubação.

Ventilação manual.

Ventilação com máscara facial.

Ventilação não invasiva (p. ex., BiPAP e CPAP).

Ventilação oscilatória de alta frequência.

Oxigenoterapia nasal de alto fluxo.

Nebulização.

Aspiração aberta da traqueia ou de vias aéreas superiores, como nariz e boca.

Inserção, remoção ou aspiração de traqueostomia.

Broncoscopia e endoscopia digestiva alta.

Procedimentos otorrinolaringológicos que exijam aspiração.

Ressuscitação cardiopulmonar.

Procedimentos cirúrgicos ou odontológicos que envolvam o uso de dispositivos de alta

velocidade.

Autópsia caso envolva o uso de dispositivos de alta velocidade.

Procedimentos terapêuticos e de reabilitação envolvendo laringectomia;

Procedimentos indutores de tosse, como indução de escarro e coleta de swabs de naso e

orofaringe.

 

Embora cada um desses procedimentos esteja relacionado com menor

ou maior risco de aerossolização de partículas infectantes, as medidas

específicas de proteção devem ser instituídas sempre que eles forem

realizados. Estima-se o SARS-CoV-2 permaneça viável em aerossóis por

um tempo médio de 3 horas11.

Por um lado, temperaturas mais altas inativam os coronavírus, e

acredita-se que, por analogia, também sejam capazes de inativar o

SARS-CoV-2. Temperaturas de 60°C por 30 minutos, 65°C por 15

minutos e 80°C por 1 minuto se mostraram suficientes para a

inativação14.

Por outro lado, temperaturas mais frias parecem favorecer a

persistência do vírus, que pode ser maior que 28 dias, por exemplo, para

alguns coronavírus veterinários a 4°C. Como a epidemia teve início

durante o inverno no hemisfério norte, há ainda incertezas a respeito do

comportamento do vírus em países tropicais, como o Brasil. Contudo, a

teoria de que temperaturas mais amenas resultariam em menor

transmissibilidade não encontra mais sustentação na atualidade. Embora

estudos experimentais mostrem uma relação entre temperaturas mais

altas, níveis de umidade e baixa sobrevivência de SARS-CoV-2 em

laboratório, ainda não houve demonstração de que isso possa alterar a

transmissibilidade populacional15.

Há diversas evidências de que alguns pacientes com infecção por

SARS-CoV-2 eliminam vírus vivos nas fezes, o que levanta a hipótese

da existência de transmissão fecal-oral. Até o momento, essa forma de

transmissão não foi comprovada16. Contudo, convém lembrar que a

convivência com pessoas infectadas no mesmo ambiente,

compartilhando banheiros e objetos de higiene de uso pessoal, permite a

transmissão pela contaminação das superfícies pelos fômites.

 

► ORIGEM ZOONÓTICA

 

Como todo RNA-vírus, o SARS-CoV-2 tem natureza instável e requer

vigilância contínua e verificação da ocorrência de mutações. Com base

no estudo de alguns genomas sequenciados em amostras de vítimas da

COVID-19, foi possível identificar que, em razão da pressão seletiva, o

vírus já se diferenciou em dois tipos: um com maior virulência e

capacidade de disseminação e outro de padrão menos agressivo e

supostamente mais antigo17. Ainda não se sabe se essas diferenças terão

impacto significativo do ponto de vista clínico ou epidemiológico, mas

essa vigilância poderá impactar o desenvolvimento de vacinas no futuro. ► OPERAÇÕES DE SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL

Quando um novo vírus é descoberto, é importante entender sua origem.

Identificar e isolar a fonte pode impedir novas introduções do vírus na

população humana. Também é importante entender a dinâmica do surto,

para que sejam traçadas estratégias efetivas de saúde pública.

Compreender a origem do vírus também pode ajudar no

desenvolvimento de terapias e vacinas.

Os coronavírus que infectam humanos são provenientes de processos

evolucionários dos vírus de animais, como morcegos e roedores. O gado,

especialmente suíno, e outros animais domésticos costumam atuar como

hospedeiros intermediários entre os reservatórios naturais e os

humanos18. Esse mecanismo de salto zoonótico recebe, na literatura, o

nome em inglês de spillover e vem sendo responsável pela emergência e

reemergência de inúmeras doenças causadas por patógenos, como ebola,

influenza A (H1N1) pdm09 e os coronavírus19, o que torna a vigilância

da dinâmica desses vírus na natureza fundamental para a predição de

zoonoses potencialmente epidêmicas.

Fenômenos como urbanização, desmatamento, viagens humanas e

transporte internacional de alimentos, além de caça e comércio de

animais selvagens, facilitam essas transmissões interespécies. A chegada

desses vírus provenientes de spillovers a áreas densamente povoadas, a

partir do momento em que há transmissão inter-humana, pode gerar

epidemias explosivas, e a fase da globalização em que vivemos facilita a

disseminação mundial desses agentes em pouco tempo20.

No caso do SARS-CoV-2, estudos demonstram que está muito

relacionado a coronavírus de morcegos e pangolins e teria saltado para a

espécie humana durante o último trimestre de 20192,21. A hipótese mais

aceita na atualidade é a de que os pangolins seriam hospedeiros

intermediários, que permitiram o acesso dos vírus de morcegos aos

humanos. Do mesmo modo, é aceito que os dromedários são os

intermediários do MERS-CoV, e as civetas do SARS-CoV, entre

morcegos e humanos, conforme esquematizado na Figura 2.

Assim como no surto de SARS-CoV de 2003, quando vários animais

de estimação foram infectados, mas não adoeceram, não há, até o

momento, evidências de que animais infectados, inclusive cães e gatos

domésticos, possam infectar pessoas22.

 

Õ Ú Ú

 

Os governos mundiais estão trabalhando para estabelecer medidas para

conter as consequências potencialmente catastróficas da pandemia.

Agências governamentais, organizações supranacionais de saúde e

cientistas de todo o mundo trabalham incansavelmente na busca de mais

informações sobre os mecanismos de transmissão, as manifestações

clínicas, novos diagnósticos e estratégias terapêuticas e de prevenção da

COVID-19. Muitas incertezas permanecem, e o número de publicações

científicas sobre o tema aumenta de forma acelerada.

 

▷Figura 2 Ecologia dos coronavírus emergentes MERS-CoV, SARS-CoV e SARS-

CoV-2, que causaram doenças em humanos após terem circulado em hospedeiros

intermediários.

Fonte: adaptada de Jin et al., 202023.

 

Em 22 de janeiro de 2020, foi ativado o Centro de Operações de

Emergência em Saúde Pública (COE-COVID-19), do Ministério da

Saúde (MS), coordenado pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), com o objetivo de nortear a atuação do MS na resposta à emergência da

doença, buscando uma atuação coordenada no âmbito do SUS. O Brasil

adota a ferramenta de classificação de emergência em três níveis,

seguindo a mesma linha utilizada globalmente na preparação e resposta à

pandemia, os níveis e alerta, perigo iminente e emergência em saúde

pública de importância nacional. Toda medida deve ser proporcional e

restrita aos riscos vigentes24.

No momento em que esta publicação vinha sendo escrita, o Brasil já

estava no nível de resposta de emergência de saúde pública de

importância nacional (ESPIN), como previsto no Decreto n. 7.616, de 17

de novembro de 2011. De acordo com o COE-COVID-19, esse nível

“corresponde a uma situação em que há confirmação de transmissão

local do primeiro caso COVID-19, no território nacional, ou

reconhecimento de declaração de Emergência de Saúde Pública de

Importância Internacional (ESPII) pela OMS”24, e é capaz de ativar

específicas medidas de gestão, comunicação, vigilância, assistência e

suporte laboratorial.

Para a sistematização do registro e estudo dos casos para fins de

planejamento e pesquisa, a COVID-19 já recebeu código na CID-10,

apresentado no Quadro 2, acompanhado de outros códigos de interesse

para a prática médica no contesto da pandemia.

 

▷Quadro 2 Códigos na CID-10 relacionados à infecção pelo SARS-CoV-2

Condição Código (CID-10)

COVID-19 com confirmação laboratorial* U07.1

Infecção por coronavírus de localização não especificada B34.2

SRAG U04.9

Pneumonia viral de causa não identificada J12.9

Faringite aguda devida a outros microrganismos especificados J02.8

Exame especial de rastreamento de outras doenças virais Z11.5

Isolamento Z29.0

SRAG: síndrome respiratória aguda grave; SARS-CoV-2: novo coronavírus causador da síndrome respiratória

aguda grave.

* O uso do código de emergência da CID-10 U07.1 para a COVID-19 ainda não é exigido. Em razão da não

existência desse código na classificação do CID-10 em português e em manuais e protocolos de codificação,

esse código não está habilitado para inserção no Sistema de Informação de Mortalidade, portanto, não deve

ser utilizado em declarações de óbito. Nesse caso, a Coordenação Geral de Informações e Análises

Epidemiológicas solicita o uso do código da CID-10 B34.2.

 

► REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cheng VCC, Lau SKP, Woo PCY, Yuen KY. Severe acute respiratory syndrome coronavirus as an agent of emerging and

reemerging infection. Clin Microbiol Rev. 2007;20(4):660-94.

2. Shereen MA, Khan S, Kazmi A, Bashir N, Siddique R. COVID-19 infection: Origin, transmission, and characteristics of

human coronaviruses. J Adv Res. 2020;24:91-8.

3. World Health Organization. MERS Situation Update: January 2020 [Internet]. 2020. Disponível em:

http://www.emro.who.int/pandemic-epidemic-diseases/mers-cov/mers-situation-update-january-2020.html. [Acesso 23 abr

2020.]

4. Sohrabi C, Alsafi Z, O’Neill N, Khan M, Kerwan A, Al-Jabir A, et al. World Health Organization declares global

emergency: a review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg. 2020;76:71-6. 5. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in

Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506.

6. Yang Y, Peng F, Wang R, Guan K, Jiang T, Xu G, et al. The deadly coronaviruses: The 2003 SARS pandemic and the

2020 novel coronavirus epidemic in China. J Autoimmun. 2020;109:102434.

7. Wenzhong L, Hualan L. COVID-19: Attacks the 1-beta chain of hemoglobin and captures the porphyrin to inhibit human

heme metabolism [Internet]. 2020. Disponível em: https://chemrxiv.org/articles/COVID-

19_Disease_ORF8_and_Surface_Glycoprotein_Inhibit_Heme_Metabolism_by_Binding_to_Porphyrin/11938173/6.

[Acesso 23 abr 2020.]

8. Lan J, Ge J, Yu J, Shan S, Zhou H, Fan S, et al. Structure of the SARS-CoV-2 spike receptor-binding domain bound to the

ACE2 receptor. Nature. 2020.

9. Yan R, Zhang Y, Li Y, Xia L, Guo Y, Zhou Q. Structural basis for the recognition of SARS-CoV-2 by full-length human

ACE2. Science. 2020;367(6485):1444-8.

10. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation

with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020;104(3):246-51.

11. Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and surface

stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382(16):1564-67. 12. World Health Organization, Pandemic and Epidemic Diseases, World Health Organization. Infection prevention and

control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory infections in health care: WHO guidelines. [Internet]. 2014.

Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112656/1/9789241507134_eng.pdf?ua=1. [Acesso 23 abr 2020.] 13. World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection

is suspected [Internet]. World Health Organization; 2020. Disponível em: https://www.who.int/publications-

detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-

20200125. [Acesso 23 abr 2020.]

14. Kampf G, Voss A, Scheithauer S. Inactivation of coronaviruses by heat. J Hosp Infect. 2020;pii: S0195-6701(20)30124-9. 15. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Rapid Expert Consultation on SARS-CoV-2 Survival in

Relation to Temperature and Humidity and Potential for Seasonality for the COVID-19 Pandemic (April 7, 2020)

[Internet]. Washington: National Academies Press; 2020. Disponível em: https://www.nap.edu/catalog/25771. [Acesso 23

abr 2020.]

16. Hindson J. COVID-19: faecal–oral transmission? Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020. 17. Tang X, Wu C, Li X, Song Y, Yao X, Wu X, et al. On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2. National

Science Review. 2020;nwaa036.

18. Cui J, Li F, Shi Z-L. Origin and evolution of pathogenic coronaviruses. Nat Rev Microbiol. 2019;17(3):181-92. 19. Plowright RK, Parrish CR, McCallum H, Hudson PJ, Ko AI, Graham AL, et al. Pathways to zoonotic spillover. Nat Rev

Microbiol. 2017;15(8):502-10.

20. Kraemer MUG, Yang C-H, Gutierrez B, Wu C-H, Klein B, Pigott DM, et al. The effect of human mobility and control

measures on the COVID-19 epidemic in China. Science. 2020;eabb4218.

21. Lam TT-Y, Shum MH-H, Zhu H-C, Tong Y-G, Ni X-B, Liao Y-S, et al. Identifying SARS-CoV-2 related coronaviruses in

Malayan pangolins. Nature. 2020.

22. Almendros A. Can companion animals become infected with Covid-19? Veterinary Record. 2020;186(12):388.2-389. 23. Jin Y, Yang H, Ji W, Wu W, Chen S, Zhang W, et al. Virology, epidemiology, pathogenesis, and control of COVID-19.

Viruses. 2020;12:372.

24. COE-COVID-19, Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública. Plano de Contingência Nacional para Infecção

Humana pelo novo Coronavírus COVID-19 [Internet]. 1a Versão eletrônica preliminar. Brasília, DF: Ministério da Saúde:

Secretaria de Vigilância em Saúde: Departamento de Vigilância Epidemiológica; 2020. Disponível em:

https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/25/Livreto-Plano-de-Contingencia-5-Corona2020-210x297-

16mar.pdf. [Acesso 23 abr 2020.]

 

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