02. Epidemiologia

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Epidemiologia

 

Alberto dos Santos de Lemos

Felipe de Oliveira Heluy Corrêa

José Henrique de Mello Neto

 

► NÚMERO DE REPRODUÇÃO BASAL

 

Denomina-se número de reprodução basal ou taxa básica de

reprodução (R ) um indicador epidemiológico que representa o risco de 0

alastramento de uma doença infecciosa sobre uma população totalmente

suscetível. Pode ser interpretado como o número de casos secundários

que um indivíduo infectado é capaz de gerar em uma população

totalmente vulnerável. É influenciado por fatores como o ciclo de vida

dos microrganismos, a imunidade da população, o momento e a duração

da infetividade dos casos, a aglomeração de indivíduos, os períodos de

incubação e de latência pós-infecção e as taxas de letalidade e cura.

Para cada doença infecciosa, é possível estabelecer essa taxa em

diferentes contextos nos quais acontece:

 

Se R > 1, ela se espalha na população de forma a aumentar o número de indivíduos infectados. 0

Se R < 1, a doença tende a desaparecer na população, pois o número de infectados diminui. 0

Se R = 1, tem-se uma condição de equilíbrio epidêmico, com manutenção do número de casos 0

em ritmo constante.

Se R = 0, a doença será extinta assim que todos os casos evoluam para cura ou óbito. 0

 

Com base nos dados obtidos na China no início da epidemia,

considerando que 100% da população era suscetível uma vez que nunca

havia sido exposta à infecção, o R do SARS-CoV-2 foi estimado entre 0

1,9 e 6,5. Este número já ultrapassa o da pandemia de influenza A

(H1N1) de 20091. Contudo, é importante considerar que a taxa pode ser diferente dependendo do país e da fase da epidemia em que seja

calculado.

Uma característica cuja melhor compreensão pode resultar em

alterações nos cálculos do R do SARS-CoV-2 é o período no qual um 0

indivíduo pode transmitir o vírus para outros. Aparentemente, a

transmissão pode ocorrer ao longo do curso da doença e antes mesmo do

desenvolvimento de sintomas. Entretanto, a maior parte dos dados em

relação a essa questão provém de estudos que avaliaram a detecção do

RNA viral em secreções respiratórias, sem existir a certeza de que a

presença do material genético necessariamente indica a presença de vírus

infectantes. Tais níveis de RNA em secreções respiratórias parecem ser

maiores logo após a instalação dos sintomas2-4, o que sugere que o risco

de transmissão seja maior nos estágios iniciais de infecção.

A duração da liberação de partículas virais pelo infectado também é

variável, e há provável relação com a gravidade da doença. Em secreção

nasofaríngea de pessoas recuperadas da COVID-19, é de 20 dias a partir

do início dos sintomas (variando de 8 a 37 dias)5,6.

A transmissão do SARS-CoV-2 partindo de indivíduos assintomáticos,

ou ainda no período de incubação, também já foi descrita7-11. Entretanto,

o grau em que essa transmissão ocorre ainda é incerto.

Mais recentemente, a Organização Mundial da Saúde (OMS), apoiada

por estudos mais detalhados e conhecendo melhor as características de

infectividade do SARS-CoV-2, reestabeleceu o R da COVID-19 entre 2 0

e 312. Ou seja, cada indivíduo que esteja liberando partículas virais

infectantes é capaz de transmitir a doença para 2 ou 3 pessoas

suscetíveis.

Um ponto de extrema relevância no entendimento da pandemia de

COVID-19 são as elevadas taxas de transmissão entre profissionais de

saúde. A partir do momento em que um profissional de saúde é

diagnosticado com a doença e se indica seu afastamento, isso representa

uma pessoa a menos na linha de frente da assistência por dias a semanas.

Profissionais de saúde infectados, especialmente aqueles assintomáticos,

também constituem fontes de transmissão em potencial para seus colegas

de trabalho, perpetuando esse ciclo, e para seus pacientes. Especificamente nesse grupo, todos os esforços devem ser mantidos para

garantir medidas preventivas efetivas13.

 

► CURVA EPIDÊMICA

 

A velocidade de propagação da infecção não pode ser simplesmente

uma proporcional do R , pois se trata de um cálculo muito complexo que 0

depende de modelagens matemáticas que utilizam dezenas de variáveis

em modelos de previsão estruturados, e pode ser inclusive alterada de

forma artificial, com intervenções planejadas na dinâmica espacial da

população e uso de vacinas e tratamentos quando disponíveis.

Na hipótese de que nenhuma resposta fosse dada à epidemia de

COVID-19, sua dinâmica seguiria o curso natural de qualquer doença

infecciosa emergente altamente transmissível, com o número de casos

distribuídos ao longo do tempo, formando um gráfico com formato de

montanha. No caso da COVID-19, doença contra a qual a população

ainda não tem imunidade, a tendência natural é uma primeira fase de

crescimento exponencial da epidemia, com o número de casos crescendo

tão rapidamente que o total dobra em poucos dias. Quanto maior o ritmo

de crescimento, mais íngreme se torna a curva. Se o crescimento inicial é

íngreme demais, o número de casos pode rapidamente ultrapassar a

capacidade de atendimento do sistema de saúde, levando-o ao colapso,

como aconteceu em fevereiro e março de 2020 no norte da Itália14. Evitar

o grande aumento do número de casos em um curto espaço de tempo,

ultrapassando a quantidade que o sistema de saúde é capaz de absorver,

permite não somente que a maioria dos casos de COVID-19 receba a

assistência que a localidade é capaz de fornecer, como também previne

danos colaterais, pois, à medida que os hospitais se tornam lotados, as

equipes de profissionais se esgotam e os equipamentos de proteção,

exames e medicamentos se tornam escassos, pessoas com outras doenças

acabam sendo indiretamente afetadas. Para isso, é necessário que se

instalem medidas de preparação quando a curva ainda esteja ascendente,

antes que tome um ritmo de crescimento exponencial15. A Figura 1

permite a visualização das curvas nas situações natural e com medidas

de redução do espalhamento da infecção.

O esforço para o “aplanamento da curva” é baseado na experiência

passada pela humanidade na pandemia de gripe espanhola e nos surtos

dos coronavírus recentes. Ainda não há vacina disponível, portanto, não

é possível imunizar os suscetíveis. Recomenda-se o isolamento

domiciliar para todos os casos suspeitos e confirmados de COVID-19,

bem como de todos os seus contactantes domiciliares, por um período de

14 dias desde o início dos sintomas, além da limpeza dos ambientes,

higienização das mãos, etiqueta respiratória, fechamento temporário de

estabelecimentos e suspensão de atividades que promovam a

aglomeração de pessoas ou até mesmo a quarentena15. O Capítulo 7

descreve essas medidas de forma aprofundada.

A estratégia de tentar ao máximo reduzir o tempo entre o início dos

sintomas e o isolamento do indivíduo parece cada vez mais ganhar

importância na busca pelo “aplanamento da curva”. A Figura 2

demonstra três intervalos de tempo que devem receber tentativas de

encurtamento16. São parâmetros razoavelmente conhecidos os tempos de

latência (barra cinza mais clara), entre a aquisição da infecção e o início

do período transmissível, e o tempo de incubação (intervalo B), entre o

início da transmissibilidade e o início dos sintomas. Por ora, não há

medidas capazes de reduzir esses tempos16.

▷Figura 1 Gráfico de Harris demonstrando o impacto da distribuição do número de

casos na capacidade do sistema de saúde ao longo do tempo.

Fonte: adaptada de Carl Bergstrom e Esther Kim/CC BY 2.0 via Wikimedia Commons.

 

É possível reduzir, no entanto, o intervalo A demonstrado na Figura 2.

Trata-se do tempo entre o início da fase transmissível e o isolamento

social dos casos. A fração final desse intervalo, nomeado na Figura 2

como intervalo C, é chamada de período crítico, único com

demonstração de que, quando abreviado, é capaz de diminuir a

velocidade de ascensão da curva epidêmica da COVID-1916. Equivale ao

período entre o início de sintomas e o isolamento. Por contar com a

participação dos próprios casos, corretamente orientados e aderentes,

tem maior eficiência. Idealmente, o indivíduo deve se isolar assim que

percebe o início de sintomas.

A detecção de casos de forma mais precoce possível permitirá a

redução da transmissão na medida em que as pessoas mais transmissíveis

poderão ser isoladas racionalmente15. Os inquéritos sorológicos

populacionais são ferramentas importantes também por permitir diferenciar indivíduos com menor risco de reinfecção, ao menos

temporariamente. Todavia, a análise dos padrões de contato individuais

sugere que o rastreamento de contatos pode ser uma estratégia bem-

sucedida, mesmo que sua logística seja desafiadora15.

 

▷Figura 2 Momentos de importância crítica na transmissão da COVID-19.

Fonte: adaptada de Anderson et al., 202016.

 

► IMUNIDADE

 

Sabe-se que anticorpos contra o SARS-CoV-2 se desenvolvem nos

pacientes infectados17, mas não se sabe ao certo se todos serão capazes

de desenvolver uma resposta imune protetora e qual a duração dessa

proteção. Caso o padrão siga o mesmo dos outros coronavírus que

afetam humanos, a imunidade naturalmente induzida pela COVID-19

deve durar pouco mais de um ano, de acordo com os modelos

experimentais18.

É inviável a ideia de se deixar a infecção decorrer naturalmente para a

população adquirir imunidade de rebanho. Com base em modelos de

predição, seria indispensável que grande parte da população fosse

infectada pelo SARS -CoV -2 para que o restante se beneficiasse da proteção de rebanho. Considerando o R estabelecido entre 2 e 3, o 0

número de pessoas necessário para conferir proteção ao restante

equivaleria a algo entre 50 e 70% da população, o que torna a estratégia

inviável, uma vez que a COVID-19 é uma doença potencialmente

grave19. Além do mais, a proteção garantida não seria permanente.

Contudo, a indução da imunidade de rebanho por meio de vacinação

pode ser, no futuro, importante arma contra os coronavírus de potencial

pandêmico ou pelo menos contra o SARS-CoV-2.

 

► LETALIDADE

 

Uma particularidade da epidemia de COVID-19 é a diferença das taxas

de letalidade observadas entre os vários países acometidos. O Quadro 1

compara os indicadores entre países20.

 

▷Quadro 1 Letalidade da COVID-19 em oito países selecionados e em todo o mundo

de acordo com o boletim da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 9 de maio de

2020

País Número absoluto de casos confirmados Número absoluto de óbitos Letalidade

Coreia do Sul 10.840 256 2,4%

Alemanha 168.551 7.369 4,4%

China 84.416 4.643 5,5%

Estados Unidos 1.245.874 69.889 5,6%

Irã 104.691 6.541 6,2%

Brasil 135.105 9.146 6,7%

Espanha 222.857 26.251 11,8%

Itália 217.185 30.201 13,9%

Total do mundo 3.855.788 265.862 6,9%

Fonte: OMS 20.

 

Sabe-se que idade avançada e outras comorbidades mais prevalentes

em idosos, como cardiopatias, pneumopatias, diabetes e doença renal

crônica, representam fatores de risco para doença grave pelo SARS-

CoV-2 e, consequentemente, maior chance de desfechos desfavoráveis,

como óbito6.

Entretanto, mesmo quando são comparados os países com

características socioeconômicas semelhantes, como Alemanha e Itália, as

taxas de letalidade são muito diferentes. Ainda que distinções

demográficas e dos sistemas de saúde de cada local possam justificar em

parte as diferentes taxas, elas não são suficientes para explicar esse

fenômeno em sua totalidade.

O que tem se observado é que a mortalidade pela COVID-19 tem

relação direta com as políticas de isolamento social, rastreamento,

testagem da comunidade e de admissão hospitalar21. Análises evidenciam

que a taxa de letalidade diminui consideravelmente em países onde são

testados os indivíduos com quadros leves ou assintomáticos, em

comparação com aqueles que testam apenas os pacientes mais graves21,22.

Além da verificada a correlação entre letalidade e testagem

populacional, o produto interno bruto (PIB) per capita de cada país

também parece ter impacto significativo nas diferenças entre taxas

nacionais de letalidade22. Contudo, o PIB é um indicador complexo, que

deve indiretamente representar outras características sociodemográficas

envolvidas na morte de pessoas. Há também diferenças culturais que

podem estar envolvidas, como grau de convivência entre gerações e

hábitos de higiene.

 

► SITUAÇÃO EM MAIO DE 2020

 

Os primeiros casos de COVID-19 foram relatados em Wuhan, uma

cidade na província chinesa de Hubei, no final de 2019. Até 9 de maio de

2020, mais de 84 mil casos da doença foram notificados no país, sendo a

maioria proveniente de Hubei20. A epidemia na China teve seu pico entre

o final de janeiro e o início de fevereiro de 2020, seguido de queda

substancial do número de casos no início de março. No entanto a doença

não ficou restrita à China. Casos já foram relatados em todos os

continentes, com exceção da Antártida, e os números permanecem em

ascensão: até a primeira semana de maio de 2020, mais de 3,8 milhões

de pessoas tiveram o diagnóstico de COVID-19 confirmado no mundo

todo, dos quais mais de 260 mil foram a óbito, segundo a OMS20.

O primeiro caso no Brasil foi confirmado em 25 de fevereiro de 2020.

Inicialmente, todos os casos brasileiros ocorreram em indivíduos com história recente de viagem internacional, em especial para a Itália.

Todavia, desde 20 de março de 2020, há confirmação de transmissão

comunitária no Brasil, e a história de viagem não mais constitui um

critério necessário para a definição de caso23.

No Brasil, até o dia 9 de maio de 2020, foram confirmados 135.106

casos de COVID-19. Na última semana, haviam sido confirmados 9.888

novos casos da doença20. Até a data referida, foram registrados 9.146

óbitos no país, o que representou uma letalidade de 6,8%23.

Até 26 de abril de 2020, a maior parte dos casos brasileiros havia se

concentrado na região Sudeste (64.756; 44,6%) seguido das regiões

Nordeste (45.724; 31,5%) e Norte (23.207; 16,0%). Dentre os Estados,

São Paulo apresentava o maior número de casos confirmados da doença

(41.830), seguido de Rio de Janeiro (15.741) e Ceará (14.956).

O Ministério da Saúde também divulgou a importante informação de

que o número de hospitalizações por síndrome respiratória aguda grave

(SRAG) até a semana epidemiológica 14 de 2020 foi 310% superior ao

mesmo período de 2019, totalizando 4.436 casos, dos quais apenas 12%

foram confirmados para COVID-1923. O dado sugere que a estratégia

utilizada para a testagem ainda depende de exames específicos, mas

pouco sensíveis, ou não está disponível. Ainda assim, no primeiro

trimestre de 2020, a principal causa de SRAG no Brasil foi a COVID-19,

que superou o número de casos de influenza.

Como no Brasil a maioria dos casos assintomáticos e que não

necessitam de internação (cerca de 80% dos sintomáticos) não é

submetida a exames para diagnóstico específico, os indicadores

apresentados são calculados com base no número de casos notificados e

confirmados, sendo excluídos os pacientes que não foram testados.

Portanto, a incidência da doença deve estar subestimada, enquanto a taxa

de letalidade, superestimada.

 

► ESTIMATIVAS PARA O FUTURO

 

Estimativas de sazonalidade, imunidade e imunidade cruzada para os

coronavírus OC43 e HKU1, usando dados de séries temporais dos EUA,

permitiram traçar um modelo de transmissão de SARS-CoV-2 para o

futuro breve24.

Após a pandemia inicial, é provável que ocorram surtos recorrentes de

SARS-CoV-2 e que, apesar das medidas de distanciamento social, alguns

países não sejam capazes de evitar que a capacidade de leitos em terapia

intensiva seja excedida e muitos danos colaterais ocorram24. Poderá ser

necessário manter o isolamento social prolongado ou intermitente até

202224.

O desenvolvimento de medicamentos eficazes e outras intervenções

poderiam reforçar o sucesso dessas medidas, e o desenvolvimento de

uma vacina aceleraria a aquisição da imunidade de rebanho24.

Mesmo no caso de eliminação aparente, a vigilância de SARS-CoV-2

deverá ser mantida, pois um ressurgimento da transmissão pode ser

possível até, pelo menos, 202424.

 

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