05. Tratamento e cuidados intensivos

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Tratamento e cuidados intensivos

 

Alberto dos Santos de Lemos

Isabel Cristina Melo Mendes

 

► ABORDAGEM INICIAL E MANEJO DE CASOS LEVES

 

É importante compreender que a abordagem clínica dos pacientes pode

ser diferenciada a depender da fase da epidemia, de novas descobertas

científicas, dos recursos disponíveis, de particularidades institucionais e

das orientações das autoridades. Este capítulo apresenta uma proposta

que pretende auxiliar o clínico em sua prática, não uma diretriz rígida

aplicável em qualquer contexto. Reforça-se, contudo, que o manejo

inicial de sintomáticos respiratórios deve sempre seguir as normas de

biossegurança preconizadas para proteção dos profissionais. O capítulo 6

traz mais detalhes a respeito.

Diante de um paciente com suspeita clínica de COVID-19, é

fundamental determinar a presença de critérios de gravidade que

justifiquem a internação. A correta identificação dos casos de menor

risco permite que parte dos pacientes seja tratada em sua própria casa, o

que é fundamental em um momento de sobrecarga da rede hospitalar.

Apesar de a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendar que

todos os casos confirmados sejam avaliados em unidades de saúde, o

órgão reconhece que essa conduta é impraticável na maioria dos países e

faz recomendações específicas sobre o tema, nas quais as propostas são

baseadas.

Caso o médico avalie que o paciente apresenta um quadro de infecção

de vias aéreas superiores sem sinais de gravidade, e não apresente

características associadas a mau prognóstico, sugere-se a seguinte

conduta1:

Notificação de caso suspeito de acordo com as determinações das autoridades sanitárias locais.

É possível realizar a notificação on-line no endereço: https://notifica.saude.gov.br/onboard,

após a criação de conta pelo profissional de saúde (necessário número do CNES).

Realizar testes diagnósticos para a detecção de SARS-CoV-2 e outros patógenos das vias

respiratórios sempre que os exames estiverem disponíveis (ver Capítulo 4 para mais detalhes).

Prescrição de repouso, atestado para afastamento do trabalho por 14 dias se sintomáticos. Anti-

inflamatórios não hormonais devem ser evitados.

Os medicamentos de uso contínuo ambulatorial devem ser mantidos, se possível. Não há

evidência do benefício da suspensão de medicamentos como inibidores da enzima conversora

de angiotensina (ECA), bloqueadores de receptores da angiotensina e estatinas, e sua retirada

pode descompensar as doenças de base.

O paciente deve manter contato remoto com o sistema de saúde diariamente e informar seu

estado. Caso confirme piora do estado clínico, deve ser orientado a procurar uma unidade de

saúde ou ser avaliado na própria casa. Existem iniciativas já em andamento que buscam fazer a

gestão inteligente desse fluxo a distância pelos órgãos de vigilância. Caso essa conduta não

seja possível, o paciente deve ser instruído a reconhecer sinais de piora e retornar à unidade de

saúde quando os identificar.

 

Durante o isolamento social e a recuperação em casa, o paciente deve

se manter em ambiente bem ventilado. Caso não seja possível

permanecer sozinho, as demais pessoas da casa também devem ser

orientadas em relação a sintomas e cuidados de isolamento a serem

tomados. A limpeza do ambiente em que o paciente estiver isolado deve

ser feita diariamente, assim como a lavagem das roupas. A abordagem é

detalhada no Capítulo 7.

Cabe recordar que o quadro clínico da COVID-19 é, na maioria das

vezes, idêntico ao de outras viroses respiratórias. Entre essas doenças, a

influenza é a única que conta com tratamento medicamentoso específico.

O oseltamivir e o zanamivir são inibidores da neuraminidase com ação

antiviral direta contra o vírus influenza, e o primeiro é fornecido pelo

SUS. O Ministério da Saúde recomenda o uso do oseltamivir para o

tratamento empírico de influenza em quadros de SRAG ou de síndrome

gripal com fatores de risco para a complicação da doença em até 72

horas de início dos sintomas2. Apesar de a maioria ter indicação de

internação, o médico pode se deparar com casos mais leves, que podem

ser manejados remotamente. A dosagem de oseltamivir em diferentes

situações é apresentada no Quadro 1. As situações de risco de progressão

para complicações da influenza são listadas no Quadro 2.

 

▷ Quadro 1 2 Dosagem de oseltamivir para o tratamento empírico de influenza

Adultos

Dose-padrão (clearance de creatinina > 60 mL/min) 75 mg,12/12 h, por 5 dias

Clearance de creatinina > 30-60 mL/min 30 mg, 12/12 h, por 5 dias

Clearance de creatinina >10-30 mL/min 30 mg, 1 x/dia, por 5 dias

Clearance de creatinina ≤ 10 mL/min em hemodiálise 30 mg após cada sessão por 3 sessões

Clearance de creatinina ≤ 10 mL/min em diálise peritoneal Dose única de 30 mg imediatamente após a

contínua ambulatorial troca da diálise

Crianças a partir de 1 ano de idade

> 40 kg 75 mg, 12/12 h, por 5 dias

> 23-40 kg 60 mg, 12/12 h, por 5 dias

> 15-23 kg 45 mg, 12/12 h, por 5 dias

≤ 15 kg 30 mg, 12/12 h, por 5 dias

Crianças abaixo de 1 ano de idade

9 a 11 meses 3,5 mg/kg/dose, 12/12 h, por 5 dias

0 a 8 meses 3 mg/kg/dose, 12/12 h, por 5 dias

RN > 40 semanas de idade gestacional 3 mg/kg/dose, 12/12 h, por 5 dias

RN de 38 a 40 semanas de idade gestacional 1,5 mg/kg/dose, 12/12 h, por 5 dias

RN até 37 semanas de idade gestacional 1 mg/kg/dose, 12/12 h, por 5 dias

Observação: o oseltamivir está disponível no SUS em cápsulas de 30 mg, 45 mg e 75 mg, que podem ser

abertas e o conteúdo diluído em água para formar solução de 10 mg/mL.

 

▷ Quadro 2 Indivíduos considerados com condições de risco para complicações da

influenza 2

Gestantes em qualquer período

Puérperas até duas semanas depois do parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal)

Crianças menores de 5 anos (especialmente se menor de 6 meses)

População indígena aldeada

Uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye)

Cardiopatas (excluindo hipertensão arterial sistêmica não complicada)

Pneumopatas (incluindo asma)

Nefropatas

Hepatopatas

Pessoas com doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme)

Pessoas com doenças metabólicas, incluindo diabetes

IMC ≥ 40 kg/m2

Pessoas que vivem com HIV com CD4 < 200 células/ mm3

Transplantados

Pessoas com neoplasias, especialmente se estiverem em quimioterapia

Usuários de drogas imunossupressoras (incluindo prednisona > 20 mg/dia por mais de 14 dias)

Pessoas com transtornos neurológicos e do desenvolvimento que possam comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia não controlada, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico ou doenças neuromusculares)

HIV: vírus da imunodeficiência humana; IMC: índice de massa corporal.

 

► INTERNAÇÃO

 

Devem ser hospitalizados todos os casos suspeitos de COVID-19 que

apresentem3:

Pneumonia com sinais de gravidade.

SRAG, independentemente da história epidemiológica.

Sepse.

Descompensação de doenças de base.

 

Devem-se identificar prontamente os sinais de gravidade dos casos de

pneumonia, como cianose, sinais de esforço respiratório (batimento da

asa do nariz, uso de musculatura intercostal, respiração subcostal),

saturação periférica de O inferior a 95% em ar ambiente, hipotensão, 2

alteração do estado mental e taquipneia (> 24 irpm em adultos). Em

crianças, outros sinais devem ser considerados de alerta, como a

incapacidade de ingerir leite materno ou outros alimentos, e deve-se

considerar a taquipneia compatível com a idade (até 2 meses: ≥ 60 irpm;

2 a 11 meses: ≥ 50 irpm; 1 a 5 anos: ≥ 40 irpm; 5 a 12 anos: ≥ 30 irpm)3.

É importante lembrar que pacientes imunossuprimidos e pessoas que

fazem uso continuado de drogas antitérmicas podem não apresentar

febre. Comunicantes de casos confirmados podem apresentar-se em fase

muito inicial da doença, também ainda sem febre3. A Figura 1 apresenta

um fluxograma de guia para internação.

Identificada a necessidade de internação, deve-se proceder à

notificação do caso. O setor que irá receber o paciente deve ser

comunicado e todas as medidas de biossegurança devem ser

implementadas, conforme apresentado no Capítulo 6. O cuidado do paciente deve ser integral e envolver toda a equipe de saúde. A

propedêutica para diagnóstico etiológico foi descrita no Capítulo 4.

 

▷Figura 1 Proposta de fluxograma para indicação de hospitalização dos casos

suspeitos de COVID-19.

 

À admissão, recomenda-se avaliação laboratorial, além dos exames

para diagnóstico específico, para verificação de parâmetros

hematológicos e bioquímicos, assim como a realização de ECG, que

devem ser repetidos conforme indicação clínica para avaliação de complicações, como desenvolvimento de disfunção hepática e renal,

lesão miocárdica ou choque, com detalhes apresentados no Quadro 34.

Cuidados de suporte intensivos devem ser iniciados precocemente,

assim que sua necessidade for identificada. Tem-se notado que pacientes

com COVID-19 podem apresentar rápida deterioração clínica e evoluir

para necessidade de suporte invasivo de oxigênio e internação em

unidade de terapia intensiva, como exemplificado na Figura 2. Por esse

motivo, recomenda-se monitorização regular de sinais vitais, com o

objetivo de identificar precocemente o desenvolvimento de insuficiência

respiratória, sepse ou outras complicações.

 

▷Quadro 3 Avaliação laboratorial dos casos suspeitos de COVID-19 na admissão

Exames recomendados na admissão para avaliação do estado clínico

Gasometria arterial

Lactato

Hemograma

Glicose, ureia, creatinina

Sódio, potássio, magnésio, cálcio

Hepatograma

LDH

CPK

Troponina

TAP e PTT

D-dímero

Proteína C-reativa

Ferritina

Eletrocardiograma com medição do intervalo QTc*

Tomografia de tórax ou outro exame de imagem disponível

Exames recomendados para diagnóstico diferencial ou avaliação de comorbidades específicas

Fibrinogênio

NT-proBNP

Sorologia para hepatites A, B e C

Sorologia para HIV

Hemocultura para bactérias comuns

ß-HCG

PCR multiplex para patógenos respiratórios

* Caso sejam utilizadas medicações que alarguem o intervalo QTc ou na presença de evidências clínicas de

disfunção cardíaca.

CPK: creatinofosfoquinase; HCG: gonadotrofina coriônica humana; HIV: vírus da imunodeficiência humana;

LDH: lactato desidrogenase.

 

Caso o paciente tenha sinais clínicos e radiológicos de pneumonia ou

evolua para SRAG nos primeiros 3 dias de doença, é recomendado o uso

de oseltamivir para tratamento empírico de influenza, nas doses

demonstradas no Quadro 1. A duração do tratamento é de 5 dias, e este

poderá ser suspenso caso o teste molecular para o diagnóstico de

influenza em amostra respiratória esteja disponível a tempo e seja

negativo.

 

▷Figura 2 Proposta de fluxograma para indicação de internação em unidade de terapia

intensiva (UTI).

O tratamento para pneumonia bacteriana deve ser instituído de acordo

com o protocolo local, caso o paciente apresente sinais de sepse, SRAG

ou não seja possível excluir pneumonia bacteriana com exames

complementares. O Quadro 4 apresenta propostas de tratamento para

pneumonia bacteriana, baseadas no que é mais comumente realizado

como rotina no Brasil. A rotina de suspensão de antibióticos ou transição

para via oral não difere das boas práticas de uso racional de

antimicrobianos já consagradas5.

Pessoas que vivem com HIV/aids sem o controle adequado,

particularmente se CD4 < 200 células/mm3, podem apresentar um

quadro indistinguível clinicamente da pneumocistose. Nessa situação, a

doença deve ser tratada empiricamente. A droga de escolha é

sulfametoxazol-trimetoprim na dose apresentada no Quadro 5. Outros

estados de imunossupressão, como transplantados e pessoas com câncer,

devem ser avaliados criteriosamente a respeito do tratamento empírico

da pneumocistose, preferencialmente com auxílio de um infectologista

consultor.

Recomenda-se evitar, sempre que possível, estratégias geradoras de

aerossol – nebulizações e ventilação não invasiva4, por exemplo –,

devido ao risco de disseminação da doença com esse tipo de

procedimento. A administração de broncodilatadores ou corticoides

inalatórios para pacientes usuários crônicos deve ser mantida.

 

▷ Quadro 4 Esquemas de tratamento de pneumonia bacteriana em pacientes

internados no contexto da pandemia de COVID-195

Sem uso recente de antibióticos, sem fator de risco para resistência

Betalactâmico

Amoxicilina/clavulanato 500 mg/125 mg, 8/8 h, ou

Ampicilina/sulbactam 1,5-3 g, 6/6 h, ou

Ceftriaxona 1 a 2 g, 1 x/dia

+ Macrolídeo

Azitromicina 500 mg, 1 x/dia

Alergia a betalactâmicos ou macrolídeos

Levofloxacina 750 mg, 1 x/dia, ou

Moxifloxacina 400 mg, 1 x/dia

Com fatores de risco para MRSA

Associar vancomicina 15 mg/kg, 12/12 h, ou linezolida 600 mg, 12/12 h, aos esquemas anteriores ou substituir

o betalactâmico-padrão por ceftarolina fosamil 600 mg, 12/12 h

Com fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa

Betalactâmico

Piperacilina/tazobactam 4,5 g, 6/6 h, ou

Cefepima 2 g, 8/8 h, ou

Ceftazidima 2 g, 8/8 h, ou

Meropenem 1 g, 8/8 h

+ Macrolídeo

Azitromicina 500 mg, 1 x/dia

Na suspeita de pneumocistose

Sulfametoxazol-trimetoprim com 5 mg/kg de trimetoprim a cada 6 ou 8 horas

Oservação: as doses apresentadas são aplicadas para adultos com função renal normal. Sempre verificar a

necessidade de ajuste pelo clearance de creatinina. Consulte sempre um infectologista para otimização de

doses e adequação da terapia antimicrobiana para pacientes internados com pneumonia ou SRAG.

 

▷ Quadro 5 8 Escore NEWS2 (RCPL)

Variável/pontuação 3 2 1 0 1 2 3

Frequência respiratória ≤ 8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25

sO 2 (se o paciente está em ar ambiente ≤ 91 92- 94- ≥ 96

ou com O 93 95 2 suplementar) (%)

sO 2 (se o paciente tem insuficiência ≤ 83 84- 86- 88-92 ou ≥ 93 93-94 95-96 ≥ 97

respiratória com hipercapnia) (%) 85 87 em ar ambiente com com com

O2 O2 O2

Necessidade de O2 suplementar? Sim Não

Pressão arterial sistólica (mmHg) ≤ 90 91- 101- 111-219 ≥ 220

100 110

Frequência cardíaca (bpm) ≤ 40 41- 51-90 91-110 111- ≥ 131

50 130

Nível de consciência Rebaixado Alerta

Temperatura (°C) ≤ 35,0 35,1-36,1-38,0 38,1- ≥ 39,1

36,0 39,0

0-4: risco baixo; monitorização no mínimo a cada 12 h, se escore = 0, e no mínimo a cada 4-6 h, se entre 1-4.

3 em qualquer parâmetro individual: risco baixo/médio; monitorização no mínimo a cada hora; recomenda-se

reavaliação médica para determinar necessidade de mudança de frequência na monitorização.

5-6: risco médio; monitorização no mínimo a cada hora; recomenda-se reavaliação médica para determinar

necessidade de mudança de frequência na monitorização ou de transferência para unidade de cuidados

intensivos.

≥ 7: risco alto; monitorização contínua; avaliação de transferência para unidade de cuidados intensivos.

 

► SUPORTE VENTILATÓRIO

Para todos os pacientes com hipoxemia deve ser iniciada

oxigenoterapia suplementar com cateter nasal de 3 a 5 L/min de O 3,6,7. A 2

umidificação do oxigênio deve ser evitada. A SpO deve ser mantida 2

entre 93% e 96%. O paciente idealmente deve ser submetido a

monitorização contínua, ou pelo menos ser reavaliado a cada 2 horas.

A FiO (fração inspirada de oxigênio) de pessoas ventilando com 2

cateter nasal de baixo fluxo não deve superar 50%, e pode ser calculada

em pacientes com suplementação de O por cateter utilizando a seguinte 2

fórmula:

 

FiO2 (%) = 20 + 4xV, em que V é a velocidade do fluxo do cateter

 

Em casos de dessaturação, apesar do uso de cateter nasal (5 L/min),

pode-se optar por máscara com reservatório de oxigênio para obter a

melhor oxigenação antes da intubação, a qual pode atingir FiO de 90-2

100%7. O paciente deverá ser mantido com fluxo de oxigênio o mais

baixo possível para preservar a SpO maior que 93%. 2

O uso de escores clínicos, como o NEWS2 exposto no Quadro 5, é

recomendado por organizações como a OMS para auxiliar na

monitorização e no acompanhamento de pacientes com COVID-193,8.

Contudo, se em algum momento ocorrer o aumento das necessidades de

suplementação de O , independentemente do NEWS2, os critérios para 2

intubação devem ser seguidos.

Caso a unidade disponha de equipe multidisciplinar (médicos,

fisioterapeutas e enfermeiros) com experiência em ventilação não

invasiva (VNI) e o paciente esteja internado em quarto individual com

pressão negativa, pode-se tentar ventilação com máscara conectada a

dispositivo HME e circuito duplo do ventilador mecânico da UTI com

software de ventilação não invasiva e com filtro HEPA no ramo

expiratório7. Ajustar parâmetros pressóricos baixos: até 10 cmH 0 de 2

EPAP e no máximo 10 cmH 0 de delta de IPAP para manter SpO acima 2 2

de 93% e abaixo de 96% com FiO ≤ 50% e frequência respiratória < 24 2

irpm7. Os parâmetros devem ser mantidos por, no máximo, uma hora, e,

caso não haja melhora (ou haja piora), a VNI deve ser interrompida e o

paciente prontamente intubado e ventilado mecanicamente7. O uso de

aparelhos de VNI do tipo CPAP ou BIPAP com circuito único, com

máscaras com orifícios para vazamento, é contraindicado devido à alta

aerossolização gerada no ambiente.

A ventilação com cateter nasal de alto fluxo (CNAF) pode ser tentada

caso estejam disponíveis equipe capacitada e condições de

biossegurança, com o paciente internado em quarto individual com

pressão negativa. A CNAF deve ser iniciada com fluxo de 40 L/min e

titulada ao valor máximo tolerado para manter frequência respiratória <

25 irpm, avaliando o conforto respiratório e o alívio da dispneia7. O

paciente deve ser orientado a manter a boca fechada o máximo de tempo

possível. A seguir, a FiO deve ser titulada (iniciar com 60%) para 2

manter uma SpO de 93 a 97%. A resposta deve ser verificada em 1 hora 2

por parâmetros objetivos: SpO2: > 92%, FR < 30 irpm, FC = 70 a 100

bpm, PA ≥ 120 mmHg sistólica/ 80 mmHg diastólica), o que permite

diminuir gradativamente FiO até 30%, mantendo SpO entre 93 a 97% 2 2

por pelo menos 24 horas. A não melhora após 1 hora é indicação de

intubação, que deverá ser realizada com sequência rápida7.

Na maioria dos casos, não é a falha das medidas de VNI que indica a

intubação, pois se espera que esses procedimentos sejam realizados

apenas em uma minoria selecionada de casos. Está indicada a intubação

orotraqueal precoce nos pacientes que desenvolvem insuficiência

respiratória apesar da suplementação de oxigênio (cateter nasal com

fluxo de até 5 L/min), na presença de um dos sinais a seguir3:

 

SpO < 93%. 2

Frequência respiratória > 28 irpm.

PaCO > 50 mmHg. 2

pH < 7,25.

 

Para a realização da intubação orotraqueal, os profissionais que

participarão diretamente do procedimento devem estar adequadamente

paramentados, com EPI indicados para precaução por aerossóis e

contato. A intubação deve ser realizada pelo profissional mais

experiente, dando-se preferência à videolaringoscopia (se disponível),

com o objetivo de proteger os profissionais de saúde e aumentar as

chances de sucesso de intubação na primeira tentativa3,6. Se não houver disponibilidade desse recurso, deve-se realizar o procedimento com

laringoscópio convencional, com uso de EPI conforme apresentado no

Capítulo 6.

Na sedação para o procedimento, recomenda-se utilizar sequência

rápida, com uso de bloqueadores neuromusculares para evitar tosse3,9.

Deve-se evitar a ventilação assistida com bolsa-válvula-máscara

(AMBU) ou o uso de dispositivos supraglóticos, pelo risco de

aerossolização3,9. Uma estratégia para pré-oxigenação é o uso de máscara

com reservatório de oxigênio com o menor fluxo necessário para manter

oxigenação efetiva (sO > 93%). O Quadro 6 apresenta as medicações 2

sugeridas para indução, sedação e bloqueio neuromuscular pela

Associação de Medicina Intensiva Brasileira7. Durante o procedimento, é

importante ter vasopressores e cristaloides à disposição, pelo risco de

hipotensão após a intubação. Todos os materiais relacionados às punções

venosa e arterial deverão ser preparados antes do início da intubação

traqueal7.

 

▷Quadro 6 Drogas utilizadas para sequência rápida de intubação e doses sugeridas

pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)7

Etapa Opção de droga

Pré-medicação Lidocaína 1,5 mg/kg

Indução Cetamina 1,5-2 mg/kg

Fentanil 1-2 mcg/kg

+

Etomidato 0,3 mg/kg em 30-60

segundos e 3 minutos após infusão do fentanil

Bloqueio neuromuscular Rocurônio 1,2 mg/kg

Succinilcolina 1 mg/kg

Sedação pós-intubação Midazolam e fentanil em dose titulada

 

Após intubação, o paciente deve ser conectado ao ventilador,

preferencialmente dotado de filtro apropriado na saída do circuito

expiratório para o ambiente. Sempre que possível, deve-se utilizar

sistema de aspiração fechado, o qual deve ser conectado imediatamente

após a intubação, no momento de conexão do paciente ao ventilador.

Caso haja capnografia na unidade, deve-se conectar o paciente ao

ventilador imediatamente após a insuflação do balonete7. A pressão do

cuff deve permanecer entre 20-30 cmH O ou 25-35 mmHg para que não 2

ocorra vazamentos e disseminação de aerossóis.

Em relação à estratégia de ventilação mecânica, preconiza-se

ventilação protetora com uso de modos controlados a pressão ou a

volume (PCV ou VCV), objetivando7,10:

Volume corrente de 6 mL/kg de peso.

Pressão de platô < 30 cmH O. 2

Pressão de distensão (= pressão de platô menos a PEEP) < 15 cmH O. 2

Frequência respiratória entre 20 e 35 irpm.

Alvo de manter pCO entre 35 e 50 mmHg. 2

 

A pressão expiratória final positiva (PEEP) ideal ainda não está

definida. Recomenda-se ajustar para o menor valor possível capaz de

manter uma sO entre 90 e 95%, com FiO < 60%6,7. Se houver 2 2

necessidade de FiO > 60%, é necessário utilizar a tabela PEEP/FiO 22

preconizada por The Acute Respiratory Distress Network (ARDSNet)

para PEEP baixa, de acordo com o Quadro 76,7. Não se recomenda mais

o uso de PEEP elevada, pois a experiência adquirida até o momento

demonstra hiperinsuflação pulmonar e pior evolução clínica com essa

estratégia7.

 

▷Quadro 7 PEEP versus FiO para encontro da melhor PEEP 2

FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

Adaptado de: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditionaltidal volumes for acute lung injury

and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med.

2000;342(18):1301-8.

FiO2: fração inspirada de oxigênio; PEEP: pressão expiratória final positiva.

 

Nos casos em que todos os parâmetros estiverem de acordo com o

preconizado e houver manutenção da relação PaO /FiO < 150, sugere-se 2 2

uso de ventilação em posição prona por período de no mínimo 16

horas3,6,7. Para realização do procedimento, o paciente deve estar

adequadamente sedado e, se necessário, curarizado. Se o paciente não

permanecer com relação PaO /FiO > 150 após ser retornado para 2 2

posição supina, pode-se colocá-lo novamente em posição prona6,7. Recomenda-se que esse procedimento seja realizado por equipe

especializada.

Em adultos com COVID-19 ventilados mecanicamente não há

evidências que justifiquem o uso rotineiro de óxido nítrico inalado, mas

algumas diretrizes consideram seu uso a 5-20 ppm6,9.

Caso ocorra piora da oxigenação, a hipótese de tromboembolismo

pulmonar deve ser considerada e investigada de acordo com os

protocolos consagrados7.

Para casos de hipoxemia refratária com PaO /FiO < 80 por 3 horas ou 2 2

< 100 por 6 horas, indica-se, sempre que disponível, a oxigenação por

membrana extracorpórea (ECMO)6,7,9.

O processo de retirada da ventilação invasiva segue os mesmos passos

e critérios dos pacientes com insuficiência respiratória grave7. Havendo

melhora clínica que permita uma superficialização da sedação, deve-se

realizar um Teste de Respiração Espontânea (TRE) se7:

 

Oxigenação e ventilação satisfatórias com FIO < 40% e PaO > 70-80 mmHg com PEEP < 8 2 2

cmH O. 2

pH > 7,34.

Capacidade de disparar o ventilador em modo de ventilação com pressão de suporte, de

preferência, sem sedação IV contínua.

Estabilidade hemodinâmica.

Escala de coma de Glasgow > 8.

 

Caso o paciente tenha sucesso no TRE, deverá ser extubado ou

desconectado do ventilador e colocado em oxigenoterapia com cateter

nasal de O a no máximo 5 L/min até não ser mais necessário7. 2

 

► SUPORTE HEMODINÂMICO

 

Todos os pacientes devem receber hidratação venosa na admissão.

Esta, porém, deve ser parcimoniosa. Não há consenso na literatura a

respeito de volumes ideais de reposição. Recomenda-se que seja seguida

a avaliação clínica, evitando a hiper-hidratação. O balanço hídrico deve

ser mantido negativo (-0,5 a -1,0 L/dia) na ausência de choque6.

A prevalência de choque em pacientes adultos com COVID-19 é

altamente variável (de 1% a 35%), dependendo da série estudada6. Em

adultos com COVID-19 e choque, a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva recomenda o uso de parâmetros dinâmicos de temperatura da

pele, tempo de reabastecimento capilar e medição de lactato sérico na

avaliação da resposta à reposição volêmica6.

A mesma sociedade recomenda as seguintes medidas em caso de

necessidade de ressuscitação volêmica6:

Assumir estratégia conservadora de hidratação em detrimento de uma estratégia liberal.

A pressão arterial média deve atingir um alvo de 60 a 65 mmHg, em vez de alvos mais altos.

Preferir o uso de cristaloides ao de coloides, gelatinas e outros expansores plasmáticos.

Não utilizar albumina para a ressuscitação inicial rotineira.

Utilizar noradrenalina como agente vasoativo de primeira linha, em detrimento de outros

agentes.

Se a noradrenalina não estiver disponível, utilizar vasopressina ou adrenalina como agente

vasoativo.

Não utilizar dopamina se a noradrenalina estiver disponível.

Adicionar vasopressina como agente de segunda linha se a pressão arterial média-alvo (PAM)

não puder ser alcançada apenas com noradrenalina.

Se houver evidência de disfunção cardíaca apesar da ressuscitação hídrica e da noradrenalina,

adicionar dobutamina, aumentando a dose de noradrenalina.

Caso ocorra choque refratário, utilizar corticoterapia em baixa dose, como hidrocortisona

intravenosa 200 mg por dia.

 

► TERAPIA FARMACOLÓGICA ESPECÍFICA

 

Ainda não há terapia medicamentosa específica para SARS-CoV-2.

Tratamento empírico para pneumonia bacteriana e influenza deve ser

considerado em pacientes graves com SRAG e/ou sepse, conforme

descrito previamente. Diversas medicações vêm sendo estudadas como

possíveis terapias, mas, até o momento, nenhuma mostrou benefício

comprovado, e seu uso só está recomendado no contexto de ensaios

clínicos.

Até maio de 2020, mais de 600 ensaios clínicos testando medicações

para ação direta contra o SARS-CoV-2 estavam registrados na

plataforma da OMS, o que denota esforço formidável da comunidade

científica.

A posição da Sociedade Brasileira de Infectologia é de que é

compreensível que pacientes com formas graves da doença, incluindo

aqueles em ventilação mecânica, recebam tratamento compassivo de

medicamentos ainda em fase de pesquisa, preferencialmente com

avaliação dos infectologistas e intensivistas envolvidos nessa

assistência11. Tal uso deve ser feito de acordo com protocolo da

instituição e devidamente discutido com o paciente, sua família e/ou seu

representante legal, e aplicando o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE).

O Apêndice I deste capítulo apresenta uma lista de medicamentos de

maior destaque que vêm sendo testados para o tratamento da COVID-19.

 

► CUIDADOS COM A HEMOSTASIA

 

O tratamento de fenômenos tromboembólicos venosos não difere dos

protocolos consagrados. Todavia, dado o risco aumentado de fenômenos

trombóticos, todos os pacientes com COVID-19 confirmados ou

suspeitos admitidos no hospital devem ser tratados com profilaxia

farmacológica de tromboembolismo venoso (PFTV), a menos que haja

contraindicações12. No entanto, é importante sinalizar que os protocolos

utilizados variam muito de centro para centro e que há poucos estudos

publicados que tratam de avaliar diferentes estratégias de PFTV.

Muitos centros aumentaram a dose de anticoagulação para profilaxia

para doses intermediárias empíricas, como 0,5 mg/kg duas vezes ao dia

de enoxaparina, usando uma estratégia adaptada ao risco com doses

aumentadas com base nos níveis de D-dímero ou outros fatores

associados ao aumento do risco. Em pacientes obesos, admite-se o uso

de doses até 40 mg, 12/12 horas, de enoxaparina ou 7.500 unidades de

heparina não fracionada três vezes ao dia12,13. A enoxaparina necessita de

ajuste pela função renal.

Tem sido consenso de que o uso de enoxaparina ou heparina não

fracionada profilática em pacientes com dosagem plasmática de D-

dímero acima de 6 vezes o limite superior da normalidade resulta em

menor mortalidade12. Ainda há dados escassos a respeito do uso de

técnicas tromboelastográficas ou tromboelastométricas no manejo da

coagulopatias associada à COVID-19.

No caso da ocorrência de plaquetopenia durante PFTV, ela deverá ser

suspensa4. Não há evidências de que a troca de medicamentos

anticoagulantes de uso crônico para outras indicações por heparina

oferece algum benefício. Considera-se prudente manter essas medicações e não associar heparina não fracionada ou de baixo peso

molecular.

Após a alta hospitalar, parece razoável empregar estratificação de risco

individualizada para estimativa de risco trombótico e hemorrágico e

considerar o emprego da PFTV por até 45 dias para pacientes com risco

elevado de trombose.

Sangramentos clinicamente evidentes são considerados incomuns em

pacientes com COVID-19. Os principais pilares da transfusão de

produtos sanguíneos são os seguintes: concentrado de plaquetas para

manter a contagem de plaquetas superior a 50.000/µL em pacientes com

sangramento ativo ou superior a 20.000/µL naqueles com alto risco de

sangramento ou exigindo procedimentos invasivos. O uso de outros

hemoderivados, como plasma fresco e crioprecipitado, deve ser discutido

com cautela e, na maioria dos centros, não difere dos protocolos normais

para pacientes com sepse e coagulação intravascular disseminada14.

 

► OUTRAS MEDIDAS

 

Não há indicação de dieta específica3. Ela deve ser avaliada por médico

e nutricionista. Não há recomendação de controle diferenciado da

glicemia3.

Sugere-se avaliar de acordo com a aceitação da dieta e eventual

necessidade de terapia hipoglicemiante decorrente de diabetes pré-

existente.

A prescrição de inibidores de bomba de prótons como profilaxia de

úlcera de mucosa deve seguir as indicações usuais.

As comorbidades do paciente devem ser reavaliadas e seu tratamento

reconciliado de acordo com a evolução do quadro clínico. Não há

suporte na literatura para que sejam suspensas medicações como

inibidores da ECA e bloqueadores de receptores da angiotensina pela

simples hipótese de COVID-19, sem outra condição clínica que

justifique a medida3,4.

A prescrição de AINE deve ser evitada e o controle da febre deve ser

realizado com antipiréticos comuns3.

A higiene oral deve seguir os protocolos institucionais, com

preferência por escovação com sucção.

Complicações como arritmias, injúria aguda do miocárdio,

insuficiência renal aguda, insuficiência hepática e tromboembolismo

pulmonar vêm sendo descritas no contexto de pacientes críticos. O

paciente deve, portanto, permanecer em monitorização contínua e

avaliação regular para o desenvolvimento dessas complicações, com

tratamento precoce quando identificadas.

Não há evidências na literatura que indiquem que, em caso de

necessidade de hemodiálise, procedimentos diferenciados devam ser

adotados. Os cuidados de biossegurança são expostos no Capítulo 6.

Terapias de purificação sanguínea extracorpórea para a diminuição da

circulação de citocinas ainda são consideradas condutas experimentais.

O suporte psicológico é um desafio no contexto da pandemia de‐

COVID-19. São necessárias diretrizes específicas sobre a humanização

do cuidado. As incertezas, o isolamento e as restrições impostas

fomentam a urgência do desenvolvimento de estratégias para aliviar o

sofrimento de pacientes, familiares e da própria equipe de saúde.

Por se tratar de uma doença emergente cujos casos graves permanecem

internados por longo tempo, dados consistentes sobre reabilitação e

manejo de sequelas crônicas são esperados num futuro próximo a esta

publicação. Aguardam-se evidências que mostrem alteração do curso da

doença com a fisioterapia respiratória convencional e motora.

 

► PROFILAXIA

 

As medidas profiláticas comprovadas contra a COVID-19 são todas

não farmacológicas (ver aprofundamento do assunto nos Capítulos 6 e

7).

A Sociedade Brasileira de Infectologia desaconselha, até o momento

em que este texto foi concebido, o uso de medicamentos profiláticos e a

realização de pesquisas clínicas nesse sentido11. O elevadíssimo número

de pessoas a serem incluídas para avaliação de qualquer benefício nesse

cenário poderia levar ao desabastecimento de medicamentos, como a

hidroxicloroquina para pacientes em tratamento para artrite reumatoide e

lúpus eritematoso sistêmico11. O uso profilático da azitromicina, por sua

vez, poderia levar ao aumento da resistência bacteriana relacionada a

esse antimicrobiano11.

A busca por uma vacina contra o SARS-CoV-2 é motivo de trabalho

intenso de vários grupos de pesquisa. Até 11 de maio de 2020, havia

mais de 70 vacinas sendo testadas, segundo a OMS15. Dessas, havia

cinco já em fase de avaliação clínica. Essas iniciativas mais avançadas

são expostas no Apêndice II do presente capítulo.

 

► REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. World Health Organization. Home care for patients with COVID-19 presenting with mild symptoms and management of

their contacts. Disponível em: https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-

coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis.

Protocolo de tratamento de influenza [Internet]. Brasília/DF: Ministério da Saúde. Disponível em:

<http://bvsms.saude.gov.br/publicacoes/protocolo_tratamento_influen-za_2017. 3. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected

[Internet]. Disponível em: https://www.who.int/publications-detail/clinical--management-of-severe-acute-respiratory-

infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection--is-suspected. 4. Massachusetts General Hospital. Massachusetts General Hospital COVID-19 Treatment Guidance [Internet]. 2020.

Disponível em: https://www.massgeneral.org/news/coronavirus/treatment-guidance/inpatient-care-recommendations. 5. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults with

community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious

Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-67. 6. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the

management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020;46(5):854-87. 7. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Recomendações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira para a

abordagem do COVID-19 em medicina intensiva. Disponível em:

https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/abril/13/Recomendaco__es_AMIB-atual.-16.04.pdf. 8. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising the assessment of acute-illness

severity in the NHS. [Internet.] London; 2017. Disponível em: https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-

early-warning-score-news-2.

9. Matthay MA, Aldrich JM, Gotts JE. Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19. Lancet

Respir Med. 2020;8(5):433-4.

10. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional

tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-8. 11. Sociedade Brasileira de Infectologia. Informe da Sociedade Brasileira de Infectologia sobre o novo coronavírus n. 12:

recomendações sobre tratamento farmacológico para COVID-19. 2020. Disponível em:

https://www.infectologia.org.br/admin/zcloud/125/2020/04/fdd6cc0cc5dbc295ee596649b21793e2ee30c2ecb3c0a8798f69

34b93e2a9568.pdf.

12. Connors JM, Levy JH. COVID-19 and its implications for thrombosis and anticoagulation. Blood.

2020;pii:blood.2020006000.

13. Baron DM, Franchini M, Goobie SM, Javidroozi M, Klein AA, Lasocki S, et al. Patient blood management during the

COVID-19 pandemic: a narrative review. Anaesthesia. 2020.

14. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, Chuich T, Dreyfus I, Driggin E, et al. COVID-19 and Thrombotic or

Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. J Am Coll Cardiol.

2020;pii: S0735-1097(20)35008-7.

 

► APÊNDICE

 

▷ Apêndice I Terapias avaliadas em estudos clínicos para tratamento da COVID-19

em maio de 2020

Estratégias com mais Mecanismo proposto

evidências

Anticoagulação plena Redução ou reversão do estado de hipercoagulabilidade

(diversos agentes)

Arbidol (umifenovir) Bloqueio da fusão de diversos vírus com a membrana celular

Azitromicina Imunomodulação inibição da replicação de outros vírus

Baricitinibe Inibição da JAK

Cloroquina e hidroxicloroquina Citotoxicidade; inibição da replicação viral por interferência na entrada viral

mediada por endossomas

Corticosteroides Diminuição da inflamação

Favipiravir Diminuição da replicação viral de outros coronavírus

Interferon-alfa ou beta Diminuição da replicação viral de outros coronavírus

Ivermectina Inibição da replicação do SARS-CoV-2 in vitro

Lopinavir/ritonavir Diminuição da replicação viral de outros coronavírus

Nitazoxanida Atividade in vitro contra outros coronavírus

Plasma convalescente Transferência de anticorpos neutralizantes de um doador recuperado da

doença

Remdesivir Diminuição da replicação viral do SARS-CoV-2

Ribavirina Inibição da síntese de RNA de diversos vírus

Tocilizumabe Ligação aos receptores da IL-6, diminuindo a resposta inflamatória

Outras estratégias com menor número de estudos em andamento, em ordem alfabética

Acetilcisteína; ácido acetilsalicílico; ácido alfalipoico; ácido eicosapentaenoico; ácido gamalinolênico; ácido

tranexâmico; adsorção de citocinas; almitrina; amiodarona; amoxicilina/clavulanato; anakinra; ASC09; aviptadil;

AVM0703; azoximer; bactek-R; baloxavir; bemcentinibe; bevacizumabe; BHV-3500; bloqueadores dos

receptores de angiotensina; bromexina; camostate; canakinumabe; carrimicina; CD24Fc; cefarantina;

clorpromazina; colchicina; dalargina; danoprevir/ritonavir; dapagliflozina; darunavir/cobicistate; DAS181;

deferoxamina; dieta cetogênica; diltiazem; dornase-alfa; doxiciclina; ECA2 recombinante; EIDD-2801;

emapalumabe; escina; espironolactona; estatinas; extrato de Nigella sativa; fedratinibe; fingolimode; fluoxetina;

formoterol/budesonida; FT516; gamaglobulina hiperimune; goma arábica; hidroclorotiazida; ibuprofeno;

ifenprodil; IFX-1; imatinibe; IMU-838; indometacina; inibidores da ECA; inosina-pranobex; isotretinoína;

leflunomida; lenalidomida; lenzilumabe; leronlimabe; levamisole; linagliptina; medicina tradicional chinesa;

medicina ayurvédica; mefloquina; mel de abelhas; melatonina; meplazumabe; metencefalina/tridecactide;

metotrexato; N-803; nafamostate; naproxeno; nelfinavir; niclosamida; NT-17; olokizumabe; oseltamivir;

oxigenoterapia hiperbárica; ozonioterapia endovenosa; piridostigmina; probióticos diversos; progesterona;

protoporfirina; quercetina; radioterapia; ravulizumabe; remestemcel-L; ruxolitinibe; sargramostima; sarilumab;

selamectina; selênio; sevoflurano; sildenafila; siltuximabe; sirolimo; sitagliptina; sulfonatoporfirina; suspensão

de Mycobaterium w inativados; tacrolimo; trans-crocetina; talidomida; tenofovir/entricitabina; terapia com células-

tronco mesenquimais; tetrandrina; timosina-alfa; vacina BCG; verapamil; vitamina C; vitamina D; vitamina E;

zanubrutinibe; zinco.

Fonte: National Institutes of Health, disponível em: www.nih.gov/coronavirus.

Obs.: Nenhuma droga já foi aprovada para o tratamento da COVID-19, portanto nenhuma das drogas listadas

deve ser usada fora do contexto de pesquisa ou uso compassivo.

▷Apêndice II Vacinas candidatas contra a COVID-19 em fase clínica de investigação

em 11 de maio de 2020

Plataforma Desenvolvedor Estágio Registro

regulatório

Vetor viral não replicativo CanSino Biological Inc./Beijing Institute of Fase 2 ChiCTR2000031781

(adenovírus tipo 5) Biotechnology

Fase 1 ChiCTR2000030906

Vetor viral não replicativo University of Oxford Fase 1/2 NCT04324606

(ChAdOx1)

Inativada Wuhan Institute of Biological Fase 1/2 ChiCTR2000031809

Products/Sinopharm

Inativada Beijing Institute of Biological Products/Wuhan Fase 1/2 ChiCTR2000032459

Institute of Biological Products

Inativada adjuvantada Sinovac Fase 1/2 NCT04352608

RNAm Moderna/NIAID Fase 1/2 NCT04283461

RNAm BioNTech/Fosun Pharma/Pfizer Fase 1/2 2020-001038-

36NCT04368728

DNA Inovio Pharmaceuticals Fase 1 NCT04336410

Em fase pré-clínica, havia registro de mais 102 vacinas candidatas.

Fonte: OMS.

 

OceanofPDF.com