5. O paradoxo na atenção ao crack em Salvador: entre a referência técnica e a fragilidade da articulação na rede

iniciando-se a construção do projeto terapêutico singular, em que se busca conciliar as necessidades e os interesses do sujeito com as estratégias do serviço e o que pode ser trabalhado fora do serviço. Das estratégias ofertadas neste serviço constam: acompanhamento individual por um técnico de referência (pessoa encarregada pela gestão do caso no serviço), atendimento médico, psicoterápico, psiquiátrico ou acompanhamento com um profissional que faz práticas integrativas (acupuntura, reflexologia podal, cromoterapia), além da participação em grupos terapêuticos, grupos de família e oficinas. Há diversas oficinas, entre elas, música, banda, expressão corporal, futebol, palavra, autocuidado, sobre a relação entre drogas, tráfico e violência e de redução de danos. Como exemplos de ações externas, tem-se o direcionamento para acolhimento institucional, a inserção na escola ou em outros grupos e a promoção do contato com a família.

Contudo, o gestor do Caps ad III alerta que, uma vez que este

serviço foi originalmente criado para atender crianças e adolescentes e passou a incluir a clientela adulta, há necessidade de constantes ajustes na atenção oferecida: “A gente está tentando o tempo todo readequar o que a gente oferece. A gente tem um monte de oferta que às vezes não desperta interesse na população que a gente atende”.

No outro serviço de saúde especializado pesquisado, depois do

acolhimento, na maioria das vezes, ocorre o encaminhamento para o grupo de adolescentes e para o atendimento pelos profissionais de um grupo de trabalho específico.

Ambos os gestores de saúde mental entrevistados ressaltam o

valor de outras estratégias, que não a individual, para a atenção ao usuário de crack e outras drogas. As oficinas, por exemplo, têm característica mais aberta, não exigindo tanto da linguagem e do investimento subjetivo:

 

A linguagem do usuário de drogas, às vezes, está muito comprometida, ou

seja, a droga ocupa uma dimensão tão gigantesca na vida subjetiva desses

indivíduos que é necessário, muitas vezes, a gente criar outras estratégias,

estratégias grupais, para fazer com que esse objeto droga seja deslocado e

que surja no lugar da droga a subjetividade, a palavra, ou seja, o sintoma

propriamente dito. (gestor de serviço de saúde especializado)

 

Outro ponto importante é a necessidade do atendimento

psiquiátrico na atenção ao usuário desde a chegada ao serviço, pois há necessidade de identificar aqueles que, por causa do uso da droga, estão desenvolvendo problemas psiquiátricos (por exemplo, as síndromes de abstinência ou psicoses induzidas) ou que estão com quadros de dependência, e que também apresentam comorbidade com outras patologias psiquiátricas. O atendimento psiquiátrico é determinante na melhor evolução do paciente:

 

Nos últimos 15 anos, é inegável a contribuição que as neurociências

trouxeram para a compreensão desse fenômeno. (...) Entendemos que,

quando existe a comorbidade, quando existe uma patologia psiquiátrica, ao

lado da dependência química, não basta apenas tratar a dependência, a

gente tem que tratar a patologia (...). Quando a gente falha no acolhimento,

nessa admissão, se a gente falha nessa detecção, nessa identificação de

uma patologia ou de uma repercussão psiquiátrica mais severa, certamente a

gente vai ter um maior prejuízo, uma maior dificuldade de fazer com que esse

paciente tenha uma adesão ao tratamento. (gestor de serviço especializado

de saúde)

 

O atendimento familiar também é ressaltado, especialmente nos

casos mais graves, já que muitas vezes o paciente se recusa a ir ao serviço. Dessa forma, o tratamento é iniciado com a família a fim de que o usuário consiga chegar à unidade.

Em geral, as modalidades de atendimento oferecidas pelo Caps e

pelo Cetad constituem um universo de práticas destinado a dar suporte ao paciente em crise, envolvendo não só o tratamento clínico, mas uma compreensão da situação que o circunda, com intervenções cujo objetivo é assegurar sua reinserção no contexto social e familiar. Propõe-se um cuidado que tem como premissas a integralidade da atenção e a humanização da assistência. O foco da atenção desses serviços é a redução de danos:

 

A gente não tem esse objetivo de cura e nem entende que cura é abstinência.

O trabalho da gente é potencializar o que chamamos de qualidade de vida,

aumentar qualidade de vida para as pessoas que frequentam o serviço. Para

isso a gente não foca no crack, nem no crack nem em qualquer substância, e

sim no sujeito. A gente quer trabalhar o sujeito nas relações dele com o

mundo e com a droga também. (gestor de Caps ad III)

 

Uma questão delicada que ocorre durante o tratamento,

especialmente no Caps, é o consumo de drogas pelo usuário dentro do serviço. O gestor do Caps ad III afirma que sua proposta é reduzir danos para crack e lembra que o uso fora da instituição expõe o usuário a ainda mais riscos. Nessa estratégia, muitos usam a maconha, contudo, o gestor relata que esse consumo é sempre delicado, requer diálogo e pactuações.

 

Do ponto de vista técnico, se houvesse qualquer brecha na lei, eu autorizaria

isso sem dúvida. E trabalharia isso aqui dentro. Fazia um espaço de uso

seguro que discutiria esse uso, para que ele pudesse fumar e fosse de fato

um redutor de danos. Porque, ao mesmo tempo, que a gente reconhece que

isso serve como redução de danos, eu estou colocando ele para fora porque

ele vai querer fumar lá fora. Eu coloco ele lá fora, ele está correndo outros

riscos de usar droga. Isso tem dado vários posicionamentos para a gente. Por

exemplo, estabelecer normas para uso aqui dentro e no caso de transgressão

da norma há suspensão. Tivemos algumas suspensões. Só que a suspensão

não tem produzido um sentido terapêutico. (...) A gente tem tentado resolver

essa situação assim sempre através do diálogo. E tentado afirmar com esses

jovens um compromisso ético com o serviço, com as responsabilidades com

o serviço também, mas que nem sempre isso é possível. (gestor de Caps ad

III)

 

Vale ressaltar ainda que, embora o crack seja considerado a

droga da moda, um dos serviços de saúde pesquisados informa que a demanda para o atendimento do usuário de álcool também é bem grande, igualando-se à necessidade da atenção dispensada aos usuários de crack.

 

O álcool é uma coisa muito pouco falada. A gente tem a estimativa de

dependência ao álcool no país em torno de 12%. Não existem serviços

estruturados, os programas Saúde da Família, a atenção básica, os hospitais

gerais, quando atendem, atendem muito mal, de uma forma muito ruim, muito

moralista com os dependentes de álcool. (gestor de serviço de saúde

especializado)

 

A visão dos usuários de crack e suas famílias em

 

relação aos serviços recebidos

 

Em geral, a avaliação dos adolescentes e familiares usuários de

crack inseridos nos serviços é positiva. São comentados o apoio, a disponibilidade para ajudar e a qualidade dos atendimentos recebidos. Entretanto, os entrevistados fazem algumas críticas e recomendações:

1. Falta de capacitação das equipes dos serviços básicos de saúde não

especializados: “Já foi no posto de saúde e só deram soro” (familiar de

adolescente em SAI).

2. Necessidade de melhorar a qualidade do tratamento para os usuários em

abstinência:

 

O tratamento para a abstinência é que deveria ser mais avançado porque aqui eles dão muito o tratamento para quem está usando, para os usuários no momento; para a galera que quer ficar em abstinência tem poucos recursos, poucas atividades. Então você acaba decaindo e voltando tudo de novo para o uso de drogas. (adolescente em serviço de saúde)

 

3. Nas comunidades terapêuticas, os usuários ficam “trancados” e a

orientação religiosa se sobrepõe ao tratamento médico e psicológico:

 

[Nas Comunidades Terapêuticas] é aquela coisa, é mais pela fé. Você não pode tomar as medicações. Se você tem uma crise de abstinência, eles falam que é coisa do demônio. Então aquilo ali vai afetando. Quem sabe numa crise de abstinência dessa você pode ter uma parada cardíaca e morrer. Já aqui [Caps ad III] você tem o auxílio de vários profissionais que te assistem o dia todo. Se você sentir uma dor no peito ou uma tontura, tem pessoas aqui capazes para te reanimar. Até problemas psicológicos mesmo, tem pessoas aqui que podem te ajudar. Esse serviço aqui, graças a Deus, eu posso contar com ele. (adolescente em serviço de saúde)

Mas a experiência da nossa vida está nas ruas. Você pode ficar fechado lá [Comunidade Terapêutica] um ano, vai sair de lá e se deparar com o mundo cá fora; está despreparado para o mundo cá fora. Aí volta ao uso novamente; às vezes é duas vezes pior. (adolescente em serviço de saúde)

 

4. Nos SAIs os adolescentes ficam “presos” e não há tratamento específico

para usuários de crack.

 

Aqui é coação, é agonia; dá agonia ficar preso. Sai de noite, eu sei que tem várias atividades boas, mas dá agonia, porque faz abstinência. Não estou com o remédio, estou sem o remédio. Dá agonia. Dá vontade de ir embora. No Caps não, o Caps é alívio, dá para fumar um cigarro, dá para fumar um pacaia [tipo de cigarro]. Eu não queria usar a droga lá dentro. Mas no Caps eu fico mais à vontade. (adolescente em SAI)

 

5. Falta de atendimento nos serviços especializados nos fins de semana e à

noite, sem haver até mesmo um local para dormir.

O que pode ajudar a superar o problema do crack

 

em crianças e adolescentes?

 

Os adolescentes e familiares definem o que seria importante

encontrar nos serviços de atendimento para a recuperação do usuário: profissionais em número suficiente capacitados na especificidade do crack para dar apoio aos usuários, considerando a grande demanda; serviço 24 horas que ofereça local para dormir, comer, tomar banho e outros cuidados de higiene:

 

Funcionamento 24 horas. Tem muitas pessoas aqui que moram na rua. Então

não adianta você estar aqui o dia todo se tratando e à noite, depois do

fechamento aqui, você ir para rua, dormir na rua. Aí você vai estar aberto à

possessão duas vezes mais, porque é na noite que acontecem as coisas, pra

você conseguir lidar com esse frio da noite, o medo da violência; ou está

chapadão de cachaça, ou doidão de crack, ou doidão de maconha.

(adolescente em serviço de saúde)

 

São mencionadas também atividades esportivas como jiu-jítsu e

boxe, de canto e dança: “Quando estou treinando, eu nem imagino o uso de drogas. Libera adrenalina para o cérebro, que você não está nem aí, você não sabe nem que a droga existe”. (adolescente em serviço de saúde).

Além do incremento dos serviços na atenção ao usuário de crack,

outros pontos são lembrados pelos adolescentes e familiares para a superação do problema. A postura proativa da família é um deles. Uma mãe, cujo filho está recuperado das drogas, comenta que chegou a sair do trabalho para vigiá-lo.

 

Quando eu cheguei [ao serviço] eu disse à psicóloga que eu era 24 horas.

“Mas como é que você consegue ser 24 horas?”. Eu levava para a escola, eu

ia buscar. Ele já está grandinho, ele já estava com 15 anos. Eu levava ele na

escola, a escola era distante. Eu ia com ele. Eu dizia à diretora: “só solte ele

quando eu chegar aqui. Mesmo que eu chegue de noite. Só sai daqui

comigo”. Todos os dias eu fazia isso! Todos os dias ele aprontava. (familiar de

adolescente em serviço de saúde)

 

O uso de medicações e a realização de curso especializado são

outros aspectos considerados importantes para a recuperação. Um adolescente ressalta a “força de vontade” do usuário para superar o problema:

 

Eu acho que a força de vontade do usuário não está no psicólogo, não está

na assistente social, está dentro do próprio usuário. A vontade de vencer, a

força, se tornar verdadeiros guerreiros contra eles mesmos, que é a maior

batalha que a gente trava. Contra nós mesmos. (adolescente em serviço de

saúde)

 

Ribeiro e Laranjeira (2012) alertam que as terapias e abordagens

de natureza biológica, psicológica e social não atuam de maneira isolada no tratamento do uso de crack e outras drogas. Pelo contrário, influenciam-se mutuamente e podem se potencializar quando aplicadas de forma harmônica.

 

A rede de atenção às crianças,

 

adolescentes e famílias usuárias de

 

crack e outras drogas

 

Eu acho que tem uma característica de Salvador que é muito interessante. A gente tem equipe de excelência em Salvador. Não é à toa, que o Consultório

de Rua nasce em Salvador e vai para o Brasil. Eu acho que o potencial

humano nós temos. A gente não consegue ter uma estrutura física boa, a

gente não consegue ter, evidentemente, um número de pessoas adequado

para trabalhar, faltam recursos. Isso que impede a rede. (...) Associado a isso

estão as vaidades dos serviços.

(gestora da Secretaria de Desenvolvimento Social e Combate à Pobreza)

 

Para entendermos o funcionamento da rede de atenção à criança

e ao adolescente usuário de crack e outras drogas, é necessário observar a articulação existente entre os diferentes atores que dela participam. Lembramos que “articulação” é um dos nortes do Estatuto da Criança e do Adolescente para a política de atendimento a essa clientela, na medida em que, para obter a proteção integral aos direitos e interesses infantojuvenis, faz-se necessária uma ação conjunta e coordenada, tanto do Poder Público quanto da sociedade civil organizada e das entidades que a representem (Digiácomo & Digiácomo, 2010).

Desse modo, indagamos aos SAIs o tipo de articulação

estabelecida com diversos serviços, entre os quais estão o Conselho Tutelar, o Poder Judiciário, o Ministério Público, a Secretaria de Desenvolvimento Social e Combate à Pobreza e os serviços de saúde mental. Vale ressaltar que, em relação a tal questão, apenas quatro unidades visitadas acolhiam adolescentes usuários de crack e foram capazes de dar essa informação. Verificamos que o Conselho Tutelar, o Poder Judiciário e o Ministério Público são as instituições com maior articulação com os SAIs. Escolas, Caps i e o Cras também são bastante mencionados. Entre as ações mais referidas pelos serviços estão: ter dados de localização, realizar troca de informações e efetuar encaminhamentos. Interessante perceber que o Creas, a Defensoria Pública, os serviços de saúde mental em geral, os demais serviços de saúde e o Caps são apontados como tendo pouca articulação com os SAIs.

O Conselho Tutelar é o órgão que mais realizou

encaminhamentos de crianças e adolescentes para os SAIs (51,9%), em seguida vem o Poder Judiciário (29,6%). Com frequência bem menor, estão o Ministério Público e outros SAIs (3,7% cada). Casos excepcionais decorrem de encaminhamentos feitos por uma maternidade que acionou o serviço em decorrência do abandono de bebê pela mãe, moradora de rua, e do pedido de acolhimento feito pela própria adolescente. Em alguns casos notou-se a conjunção de órgãos realizando o encaminhamento, agregando Ministério Público, Conselho Tutelar e Poder Judiciário.

Todos os entrevistados falam com muita indignação sobre a

inexistência da rede de atenção à criança e ao adolescente usuário de crack, responsabilizando a gestão pública pela ausência de organização e sistematização da política pública na cidade. A gestora da Secretaria de Desenvolvimento Social e Combate à Pobreza comenta que “existe a rede de pessoas, mas não a de serviços”. A fragilidade da articulação entre os serviços é ressaltada:

 

O que a gente vê quando está diante desses meninos é que existe uma

lacuna. A chegada do menino no serviço de acolhimento e a ida do menino

para o atendimento na área de saúde. As dificuldades nossas da assistência

em conseguir articular, em conseguir ter carro, em conseguir ter o técnico

para fazer o diagnóstico, até você conseguir acordar para isso também. O

cara é atendido no nosso serviço de emergência. E aí, esse vácuo, muitas

vezes, o menino evade (...). Se você não tem todo um serviço completo, todo

um círculo fechado, você vai estar falando de uma coisa que não vai

funcionar (...). Se não tiver definida a questão de como vai ficar o

acolhimento, não adianta você ficar falando de abordagem. Porque você vai

ficar falando de abordagem; você leva e o menino fala: “tá tia, eu vou”. Vai

para onde? (gestora da Secretaria de Desenvolvimento Social e Combate à

Pobreza)

 

A administração pública do município é apontada como um dos

principais impeditivos para a organização dos serviços e contratação de profissionais. A extensão territorial também é lembrada como fator que dificulta a regulação da rede:

 

É impressionante como até nas cidades do interior, e quanto menor é o

interior, maior eu vejo isso, como as pessoas conseguem construir uma rede

social, e abarcar e acolher (...). Mas, em grande centros urbanos, eles estão

fora, eles estão à margem de qualquer possibilidade de acolhimento e de

acesso. (gestor de serviço especializado de saúde)

Cada estado deve fazer isso de uma forma muito planejada. Aqui no estado

da Bahia a gente não consegue no âmbito da Secretaria da Saúde ter uma

equipe pensante para executar uma política estadual. Mais recentemente,

assim com muita felicidade, o governador criou a Suprad, uma

superintendência de apoio aos usuários de substâncias psicoativas e a seus

familiares na Secretaria da Justiça. É a Secretaria da Justiça que está

puxando a Secretaria da Saúde. E eu acho isso, ao mesmo tempo

importante, mas vejo isso como um atraso. (...) Nós precisamos de fato

construir essa rede. (...) Porque eu posso prestar a melhor assistência

psiquiátrica e psicoterápica aqui, mas eu não tenho uma retaguarda lá fora

que dê sustentação a esse usuário tão fragilizado, tão difícil e que requer,

infelizmente, esforços de outros setores da sociedade. (gestor de serviço de

saúde especializado)

 

Nas entrevistas com os atores dos serviços, prevalecem as

críticas em relação à rede. O Conselho Tutelar é tido como o mais difícil de trabalhar. Na fala de profissionais deste serviço, é destacado o mau funcionamento de toda a rede de Salvador, generalizando-se as suas dificuldades para o estado e o país. Entre os serviços pesquisados, o SAI é o único que comenta boa articulação com os demais.

Em relação à área da saúde, a crítica dos outros serviços

pesquisados recai: 1) no precário atendimento de emergência; 2) na recusa para a internação dos usuários nos hospitais gerais; 3) na precária qualidade do atendimento oferecido ao usuário de drogas; 4) na burocracia da gestão pública; 5) na falta do envio para o Juizado de relatório técnico das crianças e adolescentes em cumprimento da medida protetiva; 6) na inexistência de um processo de internação com funcionamento 24 horas; 7) na dificuldade de acesso do Caps ad III, que fica distante do centro da cidade, exigindo transporte para locomoção dos usuários:

 

Tem os leitos agora para os hospitais gerais. Mas o menino vem em crise,

eles dão um sossega leão e tchau. Um problema é você conseguir acessar

os hospitais gerais. O outro problema é como você fazer também o transporte

desses meninos nesses momentos. Salvador só tem o Samu. A população

aciona o Samu para qualquer coisa e muitas vezes o Samu sai para um

serviço que não deveria ser dele (...). O médico também lá não dá atenção ao

que a gente diz, e fala que não é caso para ele. E não vão! (...) Aqui tem um

problema, os hospitais continuam com administração do estado, apesar de

ser gestão plena, não foram municipalizados. Isso é muito difícil. (gestora da

Secretaria de Desenvolvimento Social e Combate à Pobreza)

Eu sinto muita preocupação no sentido da profundidade [do atendimento

Caps ad]. Eu acho que o usuário que está aqui hoje, ele precisa de uma

atenção específica, especial. O trabalho do Caps é superficial. Acho que ele

precisa de outra estrutura, de algo mais profundo, algo mais elaborado para

tratar dessa questão do usuário (...) Uma resposta mais imediata, mais

profunda, de impacto agora. (gestor de SAI)

 

Os próprios serviços de saúde mental de Salvador demonstram

grande insatisfação com o reduzido número de Caps ad na cidade, principalmente ao se considerar a existência de quase três milhões de habitantes residentes no município, o que geraria uma estimativa de 9-10% da população com problemas relativos ao uso de drogas. O número pequeno de crianças e adolescentes usuários de drogas que procuram o serviço também parece ser reflexo do mau funcionamento da rede:

 

Nos primeiros meses de funcionamento [do serviço] a procura que chegava

não era criança e adolescente, era adulto. Fomos encaminhando,

encaminhando, encaminhando, e a gente viu que o público de crianças e

adolescentes também tem essa especificidade, eles não demandam

espontaneamente o tratamento. A maioria não demanda. Tem que haver o

cruzamento de vários fatores para garantir essa questão, que não é só ordem

judicial. Ocorrências em aplicação de ação de alguém que vai assumir a

tutela, ou a própria família, ou o Conselho Tutelar. Tem que haver um local de

abrigamento, tem que haver outras estratégias que não são nossas aqui, que

é a interseção com a educação, que é de geração de renda. (gestor de Caps

ad III)

 

Percebe-se também o preconceito dos próprios profissionais de

saúde mental no atendimento aos usuários de drogas, o que contribui para a precária atenção. Segundo um gestor de serviço especializado na atenção de drogas psicoativas de Salvador:

 

Quem trabalha com saúde mental, na maioria das vezes, não gosta de lidar

com usuário de drogas. O mesmo profissional que é capaz de prestar um

super atendimento aos portadores de esquizofrenia é capaz de maltratar um

usuário de drogas, porque muitas vezes por um viés moral, moralista, não

compreende aquilo como adoecimento psíquico, como um sofrimento. Então

assim, eles são muito maltratados. (...) Muitas vezes a gente pede uma

internação num hospital ou num serviço especializado de psiquiatria e eles

não internam, não prestam sequer o atendimento de forma adequada na

emergência porque se trata de drogadicto.

 

Na área de assistência social, a crítica dos serviços pesquisados

têm como alvo o reduzido número de profissionais diante da grande demanda e a desestruturação do Creas. É mencionado, por exemplo, que alguns Cras não fazem acompanhamento psicológico nem enviam relatório técnico das crianças e adolescentes em cumprimento da medida protetiva ao Juizado. A gestora entrevistada da assistência social acrescenta que o primeiro passo para enfrentar o problema do crack e da população de rua deveria ser o investimento da assistência da proteção básica, ou seja, aumentar o número de Cras e melhorar a estruturação e qualificação desse serviço:

 

Eu digo que falta, porque faltam postos de saúde, falta escola, falta ação da

assistência, falta programa habitacional, não dá para as pessoas ficarem

morando do jeito que moram. As casas são do tamanho dessa sala. E aí

moram oito, dez, e o menino que foi para o meio da rua porque apanhava:

(...) “meu pai me bate, porque ele é ruim”. Você chega na casa e pergunta

como eles dormem. Bota tudo no colchão que chega até a porta. Aí

conversando com ele [pai]: “Mas ele falou que o senhor bate nele”. “Poxa,

minha senhora, um homem, um menino desse tamanho todo dia mijar na

cama, acordar todo dia mijado!” O menino não tinha onde fazer xixi, o menino

não tinha nem como sair da casa. (gestora da Secretaria de Desenvolvimento

Social e Combate à Pobreza)

 

A mesma gestora, contudo, lembra que a saúde está na frente da

assistência, principalmente porque o plano de combate vem com recurso para a saúde. Essa profissional se posiciona a favor da criação de espaços diferenciados para atender a população usuária de crack:

 

Por mais que a saúde reclame que o recurso é pouco, a gente não tem

nenhum. A gente entende que não dá para ter os abrigos que já existem na

rede. A gente está falando de pessoas que precisam de um cuidado

diferenciado. Não é que a gente vá fazer exclusão, separar, “olha os meninos

do crack!”. Mas os meninos, se a gente colocar dentro das estruturas que a

gente tem, pode ser que a gente perca muito mais os meninos do que ganhe.

(gestora da assistência social)

 

No que se refere ao SAI, as críticas recaem no baixíssimo número

de vagas para acolher a população em foco e na orientação religiosa de muitos desses serviços, o que contribui para o mau atendimento e a fuga dos adolescentes das unidades. Além disso, a maioria dos SAIs não quer receber esse tipo de clientela.

A área da educação parece estar ainda mais distante no cuidado

dessa parcela da população, tendo pouquíssima articulação com os serviços da rede.

A fragilidade da organização da rede no cuidado a criança e

adolescente usuário de crack se reflete nos depoimentos dos adolescentes do SAI e de seus familiares. Antes de serem acolhidos nas instituições em que foi feita a pesquisa, dois adolescentes haviam passado por Caps ad e internação devido à dependência, e outro por Comunidade Terapêutica. Ambos negaram ter tido acesso a outros serviços da rede.

No contato com os adolescentes e suas famílias, constata-se que

a chegada dos usuários ao serviço de saúde e ao SAI se deu na maioria dos casos pela demanda espontânea da família. Contudo, a permanência no serviço é repleta de recuos, seja pela falta de capacitação das equipes, seja pela dificuldade do usuário na adesão ao tratamento. Muitos entrevistados comentam a peregrinação até a chegada ao serviço em que se encontram. Há casos em que a família já tinha passado pela polícia, pelo Conselho Tutelar, pela delegacia, Ministério Público. Em outros, a entrada no serviço especializado se deu via hospital geral, e alguns ainda comentam que já passaram pelas Comunidades Terapêuticas.

Em relação à organização da rede na atenção de crianças e

adolescentes usuários de crack e outras drogas, é importante ressaltar as críticas de boa parte dos serviços pesquisados ao investimento público nas Comunidades Terapêuticas. Todos questionam a qualidade do atendimento prestado nesse tipo de serviço e consideram que não deveriam integrar a rede de serviços da cidade. O Juizado explica que as Comunidades Terapêuticas não são credenciadas pela justiça porque não apresentam uma estrutura técnica. Para o Juizado, a Secretaria Estadual de Saúde deveria acompanhar e catalogar as instituições e os casos atendidos para incorporá-las à rede no futuro dependendo da qualidade do atendimento.

Associado a isso, um serviço especializado afirma ser totalmente

contrário às ações desenvolvidas pelo governo federal para o enfrentamento do uso de crack, entre as quais estão: 1) o investimento de recursos financeiros ligados ao SUS para a manutenção de Comunidades Terapêuticas; 2) a internação compulsória de crianças e adolescentes usuários de crack; 3) o controle da gestão, já que esse atendimento é de responsabilidade do município:

 

Isso me cheira muito mal [recolhimento compulsório]. É uma prática higienista

de pegar essa população que não tem recursos. E não é só que não tem

recursos subjetivos, que não tem recurso algum e colocar em Comunidades

Terapêuticas que abarcarão uma grande soma do erário público. (...) Então o

que a gente observa é um Estado brasileiro que não consegue construir uma

rede competente, com gente competente para atender aos usuários e para

devolver a esses usuários à sociedade, mas de uma forma integralizada, com

habitação, com educação, com assistência social, com tudo. Não consegue,

e aí numa tentativa exasperada de resolver um problema que está ficando

feio, aí começam a lançar ideias que lembram a stultifera navis, ou seja, a

nau dos insanos. Ou seja, aquilo que incomoda, que perturba, que suja, você

pega e coloca dentro de naus e deixa dentro de rios à deriva (...). Para mim, a

gente se aproxima muito desta prática perversa porque o que falta nesses

usuários é muito mais. Eles têm buracos imensos e obviamente a droga, com

a força que o crack tem, tem a potencialidade de ocupar, em termos

subjetivos, todos esses espaços, que resultam em muita dor, em muita dor,

em pobreza, violência. (gestor de serviço especializado de saúde)

 

Atividades realizadas pelas crianças,

 

adolescentes e suas famílias na rede

 

Com a intenção de compreender melhor a oferta de serviços às

crianças, adolescentes e suas famílias usuárias de crack, perguntamos aos quatro SAIs que tinham acolhidos usuários de crack sobre as atividades que esta clientela frequentava regularmente. Constatamos que o atendimento médico e a orientação sexual ocorrem em todos os serviços. Atendimento psicológico/psiquiátrico, atividades religiosas, esportivas e culturais e aquelas desenvolvidas com a comunidade foram mencionados por três serviços. Foram menos relatados o atendimento às dificuldades de aprendizagem e às pessoas com deficiências, o tratamento para dependência química, os cursos de capacitação, o encaminhamento para trabalho, a inserção em programas de trabalho protegido e os grupos de ajuda mútua.

Similarmente, indagamos às mesmas unidades quais serviços

eram oferecidos às famílias das crianças ou dos adolescentes usuários de crack. O acompanhamento social foi a atividade mais comentada (realizadas em três SAIs). Outras ações mencionadas por apenas um serviço foram: tratamento de dependência química, orientação para planejamento familiar, encaminhamento para grupos de ajuda mútua, atendimento psicológico/psiquiátrico, atendimento médico e assistência jurídica.

Os adolescentes entrevistados do SAI comentaram que não

frequentam nenhum serviço de saúde, apesar de consumirem crack há mais de um ano e terem vontade de ser tratados. Nesse sentido, é indispensável que os serviços de acolhimento e de saúde discutam fluxos de trabalho para a atenção qualificada dessas crianças e adolescentes, estando ou não em serviço de acolhimento. São bem-vindos estudos de análise da rotina de atendimento, para que sirvam como instrumento na construção de uma melhor forma de receber e tratar os usuários de crack, buscando afinar a atenção, melhorar o prognóstico e consequentemente reduzir os danos (Silva et al., 2008).

 

Desafios da atenção e

 

recomendações

 

São muitos os desafios mencionados pelos diferentes serviços na

atenção à criança, ao adolescente usuário de crack/outras drogas e à sua família. Mas, ouvimos também muitas recomendações, não só dos profissionais entrevistados, mas também dos próprios adolescentes e familiares, que podem servir de pistas para uma melhor readequação dos serviços e da atenção prestada na cidade.

Primeiramente, foi comentada a necessidade de melhorar os

serviços da área de proteção e prevenção, como, por exemplo, a reorganização dos Conselhos Tutelares, o aumento do número de Cras e dos serviços de acolhimento e a implantação do Plano de Convivência Familiar e Comunitária.

 

O município de Salvador não cumpre sua parte. Essa rede de acolhimento é

um suporte. Para primeiro ele ter um local onde ficar, e ali os educadores,

técnicos, fazerem o encaminhamento desses adolescentes para poder fazer

o tratamento de drogadição. (juiz da Vara da Infância e Juventude)

 

Além disso, há urgente necessidade de implantar estratégias para

o incremento e a reorganização da atenção nos serviços de saúde mental de Salvador em relação à problemática do crack, as quais incluem: 1) criação de clínica especializada voltada para a demanda do crack, oferecendo atendimento multidisciplinar com: médicos, psicólogos, psiquiatras, nutricionistas, entre outros profissionais; 2) criação de espaço de acolhimento/internação, mantendo o usuário longe dos locais habituais de convivência; 3) desenvolvimento de um acolhimento mais qualificado e inclusivo; 4) disponibilização de leitos no hospital geral; 4) ampliação de Caps voltado para a atuação no problema; 5) avaliação das estratégias de atendimento realizadas. Além disso, a criação de casas de acolhimento transitório, também chamadas Casas do Meio do Caminho são almejadas:

 

São pessoas que necessitam de atendimento e de acesso com muito mais

rapidez. A gente precisa fazer mudanças importantíssimas na maneira como

a gente acolhe essas pessoas. Alguma espécie de contato inicial que facilite

a vinculação. A organização de serviços que o Ministério da Saúde tem

chamado de Unidades Residenciais Terapêuticas Transitórias. Começou em

Recife, que é a Casa do Meio do Caminho. Que seriam unidades de saúde

que viabilizassem o abrigamento dessas crianças e desses adolescentes,

que vivem uma situação de vida extremamente precária, às vezes, sem

nenhuma retaguarda social e familiar. (gestor de serviço de saúde

especializado)

 

Seria bastante profícuo se a cidade conseguisse elaborar uma

linha de cuidado na atenção ao usuário de crack e outras drogas, que se inicia na prevenção e avança para o atendimento ao usuário e sua família, incluindo o acolhimento, a atenção psicossocial e a articulação entre os diferentes serviços.

Um tema transversal bastante comentado foi a necessidade de

capacitação profissional para o trabalho com usuários de drogas, desde os que estão na atenção básica, na saúde da família, os médicos generalistas, as equipes de urgências e emergências dos hospitais, além dos conselhos tutelares e do Juizado.

 

Isso não está disponível nas formações universitárias. A gente tem agora

alguns cursos de especialização que apareceram, mas eles não dão conta da

parte prática, por ser teoria da teoria da teoria. A pessoa chega e, quando vê

o usuário, sente medo, sente inseguro, sem o manejo terapêutico. Se não se

pensar em qualificação, em prática de supervisão institucional. Isso tem que

ser por edital do Ministério da Saúde, isso tem que ser obrigatório que a

gente tenha uma supervisão clínica, que os profissionais tenham esse

acompanhamento. (gestor do Caps ad III)

Os municípios não se interessam, de fato, em meter a mão no bolso e

disponibilizar recursos que viabilizem a estruturação dos serviços, a

capacitação de equipes. (...) É impressionante quando a gente capacita

profissionais dos mais diversos setores, no final da capacitação eles passam

a ter uma visão completamente diferente. Nós tivemos uma experiência na

capacitação de defensores públicos que antes eles tinham uma atitude, eu

diria até muito preconceituosa e estigmatizante. E hoje eles atuam de uma

forma muito mais humanizada, olhando o usuário de um outro modo. Não

aquele usuário que faz uma escolha por uma conduta desviante, mas aquele

usuário que, por um engano, por um encontro mal-sucedido estabelece uma

forte vinculação com a substância psicoativa. E que aí evolui para um estado

de muito sofrimento. (gestor de serviço de saúde especializado)

 

Por fim, retomando o título deste capítulo, a cidade de Salvador

precisa se planejar para construir uma política pública que dê conta da complexidade da temática do crack e das outras drogas, não se detendo apenas em ações pontuais nem assistenciais, mas que englobe sobretudo uma melhor articulação entre os serviços.

 

Referências

 

ALMEIDA, C. J. S. A Questão dos Meninos(as) de Rua no Brasil e em Salvador: uma análise sócio-histórica e territorial, 2000. Dissertação de Mestrado, Salvador: Universidade Federal da Bahia.

 

ANDRADE, T. M. et al. The opening of South America’s first needle exchange program and an epidemic of crack use in Salvador, Bahia-Brazil. Aids and Behavior, 5(1): 51-64, 2001.

 

ASSIS, S. G. & FARIAS, L. O. P. (Orgs.) Levantamento Nacional das Crianças e Adolescentes em Acolhimento Institucional e Familiar. São Paulo: Hucitec, 2013.

 

BASTOS, F. I. & BERTONI, N. (Orgs.). Pesquisa Nacional Sobre o Uso de Crack: quem são os usuários de crack e/ou similares do Brasil? Quantos são nas capitais brasileiras? Rio de Janeiro: Icict/Fiocruz, 2014.

 

BAUS, J.; KUPES, E. & PIRES, M. Prevalência e fatores de risco relacionados ao uso de drogas entre escolares. Revista de Saúde Pública, 36(1): 40-46, 2002.

 

BENEVIDES, D. S. et al. Cuidado em saúde mental por meio de grupos terapêuticos de um hospital-dia: perspectivas dos trabalhadores de saúde. Interface – comunicação, saúde e educação, 14(32): 127-138, jan.-mar. 2010.

CARLINI, E. A. et al. I Levantamento Domiciliar Nacional sobre Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil – 2001. Brasília: Secretaria Nacional Antidrogas, Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas, 2005.

 

CONSUMO de crack cresce sem controle no Brasil. O Globo. Rio de Janeiro, 6 fev. 2010.

 

DIGIÁCOMO, M. J. & DIGIÁCOMO, I. A. Estatuto da Criança e do Adolescente Anotado e Interpretado. Curitiba: Ministério Público do Estado do Paraná. Centro de Apoio Operacional das Promotorias da Criança e do Adolescente, 2010.

 

DUAILIBI, L. B.; RIBEIRO, M. & LARANJEIRA, R. Perfil dos usuários de cocaína e crack no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 24(4): 545-557, 2008.

 

GALDURÓZ, J. C. et al. V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrópicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Médio da Rede Pública de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras – 2004. São Paulo: Secretaria Nacional Antidrogas, Cebrid, 2005.

 

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Projeção Preliminar da População do Brasil, 2000.

Disponível em: <www.ibge.gov.br>. Acesso em: 12 dez. 2011.

 

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Estimativas das Populações Residentes, 2008. Disponível

em: <www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/estimativa2008>. Acesso em: jun. 2012.

 

INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Censo Demográfico 2010. Rio de Janeiro: IBGE, 2011.

 

MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE À FOME (MDS). Conselho Nacional de Assistência Social. Tipificação Nacional de Serviços Socioassistenciais. Resolução n. 109, 11 nov. 2009. Brasília: MDS, 2009.

OLIVEIRA, L. G. & NAPPO, S. A. Crack na cidade de São Paulo: acessibilidade, estratégias de mercado e formas de uso. Archives of Clinical Psychiatry, 35(6): 212-218, 2008.

 

RAUPP, L. & ADORNO, R. Circuitos de uso de crack na região central da cidade de São Paulo (SP, Brasil). Ciência & Saúde Coletiva, 16(5): 2.613-2.622, 2011.

 

SANTOS, J. F. O Crack: o grande mal do século XXI, 2011. Monografia, Florianopólis: Universidade Estácio de Sá.

 

SCHENKER, M. Valores Familiares e Uso Abusivo de Drogas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2008.

 

SELEGHIM, M. et al. Vínculo familiar de usuários de crack atendidos em uma unidade de emergência psiquiátrica. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 19(5): 1-9, set.-out. 2011.

 

SILVA, R. S. et al. Crack: um olhar sobre a recepção aos usuários de substâncias psicoativas. Vitalle, 20(1): 93-97, 2008.