9. Uma rede em construção no município de Porto Alegre

As entrevistas com as coordenações dos dois Caps ad

investigados mostram diferenças marcantes de lógicas de trabalho e, portanto, de abordagens aos usuários de álcool, crack e outras drogas. A coordenadora do Caps ad A, serviço conveniado entre a prefeitura e o Hospital Mãe de Deus, evidencia a orientação religiosa da unidade. Ela fala sobre a importância deste Caps ser abençoado a cada 15 dias pelo padre da paróquia do bairro e também da celebração do Natal da congregação de pessoas da comunidade, Igreja e Caps ad, com bênção e presentes. Com uma madre que trabalha com a dependência às drogas há 30 anos, a coordenadora discute abordagens dos adolescentes que chegam ao serviço, de acordo com os princípios importantes para a Igreja. Para a coordenadora, o trabalho com os adictos é uma missão. Ela refere, ainda, a importância do tratamento continuado do usuário de crack, do adolescente ao adulto, se dar em Comunidade Terapêutica, que privilegia a abstinência.

Elias e Bastos (2011: 4.722) trazem contribuição importante ao

tema da abstinência ao uso de drogas, relacionando-o com as políticas públicas pautadas nos direitos humanos:

 

É possível que alguém que venha fazendo uso problemático de álcool e/ou

drogas possa se manter inteiramente abstinente (a depender do psiquismo do

indivíduo e das circunstâncias em que o mesmo está inserido). Na esfera da

população e da comunidade, entretanto, tal meta enquanto meta coletiva não

é factível (e não necessariamente desejável, para alguns segmentos sociais),

e tem resultado antes na imposição de leis draconianas, que violam os

direitos humanos, sem contribuir de fato para a redução dos danos e riscos

em pauta.

 

A gestora da Proteção Social de Média Complexidade oferece um

contraponto à visão da coordenadora do Caps ad A. Em sua opinião, o adolescente não deveria ser encaminhado para tratamento em Comunidade Terapêutica quando ele necessitar de uma tutoria e de alguém que responda legalmente por ele, como acontece no SAI, porque esse tipo de serviço não dispõe da organização necessária para atender um público tão jovem. Além disso, os usuários adultos acorrem voluntariamente às Comunidades Terapêuticas com o intuito de modificar sua relação com a droga, o que não necessariamente será o caso do adolescente. Para a gestora, o atendimento ao adolescente e a sua família deveria incluir tratamento ambulatorial nas comunidades em todas as regiões de Porto Alegre, de acordo com as modalidades previstas no SUS.

Em contraposição à visão da coordenadora do Caps ad A, a do

Caps ad B se alinha com um trabalho técnico especializado na temática da adolescência e uso de crack e relata experiência com o programa de redução de danos, funcionando de acordo com os preceitos da Política Nacional sobre Drogas (Brasil, 2010). Está em sintonia também com os preceitos da Rede de Atenção Psicossocial

do Ministério da Saúde voltada para usuários de crack. 13 O Caps ad B constrói um plano de tratamento singular e busca manter o usuário de crack em tratamento continuado na unidade, oferecendo um leque de alternativas terapêuticas.

 

Funcionamento da rede de

 

assistência social e saúde na atenção

 

a crianças e adolescentes usuários de

 

crack e suas famílias

 

Encaminhamentos da rede para os SAIs

 

Um total de 38,1% dos SAIs incluídos na pesquisa indicou que o

Poder Judiciário foi o órgão que mais encaminhou crianças/adolescentes em decorrência do uso de crack nos últimos 12 meses. Seguem em frequência decrescente o Conselho Tutelar, o Ministério Público, a família e outros SAIs. SMAS, Polícia e Delegacia de Proteção à Criança não fizeram encaminhamentos.

Em 13 SAIs havia crianças, adolescentes ou responsáveis em

situação de uso de crack no momento pesquisa. Todos os serviços sabem a localização do Conselho Tutelar e trocam informações com esse órgão e com o Poder Judiciário para apoiar o atendimento aos acolhidos. Um total de 76,9% promove reuniões periódicas com ambos os órgãos; 69,2% realizam encaminhamentos para o Conselho Tutelar e 92,3% para o Poder Judiciário. Falta de articulação com Conselho Tutelar é referido por 7,7% dos serviços.

Um total de 92,3% dos SAIs conhece a localização do Ministério

Público e com ele troca informações, 30,8% realizam reuniões periódicas e 69,2% fazem encaminhamentos para o Ministério Público. Sem nenhuma articulação com esse órgão é referido por 7,7% dos serviços. Podemos depreender que esses SAIs têm uma boa articulação com o eixo de defesa dos direitos de crianças e adolescentes, exceção feita à menor menção da Defensoria Pública.

Com os centros de assistência social esses SAIs também

mostram boa articulação: 92,3% sabem a localização do Cras e Creas e com estes trocam informações. Em um total de 84,6% há reuniões periódicas e 92,3% realizam encaminhamentos para ambos os órgãos. A falta de articulação com o Cras e o Creas é mencionada por 7,7% dos serviços.

Já com os Caps – principalmente o Caps ad, serviço de saúde

especializado para o tratamento desses usuários –, a articulação dos SAIs é precária: 61,5% sabem a localização do Caps ad, 46,2% trocam informação com o órgão, 30,8% promovem reuniões periódicas e realizam encaminhamentos, e 30,8% não têm nenhuma articulação com o Caps.

 

Papel dos órgãos da rede

 

Ao se referir ao seu papel, o juiz da Vara da Infância e Juventude

inicia por contextualizar a sua função com relação ao uso de crack no município. Informa que está há 12 anos no cargo e que, quando iniciou o trabalho, o crack não existia nos processos que analisava. Entretanto, no momento, mais da metade das 1.300 crianças e adolescentes encontra-se em acolhimento porque “as famílias foram dizimadas pelo crack”. Avalia que “hoje o bebê encaminhado para adoção é só de filhos de usuários de crack. Aquele [bebê] antigo que era abandonado porque a mãe não podia cuidar, não existe mais”. Para enfrentar essa problemática complexa, é necessário uma rede com muitos parceiros. Posto isso, o juiz esclarece que o seu papel especificamente com relação a essa população é cuidar do acolhimento; destituir do poder familiar os pais que não cuidam de suas crianças e adolescentes; encaminhar eventualmente essas pessoas para algum tratamento que o serviço público não conceda; e, ao ser demandado, determinar que esse atendimento seja feito.

O Juizado, bem como o Ministério Público, têm a obrigação legal

de acompanhar e fiscalizar os SAIs estaduais e municipais. O juiz refere ter uma boa interlocução com esses serviços, lembrando que exerce há muito tempo a função.

Em relação ao papel do Conselho Tutelar na rede, o conselheiro

entrevistado menciona três ações: fazer os encaminhamentos dos casos de usuários de crack para a rede; sugerir políticas públicas nessa área; provocar para que a rede funcione, “fazendo com que os outros [Estado e/ou família] façam valer o direito da criança”. O órgão também procura solucionar o problema das famílias usuárias (pai usuário de crack, mãe negligente, por exemplo), tentando que a criança permaneça no turno inverso na escola em algum projeto ou oficina, de tal forma que ela se afaste da rua e não seja um alvo fácil para o consumo da droga. O conselheiro acha que a Prefeitura acompanha e fiscaliza os serviços que atendem essa clientela por intermédio da secretaria da Saúde, evidenciando pouco conhecimento acerca desse assunto.

Ao falar sobre o papel das unidades de acolhimento na rede, duas

gestoras da equipe de Proteção Social Especial de Alta Complexidade inicialmente esclarecem que uma criança ou adolescente é acolhido num dos equipamentos da Fasc por diversas questões, sendo o uso de drogas uma delas. A equipe do abrigo faz todos os encaminhamentos necessários articulando com a saúde para garantir o espaço de atendimento. Nos espaços de acolhimento há um técnico de enfermagem e, no setor de Proteção na sede da Fasc, há um enfermeiro responsável cuja função é fornecer suporte para a equipe que trabalha com as crianças e adolescentes. O técnico de enfermagem administra a medicação e marca as consultas; os educadores buscam e levam os usuários nas sessões. Esta é a distribuição das atribuições nos abrigos, quando há uma criança ou adolescentes com essa demanda.

Essas gestoras esclarecem que, internamente na Fasc, há um

grupo de supervisão que faz parte da coordenação de monitoramento e avaliação. Os equipamentos têm as suas supervisoras (seis ao todo), o seu grupo de referência, que acompanham os técnicos, dão suporte, trazem as dificuldades desses equipamentos para a Proteção e para o monitoramento e avaliação: “seriam os nossos olhos dentro dos equipamentos”, segundo a gestora. Além disso, no papel de fiscalização, há o Ministério Público e o Judiciário que fazem as suas visitas, bem como o Conselho Municipal de Assistência Social. A Comissão de Políticas Públicas dos Conselhos Tutelares também fiscaliza os abrigos, fato não citado pelo conselheiro tutelar.

Ao falar sobre o papel do SAI, a coordenadora técnica de uma

das unidades refere que ela, juntamente com as técnicas (cinco assistentes sociais e cinco psicólogas), procura saber sobre a situação em que se encontram as instituições que compõem a rede da assistência social e saúde (Cras, Creas, postos de saúde) e sobre o atendimento prestado às famílias usuárias de crack e outras drogas para que possa fazer o seu encaminhamento, quando necessário.

Ao falar sobre o papel do SAN, a técnica inicia por contextualizá-

lo, esclarecendo que o serviço de atendimento para adolescentes em situação de rua-moradia funcionou desde 2001 e fez parte de uma rede de atendimento de meio aberto. Foi extinto em 2012, conforme referido anteriormente. O período de atendimento era noturno, das 19h30 às 7h30, de segunda a segunda. O SAN trabalhava na linha da redução de danos, buscando criar vínculos e espaços flexíveis. A construção de um vínculo visava a garantir a permanência desses adolescentes dentro do espaço, garantindo o não uso de droga por 12 horas. Também era um espaço de escuta constante, em que eles podiam falar livremente com o educador e com a assistente social.

Durante o dia, há outros espaços que acolhem os adolescentes: o

Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos para Crianças e Adolescentes (Savi), em convênio com o Lar Dom Bosco. Nesse espaço, há alimentação, chuveiros, acompanhamento pedagógico, atividade de esporte, cursos em geral, cursos profissionalizantes (não conveniados com a Prefeitura). A Escola Aberta, escola municipal de Porto Alegre, também faz parte dessa rede. Essa instituição, que atende um público específico em que os usuários de crack e outras drogas se incluem, tem uma metodologia diferenciada, pois trabalha com a Educação de Jovens Adultos (EJA). Nela o aluno pode, a qualquer momento, entrar em sala de aula e iniciar, a partir do seu conhecimento, a trabalhar uma dificuldade de aprendizado que o impeça de avançar, por exemplo.

As atribuições da Proteção Social de Média Complexidade,

especificamente concernentes à população em situação de rua, são: o apoio técnico aos nove Creas e aos três Centros de Referência Especializados para População em Situação de Rua (Centros POP), um implantado e os outros em processo de implantação – todos eles reordenados, vindos da rede de serviços denominada Casa de Convivência.

De acordo com a gestora de Média Complexidade, o serviço

apresentava um resultado positivo, favorável e reconhecido pela rede, pois havia um conjunto de circuntâncias favoráveis para tal resultado. Ressalta que viviam um tempo de uma “economia favorável”, expressa pelo Programa Bolsa Família e por maiores chances de se conseguir emprego, o que também favorece que se tenha mais proteção para as crianças.

A gestora esclarece haver mais serviços voltados para o

fortalecimento de vínculos para aqueles até 14 anos, e pouco trabalho educativo e esparsas alternativas para jovens acima dessa faixa etária. Para ela, a alternativa do tráfico entra nesse vazio como “um empreendimento que dá uma visão de carreira”, em que os jovens, principalmente os usuários de drogas (mas não só), são reconhecidos e empoderados.

O Caps ad A se define como um centro de atenção psicossocial

especializado em dependência química, que funciona das 8 às 18 horas e atende adolescentes a partir de 15 anos, oferecendo planos de atendimento com uma equipe de profissionais. Esse Caps ad é metade público e metade privado. Segundo sua gestora, tem o papel de promover reuniões mensais com os parceiros da rede para a discussão de casos em conjunto, visando ao melhor atendimento ao usuário. Apresenta boa articulação com a rede composta por Cras, Creas, Ministério Público, Brigada Militar, Conselho Tutelar, abrigos e albergues que atendem a área de abrangência dessa unidade (compreende uma população de 200 mil). Há um número grande de usuários de crack e outras drogas e também de famílias sendo atendidos no Caps ad A. As famílias são inseridas em grupos de apoio para lidar com o problema. Uma vez que o uso do crack está comumente ligado a alguma forma de delinquência, o Caps ad A trabalha em parceria com outras instituições, como a Fase e o Conselho Tutelar.

O Caps ad B foi criado em janeiro de 2008 na área de saúde

mental da Secretaria Municipal de Porto Alegre. Situa-se em atendimento especializado, tendo um papel de articulador do atendimento ao uso ou abuso de substâncias químicas em toda a região, que é composta de: 27 UBS e as unidades de Estratégia Saúde da Família (ESF) próprias do município. O atendimento é feito nas unidades básicas, ou nos postos de saúde da família e, havendo necessidade de atendimento especializado, são encaminhados para o Caps ad. Esse equipamento situa-se dentro do Centro de Saúde Vila dos Comerciários e, no momento da pesquisa, estava para se mudar para uma casa aconchegante com consultórios individuais, inserido dentro da comunidade em que moram os usuários, conforme a portaria n. 336/GM/MS (2002), que cria os Caps ad.

O Caps ad B deveria atender crianças, adolescentes e adultos

(Cf. portaria n. 3.088/MS, 2011), mas a equipe que lá atua estipulou atendimento à clientela de 11 anos em diante porque não têm especialistas em infância. Esse segmento é para ser atendido no Caps i. No momento, o Caps ad tem usuários de 14 e 15 anos. Tem o papel de articulador e mediador da rede com: os serviços ligados à equipe do Caps ad (UBS, clínicas, ONGs, Alcólicos Anônimos (AA), Narcóticos Anônimos (NA), Grupos Familiares Nar-Anon, posto de saúde da família), Fase e Comunidades Terapêuticas.

Para atuar como articulador, o Caps ad B se utiliza do

matriciamento.14 Uma das suas ações é a interconsulta: tanto a equipe se desloca para alguma das unidades da rede quando chamada, quanto semanalmente recebe os serviços da região que estejam interessados em encaminhar pacientes, ou saber notícias dos pacientes em atendimentos, ou mesmo se orientar.

Há casos em que os usuários estão bem em suas comunidades, e

precisam somente de um acompanhamento, que então é efetuado na própria UBS ou no posto de saúde da família. Nesses casos, o profissional que os atende pode vir ao Caps ad em busca de orientação para o seu usuário relativa ao uso de medicamentos e plano de tratamento.

A coordenadora do Caps ad B relata que os serviços que

atendem essa clientela são acompanhados e fiscalizados por: Escola de Saúde Pública do governo do estado, com sede em Porto Alegre, com supervisão geralmente mensal, interna, da parte técnica; conselho distrital de saúde, que é muito atuante; coordenação de saúde mental, com reunião semanal em que são cobrados: metas, produção, alinhamento técnico, encaminhamentos, fluxos estabelecidos.

 

Desafios e potencialidades do atendimento em

 

rede

 

Os profissionais entrevistados apontaram, como desafios à

prevenção ao uso do crack, a criminalidade, a articulação da rede, a atuação da rede de saúde mental, a forma como são conduzidos o tratamento e a capacitação profissional.

A prevenção ao uso do crack é lembrada por alguns, seja porque,

para eles, o atendimento ao usuário do crack e sua família deveria ser pautado nos cuidados essenciais que a criança e o adolescente precisariam ter tanto em casa quanto na escola, seja porque o tratamento para a recuperação dos usuários é tido como uma possibilidade longínqua. Para o juiz, a criminalidade constitui-se como parte da vida dos usuários. “O Estado tem que combater fortemente a criminalidade”. Complementa, “é crime se drogar, enquanto a lei não for modificada”. Mas, diferentemente da fala do juiz, a lei n. 11.343/2006, em seu título IV intitulado Da Repressão à Produção Não Autorizada e ao Tráfico Ilícito de Drogas, distingue o usuário de drogas (que porta e/ou adquire drogas para consumo pessoal) do fornecedor de drogas. No primeiro caso, o juiz aplica penas socioeducativas e advertências verbais, ou solicita ao Ministério Público o encaminhamento do usuário para tratamento, enquanto, no segundo caso, imputa diferentes penas de detenção e pagamento de multas.

Outro desafio lembrado pelas gestoras da Proteção Social de Alta

Complexidade é a articulação da assistência social com a rede. Por ser falha,

 

a gente faz o nosso trabalho e o do outro, e os colegas que estão na ponta

também, muitas vezes, estão dando conta de um trabalho que não é deles,

como, por exemplo, um psicólogo que trabalha dentro de um abrigo, que não

é para fazer um atendimento clínico, acaba por realizá-lo porque a situação

assim pede. Não existe uma psicoterapia na rede de saúde para aquela

criança.

 

Ressaltam que a assistência social tenta esgotar todas as

possibilidades antes que a criança ou o adolescente ingresse na rede de acolhimento. Referem, também, que é fácil para a criança entrar no abrigo, mas é muito difícil sair. Sua saída também dependerá da articulação da rede. Há casos em que a equipe que está no território diverge da opinião da que está trabalhando no SAI, no que se refere à aptidão para sair do abrigo, em função de, por exemplo, morar numa habitação muito precária, mesmo que a família esteja pronta para receber a criança de volta. Outro exemplo é o de uma mãe alcoolista que necessitaria de tratamento e de acompanhamento para poder receber os filhos. Somente com a rede funcionando é que se poderia dar andamento, tanto ao acolhimento da criança, quanto às condições para o seu retorno ao território.

Para a maioria dos profissionais, a articulação com a rede de

saúde mental é pouco eficaz no atendimento ao usuário do crack e outras substâncias e constitui um grande desafio para o município. A coordenadora do Caps ad B considera que, na área de saúde mental, especialmente o atendimento em psicologia e psiquiatria para a criança e o adolescente ainda é frágil e escasso. Não há para onde encaminhar uma criança que deixou de usar a droga e tem condições de alta, porque há somente um Caps i, que não apoia o usuário de substância psicoativa sem transtornos persistentes, para atender o município inteiro. Os profissionais da saúde e da assistência social referem o pequeno número de Caps para atendimento à população em geral e de Caps ad para os usuários de crack e outras substâncias.

Desafios relacionados ao tratamento da população em foco são

lembrados: a internação de curta duração (até 20 dias pelo SUS) e a eficácia do tratamento continuado em Comunidade Terapêutica para usuários adolescentes e adultos, opinião que é divergente entre alguns profissionais.

A gestora da Proteção Social de Média Complexidade considera a

internação em Comunidade Terapêutica uma prática inadequada para o adolescente. Para ela, o atendimento deverá incluir o tratamento ambulatorial nas comunidades e em todas as regiões de Porto Alegre, onde os adolescentes possam ter acesso junto com suas famílias, com todas as modalidades previstas no SUS. Refere que a assistência social e a saúde vivem paradigmas conflitantes, a primeira ligada a uma lógica de institucionalização do usuário, e a segunda, de tratamento individual/familiar visando ao empoderamento e a autonomia do indivíduo.

O conselheiro tutelar, entretanto, considera a internação em

Comunidade Terapêutica uma opção razoável para jovens usuários de crack. Para ele, as comunidades deveriam ser maiores e mais atrativas, para que possam aderir ao tratamento continuado, mas “é a única chance que eles têm de se recuperar”.

A coordenadora do Caps ad A considera que a Comunidade

Terapêutica é um espaço seguro de acolhida e tratamento para esse usuário (jovem ou adulto) porque “ele volta cognitivamente com o pensamento mais forte para que possa ter mais força para dizer não para uma fissura, que vai continuar acontecendo”. Avalia que as comunidades são por vezes denunciadas por não desenvolverem um bom trabalho, ou por agirem de má-fé. Mas, para a coordenadora, essa é uma visão de pessoas que não lidam diretamente com os usuários e/ou com os problemas de articulação e precariedade dos serviços da rede.

A formação/capacitação profissional sobre o tema do crack de

todas as equipes referentes às UBS, posto de saúde da família e Caps ad é lembrada pela coordenadora do Caps ad B. Esse estudo, feito em conjunto com todas as equipes, permitiria um discurso afinado levando conhecimento e ações diferenciadas (detectar sinais de violência, uso de drogas, por exemplo) para os profissionais que trabalham no campo, dentro das comunidades.

Aliado à falta de capacitação, há o preconceito nas escolas,

famílias e instituições de saúde que precisa ser trabalhado para ajudar a desconstruir a imagem do usuário de drogas, de forma que ele possa ser mais bem cuidado por essas instâncias. A coordenadora do Caps ad A acredita que o medo por parte dos profissionais da saúde do contato com o usuário de crack se dá porque o uso da substância está atrelado à violência. Mas, ela costuma explicar para a sua equipe: “Quando uma pessoa se submete a vir buscar ajuda, ela já deixou de ser perigosa. Talvez seja perigosa na fissura, na noite, na rua escura. O fato da pessoa ser usuária de alguma substância psicoativa não faz dela necessariamente uma delinquente”.

As potencialidades do atendimento em rede no município

versaram sobre o programa de redução de danos, a articulação da rede, a implantação do Sistema Único da Assistência Social (Suas), o reordenamento, parcerias entre a UFRGS e os Caps ad, a mudança de visão do atendimento a partir da ESF.

O juiz refere que o maior problema social enfrentado em seu

trabalho é o uso do crack; por isso, defende a política pública de redução de danos para mulheres usuárias de crack, que têm filhos todo ano. Sugere que elas sejam “trabalhadas e convencidas” a colocarem um implante subcutâneo, com duração de três a cinco anos. No momento em que as usuárias quiserem, o implante pode ser retirado e elas voltam a ser férteis em menos de 30 dias. Com isso, se evitaria que muitas crianças nascessem sem qualquer perspectiva de cuidado e fossem colocadas em SAIs, já que as mães não dispõem de condições mínimas para criá-las. A coordenadora do Caps ad B relata que o programa de redução de danos encontra-se em fase de reestruturação e irá integrar-se às unidades de saúde, fazendo a articulação entre o atendimento e a comunidade propriamente dita. De acordo com Brittes (apud Domanico, 2006: 80),

 

os programas de redução de danos desenvolvem estratégias que visam

promover um contato entre os usuários e as instituições de saúde e os

equipamentos sociais, com o objetivo de difundir noções básicas de

preservação da saúde, prevenção de doenças e busca de consolidação dos

direitos de cidadania.

 

O conselheiro tutelar considera a articulação da rede promovida

pela Secretaria Municipal de Governança Local um ganho no atendimento aos usuários. Relata que, inicialmente, as diversas instituições que compunham parte da rede não se falavam, de forma que, por exemplo, o Conselho Tutelar, a assistente social e o posto de saúde faziam o mesmo encaminhamento para uma determinada família, o que gerava três agendamentos. “Tendo uma overdose de atendimentos”, as famílias acabavam por não aderir. Em um momento posterior, os representantes da rede passam a se encontrar mensalmente, e a cada quinze dias se reúnem (assistência social, saúde e Conselho Tutelar) nos diferentes Conselhos Tutelares, nas dez regiões do município para a discussão de casos.

A equipe da assistência social ressaltou a implantação do Suas

no município de Porto Alegre (em 2011), que insere os Creas e os Cras nos territórios, auxiliando a organização das comunidades, a grande quantidade de equipamentos para acolhimento (68), a modificação da estrutura dos SAIs a partir do reordenamento, a implantação e ampliação do serviço Ação Rua para todos os territórios. A gestora da Proteção Social de Média Complexidade acrescenta uma reflexão:

 

A instituição e as pessoas que trabalham com infância e adolescência têm

muita preocupação pelo fato dos serviços estarem sendo desfeitos porque

têm pouco público. Nesse momento temos um projeto que tentamos

implantar: um centro-dia de assistência social para adolescentes em situação

de violação de direitos. Seria um híbrido entre proteção básica e média

complexidade, mas focado nesses meninos mais crônicos da rua, que

acabam ficando sem atendimento com o fechamento do acolhimento noturno,

e dos outros serviços voltados para a rua. Realmente têm cinco, seis, dez

meninos. Mas estes precisam de atendimento. Então estamos preocupados

se, a qualquer momento, esse número começar a aumentar. Como é que a

gente lida com isso?

 

As coordenadoras dos Caps ad destacam como realizações a

implantação do teto saúde pela Prefeitura e a construção de uma parceria com a UFRGS – a disciplina da enfermagem é lecionada no Caps ad: os internos atendem, fazem as visitas domiciliares e trabalho em grupo junto com a equipe do Caps ad. Referem-se também ao Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET/SUS), desenvolvido nas áreas de educação física, nutrição, fonoaudiologia e saúde mental, beneficiando os Caps ad com o trabalho de alguns desses profissinais; ao montante de recursos financeiros que a Secretaria de Saúde tem investido na implantação de serviços públicos nas diversas regiões da cidade; à qualificação da atenção básica com o matriciamento; à mudança de visão do atendimento com a implantação da ESF; à criação de equipes de infância para atendimento regional. Esses novos investimentos na saúde poderão responder à preocupação da gestora da Proteção Social de Média Complexidade.

 

Um dos pontos mais delicados é como a gente lida com aqueles meninos que

precisam de um atendimento de saúde mental e também de acolhimento

institucional, porque o espaço de acolhimento não tem tanto conhecimento

sobre o processo de contenção, de manejo, de algumas situações.

Chegamos a cogitar alguns serviços híbridos que pudessem incorporar

profissionais de saúde e de assistência, e teve muita controvérsia, se

estaríamos voltando no tempo e querendo ter instituições mais totais que

abrangessem todas as necessidades do menino. Daí não. Ele teria que ter

um abrigo como a casa dele e o Caps ad, por exemplo, ou o Caps dia, em

que ele passasse os dias lá e que tivesse atividades orientadas para a faixa

etária dele.

 

Fluxograma de atendimento a crianças e

 

adolescentes usuários de crack

No que concerne ao atendimento às crianças e adolescentes

usuários de crack na rede, especialmente aqueles com familiares também usuários da substância, no fluxo apresentado pelo juiz, a criança é encaminhada para um SAI, permanece com a família extensa e, se necessário, é encaminhada para tratamento. Já no caso do adolescente usuário (independente do status de uso dos familiares), o juiz poderá determinar diretamente a sua internação compulsória para tratamento em serviço de saúde ou fazê-lo a pedido de algum outro parceiro da rede (Conselho Tutelar ou SAI). Muitos dos que se encontravam internados por prática de ato infracional na Fase foram/eram usuários de crack.

O Juizado é a última instituição da rede a ser acionada,

geralmente pelo Conselho Tutelar, pela Fasc ou pelo SAI não governamental, para que seja feita alguma determinação judicial, internação, ou que seja prestado algum medicamento aos usuários.

Porto Alegre é considerada uma cidade que dispõe de “uma das

melhores portas de entrada no atendimento à saúde voltado para a criança e adolescente usuário de crack”, segundo o conselheiro tutelar. São duas clínicas e três locais de internação. O mesmo conselheiro informa não haver rede ampliada, explicando que, por exemplo, o Creas, responsável pelo atendimento a usuários de drogas, estava sendo instalado no município. Na região de Porto Alegre onde ele atua, não há Creas, falta atendimento psicológico e psiquiátrico por falta de Caps i.

Na visão do conselheiro há um círculo vicioso do fluxo de

atendimento ao jovem usuário de crack. Mães costumam chegar desesperadas ao Conselho Tutelar, pedindo ajuda para o filho que está devendo dinheiro ao traficante ou está ameaçado de morte por ele. Mas, segundo o conselheiro, enquanto o filho trabalha como aviãozinho, traficando e ganhando de R$ 200,00 a R$ 300,00 por semana, as mães “fazem vista grossa”. Quando o filho rouba dos vizinhos ou em casa, ou vende os objetos da casa, elas procuram ajuda. Em todos esses casos, o Conselho Tutelar encaminha os adolescentes para o serviço de psiquiatria dos postos de saúde, de acordo com as zonas a que servem. O melhor deles é municipal, localiza-se na zona sul e tem um atendimento diferenciado. Os adolescentes passam por uma avaliação psiquiátrica e geralmente ficam internados por aproximadamente 21 dias. Enquanto isso, as mães retornam ao Conselho Tutelar, que busca comprometer os pais no tratamento dos filhos. Na maioria das vezes, a entidade solicita ao Ministério Público a compra de uma vaga numa Comunidade Terapêutica para o adolescente dar continuidade ao tratamento.

Como a internação não é compulsória, geralmente o adolescente

foge, porque não consegue se adaptar aos moldes de tratamento oferecidos. Ao fugir, vai morar na rua, quando, então, é abordado ou pela Brigada da Polícia Militar, ou pela equipe de Ação na Rua, sendo reencaminhado para o Conselho Tutelar, que busca fazer o seu reingresso na Comunidade Terapêutica. Dois ou três dias depois o usuário evade-se novamente, configurando um círculo vicioso.

No caso de familiares que fazem uso do crack, o Conselho Tutelar

encaminha para o Caps ad para avaliar a necessidade de internação. O conselheiro esclarece que a internação de adultos é mais complicada porque faltam vagas e depende da anuência do usuário (o que é rara). Escassas são as internações compulsórias, mesmo que para desintoxicação. Além da internação, há atendimentos ambulatoriais em hospital dia. O Conselho Tutelar, quando retira as crianças e adolescentes da família usuária de crack, encaminha-as para SAI ou coloca-as na família extensa, geralmente sob a responsabilidade das avós.

Uma tentativa inicial de retratar a complexidade da rede existente

em Porto Alegre está apresentada na Figura 1.

Figura 1 – Fluxograma de atendimento a crianças, adolescentes e

usuários de crack. Porto Alegre – 2011-2012

 

Quanto ao atendimento na rede direcionado a essa população, as

duas gestoras da Proteção Social de Alta Complexidade referem, num primeiro momento, que as equipes se reúnem mensalmente na Fasc com todos os técnicos da rede de acolhimento (psicólogos, assistentes sociais, pedagogos que trabalham diretamente com as crianças) e com os dirigentes (gerentes da rede conveniada), onde a questão da saúde mental por uso de drogas, ou por sofrimento psíquico, é um mote.

Em um momento posterior, pensam em formas de melhorar a

articulação com os serviços de saúde: “Hoje, no nosso ponto de vista, não está boa porque falta uma série de coisas: equipamentos de atendimento, equipe. Os profissionais que estão nos abrigos, na ponta, nos colocam isso: da dificuldade de conseguir consultas, medicamentos”. As profissionais esclarecem que as crianças e adolescentes acolhidos institucionalmente entram na fila comum do SUS, sem prioridades. Além disso, a medicalização é intensa, em detrimento do atendimento psicológico tão mais necessário para a maioria dos casos.

As gestoras enviaram uma solicitação a todos os equipamentos

para que façam um levantamento do serviço e das necessidades de atendimento à saúde mental das crianças e adolescentes para que, de posse desses dados, discutam maneiras de garantir esses atendimentos de forma efetiva. Comentam que haverá dois profissionais da Secretaria Municipal de Saúde que irão aos abrigos se inteirar do atendimento ali prestado.

A gestora da Proteção Social de Média Complexidade explica a

dinâmica do atendimento de seu serviço e de como interfere na atuação da rede:

 

O serviço Ação Rua, como ele é na rua, a equipe tem a sua sede, mas ela

não atende as famílias dentro da sua sede. Ela atende na rua, na escola, no

Conselho Tutelar, no acolhimento institucional. Atende onde a criança e a

família estiverem. Então acaba servindo muito como as pernas da rede. É um

serviço que faz muito a ligação entre o serviço de saúde mental, que não

consegue fazer com que o menino se vincule, ou a escola, que não consegue

lidar com aquele comportamento alterado de uma criança que tem uma

vivência de rua. Isso tem um lado positivo para a criança, mas às vezes é um

pouco negativo para a rede porque daí a rede se acomoda.

 

Pelo fato de ter diminuído bastante o número de adolescentes em

situação de rua, houve o fechamento de alguns serviços, como é o caso do SAN. As alternativas para aqueles ameaçados de morte são: 1) acolhimento institucional, que não é o ideal porque não se configura como um espaço com segurança específica. Em casos de adolescentes com risco de morte na comunidade por causa do tráfico, o juiz determina acolhimento institucional, este “é um espaço de proteção e não de segurança máxima para esse menino que deveria ter o viés da questão da segurança pública; e isso a gente não tem” (gestoras da Proteção Social – Média e Alta Complexidade); 2) serviços de segurança em parceria com a Secretaria da Justiça e dos Direitos Humanos do Estado, que tentam alocar esses jovens em alguma unidade fora do município; 3) Programa de Proteção a Crianças e Adolescentes Ameaçados de Morte (PPCAM).

A gestora relata outras iniciativas que estão ocorrendo na rede,

como um projeto internacional denominado Protejo, que envolve ações socioeducativas para jovens. Aqueles adolescentes que estão em medidas socioeducativas e, de alguma forma, envolvidos com o tráfico também são acolhidos, são contemplados com ações no Creas e prestam medidas em meio aberto.

São duas as clínicas conveniadas com a Prefeitura: uma atende

usuários de 12 até 15 anos, e a segunda atende a faixa etária de 15 até 18 anos. Geralmente, a internação é curta, com vistas a suspender o uso da droga ou tirar o usuário de circulação, devido ao risco de vida decorrente do tráfico. Dentro das clínicas é muito difícil trabalhar a continuidade do tratamento porque atendem um número muito grande de adolescentes, que, além disso, costumam ser muito medicados.

No SAN, o foco é no atendimento transitório ao adolescente, em

parceria com a rede: o Conselho Tutelar e os núcleos-ação de rua que trabalham na comunidade (14). A interlocução com a família se dá por meio da equipe do serviço Ação Rua. Em situações pontuais o atendimento é feito no SAN, geralmente durante o dia porque à noite é mais difícil deslocar as famílias de suas comunidades. A interlocução também é feita em diferentes espaços: Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos para Crianças e Adolescentes, escola, junto com os núcleos.

Segundo a coordenadora técnica, o fluxo de atendimento

executado pelo SAI conta com o trabalho conjunto da equipe técnica da instituição e a da região específica para onde as crianças e adolescentes serão encaminhados para programas de saúde relativos ao uso de crack. Ocorre que a internação em serviço de saúde é por um curto período de tempo e, quando o usuário sai, retorna para a sua comunidade de origem. Há atendimentos psicológicos e psiquiátricos na saúde, mas como “o vício do crack é muito difícil, acaba que muitas vezes os pais dessas crianças vão a óbito”.

A coordenadora do Caps ad A, por sua vez, explica que esse

serviço se caracteriza por ser um atendimento de portas abertas. Prioriza o acolhimento à família do usuário, mesmo que não se inclua em sua área de abrangência e forma dois grupos de familiares: o primeiro para informação e orientação, promovendo uma psicoeducação para as famílias que não sabem como lidar com o problema do uso abusivo de drogas, principalmente do crack; o segundo, de atendimento a familiares de pacientes. Isto porque pesquisas mostram que a família está envolvida no uso de substâncias psicoativas e a melhora do usuário depende do envolvimento familiar. Família é entendida num sentido amplo: “Uma pessoa de referência, um amigo, um parente ou os vizinhos. A gente envolve mais do que família: a rede nuclear e a rede ampliada”. No caso de uma “família usuária”, o Caps ad investiga quantos são os usuários no grupo familiar para dar início a um tratamento.

A pesquisa de Melotto (2009: 63) corrobora tanto a importância da

família para o usuário de drogas/crack quanto a sua configuração variada:

 

Quando não se conta com a ajuda de familiares, a possibilidade de mudança

é vista como algo muito mais difícil. A família é entendida aqui num sentido

bastante amplo, não representando apenas o núcleo que habita a mesma

residência. O tipo de vínculo mantido e a proximidade afetiva parecem

assumir maior importância do que a simples convivência.

 

No Caps ad A, o fluxo se dá da seguinte forma: a pessoa chega e

é atendida pelo profissional da equipe de plantão (toda ela com especialidade em dependência química), que avalia fatores de risco ao uso de drogas e encaminha para os trâmites terapêuticos adequados àquela pessoa. De forma geral, ela é inicialmente encaminhada para o médico, quando necessário for o uso de medicamento ou se há uma questão clínica emergente no momento. A equipe se reúne semanalmente para discussão dos casos clínicos e conta com o auxílio de um psiquiatra consultor técnico do Hospital Mãe de Deus.

No Caps ad B, em primeiro lugar, faz-se o atendimento imediato

(exceto sábados e domingos), acolhimento pelo profissional que estiver no plantão (psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional ou outro profissional com tal preparo). Em seguida, esse profissional, que fica como referência para o usuário, marca mais uma ou duas consultas para conhecer melhor a pessoa, estabelecendo um vínculo e construindo junto com ela um plano de tratamento. Inicialmente, faz-se uma avaliação clínica para averiguar as condições de saúde do usuário e marcar, quando necessário, uma consulta com o psiquiatra para possível prescrição de medicamentos. Oferece-se ao usuário um cardápio de opções para a construção do seu plano: grupo terapêutico, oficinas (de música, mosaico, velas, sabonete, bijuteria, futebol), com o intuito de vinculá-lo à instituição.

 

Os esforços na articulação eficaz da

 

rede em Porto Alegre

 

Os serviços de saúde especializados no atendimento a crianças,

adolescentes e seus familiares usuários de crack são relativamente recentes na cidade de Porto Alegre (década de 2000). O uso abusivo do crack veio se disseminando e tornando-se uma questão de saúde pública para a população do país a partir do final da década de 1980, principalmente em São Paulo. Por isso, esses serviços, subdivididos em suas respectivas especialidades, encontram-se em processo de construção, implantação e implementação de ações. Os estudos brasileiros têm auxiliado no entendimento do perfil da população usuária de crack, prevalência de uso, fatores de risco e de proteção ao seu consumo e estratégias para lidar com eles, políticas públicas relativas à temática, cuidados à saúde na atenção primária, secundária e terciária, entre outros temas. A articulação complexa dos serviços da rede que atende essa população sobressai na fala dos atores do presente estudo, sinalizando que há esforço dos diversos setores em contribuir para o seu funcionamento eficaz.

Porto Alegre vem se destacando pelo interesse do Poder Público

em ampliar os serviços de assistência social e de saúde relativos ao tema. Entre os anos de 2011 e 2012, houve mudanças importantes nos serviços oferecidos pela assistência social (reordenamento dos SAIs, ampliação do serviço Ação Rua, fechamento de serviços considerados ociosos) e foram inaugurados serviços especializados na saúde dos usuários de crack, como, por exemplo, o Centro Colaborador da Senad na Unidade Álvaro Alvim. Há, também, projetos de abertura das diversas modalidades de Caps, com contratação de equipes especializadas e capacitadas; ampliação de leitos e de atendimento em hospitais; aumento do número de Consultórios na Rua e de Comunidades Terapêuticas, além da instalação dos Cras e Creas dentro das comunidades ou em seu entorno onde eles se fazem necessários.

Nesse contexto em constante transformação, vários são os

desafios levantados pelos atores entrevistados com relação ao atendimento em rede nas unidades. A prevenção ao uso do crack a ser efetuada em escolas e comunidades é um deles, tema que agrega a orientação à família como uma ação preventiva; o tratamento continuado dos usuários, o trabalho em rede com famílias e a criação do vínculo com o usuário são outros aspectos relevantes que foram apontados.

Os principais desafios citados com relação ao atendimento em

rede são a articulação com a rede de saúde, a instalação de uma rede de saúde mental mais efetiva, a relação intersetorial, a capacitação profissional de todas as equipes da saúde e assistência social e o número insuficiente de equipes e serviços na assistência social e saúde mental.

Dentre as principais potencialidades do atendimento em rede aos

usuários de crack no município sobressaem: a articulação entre assistência social, saúde e Conselho Tutelar para discussão e encaminhamento dos casos, promovida pela Prefeitura; a grande quantidade de equipamentos existentes; o reordenamento dos SAIs, o fechamento de serviços com a implantação e ampliação do serviço Ação Rua, além da inserção dos Cras e Creas nas comunidades, com a implantação do Suas em Porto Alegre; a implantação de serviços públicos regionais, o trabalho com o matriciamento na saúde e a criação de equipes de infância pela saúde para atendimento regional; o mapeamento das regiões pela Secretaria Municipal de Saúde e a implantação da ESF, promovendo uma mudança de paradigma no atendimento. Foram destacados também a valorização da pesquisa e o acionamento de políticas com base nos indicadores de Porto Alegre, a parceria entre a UFRGS e a Prefeitura, e o desenvolvimento do PET/SUS em áreas da educação física, nutrição, fonoaudiologia, saúde mental, trazendo benefícios para o Caps ad.

Os desafios e potencialidades enunciados oferecem uma visão

crítica dos entrevistados sobre como a rede de atendimento, principalmente a crianças e adolescentes usuários de crack, mais do que aos seus familiares usuários, vem se desenvolvendo nas unidades do município de Porto Alegre. A escassez de unidades de atendimento de saúde mental com equipes especializadas no abuso de crack provoca um efeito dominó de insatisfações e carências nos vários segmentos da rede. Por sua vez, as esferas governamentais têm metas arrojadas. Constatamos em 2012 que o centro colaborador da Senad tinha aberto suas portas, e serviços da assistência social se modificavam para atender a demanda do usuário de álcool, crack e outras drogas.

A articulação da rede é apontada como um limitador, sendo

também mencionada na lista de potencialidades. Promover a articulação da rede implica considerar que a saúde do usuário é obtida somente por meio da construção de um trabalho em parceria, na horizontalidade, dos diversos setores implicados. A iniciativa da Prefeitura, segundo a fala do conselheiro tutelar, é fruto dessa forma de pensar e atuar. A articulação dos diversos atores sociais e o trabalho intersetorial são os ingredientes básicos para o bom funcionamento da rede em prol do usuário do crack, nosso sujeito de pesquisa.

Podemos depreender do fluxograma de atendimento às

crianças/adolescentes e adultos usuários de crack o intenso dinamismo na comunicação entre as diversas instituições. Sabemos, pelo que foi relatado no corpo do estudo, que há diferentes paradigmas (proibicionismo ou redução de danos) na abordagem da questão, principalmente no que tange à utilização, ou não, das Comunidades Terapêuticas como um recurso eficaz no tratamento dos usuários, o que configura maior ou menor utilização dos recursos que a rede oferece, seja pelo desconhecimento dos mesmos e/ou desinteresse (porque não se adaptam à forma de pensar de alguns), seja pela escassez dos serviços de saúde. Fato é que o fluxograma de encaminhamento de pacientes usuários de crack da cartilha das Diretrizes Gerais Médicas para Assistência Integral ao Crack do Ministério da Saúde e do Conselho Federal de

Medicina 15 é semelhante ao que encontramos em funcionamento em Porto Alegre.

 

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