Contato interetnico, perfil saúde-doença e modelos de intervenção em saúde indígena: o caso enawenê-nawê, Mato Grosso

Contato interetnico, perfil saúde-

doença e modelos de intervenção em

saúde indígena: o caso enawenê-

nawê, Mato Grosso

Maria Clara V. Weiss

Nas últimas décadas, o reconhecimento dos direitos dos povos indígenas e as discussões sobre a democratização do setor saúde propiciaram a abordagem da questão da saúde indígena, no sentido de conhecer os seus determinantes c na adoção de modelos diferenciados de atenção, em oposição ao modelo intervencionista que caracterizou predominantemente a atenção à saúde indígena no Brasil no passado.

Numa reunião de trabalho sobre povos indígenas e saúde, foi

recomendado que a Organização Pan-Americana da Saúde1 e os ministérios da saúde dos países membros deveriam assegurar um sistema dc vigilância sobre as condições de saúde desses povos. Por intermédio do desenvolvimento de métodos, instrumentos específicos e indicadores epidemiológicos para avaliação contínua c sistemática, deveriam ser estabelecidos mecanismos que permitiriam à comunidade indígena participar na definição do tipo de informação e reconhecer o seu uso. Deveria ainda ser garantida a atenção primária à saúde aos povos indígenas num esforço de viabilizar o acesso aos serviços de saúde, a participação da população nas decisões e o respeito à diferenciação étnica (Lightman, 1977; OIT, 1989).

No Brasil, no âmbito das políticas de saúde, a situação dos povos indígenas tem sido discutida em Conferências Nacionais de Saúde

(CNS) e de Saúde Indígena (CNSI)2. Essas discussões têm defendido a proposta da implantação de modelos diferenciados, com base nas diretrizes do Sistema Único dc Saúde (SUS) e nas peculiaridades das diferentes etnias como: situação de contato, dinâmica do perfil epidemiológico, mudanças das práticas do sistema médico tradicional e o moderno; situação geográfica e sua implicação na continuidade das ações de saúde. Os princípios básicos do SUS são o acesso universal e igualitário às ações e serviços, rede regionalizada e hierarquizada, descentralização, atendimento integral, participação comunitária e respeito às diferenças. Surgem daí a proposta dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs), sob a responsabilidade do Ministério da Saúde e gestão da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA).

As estratégias de contato

A Terra Indígena Enawenê-Nawê compreende 742 mil hectares, situada nos municípios de Juína, Sapezal e Comodoro, noroeste do Estado de Mato Grosso. A área foi demarcada em 1995 e homologada em 1996. Em dezembro de 2002, os Enawenê-Nawê somavam 362 pessoas. São assistidos pela Operação Amazônia Nativa (OPAN), que tem procurado garantir a autonomia do grupo nas decisões relativas ao contato com a sociedade envolvente e nas questões relacionadas à atenção à saúde.

Os Enawenê-Nawê foram contatados em 1974 por missionários jesuítas. Contudo, havia informações sobre a existência desse povo desde pelo menos 1908, quando a Comissão de Linhas Telegráficas atravessou a bacia do rio Juruena (Busatto, 1995). Por ocasião do contato, alguns missionários da Missão Anchieta traçaram uma política de manutenção da alimentação tradicional, defesa do espaço territorial e reconhecimento da medicina nativa.

Antes do contato, os Enawenê-Nawê já tinham uma história de fuga do seu território tradicional devido aos ataques dos Cinta-Larga e Rikbaktsá. Após o contato, voltaram à plantação das roças e ao reconhecimento do território que ocupavam, determinando assim a demarcação do mesmo com o apoio da ação missionária e indigenista.

Até 1983, os Enawenê-Nawê eram conhecidos como Salumã, denominação dada pelos Paresí, que julgavam se tratar de um de seus subgrupos dissidente. Em 1984, foi encaminhada à Fundação Nacional do índio (FUNAI) a solicitação de renomeação da terra Salumã para Enawenê-Nawê, que é uma autodesignação (Lisboa, 1985).

Em março de 1987, o missionário Vicente Canhas, que prestava assistência aos Enawenê-Nawê, foi brutalmente assassinado em seu acampamento às margens do rio Juruena. Após sua morte, saiu a portaria de interdição da Área Indígena Salumã, atingindo quase que plenamente o território Enawenê-Nawê (ficaram de fora o Córrego Pedra de Fogo e as cabeceiras dos rios Preto e Iquê). Em 1987, a OPAN, que já atuava em parceria com a Missão Anchieta, assumiu a assistência ao grupo, respeitando suas características culturais e buscando conhecer melhor seus costumes, a fim de direcionar as intervenções necessárias. A partir de então, ocorreu uma sistematização das informações sobre as ações de saúde desenvolvidas, que até então eram registradas em diários de campo.

Cosmologia e organização social

Para os Enawenê-Nawê, os rituais yãkwa, lerohi, salumã e kateoku são as formas de manutenção do elo entre a sociedade e o cosmos, por intermédio deles buscando-se a harmonia e a vida plena. Os rituais yãkwa e lerohi envolvem os yakairiti, de formas monstruosas e predadores; os rituais salumã e o kateoku envolvem os enore-nawe. Os Enawenê-Nawê estão num plano intermediário, no "meio", articulando o espaço terrestre dos humanos com o celeste e o subterrâneo (Silva, 1995).

Na morfologia social Enawenê-Nawê, são encontrados clãs e grupos residenciais, domésticos e familiares. O clã é a base do sistema de parentesco e, por conseguinte, da organização social e econômica. O sistema de parentesco assenta-se em relações de consangüinidade (irmãos) e de afinidade (conjugues e irmãos do conjugue). De certa forma, essas relações são estabelecidas pelo regime de trocas matrimoniais definido pelos entrecruzamentos dos clãs. Os clãs têm funções matrimoniais, cerimoniais e econômicas. Esses grupos são compostos pelos descendentes de dezenas de "tribos míticas" que viviam no vale do rio Juruena e regiões adjacentes. No conceito nativo de cultura, essas tribos teriam "culturas incompletas" e ensinaram umas as outras o que sabiam (Silva, 1995).

O grupo residencial corresponde aos residentes de uma mesma casa comunal, na qual se encontram os grupos domésticos e os familiares. O grupo familiar tem como núcleo um casal e seus filhos e filhas solteiros, mas podem incluir pai ou mãe viúvos de um dos conjugues e os filhos das filhas solteiras. Podem ser encontrados grupos familiares independentes, formados por mães viúvas ou mulheres solteiras e seus filhos, quando seus pais não sejam vivos. Ao grupo familiar compete cultivar os pequenos roçados de mandioca próximos à aldeia, extrair lenha, coletar insetos comestíveis e pescar em pequena escala com a participação de todos os membros. O grupo doméstico é constituído de um homem, sua esposa, seus filhos(as) solteiros(as) e suas filhas casadas. Cada casa abriga geralmente mais de um grupo doméstico, constituindo o grupo residencial. O grupo doméstico e o residencial são importantes unidades sociais, com base nas quais são definidas várias atividades comunitárias.

Perfil populacional

Somente a partir de 1979 encontramos informações sistematizadas sobre nascimentos e óbitos. Em diversas ocasiões, nascimentos e óbitos ocorriam nos acampamentos distantes da aldeia, onde os Enawenê-Nawê desenvolvem atividades de subsistência. Na ocasião do contato, em 1974, a população dos Enawenê-Nawê era de 97 pessoas (Lisboa, 1985) e em 1997 totalizavam 287, aumentando em quase 300% após duas décadas. O crescimento populacional parece ser desejado e esperado, pois os indígenas se referem à existência de uma população maior do que a encontrada por ocasião do contato com a Missão Anchieta, sugerindo a possibilidade de ter havido uma redução da população, anterior ao encontro com os jesuítas.

Nas pirâmides etárias de 1983 e de 1993, foram encontradas características de populações em crescimento, como um grande número de jovens (Figura 1). Em 1997, na distribuição percentual da população por faixa etária e sexo, foi encontrada uma concentração de 35,5% na faixa etária de 5-14 anos, maior que nos anos anteriores. Tal perfil associa-se à retomada de nascimentos nos últimos anos. Um dado importante a ser considerado é o ressurgimento de indivíduos na faixa etária com mais de 65 anos, o que pode indicar um aumento na esperança de vida.

Os Enawenê-Nawê apresentam uma definição própria de diferentes fases da vida, diferenças que podem ser caracterizadas no vestuário, por meio do uso dos adornos segundo critérios de nascimento, crescimento e desenvolvimento (Sá, 1996). Essas mudanças no vestuário são as manifestações de direitos e obrigações sociais e outras, próprias a cada fase. De maneira geral, podemos definir uma fase infantil até os 14 anos e, a partir dessa idade, uma fase adulta, quando ocorrem os ritos de iniciação masculino e feminino. A partir de então, os Enawenê-Nawê assumem atividades de subsistência e de reprodução sócio-biológica, com a efetivação de casamentos e participação em rituais.

Morbidade e mortalidade

Nos primeiros dez anos de contato encontramos referências constantes às febres, que ocorriam sob a forma de surtos ou como casos isolados, além de gripes, doenças de pele, conjuntivite, diarréias, dores abdominais, reumáticas e de cabeça, vômitos e, alguns casos identificados como leishmaniose tegumentar. Embora a malária tenha sido pouco referida neste período, comumente as febres eram tratadas como tal. As gripes ocorreram sobretudo nos meses de chuva (novembro-janeiro) e nos meses de junho-julho, quando são registradas as temperaturas mais baixas na região. Inquéritos clínicos realizados em diferentes momentos confirmaram a importância das doenças infecciosas e parasitárias como as

principais causas de morbidade entre os Enawenê-Nawê 3. Vale mencionar que não foram encontrados casos de diabetes mellitus e hipertensão arterial. Segundo relatórios produzidos por indigenistas da OPAN cobrindo o período de 1988-1997, há registro de vários surtos de gripe, diarréias e conjuntivite que acometeram os Enawenê-Nawê, destacando-se a malária no período de 1990 a 1995, e a catapora em 1993 e em 1997.

Nos últimos vinte anos, a distribuição dos óbitos evidencia maiores percentuais em menores de um ano (44,2% do total dos óbitos), o que provavelmente reflete um elevado coeficiente de mortalidade infantil. No total, foram 27 óbitos em menores de um ano, quatro dos quais filhos de uma mesma mãe. Na faixa etária de 1-5 anos, o percentual foi de 13,1% e de 22,9% ern maiores de 14 anos. Os valores mais baixos foram encontrados nas faixas etárias de 6-13 anos e em maiores de cinqüenta, com 9,8% dos óbitos.

Na distribuição da mortalidade por sexo, verificamos que 44,2 % dos óbitos foram do sexo masculino e 37,2% do feminino (não houve registro de sexo em 18,6% dos óbitos). Todos os óbitos de sexo ignorado foram de recém-nascidos, dificultando a análise da mortalidade por sexo nesta faixa etária.

Na distribuição dos óbitos por faixa etária e sexo, verificamos que, cm todas as faixas etárias foi maior o número de óbitos no sexo masculino, com exceção daqueles entre 6-13 anos, na qual ocorreu um óbito do sexo masculino e cinco do feminino. Nos maiores dc cinqüenta anos, não houve diferença, tendo ocorrido três óbitos em cada sexo no período de 1977-1997.

As principais causas associadas aos óbitos no período de 1977-1997 foram: gripe (16,4%); febre com dores abdominais (11,5%-); paralisia intestinal em recém-nascidos (9,8%); febre e hemorragia umbilical (6,5%); outros (infanticídio, malária, pneumonia, etc.) (3,3%). Nas causas associadas aos óbitos, encontramos alta freqüência de registros referentes a "outras causas" (18,0%) e "causa ignorada" (9,8%). Tal quadro está relacionado à baixa fidedignidade dos registros existentes nos locais em que se dão os

óbitos, sem assistência médica 4.

Alimentação e estado nutricional

A distribuição c o consumo dos alimentos estão relacionados ao calendário dos rituais yãkwa, lerohi, salumã e kateoku, realizados durante os meses do ano, envolvendo a pesca, a plantação e a coleta. Esses rituais são determinados pelo ciclo hidrológico da região, como as estações de seca, enchente e vazante dos rios. A subsistência do grupo ainda está diretamente relacionada à utilização de alimentos silvestres, obtidos por meio da coleta em ecossistemas de cerrado e de transição para a floresta (insetos, mel, frutos, etc), além de peixe, mandioca e milho.

Segundo inquérito antropométrico realizado na década de 1990, que incluiu setenta crianças Enawenê-Nawê entre 0-6 anos de idade (Weiss, 1998), foram encontradas 5,6% abaixo do percentil 3 e 5,6% abaixo de -2 escores-z para o indicador peso/estatura, tendo como referência as curvas do National Center for Health Statistics (NCHS). Esse resultado indica condições atuais de nutrição satisfatórias. Quanto ao indicador estatura/idade, foram encontradas 53,8% das crianças abaixo do percentil 3 e 50,0% abaixo de -2 escores-z, demonstrando déficit de crescimento. Na avaliação nutricional de populações, prevalências acima de 25% indicam uma situação grave de carência alimentar e condições precárias de vida, que determinam a falta de condições adequadas ao crescimento e desenvolvimento, sendo necessário intervenção. No caso das populações indígenas, a interpretação de resultados de investigações em antropometria nutricional é particularmente complexa devido ao debate acerca da validade de se utilizar curvas

de crescimento internacionais, como as do NCHS (Santos, 1993) 5.

A avaliação do estado nutricional dos Enawenê-Nawê maiores de 18 anos revelou valores normais do índice de massa corporal (IMC) em

31,2% dos homens e 38,4% das mulheres (Tabela 1). A maior freqüência de baixo peso foi observada em mulheres (13,1%) e de sobrepeso em homens (11,1%). Foi também observado que 26,6% dos homens apresentaram uma razão cintura-quadril (RCQ) superior a 0,95 e em 40,0% das mulheres foi superior a 0,80. Esses resultados apontam para o risco maior de desenvolver doenças cardiovasculares devido à concentração de gordura na região abdominal. Entretanto, com base no IMC (valores > 30), não há indicação da ocorrência de obesidade no grupo. E importante que, no futuro, esses dados sejam considerados em associação com investigações sobre o surgimento de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus, embora a mudança neste quadro pareça remoto enquanto os Enawenê-Nawê mantiverem a alimentação tradicional.

Tabela 1

Considerações finais

A atenção à saúde, desenvolvida por meio de uma intervenção mínima de recursos da medicina moderna para controle e tratamento das doenças que acometem os Enawenê-Nawê, a adoção de uma "estratégia de convivência pacífica" e a garantia do território tradicional desde o contato têm pautado os trabalhos realizados pela OPAN. Para tanto, são mantidos indigenistas na aldeia, que prestam assistência, garantem a continuidade do registro de dados e o desenvolvimento das ações básicas de saúde, assim como a viabilização do conhecimento e respeito ao modo de vida do grupo. Os casos mais graves são removidos para diagnóstico e tratamento, sempre com a permissão da comunidade e o acompanhamento de parentes. Exames complementares são realizados em centros hospitalares nos municípios de Brasnorte e Cuiabá, no Estado de Mato Grosso, e Ceres, em Goiás.

As ações de saúde foram sendo introduzidas gradualmente desde o contato, intensificando-se nos últimos anos. No início da década de 1990, houve uma implementação de ações para o controle da malária e, a partir de 1995, por intermédio de convênio com a FUNASA, foi implementado o Projeto de Saúde Enawenê-Nawê, por meio do qual foram realizados inquéritos epidemiológicos e visitas médicas e odontológicas. Esses inquéritos evidenciaram a necessidade do acompanhamento de gestantes e de recém-nascidos, devido à elevada mortalidade infantil. Também foi identificada a necessidade de tratamentos odontológicos devido à precária situação de saúde bucal.

Como enfatizado, na implementação das ações de saúde deve ser considerada a complementariedade do conhecimento sobre as relações simbólicas que envolvem o processo de adoecer e morrer entre os Enawenê-Nawê, e o aprofundamento sobre os determinantes ambientais neste processo.

Atualmente, no âmbito da política de saúde indígena, a OPAN como ONG indigenista tem atuado com profissionais de saúde na atenção básica e procurado garantir o acesso aos níveis secundário e terciário por meio dos DSEIs, viabilizando assim a integralidade do modelo de intervenção.

Esse modelo de atenção à saúde indígena pauta-se no reconhecimento dos direitos de cidadania dos povos indígenas, que devem ser considerados nos níveis municipal, estadual e nacional. A consolidação desse modelo supõe uma lógica na intervenção que possibilite aos povos indígenas reafirmarem seus direitos à diferenciação étnica e à autonomia, mediante a participação no controle social das ações que afetem suas vidas nas aldeias e no contato com a sociedade envolvente.

Referências

BUSATTO, I., 1995. Os Enawene-Nawe, contato e indigenismo. In: Estudo das Potencialidades e do Manejo dos Recursos Naturais na A. I. Enawene-Nawe (G. M. Santos, M. F. Silva & P. Costa Jr., orgs.), Relatório inédito. Cuiabá: Operação Amazônia Nativa/Núcleo de Estudos e Pesquisas do Pantanal, Amazônia e Cerrado, Universidade Federal de Mato Grosso.

LIGHTMAN, S., 1977. The responsibilities of intervention in isolated societies. In: Health and Disease in Tribal Societies. CIBA Foundation Symposia 49. Amsterdam: Elsevier.

LISBOA, T. A., 1985. OsEnawene-Nawe: Primeiros Contatos. São Paulo: Edições Loyola.

OIT (Organização Internacional do Trabalho), 1989. Convenção J69 sobre Povos Indígnas e Tribais em Países independentes e Resolução sobre a Ação da Organização Internacional do Trabalho Concernente aos Povos Indígenas e Tribais. Brasília/Genebra: Organização Internacional do Trabalho.

SA, O , 1996. AsFases da Vida: Categorias de Idade Enawene (ru)-nawe. Cuiabá: Operação Amazônia Nativa.

SANTOS, R. V., 1993. Crescimento físico e estado nutricional das populações indígenas brasileiras. Cadernos de Saúde Pública, 9(Sup.):46-57.

SILVA, M., 1995. Estrutura social Enawene-Nawe: Um rápido esboço. In: Estudos das Potencialidades e do Manejo dos Recursos Naturais na Área Indígena Enawene-Nawe (G. M. Santos, M. F. Silva & P. Costa Jr., org.), pp. 19-32, Cuiabá: Operação Amazônia Nativa/Núcleo de Estudos e Pesquisas do Pantanal, Amazônia e Cerrado, Universidade Federal de Mato Grosso.

TSAI, T. F., 1991. Infecções por arbovirus nos Estados Unidos. In:Infecções Humanas Associadas a Animais (R. C. Moellring, org.), pp. 75-106, Rio de Janeiro: Interlivros.

WEISS, M. C. V, 1998. Contato Interétnico, Perfil Saúde - Doença e Modelos de Intervenção Mínima: O Caso Enawene-Nawe em Mato Grosso. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz.

1 Vide Reunion de 'Irabajo sobre Pueblos Indígenas y Salud. Anexo 1: Recomiendaciones. Organización Panainericana de la Salud, Winnipeg, Canadá, 1993.

2 Vide / Conferência Nacional de Saúde do índio. Relatório Pinai, Brasília, 1987;II Conferência Nacional de Proteção à Saúde dos Povos indígenas. Relatório Final, Luziânia, Coiás, 1993; III Conferência Nacional de Saúde Indígena. Relatório Final, Luziânia, Goiás, 2001; IX Conferência Nacional de Saúde. Relatório Final, Brasília, DF, 1992; X Conferência Nacional de Saúde. Relatório Final, Brasília, 1996; XI Conferência Nacional de Saúde. Relatório Final, Brasília, 2000.

3 Vide relatórios médicos de Maria Stela C. Lobo (Relatório de Viagem a Campo. Projeto de Saúde Enawene-Nawe. Operação Amazônia Nativa/Fundo Nacional de Saúde. Rio de Janeiro: Núcleo de Estudos em Saúde de Povos Indígenas, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, 1995, 13 pp.; Relatório de Viagem a Campo. Projeto de Saúde Enawene-Nawe. Operação Amazônia Nativa/Fundo Nacional de Saúde. Rio de Janeiro: Núcleo de Estudos em Saúde de Povos Indígenas, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, 1997, 10 pp.) e Rubens V. Ianelli (Relatório de Viagem a Campo. Projeto de Saúde Enawene-Nawe. Operação Amazônia Nativa/Fundo Nacional de Saúde. Rio de Janeiro: Núcleo de Estudos em Saúde de Povos Indígenas, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, 1997, 9 pp.).

4 Particularmente as febres com dores abdominais preocupavam sobremaneira os Knawenê-Nawê devido aos óbitos associados. Em janeiro de 1988, devido ao número de casos de febres de etiologia não esclarecida, foi realizada unia pesquisa com o apoio do Hospital Pio X, localizado em Ceres, Goiás. Foram coletadas amostras de sangue para diagnóstico de malária, heinograma e sorologia em 13 pessoas. Km 1989 e 1996, foram realizados inquéritos sorológicos para esclarecimento dos surtos febris com ênfase nos arbovirus. Os arbovírus são caracterizados como um grupo dc vírus transmitidos por artrópodes, principalmente mosquitos, a partir de vertebrados silvestres. As arboviroses, doenças causadas por esses vírus, podem ocorrer de forma esporádica, endêmica ou epidêmica, podendo estar associada a alterações ambientais (Tsai, 1991). Km julho de 1995, um surto de febre de etiologia não esclarecida provocou quatro óbitos. No inquérito sorológico realizado em 1996 contra 19 tipos dc arbovirus, foram obtidas quatro reações positivas para Alphavírus (família Togaviridae), nove para Flavivírus (família Klaviridae), cinco para Bunyavírus (família Bunvaviridae). Dentre os Alphavírus, o Mayaro foi o mais freqüente, seguido pelo Mucanibo (complexo WKK). Vide Weiss (1998) e relatórios de A. P. A. Travassos da Rosa: (1) Soros de Índios da Tribo Knawene-Nawe MT Pesquisa de Anticorpos III para Arbovirus. Instituto Evandro Chagas, Belém, 1989 e (2) índios Knawene-Nawe (Noroeste de Mato Grosso). Pesquisa de anticorpos para arbovirus. Instituto Kvandro Chagas, Belém, 1997.

5 Tanto nos relatórios dos indigenistas (referentes a 1989-1996) como no das equipes médicas (1993-1997), não foram referidos casos de desnutrição, com exceção do caso de um menino de 11 anos com malária e lcishmaniose, e de uma mulher idosa.