Avaliação preliminar do processo de distritalização sanitária indígena no estado do Amazonas

Avaliação preliminar do processo de

distritalização sanitária indígena no

estado do Amazonas

 

Luiza Garnelo; Luiz Carlos Brandão

A saúde indígena no Brasil, configurada como um subsistema do Sistema Único de Saúde (SUS), assume diversas peculiaridades em relação às formas próprias de operar do SUS. Uma delas se refere à responsabilidade de gestão, que cabe, por designação constitucional, ao Governo Federal. Essa disposição jurídica confere à saúde indígena uma movimentação oposta à trajetória de descentralização percorrida pelo SUS, pois nela o poder decisório deve permanecer concentrado no âmbito de órgãos federais encarregados de prover atenção à saúde dos povos indígenas.

Nos últimos anos, a responsabilidade pela prestação de cuidados de saúde aos povos indígenas se alternou entre a Fundação Nacional do Índio (FUNAI), órgão do Ministério da Justiça, e a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), do Ministério da Saúde (MS). Nos períodos gerenciados pelo SUS, seus dirigentes preconizaram a adoção de sistemas locais de saúde - na forma de distritos sanitários - como o modelo assistencial prioritário para a prestação de cuidados à população aldeada.

A implantação dos distritos foi iniciada em 1991, com o Decreto nº 23 do governo Collor, que transferiu a responsabilidade da saúde indígena da FUNAI para o MS e criou o primeiro distrito sanitário, dirigido ao povo Yanomámi. Com o retorno da saúde indígena para a FUNAI em 1994, o processo foi interrompido, sendo retomado apenas em 1999, novamente pela FUNASA. Esta manteve o modelo de distritalização, mas optou pela renúncia à execução direta das

ações, adotando a proposta de terceirização 1 das ações de saúde a serem desenvolvidas em áreas indígenas.

A terceirização em saúde indígena assume dimensões que são também diferenciadas em relação àquelas que se processam no restante do SUS. Por exemplo, neste existe a compra de serviços de empresas ou outras instituições de direito privado, mas sem renúncia ao desenvolvimento da assistência à saúde pelo próprio poder público. Na saúde indígena, por sua vez, as ações têm sido integralmente terceirizadas, mantendo-se a responsabilidade de gestão no órgão de governo, ao qual caberia normatizar, acompanhar e avaliar os serviços prestados pelas entidades executoras.

Na saúde indígena, a pactuação entre governo e prestadoras de serviços vem sendo viabilizada por meio de convênios com prefeituras e com entidades não-governamentais, as quais competiria, mediante a utilização de recursos oriundos do SUS, executar atividades preventivas e curativas. O planejamento das atividades é ordenado por intermédio de plano distrital, anualmente renovado - da mesma forma que o convênio - e aprovado no Conselho Distrital. No Amazonas, foram implementados sete distritos, todos por meio de convênios firmados com organizações

não-governamentais (ONGs)2, seis das quais organizações indígenas.

Este texto propõe uma avaliação de atividades desenvolvidas pelas entidades conveniadas com a FUNASA para os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs) Rio Negro, Médio Solimões, Alto Solimões, Manaus, Parintins, Médio Purús e Javari, Estado do Amazonas, para os anos de 2000 e 2001. Não foi possível coletar dados para 1999, pois no ano de implantação dos distritos houve carência de informações que viabilizassem a análise proposta.

 

Metodologia Este trabalho constitui um esforço de apreender os modos de articulação entre os conhecimentos científicos - que fornecem orientação epidemiológica para a detecção de necessidades de saúde, adoção de normas técnicas e de modelos assistenciais propostos pelo SUS e por seu subsistema de saúde indígena - e as programações e práticas desenvolvidas pelas equipes distritais.

Para fins desta análise foi adotado o conceito de avaliação normativa expresso por Contandriopoulos et al. (2000:34), que a caracterizam como uma "... atividade que consiste em fazer um julgamento sobre uma intervenção, comparando os recursos empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou os bens produzidos (processos), e os resultados obtidos, com critérios e normas". Dentro dos processos de avaliação normativa propostos pelos autores, foi priorizada a apreciação da estrutura e do processo da distritalização, com a preocupação em perceber se ambos são favorecedores da continuidade das ações, se oferecem recursos suficientes e corretamente alocados, capazes de viabilizar cobertura, qualidade técnica e adequação dos serviços às necessidades dos usuários indígenas. A dimensão organizacional também foi explorada, buscando apreender a continuidade, globalidade, resolutividade e intersetorialidade dos cuidados oferecidos e, dentro do possível, apreciação de seus resultados.

Se, por um lado, a avaliação foi de tipo normativo, buscando analisar os componentes da intervenção distrital em contraponto às normas e critérios já estabelecidos pelos avanços do sanitarismo brasileiro e pela experiência institucionalizada nas ações programáticas de saúde, por outro, buscamos agregar à análise alguns aspectos de pesquisa avaliativa, conceituada pelos autores supracitados como uma forma de "... analisar a pertinência, os fundamentos teóricos, a produtividade, os efeitos e o rendimento de uma intervenção, assim como a relação existente entre a intervenção e o contexto no qual ela se situa, geralmente com o objetivo de ajudar na tomada de decisões" (Contandriopoulos et al., 2000:37). Um dos principais elementos explorados na pesquisa avaliativa, foi a análise dos sentidos atribuídos ao processo de distritalização pelos atores-chave entrevistados durante a investigação.

As variáveis priorizadas foram: alocação de recursos financeiros e humanos; oferta de rede física; cumprimento de metas de produção de serviços (consultas médicas, odontológicas, de enfermagem e encaminhamento de casos para a rede de referência); análise de notificação de agravos e de óbitos; análise da implantação de ações programáticas de prevenção e controle de agravos na atenção básica executada nos distritos sanitários.

Os dados foram coletados em fontes secundárias 3, com base nas quais foi conduzida análise documental dos planos distritais, relatórios de atividades dos DSEIs, Relatório de Acompanhamento do Plano Anual de Trabalho da Coordenação Regional do Amazonas/2001, Relatório de Gestão da Coordenação Regional Amazonas/2000 e estatísticas oficiais contidas nos sites da

FUNASA (http://www.funasa.gov.br) e do DATASUS

(http://www.datasus.gov.br). Essas informações foram complementadas com entrevistas realizadas com atores-chave no processo, tais como servidores da FUNASA e membros de ONGs convenentes. No primeiro grupo, foram entrevistados o coordenador regional da FUNASA no Amazonas, dois gerentes distritais e dois técnicos da divisão de vigilância epidemiológica da Coordenação Regional. No âmbito das ONGs, foram entrevistados gerentes técnicos dc convênios dos DSEIs Rio Negro, Médio Solimões e Manaus, além dc gerentes e dirigentes indígenas de conselhos de saúde dos DSEIs Alto Solimões, Médio Purús, Manaus, Médio Solimões e Rio Negro.

Os dados da observação participante de encontros e reuniões de avaliação promovidos pela Coordenação Regional do Amazonas da FUNASA e pelas entidades indígenas foram utilizados secundariamente neste trabalho, mas vêm sendo analisados dc forma mais detalhada cm outros textos (Garnelo, 2002; Garnelo & Sampaio, 2001, 2002). Neles, exploramos o ponto de vista do usuário indígena, seja em contextos políticos mais amplos como assembléias regionais do movimento indígena, grandes reuniões nacionais como a III Conferência Nacional de Saúde Indígena, ou ainda em fóruns sanitários de âmbito mais restrito, como as reuniões de conselhos locais e distritais de saúde indígena.

 

Resultados

Aplicação de recursos

A análise da aplicação de recursos demonstra um significativo incremento no financiamento da saúde indígena no Amazonas, que atingiu um valor total de R$ 29.627.938,38 em 2000, sofrendo uma pequena retração em 2001, com a aplicação de R$ 24.655.549,08

(Tabelas 1 e 2). Tais cifras mostram-se mais significativas quando comparadas aos investimentos anuais da FUNASA nos anos de 1993 e 1994, período em que a mesma esteve responsável pela gestão da saúde indígena no estado. Naqueles anos, a instituição investiu na saúde indígena apenas R$ 4.036,93 e R$ 3.775.003,28, respectivamente. Nota-se que o direcionamento exclusivo de recursos para as ONGs, feito em 2000, não se repetiu em 2001. Nesse ano iniciou-se uma diversificação de investimentos, parte dos quais foram aplicados em prefeituras e em atividades desenvolvidas pela própria Coordenação Regional da FUNASA no Amazonas.

Tabela 1

 

Fonte: SIAFI - FUNASA/Amazonas.

Tabela 2

 

Dados até dezembro/2001.

Fonte: SIAFI - FUNASA/Amazonas.

As entrevistas com servidores da FUNASA mostraram que tal decisão decorreu da constatação de uma baixa capacidade resolutiva das ONGs, que tiveram dificuldade em alocar a mão-de-obra necessária para as atividades distritais. Tentando amenizar tais problemas, a entidade governamental efetuou um repasse fundo-a-fundo para sistemas municipais de saúde, buscando intensificar a alocação dos recursos humanos necessários. Por outro lado, os recursos financeiros mantidos para aplicação direta pela FUNASA se destinaram à execução de ações de saneamento e de controle de endemias, como a malária, atividades com as quais as ONGs não se mostravam tecnicamente familiarizadas. Seja como for, o resultado final dessa decisão foi uma retração no investimento de recursos destinados às ONGs, com uma queda de mais de R$ 11.412.841,38, de um ano para o outro.

A comparação entre os recursos alocados nos distritos e nos municípios que lhes oferecem rede de referência indica que o montante total de recursos aplicados e relativamente similar. Porém, como a população indígena sob a responsabilidade distrital é muito menor que aquela atendida pelos municípios, quando se aplica o cálculo de gastos per capita/ano, observa-se uma considerável diferença a favor dos DSEIs.

A escassez de recursos financeiros alocados nos sistemas municipais de saúde tem reflexos na qualidade da atenção dos DSEIs. Isso porque, no modelo assistencial adotado, os casos de doença que ultrapassem a resolutividade dos DSEIs devem ser referidos para a rede de serviços localizada nas sedes dos municípios que abrigam a população adscrita a cada DSEI.

Essa comparação foi organizada apenas para os DSEIs Médio

Solimões e Parintins (Tabelas 3 e 4), porque os municípios à volta dos outros distritos não constavam, na época da pesquisa, no site do DATAS US como receptores de recursos do governo federal que sustentam, no Amazonas, boa parte dos gastos com saúde. Assim, e válido inferir que nos municípios onde se situam os outros distritos, a aplicação de recursos nos sistemas municipais de saúde foi ainda mais reduzida do que naqueles supracitados. Entretanto, embora os DSEIs contem com recursos bem acima daqueles disponíveis para as populações não-indígenas dos municípios onde se localizam, não há uma regularidade adequada na disponibilização dos mesmos. Segundo os entrevistados, existem freqüentes atrasos no repasse de recursos pela FUNASA, inviabilizando o cumprimento das metas pactuadas e deixando a população indígena sem cobertura assistcncial adequada por longos períodos.

Tabela 3

 

Fonte: SIAFI - DATASUS.

Tabela 4

 

Fonte: SIAFI - DATASUS.

As razões dos atrasos se devem a dois fatos principais, que se rctroalimentam. Inicialmente, não há repasse mensal automático de recursos, como ocorre no sistema fundo-a-fimdo do SUS. No caso de convênios, a legislação prevê que, após o repasse de duas parcelas do total dos recursos pactuados para o ano, deve ser feita a prestação de contas do montante já aplicado, a fim de fazer jus à nova parcela de recursos. Como fato adicional, não apenas as ONGs encontram dificuldades em organizar prestações de contas de forma ágil e precisa, mas também a própria FUNASA se mostra morosa cm analisar c aprovar (ou reprovar) as contas enviadas e liberar as parcelas subseqüentes. A conjunção desses fatores gera uma crônica dificuldade em manter a continuidade das ações. Tais eventos são bastante conhecidos em celebração de convênios, e se constituíram em motores importantes para instituir o repasse fundo-a-fundo entre governo federal e sistemas municipalizados de saúde no SUS, superando as anteriores relações nos convênios entre o M S e prefeituras. Atrasos dessa natureza são inerentes ao modelo de convênio e impedem a adequada continuidade das atividades, comprometendo a eficiência e eficácia do sistema.

Por outro lado, a análise da proposta de alocação de recursos contida nos planos distritais evidencia uma alta concentração de recursos destinados a atividades meio, quando comparados a investimentos em atividades fins dos distritos. Tal afirmação pode ser exemplificada na programação do DSE I Médio Solimões para 2000, em cujo plano distrital estava prevista a alocação dc R$ 2.948.700,00 para atividades de infra-estrutura e logística, supervisão e capacitação de recursos humanos e pagamento de pessoal, ao passo que programava destinar apenas R$ 651.300,00, ou seja, 18% do total de recursos previstos no ano, para o desenvolvimento das ações básicas e de controle social.

Em 2001 foi possível encontrar também distorções similares, pois o plano de trabalho do DSEI Parintins, aqui usado como exemplo, previa o valor de R$ 2.650.303,00 (ou seja, 75,7% do total dc recursos previstos em seu convênio) para "aprimorar as ações técnicas-administrativas através de pesquisas operacionais, visando a promoção, recuperação e manutenção da saúde das populações indígenas", ao passo que o mesmo documento previa o dispêndio de R$ 732.797,00 (20,9%) para "reduzir a mortalidade infantil, implantar os programas de doenças crônico-degenerativas, combate a carências nutricionais, DST/AIDS, saúde bucal, implementar o SIASI e o mapeamento geográfico da área". O plano destinava ainda o montante de R$ 83.900,00 para a manutenção de sistemas simplificados de captação de água e R$ 33.000,00 para a construção de cinco postos de saúde, dando uma média de R$

6.600,00 por posto4.

Na época da coleta das informações aqui descritas, não foi possível analisar a prestação de contas de 2001 dos referidos DSEIs, de modo que se tornou impossível saber se a aplicação dos recursos ocorreu exatamente como planejado. Porém, a pactuação com as ONGs evidencia a já citada priorização de atividades meio, em detrimento dos recursos a serem alocados para as ações básicas que constituem as atividades fim do DSEI, contempladas com médias de 20% do montante de recursos programado. Sem nos alongarmos excessivamente, é possível dizer que é uma situação semelhante àquela encontrada nos outros distritos.

Recursos humanos e rede física

A alocação de recursos humanos, implantação de rede física e aquisição de equipamentos mostra uma real extensão de cobertura, com a contratação de 1.151 profissionais, num sistema que nunca contou com mais de uma vintena de técnicos de nível superior - seja

na FUNAI ou na FUNASA - nos anos anteriores (Tabelas 5 e 6).

Tabela 5

 

Fonte: FUNASA/Regional Amazonas, Relatório de Gestão 2000.

Tabela 6

 

Fonte: FUNASA/Regional Amazonas, Relatório de Gestão 2000. Apesar de favorável, o quadro de recursos humanos retrata uma realidade estática, que não expressa a alta rotatividade de profissionais, algo inerente ao modelo de terceirização. A cada final dc convênio, a ON G contratante deve rescindir as contratações até que o próximo acordo seja firmado, sob pena dc acumular dívidas trabalhistas cujo pagamento não está previsto no orçamento pactuado. As rescisões acarretam desestímulo à manutenção dos profissionais e uma crônica tendência a iniciar cada novo convênio com pessoal inexperiente. Além disso, as entrevistas demonstram que há escassez de recursos humanos capacitados e motivados para atuar em área indígena, havendo dificuldade de captar profissionais de nível superior, pois os salários oferecidos pelos DSEIs não superam aqueles praticados nos municípios vizinhos.

As metas referentes à rede física também foram em boa parte cumpridas, suprindo uma importante lacuna na oferta de suporte à prestação de cuidados à população aldeada.

Os instrumentos de planejamento das atividades utilizados pela FUNASA são de dois tipos e contam com seus respectivos indicadores de avaliação. O primeiro deles é o plano de trabalho, utilizado para formalizar a relação de convênio com a terceirizada; o segundo é o plano distrital, onde são detalhadas as minúcias da programação estabelecida para cada ano de convênio. Na Coordenação Regional do Amazonas adotou-se ainda o chamado Relatório de Acompanhamento do Plano Anual de Trabalho, buscando avaliar as atividades específicas da instituição no estado. O plano de trabalho é um instrumento que prevê basicamente o cumprimento quantitativo de metas de execução de serviços, como consultas médicas, de enfermagem e odontológicas. Conforme se pode observar nos formulários de prestação de contas de convênio utilizados pela FUNASA, o mesmo não prevê formas dc avaliação da qualidade da atenção, nem do desenvolvimento de ações de promoção à saúde e de prevenção de agravos.

Produção de serviços

A Tabela 7 apresenta uma síntese dos resultados obtidos pelas convenentes no Amazonas, em relação às metas pactuadas cm seus planos de trabalho de 2000 e 2001. Os dados mostram, por um lado, um baixo cumprimento de metas de consultas médicas e de enfermagem, calculadas na base de 2 e 4 consultas por habitante/ano, respectivamente. Por outro lado, chama a atenção a falta de informação da produção dc 2001 cm quatro dos sete distritos, numa coleta dc dados que foi feita cm abril de 2002. Ou seja, quatro meses após o termino do exercício fiscal de 2001, quatro convenentes, que receberam um montante total dc recursos da ordem de R$ 11.967.559,00, ainda não tinham informado à Coordenação Regional da FUNASA no Amazonas sua produção dc serviços no ano anterior.

Tabela 7

* Porcentual de referências calculado em relação ao número de

consultas médicas realizadas.

Parâmetros utilizados: Consulta médica: 2 por hab./ano; Consulta de

Enfermagem: 4 por hah./ano; Consulta Odontológica: 0,5

cons./hab./ano.

Fonte: FUNASA/Amazonas. Relatório de Gestão em 2000 e

relatórios de ativiidades dos DSEI em 2001.

Nota-se ainda que a media das consultas odontológicas ultrapassou o programado. A explicação para o fato foi de que muitos distritos estariam somando os procedimentos odontológicos com as consultas odontológicas nas suas estatísticas de produção dc serviços, gerando esse aparente superávit de consultas.

Nas entrevistas interrogou-se a razão para um cumprimento tão baixo de metas, obtendo-se as seguintes respostas: dificuldade de captar médicos para trabalhar nos DSEIs; alta rotatividade de pessoal; interrupções prolongadas por atraso no recebimento dos recursos das atividades no período de vigência do convênio e cálculos de metas inadequados às condições locais. Dentre esses argumentos, a alegada carência de profissionais não parece convincente, pois o quadro de alocação de recursos humanos

(Tabela 5) mostra que houve mais contratações de enfermeiros que o inicialmente previsto, e um alcance de 70,8% nas metas de contratação de médicos, em relação à previsão inicial.

A Tabela 7 mostra também lacunas na programação de metas de produção de serviços em alguns distritos e problemas no cálculo da população alvo para cada ano. Por exemplo, existem distritos, como os DSEIs Rio Negro e Manaus, que mantiveram fixa sua população alvo para 2000 e 2001 (27.324 e 11.913, respectivamente), algo demograficamente impossível. Além disso, nesses dois anos, ambos promoveram a extensão de cobertura de suas ações, passando a englobar população indígena de municípios que não constavam de suas programações em 2000. Ainda assim, os dados disponíveis mostram que o cumprimento de metas foi sofrível. Infelizmente, devido às lacunas de informação de ambos os distritos, não foi possível avaliar se a tendência se consolidou.

Calculou-se o percentual de pacientes referidos em relação ao

número de consultas médicas prestadas (Tabela 7), encontrando-se resultados muito contraditórios. Existem distritos, como o de Parintins, no qual em 2000 foram prestadas apenas 102 consultas médicas e 584 doentes foram referidos para as sedes municipais, incluindo-se Manaus. Outros, como o Médio Solimões, prestaram em 2000 um total de 4.379 consultas e referiram 3.089 casos, ou seja, 70% das consultas médicas terminaram em referência, indicando baixa resolutividade, tanto no âmbito do próprio distrito como nas unidades de referência dos SUS local. Em 2001, o mesmo DSEI prestou 2.863 consultas e referiu apenas 110 casos (ou seja, 3,8% das consultas resultaram em referência), numa performance difícil de explicar apenas pela melhoria de resolutividade em espaço tão curto de tempo. No DSEI Manaus, por sua vez, ocorreu o oposto: em 2000 foram prestadas 5.936 consultas e houve 1.815 referências (30,5% das consultas resultando em referência), ao passo que em 2001 o número de consultas aumentou para 7.044, elevando igualmente o número de referências para 4.182 (59,3%).

Os entrevistados foram unânimes em atribuir o alto índice de encaminhamentos à baixa capacidade resolutive da rede municipal ou estadual de saúde que opera como referência distrital. Porém, essa justificativa não é capaz de explicar os dados oriundos do DSEI Médio Purús, que referiu apenas 1,9% e 8,9% dos

atendimentos médicos para 2000 e 2001, respectivamente (Tabela

7). De modo análogo, o DSEI Alto Solimões referiu em 2000 apenas 0,2% dos 30.883 atendimentos (a falta de dados para 2001 não permitiu verificar se a baixa tendência de encaminhamentos se manteria). Ocorre que as regiões onde se assentam tais distritos são áreas que também contam com redes de serviços de baixa resolutividade, ficando inexplicada a razão de uma proporção tão reduzida de encaminhamentos.

Dados epidemiológicos

Nos planos distritais de 2000 e 2001, encontramos quadros de monitoramento e avaliação de atividades ordenados segundo uma lógica epidemiológica como, por exemplo, a previsão de se avaliar o índice de mortalidade infantil, mortalidade materna, percentual de nascidos vivos de baixo peso, incidência de tuberculose, etc. Entretanto, nos relatórios das conveniadas enviados à Coordenação Regional do Amazonas não encontramos informações sobre o desempenho obtido em relação a estes indicadores de avaliação. Tal situação parece indicar que, embora previstos, não existem mecanismos ativos de avaliação do desempenho das convenentes nessa dimensão da programação. Tal indicativo se confirma pelo fato de que o sistema de informação em saúde indígena (SIASI) não está operante e em condições de oferecer, até o momento, dados epidemiológicos que subsidiem a elaboração de indicadores de avaliação e propiciem uma análise de resultados.

A notificação de agravos que vem sendo feita pelas equipes dos DSEIs tem consistido apenas no registro de número absoluto de casos de doenças, sem a construção dos indicadores que permitam uma adequada expressão do perfil epidemiológico da população indígena sob sua responsabilidade. A notificação é feita por pólo-

base5, não havendo agregação dos dados no plano distrital. Os dados são enviados de forma bruta para o nível central da FUNASA em Brasília, configurando uma centralização da informação que dificulta análises regionais e inviabiliza seu retorno em tempo hábil para subsidiar as programações de atividades nos distritos. Além disso, muitos desses diagnósticos são notavelmente imprecisos. A leitura dos relatórios de atividades permite que encontremos notificações como as que se seguem:

Exemplo 1. Principais doenças encontradas: gripe (549), pneumonia (71), tosse crônica (121), diarréia (351), verminoses (1.316), dor nas

costas 6 (152).

Exemplo 2. Total de casos notificados de doenças de maior

incidência por pólo-base: 7 verminose: Barreira das Missões (71), Marajaí (203), Morada Nova (135), Kumarú (187); IRA: Barreira das Missões (74), Marajaí (229), Morada Nova (160); DST: Barreira das Missões (0), Marajaí (12), Morada Nova (0), Eirunepé (12); cefaléia:

Kumarú (87) 8.

Os dados acima, oriundos de documentos oficiais, não permitem análises epidemiológicas consistentes, pois não estão notificados por grupo etário e não seguem a CID-10, não havendo caracterização precisa do tipo de agravo, em geral designado por um termo genérico como "DST" ou "verminose".

Não encontramos na Coordenação Regional do Amazonas notificações de mortalidade. No entanto, uma rápida consulta aos arquivos da FUNASA, em Brasília, permitiu observar que a informação disponível no nível central do órgão é um pouco mais detalhada, comportando a distribuição do número absoluto de casos e óbitos por grupo etário, ainda que os diagnósticos permaneçam imprecisos.

De acordo com os dirigentes da FUNASA em Brasília, o órgão está consolidando a informação do número absoluto de óbitos e casos de doença por DSEI, embora a análise dos indicadores pertinentes não esteja ainda disponível no SIASI. Da consulta feita nesses arquivos, foi possível observar que, para o ano de 2000, foram notificados 1.823 óbitos de indígenas para todo o Brasil, em todas as faixas etárias. Desses, 1.541 ocorreram na faixa de 0-4 anos, ou seja 84,5% dos óbitos. Para 2001, os dados só estavam consolidados de janeiro a junho, período quando foram notificados 1.268 óbitos, dos quais 587 (46,2%) em crianças de 04 anos. Apesar de incompletos, os dados disponíveis sugerem que a mortalidade em crianças desponta como um grave problema a ser equacionado pelo subsistema de saúde indígena.

Para os DSEIs do Amazonas somente foi possível obter informações sobre os óbitos ocorridos em 2000, num total de 241. Desses, 106 (43,9%) derivavam do grupo etário de 0-4 anos. A análise da proporção de óbitos infantis por distrito mostra que no DSEI Parintins 63,8% do total de óbitos notificados em 2000 foram de crianças de 0-4 anos, ao passo que os DSEIs Médio Purús, Médio Solimões e Rio Negro ficaram na faixa dos 45% do total das notificações. A menor proporção ocorreu no DSEI Alto Solimões, onde os óbitos infantis notificados corresponderam a 29,7% do total. No caso do DSEI Manaus, o porcentual foi de 33,3%.

Ações programáticas

Dentre os instrumentos analisados, o Relatório de Acompanhamento do Plano Anual de Trabalho, um documento de âmbito nacional da FUNASA, já implementado na Coordenação Regional do Amazonas, é o único que permite auferir em algum detalhe as atividades dos DSEIs dirigidas às ações de promoção e prevenção. A análise dos dados registrados nesse relatório demonstrou um franco desconhecimento das normas técnicas de controles de agravos. Assim, foi possível encontrar descrições de

metas de programa como as abaixo registradas 9:

Reduzir em 50% os casos de IRA - índice atual: 1568; índice

esperado: 723;

Reduzir em 50% os casos de malária - índice atual: 198; índice

esperado: 195;

Reduzir em 100% os casos de tuberculose notificados - índice

atual: 28; índice esperado: 0;

Atingir 100% das aldeias com cobertura vacinai adequada em

menores de 1 ano: BCG, poliomielite, DTP, sarampo, febre

amarela - índice atual: 4,5%; índice esperado: 100%;

Reduzir em 50% a incidência de doenças endêmicas - índice

atual: 20%; índice esperado: 50%;

Reduzir em 15% os casos de malária - índice atual: 85%; índice

esperado: 15%;

As frases acima foram literalmente transcritas do documento citado, e nelas se evidencia o não seguimento de normas técnicas adotadas no país pelos programas de controle de agravos, os quais têm formas sistemáticas de calcular suas metas e adotam índices definidos de avaliação de impacto, que não aparecem no documento. Nele também se observa a persistência do registro de número absoluto de casos, em campos onde são pedidos os indicadores. Os registros passam a impressão geral de que os profissionais envolvidos com as ações de gerenciamento nas entidades terceirizadas têm pouca experiência com a saúde pública. Tal impressão foi confirmada por meio das entrevistas realizadas. Concordando com Rattner (1996), diríamos que normas técnicas podem ser seguidas ou contestadas, mas elas representam informações científicas testadas e validadas, reconhecidas como capazes de viabilizar comparações entre diferentes realidades. Portanto, não deveriam ser pura e simplesmente ignoradas por dirigentes e executores de ações básicas de saúde.

Dentre os entrevistados encontramos algumas pessoas responsáveis pelo fornecimento das informações contidas no Relatório de Acompanhamento do Plano Anual de Trabalho, que alegaram não ter recebido treinamento para o manejo adequado do instrumento, adotado pela Coordenação Regional para avaliar seu desempenho anual. Tal explicação, porém, não parece capaz de explicar o registro de metas tão vagas, como a proposta de redução de 50% da incidência de doenças endêmicas, ou aquelas baseadas em percentuais ou números absolutos de casos, sem especificação de grupos etários a serem atingidos, tal como é exigido no Programa de Imunização, ou ainda o não uso de indicadores largamente conhecidos como é o IPA (índice parasitário anual), usado no controle da malária.

Em relação à malária cabe ressalvar a existência de um sistema de registro paralelo, o SISMAL, manejado pela FUNASA, que tem fornecido dados epidemiologicamente adequados sobre a situação da endemia no subsistema de saúde indígena. Em contrapartida, apesar da existência de informações acumuladas desde 1992 sobre a situação vacinai das populações indígenas no Amazonas, não encontramos o uso delas pelas equipes dos DSEIs.

A reprodução de uma página do Relatório de Acompanhamento do Plano Anual de Trabalho para 2001 permite observar que o instrumento prevê um campo intitulado Situação, onde deveriam ser descritas as situações epidemiológicas e operacionais das ações

programáticas em pauta (Figura 1). Não apenas nesse caso, mas também em todo o relatório, esses campos foram preenchidos com descrições vagas de atividades realizadas, não havendo referência às metas programadas, nem à caracterização de problemas e necessidades de saúde ou a uma avaliação de ações implementadas ao longo do ano.

Figura 1

 

Fonte: Relatório de Acompanhamento 2001 do Plano Anual de

Trabalho, p. 40, Coordenação Regional do Amazonas/FUNASA.

Por meio do mesmo exemplo é possível questionar ainda sobre a previsão/programação das etapas de implantação do programa de doenças crônico-degenerativas, que não são congruentes com as ações previstas pelo MS. Aliás, a ausência de dados torna impossível saber se esse tipo de agravo tem relevância epidemiológica, capaz de defini-lo como uma prioridade a ser contemplada no plano distrital.

Não existem dados sistemáticos sobre os níveis de satisfação dos usuários indígenas, mas a observação participante em reuniões de conselhos de saúde e em fóruns e reuniões de controle social promovido pela FUNASA e pelas entidades do movimento indígena mostra que as lideranças das entidades etnopolíticas demonstraram, ao longo de 2002 e 2001, um alto grau de satisfação

com a política de distritalização10. Tal satisfação decorre principalmente da participação das organizações indígenas como executoras de uma política pública destinada aos seus representados, e da alocação de recursos materiais que concretizam a implantação dos distritos sanitários na forma de equipamentos, como barcos, motores, rede de radiofonia, medicamentos e pagamento regular de salários aos agentes de saúde. Contudo, a observação de reuniões de conselhos locais e distritais realizadas ao longo de 2002 permitiu ouvir uma espiral crescente de reclamações, feitas por comunitários e conselheiros locais de saúde, incomodados com a freqüente interrupção e/ou descumprimento das atividades previstas nos planos distritais.

 

Comentários finais

Os dados apresentados neste capítulo são eloqüentes por si próprios, cabendonos apenas sintetizar algumas das questões mais candentes do tema tratado.

A primeira delas refere-se à constatação de que o processo de distritalização viabilizou uma real extensão de cobertura da atenção à saúde da população indígena aldeada, tendo registrado um significativo incremento na alocação de recursos humanos e materiais, que representam - pelo menos no caso do Amazonas -um montante proporcionalmente superior àquele disponível nos outros níveis de referência do SUS. A incorporação da saúde indígena pelo MS constituiu um importante passo para a integração das iniciativas sanitárias destinadas a essas sociedades, e para o avanço da política nacional de saúde com suas propostas de universalização, eqüidade, participação, democratização e controle social, superando o modelo campanhista praticado pela FUNAI. Viabilizou também a chamada das organizações indígenas para exercer uma parceria com as instituições governamentais, inaugurando um protagonismo até então desconhecido na política indigenista brasileira.

Entretanto, o modelo demonstra um alto grau de centralização de poder de decisão e de controle dos recursos, exemplificado pela peregrinação periódica das convenentes ao nível central da FUNASA em Brasília, onde são efetuadas as negociações anuais de cada convênio. A centralização contribui para um insuficiente acompanhamento técnico das ações terceirizadas, algo que se faz bastante necessário face à verificada inexperiência das ONGs convenentes com temas e programas da área da saúde pública.

Após quase quatro anos de distritalização, o sistema de informações sobre saúde indígena permanece operando apenas com um módulo de demografia e não vem produzindo informações epidemiológieas e operacionais capazes de subsidiar as programações. Vale ressaltar que nem mesmo os dados demográficos estão disponibilizados e acessíveis aos interessados. A alimentação manual do registro de agravos, aliada à remessa de dados epidemiológicos direto para Brasília, sem a passagem pela instância regional, retarda ou mesmo impede o uso da informação nos

espaços locais de atuação 11. Tais trâmites reduzem a já pouca participação das coordenações regionais da FUNASA na programação e avaliação das ações pactuadas.

O atraso ou descumprimento das obrigações de envio de informações pelas convenentes dificulta o acompanhamento técnico das ações, sobrecarregando a gerência técnica de Brasília com problemas oriundos de DSFIs de todo Brasil. Por outro lado, a mão-de-obra das coordenações regionais permanece subutilizada, sem um envolvimento efetivo no gerenciamento regular das ações distritais.

Cabe ressaltar que a multiplicidade atual de instrumentos de coleta de dados, não raro contraditórios, sobrecarrega os gerentes distritais e entidades conveniadas, encarregados de produzir diversos relatórios repetitivos que não vêm encontrando aplicação prática no sistema. A informação disponível não permite que se tenha idéia do impacto e efetividade das atividades desenvolvidas, ou da adequação ou inadequação da relação custo-benefício, pois os dados expressam mais os problemas e distorções atuais do subsistema de saúde indígena do que a situação sanitária da população alcançada pelos DSEIs.

Apesar da explicitada prioridade de ações programáticas, voltadas para a prevenção de agravos e promoção à saúde, a análise documental e os depoimentos dos entrevistados comprovam que os DSFIs não lograram superar a pressão da demanda espontânea, voltada para procedimentos curativo-individuais, resultando em uma baixa resolutividade, ilustrada pelos altos índices de referência para fora do sistema distrital.

Percebe-se também que existe um fraco nível de articulação e integração com os níveis de referência do SUS, que no Amazonas também apresentam graves dificuldades estruturais, com importante comprometimento de sua capacidade resolutiva. Igualmente não encontramos, seja nos planos distritais ou nos relatórios analisados, ações intersetoriais capazes de encaminhar ou equacionar os graves problemas de geração de renda e de acesso aos alimentos, enfrentados pelas populações indígenas.

A presente análise não é exaustiva. Contudo, consideramos que fornece indícios que apontam para a necessidade de melhorar a qualidade do trabalho desenvolvido nos DSEIs, corrigir distorções técnico-operacionais, promover um gerenciamento mais racional dos recursos e buscar um aprimoramento dos instrumentos de pactuação com as terceirizadas. Com isso, será possível contornar ou reduzir dificuldades inerentes ao modelo e garantir qualidade e continuidade das ações distritais de saúde.

A proposta da distritalização é inovadora e carrega, em si própria, o mérito de redimensionar - por intermédio de uma política setorial como a saúde - as relações do Estado brasileiro com as sociedades indígenas. Ao pactuar com as entidades etnopolíticas, o MS abre um novo capítulo nas relações do Estado com a sociedade civil, invertendo uma tendência histórica da política indigenista marcada por um etnocentrismo desenvolvimentista pouco sensível às necessidades e peculiaridades das sociedades indígenas.

 

Agradecimentos

Os autores agradecem aos técnicos da Coordenação Regional do Amazonas, do Departamento de Saúde Indígena/DESAI da Fundação Nacional de Saúde e aos entrevistados das organizações não-governamentais que atuam nos DSEIs, não apenas por terem propiciado o acesso aos dados, mas também pelas estimulantes discussões que viabilizaram as análises contidas no texto.

 

Referências

CONTANDRIOPOULOS, A.; CHAMPGNE, F.; DENIS, J.-L. & PINEAULT, R. A., 2000. Avaliação na Área de Saúde: conceitos e métodos. In: Avaliação em Saúde. Dos Modelos Conceituais à Prática na Análise da Implantação de Programas (Z. M. A. Hartz, org.), pp. 29-48, Rio de janeiro: Editora Fiocruz.

FERNANDES, R , 1994.Privado Porém Público: O Terceiro Setor na América Latina. Rio de Janeiro: Relume-Dumará.

GARNELO, L., 2002. Organizações indígenas e distritalização sanitária: Os riscos de fazer ver e fazer crer nas políticas públicas de saúde. Trabalho apresentado na 23a Reunião Brasileira de Antropologia, Gramado: Associação Brasileira de Antropologia. GARNELO, L. & SAMPAIO, S., 2001. Bases socioculturais do controle social em saúde indígena: Problemas e questões na região norte do Brasil. Trabalho apresentado no VII Encontro de Antropólogos do Norte e Nordeste, Recife: Associação Brasileira de Antropologia.

GARNELO, L. & SAMPAIO, S., 2002. Controle social em saúde indígena - Reflexões sobre a III Conferência de Saúde Indígena. Trabalho apresentado na 23a Reunião Brasileira de Antropologia, Gramado: Associação Brasileira de Antropologia.

RATTNER, D., 1996. A Epidemiologia na avaliação da qualidade: Uma proposta. Cadernos de Saúde Pública, 12(Sup. 2):21-32.

1 Fernandes (1994:21), caracteriza o terceiro setor como "um conjunto de organizações e iniciativas privadas que visam à produção de bens e serviços públicos". No campo da saúde, a recente política neoliberal vem investindo progressivamente na utilização dessas instituições para o desenvolvimento de políticas públicas, reproduzindo num espaço setorial o processo mais amplo de terceirização de funções do Estado.

2 A única exceção é a de um convênio firmado com a Prefeitura de Barcelos, destinado ao atendimento de uma pequena fração da população indígena do DSEI Rio Negro.

3 Documentos consultados: COIAB (Coordenação das Organizações Indígenas da Amazônia Brasileira), 2001.Relatório Einal do Encontro Macrorregional Preparatório para a III Conferência Nacional de Saúde Indígena. Manaus, 51 pp.; COIAB (Coordenação das Organizações Indígenas da Amazônia Brasileira), 2002. Relatório Analítico Descritivo do Convênio CO/AB-FUNASA, Manaus; COIAB (Coordenação das Organizações Indígenas da Amazônia Brasileira), 2001. Relatório do Encontro das Organizações Indígenas Comentadas com a FUNASA: Resultados e Desafios do Programa dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas no Atendimento da Saúde dos Povos Indígenas. Manaus, 24 pp.; Conselho Distrital de Manaus, 2002. Ata da X Reunião Ordinária. Manaus, 12 pp.; Conselho Distrital do DSEI Rio Negro, 2001. Ata da VIII Reunião Ordinária. São Gabriel da Cachoeira, 2i pp.; Distrito Sanitário Médio Purús, 2001. Relatório de Atividades de 2001. Lábrea, 11 pp.; Distrito Sanitário Médio Solimões, 2001. Relatório de Atividades de 2000. 'Iéfé; Distrito Sanitário Médio Solimões, 2002. Relatório de Atividades de 2001. Tefé. 38 pp.; FUNASA (Fundação Nacional de Saúde), 2001/2002. Plano Distrital do DSEI Rio Negro para os anos de 2000 e 2001. São Gabriel da Cachoeira; FUNASA (Fundação Nacional de Saúde), 2001/2002. Plano Distrital do DSEI Manaus para os anos de 2000 e 2001. Manaus; FUNASA (Fundação Nacional dc Saúde), 2001/2002. Plano Distrital do DSEI Médio Solimões para os anos de 2000 e 2001. Tefé; FUNASA (Fundação Nacional dc Saúde), 2001/2002. Plano Distrital do DSEI Alto Solimões para os anos de 2000 e 2001. Benjamin Constant; FUNASA (Fundação Nacional dc Saúde), 2001/2002. Plano Distrital do DSEI Médio Purús para os anos de 2001 e 2002. Lábrea; FUNASA (Fundação Nacional de Saúde), 2001/2002. Plano Distrital do DSEI Parintins para os anos de 2001 e 2002. Parintins; FUNASA (Fundação Nacional de Saúde), 2001. Plano Distrital do DSEI Javari para o ano 2000. Atalaia do Norte; FUNASA (Fundação Nacional de Saúde)/Coordenação Regional Amazonas. Relatório de Gestão 2000. Manaus; FUNASA (Fundação Nacional de Saúde)/Coordenação Regional Amazonas. Relatório de Acompanhamento do Plano Anual de Trabalho - PAY 2001. Manaus; FUNASA (Fundação Nacional de Saúde)/Coordenação Regional Amazonas. Relatório de Supervisão Técnica do Convênio FUNASA/UNl-Tefé, DSEI Médio Solimões. Período de janeiro a junho de 2001, elaborado pela equipe técnica do DIVEP (Divisão de Vigilância Epidemiológica). Tefé, setembro de 2001, 27 pp.

4 Fonte: Plano de Trabalho de 2001 do DSEÍ Parintins. Anexo X.

5 No subsistema de saúde indígena, pólo-base é a denominação de um tipo de unidade de saúde que comporta ações mais complexas que aquelas disponíveis no posto indígena de saúde, ofertando atendimento médico, de enfermagem e alguns recursos laboratoriais.

6 Fonte: Relatório de Atividades do DSEI Rio Negro. 2000.

7 O número entre parênteses corresponde ao número absoluto de casos notificados no pólo base, cuja identificação está à esquerda do parêntese.

8 Fonte: Relatório e Supervisão Técnica do Convênio FUNASA/UNl-Tefé, DSEI Médio Solimões, janeiro-junho de 2001. O relatório foi elaborado por técnicos da Divisão de Vigilância Epidemiológica da Coordenação Regional da FUNASA Amazonas.

9 Fonte: Quadros de Acompanhamento do Plano Anual de Trabalho- PAT 2001, da Coordenação Regional do Amazonas. Dados referentes à atuação dos DSEI Médio Solimões, Rio Negro, Médio Purús, Javari, Alto Solimões.

10 A esse respeito, pode-se consultar os relatórios do encontro Macrorrcgional Preparató rio para a III Conferência Nacional de Saúde, o relatório do encontro de avaliação dos D SI'lis organizado pela COIAB e o texto de Camelo & Sampaio (2001).

11 Da mesma forma, foi possível observar a insatisfação dos dirigentes dos sistemas muni cipais de saúde que servem de referência para os DSKI, pelo não recebimento de dados gerados pelas equipes de saúde do índio; tal fato gera um paralelismo de informações, compromete o cumprimento de metas previstas na PPI e o registro das doenças de notifi cação compulsória que ocorrem no município, além de fragilizar o papel do gestor muni cipal, responsável legal pelas condições sanitárias do município.