Saúde bucal dos povos indígenas no Brasil: panorama atual e perspectivas

Saúde bucal dos povos indígenas no

Brasil: panorama atual e perspectivas

 

Rui Arantes

É bem conhecido que, com a expansão da sociedade ocidental nas Américas, aconteceram devastadoras e duradouras mudanças na vida dos povos indígenas. O processo de contato acarretou profundas transformações nos mais diferentes níveis de seus sistemas sócio-culturais, políticos e econômicos, com reflexos nos padrões de subsistêneias, na demografia e na epidemiologia, somente para citar algumas dimensões (Coimbra Jr. et al., 2002; Ribeiro, 1956).

No que tange ao perfil epidemiológico, ainda que seja reconhecida a magnitude das transformações experimentadas pelos povos indígenas ao longo dos últimos séculos, permanece pouco conhecido. Mesmo nos dias atuais, não é possível traçar o perfil epidemiológico dos povos indígenas no Brasil de modo satisfatório. Os órgãos governamentais continuam a não dispor de um sistema de coleta de dados eficiente e contínuo, gerando informações esparsas e não confiáveis. Com exceção de algumas poucas populações, nem os indicadores sociodemográficos básicos, como taxa de mortalidade infantil, esperança de vida ao nascer ou principais causas de morbimortalidade, são disponíveis (Coimbra Jr. & Santos, 2000).

No que diz respeito à saúde bucal, o quadro não é muito diferente do apontado acima, sendo marcado por uma escassez de dados que inviabiliza o delineamento de um quadro epidemiológico amplo e robusto, que inclusive leve em consideração a heterogeneidade que certamente existe no âmbito dos povos indígenas. O senso comum é o de que os impactos decorrentes do contato, sobretudo nas formas de subsistência, envolvendo mudanças na dieta com a entrada de alimentos industrializados e do açúcar refinado, repercutiram negativamente na saúde bucal. Na prática, contudo, faltam subsídios epidemiológicos que permitam corroborar com certeza essa tendência.

 

A doença cárie: aspectos epidemiológicos e

antropológicos

Do ponto de vista epidemiológico, a cárie é a doença bucal mais importante. Sua estreita ligação com a dieta e/ou hábitos alimentares também lhe confere relevância antropológica, uma vez que os meios de produção dc alimentos e padrões de consumo de diferentes sociedades humanas fazem-se refletir nas condições de saúde bucal.

Estudos antropológicos baseados na análise de remanescentes esqueletais têm mostrado a evolução da freqüência dc cárie associada a mudanças nas formas de subsistência, parecendo ser particularmente crítico, do ponto dc vista da epidemiologia bucal, a transição dc economias baseadas na caça-coleta para agricultura na pré-história (Cassidy, 1984; Meiklejohn etal., 1984; Perzigian et al., 1984; Roosevelt, 1984). Estudos paleopatológicos demonstram que, antes do advento da agricultura, as populações humanas apresentavam uma menor prevalência de cárie. Em populações de caçadores e coletores, a cárie ocorria em baixa freqüência (menos de 2% dos dentes permanentes apresentavam lesões) e era mais comum em adultos do que em crianças, já nas economias agrícolas do neolítico, nas quais predominava uma dieta mais rica em carboidratos, a prevalência de cárie podia superar 20% (Meiklejohn et al., 1984; Moore & Corbett, 1971; Perzigian et al., 1984; Scott & Turner, 1988).

Nessa tendência de aumento da prevalência de cárie ao longo da história humana, as localizações mais freqüentes das lesões eram as regiões de fóssulas e fissuras dos molares e pré-molares (Moore & Corbett, 1973). Na Europa, foi a partir do século XVII que esse padrão começou a mudar, com as lesões passando a atingir, em crescente número, também as superfícies lisas dos dentes. Houve aumento não somente no número de dentes afetados, como também no de lesões por ciente, possivelmente ocasionadas pelo rápido aumento do consumo de açúcar de cana.

Segundo Renson (1989), o índice de cárie aumentou continuamente nos séculos XVIII e XIX, quando o consumo de açúcar passou de 10-20 libras para 90 libras per capita/ano. No século XIX, com a popularização do açúcar de cana em todo o mundo ocidental, a cárie passou a assumir características pandêmicas. Até então, populações que não tinham acesso ao açúcar de cana, como os aborígenes australianos, apresentavam baixa prevalência de cárie. A introdução de produtos açucarados alterou significativamente o quadro de saúde bucal de várias dessas populações nativas, por vezes equiparando ou mesmo sobrepujando os índices verificados em países ocidentais (Newbrun, 1982).

A etiologia multifatorial da cárie permite uma variedade de interpretações a respeito das mudanças em sua prevalência, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento. Essas mudanças estão associadas às alterações nos hábitos alimentares (especialmente referentes ao consumo de açúcar), nos padrões de higiene dental e no aumento de contato com o flúor, seja por ingestão ou por ação local na boca por meio dos dentifrícios. Inúmeros estudos têm demonstrado que, por um lado, o aumento no consumo do açúcar está diretamente relacionado a aumento nos índices de cárie; por outro, a utilização do flúor relaciona-se à redução desses índices (Gustafsson et al., 1954; WHO, 1992).

 

Estudos epidemiológicos em saúde bucal

indígena

A maior parte dos estudos com populações indígenas situadas no Brasil e regiões vizinhas, no que diz respeito ao campo da saúde bucal, está ligada à morfologia dentária, marcadores fisiológicos como desgaste dentário e defeitos de esmalte, características anatômicas dos elementos dentários, entre outros. Sobretudo, são estudos na área da antropologia física/biológica, mais especificamente sobre antropologia dentária (Scott & Turner, 1988).

Os estudos em antropologia dentária trazem informações importantes a respeito da economia e da dieta de populações indígenas que habitavam o atual território brasileiro na pré-história. Mendonça-de-Souza et al. (1994) destacam a importância da observação de fatores como perda dentária, abscessos alveolares e desgaste dentário nos estudos comparativos das doenças bucais entre grupos horticultores e caçadores-coletores. Como exemplo, podemos citar o estudo de Rodrigues (1997), que comparou duas séries esqueletais - uma referente a um grupo interiorano do semi-árido pernambucano (Furna do Estrago) e outra a um grupo do litoral de Santa Catarina (Sambaqui de Cabeçuda). No cemitério de Furna de Estrago, o impacto de uma alimentação abrasiva e rica em amido repercutiu na forma de complicações orais severas, com maior taxa de cárie e ocorrência de abcessos ainda na infância. Já a ausência de cáries e baixa ocorrência de processos dento-maxiliares no Sambaqui de Cabeçuda sugerem uma alimentação menos cariogênica. Estudos como o de Rodrigues permitem construir modelos bioculturais passíveis de serem testados com materiais oriundos de outras populações pré-históricas de diferentes partes do território brasileiro.

Os estudos de hipoplasias de esmalte também têm sido utilizados no âmbito da antropologia biológica como parâmetro para avaliar o impacto das transformações econômicas, sociais e culturais no passado e no presente (como a emergência da agricultura, o contato entre populações, a ocorrência de estresses fisiológicos cm populações contemporâneas devido à exposição a condições ambientais adversas, entre outros) (Cohen & Armclagos, 1984; Goodman et al., 1991). No caso de grupos indígenas no Brasil, podem ser citados os trabalhos de Arantes (1998) e Santos & Coimbra Jr. (1999), que investigaram a ocorrência de hipoplasias dentárias c suas relações com a história de contato dos Xavánte (Mato Grosso) c Tupí-Mondé (Rondônia e Mato Grosso), respectivamente.

Os estudos epideiniológieos sobre a doença cárie em populações indígenas são ainda escassos no Brasil, o que se verifica também em outros países das Américas. Na última década, a grande maioria dos trabalhos publicados foi realizada com comunidades nativas da América do Norte (Estados Unidos c Canadá) (Harrison & Davis, 1993; Jones & Phipps, 1992; O'Sullivan et ah, 1994; Phipps et al., 1991; Titlev & Bedard, 1986). Nessa literatura, nota-se que a cárie rampante (de mamadeira) é um tema recorrente nas pesquisas e sua prevalência é muito mais alta nas populações indígenas se comparadas às não-indígenas desses países, atingindo cifras de até 50% nas primeiras (Barnes et al., 1992; Cook et al., 1994; Kaste et al., 1992; Milnes et al., 1993). Pesquisas comparativas entre indígenas e não-indígenas conduzidas na América do Norte indicam que as condições de saúde bucal das primeiras são piores que para a população em geral, atingindo uma prevalência de cárie quase duas vezes maior (Burt & Arbor, 1994; Grim et al., 1994). Km relação aos idosos, observou-se que a prevalência de edentulismo também é bem maior entre os indígenas (Phipps et al., 1991).

No Brasil, mesmo para os não-indígenas, as informações disponíveis sobre a ocorrência c a distribuição da cárie são muito limitadas, restringindo-se às populações urbanas c, em grande parte, baseadas em estudos conduzidos entre escolares (MS, 1988; Normando & Araújo, 1990; Pinto, 1990, 1992; Viegas & Viegas, 1988). Estudos com populações indígenas são esporádicos, restringindose quase sempre a trabalhos transversais e com amostras pequenas (Arantes et al., 2001; Detogni, 1994; Rigonatto et al., 2001; Tricerri, 1983; Tumang & Piedade, 1968). Desse quadro resulta uma grande escassez de informações qualitativas e quantitativas sobre o estado de saúde bucal das populações

indígenas no Brasil (Tabela 1). Não obstante, é informativo mencionar alguns dos trabalhos que enfocaram essas populações.

Tabela 1

 

Adaptado de Pose (1993).

Donnelly et al. (1977) conduziram uma análise das condições de cárie, doença periodontal e placa bacteriana em três aldeias Yanomámi (totalizando 222 indivíduos), localizadas na fronteira do Brasil com a Venezuela, com diferentes graus de interação com a sociedade nacional. Os autores utilizaram o índice CPOD (expressa o número médio de dentes cariados, perdidos e/ou obturados) para medir a experiência de cárie, e verificaram valores mais baixos que para outros grupos examinados na América do Norte e para muitas outras regiões do mundo economicamente mais desenvolvidas (o maior valor de CPO D encontrado foi de 2,4). Entre as três áreas estudadas, aquela com presença de missão religiosa foi a que apresentou maior índice de cárie, e a área mais isolada o menor, indicando a influência da ocidentalização de práticas alimentares sobre a saúde bucal. Uma outra característica interessante foi a diminuição do componente cariado no decorrer do tempo, atribuída à atrição acentuada observada nos adultos das três áreas. Enquanto o Streptococus mutans foi isolado com base na placa bacteriana aproximadamente na mesma proporção nas três aldeias, a correlação entre a presença do microorganismo e a de uma ou mais lesões de cárie foi significante somente para uma das aldeias, sugerindo que a presença do S. mutans não é suficiente para explicar as disparidades entre os escores de CPOD. Em relação à doença periodontal, os examinados apresentaram abundantes depósitos de placa, acompanhados de marcada inflamação gengival. Contudo, as bolsas periodontals e a perda óssea não foram tão marcantes como reportados para outras populações com pouca higiene oral.

Pereira & Evans (1975) também realizaram estudo entre os Yanomámi, no qual avaliaram as condições de oclusão e de atrição por meio do Canadian Index e do Índice de Características Oclusais do NIDR (National Institute of Dental Research). Apesar deste trabalho não ter tido o mesmo rigor metodológico do anterior, os autores verificaram alta prevalência de má-oclusão (71%) e intensa atrição dentária. Segundo os autores, a dieta dos Yanomámi provocava forte atrição dentária com mudanças no plano oclusal, levando a uma relação anterior topo a topo e a uma relação classe III nos grupos mais senis. A eliminação das cúspides por desgaste fisiológico aparentemente não prejudicava a eficiência mastigatória. Puderam também identificar dois grupos segundo os esforços mastigatórios: um primeiro grupo que vivia em área de caça abundante e que tinha abrasão mais intensa e menor quantidade de placa; e um segundo, localizado em região onde a caça era mais escassa e na sua alimentação predominava o consumo de bananas e de alguns tipos de pássaros, com menor abrasão e maior quantidade de placas.

Há vários trabalhos sobre saúde bucal abordando os povos indígenas do Parque do Xingu. E importante destacar, contudo, que a diversidade de metodologias utilizadas e os diferentes agrupamentos por faixa etária, entre outros aspectos, dificultam as comparações e impedem o acompanhamento epidemiológico da cárie e de outros problemas de saúde bucal ao longo do tempo. Apesar da notável diversidade de povos que habitam a região, alguns trabalhos não apresentam os dados segundo etnia.

Tumang & Piedade (1968) investigaram a prevalência de cárie no Alto Xingu e realizaram comparações com uma amostra de não-indígenas da mesma faixa etária da cidade de Piracicaba, São Paulo. Uma limitação do trabalho é que não define as faixas etárias, agrupando os resultados de acordo com dentição decídua, mista e permanente. Além da cárie, foram avaliadas também a situação periodontal usando-se o índice Periodontal de Russel (1956), e a higiene oral pelo índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) (Greene & Vermillion, 1964). Em comparação com as crianças de Piracicaba, para as alto-xinguanas foram observados índices inferiores na dentição decídua e permanente, e superiores na dentição mista. Em relação às doenças periodontals e ao IHOS, os autores encontraram uma situação pior para os indígenas, e observaram uma correlação positiva e estatisticamente significante entre higiene oral e presença de doenças periodontais.

Uma outra investigação conduzida no Alto Xingu foi a de Hirata et al. (1977), que realizou um estudo de prevalência de cárie em crianças entre 3-14 anos de idade empregando os índices ceos (para dentição decídua) e CPOS (índice semelhante ao CPOD, mas que utiliza como unidade de observação as superfícies dentárias e não o elemento dentário). O objetivo principal foi efetuar um levantamento da doença cárie no intuito de subsidiar a implantação de programa preventivo. Os autores observaram um "súbito aumento do número de superfícies cariadas" (Hirata et al., 1977:193) para a dentadura decídua, quando confrontados com os dados de Tumang & Piedade (1968). Comparações entre a dentição mista e a permanente não foram possíveis devido aos diferentes agrupamentos etários utilizados. Hirata et al. (1977) concluíram que a prevalência de cárie no Alto Xingu mostrou-se alta para a dentição decídua e baixa para a permanente. Além disso, observaram um acentuado aumento da prevalência de cárie nas meninas após o "período de reclusão" (fase quando as meninas púberes ficam reclusas em suas casas como parte do processo de iniciação à vida adulta), o que possivelmente decorre de práticas alimentares vigentes nesse período.

Ando et al. (1986) realizaram uma investigação epidemiológica no Alto Xingu com o objetivo de verificar a efetividade de um programa preventivo baseado na aplicação tópica de flúor gel implantado entre 1977 e 1982. O levantamento, realizado em 1982, incluiu 351 crianças e os resultados foram comparados com os de Hirata et al. (1977). Foi observada uma redução média de 16,5% nos valores do CPOS após cinco anos do programa. Este trabalho tem o mérito de ser o único referente à avaliação de um programa preventivo implantado em área indígena no Brasil. Entretanto, algumas observações em relação à sua metodologia devem ser mencionadas. Quanto à comparação dos dados de 1977 e 1982, não é explicitado se foram ou não investigados os mesmos indivíduos e/ou comunidades nos dois momentos. Além disso, não há a apresentação dos resultados segundo etnia e os autores não conduziram testes estatísticos para avaliar se a redução encontrada foi, de fato, estatisticamente significativa.

Detogni (1994) realizou um estudo entre os Kayabí do Parque do Xingu, onde um dos focos foi discutir a possibilidade de implantação de programas de saúde bucal para comunidades isoladas e a importância da formação de agentes de saúde. Os dados epidemiológicos reportados pela autora, coletados em 1992, por meio de um levantamento do índice CPOD, fornecem importantes informações sobre o perfil da doença cárie na população, mostrando valores elevados para todas as idades.

O mais recente trabalho sobre a experiência de cárie no Xingu é o de Rigonatto et al. (2001), no qual foram investigadas quatro comunidades (Yawalapití, Awetí, Mehináku e Kamayurá), totalizando 288 indivíduos. Foram empregados os seguintes índices: CPOD, "ceo" e o "índice de cuidados" ou "care index" (Walsh, 1970). Este último verifica a porcentagem de dentes obturados em relação ao CPOD total. Os resultados não são apresentados segundo etnia, o que é justificado pelos autores devido ao reduzido número de indivíduos de cada uma delas. O índice CPO D indicou altos níveis de cárie para todos os grupos etários (5,9 para a faixa etária 11-13 anos) e baixa taxa de incorporação de serviços de atenção à saúde bucal (verificada pelo "índice de cuidados"). A comparação com os dados de Detogni (1994) indicou que as condições de saúde das etnias localizadas no Médio Xingu (Kayabí) são piores que as de etnias do Alto Xingu, o que é explicado pelos autores como decorrente de diferenças na dieta e em práticas culturais e de higiene. Além disso, as diferenças também devem estar associadas às atividades de educação em saúde e aplicação de flúor gel na região do Alto Xingu pela Universidade de São Paulo, entre 1977 e 1982, bem como às atividades desenvolvidas pelo programa da organização Medicin du Monde, que manteve um odontólogo por quase quatro anos na região do Alto Xingu no final da década de 1980.

Os Xavánte do leste de Mato Grosso constituem um outro povo que foi investigado quanto às condições de saúde bucal por vários autores. Os primeiros dados foram coletados pela equipe de James Neel em 1962, no Posto Indígena São Domingos (Neel et al., 1964) e revelaram uma ausência quase total da doença cárie. Alguns anos depois, Niswander (1967) realizou investigação entre os Xavánte e os Bakairí que viviam no Posto Indígena Simões Lopes, quando avaliou a ocorrência de cárie, doenças periodontals, padrões de oclusão e maturação dentária, entre outros aspectos. Niswander observou índices relativamente baixos de CPOD (1,6 para os homens e 3,2 para as mulheres) e 33% de indivíduos livres de cáries. A diferença nas prevalências de cárie entre São Domingos e Simões Lopes já era significativa e foi explicada como conseqüência do contato com o posto do Serviço de Proteção aos Índios (SPI), que introduziu o açúcar de cana na comunidade indígena. Niswander (1967) não observou problemas periodontals sérios, uma vez que na maior parte dos indivíduos apenas gengivite foi encontrada, possivelmente indicando pequena reação periodontal em relação à pobre higiene bucal apresentada. Este fato pode ser indicativo de uma "maior resistência aos fatores irritantes locais, aos efeitos benéficos da estimulação gengival provocados por uma dieta mais dura, ou ainda a outros fatores não investigados" (Niswander, 1967:550). No que diz respeito à oclusão, os Xavánte apresentavam arcadas largas e quase perfeitamente alinhadas; quase a totalidade dos indivíduos examinados (95%) apresentavam oclusão ideal (oclusão em classe I, dentes bem alinhados, sem apinhamentos).

Na década de 90, outros estudos foram conduzidos entre os Xavánte. Utilizando dados primários e secundários, Pose (1993) realizou uma investigação comparativa sobre a saúde bucal de diferentes comunidades, incluindo prevalência de cárie, oclusão e higiene oral. Mais recentemente, Arantes et al. (2001) realizaram um estudo na mesma comunidade Xavánte investigada por Neel et al. (1964) e Pose (1993). Arantes et al. (2001) avaliaram a prevalência de cárie, de periodontopatias, de má-oclusão e de necessidades de tratamento (ver também Arantes, 1998).

Há uma notável carência de estudos sobre as condições de saúde bucal de grupos indígenas urbanizados, sendo Fratucci (2000) uma exceção. Essa autora investigou indígenas Guaranis que vivem na periferia da cidade de São Paulo. Apesar das precárias condições de vida, com pouco acesso a programas preventivos e assistenciais, o estudo revelou que as condições de saúde bucal são mais satisfatórias que o esperado (ver abaixo).

 

A multiplicidade de padrões epidemiológicos Em linhas gerais, nota-se uma trajetória comum na saúde bucal dos povos indígenas uma vez em contato permanente com sociedades ocidentais. As mudanças sócio-econômicas e culturais decorrentes deste processo interferem nas formas de subsistência e introduzem novos tipos de alimentos, particularmente os industrializados, alterando os padrões de saúde bucal. Geralmente, esses grupos partem de uma situação de baixa para alta prevalência de doenças bucais, principalmente de cárie (Arantes et al., 2001; Donnelly et al., 1977; Pose, 1993). Entretanto, esse padrão não pode ser tomado como regra. Para ilustrar os diferentes perfis epidemiológicos em saúde bucal que as populações indígenas podem apresentar, exploramos a seguir três estudos de caso, referentes aos Xavánte e Enawenê-Nawê, ambos do Mato Grosso, e os Guarani, de São Paulo.

Os Xavánte filiam-se lingüisticarnente ao tronco Macro-Jê, família Jê e seu território se localiza no planalto central brasileiro, no leste do Estado do Mato Grosso. Atualmente, estão distribuídos em seis terras indígenas e os dados aqui apresentados dizem respeito aos Xavánte da Aldeia Pimentel Barbosa (também conhecida como Eténitépa), localizada na Terra Indígena de mesmo nome. Os Xavánte estão em contato permanente com a sociedade nacional desde a década de 1940 (Coimbra Jr. et al., 2002; Flowers, 1983; Lopes-da-Silva, 1992; Maybury-Lewis, 1984). Tradicionalmente, tinham sua dieta baseada na coleta de frutos e raízes silvestres, caça e horticultura, principalmente do milho (Flowers, 1983; Giaccaria & Heide, 1972; Maybury-Lewis, 1984). Atualmente, devido a uma série de modificações sócio-econômicas, culturais e ambientais resultantes do contato com a sociedade nacional, a base da dieta passou a ser o arroz (Flowers, 1983; Gugelmin, 1995; Santos et al., 1997). Ainda que os alimentos tradicionais continuem a ocupar importante espaço na dieta dos Xavánte de Pimentel Barbosa, o consumo de alimentos industrializados vem aumentando significativamente nas últimas décadas (Coimbra Jr. et al., 2002; Gugelmin, 1995; Santos et al., 1997). Referente às práticas de higienização bucal preconizadas pela odontologia, os Xavánte não praticam, de forma generalizada, a escovação dentária. A água consumida pela população é oriunda de cursos d'água e de um poço, não sendo artificialmente fluoretada.

Dados epidemiológicos colhidos entre os Xavánte de Pimentel Barbosa revelam uma clara tendência de alteração nas condições de saúde bucal ao longo do tempo, algo esperado à luz da história

recente do grupo (Tabelas 2 e 3). Na pesquisa realizada em 1962, Neel et al. (1964) observaram uma freqüência mínima de cárie (CPOD de 0,3 para a faixa etária de 13-19 anos e 0,7 para 20-34 anos) (Pose, 1993). Naquela época, o grupo mantinha sua dieta baseada na caça e coleta de frutos e raízes silvestres, complementados pela agricultura baseada no milho, feijão e abóbora. Segundo Neel et al. (1964), os níveis de cárie observados por ocasião da pesquisa nos anos 60, eram próximos aos reportados para aborigines australianos que ainda não tinham sido expostos à dieta européia. Três décadas depois, Pose (1993), com base em dados coletados em 1991, revelou um quadro distinto, caracterizado por valores mais elevados do CPO D em praticamente todas as faixas etárias. Os valores do CPO D encontrados por esta autora oscilaram entre 0,3 (aos 6-12 anos) a 13,8 (45 ou mais). Para a faixa etária 20-34 anos, o valor do CPO D aumentou numa magnitude de 11 vezes (de 0,7 para 8,1) entre 1962 e 1991. Portanto, a comparação dos dados de Neel et al. (1964) e Pose (1993) evidencia uma marcada deterioração das condições de saúde bucal, certamente influenciada pelas mudanças ocorridas na dieta e hábitos alimentares experimentados pelos Xavánte.

Tabela 2

 

Nota: Valores para 1962 e 1991 obtidos de Pose (1993), e para

1997 de Arantes et al. (2001)

Tabela 3

 

Nota: Valores para 1901 obtidos de Pose ( 1995), e para 199" de

Arantes et al. (2001).

Tal tendência e confirmada pelos resultados derivados de outro inquérito realizado em 1997, na mesma comunidade de Pimentel Barbosa (Arantes, 1998; Arantes et al., 2001). Km relação aos estudos anteriores, os valores de CPO D mostraram-se mais elevados cm todas as faixas etárias (Tábela 2). Km 1997, os valores de CPO D variavam de 1,1 (6-12 anos) a 17,7 (45 ou mais). A mesma tendência pode ser observada cm relação à dentição

decídua (Tabela 3). Os resultados deste estudo apontam claramente para um quadro de deterioração das condições de saúde bucal ao longo do tempo, da doença cárie em particular, em praticamente todas as faixas etárias. Os autores destacam a ocorrência entre os Xavánte de uma tendência inversa ao que se tem observado em estudos epidemiológicos enfocando não-indígenas conduzidos em várias regiões do Brasil, nas quais os índices de cárie vêm apresentando uma tendência de queda ao longo do tempo (Dini et al., 1999; Freysleben et al., 2000; MS, 1996; Narvai, 2000).

Um outro aspecto importante observado por Pose (1993) diz respeito à variação nos padrões de saúde bucal entre as comunidades Xavánte. Essa autora dividiu os Xavánte em três grupos seguindo critérios antropológicos, que levaram em consideração a intensidade e as características do contato, continuidade ou não nos territórios originalmente ocupados e os agentes de contato (entidades governamentais ou missões religiosas). As comparações mostraram que o grupo cuja subsistência e estilo de vida estavam mais próximos do padrão "tradicional" Xavánte apresentava uma prevalência dc cárie

significativamente mais baixa que os demais (Tabela 4). Pose conclui que as diferenças na forma e na velocidade de contato entre os grupos os expuseram a diferentes determinantes, produzindo níveis mais altos de prevalência da doença cárie nos grupos que tiveram um maior contato e mudanças mais intensas em seu estilo dc vida e dc dieta.

Tabela 4

 

Adaptado de Pose (1993).

É importante indicar, contudo, que há evidências que sugerem que tempo de contato e fatores associados não são determinantes que expliquem, na totalidade, a trajetória de transformação da saúde bucal indígena. Análise comparativa de dados coletados com base em pesquisas conduzidas entre os Xavánte, Enawenê-Nawê e Guarani de São Paulo, ilustra esse ponto.

Se comparados aos Xavánte, o contato do Enawenê-Nawê é bastante recente, uma vez que aconteceu em meados da década de 1970. Falantes da língua Aruák e localizados em Mato Grosso, sua subsistência é baseada na caça, coleta, pesca e no cultivo da mandioca e milho. A coleta está relacionada principalmente à castanha-do-Brasil, buriti, bacaba, pequi e pequiá, bem como alguns tipos de insetos, cogumelos e mel. A pesca tem grande importância na economia do grupo. Mingaus de mandioca e de milho adocicados, geralmente com mel, são parte importante da dieta dos Enawenê-Nawê. Detogni (1995) destaca que os hábitos alimentares tradicionais dos Enawenê-Nawê são altamente cariogênicos, envolvendo uma alimentação adocicada, pastosa, rica em amido. Os alimentos sólidos geralmente são partidos em pedaços antes de serem levados à boca, diminuindo a possibilidade de auto limpeza dos dentes. Este padrão dietético resultou em péssimas condições de saúde bucal mesmo antes do contato.

Como mostram as Tabelas 5 e 6, que comparam os índices CPOD e "ceo" médios dos Xavánte de Pimentel Barbosa e dos Enawenê-Nawê, existem diferenças marcantes em todas as faixas etárias. Os valores são duas ou até três vezes maiores para os Enawenê-Nawê. Os Xavánte de Pimentel Barbosa, apesar de estarem em contato permanente com a sociedade nacional há mais de meio século, ainda apresentam uma dieta que inclui vários componentes oriundos das atividades de horticultura, caça e coleta, muitos deles duros e pouco cariogênicos. Não obstante, como já apontado, mesmo entre os Xavánte, o consumo de alimentos industrializados, e do açúcar em particular, já se faz refletir nos índices de cárie (Arantes et al., 2001).

Tabela 5

 

Nota: Valores para os Xavánte obtidos de Arantes et al. (2001), e

para os Enawenê-Nawê de Detogni (1995).

Tabela 6

 

Nota: Valores obtidos de Fratucci (2000).

A situação dos Guarani do Estado de São Paulo, que vivem em pequenas áreas litorâneas e também na periferia da capital, é bastante precária. Com uma agricultura frágil, em parte devido à ausência de áreas de cultivo, dependem da venda de artesanato e de palmito, bem como da mendicância nos centros urbanos próximos às suas áreas. Notícias recentes publicadas pela imprensa e reunidas pelo Instituto Socioambiental (ISA, 2000) relatam a luta para a demarcação de algumas áreas e as tentativas de auto-organização em curso.

Fratucci (2000) conduziu um levantamento das condições de saúde bucal na aldeia Guarani Morro da Saudade, Distrito de Parelheiros, na periferia da capital paulista. Essa aldeia, fundada em 1958, possui aproximadamente 400 moradores. Utilizando os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS), a autora enfocou o índice de cárie (CPOD), as condições periodontals (utilizando o "Índice Periodontal Comunitário" - IPC), as oclusopatias (usando o "índice Estético Dentário" - IED) e a fluorose. Concluiu que a situação em Morro da Saudade apresentava uma severidade menor que a observada em estudos realizados no Município de São Paulo e também no Estado de São Paulo. Entre os Guarani, o índice CPOD aos 12 anos foi de 2,2, e 44% das crianças estavam livres de cárie

(Tabelas 6 e 7). Em relação às oclusopatias, 85,7% apresentou oclusão normal aos 12 anos, segundo o IED. Apesar das crianças Guaranis de 12 anos estarem dentro das metas da OMS-FDI para o ano 2000 (CPOD < 3,0 aos 12 anos), o componente cariado correspondeu a 86,8 % do índice CPO, indicando a falta de acesso aos serviços e uma tendência de acúmulo de necessidades com o aumento da idade. Em termos comparativos, dados levantados pela Secretaria Estadual de Saúde do Estado de São Paulo em crianças não-indígenas apontam para índices mais elevados tanto em residentes em municípios de pequeno porte sem água fluoretada (CPOD de 4,8 aos 12 anos), como para o estado como um todo (CPOD de 3,7 aos 12 anos) (FSP-USP, 1997; SES-SP/FSP-USP, 1999). É surpreendente que as condições de saúde bucal dos Guarani de São Paulo apresentem-se como mais satisfatórias que o de outros segmentos populacionais do mesmo município e do Estado, dadas às condições sócio-econômicas e de saúde a que estão expostos.

Tabela 7

 

Nota: Valores para os Xavánte obtidos de Arantes et al. (2001), para os Enawenê-Nawê de Detogni (1995) e para os Guarani de Fratucci

(2000).

A breve análise comparativa acima, que envolveu exemplos dos Xavánte, Enawenê-Nawê e Guarani, revela que existem grandes variações epidemiológicas nas condições de saúde bucal entre os povos indígenas, e mesmo internamente a eles. Procurou-se enfatizar que tempo de contato, tomado isoladamente, é uma variável pouco satisfatória para explicar a trajetória das mudanças na saúde bucal. As diferenças resultam de influências de determinantes sócio-econômicos, ambientais e culturais altamente complexos e diversificados, que assumem contornos particulares a depender da etnia indígena.

Organização e cobertura dos serviços de saúde

bucal

O processo de formulação de uma política nacional para saúde do índio vem sendo discutido de forma mais específica desde a I Conferência Nacional de Proteção à Saúde do índio, que ocorreu em 1986. Os caminhos apontados pelas I e II Conferências Nacionais de Saúde para os Povos Indígenas consolidaram-se somente em 1999, com a criação dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs). Esta proposta foi oficializada em 1999 pela Lei 9.836, cujo projeto foi apresentado pelo Deputado Sérgio Arouca em 1994. Baseia-se nos princípios gerais do relatório final da II Conferência Nacional de Saúde para os Povos Indígenas (1993), e determina que o modelo adotado para a atenção de saúde do índio "deve se basear em uma abordagem diferenciada e global, contemplando aspectos da assistência à saúde, saneamento básico, nutrição, habitação, meio ambiente, demarcação de terras, educação sanitária e integração institucional" (Pellegrini, 2000:141). Além disso, estabelece que o Estado deve proporcionar os meios necessários para as comunidades indígenas melhorar e exercer o controle sobre sua saúde, e não meramente fornecer serviços médicos.

O DSEI é uma unidade organizacional de responsabilidade da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), estabelecida com base em uma ou mais etnias e territórios definidos por critérios sócio-culturais, geográficos, epidemiológicos e de acesso aos serviços. Essa unidade organizacional deve contar com uma rede própria de serviços nas terras indígenas, capacitada para ações básicas à saúde e articulada com a rede regional para procedimentos de média e alta complexidade. A participação indígena é garantida pelos Conselhos Distritais de Saúde, de composição paritária entre usuários indígenas, prestadores de serviços e profissionais de saúde.

Para viabilizar o funcionamento dos DSEIs, foram firmados convênios com organizações não-governamentais, associações indígenas, universidades e municípios. A FUNASA tem se deparado com muitas dificuldades para colocar em funcionamento o modelo proposto. Além das dificuldades de recrutamento de pessoal com perfil adequado para atuação em contextos interculturais, o que gera grande rotatividade profissional e interrupção das ações, a pouca capacidade administrativa por parte das convenentes também tem dificultado a implantação efetiva dos DSEIs.

Para facilitar a sistematização da atenção à saúde bucal nos DSEIs, a FUNASA, utilizando-se do DESAI (Departamento de Saúde do Índio), promoveu ao longo de 1999 e 2000 várias oficinas das quais participaram odontólogos dos 34 distritos sanitários, quando foram discutidas as diretrizes para os serviços de saúde bucal dos povos indígenas. Pode-se dizer que as ações propostas estão em consonância com a Norma Operacional Básica (NOB/96) e a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS/01), e estão divididas em procedimentos coletivos e individuais.

Os procedimentos coletivos, segundo as diretrizes do DESAI, são aqueles que visam a promoção e a prevenção em saúde bucal. São de baixa complexidade, podem ser executados pelo agente indígena de saúde (AIS), pelo atendente de consultório dentário (ACD) ou pelo técnico de higiene dental (THD) e compreendem as seguintes atividades: educação em saúde bucal, atividades com flúor, higiene bucal supervisionada e levantamento coletivo de necessidades. Este último item é colocado "a título de sugestão", tendo o objetivo de se constituir em "instrumento de vigilância epidemiológica e deve ser utilizado com a finalidade de planejamento das ações de odontologia, subsidiando o agendamento para atendimento individual e orientando a freqüência da participação nos procedi mentos coletivos" (DESAI, 2000). Depreende-se que não se trata de um levantamento epidemiológico no sentido estrito, uma vez que não é necessariamente conduzido por odontólogos.

Os procedimentos individuais estão divididos em três níveis. O primeiro tem por objetivo o "controle da infecção intra bucal", incluindo algumas atividades que podem ser realizadas pelo pessoal auxiliar (remoção de tártaro e aplicação de selantes), enquanto outras exclusivamente pelo cirurgião dentista, como exodontias, tratamento restaurador atraumático e pulpotomias. No segundo, o objetivo é a reabilitação funcional e social do paciente por meio da reconstituição estética com resinas, próteses unitárias, próteses parciais ou totais. O terceiro consiste na definição de um sistema de referência e contra referência para as especialidades.

As diretrizes para atenção à saúde bucal nos DSEI colocam a sistematização das informações como meta de trabalho, incluindo a organização de um fluxo de informações relacionadas à qualidade dos serviços, à produtividade, ao controle e à vigilância epidemiológica. Indica-se que essas ações devem ser realizadas no âmbito das atividades de atenção à saúde e não de forma paralela. Os dados resultantes alimentarão o SIASI (Sistema de Informação de Atenção à Saúde Indígena) com base em cada DSEI. Propõe-se que os dados deverão ser coletados diariamente "na rotina dos serviços, através de formulários e processos padronizados para a aplicação de indicadores de avaliação do programa odontológico" (Oliveira-Sá, 2000:2). Segundo Oliveira-Sá (2000), o DESAI não pretende planejar e executar um levantamento epidemiológico nacional de saúde bucal enfocando os povos indígenas. A intenção é alimentar o SIASI por meio dos dados coletados na "rotina dos serviços". Há aqui uma questão importante a se considerar: a rotina dos serviços não possibilita um conhecimento adequado das realidades epidemiológicas de cada comunidade, já que o conjunto de indivíduos que buscam os serviços não reflete as reais condições de saúde bucal da coletividade. Além disso, geralmente não constituem amostras representativas no que tange à idade e gênero, dentre outros atributos.

Como enfatizado ao longo deste trabalho, há uma notável carência de dados que permitam, mesmo em linhas gerais, uma aproximação das condições de saúde bucal dos povos indígenas no Brasil. E de fundamental importância que condições locais sejam minimamente caracterizadas para a implantação de um programa de saúde bucal. Sem o conhecimento prévio da situação de saúde bucal não é possível estabelecer metas para os programas e, conseqüentemente, não é possível avaliar a efetividade dos mesmos. As metas a serem alcançadas pelo programa de saúde bucal de um determinado DSEI provavelmente não serão as mesmas de outro, com contingente populacional distinto, apresentando diferentes composições etárias, hábitos alimentares e formas de inserção no mercado regional, entre outros. Os estudos de caso Xavánte, Enawenê-Nawê e Guarani ilustram esse ponto.

Uma outra questão fundamental na implementação dos programas de saúde bucal nos DSEIs é a necessidade de priorizar a dimensão preventiva, principalmente propiciando acesso aos dentifrícios fluoretados de forma sistemática e à fluorterapia por meio do uso tópico do flúor. Existem atualmente cerca de 150 odontólogos contratados pelos 34 DSEIs no Brasil, responsáveis pelo atendimento de uma população de aproximadamente 350 mil pessoas, com uma demanda acumulada por trabalhos curativos muito grande. Somente com um programa preventivo eficaz será capaz de diminuir a demanda a médio e longo prazo. Para tal, a dimensão preventiva deverá estar intimamente acoplada a ações educacionais. Para serem bem sucedidos, programas comunitários de saúde e educação deverão levar em consideração o contexto sociocultural, político e econômico de cada comunidade, algo que demanda cuidadoso planejamento e continuidade das ações ao longo do tempo.

Apesar de todas as dificuldades envolvidas na implantação e no funcionamento dos DSEIs, modificações importantes têm sido observadas em relação à atenção à saúde bucal dos povos indígenas, como maior esforço de organização, criação de um serviço mínimo de atenção à saúde bucal, aumento do quadro de profissionais e estabelecimento de um sistema de informações. Este conjunto de fatores tem trazido novas perspectivas para a saúde bucal dos povos indígenas, mas há ainda muito a se trilhar.

 

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