Perfis de saúde indígena tendências nacionais e contextos locais: reflexões a partir do caso xavánte, Mato Grosso

Perfis de saúde indígena tendências

nacionais e contextos locais:

reflexões a partir do caso xavánte,

Mato Grosso

 

Maurício Soares Leite; Silvia Angela Gugelmin; Ricardo Ventura Santos; Carlos E. A. Coimbra Jr.

Os macrodeterminantes das condições de vida e dos perfis de saúde dos povos indígenas no Brasil são razoavelmente bem conhecidos e se atrelam ao amplo processo de mudanças ocasionadas pela interação com a sociedade nacional. Geralmente envolvem aspectos como restrição territorial, introdução de doenças, mudanças nas relações econômicas e sociais internas e externas aos grupos, acesso diferenciado a serviços de saúde e de educação, dentre outros. Não obstante, observa-se, sob outros prismas, uma notável heterogeneidade. A existência de mais de 200 povos indígenas no país revela uma elevada diversidade sociocultural, política e econômica, reflexo de constituições sociais e trajetórias históricas singulares. Tal diversidade exerce um papel modulador na configuração dos perfis de saúde, por vezes resultando em quadros epidemiológicos bastante distintos segundo etnia. Esse mosaico, no qual se contrabalançam similaridades e singularidades, apresenta importantes implicações teóricas e práticas, com repercussões sobre a concepção, planejamento e implementação de políticas públicas na área da saúde.

Ao longo deste capítulo apresentamos dados epidemiológicos e demográficos relativos aos Xavánte, com ênfase na população localizada na Terra Indígena Sangradouro-Volta Grande. Os registros foram levantados ao longo da década de 1990 e são provenientes de estudos de caso realizados em campo e de análise de fontes secundárias. Serão também apresentadas comparações com informações de outras áreas Xavánte. A título de conclusão, chamamos a atenção para algumas implicações do caso Xavánte no que diz respeito à distritalização da saúde indígena no Brasil.

 

Os Xavánte

Os Xavánte contam hoje com uma população de aproximadamente 9 mil indivíduos, distribuídos em seis terras indígenas na porção leste do Estado do Mato Grosso. Essa região caracteriza-se pelo complexo vegetacional do cerrado. Matas de galeria acompanham os rios de pequeno porte e córregos. E nesses trechos que os Xavánte cultivam suas roças (Coimbra Jr. et al., 2002).

Os primeiros registros históricos sobre os Xavánte datam da segunda metade do século XVIII, quando estavam situados no centro e no norte da então província de Goiás, entre os rios Araguaia e Tocantins. Em decorrência da busca de ouro, a região recebeu um grande contigente de migrantes. Num primeiro momento, os Xavánte e outros grupos viram-se forçados a recuar em seu território. Posteriormente, com a decadência da mineração e a necessidade de diversificar as atividades econômicas, ampliou-se a ocupação dos territórios indígenas pelas frentes de colonização. Alguns grupos indígenas, incluindo os Xavánte, chegaram a ser aldeados. À medida que a colonização avançava, os Xavánte migraram para o oeste, até que se estabeleceram entre os rios Araguaia e das Mortes, onde permanecem até hoje (Coimbra Jr. et al., 2002; Flowers, 1983; Lopesda-Silva, 1992; Maybury-Lewis, 1984; Ravagnani, 1978).

Durante a primeira metade do século XX, foram inúmeras as tentativas de "pacificação" dos Xavánte, tanto por parte do governo quanto de missões religiosas. A despeito de alguns conflitos esporádicos com não-índios e com alguns grupos Karajá e Boróro, os Xavánte permaneceram relativamente isolados até meados da década de 40, quando o interior matogrossense tornou-se alvo da política de Getúlio Vargas de expansão agrícola. Em 1946, no posto de atração São Domingos, foi estabelecido o primeiro contato pacífico com um grupo Xavánte. Devido aos constantes ataques dos colonos e às epidemias de doenças infecciosas, alguns grupos mantiveram-se afastados. Foram necessárias cerca de duas décadas para que toda a população Xavánte se rendesse ao contato permanente. Para alguns grupos, a mediação do contato foi feita por agentes do Serviço de Proteção aos índios (SPI); para outros, envolveu a participação de missionários católicos ou protestantes. Em alguns casos, as populações conseguiram permanecer nas áreas que ocupavam, enquanto outras foram deslocadas para regiões mais distantes, algumas vezes retornando somente após a demarcação de suas terras. Fruto dessa heterogeneidade, as trajetórias de contato e subseqüentes mudanças foram distintas para os diversos grupos Xavánte (Coimbra Jr. et al., 2002; Flowers 1983; Garfield, 2001; Lopes-da-Silva, 1992; Maybury-Lewis, 1984; Ravagnani, 1978).

No início dos anos 50, os Xavánte que atualmente residem em Sangradouro-Volta Grande estavam situados à margem esquerda do rio Couto de Magalhães, um pouco mais ao norte de sua atual localização. Em 1957, após diversas migrações, perseguições e epidemias, o grupo chegou à Missão Salesiana de Sangradouro, que também abrigava índios Boróro (Giaccaria & Heide, 1972; Menezes, 1984).

A Terra Indígena Sangradouro-Volta Grande compreende atualmente uma área de 100.280 hectares, localizada nos municípios de General Carneiro, Poxoréu e Novo São Joaquim, Mato Grosso. A área é contígua à Missão Salesiana de Sangradouro, tendo como limites o rio das Mortes, a BR-070 e diversas fazendas. Segundo Souza (1999), a população total dessa área era de 920 indivíduos em 1997, distribuídos em sete aldeias. São José é a mais antiga e a principal aldeia, com cerca de 60% do total da população que vive na área. Em 1998, o número de aldeias havia aumentado para nove. As constantes divisões são reflexo do faccionalismo político dos Xavánte (Coimbra Jr. et al., 2002; Lopes-da-Silva, 1992; Maybury-Lewis, 1984).

As cidades mais próximas de Sangradouro-Volta Grande são Primavera do Leste (50km), General Carneiro (180km) e Barra do Garças (220km). O acesso à terra indígena dá-se através da BR-070. Há diversas estradas interligando as aldeias. Em 1998, São José contava com 59 casas dispostas no formato circular, o que difere da tradicional organização em semicírculo, com a abertura voltada para um curso d'agua. Diferentemente das habitações originais, construídas em palha sobre uma armação circular de galhos (Coimbra Jr. et al., 2002), a maior parte das casas em São José possuía paredes de alvenaria com janelas e portas de madeira, embora mantendo a forma circular e a cobertura de palha.

O caso Xavánte oferece uma oportunidade singular para a análise de processos locais de diferenciação epidemiológica. Para isto contribuem algumas características particulares ao grupo. Sua população encontra-se hoje distribuída em diversas terras indígenas, que apresentam realidades por vezes bastante heterogêneas, a despeito de uma base biológica, cultural e social comum. Vale assinalar que os Xavánte encontravam-se, já à época da "pacificação", na década de 40, divididos em subgrupos, que foram progressivamente alocados nas terras demarcadas. Desde então seguiram trajetórias históricas distintas, em um processo que em parte determinou as formas de relacionamento com a sociedade não-indígena e suas atuais condições de vida e de saúde. Além disso, os Xavánte constituem uma das sociedades indígenas mais intensamente estudadas no Brasil, o que inclui análises biomédicas, antropológicas e históricas (Coimbra Jr. et al., 2002; Garfield, 2001; Graham, 1995; Lopes-da-Silva, 1986; Maybury-Lewis, 1984; entre outros).

 

Demografia

No que diz respeito à composição etária, fecundidade, mortalidade e dinâmica de formação de novas aldeias, Souza (1999) e Souza & Santos (2001) delinearam o perfil demográfico dos Xavánte de Sangradouro-Volta Grande na década de 1990. As análises foram feitas com base em recenseamentos e registros de eventos vitais relativos ao período de 1993-1997.

Assim como outros grupos indígenas, os Xavánte apresentam uma idade mediana baixa, com mais da metade (56,3%) da população abaixo de 15 anos e apenas 2,3% com mais de 65 anos. A pirâmide populacional apresenta uma base larga, típica de populações com

elevadas taxas de natalidade (Figura 1).

Figura 1

 

Segundo Souza & Santos (2001), a taxa de crescimento dos Xavánte está em torno de 5% ao ano, devido principalmente à alta taxa de fecundidade total (média de 8,6 filhos por mulher). Elevadas taxas de fecundidade não são uma particularidade dos Xavánte de Sangradouro-Volta Grande, tendo sido reportadas para vários outros grupos indígenas (Early & Peters, 1990; Pagliaro, 2002; Werner, 1983). Em relação às taxas específicas de fecundidade, os maiores valores foram constatados na faixa etária de 20-29 anos, com um declínio progressivo até o grupo de 40-49 anos.

A taxa bruta de mortalidade foi de 9,1 mortes por mil indivíduos. A maior parte dos óbitos ocorreu em crianças menores de quatro anos (84,2%), e principalmente naquelas menores de um ano (55%). O coeficiente de mortalidade infantil variou de 62,5 por mil a 116,3 por mil no período de 1993 a 1997, apresentando o valor médio de 87,1 mortes por mil nascidos vivos. Estes valores são extremamente elevados se comparados às médias nacionais, superando inclusive a média verificada no Nordeste brasileiro, que na mesma época chegava a 60,4 por mil (DATASUS, 2000).

 

Condições sanitárias e ambientais

A questão sanitária constitui - não somente para os Xavánte, mas para os povos indígenas de modo geral - importante nó na rede de transformações experimentadas a partir do contato. Essas transformações incluem mudanças nos padrões de assentamento, mobilidade e subsistência, cujos impactos se fazem sentir nos perfis de saúde registrados contemporaneamente nas aldeias Xavánte (Coimbra Jr. et al., 2002).

O quadro sanitário observado em São José caracteriza-se pela precariedade. A aldeia está situada no mesmo local há cerca de 40 anos, e não há coleta de lixo e dejetos. Isso favorece a contaminação do solo, dos alimentos e da água disponível na aldeia por enterobactérias, rotavirus e parasitas intestinais. A água para consumo segue encanada, também sem tratamento, de córregos próximos para dois pontos situados no perímetro da aldeia, onde também são lavadas roupas e utensílios. Embora os adultos de modo geral andem calçados, as crianças comumente não o fazem. Diante desse quadro, é significativo que, como veremos mais adiante, as doenças infecciosas e parasitárias constituam componentes importantes do perfil epidemiológico, atingindo particularmente as crianças. As condições sanitárias observadas em São José parecem assemelhar-se àquelas descritas tanto para outras áreas Xavánte, como para grande parte das populações indígenas do país (Coimbra Jr. et al., 2002).

O problema parece ser ainda agravado pela concentração da população na aldeia São José. Dentre os fatores que podem estar concorrendo para tal concentração, estão a proximidade da BR-070, que possibilita o acesso aos centros urbanos mais próximos, e a presença dos missionários salesianos. A missão mantém uma enfermaria onde trabalham monitores indígenas de saúde e uma escola que oferece ensino fundamental e médio. Serve também como pólo de atração devido aos postos de trabalho que oferece, como tratorista, motorista, cozinheira e inspetor escolar.

O enteroparasitismo é altamente endêmico em São José. Leite et al. (2002) reportaram os resultados de inquérito coprológico conduzido em 1997 por meio do método de sedimentação de Lutz, quando foram examinadas 364 amostras, incluindo ambos os sexos e todas as faixas etárias. A prevalência geral de parasitismo foi de 78%,

com ambos os sexos atingidos de modo semelhante (Tabela 1). Os helmintos mais freqüentes foram Ascaris lumbricoides (57,7%) e ancilostomídeos (44,0%). Quanto aos protozoários patogênicos mais freqüentes, Entamoeba histolytica e Giardia lamblia apresentaram prevalências de 3,8% e 4,1%, respectivamente. Dentre os homens, 45,1% apresentaram-se positivos para duas ou mais espécies de parasitas, enquanto a prevalência de poliparasitismo entre as mulheres foi de 34,4%. Os dados existentes para o conjunto das áreas Xavánte são, de modo geral, semelhantes, revelando prevalências de moderadas a elevadas de enteroparasitismo (Coimbra Jr. et al., 2002; Ianelli et al., 1995; Santos etal., 1995).

Tabela 1

 

Ecologia e subsistência

Outros aspectos relacionados aos padrões de assentamento e à degradação ambiental dizem respeito à disponibilidade e à utilização dos recursos naturais, que também estão intimamente ligados à situação nutricional das populações indígenas. O caso Xavánte parece demonstrar de modo inequívoco que, embora fundamental para a sobrevivência e a continuidade cultural e biológica, a demarcação de terras indígenas não constitui garantia absoluta e suficiente de segurança alimentar.

As atuais estratégias de subsistência dos Xavánte de Sangradouro-Volta Grande apresentam um marcante contraste com os primeiros registros etnográficos sobre o grupo (Coimbra Jr. et al., 2002; Giaccaria & Heide, 1972; Maybury-Lewis, 1984). As expedições coletivas de caça e de coleta - que chegavam a durar meses - são agora breves, e mesmo as incursões individuais ou familiares às áreas próximas à aldeia para a coleta de produtos silvestres são cada vez menos freqüentes e produtivas (Leite, 1998).

Prevalência de parasitismo segundo faixa etária. Sexos combinados. Aldeia São José, Terra Indígena Sangradouro-Volta Grande, 1997.

Quando a demarcação e a regularização da Terra Indígena Sangradouro-Volta Grande ocorreram no final da década de 1980, grande parte da cobertura vegetal original já havia sido alterada devido a invasões anteriores por fazendeiros. Além disso, nos anos que se seguiram à demarcação, novas áreas foram destinadas à rizicultura mecanizada, como parte de esforços estatais para tornar as terras indígenas economicamente auto-suficientes (Coimbra Jr. et al., 2002; Lopes-da-Silva, 1992; Santos et al., 1997). Após o abandono das atividades de cultivo em larga escala, a agricultura de subsistência Xavánte, tradicionalmente praticada nas áreas de mata ciliar, passou a encontrar ainda mais restrições para a sua realização. Além disso, a técnica habitualmente utilizada, de corte-e-queima, exige a abertura de novas roças em média a cada três anos, devido à gradual redução da produtividade, à maior ocorrência de pragas e à progressiva invasão pela vegetação secundária. Com o aumento populacional e a crescente demanda por alimentos, juntamente com a menor disponibilidade de terras, as áreas de cultivo têm cada vez menos tempo de descanso até que sejam novamente utilizadas, o que acaba por comprometer a produtividade.

No que se refere à caça, a progressiva escassez de animais nas áreas próximas aos aldeamentos constitui um registro freqüente entre os povos indígenas do país e o caso Xavánte não parece ser uma exceção a este perfil (Coimbra Jr. et al., 2002; Menezes, 1984). Em 1997, não apenas eram freqüentes os relatos de relativo insucesso nas caçadas em São José, como também pareciam ser mais comuns as incursões a fazendas vizinhas à Sangradouro-Volta Grande, onde as atividades eras aparentemente mais produtivas (Leite, 1998).

Outra diferença marcante diz respeito à atual importância do trabalho remunerado em São José quando contrastado com as atividades tradicionais de subsistência. Gugelmin & Santos (2001) referem que, das atividades de subsistência exercidas por adultos de ambos os sexos durante o ano de 1998, 39% delas diziam respeito a formas de trabalho remunerado, em funções como as de professores, cozinheiras, motoristas e agentes de saúde indígenas, entre outras. Nesse tocante, a comparação com dados coletados em Pimentel Barbosa (também conhecida como Eténitépa) é elucidativa. Até o início da década de 1980 registrava-se, em Pimentel Barbosa, um progressivo aumento no tempo dedicado à agricultura comercial - com o cultivo de arroz em larga escala - e uma redução significativa do tempo dedicado às atividades tradicionais de subsistência. Nos anos seguintes, contudo, a perspectiva de um crescente envolvimento com o mercado regional e com o trabalho remunerado não veio a se confirmar. Com o fim do projeto de cultivo do arroz promovido pela Fundação Nacional do índio (FUNAI), inverteu-se a tendência até então observada: no início dos anos 90, a caça, a pesca e a coleta voltaram a assumir maior importância, e o trabalho remunerado correspondia a apenas 6% das atividades de subsistência (Coimbra Jr. et al., 2002; Gugelmin, 1995; Santos et al., 1997).

Além de particularidades históricas, as diferenças entre Sangradouro e Pimentel Barbosa parecem derivar, em parte, das condições ecológicas de cada reserva. Vale mencionar que a cobertura vegetal em Pimentel Barbosa encontrava-se relativamente bem preservada, o que não ocorria em Sangradouro-Volta Grande. Além disso, a disponibilidade de terras - e, de certo modo, de recursos naturais - por habitante é significativamente diferenciada entre as duas terras indígenas: Pimentel Barbosa apresentava uma relação de 391,2 hectares por pessoa, enquanto Sangradouro-Volta Grande disponibilizava apenas 115,3 hectares por pessoa (Gugelmin & Santos, 2001).

 

Alimentação e nutrição no âmbito das mudanças

Os reflexos desse conjunto de mudanças sobre as práticas alimentares Xavánte são significativos. Embora não tenham sido realizadas análises precisas sobre o consumo alimentar em São José, algumas descrições apontam para uma redução dadiversidade alimentar e para o predomínio dos carboidratos, resultando em uma dieta monótona onde o arroz polido constitui a base da alimentação, e onde a carne é um item pouco freqüente (Vieira Filho, 1981; Vieira Filho et al., 1983). Além do arroz, diversos alimentos introduzidos a partir do contato são hoje de uso freqüente. Como exemplos podem ser mencionados itens como a mandioca e, principalmente, os produtos industrializados, como açúcar, sal de cozinha, óleo de soja e ainda pães, balas, biscoitos e refrigerantes (Leite, 1998; Gugelmin, 2001). O problema da monotonia alimentar assume tal magnitude que já foram registrados diversos casos de polineuropatia nutricional (por deficiência de tiamina) em Sangradouro e em outras comunidades Xavánte (Vieira Filho et al., 1997).

Esta tendência de mudanças nas práticas alimentares, contudo, parece não afetar as diversas comunidades Xavánte na mesma intensidade. Como já mencionamos, é notável o registro em Pimentel Barbosa de itens alimentares resultantes de atividades "tradicionais" de subsistência (caça, pesca e coleta) e, conseqüentemente, uma menor importância dos produtos industrializados em sua dieta (Coimbra Jr. et al., 2002; Santos et al., 1996, 1997).

Entre os Xavánte, como em outras populações, os problemas nutricionais atingem de modo distinto as diversas faixas etárias. Gugelmin (2001) descreve que em Sangradouro-Volta Grande a prevalência de déficit estatural (estatura/idade abaixo de -2 escores z) em 1999 era significativa às crianças menores de dez anos (19,5%), acentuando-se nos menores de cinco anos (28,3%). Para o índice massa corporal/idade, os deficits foram de 9,3% em crianças menores de dez anos e de 15,3% naquelas menores de cinco anos. Contudo, ao analisar a relação massa corporal/estatura, a prevalência de déficit foi de apenas 1,9% para ambos os grupos etários, valor inferior ao esperado (2,3%), considerando-se uma distribuição estatisticamente normal dos valores do índice na população. Isto é, as crianças Xavánte mantêm a proporcionalidade corporal apesar da ocorrência de déficit estatural. Gugelmin (2001) sugere que, além dos problemas de autosustentação, a falta de saneamento e a descontinuidade da atenção básica à saúde interferiam diretamente na determinação do estado nutricional das crianças.

Entre os adultos, a situação observada era radicalmente diferente, não se caracterizando pela ocorrência de desnutrição, mas sim de obesidade. A população adulta de São José apresentava valores médios de massa corporal muito superiores àqueles reportados por Niswander et al. (1967), em um dos primeiros inquéritos de saúde realizados entre os Xavánte. Além disso, Gugelmin (2001) e Gugelmin & Santos (2001), ao compararem as prevalências de obesidade registradas em Pimentel Barbosa e São José, observaram que, nesta última, 34,2% dos adultos eram obesos, enquanto que em Pimentel Barbosa somente 4% (índice de massa corporal > 30).

E interessante observar que o perfil descrito para a comunidade de São José guarda certa semelhança com a situação nutricional da população brasileira. Contudo, tanto as prevalências de desnutrição infantil como as de sobrepeso/obesidade em adultos, são extremamente elevadas quando comparadas àquelas verificadas no país como um todo. Dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS), realizada em 1996 (Monteiro, 2000), apontaram para uma prevalência de 10,5% de baixa estatura para a idade em crianças menores de cinco anos, valor que contrasta com os 28,3% observados entre os Xavánte de São José. A situação das crianças Xavánte apresenta-se ainda mais desfavorável que das crianças

brasileiras não-indígenas que vivem nas áreas rurais do país (Figura

2). No outro extremo, 9,6% dos adultos brasileiros de 25 a 64 anos são obesos (Monteiro, 1998), contra os 34,2% registrados em São José, tornando-se evidentes as disparidades entre indígenas e não-

indígenas (Figura 3).

Figura 2

Figura 3

 

Uma conseqüência adicional das mudanças nas práticas alimentares pode ser percebida na situação de saúde bucal da população Xavánte, avaliada no início da década de 1990 por Pose (1993) e, mais recentemente, por Arantes et al. (2001). Pose assinalou a precariedade do quadro observado no conjunto das aldeias Xavánte, a despeito de alguma heterogeneidade entre as comunidades. Além da ausência de um atendimento odontológico regular para a maior parte da população, a autora refere o caráter "mutilador" dos serviços odontológicos oferecidos, algo evidenciado pela reduzida proporção de restaurações dentárias e de outros procedimentos. Pose (1993) conduziu também uma análise comparativa dos dados de saúde bucal e mostrou que o conjunto de populações Xavánte, no qual se inclui São José, apresentou valores médios do índice CPOD (número de dentes cariados, perdidos ou obturados) bastante superiores (19,9) àqueles registrados em outras áreas, incluindo Pimentel Barbosa (13,8).

A cariogenicidade dos alimentos introduzidos a partir do contato -destacando-se o açúcar refinado - atinge de forma diferenciada os diversos grupos Xavánte. Arantes et al. (2001) mencionam que, em função de um consumo significativo de alimentos tradicionais, a atual dieta dos habitantes de Pimentel Barbosa parece garantir uma situação de saúde bucal razoável, apesar do crescente consumo de produtos industrializados, o que contribui para aumentar a ocorrência de cáries (ver também Arantes, neste volume).

Outro problema de ordem nutricional que alcança uma grande magnitude entre os Xavánte é a anemia. Se um rápido exame da literatura revela um número limitado de estudos sobre alimentação e nutrição entre os povos indígenas do país ( Santos , 1993), a proporção de trabalhos que apresenta entre seus componentes o diagnóstico de anemia é ainda menor. Apesar disso, grande parte dos estudos revela prevalências superiores às observadas em outros segmentos da população brasileira (Baruzzi et al., 1977; Coimbra jr . & Santos, 1991 ; Gugelmin,, 1995; Guerrero et al., neste volume; Neel et al., 1964; Santos, 1991) . Vale mencionar que, para a população brasileira, estima-se que as prevalências variem de 22 a 4 5 % (PAHOA/WHO, 1994).

Entre os Xavánte dc Sangradouro-Volta Grande o quadro e mais grave: em um inquérito realizado em 1997, 4 8 , 3 % dos homens e 6 2 , 9 % das mulheres examinadas foram diagnosticados c om anemia (Leite, 1998; Leite et al., 2002) . A prevalência variou significativamente c om a idade, sendo mais elevada entre os menores de dez anos (73, 7%) , entre os indivíduos de 10-15 anos

(63 , 6%) e nas mulheres entre 20-40anos (54 , 2%) (Figura 4) . Como esperado, os segmentos mais atingidos pela anemia entre os X avánte são aqueles representados pelas crianças e pelas mulheres em idade reprodutiva. O quadro observado entre as primeiras, contudo, é particularmente grave: 96,6% dos menores de dois anos estavam anêmicos. Além disso, 37,3% dos menores de cinco anos apresentavam valores de hemoglobina inferiores a 9,5gHb/dl. Estas prevalências são de fato alarmantes, considerando-se as evidências que apontam para a associação entre anemia e a menor resistência a infecções, maior risco de mortalidade e retardo do desenvolvimento cognitivo infantil, sem mencionar, no caso dos indivíduos mais velhos, redução da capacidade de trabalho e maior risco de morbi-mortalidade materno-infantil (Allen, 1993; Haas & Brownlie, 2001; Scrimshaw, 1991; Trowbridge etal., 1993; WHO, 1975; Yip, 1994).

Figura 4

 

Perfis de morbi-mortalidade

No que se refere aos perfis de morbidade Xavánte, as análises são bastante dificultadas pela inexistência e inconsistência dos dados epidemiológicos disponíveis. O Relatório Anual de Atividades - Ano 2000 do Distrito Sanitário Especial Indígena ( DSEI ) Xavánte apresenta dados de morbidade sob a forma de um consolidado para toda a p o p u l a ç ã o Xavánte ( FUNASA , 2000 ) . Infelizment e , não possibilita a desagregação das informações segundo terra indígena/aldeia ou outras variáveis epidemiologicamente relevantes. O relatório evidencia o predomínio dos atendimentos a menores de cinco anos ( 4 5% do total). No que diz respeito às causas de morbidade, pneumonias e outras doenças infecciosas E parasitárias constituíram os principais motivos de atendimento, respondendo respectivamente, por 34 , 8 e 19 , 5% das consultas. Esse quadro c semelhante ao observado para o conjunt o das áreas Xavánte (Coimbra Jr. et al., 2002).

A observação dc que as doenças cardiovasculares, as neoplasias e os distúrbios metabólico-nutricionais respondam por apenas 0,3 , 0,1 e 2,8% dos atendimentos, respectivamente, parece deixar claro o predomínio absoluto das doenças infeccios as e parasitárias sobre as crônica s não-transmissíveis no perfil de morbidade da população Xavánte. Não obstante, há indícios dc mudanças nesse quadro. O s u r g i m e n t o de casos de diabetes mellitus entre os Xavánte parece constituir um exemplo claro deste processo. No início da década de 80, Vieira Filho et al. (1983) não encontraram casos de diabetes em Sangradouro-Volta Grande e São Marcos. Mais recentemente, foi registrada a ocorrência de aproximadamente 70 casos na população Xavánte, sendo que 17 deles (23%) eram provenientes de Sangradouro-Volta Grande. E notável que cerca de 95% dos casos encontram-se concentrados em apenas três terras indígenas - Sangradouro-Volta Grande, São Marcos e Parabubure (Coimbra Jr. et al., 2002).

No caso específico de São José, o maior envolvimento em certas funções remuneradas ligadas às atividades da Missão, em lugar de atividades fisicamente exigentes, como a caça e a coleta, freqüentemente resulta em uma redução nos níveis de atividade física. Aliado a esta redução, o consumo de alimentos pobres em fibras vegetais e ricos em carboidratos simples, gorduras saturadas e cloreto de sódio pode favorecer o surgimento de obesidade diabetes mellitus e de doenças cardiovasculares. Este conjunto de modificações tem sido observado por diversos autores entre grupos indígenas no Brasil, que têm em comum o fato de estarem experimentando profundas alterações em seus sistemas de subsistência, dieta e padrões de atividade física (Capelli & Koifman, 2001; Cardoso et al., 2001; Ribas & Philippi, neste volume; Santos & Coimbra Jr., 1996; Tavares et al., 1999; Vieira Filho, 1977). Esse quadro aponta para uma mudança significativa nos perfis de morbidade e mortalidade dessas populações, a exemplo do que vem ocorrendo entre povos indígenas na América do Norte e em outras partes do mundo (Murphy et al., 1997; West, 1974; Weiss et al., 1984; Young, 1988).

Como esperado, a análise das causas de morte entre os Xavánte apresenta paralelos com o descrito para morbidade. Pneumonia e desnutrição aparecem como as principais causas, tanto para o conjunto da população Xavánte (com 26,3 e 17,5% dos óbitos, respectivamente) como para o subgrupo atendido no pólo-base de Paranatinga, ao qual pertence Sangradouro-Volta Grande (com 18,8 e 31,3% dos óbitos), onde chama a atenção a proporção de óbitos atribuídos à desnutrição. Nesse pólo-base, as diarréias foram ainda responsáveis por 12,5% dos óbitos, o que também reflete as precárias condições sanitárias das aldeias Xavánte. Com relação às doenças crônicas não-transmissíveis, neoplasias e doenças cardiovasculares foram apontadas como responsáveis, respectivamente, por 12,5 e 6,3% dos óbitos, números que contrastam com a pequena proporção de atendimentos por esse mesmo grupo de doenças (menos de 1% em ambos os casos).

 

Atenção à saúde

A partir de meados de 1999, a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA, 2002), assumiu a responsabilidade pela assistência à saúde nas terras indígenas e pela estruturação do subsistema de atenção à saúde indígena, articulado com o Sistema Único de Saúde (SUS). Já no final dc 2000 havia 34 DSEIs implantados em todo o país, com graus diferenciados dc estruturação.

O DSEI Xavánte abrange todas as terras indígenas Xavánte, além de algumas aldeias Bororó. Este aspecto, por um lado, poderia facilitar o planejamento e a organização dos serviços de saúde, sendo as ações mais facilmente direcionadas à realidade da população e ao atendimento de suas necessidades. No entanto, na prática, observam-se dificuldades quanto à operacionalização dos serviços. O faccionalismo político Xavánte gera disputas entre lideranças e comunidades, por vezes ocasionando descontinuidade no provimento dos serviços de saúde e interferindo na rotina do trabalho dos agentes indígenas de saúde. Por outro lado, a alta rotatividade dos profissionais de saúde dificulta a criação de vínculos entre os profissionais e suas respectivas equipes e as comunidades, prejudicando a supervisão continuada dos agentes de saúde, além dos serviços de assistência e prevenção.

O DSEI Xavánte, com sede em Barra do Garças, está subdividido em quatro pólos-base: Campinápolis, que abrange 63 aldeias; Água Boa, com 16 aldeias; Paranatinga, com 21 aldeias e São Marcos, com 20 aldeias. Conta também com três Casas de Saúde, localizadas em Aragarças, Nova Xavantina e Campinápolis, bem como postos de saúde em algumas aldeias. As Casas de Saúde recebem e garantem apoio aos pacientes quando encaminhados da aldeia para diagnóstico, tratamento ou supervisão em clínicas e hospitais. Desde novembro de 1999, a execução das ações no DSEI Xavante tem sido realizada por sete equipes de saúde contratadas pela Sociedade na Defesa da Cidadania (SDC), organização não-governaniental conveniada com a FUNASA.

O pólo-base de Paranatinga, que compreende as terras indígenas Sangradouro e Marechal Rondou, dispõe de uma boa infra-estrutura na aldeia São José. A Missão Salesiana construiu uma unidade de saúde composta por ambulatório, consultórios medico e odontológico, enfermaria e farmácia. Esta unidade é referência para outras aldeias da região. No entanto, apresenta deficiências no que se refere à equipe de saúde. Embora conte com a atuação dc dois agentes indígenas de saúde, atualmente há apenas um enfermeiro atuando na unidade, e uma vez por semana um medico cedido por meio dc um projeto externo à FUNASA e à SDC presta assistência médica à comunidade.

 

Considerações finais

Apesar da limitação temporal dos dados e das lacunas de comparabilidade, o quadro que emerge é de uma marcante heterogeneidade no perfil epidemiológico dos Xavánte, com diferenças entre os diversos subgrupos que resultam de trajetórias históricas particulares de contato e interação com a sociedade nacional (ver também Coimbra Jr. et al., 2002). Os diversos componentes analisados também apontam para um quadro marcado pela precariedade das condições de saúde, cujos determinantes atrelam-se a condições ecológicas, sócio-econômicas e sanitárias decorrentes de rápido crescimento populacional, degradação ambiental, ausência de saneamento e dificuldades de sustentabilidade alimentar.

Como apontado anteriormente, o alcance das recentes transformações ambientais e sócio-econômicas sobre a saúde Xavánte é amplo. Revela-se por meio de processos tão distintos como a manutenção dc elevadas prevalências de doenças infecciosas c parasitárias, concomitantemente com a rápida emergência de doenças crônicas não-transmissíveis. Essa sobreposição de perfis epidemiológicos faz-se presente nas diversas áreas Xavánte, mas é particularmente evidente em Sangradouro-Volta Grande. O caso Xavánte demonstra que essas mudanças são, em larga medida, moduladas por contextos locais, que desempenham um papel proeminente na determinação dos perfis epidemiológicos analisados neste capítulo (ver também Coimbra Jr. et al., 2002 e Santos & Coimbra jr., 1994).

Km termos mais amplos, a trajetória da saúde dos Xavánte guarda proximidade com discussões na literatura referentes a povos indígenas em outras partes do mundo. Stephen Kunitz (1994), cm seu livro Disease and Social Diversity: The European Impact on the Wealth of Non-Europeans, apresenta uma análise comparativa entre os perfis de saúde de populações nativas norte-americanas, polinésias e australianas, contemplando comparações internacionais macro e microssociais. Esse autor enfatiza que, "ao se refletir sobre as doenças em populações humanas, a importância do conhecimento local não deve ser subestimado" (Kunitz, 1994:177), o que pode gerar uma sensibilidade teórico-metodológica com vistas a "compreender em detalhe a miríade de formas como diferentes causas de morbidade e mortalidade... são afetadas por processos sociais" (Kunitz, 1994:5).

Ao longo de uma linha de reflexão similar, Coimbra Jr. et al. (2002) propõem que o padrão de transição epidemiológica que se observa entre os Xavánte é distinto daqueles que têm sido descritos na literatura (Barreto & Carmo, 2000; Krenk et al., 1991). Ao contrário do observado em países como o Brasil, no qual percebe-se unia sobreposição de doenças infecciosas e crônicas não-transmissíveis, num contexto de envelhecimento da população, no caso Xavánte a sobreposição não está se fazendo acompanhar do envelhecimento populacional. Ou seja, um modelo de transição epidemiológica do tipo polarizado, mas sem associação ao envelhecimento. Esses autores enfatizam também que a diversidade de perfis epidemiológicos dos Xavánte apresenta repercussões importantes para a assistência à saúde. Com a emergência das doenças crônicas não-transmissíveis, as diretrizes dc atenção à saúde precisarão ser redefinidas. Como assinalado por Coimbra Jr. et al. (2002:272), "...[atualmente] os serviços de saúde oferecidos para os Xavánte, que aparentemente não são capazes de lidar com as doenças infecciosas, apresentam-se ainda mais deficientes quando confrontados com a crescente carga de doenças crônicas".

A constatação da existência de perfis epidemiológicos significativamente distintos no âmbito dc uma mesma etnia, como os Xavánte, apresentando variações importantes entre habitantes de diferentes aldeias, reforça o caráter singular da atenção à saúde de populações indígenas. Tal singularidade assume importância particular na medida em que planos de ação elaborados com base em informações agregadas podem se revelar pouco apropriados quando implementados em uma gama dc aldeias com realidades e necessidades heterogêneas. Isto não significa, porém, que tendências gerais sejam desprovidas de importância; elas certamente respondem à necessidade de sistematização dos dados em termos progressivamente mais agregados, e possuem uma indiscutível aplicabilidade no que se refere ao delineamento das ações dc saúde dirigidas aos povos indígenas.

Consideramos que o caso Xavánte tem implicações significativas para a compreensão da dinâmica de saúde dos povos indígenas no Brasil num contexto mais amplo. O que buscamos assinalar foi a notável heterogeneidade interna de uma sociedade, resultando em um mosaico epidemiológico que está longe dc ser aleatório, mas fruto de histórias de contato c interação com a sociedade nacional que produziram configurações particulares. Um desafio importante na implantação da distritalização da saúde indígena é contemplar de maneira satisfatória e concomitante as particularidades e as macrotendências de transformação do perfil epidemiológico dos povos indígenas no Brasil.

 

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