Cenários e tendências da saúde e da epidemiologia dos povos indígenas no Brasil

Cenários e tendências da saúde e da

epidemiologia dos povos indígenas

no Brasil

 

Ricardo Ventura Santos; Carlos E. A. Coimbra Jr.

Os povos indígenas no Brasil apresentam um complexo e dinâmico quadro de saúde, diretamente relacionado a processos históricos de mudanças sociais, econômicas e ambientais atreladas à expansão e à consolidação de frentes demográficas e econômicas da sociedade nacional nas diversas regiões do país. Ao longo dos séculos, tais frentes exerceram importante influência sobre os determinantes dos perfis da saúde indígena, quer seja por meio da introdução de novos patógenos, ocasionando graves epidemias; usurpação de territórios, dificultando ou inviabilizando a subsistência; e/ou a perseguição e morte de indivíduos ou mesmo comunidades inteiras. No presente, emergem outros desafios à saúde dos povos indígenas, que incluem doenças crônicas não-transmissíveis, contaminação ambiental e dificuldades de sustentabilidade alimentar, para citar uns poucos exemplos.

O perfil epidemiológico dos povos indígenas é muito pouco conhecido, o que decorre da exigüidade de investigações, da ausência de inquéritos e censos, assim como da precariedade dos sistemas de informações sobre morbidade e mortalidade. Qualquer discussão sobre o processo saúde/doença dos povos indígenas precisa levar em consideração, além das dinâmicas epidemiológica e demográfica, a enorme sociodiversidade existente. São centenas de etnias, falantes de centenas de línguas distintas, que têm experiências de interação com a sociedade nacional as mais diversas. Há desde alguns poucos grupos vivendo ainda relativamente isolados na Amazônia, até outros com significativas parcelas de suas populações vivendo em cidades como Manaus, Campo Grande, São Paulo e outros centros de médio a grande porte.

Com base nos dados disponíveis, não é possível traçar de forma satisfatória o perfil epidemiológico dos povos indígenas, dado que estão ausentes os elementos quantitativos necessários para embasar análises abrangentes e sofisticadas. Km geral, c difícil ir além da compilação de estudos de casos específicos, muitos dos quais oriundos da Amazônia. Não obstante, restam poucas dúvidas de que as condições de saúde dos povos indígenas são precárias, colocando-os em uma posição de desvantagem em relação a outros segmentos da sociedade nacional (Coimbra Jr. & Santos, 2000; Coimbra Jr. et al, 2002; FUNASA, 2002; Santos & Coimbra Jr., 1994; Santos & Escobar, 2001). Tal situação de marginalidade é recorrente em diversas outras regiões das Américas (Coimbra Jr., 1998; OPAS, 1998). Corroborando esse diagnóstico, um recente documento do Ministério da Saúde (MS), intitulado Política Nacional de Atenção aos Povos Indígenas, não somente explicita a condição de ausência de dados, como também aponta para a magnitude das desigualdades entre a saúde dos povos indígenas e de outros segmentos da sociedade nacional: "Não se dispõe de dados globais fidedignos sobre a situação de saúde... [dos povos indígenas], mas sim de dados parciais, gerados pela FUNAI, pela FUNASA e diversas organizações não-governamentais ou ainda por missões religiosas que, por meio de projetos especiais, têm prestado serviço de atenção à saúde dos povos indígenas. Embora precários, os dados disponíveis indicam, em diversas situações, taxas de morbidade e mortalidade três a quatro vezes maiores que aquelas encontradas na população brasileira geral. O alto número de óbitos sem registro ou indexados sem causas definidas confirmam a pouca cobertura e baixa capacidade de resolução dos serviços disponíveis" (FUNASA, 2002:10).

Nosso objetivo neste capítulo é apresentar um panorama geral da saúde indígena no Brasil, enfocando as articulações com processos de mudanças sociais, econômicas e ambientais nas quais estão envolvidos. A literatura sobre o tema é bastante extensa e o intuito não é o de realizar uma revisão exaustiva, mas sobretudo delinear um quadro geral e, na medida do possível, apontar tendências. Dentre as várias fontes de informação utilizadas, lançamos mão da literatura produzida com base em atividades de pesquisas científicas, que em geral tem sido pouco explorada nas discussões sobre saúde dos povos indígenas, como demonstra a própria citação acima. Frisamos que uma melhor compreensão do complexo e dinâmico quadro da saúde indígena é fundamental para o planejamento e a avaliação de programas e serviços de saúde destinados ao atendimento dessas populações.

 

Demografia

A situação demográfica dos povos indígenas na atualidade está estreitamente relacionada com os amplos impactos causados pela interação com a sociedade nacional, cuja profundidade temporal se estende até a chegada dos colonizadores europeus no século XVI. Se na atualidade estão longe de alcançar a cifra de um milhão de pessoas, o contingente populacional indígena que vivia na região que atualmente compreende o território brasileiro talvez chegasse a seis milhões ou mais em 1500 (Cunha, 1992; Denevan, 1976). Como em outras regiões das Américas, epidemias de doenças infecciosas, massacres e trabalho escravo foram os principais fatores de depopulação (Larsen & Milner, 1994; Verano & Ubelaker, 1992).

Até a década de 1970, foram correntes prognósticos sombrios sobre o futuro dos povos indígenas no Brasil (Davis, 1978; Ribeiro, 1977, entre outros). No final da década de 1980, já emergiam vozes mais otimistas. Segundo Mércio Gomes (1988:16-17), "...o que surge como mais surpreendente e extraordinário nas relações entre os índios e o Brasil é a possível reversão histórica na demografia indígena. Certamente seria temerário afirmar que os índios, afinal, sobreviveram, e que esta é uma realidade concreta e permanente... Mas o fato é que há fortes indícios de que as populações indígenas sobreviventes vêm crescendo nas últimas três décadas, surpreendendo as expectativas alarmantes... de tempos atrás". Na década de 1990, essa percepção se consolidou, como indicou Carlos Alberto Ricardo (1996:xii): "... [foi] afastada a hipótese de desaparecimento físico dos índios no Brasil..., portanto, não estamos diante de uma 'causa perdida' como se chegou a dizer anos atrás". A reversão do quadro de pessimismo quanto ao futuro dos povos indígenas fundamentou-se na constatação de contínuo crescimento populacional ao longo de um período amplo de tempo (Azevedo, 2000; Coimbra Jr. et al., 2002; Pagliaro, 2002). Confirmando essa tendência, Marta Azevedo (2000: 80) notou recentemente: "... se constata que a maioria dos povos indígenas tem crescido, em média, 3,5% ao ano, muito mais do que a média de 1,6% estimada para o período de 1996 a 2000 para a população

brasileira em geral 1

Apesar desse dinâmico quadro de transformação, que se expressa em elevado crescimento populacional, permanecem desconhecidos os mais básicos indicadores demográficos para a ampla maioria das etnias indígenas. Estatísticas vitais, tais como coeficiente de mortalidade infantil, esperança de vida ao nascer e taxas brutas de natalidade e mortalidade, essenciais para compreender a dinâmica demográfica, para monitorar o perfil de saúde/doença e para planejar ações de saúde e educação, raramente são disponíveis. Quando disponíveis, como salienta Ricardo (1996:v), "... [os dados] são bastante heterogêneos quanto à sua origem, data e procedimento de coleta ... Mesmo quando são dados resultantes de contagem direta, via de regra os recenseadores não dominam a língua, não entendem a organização social nem a dinâmica espacial e sazonal das sociedades indígenas, produzindo, portanto, informações inconsistentes e totais errados, para mais ou para menos".

Coimbra Jr. & Santos (2000) chamam a atenção para as implicações do que denominam uma "danosa invisibilidade demográfica e epidemiológico". Estatísticas vitais não somente são úteis para situar demografícamente os povos indígenas no contexto sociopolítico nacional contemporâneo, como também apresentam a potencialidade de lançar luzes sobre a trajetória histórica dessas sociedades ao longo do processo de interação com a sociedade envolvente. Como veremos adiante, ainda que o processo de distritalização da saúde indígena em curso tenha na montagem de sistemas de informação um objetivo central, na prática informações confiáveis e consistentes continuam escassas.

É importante indicar como tem sido "produzida" a ausência de dados demográficos para os povos indígenas. Ainda que por longa data tenha sido atribuição institucional da Fundação Nacional do índio (FUNAI) coletar e sistematizar dados demográficos, na prática os mesmos inexistiam por completo ou não se revestiam de confiabilidade, por não serem coletados e atualizados de forma sistemática. Tamanha carência de dados está longe de ser remediada mesmo após a introdução da categoria "indígena" no quesito "cor ou raça" a partir do censo de 1991. Nos censos anteriores, quando levados em conta, os índios eram contabilizados

em categorias como "pardo" ou "amarelo" 2. Além de dificuldades na classificação, pois, obviamente, "indígena" não é cor, inúmeros outros problemas têm sido apontados (Azevedo, 1997; Coimbra Jr. & Santos, 2000; Silva, 1994). Por exemplo, no censo de 1991, somente foram recenseadas as pessoas vivendo próximas dos postos indígenas ou em missões religiosas, excluindo da contagem um contingente desconhecido, mas certamente significativo, de indivíduos residentes em aldeias sem a presença de agentes governamentais ou de missionários. Além disso, no censo predomina um "conceito de índio genérico", haja vista que não são disponibilizadas informações sobre grupos étnicos específicos (Xavánte, Kayapó, Yanomámi, etc).

Mesmo com essas limitações, a inclusão da categoria "indígena" no censo é uma iniciativa de grande importância, sobretudo considerando a escassez de dados existentes. Desde já os resultados dos dois censos que incluíram a categoria "indígena" (1991 e 2000) impõem desafios interpretativos de grande magnitude. Por exemplo, os totais de pessoas que se autodeclararam "indígena" nos censos de 1991 e 2000 foram de, respectivamente, 294.148 e 701.462, ou seja, um crescimento de

mais de 100% em menos de uma década (Tabela 1). O aumento foi bastante desigual, variando de 61,2% na Região Norte a 410,5% na Região Sudeste. As razões que explicam esse notável incremento são desconhecidas e demandarão um intenso esforço de análise nos próximos anos. Azevedo & Ricardo (2002) sugerem algumas possibilidades: crescimento demográfico real das etnias; aumento da porcentagem de indígenas urbanizados que optaram pela categoria "indígena" (que talvez se classificaram na categoria "pardo" em censos anteriores); dupla contagem de indígenas nas cidades e nas terras indígenas, devido a constante mobilidade em algumas etnias; aparecimento de um contingente de pessoas que, ainda que não se identificando com etnias específicas, se

classificaram genericamente como "indígenas" 3.

Tabela 1

 

Fonte: IBGE (http://www.sidra.ibge.gov.br, acessado em 20 de maio

de 2003).

O Instituto Socioambiental (ISA) disponibiliza dados populacionais sobre os povos indígenas no Brasil, com desagregação segundo etnia. Os dados do ISA derivam de levantamento feitos nas comunidades por antropólogos, indigenistas e outros profissionais. Segundo Ricardo (2000), há aproximadamente 216 povos indígenas, totalizando cerca de 350 mil indivíduos, menos de 0,5% da po pulação nacional brasileira (ver

http://www.socioambiental.org). Quanto ao contingente populacional segundo etnia, a maioria (aproximadamente 68%) é composta por menos de mil indivíduos. As seis etnias com mais de 10 mil indivíduos (Guarani, Kaingáng, Makuxí, Guajajára, Teréna e Tikúna) somam conjuntamente em torno de 130 mil pessoas, o que eqüivale a 38-40% dos indígenas no país (Ricardo, 2000). Portanto, predominam as "microssociedades", mas uma parcela importante do contingente indígena total concentra-se em um número reduzido de etnias.

Apenas umas poucas etnias foram estudadas de forma mais detalhada do ponto de vista da demografia. Mesmo essas investigações apresentam limitações importantes, como os curtos intervalos de tempo analisados. Entre os estudos produzidos na última década, podem ser citados Baruzzi et al. (1994), Coimbra Jr. et al. (2002), Early & Peters (1990), Flowers (1994), Pagliaro (2002)

e Souza & Santos (2001) 4. Analisar comparativamente os resultados apresentados nesses trabalhos e em outros realizados sobre os povos indígenas é uma tarefa difícil, devido a diferenças nas metodologias de coleta de dados, períodos cobertos, estatísticas vitais reportadas, agrupamentos etários e assim por diante. Não obstante, tende a haver uma consistência quanto a apontar para um padrão caracterizado por populações jovens (em muitos casos com 50% das pessoas com menos de 15 anos) e por elevadas taxas de

mortalidade e de fecundidade ( 5 Tabela 2 ).

Tabela 2

 

CMI - coeficiente de mortalidade infantil (por 1.000); TBM - taxa

bruta de mortalidade (|por l.000);

e - esperança de vida ao nascer ( em anos ) ; TBN - taxa bruta de x

natalidade (por 1.000);

TFT = taxa de fecundidade total.

1 Em Coimbra Jr. et al. ( 2002 ) . CMI e TFT referem-se ao período

1977-1990.

2 Pagliaro (2002) apresenta os valores de ex segundo períodos de

cinco anos e de TFT segundo períodos de dez anos. Os valores

incluídos na tabela acima são os mínimos e os máximos reportados

pela autora.

Um estudo demográfico recentemente realizado entre os Xavánte de Sangradouro, em Mato Grosso, exemplifica esses pontos (Souza & Santos, 2001). Km uma comunidade que totalizava 825 indivíduos, o estudo revelou altas taxas brutas de mortalidade (9,1 por mil), superiores às médias nacionais (6,7 por mil em 1996) e inclusive acima das cifras mais elevadas do país, que são as da Região Nordeste (7,8 por mil em 1996). K necessário, contudo, proceder a comparação de valores de taxas brutas com cautela, pois as mesmas são particularmente influenciadas pela composição etária que, no caso dos Xavánte, difere bastante daquela da população brasileira. Pouco mais da metade da população Xavánte (56%) era constituída por menores de 15 anos de idade (mediana de 13 anos). Para o país como um todo, a porcentagem era de aproximadamente 30% em 1991.

O coeficiente de mortalidade infantil (CMI) para os Xavánte (87,1 por mil) no período 1993-1997 apresentou-se muito mais elevado do que a cifra para o Brasil (37,5 por mil em 1996). A maior parte das mortes (55%) foi de crianças menores de um ano, que correspondiam a aproximadamente 5% da população total. A elevadíssima mortalidade nos primeiros anos de vida faz com que somente 86% das crianças Xavánte sobrevivam até o décimo ano de vida (Souza & Santos, 2001).

A taxa de fecundidade total (TFT) calculada para os Xavánte de Sangradouro foi de 8,6 filhos. Tal padrão de alta fecundidade, com TFTs da ordem de 7-8 ou mais filhos, tem sido observado em diversas outras populações indígenas no país (Early & Peters, 1990; Flowers, 1994; Meireles, 1988; Pagliaro, 2002; Picchi, 1994; Werner, 1983) e está associado a intervalos intergenésicos (i.e., entre os partos) curtos, combinados com a iniciação da fase reprodutiva no início da segunda década de vida, por volta dos 13-14 anos, que se estende não raro até os 40-45 anos. As TFTs reportadas para diferentes grupos indígenas, incluindo os Xavánte, mostram-se invariavelmente mais elevadas que aquela da população brasileira. Em 1996, por exemplo, a TFT para o Brasil era de 2,3.

Souza & Santos (2001) argumentam que os elevados níveis de mortalidade verificados entre os Xavánte o que parece ser uma situação difundida em muitos outros grupos indígenas no Brasil, tomando-se por base os estudos de casos disponíveis, exemplifica a condição de marginalidade socioeconômica a que estão relegados, onde uma das facetas se manifesta por meio das precárias condições de saneamento de suas aldeias e inadequados serviços de saúde, comprometendo principalmente a saúde e a

sobrevivência das crianças 6.

 

Subsistência, sustentabilidade alimentar e

estado nutricional

No passado, os povos indígenas dependiam, em menor ou maior grau, da agricultura, caça, pesca e coleta para a subsistência. A interação com as frentes de expansão, ocasionando a instalação de novos regimes econômicos e a diminuição dos limites territoriais, entre outros fatores, levaram a drásticas alterações nos sistemas de subsistência, ocasionando, via de regra, empobrecimento e carência alimentar. Além das etnias com parcelas expressivas de suas populações vivendo em áreas urbanas, portanto não mais produzindo diretamente os alimentos consumidos, há atualmente outras habitando áreas nas quais as pressões populacionais, aliadas a ambientes degradados, comprometem a manutenção da segurança alimentar. Há de se mencionar também a utilização da mão-deobra indígena em muitas regiões, como no corte manual da cana-de-açúcar no Sudeste ou a extração de borracha nativa na Amazônia, em troca de pagamentos ínfimos que não garantem a aquisição de alimentos em quantidade e qualidade satisfatórias.

Para os povos indígenas, a garantia da posse da terra extrapola a subsistência propriamente dita, representando elo fundamental na continuidade sociocultural. Ainda que certamente imbricadas, as relações entre posse da terra e condições nutricionais das populações indígenas são muito pouco conhecidas no Brasil. Um dado importante é que 40% dos indígenas vivem nas regiões Nordeste, Sudeste e Sul, nas quais estão situadas somente cerca de 2% da extensão das terras indígenas demarcadas no país. Nas regiões Centro-Oeste e Norte, localizam-se 98% da extensão das reservas, e 60% do contingente indígena (Ricardo, 1999). Não surpreendentemente, levantamento realizado em meados da década de 90 revelou que havia graves problemas de sustentação alimentar em pelo menos um terço das terras indígenas do país, acometendo sobretudo grupos localizados no Nordeste, Sudeste e Sul (Verdum, 1995).

Sabe-se muito pouco sobre a situação nutricional dos povos indígenas. Por exemplo, as três principais pesquisas nacionais que incluíram a coleta de dados sobre o estado nutricional no país ao longo das últimas décadas - o Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF), realizado em 1974-1975, a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN), em 1989, e a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS), em 1996 - não incluíram as populações indígenas como segmento de análise específico. Essas são as principais fontes que têm permitido análises sobre as transformações no perfil nutricional do país no final do século XX (Monteiro, 2000). O desconhecimento acerca da situação nutricional dos povos indígenas é preocupante, uma vez que, em decorrência das transformações socioeconômicas que atravessam, relacionadas inclusive à garantia da posse da terra e segurança alimentar, há uma conjuntura de fatores propiciadores do surgimento de quadros de má-nutrição (Santos, 1993, 1995).

A avaliação da situação nutricional de crianças é um instrumento bastante útil na aferição das condições de vida da população em geral, isso porque há uma íntima associação entre alimentação, saneamento e assistência à saúde, dentre outros fatores. Com relação à ocorrência de desnutrição energética-protéica em crianças indígenas, o que se sabe advém de inquéritos antropométricos realizados em algumas poucas comunidades, a maior parte das quais localizadas na Amazônia. Em geral, os resultados apontam para elevadas freqüências de deficits para o indicador estatura para idade (abaixo de -2 escores z das medianas da referência do National Center for Health Statistics - NCHS -, recomendada pela Organização Mundial da Saúde - OMS), o que é interpretado como indicativo de desnutrição crônica. Na maioria dos estudos de casos, as freqüências de baixa estatura para idade superam os valores reportados para crianças não-indígenas no Brasil (10,5% em 1996,

segundo Monteiro, 2000) (Tabela 3). Vale salientar que há uma discussão em curso na literatura acerca da validade de utilizar os pontos de corte preconizados por organismos internacionais, como as recomendações da OMS em relação à adoção das curvas do NCHS, na avaliação nutricional de crianças indígenas (ver Santos, 1993; Stinson, 1996).

Tabela 3

 

* Faixa etária conforme indicada pelos autores.

A anemia constitui grave problema nutricional nas populações indígenas, afetando, sobretudo, crianças e mulheres em idade reprodutiva. Além da ingestão insuficiente de determinados nutrientes, como o ferro, a ocorrência de anemia nas populações indígenas também deve estar associada à presença de parasitoses endêmicas, como a ancilostomose e a malária. Mais uma vez, a maioria dos estudos sobre o tema foi conduzida na região amazônica, já nas décadas de 60 e 70, inquéritos apontavam para elevadas freqüências de anemia entre os Xavánte (Neel et al., 1964), os Krenakaróre (ou Panará) (Baruzzi et al., 1977) e nas populações do Alto Xingu (Fagundes Neto, 1977). Investigações mais recentes também constataram uma ampla disseminação dessa carência nutricional. Entre os Tupí-Mondé, por exemplo, cerca de 60% das crianças de 0,5-10 anos de idade e 65% da população geral estavam anêmicas (Coimbra jr., 1989; Santos, 1991). Entre os Xavánte, Leite (1998) reportou a ocorrência de anemia em 74% das crianças de 0-10 anos e em 53% do total da população. Nos Estados do Rio de Janeiro e São Paulo, Serafim (1997) detectou 69% de anemia nas crianças Guarani entre 0-65 meses, alcançando 82% naquelas entre 6-24 meses.

Não há inquéritos sobre a ocorrência de hipovitaminose A entre as populações indígenas. Contudo, deve ser um problema comum em diversas etnias, dado que acomete com freqüência populações não-indígenas, como aquelas vivendo em zonas rurais das regiões Norte e Nordeste (Prado et al., 1995; Santos et al., 1996), nas quais estão também localizadas inúmeras etnias indígenas.

Quanto a outras carências nutricionais, vale chamar a atenção para o relato de Vieira Filho et al. (1997) acerca da ocorrência de beribéri entre os Xavánte, que esses autores associaram a uma dieta baseada quase que unicamente em arroz beneficiado. Tal registro é particularmente importante, pois sinaliza para os graves impactos nutricionais que podem advir de mudanças na dieta de grupos indígenas (devido à diminuição da diversidade alimentar).

Essa breve revisão evidencia importantes lacunas no conhecimento sobre a alimentação e a nutrição de povos indígenas, ao mesmo tempo em que sinaliza para situações preocupantes. O pouco que se sabe deriva de estudos realizados, sobretudo, na Amazônia. E provável que vários problemas nutricionais sejam particularmente graves em grupos vivendo nas regiões Nordeste, Sudeste e Sul, entre os quais tendem a ser maiores as dificuldades de sustentação alimentar devido à reduzida extensão de suas terras, e mesmo em decorrência de uma inserção socioeconomicamente marginal na periferia de centros urbanos.

Doenças infecto-parasitárias e saúde ambiental

Historicamente, o perfil de morbi-mortalidade indígena no Brasil tem sido dominado pelas doenças infecciosas e parasitárias. Até um passado recente, epidemias de viroses, como gripe e sarampo, chegavam a dizimar milhares de indivíduos num curto intervalo de tempo, exterminando aldeias inteiras ou reduzindo drasticamente o número de habitantes, o que comprometia a continuidade cultural e social dos grupos atingidos (ver a clássica análise de Darcy Ribeiro, 1956). A raridade de tais eventos no presente não elimina o peso exercido pelas doenças infecciosas no cotidiano da grande maioria dos povos indígenas. Infelizmente, a inexistência de um sistema de informação impede uma análise minimamente detalhada acerca da epidemiologia das doenças infecciosas e parasitárias nas populações indígenas, como também limita tentativas de avaliação de programas de controle das principais endemias. Até mesmo os dados de cobertura vacinai são de difícil obtenção.

A tuberculose destaca-se como uma das principais endemias que acomete os povos indígenas. Sua importância deve-se não somente a seu papel histórico como fator de depopulação, como também pela ampla distribuição no presente (Baruzzi et al., 2001; Buchillet & Gazin, 1998; Costa, 1986; Escobar et al., 2001; Sousa et al., 1997). Por exemplo, durante a primeira metade da década de 1990 foram registrados pela Secretaria da Saúde de Rondônia 329 novos casos de tuberculose em indígenas. Essa cifra representa aproximadamente 10% do total de casos notificados em todo o Estado no período, apesar do contingente indígena não alcançar 1% da população total de Rondônia (Escobar et al., 1999, 2001). Do total de casos de tuberculose em indígenas, 30% ocorreram em crianças com menos de 15 anos de idade. O fato de apenas 39% dos casos terem sido confirmados bacteriologicamente revela importantes lacunas nos serviços de saúde oferecidos a essas populações em Rondônia, o que possivelmente também se aplica para outras regiões do país.

A relevância da malária no perfil epidemiológico da população indígena é inquestionável (Ianelli, 2000). Grupos vivendo em certas áreas da Amazônia e no Centro-Oeste, em especial aquelas sob a influência de fluxos migratórios, atividades de mineração ou de implantação de projetos de desenvolvimento, são particularmente vulneráveis. Nesses contextos, elevadas taxas de morbidade e mortalidade devido à malária têm sido observadas. Considerando-se o impacto de inúmeros fatores ambientais e socioeconômicos que operam localmente, assim como a diversidade sociocultural e de acesso a serviços de saúde, não é difícil entender o porquê da distribuição desigual da malária em povos indígenas da Amazônia, notando-se discrepâncias importantes mesmo entre áreas contíguas ou muito próximas. Segundo Barata (1995), as áreas indígenas no Brasil apresentam incidência variável ou, como sintetizado por Ianelli (2000:366), "... ao mesmo tempo em que é possível se observar epidemias ... também se encontram populações indígenas com alta resposta imune-humoral ao P. falciparum na vigência de baixa parasitemia e aparente ausência de sinais e/ou sintomas compatíveis com a doença".

A título de exemplo, um olhar sobre as estatísticas geradas na Casa de Saúde do índio de Guajará-Mirim, em Rondônia, destinada ao atendimento da população indígena que habita as bacias dos rios Guapore e Mamore, revela que durante a primeira metade da década de 90 cerca de 40% dos atendimentos foram ocasionados pela malária. Durante o mesmo período, 12% das internações na Casa de Saúde do índio de Porto Velho também foram devidas a essa paras-tose (Escobar & Coimbra Jr., 1998) (ver também Sá, 2003).

O caso Yanomámi é particularmente ilustrativo de uma epidemia de malária que se originou a partir da invasão do território indígena por centenas de garimpeiros, o que ocorreu na segunda metade dos anos 80 e início da década de 90. Esses invasores não somente alteraram profundamente o ambiente, criando condições propiciadoras para a transmissão da malária, mas também introduziram cepas do parasito (em especial de P. falciparum) resistentes aos quimioterápicos usuais. Segundo Pithan et al. (1991), durante a pior fase da epidemia, cerca de 40% dos óbitos registrados entre os Yanomámi internados na Casa do índio de Boa Vista foram devidos à malária. Não há estatísticas confiáveis sobre o impacto da malária nas comunidades Yanomámi mais isoladas, mas sabe-se que muitas pessoas morreram sem qualquer atendimento.

Outras áreas indígenas nas quais a malária é endêmica e para as quais há estudos epidemiológicos são: o leste do Pará e Baixo Rio Xingu, incluindo as etnias Arará, Kavapó e Parakanã (Arruda et al., 1989; Martins & Menezes, 1994b); o leste e nordeste dc Mato Grosso, em regiões do Parque do Xingu (Baruzzi, 1992; Burattini et al., 1993; Spindel, 1995) e em áreas Xavánte (Ianelli, 1997); no oeste do Amazonas, entre os grupos que habitam o vale do Rio Javari (Sampaio et al., 1996).

Pouco se sabe sobre a ecologia dos vetores da malária e suas relações com as populações humanas em áreas indígenas. Os estudos realizados têm identificado o Anopheles darlingi como principal vetor, que parece exibir comportamento predominantemente exofílico, ou seja, as picadas ocorrem fora dos domicílios (Ianelli etal., 1998; Lourenço-de-Oliveira, 1989; Moura etal., 1994; Sá, 2003). A presença diária e nos mais variados horários de famílias indígenas às margens de cursos d'agua no entorno das aldeias, inclusive nos momentos de pico da atividade anofélica, expõe indivíduos de ambos os sexos e de todas as idades ao risco de infecção.

Mas há também certos aspectos das culturas indígenas que parecem atuar como fatores de proteção contra a malária. Ainda que não se possa generalizar, há casos (ex., Xavánte, Waimirí-Atroarí) nos quais a arquitetura da habitação tradicional indígena parece não ser favorável à penetração pelos anofelinos (Ianelli et al., 1998; Moura et al., 1994). Com base em estudo realizado entre os Xavánte, Ianelli et al. (1998) questionaram a eficácia da utilização de métodos convencionais para o controle da malária - baseados na instalação de barreiras físicas e/ou químicas que visam a impedir o contato intradomiciliar humanomosquito - em contextos nos quais as populações são predominantemente expostas a picadas no ambiente extradomicilar.

Uma característica marcante da grande maioria das áreas indígenas é a precariedade das condições de saneamento. Raramente os postos indígenas onde convivem funcionários administrativos, agentes de saúde, escolares e visitantes, dentre outros, dispõem de infra-estrutura sanitária adequada. E comum também a ausência de infra-estrutura destinada à coleta dos dejetos e a inexistência de água potável nas aldeias. Nesse cenário, não é de surpreender que

as parasitoses intestinais sejam amplamente disseminadas7.

Dentre as investigações mais recentes sobre parasitismo intestinal estão aquelas que focalizam os Guarani, em São Paulo e no Rio de Janeiro (Serafim, 1997), os Parakanã no Pará (Miranda et al., 1998), os Pakaanóva (Warí), Karitiána e diversos grupos Tupí-Mondé em Rondônia e Mato Grosso (Coimbra Jr. & Santos, 1991a, 1991b; Escobar & Coimbra Jr., 1998; Ferrari et al., 1992), os Xavánte (R. V. Santos et al., 1995; Leite et al., neste volume) e diversas comunidades indígenas em Pernambuco (Carvalho et al., 2001). Em geral, as espécies de helmintos mais prevalentes são Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis e ancilostomídeos e, comumente, mais de 50% da população encontra-se acometida por mais de uma espécie. Esses estudos também revelaram prevalências variáveis de infecção por protozoários intestinais, como Giardia lamblia e Entamoeba hystolitica.

As condições ambientais favoráveis à transmissão de helmintos e protozoários intestinais são também aquelas que propiciam a contaminação da água de consumo e dos alimentos por enterobactérias e rotavirus. A presença de diversas cepas patogênicas de enterobactérias e a ocorrência de elevadas taxas de soroprevalência para rotavirus têm sido amplamente reportadas para a população indígena em geral, especialmente na Amazônia (Linhares, 1992; Linhares et al., 1986). Em certas situações, as infecções gastrintestinais chegam a responder por quase metade das internações hospitalares de crianças indígenas e por até 60% das mortes em crianças menores de um ano, como sugerem dados dos Xavánte (Ianelli et al., 1996).

Chama a atenção a existência de pouquíssimos estudos sobre a epidemiologia das leishmanioses em grupos indígenas, considerando-se que, em sua grande maioria, vivem em áreas endêmicas, e em contextos nos quais podem vir a interferir nos ciclos enzoóticos do parasita. O único registro de epidemia de leishmaniose tegumentar documentado na literatura aconteceu entre os Waurá, no Alto Xingu (Carneri et al., 1963). Outros inquéritos têm apontado para um padrão no qual predominam reatores fortes à intradermoreação com leishmanina, da ordem de 60-70%, com raríssimos casos de doença (Coimbra Jr. et al., 1996b; Lainson, 1988). Deve-se mencionar que surtos de leishmaniose visceral, de relativa gravidade, têm sido descritos em Roraima, entre os Makuxí e Yanomámi (Castellón et al., 1997).

A oncocercose é outra endemia que, apesar de apresentar uma distribuição na população indígena no Brasil restrita aos Yanomámi e a poucas outras etnias situadas na mesma região, alcança elevada prevalência em algumas áreas (70-80% dos indivíduos em algumas comunidades), requerendo especial atenção para o seu controle (Coelho et al., 1998; Moraes, 1991; Py-Daniel, 1997; Shelley, 2002).

As hepatites constituem importantes causas de morbidade e mortalidade entre os povos indígenas. Diversos inquéritos têm revelado elevadas prevalências de marcadores sorológicos para hepatite B. Por vezes, a presença de portadores crônicos do vírus é numericamente expressiva (Azevedo et al., 1996; Coimbra Jr. et al., 1996a; A. K. Santos et al., 1995). Nesses casos, não é rara a presença de coinfecção pelo vírus Delta (HDV), ocasionando óbitos devido a quadros graves de hepatite aguda. Por exemplo, entre os Mundurukú, no Pará, onde ocorreram vários óbitos por hepatite, Soares & Bensabath (1991) relataram que cerca de 50% dos indivíduos que se encontravam HBsAg positivos também se apresentavam positivos para anticorpos anti-HDV. A epidemiologia da hepatite C nas populações indígenas ainda não foi investigada sistematicamente.

Coimbra Jr. et al. (1996a) chamam a atenção para a presença de inúmeras práticas culturais de cunho ritualístico, cosmético ou curativo (escarificações, tatuagens, sangrias, etc.) por meio das quais pode ocorrer a transmissão dos vírus das hepatites B e D cm sociedades indígenas. Tais práticas, aliadas à interação com garimpeiros, militares e outros agentes de frentes de expansão, colocam as populações indígenas (em especial alguns grupos) em condições particularmente vulneráveis para a transmissão não somente de hepatites, como também de outros vírus veiculáveis pelo sangue como, por exemplo, os retrovirus (ver Black et al., 1994; Isliak et al., 1995; Vallinoto et al., 2002 e Wiik, 2001 para discussões sobre o impacto e a epidemiologia de infecções por HIV e HTL V em populações indígenas).

Apreende-se, portanto, que o contexto geral de mudanças socioculturais, econômicas e ambientais no qual se inserem os povos indígenas no Brasil de hoje tem grande potencialidade de influenciar os perfis epidemiológicos. A revisão acima sobre as principais doenças infecciosas c parasitárias presentes nas populações indígenas lista tão somente uns poucos fragmentos de um quadro mais amplo, complexo e multifacetado, além de, em grande medida, desconhecido. A inexistência de estatísticas confiáveis não permite ir além da revisão de um conjunto relativamente restrito (do ponto de vista geográfico, étnico e epidemiológico) de estudos de casos. Por exemplo, não foram mencionadas importantes doenças para as quais as informações disponíveis não vão muito além dc relatos orais, resumos de trabalhos apresentados em congressos ou relatórios preliminares, se tanto. Dentre as mesmas, sem tentar esgotar a questão, merecem atenção a esquistossomose e o tracoma entre indígenas no Nordeste, a hanseníase na população indígena em geral (sobre a qual não há praticamente informação no que pese essas populações estarem inseridas em contextos sociogeográficos de moderada a alta endemicidade) e a AIDS (de norte a sul do país). O tema da saúde da mulher indígena tem sido pouquíssimo investigado (Coimbra jr. & Camelo, 2003), apesar das elevadas prevalências dc infecção ginecológica por papilomavírus e Chlamydia reportadas em alguns estudos (Brito et al., 1996; Ishak et al., 1993; Ishak & Ishak, 2001; Taborda et al.. 2000).

Outra questão relevante no cenário da saúde dos povos indígenas diz respeito aos impactos das mudanças ambientais decorrentes da construção de barragens e hidrelétricas cm suas terras ou nas proximidades, atividades extrativistas como o garimpo, ou mesmo a introdução dc novas tecnologias agrícolas que envolvam a substituição do sistema de horticultura consorciada tradicional por monoculturas. Koifman (2001) mapeia a localização das principais hidrelétricas no país e sua relação com as terras indígenas, chamando a atenção para os seus possíveis impactos sobre a saúde. Esse autor discute a associação entre exposição contínua aos campos eletromagnéticos gerados pelas redes dc transmissão e câncer (veja também Koifman et al., 1998 e Vieira Filho, 1994).

Outro agravo ambiental com conseqüências importantes para a saúde indígena decorre da contaminação pelo mercúrio utilizado no garimpo de ouro, principalmente na Amazônia. Essa questão associa-se ao consumo de pescado, item importante na dieta de muitos grupos indígenas, o que favorece a contaminação disseminada pelo mercúrio dc indivíduos dos vários grupos etários e dc ambos os sexos, mesmo nos casos em que os garimpos estejam situados fora da terra indígena propriamente dita. Entre os Mundurukú no Pará, por exemplo, Brabo et al. (1999) verificaram níveis elevados de metilmercúrio nas espécies de peixes mais freqüentemente consumidas. Outros estudos recentes, como entre os Makuxí, Kavapó e Pakaanóva (Warí), confirmam a amplitude do problema de contaminação ambiental por mercúrio cm áreas indígenas na bacia amazônica (Barbosa et al., 1998; Santos et al., 2003; Sing et al., 1996).

Morbi-mortalidade em transição

Uma dimensão particularmente pouco conhecida da epidemiologia dos povos indígenas no Brasil, e com amplos impactos no presente e futuro, diz respeito à emergência de doenças crônicas não-transmissíveis, como obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo II, entre outras. O surgimento desse grupo de doenças como elementos importantes no perfil de morbidade e mortalidade indígena está estreitamente associado a modificações na subsistência, dieta e atividade física, dentre outros fatores, acopladas às mudanças socioculturais e econômicas resultantes da interação com a sociedade nacional. No bojo dessas mudanças, verifica-se que, concomitante à emergência de doenças crônicas não-transmissíveis, há um crescente número de relatos sobre a ocorrência de transtornos psiquiátricos que, não raro, impactam sobre as comunidades de forma disseminada, incluindo jovens e adultos de ambos os sexos. A ocorrência de suicídio, alcoolismo e drogadicção vem sendo reportada em diferentes etnias cm crescente número (Krthal, 2001; Langdon, 1999; Meihy, 1994; Morgado, 1991; Foz, 2000; Souza et al., neste volume). Observa-se também aumento importante das mortes por causas externas, sejam essas ocasionadas por acidentes automobilísticos e uso de maquinário agrícola, como também por violência - em muitos dos casos, assassinatos e mesmo massacres perpetrados por madeireiros, garimpeiros e outros invasores de terras indígenas (CIMI, 1996, 1997).

O conhecimento do perfil epidemiológico em transição dos povos indígenas, considerando a grande diversidade étnica e regional na qual se inserem, reveste-se de suma importância para orientar a organização, planejamento e melhoria da qualidade dos serviços de assistência à saúde. Em geral, esses serviços encontram-se voltados para lidar com determinados grupos de doenças, sobretudo as infecciosas e parasitárias, que, historicamente, têm (ou tiveram) maior peso na morbi-mortalidade indígena.

A literatura sobre saúde das populações indígenas situadas nas Américas, em particular aquelas localizadas no Canadá e nos Estados Unidos, aponta para a emergência da obesidade, hipertensão e diabetes mellitus, dentre outras, como sérios problemas de saúde pública ao longo das últimas décadas, não raro sobrepujando-se às doenças infecciosas e parasitárias (Narayan, 1996; Szathmary, 1994; West, 1974; Young, 1993). Ainda que esta não seja a situação epidemiológica dos povos indígenas no Brasil, há indícios claros de uma transição em curso.

Povos indígenas vivendo sob regimes de subsistência "tradicionais" (no que se refere à ecologia e alimentação) têm atraído o interesse de epidemiólogos e de antropólogos devido aos baixos níveis tensionais que apresentam em comparação àqueles verificados nas populações urbanas não-indígenas. Inúmeros estudos destacam a ausência da clássica associação entre idade e elevação dos níveis tensionais em populações indígenas, além da raridade de indivíduos portadores de doenças cardiovasculares (Fleming-Moran & Coimbra Jr., 1990; Mancilha-Carvalho et al., 1989; Page, 1974; Vaughan, 1978). As explicações mais comumente apresentadas enfocam a ausência ou baixa exposição a conhecidos fatores de risco associados à gênese desse grupo de doenças. Contudo, esse perfil tende a mudar rapidamente conforme os grupos indígenas intensificam seus contatos com a sociedade nacional, quando ocorre a introdução do sal, de bebidas alcoólicas destiladas, de gorduras saturadas em quantidade, associados à redução dos níveis de atividade física. Pesquisas conduzidas em várias regiões do mundo têm documentado a rápida emergência de hipertensão arterial em populações nativas passando por mudanças em seus estilos de vida (McGarvey & Schendel, 1986; Page, 1974; Sinnett et al. 1992; Vaughan, 1978).

Pouco se sabe acerca da epidemiologia da hipertensão em populações indígenas no Brasil. A maioria dos estudos sobre níveis tensionais foi realizada em grupos que ainda se mantinham relativamente isolados (Fleming-Moran & Coimbra jr., 1990; Crews & Mancilha-Carvalho, 1993; Lima, 1950; Oliver etal., 1975). Poucos trabalhos foram conduzidos sobre o tema visando a avaliar os impactos das mudanças socioculturais e ambientais em curso sobre os níveis tensionais (Cardoso etal., 2001; Coimbra Jr. etal., 2001; Fleming-Moran etal., 1991).

O caso dos Xavánte da aldeia de Eténitépa (ou Pimentel Barbosa), em Mato Grosso, ilustra bem esse processo (Coimbra et al., 2001, 2002). No início dos anos 60, os Xavánte foram estudados por uma equipe constituída por médicos e antropólogos (Neel et al., 1964). Cerca de 30 anos depois, o mesmo grupo foi reestudado e os resultados apontam claramente para uma tendência de aumento

dos níveis tensionais sistólicos e diastólicos (Tabela 4). Em 1962, as pressões sistólicas e diastólicas estavam na faixa de 94-126 c 48-80mmHg, respectivamente, e não foram observados casos de hipertensão. Em 1990, as médias sistólicas e diastólicas mostraram-se mais elevadas em ambos os sexos e foram detectados casos de hipertensão. Ainda cm 1990, notou-se também uma correlação positiva entre pressão sistólica e idade, inexistente anteriormente. Coimbra Jr. e associados argumentam que, no curso de quase 50 anos de contato com a sociedade nacional, aconteceram mudanças no estilo de vida que predispuseram os Xavánte à hipertensão e a outras doenças cardiovasculares. Por exemplo, houve significativo aumento nas médias do índice de massa corporal (IMC) dos adultos, bem como redução da atividade física (Santos etal., 1997; Gugelmin & Santos, 2001). Atualmente, o arroz constitui a base da alimentação e o sal é usado diariamente. Além disso, parcela expressiva dos homens fuma, o que não era o caso no passado.

Tabela 4

 

Fontes: Coimbra Jr. et al. (2001, 2002).

A obesidade é um problema de saúde em ascensão em povos indígenas nas mais diversas regiões do mundo, cm particular na América do Norte, Oceania e Polinésia (Kunitz, 1994; Young, 1993). Em relação aos povos indígenas no Brasil, referências à ocorrência de obesidade são incomuns. No que tange aos problemas nutricionais, revisões sobre o estado nutricional dc populações indígenas publicadas até o início dos anos 90 enfatizaram sobretudo a ocorrência da desnutrição energético-proteica crônica e seus efeitos sobre o crescimento físico de crianças (Dufour, 1992; Santos, 1993). Ainda que não sejam disponíveis dados epidemiológicos confiáveis para caracterizar a ocorrência e a distribuição de obesidade nas populações indígenas no Brasil de forma satisfatória, de alguns anos para cá tem surgido um número crescente de estudos que chamam a atenção para a ocorrência da obesidade em diferentes grupos, como os Boróro e Xavánte em Mato Grosso (Leite, 1998; Vieira Filho, 1996, 2000), os Teréna no Mato Grosso do Sul (Ribas & Phillipi, neste volume), os Suruí em Rondônia (Santos & Coimbra Jr., 1996, 1998) e os Gavião-Parakatejé no Pará (Capelli & Koifman, 2001; Tavares et al., 1999).

Dois casos ilustrativos das inter-relações entre mudanças socioeconômicas e ambientais e suas influências sobre o estado nutricional e composição corporal de adultos são aqueles dos Suruí (Santos & Coimbra Jr., 1996) e dos Xavánte (Gugelmin & Santos, 2001). No final da década de 80, inquérito antropométrico em adultos Suruí mostrou que aqueles indivíduos que já não estavam diretamente envolvidos em atividades de subsistência "tradicionais" consumiam uma dieta que combinava alimentos industrializados pobres em fibras, com elevados teores de gorduras e/ou açúcares e também apresentavam menores níveis de atividade física. Esses indivíduos exibiam médias de peso bem mais elevadas que a população adulta Suruí em geral. As diferenças alcançavam 7,6kg entre as mulheres e 5,7kg entre os homens. Os autores concluíram que o segmento da população Suruí que ganhou mais peso foi aquele mais diretamente envolvido em determinadas atividades econômicas recém-introduzidas, que levaram à rápida capitalização (por meio do cultivo de café e comércio de madeira), ocasionando mudanças importantes na dieta e nos padrões de atividade física. Gugelmin & Santos (2001) compararam duas comunidades Xavánte com diferentes trajetórias de contato e alterações em seus sistemas de subsistência. Verificaram médias de peso e do IMC significativamente mais elevadas naquela onde as mudanças foram mais intensas (ver também Leite et al., neste volume).

Segundo diversos autores, o diabetes mellitus tipo II era desconhecido entre povos indígenas até a primeira metade do século XX. Sobretudo na América do Norte, tornou-se um dos mais sérios problemas de saúde em diversas sociedades, por vezes apresentando prevalências que superam aquelas reportadas para a população em geral (Ghodes, 1986; Narayan, 1996; Szathmáry, 1994; West, 1974; Young, 1993). Mudanças na dieta e em estilos de vida são considerados os principais fatores associados à emergência de diabetes em populações indígenas. Referindo-se a grupos da América do Norte, Szathmáry (1994:470) comenta: "...em geral, a possível seqüência de mudanças [que levam à emergência do diabetes mellitus não-insulino-dependente em populações indígenas da América do Norte] pode ter sido a sedentarização, redução da atividade física, aumento na ingestão calórica e/ou de algum nutriente específico, mudanças na distribuição da gordura corporal e desenvolvimento de obesidade".

Durante as décadas de 1970 e 1980, a imagem de índios obesos sofrendo de diabetes era estranha para a maioria dos antropólogos e médicos brasileiros. A equipe médica da Escola Paulista de Medicina liderada por Roberto Baruzzi, que por várias décadas tem realizado pesquisas e provido assistência às populações xinguanas, conduziu vários inquéritos que não detectaram casos de diabetes (Baruzzi & Franco, 1981; Franco, 1981, 1992). Diversos outros estudos sobre metabolismo de glicose foram realizados em grupos indígenas que aderiam a dietas tradicionais e mantinham níveis de atividade física relativamente altos. Nenhuma dessas pesquisas encontrou qualquer indicação de diabetes (Bloch et al., 1993; Spielman etal., 1982; Vieira Filho, 1975).

A primeira referência ao diabetes mellitus em grupos indígenas no Brasil data dos anos 70, e diz respeito aos Karipúna e Palikúr no Amapá (Vieira Filho, 1977). Desde então, casos têm sido reportados em diversos outros grupos indígenas da Amazônia e Centro-Oeste, como os Gavião, Bororó, Xavánte e Teréna (Cardoso et al., neste volume; Tavares et al., 1999; Vieira Filho, 1981, 1996; Vieira Filho etal., 1983, 1984).

No presente, não há informações epidemiológicas detalhadas e consistentes que permitam mapear a ocorrência de diabetes em indígenas no Brasil. Contudo, os poucos relatos e estudos de casos disponíveis na literatura sugerem fortemente tratar-se de problema de saúde em franca emergência (ver Cardoso et al. neste volume). Por exemplo, Vieira Filho (1996:61) sumariza da seguinte maneira suas observações clínico-epidemiológicas, resultantes de duas décadas de interação com os Xavánte: "Quando iniciei minhas visitas anuais aos índios Xavantes de Sangradouro e São Marcos, há 20 anos, observei que eram delgados e com atividade física intensa, não havendo nenhum caso com sintomatologia de diabetes melito... Nos últimos anos, têm ocorrido casos de diabetes com sintomatologia exuberante entre os Xavantes que se tornaram obesos". Segundo dados da equipe de saúde da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), em Barra do Garças, responsável pelo atendimento médico à população Xavánte, no final da década de 1990 havia 72 casos de diabetes que estavam sendo acompanhados mensalmente pelo serviço de saúde (Coimbra Jr. et al., 2002). Há uma notável concentração em apenas três terras indígenas (São Marcos, Parabubure e Sangradouro), que juntas representam 94,4% do total.

Portanto, a transição epidemiológica que se observa nos povos indígenas no Brasil no presente, com a rápida emergência de doenças crônicas não-transmissíveis em vários grupos, é um tema que tenderá a ganhar maior visibilidade no futuro próximo, face à intensidade das mudanças sócio-culturais, comportamentais e ambientais e seus impactos sobre os perfis de morbi-mortalidade.

 

Comentários finais

Até o final da década de 1990, os serviços de saúde destinados ao atendimento dos povos indígenas eram geridos pela FUNAI. Em larga medida, baseavam-se em atuações eminentemente curativas. A continuidade da atenção básica à saúde nas áreas indígenas não ocorria de forma satisfatória. Mesmo nas décadas de 1960 e 1970, quando já se dispunham de vacinas, antibióticos e outros recursos, não se conseguiu evitar que epidemias de malária, tuberculose ou mesmo de sarampo dizimassem centenas de indígenas recém-contatados no Brasil-Central e Amazônia. Isso aconteceu sobretudo em áreas sob influência de rodovias em construção como a Transamazônica, assim como em regiões sujeitas aos impactos de frentes de expansão agropastoril, como nos casos de Rondônia e Roraima. Mesmo em contextos outros em que as crises decorrentes de epidemias, salvo exceções, vitimaram diversos indígenas, os serviços prestados pela FUNAI tendiam a ser desorganizados e, em muitas áreas, esporádicos.

A partir de 1999, a responsabilidade pela provisão de serviços de saúde aos povos indígenas passou para a FUNASA, vinculada ao Ministério da Saúde (FUNASA, 2002), concretizando a implantação de um serviço de saúde voltado para os povos indígenas e estruturado segundo divisão territorial em distritos (os chamados "Distritos Sanitários Especiais Indígenas" ou DSEIs), vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS). No presente há 34 distritos

implantados em todo o país, em diferentes graus de estruturação 8.

No âmbito das estratégias de reestruturação do sistema de saúde destinado aos povos indígenas, merece destaque a implantação de um sistema de informação. Segundo a própria FUNASA (2002:19), "... o acompanhamento e avaliação ... [da política de atenção à saúde indígena] terá como base o Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena - SIASI... Os aspectos a serem acompanhados e avaliados incluirão a estrutura, o processo e os resultados da atenção à saúde dos povos indígenas. O SIASÍ deverá subsidiar os órgãos gestores e de controle social quanto à indispensável compatibilidade entre o diagnóstico situacional dos problemas de saúde identificados e as prioridades estabelecidas nos níveis técnico, social e político, visando a coerência entre ações planejadas e efetivamente executadas". Vale mencionar que, no presente, após mais de três anos do início do processo de distritalização, o SIASI ainda não disponibiliza dados demográficos e epidemiológicos de forma ampla. Espera-se que muito em breve essa situação seja revertida, e que sejam iniciadas análises aprofundadas para monitorar e avaliar as condições de saúde dos povos indígenas no âmbito da nova política de atenção à saúde.

A implementação de um sistema de informação em saúde indígena é de vital importância nas mais diversas esferas. Vimos ao longo deste capítulo quão precários são os conhecimentos disponíveis sobre o perfil de saúde/doença dos povos indígenas no Brasil. Desnecessário enfatizar que a existência de registros epidemiológicos sistemáticos será dc grande valia para fins do planejamento, implementação e avaliação de serviços e de programas de saúde. Informações confiáveis são também imprescindíveis para viabilizar análises sobre as múltiplas e complexas interelações entre desigualdades sociais, processo saúde-doença e etnicidade. Como tivemos a oportunidade de salientar anteriormente sobre os povos indígenas, "... coeficientes de morbi-mortalidcide metis altos... fome e desnutrição, riscos ocupacionais e violência social são apenas alguns dos múltiplos reflexos sobre a saúde, decorrentes da persistência de desigualdades" (Coimbra Jr. & Santos, 2000:131). Tais conhecimentos, gerados com base em parcerias entre pesquisadores, lideranças indígenas e provedores de serviços dc saúde, são fundamentais para o embasamento de atuações políticas, inclusive por parte das comunidades indígenas, e de intervenções na área da saúde. Espera-se ainda que, a partir da crescente participação indígena nos vários segmentos do sistema de saúde, futuramente eles próprios venham a fazer uso crescente dessas informações com vistas a definir prioridades e implementar estratégias mais adequadas de atuação dos serviços de saúde junto às suas comunidades.

 

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1 Ainda segundo Azevedo (2000), do ponto de vista demográfico, a questão primordial já não é se o contingente populacional indígena está crescendo ou não - em seu conjunto, sem dúvida está -, mas sim quais são os fatores que explicam o crescimento acelerado (queda da mortalidade, aumento da fecundidade ou uma combinação de ambos). Considerando a sociodiversidade existente, um outro desafio é caracterizar a multiplicidade de experiências demográficas das centenas de etnias indígenas no país.

2 As categorias de "cor ou raça" adotadas pelo IBGK são as seguintes: branco, preto, amarelo, pardo e indígena. Sobre os povos indígenas nos censos nacionais no Brasil, ver Azevedo (2000) e Oliveira (1997).

3 Para além dos fatores explicativos desse crescimento, o trabalho de Pereira et al. (2002), que é uma análise preliminar das características censitárias básicas em 1991 e 2000 da população residente em terras indígenas, aponta para alguns dos desafios metodológicos e teóricos envolvidos na interpretação dos dados dos censos decenais no tocante aos indígenas.

4 Ver também o conjunto de estudos de casos incluído no volume organizado por Adams & Price (1994). Pagliaro (2002) apresenta uma informativa revisão dos estudos sobre demografia indígena no Brasil.

5 Melchior et al. (2002) analisaram a mortalidade indígena no norte do Paraná. No tocante à mortalidade infantil, concluíram que os níveis são bastante mais elevados que os que se verificam na âmbito regional e nacional e que a tendência ao longo dos anos 1990 foi de aumento, revelando uma piora do nível de saúde indígena.

6 Dois estudos recentes baseiam-se em dados demográficos coletados ao longo de períodos mais amplos. O trabalho de Heloísa Pagliaro (2002) é uma minuciosa investigação das tendências de crescimento, de mortalidade e de fecundidade da população Kayabi do Parque Indígena do Xingu, com base na análise de dados coletados pela equipe de Roberto G. Baruzzi e colaboradores ao longo de várias décadas. Coimbra Jr. et al. (2002) apresentam uma análise da dinâmica populacional dos Xavánte de Pimentel Barbosa com foco na crise demográfica que se seguiu ao contato.

7 Ver Salzano & Callegari-Jacques (1988) para uma revisão sobre os trabalhos publicados até o final da década de 80. Mais recentemente, Vieira (2003) apresentou uma revisão detalhada das publicações sobre enteroparasitores cm populações indígenas.

8 Sobre o processo de distritalização da saúde indígena, ver, entre outros, Athias & Machado (2001), Garnelo & Sampaio (2003), Langdon (2000), bem como outros capítulos neste volume, como os de Diehl e colaboradores e de Garnelo & Brandão.