Aspectos gineco-obstétricos da medicina da noite

Aspectos gineco-obstétricos da

medicina da noite

 

Anna Lydia Pinho do Amaral; Vanderlei Carlos Pacini

 

Introdução

A tradição oral de nossos antepassados já havia elegido a noite de lua cheia como a ocasião propícia e de maior incidência de partos. No reino animal, a sazonalidade da reprodução é bem conhecida e estudada há bastante tempo.

Ronnenberg e Aschoff (1990), em memorável trabalho, mostraram que também existe entre os seres humanos um ritmo nas ocorrências da reprodução. Os autores coletaram dados de 166 regiões, com estudo a cada mês, analisando a soma que totalizou mais de três mil anos de partos, e identificaram um ritmo anual de concepção humana que tem sua máxima incidência quando os dias e as noites têm igual duração (equinócio da primavera). Já em outras regiões, nas quais os dias são de curta duração, durante inverno rigoroso, as taxas concepcionais diminuem e só voltam a crescer com a chegada da primavera.

O organismo humano, que vinha sofrendo transformações há seis milhões de anos, procurando aprimorar a reprodução humana, foi submetido a grandes alterações ambientais que deram origem aos chamados ritmos biológicos, responsáveis pela marcação do tempo e ajuste periódico dos eventos ambientais.

Entretanto, há de ser lembrado que o mundo hodierno vem mudando substancialmente o ritmo da concepção humana, já que, ao ritmo biológico, vem acrescentando influências indiretas, tais como alimentação, aquecimento no inverno, resfriamento do meio ambiente no verão, trabalho noturno e uso da luz artificial.

 

Ginecologia e obstetrícia da noite

Na mulher, os ritmos endógenos biológicos, sem dúvida influenciados pelas interferências sazonais e sociais, vêm utilizando o uso de foto-períodos (claro-escuro) como sinal sincronizador em diversos eventos na área gineco-obstétrica.

De acordo com a definição de Aschoff (1981), o ritmo biológico é caracterizado pela recorrência de eventos bioquímicos, fisiológicos e comportamentais a cada 24 horas, sendo classificado em circadiano (período de um dia), ultradiano (período menor que um dia) e infradiano (período maior que um dia).

Como o organismo humano é fisiologicamente diferente nas diversas horas do dia e da noite, observa-se que certos sintomas e sinais gineco-obstétricos apresentam ritmicidade em sua incidência. Talvez, o mais evidente deles seja o desencadear do trabalho de parto. O ritmo circadiano da mulher tem como seu marcador mais evidente a magnitude, duração e hora da secreção da melatonina pela pineal.

A síntese da melatonina depende do crescimento noturno da enzima N-acetiltransferase (NAT) e da atividade da hidroxyindol-O-metil-transferase (HIOMT), a qual determina a amplitude do evento. Como conseqüência, temos o aumento noturno da melatonina na pineal, sangue, líquido céfalo-raquidiano e urina.

O ritmo diário é influenciado pelo alternar dia/noite, sendo a melatonina ativada pelo escuro e inibida pela claridade.

 

Ritmo da melatonina na mulher São acordes todas as pesquisas que demonstram ser o nível sérico da melatonina noturna diferente nas diversas faixas etárias. Até os três meses de idade, os ciclos circadianos da melatonina não são identificados e, quando aparecem, são muito baixos até os seis meses. De um a três anos, identifica-se a maior concentração noturna (325pg/ml). Entre 15 e 20 anos, as dosagens encontradas durante o dia são de 10pg/ml e no período noturno de 60pg/ml. Estudos sugerem que esses valores são decorrentes do aumento de peso e da área corporal da mulher. Durante o ciclo menstrual, apesar da variação observada nos esteróides sexuais, o padrão característico de excreção da melatonina não é alterado. O mesmo é observado na puberdade precoce ou e na puberdade tardia ou retardada. No estudo da cronobiologia da mulher, diversos são os marcadores utilizados, incluindo-se a saliva.

O ritmo circanual de homens idosos parece ter maior ritmicidade em seus parâmetros hormonais que o de mulheres idosas da mesma faixa etária, porém ambos mantêm o ritmo circadiano inalterado. O ritmo circadiano da testosterona, 17-hidroxiprogesterona e sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) mostra que, à medida que a mulher envelhece, o ritmo da S-DHEA acontece cerca de 2 horas antes. O ritmo circanual da testosterona é maior nos homens, porém o S-DHEA é similar nos dois sexos.

Evento dos mais conhecidos é o problema médico vivido pelas aeromoças, que são obrigadas pelo trabalho a viajar em zonas de diferentes horários. Os problemas são provocados por uma alteração no ritmo circadiano da melatonina que é afetado pelo sono e pela claridade, interfirindo no ciclo menstrual, ovulação e fertilidade das mesmas.

 

Cronobiologia e câncer genital

Estudo realizado no México entre os anos de 1978 e 1987, no rastreamento do câncer da cérvix uterina, revelou importantes subsídios no diagnóstico, morbidade e mortalidade circanual. A máxima incidência diagnóstica ocorreu no mês de fevereiro (inverno), seguido dos meses de agosto e novembro. O maior número de exames preventivos tem o ritmo circanual ocorrendo no mês de junho.

A variação circanual dos receptores positivos de estrogênio e progesterona, encontrados no câncer de mama, mostra aumento de freqüência nas pacientes em pré-menopausa durante os meses de outono e sua diminuição na primavera. Na pósmenopausa, os receptores hormonais são positivos durante os meses de verão, tornando-se negativos no inverno.

Estudo interessante foi realizado na Noruega por Laerum e colaboradores (1995), no qual demonstram que a quimioterapia só deverá ser aplicada nas horas do dia em que o tumor estiver mais receptivo, pois, nesse período, causaria o menor número de efeitos colaterais. Sugere a aplicação da Cronobiologia e do ritmo circadiano celular do tumor, no tratamento quimioterápico, com vistas a aumentar a dose citostática e reduzir os efeitos colaterais.

Cornelissen e colaboradores (1995), da Universidade de Minesota, comprovaram esta dependência rítmica biológica do tumor, já que mostrou ritmo semanal (cerca de sete dias) de envolvimento da glândula pineal com a progressão de adenocarcinoma de ovário.

 

Eventos noturnos na prática toco-ginecológica

Término da Gravidez

Smolensky (1972) demonstrou que o início do trabalho de parto ocorre com mais freqüência entre 1h30min e 2h30min e que o maior número de nascimentos seria em torno das 5h30min. Grupo controle de partos induzidos no mesmo horário teria pico máximo de nascimentos entre 10h30min e 15h30min. Ajunte-se a esses estudos o realizado por Apgar, que demonstrou que crianças nascidas durante o final da manhã e no período da tarde apresentam maior incidência de problemas no período neonatal.

O horário de maior incidência da parturição dos animais e das mulheres, segundo Honnebier e Nathanielsz (1994), é durante a noite e nas primeiras horas da manhã. Os autores estudaram a atividade miometrial pré-parto e os hormônios circulantes, a fim de verificar o ritmo circadiano materno-fetal e sugeriram que o feto recebe informações acerca da luz ambiente, através da mãe. A interação maternofetal seria responsável pela parturição na melhor hora do dia e, segundo estes autores, existiria um sistema circadiano materno próprio do estado gravídico.

Backe (1991), em 1.881 partos ocorridos na Noruega, achou que os ocorridos durante a noite apresentam trabalho de parto e duração significamente menor (cerca de 1 a 2 horas) que aqueles desencadeados e realizados durante o dia. Nas últimas horas da tarde, observa-se maior duração dos trabalhos de parto, falta de progressão fetal e pior prognóstico fetal.

Estudo realizado em Passo Fundo (RS) entre os anos de 1997 e 1999, revelou que, em 5.011 nascimentos, houve periodicidade de 6,98 dias entre as datas com maior número de partos. Os meses de maior incidência de nascimentos foram agosto e setembro e o dia da semana foi terça-feira.

Em Israel, foi observada associação entre os fatores ambientais e meteorológicos e a gravidez ectópica, mostrando que ela ocorre mais entre o inverno e a primavera e que a possibilidade de ocorrência é muito baixa em setembro (0,50%) e bem mais alta entre dezembro e janeiro (1,81-1,42%).

No pós-parto, existe ritmo circadiano nas concentrações plasmáticas da prolactina, que atingem seu pico máximo entre 24h e 6h da manhã. A amamentação provoca o aumento da prolactina, exceto às 8h.

Neuroendocrinologia do Ciclo Menstrual

O maior avanço em neuroendocrinologia foi a demonstração das duas funções principais da célula nervosa: transferir informação rapidamente através da célula pelo fenômeno bioelétrico e transmitir informação a outra célula nervosa e células efetoras através da secreção de substâncias químicas específicas. Portanto, a função do neurônio inclui o potencial de ação e a liberação de substâncias químicas que afetam outras células nervosas e outras efetoras. Determinados neurônios produzem catecolaminas e norepinefrinas através de tirosinas; entretanto, os peptídios que parecem mais importantes e estão sujeitos a modificações nos pulsos de produção e liberação durante a noite são os opióides, por estarem relacionados ao mecanismo da dor e também pelo fato de serem produzidos no cérebro e na hipófisehipotálamo, sendo fundamentais na regulação da função pituitária. Para Rotsztejn (1980), o sistema porta-hipofisário é tido como controlador do lobo anterior da hipófise: uma rede vascular entre o hipotálamo e a glândula pituitária que, por se localizar em área de complexa vascularização, sofre influência durante a noite no sincronismo com o ciclo circadiano. Esse sincronismo diminui suas atividades no período de descanso noturno e pode, de certa forma, influenciar na liberação de GnRH e conseqüente liberação de FSH e LH. Os efeitos dos esteróides no sistema nervoso central são importantes para duas funções: regulação da produção hormonal hipotalâmica e mediação dos efeitos esteróidicos na modulação do comportamento individual de cada pessoa. A ação exercida pelos estrógenos e outros esteróides no organismo humano é a regulação da síntese protéica intracelular, por meio de mecanismo de receptor em órgãos efetores ou não. Grande parte das ações dos hormônios no organismo humano é regida pela produção das gonadotrofinas produzidas na hipófise. Por outro lado, a hipófise é controlada por substâncias denominadas neuro-hormônios, que são polipeptídeos elaborados nas células nervosas do hipotálamo. Para muitos autores, esta produção depende de diversos fatores, dentre os quais estão aspectos da alimentação, quantidade e qualidade das horas de sono, luminosidade, exercícios, uso de drogas e idiopáticos.

Nos seres humanos, o aspecto sexual não exerce uma relação de causa e efeito quando se busca a ovulação. Não há necessidade da ovulação para que se permita o desejo da relação sexual. Em seres humanos, as relações coito-luz ou coito-escuridão não são imprescindíveis à liberação do GnRH. Entretanto, fatores emocionais influem decisivamente no ciclo menstrual feminino, não se conhecendo exatamente as interações entre o córtex cerebral e o hipotálamo. Este último, considerado glândula endócrina, responde a impulsos provenientes de centros mais altos do cérebro. Os impulsos são transmitidos através da mediação de neurotransmissores, tais como dopamina, norepinefrina, serotonina, melatonina, acetilcolina, histamina e ácido aminobutílico. Destes, os mais estudados são as catecolaminas, que estimulam a liberação de GnRH quando indivíduos são submetidos a processo de estresse como, por exemplo, durante uma relação sexual, que estatisticamente ocorre com maior freqüência no período noturno e exerce influência no ciclo menstrual. Por outro lado, a serotonina e a melatonina parecem exercer papéis de inibidoras da liberação de gonadotrofinas. Para Neves e colaboradores (2004), a melatonina é produzida na fase de escuridão ambiental e o estresse e exercício físico em humanos podem aumentar as concentrações plasmáticas de melatonina. A secreção de melatonina tem fortes influências sobre os ritmos circadianos da atividade reprodutora.

O controle da acetilcolina ainda não está bem determinado, mas sabemos que altas doses de atropina podem bloquear a liberação de gonadotrofinas. As prostraglandinas, mais notadamente a E2, estão envolvidas no processo de liberação do GnRH. Por outro lado, os estrógenos podem sofrer influência e ação de uma enzima do hipotálamo, a 2-hidroxilase, que os transformam em catecolestrogênios, de estrutura semelhante às catecolaminas, influenciando na liberação de GnRH. As endorfinas também podem bloquear a liberação de GnRH. Para muitos autores, substâncias como prostaglandinas, prolactina e endorfinas são produzidas e liberadas durante o dia apenas para a sobrevivência, ou seja, para as necessidades mínimas e, durante a noite, outras formas moleculares estariam afetando diretamente o centro liberador de GnRH, determinando, por exemplo, um pulso de LH e conseqüente ovulação. Estes eventos não são bem estabelecidos pela maioria dos autores e, portanto, devemos procurar outras teorias futuras para uma compreensão destes fenômenos noturnos do ciclo menstrual.

De acordo com a liberação pulsátil de GnRH, há liberação, também em ritmo pulsátil, de FSH e LH, e qualquer fator que interfira na liberação destes pulsos provocará resposta direta na ovulação. O ciclo menstrual é um processo repetitivo da integração do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, com muitas mudanças estruturais importantes nos órgãos-alvo como útero, trompas, vagina e endométrio. Cada ciclo em que não ocorreu fertilização culminará sempre em menstruação, sendo o primeiro dia do fluxo menstrual considerado o início do ciclo. De acordo com questionário aplicado a 150 mulheres de regiões urbanas, em consultas periódicas, ficou estabelecido que a maioria delas (63%) iniciaram um novo ciclo menstrual durante a noite, ou seja, após o escurecer. Algumas explicações são descritas para este fato. Parece que, durante a noite, nos períodos de sono, quando ocorre relaxamento geral e em especial da musculatura miometrial, das arteríolas endometriais e da musculatura uterina cervical, se processariam os primeiros sinais de menstruação.

Além desses efeitos, não é descartada a participação de eventos emocionais relacionados ao coito que, da mesma forma que pode causar menostasia, estaria causando, de forma noturna, a menstruação. Estas vias através das quais fatores emocionais vividos durante a noite podem bloquear as respostas ovariana ou endometrial não estão esclarecidas, mas é sabido que as mesmas ocorrem com freqüência. Tudo indica que os padrões comportamentais e de resposta das funções orgânicas parecem representar a expressão de memória do sistema límbico, apreendidos durante o desenvolvimento biopsíquico do indivíduo. Todos estes efeitos são corroborados por Yen (1983), que relata a ação do GnRH aparentemente mediada pela adenilciclase. O GnRH liga-se ao seu receptor na membrana da célula-alvo, promovendo a síntese da adenosina-cíclica-monofosfato, que atua nas proteínas celulares para produzir o seu efeito. Esta fonte de energia estaria mais liberada no período de repouso, com pouca claridade, sem barulho e sem a utilização dos centros sensoriais superiores, determinando, desta forma, durante a noite, um gasto reduzido de energia, aumentando assim a fonte extra para utilização de todo o complexo mecanismo desta apoptose endometrial dita menstruação. Pinto e Mello, em trabalho recente, reiteram que as contrações uterinas apresentam seu ritmo máximo por volta de 1 hora da madrugada. Em estudo realizado em mulheres da Islândia e Finlândia, que ficaram expostas a períodos prolongados de claridade, observou-se anovulação, oligomenorréia, hipomenorréia e amenorréia. Em consonância a estas situações, podemos arriscar dizer que as mulheres iniciam um novo ciclo, com maior freqüência, durante o período noturno e que todas as doenças catameniais, como dismenorréia, enxaqueca, asma, trombocitopenia menstrual, porfiria, artrite, epilepsia, insônia, hipersonia, pneumotórax catamenial, endometriose e miomatose, também são deflagradas no período noturno.

Ovulação

O padrão de liberação dos hormônios sexuais e gonodatróficos também apresenta variações cronobiológicas. As mudanças mais surpreendentes, na secreção de GnRH, ocorrem de maneira ultradiana e circadiana. A resposta de secreção do LH à estimulação pelo GnRH sintético está diretamente relacionada à freqüência da estimulação pelos pulsos de GnRH endógeno e fornece um índice muito útil da maturação neuroendócrina.

Um ciclo ovulatório adequado depende do perfeito funcionamento do sistema neuroendócrino regulado por complexo mecanismo de retroalimentação, que envolve córtex encefálico, hipotálamo, adeno-hipófise e gônadas. Como estruturas nobres, citamos os gonadotropos, responsáveis pela secreção de gonadotrofinas, e os ovários, que são glândulas efetoras finais do eixo neuroendócrino, capazes de sintetizar os esteróides na dependência sempre do GnRH. Os esteróides gonadais exercem importante efeito modulador sobre a secreção de GnRH e gonadotrofinas hipofisárias. O estradiol pode modular a liberação das gonadotrofinas através de ação no nível do gonadotropo hipofisário. A resposta hipofisária ao GnRH depende da duração da exposição aos estrógenos e é proporcional à concentração circulante de estradiol. A secreção estrogênica pode suprimir a liberação de LH. A progesterona pode provocar uma diminuição da secreção pulsátil de LH induzida pelo GnRH, evidente durante a fase lútea. A secreção pulsátil das gonadotrofinas pode ser alterada durante o sono e/ou no período noturno. No início da puberdade, os pulsos de LH induzidos pelo GnRH e a secreção de esteróides gonadais estão presentes apenas durante o período de sono noturno. Parece que a relação escuro-claro interfere diretamente na síntese e liberação de LH, FSH e GnRH. Para Cavagna Neto (1993), a ovulação parece ocorrer entre 34 e 36 horas após o início da onda de LH ou 10-12 horas após o pico máximo do LH. Desta forma, o AMPc ativa uma série de eventos que levam à maturação final do folículo, como aumento nos níveis intrafoliculares de prostaglandinas e luteinização das células da granulosa. O AMPc e a progesterona também podem ativar enzimas proteolíticas que podem digerir o colágeno da parede folicular e aumentar sua distensibilidade associada à contração do folículo. As inervações intra-ovarianas controlam as contrações rítmicas dos ovários e das células tecais, que possuem fibras de miosina e actina. Podemos assim compreender perfeitamente que o folículo peri-ovulatório inicia o processo para rotura nas primeiras horas diurnas, onde temos intensa concentração de cortisol, aumento da histamina, maior concentração dos fatores angiogênicos e de PGE2, vasta concentração de hormônios, aumento do ritmo cardíaco e incremento do fluxo venoso e da permeabilidade vascular mediada pelo fator ativador de plaquetas. Portanto, uma célula germinativa termina e confirma sua 'magnitude atlética', culminando para rotura num período de baixa do estado de alerta, entre 22h e 2h, de um dia subseqüente daquele inicial, em momento que pode corresponder ao máximo de excitação sexual e determinar a maior ocorrência da fertilização feminina humana.

Prurido Vulvovaginal Com o objetivo de esclarecer e confirmar que o prurido vulvovaginal é mais freqüente no período noturno, deveremos abordar os aspectos epidemiológicos das vulvovaginites, sendo as mais importantes as provocadas por agentes infecciosos como: Trichomonas vaginallis, Candida sp, Herpes simplex e Papiloma vírus humano. Outros fatores causadores de prurido são as vulvovaginites não infecciosas provocadas por: alergias, infestações, substâncias químicas, dermatoses vulvares, vulvovestibulites, ou ainda as que ocorrem em grávidas, diabéticas e no estresse físico e mental. Particularmente importante é o prurido vulvovaginal que se manifesta nas usuárias crônicas de corticosteróides ou que estejam submetidas a terapias antineoplásicas, que debilitam e suprimem o sistema imunológico.

O prurido por candidose está associado ao comportamento sexual, pela maior freqüência do coito noturno, coito anal ou gênito-oral; nesta situação, quando um dos parceiros estiver infectado, o sintoma tornar-se-á eminente.

Outros fatores estão associados ao prurido vulvovaginal noturno. A contracepção hormonal à base de estrógenos e progestágenos aumenta o risco para candidose, assim como o uso de espermaticidas, condom masculino ou feminino, dispositivo intra-uterino e diafragma, que podem incrementar a colonização vaginal com conseqüente prurido. Produtos de higiene pessoal, lavagens íntimas, uso de tampões e absorventes genitais, antibióticos sistêmicos ou locais e determinadas dietas, principalmente as ricas em carboidratos, têm-se apresentado como cofatores para o desenvolvimento de candidoses com seu sintoma magno, o prurido noturno.

Para alguns autores, o prurido genital feminino noturno pode trazer diversos distúrbios e prejuízos adicionais como: disfunção sexual feminina, desconforto físico, estresse emocional, dificuldades conjugais e embaraços sociais. Ademais, é inegável sua associação com infertilidade, parto pré-termo, amniorrexe prematura e corioamnionite. Para certos autores, não existe diferença na expressão clínica do prurido ao comparar o horário de maior ou menor intensidade do sintoma. Mas, para um outro grupo de autores, existe uma predisposição noturna quando entra em jogo o aspecto da imunidade. A hipersensibilidade positiva com suas manifestações, na presença do antígeno na candidose, pode ser mais evidente no período noturno por várias razões. Um efeito supressivo noturno ocorre nas células TH1 que, por serem derivadas da mucosa associada ao tecido linfóide, em particular a placa de Payer, com seu trajeto na mucosa do trato genital e reprodutivo, sofrerão influência direta do ciclo circadiano. Os níveis hormonais de cortisona estariam diminuídos no primeiro período noturno e aumentados no tempo seguinte. O estrogênio e a progesterona estariam exercendo um efeito supressivo nesta hora, pelas concentrações elevadas, portanto inibindo o fator quimiotático 1 de macrófagos e, conforme modelo murino, a secreção de IgG e IgA estariam reduzidas num segundo momento, segundo Wiltkin (1987), também ao nível do epitélio cervical propriamente dito. Portanto, podemos concluir que todas as afecções causadas por fungos, protozoários e vírus estão interligadas de certa forma com uma resposta à liberação de histamina local por lesão direta ou indireta da integridade da mucosa genital feminina. Em determinadas situações, a desordem pode ser vista às custas de uma hipersensibilidade mediada por IgE, provocando deficiência do sistema imune da mucosa pela redução dos linfócitos TH1 mucosa-alvo. É indiscutível o papel da imunidade celular neste processo de equilíbrio entre agente e hospedeiro, reforçando a importância da resposta imune via TH1, onde há liberação de citocinas como interferon-gama, interleucina-1 e 2. Por outro lado, a via TH2, que libera citocinas estimulantes da produção de anticorpos (interleucinas-4, 5 e 10), terá valor limitado na defesa da mucosa contra este agente. Não há como negar que o intercurso sexual se dá mais à noite e, desta forma, aspectos fisiopatogênicos envolvendo respostas imunes ligadas aos processos alérgicos individuais e em decorrência desta interação sexual podem ser causa direta do prurido. Manifestações clínicas aparecem no sistema reprodutor, em que é a única região sujeita à restrição física do recrutamento linfocítico. Em estudo recente, confirmou-se que o prurido estaria relacionado ao período noturno, observando-se a patogênese dos fungos no trato genital. Jacob e colaboradores (1996) relatam um caso de prurido de início noturno em paciente alérgica ao fluido espermático. Aspectos morfológicos das leveduras (estrutura, composição, crescimento e nutrição das espécies patogênicas de cândida), relacionados principalmente à aderência, dimorfismo, mudança fenotípica e fatores do hospedeiro, sofrem interferências principalmente no período de repouso. Essas interferências também podem ocorrer com a atividade sexual, utilização de bebida alcoólica, prática tabágica, utilização de drogas e entorpecentes e, sobretudo, ingestão excessiva de carboidratos, gerando hiperglicemia transitória, intolerância à glicose, disfunção do sistema imune e candidose, esta última expressada principalmente pelo prurido vulvovaginal.

Ainda ao anoitecer, com a diminuição da temperatura, utilizando ou não aparelhos de ar-condicionado, observa-se diminuição das Heat Schok Protein (proteínas de choque). Estas são produzidas em todas as células vivas e têm papel preponderante no processo de recomposição de proteínas desnaturadas, importantes para o metabolismo celular, promovendo a reconstituição de sua conformação natural e servindo como montadoras de novas proteínas que estariam sendo utilizadas para manter glicocorticóides, andrógenos, receptores de progesterona e certas cinases celulares em seus estados não ativos, contribuindo para a integridade noturna das mucosas.

 

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