Capítulo 6

“Se ele tivesse morrido um ano depois, tudo teria sido diferente”, ele me disse. Àquela altura, Travis já saberia como insistir calmamente com a enfermeira. Saberia reconhecer a autoridade dela, e então pedir educadamente que abrisse uma pequena exceção. Teria conseguido entrar no hospital. Em vez disso, ele desistiu e foi embora. “Eu disse: ‘Só quero falar com ele uma vez’, e ela ficava dizendo: ‘Ele nem está acordado, já passou do horário de visitas, volte amanhã.’ Eu não sabia o que dizer. M e senti tão pequeno.”

O pai de Travis morreu naquela noite.

No aniversário da morte do pai, todo ano, Travis acorda cedo, toma um banho mais demorado que de costume, planeja seu dia nos mínimos detalhes e vai de carro para o trabalho. Ele sempre chega na hora.

5 Nos Estados Unidos, teste geral de aptidão para o ensino superior. (N. do T.)

 

6

O PODER DE UM A CRISE

Como os líderes criam hábitos através do

acaso e da intenção

I.

O paciente já estava inconsciente quando foi conduzido na maca para a sala de cirurgia do Rhode Island Hospital. O queixo estava frouxo, olhos, fechados, e a extremidade de um tubo de entubação despontava acima de seus lábios. Quando uma enfermeira o conectou a uma máquina que impeliria ar para dentro de seus pulmões durante a cirurgia, um de seus braços escorregou para fora da maca, com a pele salpicada de manchas hepáticas.

O homem tinha 86 anos e, três dias antes, sofrera uma queda em casa. Depois disso, sentira dificuldade de ficar acordado e responder perguntas, então a mulher acabara chamando uma ambulância. No pronto-socorro, um médico lhe perguntou o que tinha acontecido, mas o homem sempre cabeceava de sono no meio

das frases. Um mapeamento de sua cabeça revelou o motivo: o tombo fizera com que seu cérebro se chocasse contra o crânio, causando o que é conhecido como hematoma subdural. O sangue se acumulava dentro da parte esquerda do crânio, forçando as delicadas dobras de tecido no interior do osso. O fluido vinha se acumulando havia quase 72 horas, e as partes do cérebro que controlavam a respiração e o coração começavam a falhar. Se o sangue não fosse drenado, o homem morreria.

Na época, o Rhode Island Hospital era uma das mais avançadas instituições médicas dos Estados Unidos, o principal hospital de ensino para a Brown University e o único centro de trauma Nível I no sudeste da Nova Inglaterra. Naquele prédio alto de tijolos e vidro, médicos haviam aperfeiçoado técnicas de ponta, incluindo o uso de ondas de ultrassom para destruir tumores dentro do corpo de um paciente. Em 2002, a Coalizão Nacional de Serviços de Saúde avaliou a UTI do hospital como uma das melhores do país.

Porém na época em que o paciente idoso chegou, o Rhode Island Hospital também tinha outra reputação: a de um lugar cindido por tensões internas. Havia inimizades profundas, corrosivas, entre enfermeiros e médicos. Em 2000, o sindicato dos enfermeiros votara por uma greve, após reclamar que eram obrigados a cumprir turnos perigosamente longos. M ais de trezentos deles postaram-se em frente ao hospital com placas que diziam: “Chega de escravidão” e “Eles não podem tirar nosso orgulho”.

“Este lugar pode ser horrível”, um enfermeiro se lembra de ter dito a um repórter. “Os médicos conseguem fazer você sentir que não vale nada, que é descartável. Como se devesse agradecer por arrumar a bagunça que eles deixam para trás.”

Os administradores acabaram concordando em limitar a hora extra obrigatória dos enfermeiros, mas as tensões continuaram a

crescer. Alguns anos depois, um cirurgião estava se preparando para uma cirurgia abdominal de rotina quando uma enfermeira pediu que eles fizessem um intervalo. Essas pausas são um procedimento padrão na maioria dos hospitais, um jeito de os médicos e funcionários garantirem que não vão cometer erros. A equipe de enfermagem do Rhode Island Hospital insistia na questão dos intervalos, principalmente depois que um cirurgião acidentalmente extraíra as amídalas de uma menina que deveria fazer uma cirurgia oftalmológica. Os intervalos serviam para pegar esses erros antes que eles acontecessem.

Na cirurgia abdominal, quando a enfermeira da sala pediu que a equipe se reunisse em volta do paciente para fazer um intervalo e discutir o plano, o médico foi em direção à porta.

“Por que você não assume a liderança?”, o cirurgião disse à enfermeira. “Vou sair da sala para dar um telefonema. Bata na porta quando estiverem prontos.”

“Você também deveria participar, doutor”, ela respondeu.

“Você consegue dar conta”, disse o cirurgião, andando até a porta.

“Doutor, eu não acho que isso seja apropriado.”

O médico parou e olhou para ela. “Se eu quiser saber sua opinião, eu pergunto”, ele disse. “Nunca mais questione minha autoridade. Se não consegue fazer seu trabalho, saia da droga da minha sala de cirurgia.”

A enfermeira liderou o intervalo, chamou o médico uns poucos minutos depois, e o procedimento ocorreu sem complicações. Ela nunca mais contradisse um médico, e nunca dizia nada quando outras políticas de segurança eram ignoradas.

“Alguns médicos eram ótimos, outros, uns monstros”, me contou uma enfermeira que trabalhou no Rhode Island Hospital em meados dos anos 2000. “Nós o chamávamos de fábrica de vidro, porque a sensação era de que a qualquer minuto tudo podia se

estraçalhar.”

Para lidar com essas tensões, a equipe desenvolvera regras informais — hábitos exclusivos daquela instituição — que ajudavam a evitar os conflitos mais óbvios. Os enfermeiros, por exemplo, sempre checavam duas vezes os pedidos dos médicos, que tendiam a errar, e em silêncio garantiam que as doses corretas fossem registradas; dedicavam um tempo a mais só para escrever de forma legível nas fichas dos pacientes, para evitar que um cirurgião com pressa fizesse o corte errado. Uma enfermeira me contou que desenvolveram um sistema de cores para alertar uns aos outros.

“Escrevíamos os nomes dos médicos em cores diferentes nos quadros brancos”, ela dizia. “Azul significava ‘legal’, vermelho significava ‘imbecil’, e preto queria dizer ‘não o contradiga em hipótese alguma, senão ele corta sua cabeça’.”

O Rhode Island Hospital era um lugar tomado por uma cultura corrosiva. Diferente da Alcoa, onde hábitos angulares cuidadosamente projetados com base na segurança dos funcionários haviam gerado cada vez mais acertos, dentro do Rhode Island Hospital, os hábitos surgiam de improviso entre os enfermeiros, tentando compensar a arrogância dos médicos. As rotinas do hospital não eram elaboradas com cuidado. Em vez disso, apareciam por acaso e se disseminavam através de avisos sussurrados, até que padrões nocivos surgissem. Isso pode acontecer dentro de qualquer organização em que os hábitos não são deliberadamente planejados. Assim como escolher os hábitos angulares certos pode gerar mudanças incríveis, escolher os errados pode gerar desastres.

E quando os hábitos dentro do Rhode Island Hospital implodiam, causavam erros terríveis.

Quando os funcionários do pronto-socorro viram as imagens do

cérebro do homem de 86 anos com o hematoma subdural, imediatamente mandaram uma mensagem por pager para o neurocirurgião de plantão. Ele estava no meio de uma cirurgia de coluna vertebral, mas quando recebeu a mensagem, afastou-se da mesa de operação e olhou as imagens da cabeça do homem idoso numa tela de computador. O cirurgião mandou seu assistente — um enfermeiro clínico — ir até o pronto-socorro e pedir que a esposa do homem assinasse um formulário de consentimento autorizando a cirurgia. Ele terminou sua cirurgia de coluna. M eia hora depois, o homem idoso foi trazido para a mesma sala de operação.

Os enfermeiros estavam correndo de um lado para o outro. O

idoso inconsciente foi colocado na mesa. Um enfermeiro pegou seu formulário de consentimento e sua ficha médica.

“Doutor”, disse o enfermeiro, olhando a ficha do paciente. “O

formulário de consentimento não diz onde é o hematoma.” O

enfermeiro folheou os papéis. Não havia uma indicação clara de qual lado da cabeça devia ser operado.

Todo hospital depende de papéis para orientar as cirurgias.

Antes que qualquer corte seja feito, o paciente ou um parente seu deve assinar um documento aprovando cada procedimento e verificando os detalhes. Num ambiente caótico, onde até uma dezena de médicos e enfermeiros podem lidar com um mesmo paciente entre o pronto-socorro e o quarto de recuperação, os formulários de consentimento são as instruções que mantêm o controle do que deve acontecer. Exceto em caso de emergência, ninguém deve entrar em cirurgia sem um formulário de consentimento assinado e detalhado.

“Eu vi os exames antes”, disse o cirurgião. “Era o lado direito da cabeça. Se não fizermos isso depressa, ele vai morrer.”

“Talvez devêssemos puxar as imagens de novo”, disse o enfermeiro, andando em direção a um computador. Por motivos de segurança, os computadores do hospital ficavam bloqueados após

15 minutos de inatividade. Levaria pelo menos um minuto até que o enfermeiro logasse no sistema e carregasse as imagens do cérebro do paciente na tela.

“Não dá tempo”, disse o cirurgião. “M e disseram que o coração dele está parando. Temos que aliviar a pressão.”

“E se nós acharmos a família?”, perguntou o enfermeiro.

“Se é isso que você quer, então ligue para a porra do pronto-socorro e ache a família! Enquanto isso, vou salvar a vida dele.” O

cirurgião arrancou os papéis da mão do enfermeiro, escreveu

“direito” no formulário de consentimento e o rubricou.

“Pronto”, ele disse. “Temos que operar imediatamente.”

O enfermeiro trabalhava no Rhode Island Hospital fazia um ano. Entendia a cultura do hospital. Sabia que o nome daquele cirurgião muitas vezes era escrito em preto no grande quadro branco do corredor, sinalizando aos enfermeiros que tomassem cuidado. As regras tácitas naquele contexto eram claras: o cirurgião sempre vence.

O enfermeiro largou a ficha e afastou-se enquanto o médico posicionava a cabeça do idoso num suporte que fornecia acesso ao lado direito do crânio, raspou o cabelo e aplicou antisséptico. O

plano era abrir o crânio e aspirar o sangue acumulado em cima do cérebro. O cirurgião cortou um pedaço do couro cabeludo, expôs o crânio e encostou uma broca no osso branco. Começou a empurrar até a ponta atravessar com um pequeno estalo. Fez mais dois furos e usou uma serra para cortar um pedaço triangular do crânio do homem. Embaixo estava a dura-máter, a membrana translúcida que envolve o cérebro.

“Oh, meu Deus”, alguém disse.

Não havia hematoma. Estavam operando do lado errado da cabeça.

“Precisamos virá-lo!”, o cirurgião gritou.

O triângulo de osso foi recolocado com pequenas placas e

parafusos de metal, e o couro cabeludo do paciente foi suturado.

Sua cabeça foi virada para o outro lado, e depois mais uma vez raspada, desinfetada, cortada e perfurada até que um triângulo de crânio pudesse ser removido. Dessa vez, o hematoma estava imediatamente visível, um volume escuro que vazou como um xarope grosso quando a dura-máter foi furada. O cirurgião aspirou o sangue e a pressão dentro do crânio do homem baixou imediatamente. A cirurgia, que deveria ter levado cerca de uma hora, durara quase o dobro.

Depois disso, o paciente foi levado para a UTI, porém jamais recuperou a plena consciência. Duas semanas depois, morreu.

Uma investigação posterior concluiu que era impossível determinar precisamente a causa mortis, mas a família do paciente argumentou que o trauma do erro médico sobrecarregara seu corpo já frágil, que o estresse de retirar dois pedaços de crânio, o tempo adicional de cirurgia e o atraso na evacuação do hematoma o tinham forçado além do limite. Alegavam que, não fosse o erro, o homem talvez ainda estivesse vivo. O hospital pagou um acordo em dinheiro, e o cirurgião foi proibido de trabalhar no Rhode Island Hospital novamente.

Um acidente desse tipo, alguns enfermeiros afirmaram depois, era inevitável. Os hábitos institucionais do Rhode Island Hospital eram tão disfuncionais que era só uma questão de tempo até que um erro

grave ocorresse.6 Não são apenas os hospitais que alimentam padrões perigosos, é claro. Hábitos organizacionais destrutivos podem ser encontrados em centenas de ramos de atividade e em milhares de empresas. E quase sempre são fruto de negligência, de líderes que evitam pensar na cultura e portanto deixam que ela se desenvolva sem orientação. Não existem organizações sem hábitos organizacionais. Há apenas lugares onde eles são concebidos deliberadamente, e lugares onde são criados sem planejamento; por isso muitas vezes brotam de rivalidades ou

do medo.

Porém, às vezes, mesmo hábitos destrutivos podem ser transformados por líderes que sabem aproveitar as oportunidades certas. Às vezes, no calor de uma crise, os hábitos certos surgem.

II.

Quando An Evolutionary Theory of Economic Change [Uma teoria evolucionária da mudança econômica] foi publicado pela primeira vez em 1982, muito poucas pessoas fora da academia deram atenção a esse livro. Sua capa sem graça e sua primeira frase desencorajadora — “Neste volume desenvolvemos uma teoria evolucionária das capacidades e comportamento de empresas comerciais operando num ambiente de mercado, e construímos e analisamos uma série de modelos consistentes com essa teoria” —

pareciam quase formuladas para afugentar os leitores. Os autores, Richard Nelson e Sidney Winter, professores de Yale, eram mais conhecidos por uma série de artigos intensamente analíticos explorando a teoria de Schumpeter, que mesmo a maioria dos doutorandos não fingia entender.

Dentro do mundo da estratégia comercial e da teoria organizacional, no entanto, o livro explodiu como uma bomba. Ele logo foi aclamado como um dos textos mais importantes do século.

Professores de economia começaram a falar dele para seus colegas em escolas de administração de negócios, que começaram a falar dele para diretores executivos em conferências, que logo começaram a citar Nelson e Winter dentro de corporações tão diferentes como a General Electric, a Pfizer e a Starwood Hotels.

Nelson e Winter tinham passado mais de uma década examinando como as empresas funcionam, arrastando-se por pântanos de dados antes de chegar a sua conclusão central: “Boa parte do comportamento de uma empresa”, eles escreveram, é

melhor “entendida como um reflexo de hábitos gerais e orientações estratégicas provenientes do passado da empresa”, e não como

“resultado de uma pesquisa detalhada dos ramos remotos da árvore de decisões”.

Ou, colocando em termos que se usam fora da economia teórica, pode parecer que a maioria das organizações faz escolhas racionais com base na tomada de decisões deliberadas, porém não é, de modo algum, assim que as empresas funcionam. Em vez disso, elas são guiadas por hábitos organizacionais de longa data, padrões que muitas vezes surgem das decisões independentes de milhares de empregados. E esses hábitos têm impactos mais profundos do que qualquer pessoa entendia antes.

Por exemplo, pode parecer que o executivo-chefe de uma confecção de roupas tomou a decisão, no ano passado, de mostrar um cardigã vermelho na capa do catálogo após estudar cuidadosamente dados de vendas e marketing. M as, na verdade, o que realmente aconteceu foi que o vice-presidente sempre visita sites dedicados a tendências da moda japonesa (onde o vermelho esteve em alta na primavera passada), e os marqueteiros da firma costumam perguntar a seus amigos quais cores estão na moda, e os executivos da empresa, voltando de sua viagem anual aos desfiles de Paris, disseram ouvir falar que os estilistas de empresas rivais estavam usando novos pigmentos magenta. Todos esses pequenos inputs, frutos de padrões descoordenados entre executivos batendo papo sobre concorrentes e conversando com seus amigos, infiltraram-se nas rotinas mais formais de pesquisa e desenvolvimento da empresa, até que um consenso surgiu: o vermelho será popular este ano. Ninguém tomou uma decisão independente, deliberada. Em vez disso, dezenas de hábitos, processos e comportamentos convergiram até que parecesse que o vermelho era a escolha inevitável.

Esses hábitos organizacionais — ou “rotinas”, como Nelson e

Winter os chamaram — são de uma importância enorme, pois sem eles a maioria das empresas jamais conseguiria fazer trabalho algum.

As rotinas fornecem as centenas de regras tácitas de que as empresas precisam para funcionar. Elas permitem que os funcionários experimentem novas ideias sem ter que pedir permissão a cada passo. Proporcionam uma espécie de “memória organizacional”, para que os gerentes não precisem reinventar o processo de vendas a cada seis meses nem entrar em pânico toda vez que um vice-presidente sai da empresa. As rotinas reduzem a incerteza — um estudo sobre esforços de recuperação após terremotos no M éxico e em Los Angeles, por exemplo, descobriu que os hábitos dos agentes de assistência (que eles carregavam de um desastre para o outro, e que incluíam coisas como estabelecer redes de comunicação contratando crianças para levar mensagens entre bairros) eram absolutamente cruciais, “pois, sem eles, a formulação e implementação de políticas ficaria perdida numa selva de detalhes”.

M as um dos benefícios mais importantes das rotinas é que elas criam tréguas entre grupos ou indivíduos potencialmente conflitantes dentro de uma organização.

Os economistas em geral estão acostumados a tratar empresas como lugares idílicos onde todos se dedicam a um objetivo comum: ganhar o máximo de dinheiro possível. Nelson e Winter ressaltaram que, no mundo real, não é de modo algum assim que as coisas funcionam. As empresas não são grandes famílias felizes em que todos cooperam gentilmente. Na verdade, a maioria dos locais de trabalho compõe-se de feudos nos quais executivos competem por poder e crédito, muitas vezes em escaramuças ocultas que fazem seu próprio desempenho parecer superior e o dos rivais parecer pior. Departamentos competem por recursos e sabotam uns aos outros para roubar a glória. Os chefes jogam seus subordinados uns contra os outros para que ninguém possa armar um golpe de

estado.

As empresas não são famílias. São campos de batalha numa guerra civil.

E, no entanto, apesar dessa propensão a guerras internas, a maioria das empresas segue funcionando em relativa paz, ano após ano, porque tem rotinas — hábitos — que criam tréguas que permitem a todos deixarem suas rivalidades de lado por tempo suficiente para o trabalho do dia ser feito.

Hábitos organizacionais oferecem uma promessa básica: se você seguir os padrões estabelecidos e respeitar a trégua, então as rivalidades não vão destruir a empresa, os lucros vão entrar e, mais cedo ou mais tarde, todo mundo vai ficar rico. Uma vendedora, por exemplo, sabe que pode aumentar sua comissão dando descontos generosos a clientes preferenciais em troca de grandes pedidos.

M as também sabe que, se todo vendedor der descontos generosos, a empresa irá à falência e não haverá comissão nenhuma para distribuir. Então surge uma rotina: os vendedores se reúnem todo mês de janeiro e concordam em limitar quantos descontos vão oferecer para proteger os lucros da empresa, e no fim do ano todo mundo recebe um aumento.

Ou pensemos num jovem executivo aspirante a vice-presidente que, com um telefonema discreto para um cliente importante, poderia frustrar uma venda e sabotar o departamento de um colega, tirando-o do páreo para a promoção. O problema da sabotagem é que, mesmo que seja boa para você, ela geralmente é ruim para a empresa. Por isso, na maioria das empresas surge uma regra tácita: você pode ser ambicioso, mas se jogar pesado demais, seus colegas vão se unir contra você. Por outro lado, se você se concentrar em alavancar o próprio departamento, em vez de solapar seu rival, com o tempo você provavelmente receberá atenção.

As rotinas e tréguas oferecem um tipo de justiça organizacional rudimentar, e por causa delas, escreveram Nelson e Winter, conflitos dentro das empresas geralmente “seguem trajetórias em boa parte previsíveis e mantêm-se dentro de limites previsíveis que são consistentes com a rotina em vigor. (...) A quantidade usual de trabalho é cumprida, as reprimendas e os elogios são feitos com a frequência usual. (...) Ninguém está tentando pilotar o navio organizacional para fazer uma curva fechada, na esperança de derrubar um rival para fora”.

Na maior parte do tempo, as rotinas e tréguas funcionam perfeitamente. As rivalidades continuam existindo, é claro, mas, devido aos hábitos institucionais, são mantidas dentro dos limites e a empresa prospera.

No entanto, às vezes mesmo uma trégua se mostra insuficiente. Em outras, como descobriu o Rhode Island Hospital, uma paz instável pode ser tão destrutiva quanto uma guerra civil.

Em algum lugar no seu escritório, enterrado numa gaveta da mesa, provavelmente há um manual que você recebeu no primeiro dia de trabalho. Ele contém formulários de despesas e regras sobre férias, opções de seguro e o fluxo organizacional da empresa. Possui gráficos em cores vivas descrevendo diferentes planos de saúde, uma lista de telefones importantes e instruções de como acessar seu e-mail ou inscrever-se no plano de aposentadoria 401(k).

Agora, imagine o que você diria a um novo colega que pedisse conselhos sobre como se dar bem na sua empresa. Suas recomendações provavelmente não incluiriam nada que constasse do manual da empresa. Em vez disso, as dicas que você transmitiria

— quem é de confiança; quais secretárias têm mais influência que os chefes; como manipular a burocracia para conseguir alguma coisa

— são os hábitos de que depende todo dia para sobreviver. Se pudesse de algum modo fazer um diagrama de todos os seus hábitos no trabalho — e as estruturas informais de poder, relacionamentos, alianças e conflitos que representam — e então sobrepor seu diagrama aos diagramas desenhados pelos seus colegas, isso criaria um mapa da hierarquia secreta da sua empresa, um guia de quem sabe fazer as coisas acontecerem e quem parece nunca estar à frente.

As rotinas de Nelson e Winter — e as tréguas que elas possibilitam — são cruciais para todo tipo de empresa. Um estudo da Universidade de Utrecht na Holanda, por exemplo, analisou rotinas dentro do mundo da moda. Para sobreviver, todo estilista tem que possuir algumas habilidades básicas: criatividade e um talento para a alta-costura, em primeiro lugar. M as isso não basta para o sucesso. O que faz a diferença entre o sucesso e o fracasso são as rotinas de um estilista — um sistema para conseguir casimira italiana antes que o estoque dos atacadistas se esgote, um processo para achar os melhores costureiros de zíperes e botões, uma rotina para enviar um vestido para uma loja em dez dias e não em três

semanas. A moda é um ramo tão complicado que, sem os processos certos, uma nova empresa pode se atolar na logística, e uma vez que isso acontece, a criatividade deixa de importar.

E que novos estilistas possuem mais chances de ter os hábitos certos? Aqueles que formaram as tréguas certas e acharam as alianças certas. Tréguas são tão importantes que novas marcas geralmente dão certo apenas se são lideradas por pessoas que saíram de outras empresas de moda em bons termos.

Algumas pessoas talvez pensassem que Nelson e Winter estavam escrevendo um livro sobre teoria econômica pura. M as o que realmente produziram foi um guia para sobreviver no mundo corporativo norte-americano.

Além disso, as teorias de Nelson e Winter também explicam por que as coisas deram tão errado no Rhode Island Hospital. O

hospital tinha rotinas que criavam uma paz incômoda entre enfermeiros e médicos — os quadros brancos, por exemplo, e os avisos que os enfermeiros sussurravam uns para os outros eram hábitos que estabeleciam uma trégua básica. Esses pactos delicados permitiam que a organização funcionasse na maior parte do tempo.

Porém tréguas só são duráveis quando criam uma justiça real. Se uma trégua é desequilibrada — se a paz não é real —, então as rotinas muitas vezes falham justamente quando são mais necessárias.

A questão crucial no Rhode Island Hospital era que apenas os enfermeiros estavam cedendo poder para manter uma trégua. Eram os enfermeiros que conferiam duas vezes os medicamentos dos pacientes e faziam um esforço a mais para escrever com clareza nas fichas; eram eles que aguentavam os maus-tratos de médicos estressados; eram eles que ajudavam a separar os médicos gentis dos déspotas, para que o resto dos funcionários soubesse quem tolerava sugestões na sala de operação e quem daria um chilique se você abrisse a boca. Os médicos muitas vezes nem se davam ao

trabalho de aprender os nomes dos enfermeiros. “Os médicos estavam no comando, e nós éramos subalternos”, me disse uma enfermeira. “Enfiávamos o rabo entre as pernas e sobrevivíamos.”

As tréguas no Rhode Island Hospital eram unilaterais. Então, nesses momentos cruciais — por exemplo, quando um cirurgião estava prestes a fazer uma incisão precipitada e um enfermeiro tentou intervir —, as rotinas que poderiam ter evitado o acidente vieram abaixo, e o lado errado da cabeça do homem de 86 anos foi aberto.

Alguns talvez sugiram que a solução são tréguas mais igualitárias. Que, se a administração do hospital cuidasse melhor da atribuição de autoridade, talvez surgisse um equilíbrio de poder mais saudável, e enfermeiros e médicos seriam forçados a se respeitar.

Esse é um bom começo. Infelizmente, não é o bastante. Criar uma organização bem-sucedida não é apenas questão de equilibrar autoridade. Para que uma organização funcione, os líderes precisam cultivar hábitos que tanto criem uma paz real e equilibrada quanto, paradoxalmente, deixem absolutamente claro quem está no comando.

III.

Philip Brickell, um empregado do M etrô de Londres de 43 anos, estava dentro do cavernoso saguão principal da estação King’s Cross, numa noite de novembro de 1987, quando um passageiro o interrompeu enquanto recebia bilhetes e disse que havia um lenço de papel pegando fogo na base de uma escada rolante ali perto.

King’s Cross era uma das maiores, mais suntuosas e mais movimentadas estações de metrô de Londres, um labirinto de longas escadas rolantes, corredores e túneis, alguns dos quais tinham quase um século de existência. As escadas rolantes da

estação, em particular, eram famosas por seu tamanho e idade.

Algumas se estendiam por até cinco andares subterrâneos e eram feitas com ripas de madeira e corrimãos de borracha, os mesmos materiais utilizados para construí-las décadas antes. M ais de 250

mil passageiros passavam por King’s Cross todo dia em seis linhas de metrô diferentes. Durante a hora do rush no fim de tarde, a bilheteria da estação era um mar de gente apressada, sob um teto repintado tantas vezes que ninguém lembrava sua cor original.

O lenço de papel em chamas, disse o passageiro, estava na base de uma das escadas rolantes mais compridas da estação, servindo a linha Piccadilly. Brickell imediatamente deixou seu posto, desceu pela escada rolante até a plataforma, achou o lenço fumegante e, com uma revista enrolada, apagou o fogo. Então voltou ao seu posto.

Brickell não investigou mais a fundo. Não tentou descobrir por que o lenço estava queimando, ou se ele talvez tivesse voado de um incêndio maior em algum outro lugar dentro da estação. Não mencionou o incidente para outro empregado nem telefonou para os bombeiros. Outro departamento era responsável pela segurança contra incêndios, e Brickell, atento às rígidas divisões que governavam o M etrô, não era bobo de se meter em território alheio.

Além disso, mesmo se ele tivesse investigado a possibilidade de um incêndio, não saberia o que fazer com qualquer informação que descobrisse. A cadeia de comando severamente estabelecida do M etrô de Londres proibia que ele contatasse outro departamento sem a autorização direta de um superior. E as rotinas do M etrô —

transmitidas de funcionário a funcionário — lhe diziam que ele não devia jamais, em nenhuma circunstância, se referir em voz alta a nada dentro de uma estação como um “incêndio”, para evitar que os passageiros entrassem em pânico. Não era assim que as coisas funcionavam.

O M etrô era governado por uma espécie de regulamento teórico que ninguém nunca tinha visto nem lido — e que na verdade não existia, a não ser nas regras tácitas que regiam a vida de todos os funcionários. Fazia décadas que o M etrô vinha sendo administrado pelos “Quatro Barões” — os chefes de engenharia civil, elétrica, mecânica e de sinalização — e dentro de cada um de seus departamentos havia chefes e subchefes que protegiam sua autoridade com unhas e dentes. Os trens partiam na hora porque

todos os 19 mil empregados do M etrô cooperavam num sistema delicado, que passava passageiros e trens entre dezenas — às vezes centenas — de mãos o dia inteiro. M as essa cooperação dependia de um equilíbro de poder entre cada um dos quatro departamentos e todos os seus subchefes, um equilíbrio que, por sua vez, dependia de milhares de hábitos aos quais os empregados aderiam. Esses hábitos criavam uma trégua entre os Quatro Barões e seus representantes. E dessa trégua surgiam políticas que diziam a Brickell: procurar incêndios não é tarefa sua. M antenha-se na sua área.

“M esmo no nível mais alto, um diretor não costumava invadir o território do outro”, um investigador observaria depois. “Sendo assim, o diretor de engenharia não se preocupava se os funcionários da operação estavam adequadamente treinados em segurança contra incêndios e procedimentos de evacuação, pois considerava esses assuntos como sendo da alçada da Diretoria de Operações.”

Assim Brickell não disse nada sobre o lenço de papel em chamas. Em outras circunstâncias, aquilo talvez fosse um detalhe insignificante. Nesse caso, o lenço era um aviso — um pouco de combustível que escapara de um incêndio maior, escondido —, mostrando que mesmo as tréguas perfeitamente equilibradas podem se tornar perigosas se não forem projetadas da maneira correta.

Quinze minutos depois de Brickell voltar a sua cabine, outro passageiro notou um fio de fumaça enquanto subia pela escada rolante da linha Piccadilly; ele o mencionou a um funcionário do M etrô. O inspetor de segurança da estação King’s Cross, Christopher Hayes, por fim foi chamado para investigar. Um terceiro passageiro, vendo fumaça e um clarão vindo de baixo da escada, apertou um botão de parada de emergência e começou a gritar para os passageiros que saíssem da escada rolante. Um policial viu uma leve névoa esfumaçada dentro do túnel comprido da escada rolante e, na metade de baixo, chamas começando a

despontar acima dos degraus.

E no entanto Hayes, o inspetor de segurança, não chamou a brigada de incêndio de Londres. Ele próprio não tinha visto fumaça alguma, e outra das regras tácitas do M etrô era que os bombeiros jamais deviam ser acionados a não ser que fosse absolutamente necessário. O policial que percebera a névoa, no entanto, achou que devia contatar a delegacia. Seu rádio não funcionava no subterrâneo, então subiu uma longa escada até o lado de fora da estação e ligou para seus superiores, que por fim transmitiram a mensagem ao corpo de bombeiros. Às 19h36 — 22 minutos após Brickell ter sido alertado sobre o lenço de papel em chamas —, a brigada de incêndio recebeu um chamado: “Pequeno incêndio em King’s Cross.” Os passageiros passavam pelo policial do lado de fora, falando no rádio. Estavam entrando com pressa na estação, descendo pelos túneis, tentando chegar em casa para o jantar.

Em questão de minutos, muitos deles estariam mortos.

*

Às 19h36, um funcionário do M etrô interditou com cordas a entrada da escada rolante da linha Piccadilly, e outro começou a direcionar as pessoas para outra escada. Havia novos trens chegando em intervalos de poucos minutos. As plataformas pelas quais os passageiros saíam dos vagões do metrô estavam apinhadas. Um engarrafamento começou a se formar na base de uma escadaria aberta.

Hayes, o inspetor de segurança, entrou numa passagem que levava à sala de máquinas da escada rolante da linha Piccadilly. No escuro, havia um conjunto de controles para um sistema de sprinklers, projetado especificamente para combater incêndios em escadas rolantes. Ele fora instalado alguns anos antes, depois que um incêndio em outra estação levara a uma série de relatórios preocupantes sobre os riscos de um incêndio repentino. M ais de vinte estudos e advertências tinham dito que o M etrô estava

despreparado para incêndios e que os funcionários precisavam ser treinados no uso de sprinklers e extintores, que ficavam posicionados em todas as plataformas de trem. Dois anos antes, o vice-chefe assistente da Brigada de Incêndio de Londres escrevera ao diretor de operações ferroviárias, reclamando dos hábitos de segurança dos funcionários do M etrô.

“Estou seriamente preocupado”, dizia a carta. “Insisto com toda a ênfase possível para que (...) sejam dadas instruções claras de que, a qualquer suspeita de incêndio, a Brigada de Incêndio seja contatada sem demora. Isso pode salvar vidas.”

No entanto, Hayes, o inspetor de segurança, nunca viu essa carta, pois ela foi enviada para uma divisão diferente daquela em que ele trabalhava, e as políticas do M etrô jamais foram reescritas de modo a incorporar o aviso. Ninguém dentro de King’s Cross entendia como usar o sistema de sprinklers das escadas rolantes, nem estava autorizado a usar os extintores, pois eles eram controlados

por

outro

departamento.

Hayes

esqueceu

completamente que o sistema de sprinklers existia. As tréguas que governavam o M etrô garantiam que cada pessoa soubesse o seu lugar, mas não deixavam espaço para descobrir nada além do que ela tinha a obrigação de saber. Hayes passou correndo pelos controles dos sprinklers sem ao menos olhar de relance para eles.

Quando chegou à sala das máquinas, foi quase vencido pelo calor. O incêndio já era grande demais para ser combatido. Ele correu de volta para o saguão principal. Havia uma fila de gente parada nas máquinas de bilhetes, e centenas de pessoas circulando pelo recinto, indo para as plataformas ou saindo da estação. Hayes achou um policial.

“Temos que parar os trens e tirar todo mundo daqui”, ele disse. “O incêndio está fora de controle. Está se espalhando por tudo.”

Às 19h42 — quase meia hora depois do lenço de papel em

chamas —, o primeiro bombeiro chegou a King’s Cross. Ao entrar na bilheteria, viu uma fumaça preta e densa começando a serpentear rente ao teto. Os corrimãos de borracha das escadas rolantes tinham começado a queimar. Conforme o cheiro ardido de borracha queimada se espalhava, os passageiros na bilheteria foram percebendo que havia algo errado. Andavam em direção às saídas enquanto bombeiros abriam caminho entre a multidão, lutando para avançar no contrafluxo.

Lá embaixo, o incêndio estava se alastrando. A escada rolante inteira agora estava em chamas, gerando um gás superaquecido que subiu até o topo do poço, envolvendo a própria escada, onde ele ficou preso contra o teto do túnel, que estava coberto com cerca de vinte camadas de tinta antiga. Alguns anos antes, o diretor de operações do M etrô sugerira que toda aquela tinta talvez representasse um risco de incêndio. Quem sabe, ele disse, as camadas antigas devessem ser removidas antes que uma nova fosse aplicada?

Os protocolos de pintura não eram da sua alçada, no entanto.

A responsabilidade pela pintura pertencia ao departamento de manutenção, cujo chefe educadamente agradeceu a recomendação ao colega, e então observou que se ele quisesse interferir em outros departamentos, o favor rapidamente seria retribuído.

O diretor de operações retirou sua recomendação.

Conforme os gases superaquecidos se acumulavam junto ao teto do poço da escada rolante, todas aquelas velhas camadas de tinta começaram a absorver o calor. Cada novo trem que chegava impelia um novo jorro de oxigênio para dentro da estação, alimentando o fogo como um fole.

Às 19h43, um trem chegou e um vendedor chamado M ark Silver desceu. Ele percebeu imediatamente que havia algo errado. O

ar estava turvo, a plataforma, abarrotada de gente. A fumaça vinha soprada para onde ele estava, encrespando-se em volta dos vagões

de trem parados nos trilhos. Virou para entrar de volta no trem, porém as portas tinham fechado. Ele esmurrou as janelas, mas havia uma política não oficial para evitar atrasos: uma vez que as portas estavam fechadas, não abriam novamente. De uma ponta à outra da plataforma, Silver e outros passageiros gritavam ao motorista para que ele abrisse as portas. O sinal mudou para verde e o trem partiu. Uma mulher pulou nos trilhos, correndo atrás do trem enquanto ele avançava para dentro do túnel. “M e deixem entrar!”, ela gritava.

Silver andou pela plataforma até onde um policial estava direcionando todo mundo para longe da escada rolante da linha Piccadilly e rumo a outra escadaria. Havia uma multidão de pessoas em pânico esperando para subir. Todas sentiam o cheiro da fumaça, e todas estavam amontoadas. O lugar estava quente — por causa do fogo, ou por causa da quantidade de pessoas, Silver não tinha certeza. Ele finalmente chegou à base de uma escada rolante que tinha sido desligada. Enquanto subia na direção da bilheteria, sentiu as pernas arderem com o calor de uma parede de 5 metros que o separava do poço da escada da linha Piccadilly. “Olhei para cima e vi bolhas se formando na parede e no teto”, ele disse depois.

Às 19h45, um trem que chegava empurrou uma grande lufada de ar para dentro da estação. Conforme o oxigênio alimentava o fogo, as labaredas na escada da linha Piccadilly rugiam. Os gases superaquecidos junto ao teto do poço, alimentados pelo fogo embaixo e pela tinta borbulhante em cima, atingiram uma temperatura de combustão, o que é conhecido como “ponto de inflamação generalizada”. Nesse momento, tudo dentro do poço —

a tinta, os degraus de madeira da escada rolante e qualquer outro combustível que estivesse presente — se incendiou numa rajada de fogo. A força da incineração repentina funcionou do mesmo modo que a explosão de pólvora na base de um cano de rifle. Começou a empurrar o fogo para cima através do poço comprido, absorvendo

mais calor e velocidade conforme o incêndio se expandia, até ser disparado para fora do túnel e para dentro da bilheteria numa muralha de chamas que incendiou metais, ladrilhos e carne humana.

A temperatura dentro do saguão subiu 150 graus em meio segundo.

Um policial que subia por uma das escadas rolantes laterais disse aos investigadores que viu “um jato de fogo ser disparado para cima e então formar uma espécie de bola”. Havia quase cinquenta pessoas dentro do saguão naquele momento.

Acima do chão, na rua, um transeunte sentiu o calor explodir de uma das saídas do metrô, viu um passageiro sair cambaleando e correu para ajudar. “Segurei a mão direita dele com a minha mão direita, mas, quando nossas mãos se tocaram, senti que a dele estava em brasa, e parte da pele saiu na minha mão”, disse o homem que o resgatou. Um policial que entrava na bilheteria quando a explosão aconteceu disse depois aos repórteres, de um leito do hospital, que “uma bola de fogo me atingiu no rosto e me derrubou no chão. M inhas mãos pegaram fogo. Estavam simplesmente derretendo”.

Ele foi uma das últimas pessoas que saíram com vida do saguão.

Pouco depois da explosão, dezenas de caminhões de bombeiros chegaram. M as porque o regulamento do corpo de bombeiros os instruía a conectar suas mangueiras aos hidrantes da rua, e não àqueles instalados pelo M etrô dentro da estação, e porque nenhum dos funcionários do M etrô tinha plantas mostrando o layout da estação — todos os mapas ficavam num escritório que estava trancado, e nenhum dos bilheteiros nem o gerente da estação tinha as chaves — os bombeiros levaram horas para apagar as chamas.

Quando o incêndio finalmente foi apagado à 1h46 da manhã

— seis horas depois que o lenço em chamas foi percebido —, a contagem estava em 31 mortos e dezenas de feridos.

“Por que me mandaram direto para dentro do incêndio?”, perguntou um professor de música de 20 anos no dia seguinte, de uma cama de hospital. “Eu via as pessoas queimando. Ouvia seus gritos. Por que ninguém assumiu o comando?”

Para responder a essas perguntas, pensemos em algumas das tréguas das quais o funcionamento do M etrô de Londres dependia.

Os bilheteiros foram advertidos de que sua jurisdição era estritamente limitada a vender bilhetes, por isso se viam um lenço de papel queimando, não avisavam a ninguém por medo de invadir território alheio.

Os funcionários da estação não eram treinados para usar o sistema de sprinklers nem os extintores, pois esse equipamento era supervisionado por um departamento diferente.

O inspetor de segurança da estação nunca viu uma carta da Brigada de Incêndio de Londres advertindo sobre riscos de incêndio, pois ela foi enviada para o diretor de operações, e informações como essa não eram compartilhadas entre os departamentos.

Os funcionários eram instruídos a contatar a brigada de incêndio apenas como último recurso, para não gerar um pânico desnecessário entre os passageiros.

A brigada de incêndio insistia em usar seus próprios hidrantes de rua, ignorando canos na bilheteria que poderiam ter fornecido água, pois tinham recebido a ordem de não usar equipamento instalado por outros órgãos.

Em alguns aspectos, cada uma dessas regras informais, por si só, faz um certo sentido. Por exemplo, os hábitos que mantêm os bilheteiros focados em vender bilhetes em vez de fazer qualquer outra coisa — inclusive ficar atentos a indícios de incêndio —

existiam porque, anos antes, o M etrô tivera problemas de falta de

funcionários nas cabines. Os bilheteiros constantemente deixavam seus postos para recolher lixo ou indicar a direção dos trens para turistas e, como resultado, longas filas se formavam. Por isso os bilheteiros receberam a ordem de ficar em suas cabines, vender bilhetes e não se preocupar com mais nada. Isso funcionou. As filas acabaram. Se os bilheteiros viam alguma coisa errada fora de suas cabines — além de seu escopo de responsabilidade —, simplesmente não se intrometiam.

E o hábito de a brigada de incêndio insistir em usar seu próprio equipamento? Isso era resultado de um incidente, uma década antes, quando um incêndio se alastrara em outra estação enquanto os bombeiros gastavam preciosos minutos tentando conectar suas mangueiras a canos que não conheciam. Depois disso, todo mundo decidiu que era melhor se ater ao que eles já sabiam.

Ou seja, nenhuma dessas outras rotinas era arbitrária. Cada uma foi criada por um motivo. O M etrô era tão vasto e complicado que só podia funcionar sem percalços se as tréguas eliminassem possíveis obstáculos. Diferente do que acontecia no Rhode Island Hospital, cada trégua gerava um legítimo equilíbrio de poder.

Nenhum departamento estava acima dos outros.

E no entanto, 31 pessoas morreram.

As rotinas e tréguas do M etrô de Londres pareciam todas lógicas, até que brotou um incêndio. Nesse ponto, uma verdade terrível veio à tona: não havia uma pessoa, departamento ou barão que fosse responsável em última instância pela segurança dos passageiros.

Às vezes, uma única prioridade — ou um único departamento, ou pessoa ou meta — precisa se sobrepor a todo o resto, por mais que isso seja desagradável ou ameace o equilíbrio de poder que mantém os trens passando na hora certa. Às vezes, uma trégua pode gerar perigos que pesam mais que qualquer paz.

Há um paradoxo nesta observação, é claro. Como uma

organização pode implementar hábitos que equilibrem autoridade e, ao mesmo tempo, escolher uma pessoa ou meta que esteja acima de todas as outras? Como os enfermeiros e médicos podem compartilhar autoridade sem que deixe de ficar claro quem está no comando? Como um sistema metroviário evita tornar-se atolado em disputas de territórios sem deixar de garantir que a segurança continue sendo uma prioridade, mesmo que isso signifique que as linhas de autoridade precisem ser retraçadas?

A resposta é aproveitar a mesma vantagem que Tony Dungy encontrou quando assumiu os lamentosos Bucs e que Paul O’Neill descobriu ao tornar-se diretor executivo de uma Alcoa desgovernada. É a mesma oportunidade que Howard Schultz explorou quando voltou para uma Starbucks vacilante em 2007. Todos esses líderes aproveitaram as possibilidades criadas por uma crise. Durante uma turbulência, os hábitos organizacionais se tornam maleáveis o bastante tanto para alocar responsabilidade quanto para criar um equilíbrio de poder mais imparcial. Na verdade, as crises são tão valiosas que às vezes vale a pena avivar um senso de catástrofe iminente em vez de deixar a coisa assentar.

IV.

Quatro meses depois que o idoso com a cirurgia de crânio malfeita morreu no Rhode Island Hospital, outro cirurgião no hospital cometeu um erro parecido, operando o lugar errado da cabeça de outro paciente. O departamento estadual de saúde deu uma advertência ao hospital e lhe aplicou uma multa de 50 mil dólares.

Dezoito meses depois, um cirurgião operou a parte errada da boca de uma criança durante uma operação de palato fendido. Cinco meses depois desse fato, um cirurgião operou o dedo errado de um paciente. Dez meses depois, a ponta de uma broca foi deixada dentro da cabeça de um homem. Por essas infrações, o hospital foi

multado em outros 450 mil dólares.

O Rhode Island Hospital não é a única instituição médica em que tais acidentes acontecem, é claro, mas eles tiveram o azar de se tornar o exemplo típico desses erros. Jornais locais publicaram relatos detalhados de cada incidente. Emissoras de TV acamparam em frente ao hospital. A mídia nacional também aderiu. “O

problema não vai sumir”, disse um vice-presidente da organização nacional de credenciamento de hospitais a um repórter da Associated Press. As autoridades médicas estaduais declararam que o Rhode Island Hospital era uma instituição caótica.

“Era como trabalhar numa zona de guerra”, me disse um enfermeiro. “Havia repórteres de TV emboscando médicos quando estavam a caminho de seus carros. Um garotinho me pediu para garantir que o médico acidentalmente não cortasse seu braço fora durante a cirurgia. Parecia que tudo estava fora de controle.”

Com a pressão das críticas e da mídia, um senso de crise surgiu dentro do hospital. Alguns administradores começaram a recear que a instituição fosse perder sua credencial. Outros assumiram uma posição defensiva, atacando as emissoras de TV

por transformá-los em alvos. “Achei um bóton dizendo ‘Bode expiatório’ que eu ia usar no trabalho”, me disse um dos médicos.

“M inha mulher disse que era uma má ideia.”

Então uma administradora, a dra. M ary Reich Cooper, que se tornara agente-chefe de qualidade poucas semanas antes da morte do homem de 86 anos, se pronunciou. Em reuniões com os administradores e funcionários do hospital, Cooper disse que eles estavam encarando a situação de um jeito totalmente errado.

Todas essas críticas não eram uma coisa ruim, ela disse. Na verdade, o hospital tinha em mãos uma oportunidade que poucas organizações recebiam.

“Eu vi aquilo como uma abertura”, me disse a dra. Cooper.

“Há um longo histórico de hospitais que tentaram atacar esses

problemas e fracassaram. Às vezes as pessoas precisam de uma sacudida, e toda essa publicidade negativa foi uma sacudida séria.

Isso nos deu uma chance de reexaminar tudo.”

O Rhode Island Hospital fechou todas as unidades de cirurgia eletiva durante um dia inteiro — uma despesa enorme — e submeteu todos os funcionários a um programa de treinamento intensivo que enfatizava o trabalho em equipe e realçava a importância de dar autonomia aos enfermeiros e à equipe médica. O

chefe de neurocirurgia renunciou, e um novo líder foi escolhido. O hospital convidou o Centro de Transformação de Serviços de Saúde

— uma coalizão de instituições médicas de liderança — para ajudar a reformular suas medidas de segurança cirúrgica. Os administradores instalaram câmeras de vídeo nas salas de operação para garantir que os intervalos ocorressem, e as checklists tornaram-se obrigatórias em toda cirurgia.

Um sistema

computadorizado permitia que qualquer empregado do hospital relatasse anonimamente problemas que pusessem em risco a saúde dos pacientes.

Algumas dessas iniciativas tinham sido propostas no Rhode Island Hospital em anos anteriores, mas sempre tinham sido derrubadas. Os médicos e enfermeiros não queriam que ninguém filmasse suas cirurgias nem que outros hospitais dissessem a eles como fazer seu trabalho.

Porém uma vez que o Rhode Island Hospital foi tomado por um senso de crise, todo mundo tornou-se mais aberto à mudança.

Outros hospitais fizeram alterações semelhantes após a ocorrência de erros e reduziram índices de erros que, uns poucos anos antes, tinham parecido impossíveis de melhorar. Assim como o Rhode Island Hospital, essas instituições descobriram que uma reforma geralmente só é possível uma vez que um senso de crise se instala. Por exemplo, um dos hospitais de ensino da Harvard University, o Beth Israel Deaconess M edical Center, passou por

uma avalanche de erros e batalhas internas no fim dos anos 1990

que vazou para artigos de jornais e discussões entre enfermeiros e administradores em reuniões públicas. Alguns oficiais do estado chegaram a falar em obrigar o hospital a fechar departamentos até que eles pudessem provar que os erros teriam fim. Então o hospital, sob ataque, uniu-se na busca de soluções para mudar sua cultura. Parte da resposta foram as “rondas de segurança”, em que, a cada três meses, um médico experiente discutia uma cirurgia ou diagnóstico específico e descrevia, nos mínimos detalhes, um erro ou situação de risco para uma plateia de centenas de colegas.

“É terrível admitir publicamente um erro”, disse o dr. Donald M oorman, que até recentemente era o cirurgião-chefe suplente do Beth Israel Deaconess. “Vinte anos atrás, os médicos se recusavam a fazer isso. M as agora um verdadeiro senso de pânico alastrou-se pelos hospitais, e mesmo os melhores cirurgiões estão dispostos a comentar como chegaram perto de cometer um grande erro. A cultura da medicina está mudando.”

Bons líderes aproveitam crises para reformular hábitos organizacionais. Os administradores da Nasa, por exemplo, tentaram durante anos melhorar os hábitos de segurança da agência, mas esses esforços foram em vão até que o ônibus espacial Challenger explodiu em 1986. Depois dessa tragédia, a organização conseguiu reformular o modo como fazia cumprir os padrões de qualidade. Pilotos de companhias aéreas também passaram anos tentando convencer os fabricantes de aviões e controladores de tráfego aéreo a redesenhar o layout dos cockpits e a comunicação dos controladores de tráfego. Então, um erro na pista de decolagem na ilha de Tenerife, na Espanha, matou 583 pessoas em 1977 e, em menos de cinco anos, o layout do cockpit, os procedimentos de decolagem e as rotinas de comunicação dos controladores de tráfego

foram reformulados.

Na verdade, uma crise é uma oportunidade tão preciosa que um líder sábio muitas vezes prolonga de propósito um senso de emergência. Isso foi exatamente o que aconteceu depois do incêndio na estação King’s Cross. Cinco dias depois do ocorrido, o secretário de estado britânico designou um investigador especial, Desmond Fennell, para estudar o incidente. Fennell começou entrevistando os administradores do M etrô de Londres e rapidamente descobriu o que todos já sabiam, havia anos: que a segurança contra incêndios era um problema sério, e no entanto nada mudara. Alguns administradores tinham proposto novas hierarquias que teriam deixado clara a responsabilidade pela prevenção a incêndios. Outros haviam sugerido dar mais poder aos gerentes de estação, para que eles pudessem fazer a ponte entre os diversos departamentos. Nenhuma dessas reformas tinha sido implementada.

Quando o próprio Fennell começou a sugerir mudanças, viu os mesmos tipos de obstáculo — chefes de departamento recusando-se a assumir responsabilidade, ou sabotando-o com ameaças sussurradas contra seus subordinados — começarem a surgir.

Então ele decidiu transformar sua investigação num circo midiático.

Convocou audiências públicas que duraram 91 dias e revelou uma organização que havia ignorado diversos avisos de riscos.

Insinuou para repórteres de jornal que os passageiros estavam correndo um grave perigo sempre que andavam de metrô.

Comparou depoimentos de dezenas de testemunhas que descreviam uma organização na qual brigas por território importavam mais que a segurança dos passageiros. Seu relatório final, entregue quase um ano após o incêndio, era uma denúncia feroz contra o M etrô, um documento de 250 páginas retratando

uma organização debilitada pela incompetência burocrática.

“Originalmente uma investigação sobre os eventos de uma única noite”, escreveu Fennell, o escopo do relatório “precisou ser ampliado para o exame de um sistema”. Ele concluiu com páginas e mais páginas de críticas mordazes e recomendações que, basicamente, sugeriam que boa parte da organização era incompetente ou corrupta.

A reação foi instantânea e esmagadora. Passageiros fizeram piquete nos escritórios do M etrô. Os administradores da organização foram demitidos. Aprovou-se uma série de novas leis, e a cultura do M etrô foi reformulada. Hoje, cada estação tem um gerente cuja responsabilidade primária é a segurança dos passageiros, e cada funcionário tem a obrigação de informar mesmo o menor indício de risco. Todos os trens ainda passam na hora.

M as os hábitos e as tréguas do M etrô ajustaram-se apenas o suficiente para deixar claro quem é o responsável em última instância pela prevenção a incêndios, e todos têm autonomia para agir, por mais que possam estar invadindo território alheio.

Os mesmos tipos de alterações são possíveis em qualquer empresa na qual os hábitos institucionais — por ignorância ou negligência — tenham criado tréguas nocivas. Uma empresa com hábitos disfuncionais não pode mudar de um dia para o outro simplesmente porque um líder manda. Em vez disso, os executivos sábios procuram momentos de crise — ou criam a percepção de uma crise — e cultivam a sensação de que algo precisa mudar, até que todos finalmente estejam prontos para reformular os padrões com os quais convivem todos os dias.

“Nunca se deve desperdiçar uma crise séria”, disse Rahm Emanuel em uma conferência de executivos-chefes na sequência do colapso financeiro global de 2008, logo após ter sido designado como chefe de gabinete do presidente Obama. “Esta crise oferece a oportunidade de fazermos coisas que não era possível fazer antes.”

Logo em seguida, a administração Obama convenceu um Congresso antes relutante a aprovar seu plano de incentivo de 787 bilhões de dólares. O Congresso também sancionou a lei de reforma do sistema de saúde, reformulou as leis de proteção ao consumidor e aprovou dezenas de outros estatutos, desde expandir a cobertura de saúde infantil até proporcionar às mulheres, novas oportunidades de processar empregadores por discriminação salarial. Foi uma das maiores reformas políticas desde a Great Society e o New Deal, e isso aconteceu porque, no rastro deixado por uma catástrofe financeira, os legisladores enxergaram oportunidades.

Algo semelhante aconteceu no Rhode Island Hospital após a morte do homem de 86 anos e os outros erros cirúrgicos. Desde que os novos procedimentos de segurança do hospital foram totalmente implementados em 2009, nunca mais fizeram uma cirurgia no lugar errado. O hospital recentemente ganhou um Beacon Award, o mais prestigiado prêmio de enfermagem de tratamento intensivo, e menções honrosas do Colégio Americano de Cirurgiões pela qualidade do tratamento contra o câncer.

O mais importante, dizem os enfermeiros e médicos que trabalham lá, é que o Rhode Island Hospital parece um lugar totalmente diferente.

Em 2010, uma jovem enfermeira chamada Allison Ward entrou numa sala de operação para dar assistência numa cirurgia de rotina. Ela tinha começado a trabalhar na sala de operação fazia um ano. Era a pessoa mais nova e menos experiente do recinto. Antes de a cirurgia começar, toda a equipe cirúrgica reuniu-se em volta do paciente desacordado para fazer um intervalo. O cirurgião foi lendo uma checklist, pregada na parede, que detalhava cada passo da operação.

“Ok, último passo”, ele disse antes de pegar o bisturi.

“Alguém tem alguma dúvida antes de começarmos?”

O médico já realizara centenas de cirurgias como aquela. Tinha

uma sala cheia de diplomas e prêmios.

“Doutor”, disse Ward, com seus 27 anos, “quero lembrar a todos que temos que fazer uma pausa entre o primeiro e o segundo procedimento. Você não mencionou isso, e eu só queria garantir que lembrássemos”.

Era o tipo de comentário que, uns poucos anos antes, talvez tivesse lhe valido uma reprimenda. Ou acabado com a carreira dela. “Obrigado por acrescentar isso”, disse o cirurgião. “Vou lembrar de mencionar isso da próxima vez.