Introdução: Sobre o que é este livro

INTRODUÇÃO

 

Sobre o que é este livro

 

VIVE-SE MELHOR HOJE do que em qualquer outro período da história. Mais gente enriqueceu e menos gente vive em extrema pobreza. A expectativa de vida aumentou e já não é rotina para os pais ver um quarto dos filhos morrer. Mesmo assim, milhões de pessoas ainda vivenciam os horrores da escassez e da morte prematura. O mundo é imensamente desigual.

Com frequência, a desigualdade é consequência do progresso. A riqueza não alcança todos ao mesmo tempo, nem todos têm acesso imediato às mais recentes medidas para salvar vidas, como água tratada, vacinas ou novos medicamentos para prevenção de doenças cardíacas. A desigualdade, por sua vez, afeta o progresso. Isso pode ser bom — por exemplo, crianças na Índia veem o que a educação é capaz de fazer e passam a estudar — ou ruim, quando os vencedores tentam impedir que outros os sigam e destroem a estrada que percorreram. Os emergentes podem usar sua riqueza para influenciar políticos a fim de restringir serviços públicos de educação ou saúde depois que deixam de precisar deles.

Este livro conta histórias de como as coisas melhoraram, como e por que houve progresso e a subsequente interação entre progresso e desigualdade.

 

Fugindo do inferno Fugindo do inferno, famoso filme sobre prisioneiros de guerra na Segunda Guerra Mundial, é baseado nas façanhas de Roger Bushell (no filme, Roger Bartlett, interpretado por Richard Attenborough), um sul-africano da Força Aérea Real cujo avião foi abatido pelas linhas alemãs e que escapou

tantas vezes quanto foi capturado.1 No filme, em sua terceira tentativa — a que seria a grande fuga —, conduziu 250 prisioneiros por túneis construídos a partir do campo Stalag Luft III. O longa conta a história de como a fuga foi planejada, da engenhosidade empregada na construção dos três túneis, chamados Tom, Dick e Harry, e da improvisação e dos talentos técnicos usados na produção de roupas civis e de documentos falsos, tudo isso sob os olhares vigilantes dos guardas. Todos os prisioneiros de guerra acabaram sendo recapturados, exceto três. O próprio Bushell foi executado por ordem direta de Hitler. Apesar disso, o filme ressalta não o sucesso limitado dessa fuga específica, mas o inextinguível desejo do homem de ser livre, mesmo nas circunstâncias mais adversas.

Neste livro, quando trato de liberdade, refiro-me à liberdade de viver bem e de realizar algo que faça a vida valer a pena. A ausência de liberdade, neste caso, significa pobreza, privação e saúde precária — males que por muito tempo assolaram a humanidade e que, ainda hoje, afligem uma parcela revoltantemente alta da população mundial. Contarei relatos de várias fugas desse tipo de prisão, de como e por que aconteceram e o que ocorreu depois. Trata-se de uma história de progresso material e fisiológico, de pessoas que se tornaram mais ricas e saudáveis, de fugas da pobreza.

O subtítulo do livro, que faz menção às “origens da desigualdade”, advém de uma reflexão sobre aqueles prisioneiros de guerra que não conseguiram escapar. Todos os presos poderiam ter ficado onde estavam, mas, em vez disso, alguns poucos fugiram, outros morreram, alguns voltaram para o campo e outros nunca o deixaram. Esta é a natureza de grande parte das “grandes saídas”: nem todos as encontram, fato que em nada torna a fuga menos desejável nem menos admirável. No entanto, quando refletimos sobre as consequências da fuga, precisamos pensar não apenas nos heróis do filme, mas também naqueles que ficaram para trás, presos em Stalag Luft III e em outros campos. Por que deveríamos nos importar com eles? O filme certamente não o fez; eles não são considerados heróis; aliás, não passam de coadjuvantes na história. Não existe um filme chamado Os que ficaram para trás.

No entanto, nós temos que pensar neles. Afinal de contas, o número de prisioneiros de guerra que não conseguiram escapar dos campos alemães é muito maior do que os poucos que o fizeram. É provável que eles até mesmo tenham sido prejudicados pelas fugas, com punições ou perda de privilégios. É razoável pensar que inclusive os guardas tornaram novas fugas mais difíceis do que antes. Será que a fuga de companheiros inspirou os que ficaram a também tentar fugir? Estes, com certeza, podem ter aprendido com as técnicas desenvolvidas pelos participantes da fuga e, assim, evitado cometer os mesmos erros. Ou será que foram desestimulados pelas dificuldades ou pelo sucesso limitado da fuga em si? Talvez, tomados pela inveja dos que fugiram e pelo pessimismo quanto às próprias chances, tenham se tornado infelizes e deprimidos, piorando ainda mais a vida na prisão.

Como em todos os bons filmes, há outras interpretações. O sucesso e o júbilo da fuga praticamente desaparecem no fim do filme, pois, para a maioria dos fugitivos, a liberdade é apenas temporária. A procura da humanidade por uma saída à morte e à miséria começou há cerca de 250 anos e continua até hoje. Mas nada garante que será assim para sempre, pois muitas ameaças — mudanças climáticas, fracassos políticos, epidemias, guerras — podem determinar o seu fim. Com efeito, houve muitas saídas encontradas antes da era moderna em que processos de melhoria dos padrões de vida foram interrompidos por forças desse tipo. Podemos e devemos celebrar as conquistas, mas não há base sólida para triunfalismo inconsequente.

O crescimento econômico e as origens da desigualdade

Muitos dos grandes progressos da humanidade, até mesmo aqueles qualificados como inteiramente positivos, deixaram um rastro de desigualdade. A Revolução Industrial dos séculos XVIII e XIX, na Inglaterra, foi o ponto de partida do crescimento econômico responsável pela fuga da pobreza para milhões de pessoas. O outro lado dessa mesma Revolução Industrial é o que historiadores chamam de “Grande Divergência”, quando a Inglaterra, seguida pouco depois por países do noroeste europeu e pela América do Norte, se desgarrou do resto do mundo, criando o imenso abismo entre o Ocidente e a parte restante, que permanece

aberto até hoje.2 Em grande escala, a desigualdade global foi criada pelo bem-sucedido crescimento econômico moderno.

Não é correto pensar que antes da Revolução Industrial o resto do mundo era atrasado e miserável ao extremo. Décadas antes de Cristóvão Colombo, a China já era avançada e rica o bastante para expedir, sob o comando do almirante Zheng He, uma frota de enormes embarcações — verdadeiros porta-aviões, se comparados aos barquinhos de

Colombo — para explorar o oceano Índico. 3 Trezentos anos antes disso, a cidade chinesa de Kaifeng era uma metrópole fumacenta de um milhão de habitantes e tinha fábricas que se encaixariam perfeitamente na paisagem da inglesa Lancashire de oitocentos anos depois. Gráficas produziam milhões de livros, baratos o suficiente para serem lidos inclusive por

pessoas de renda extremamente baixa. 4 Contudo, essas eras, seja na China ou em qualquer outro lugar, não se sustentaram, e muito menos podem ser consideradas o início de épocas de prosperidade crescente. Em 1127, Kaifeng foi tomada por tribos invasoras da Manchúria que haviam sido temerariamente recrutadas para apoiá-la em guerras (se você coloca aliados perigosos para lutar a seu lado, precisa garantir

que vai pagá-los bem).5 Diversos períodos de crescimento econômico na Ásia foram sufocados e interrompidos por

dirigentes gananciosos, por guerras ou por ambos.6 Foi apenas nos últimos 250 anos que o crescimento econômico sustentável e contínuo em algumas partes do mundo levou à prevalência de grandes abismos entre países. O crescimento econômico é o que gera a desigualdade internacional de renda.

A Revolução Industrial e a Grande Divergência estão entre as mais benignas fugas da história. Há muitas ocasiões em que o progresso em um país se dá às custas de outro. A Era dos Impérios dos séculos XVI e XVII, que precedeu a Revolução Industrial e ajudou a forjá-la, beneficiou muitos na Inglaterra e na Holanda, os dois países que tiveram melhor desempenho na época. Por volta de 1750, a renda de trabalhadores de Londres e Amsterdã tinha crescido significativamente em relação às de seus correspondentes em Délhi, Pequim, Valência e Florença; os trabalhadores ingleses podiam até adquirir alguns artigos de luxo, como açúcar e

chá.7 No entanto, aqueles que foram conquistados e pilhados na Ásia, na América Latina e no Caribe não apenas ficaram prejudicados na época, mas, em muitos casos, herdaram instituições econômicas e políticas que os condenaram a

séculos de pobreza e desigualdade permanente.8

A globalização atual, a exemplo das anteriores, trouxe lado a lado o aumento da prosperidade e da desigualdade. Países que não muito tempo atrás eram pobres — como China, Índia, Coreia do Sul e Taiwan — se beneficiaram da globalização e cresceram rapidamente e a uma velocidade muito maior que a dos países ricos atuais. Ao mesmo tempo, distanciaram-se de nações ainda mais pobres, muitas delas africanas, criando novas desigualdades.

Enquanto alguns conseguem escapar, outros ficam para trás. A globalização e as inovações levam a contínuos aumentos de prosperidade nos países ricos, embora as taxas de crescimento sejam mais baixas — não apenas em relação àquelas altíssimas dos países pobres, mas também em relação às suas próprias taxas em outros momentos da história. Com a redução da velocidade de crescimento, aumentou a desigualdade entre as pessoas dentro da maioria dos países. Alguns poucos sortudos fizeram fortuna e têm um padrão de vida que impressionaria até mesmo os maiores reis e imperadores de séculos atrás. Porém, a maioria da população experimentou menos avanços em seus ganhos materiais e, em alguns países — entre eles os Estados Unidos —, as pessoas nos estratos intermediários da distribuição de renda não se encontram em situação superior à de seus pais. Mas continuam, é claro, em melhores condições que as de gerações anteriores. Não estou dizendo que a saída nunca foi encontrada; no entanto, muitos hoje têm boas razões para se preocupar e se perguntar se, no futuro, seus filhos e netos olharão para trás e verão o presente como uma era dourada perdida e não como um período de relativa escassez.

Quando a desigualdade está a serviço do progresso, cometemos um erro grave ao olharmos somente para o progresso médio ou, ainda pior, apenas para o progresso dos bem-sucedidos. Costumava-se falar sobre a Revolução Industrial como se tivesse ocorrido apenas nos países mais proeminentes, sem levar em conta o restante do mundo, como se nada estivesse ocorrendo neles ou nunca tivesse ocorrido. Isso não apenas desprezava a maioria da humanidade, mas também ignorava a contribuição compulsória daqueles que foram prejudicados ou, no mínimo, deixados para trás. Não se pode descrever a “descoberta” do Novo Mundo tomando apenas seus efeitos sobre o Velho Mundo. A taxa média de desenvolvimento interno dos países, como, por exemplo, o crescimento do produto interno bruto, não é capaz de revelar se muitos se beneficiam dele — como aconteceu nos Estados Unidos durante um quarto de século após a Segunda Guerra — ou se este é restrito a um pequeno grupo de pessoas ricas, como vem acontecendo nos últimos anos.

Contarei aqui a história do progresso material, mas essa é uma história tanto de crescimento quanto de desigualdade.

 

Renda não é tudo: saúde também conta O progresso na saúde tem sido tão impressionante quanto o progresso material. No último século, a expectativa de vida nos países ricos aumentou em trinta anos e continua a crescer à proporção de dois ou três anos a cada dez. Crianças que teriam morrido antes de completar cinco anos agora crescem e chegam à velhice; adultos de meia-idade que no passado teriam sucumbido a doenças cardíacas hoje estão vivos para ver seus netos crescerem e irem para a universidade. Entre as coisas que fazem a vida valer a pena, obter alguns anos a mais está entre as mais preciosas.

Também neste quesito o progresso produziu desigualdades. A consciência de que fumar cigarro mata salvou milhões de vidas nos últimos cinquenta anos, mas foram os profissionais mais ricos e com maior instrução os primeiros a abandonar o vício, abrindo assim uma desigualdade de saúde entre ricos e pobres. Por volta de 1900, o conhecimento de que germes são causadores de doenças ainda era recente; foram os profissionais e as pessoas mais instruídas que colocaram essa informação em prática primeiro. Sabemos, há quase um século, como usar vacinas e antibióticos para prevenir a mortalidade infantil, mas ainda hoje dois milhões de crianças morrem a cada ano de doenças que poderiam ter sido evitadas por vacinas. Ricos são tratados em unidades hospitalares de última geração em São Paulo e Délhi, enquanto a menos de dois quilômetros de distância crianças pobres morrem de desnutrição e doenças facilmente evitáveis. O motivo de o progresso ser tão desigual varia caso a caso; a razão pela qual os pobres tendem a fumar mais não é a mesma que leva crianças pobres a não serem vacinadas. Essas análises serão feitas ao longo do livro; por enquanto, restrinjo-me simplesmente à tese de que avanços na saúde geram disparidades de saúde, assim como progresso material gera desigualdade nos padrões de vida.

Essas “desigualdades na saúde” são uma das grandes injustiças do nosso tempo. Quando surgem novas invenções ou novas descobertas, alguém tem de ser o primeiro a se beneficiar delas, e as desigualdades decorrentes da espera dos demais são um preço razoável a ser pago. Seria inconcebível que os conhecimentos sobre o fumo fazer mal à saúde tivessem sido suprimidos apenas para impedir o surgimento de novas desigualdades — ainda que as chances de uma pessoa com baixa renda fumar estejam acima da média da sociedade como um todo, e que haja crianças morrendo na África que sobreviveriam se vivessem na França ou nos Estados Unidos sessenta anos atrás. Por que essas desigualdades persistem, e o que pode ser feito?

Este livro dedica-se principalmente a dois tópicos: saúde e padrões materiais de vida. Não são as únicas coisas necessárias para se viver bem, mas são importantes em si. Ao examinarmos saúde e renda de forma simultânea, podemos evitar um erro muito comum nos dias atuais, em que o conhecimento é compartimentado e cada especialidade tem a própria visão estreita sobre o bem-estar da humanidade. Economistas estudam a renda, peritos em saúde pública se debruçam sobre taxas de mortalidade e morbidade, demógrafos se concentram em nascimentos, mortes e dimensão das populações. Todos esses fatores contribuem para o bem-estar, mas nenhum deles é o bem-estar. Trata-se de uma afirmação bem óbvia, mas os problemas por ela gerados não são assim tão óbvios.

Economistas — a tribo à qual pertenço — acreditam que se encontra em melhor situação quem tem mais dinheiro, o que é verdade até certo ponto. De acordo com essa tese, se algumas poucas pessoas ganharem muito dinheiro e a maioria ganhar pouco, ou ao menos não perder nada, o mundo terá se tornado melhor. De fato, é muito bem aceita a ideia de que é preferível que alguém esteja em melhor condição, desde que ninguém saia ferido — é o que chamam de critério de Pareto. No entanto, essa ideia perde força se bem-estar for definido de maneira menos estrita: as pessoas têm de alcançar um padrão melhor, ou pelo menos não pior, em termos de bem-estar, mas não somente em padrões materiais. Se estes que enriquecem recebem tratamento político privilegiado ou enfraquecem os sistemas públicos de educação ou saúde, de modo que aqueles que não enriquecem são prejudicados no tocante à política, saúde ou educação, então os primeiros podem até ter ganhado algum dinheiro, mas não ascenderam a uma melhor situação. Não se deve medir uma sociedade, ou a justiça, apenas pelo padrão de vida. Mesmo assim, economistas com frequência, e de maneira incorreta, aplicam o argumento Pareto à renda, ignorando outros aspectos do bem-estar.

É claro que também é um erro analisar a saúde, ou qualquer outro componente do bem-estar, de forma isolada. Sim, é algo positivo melhorar os serviços de saúde e garantir que aqueles que têm necessidade de cuidados médicos sejam atendidos. Mas não podemos estabelecer prioridades nesse campo sem atentar para os seus custos. Tampouco devemos tomar a longevidade como parâmetro de progresso social: sim, é melhor viver em um país com maior expectativa de vida, desde que esse país não seja uma ditadura totalitária.

Não se pode avaliar o bem-estar pela média sem levar em conta a desigualdade, muito menos considerando apenas uma ou algumas de suas partes sem analisar o todo. Se este livro fosse muito mais extenso (e seu autor tivesse muito mais conhecimento), eu escreveria sobre outros aspectos do bem-estar, entre eles liberdade, educação, autonomia, dignidade e a possibilidade de participar de forma ativa na sociedade. Mas o simples fato de abordarmos saúde e renda em um mesmo livro já nos afasta dos erros que surgem quando examinamos um ou outro aspecto isoladamente.

 

Como surge o progresso?

Alguém duvida de que nossos ancestrais teriam gostado de ter o que temos se pudessem imaginar nosso mundo? Não há razão para acreditar que pais e mães acabam se habituando à morte dos filhos; se você tem alguma dúvida, leia a descrição de Janet Browne sobre o sofrimento de Charles Darwin

quando morreram seus dois primeiros filhos 9 (este é apenas um entre incontáveis relatos similares). O desejo de escapar do sofrimento está sempre presente. Ainda que ele nem sempre se realize. Novos saberes, novas invenções e novas formas de fazer as coisas são a chave para o progresso. Às vezes, a inspiração vem de inventores solitários que elaboram algo muito diferente do que havia até então. Mais comum, no entanto, é que as inovações surjam como subprodutos de alguma outra coisa; a leitura, por exemplo, difundiu-se quando se passou a exigir que os protestantes lessem a Bíblia por conta própria. Ainda mais comuns são aquelas que advêm em resposta a necessidades impostas pelo ambiente econômico e social. O sucesso da Inglaterra na Era dos Impérios levou a uma alta dos salários no país, e foram eles, aliados à abundância de carvão, que proporcionaram a inventores e industriais desenvolverem as novas técnicas que turbinaram a

Revolução Industrial.10 O Iluminismo inglês, com sua insaciável busca por formas de autoaprimoramento, ofereceu

solo intelectual fértil para o florescimento de tais invenções.11 As epidemias de cólera do século XIX foram um importante catalisador de descobertas cruciais para a teoria microbiana das doenças, ou teoria dos germes. Pesquisas médicas muito bem financiadas, realizadas a partir da pandemia de aids do nosso tempo, conseguiram identificar o vírus e desenvolver medicamentos que, embora não proporcionem a cura, aumentam significativamente a expectativa de vida dos infectados. No entanto, há casos em que a inspiração nunca veio, em que as necessidades e os estímulos não resultaram em uma solução mágica ou, ao menos, medíocre. A malária, por exemplo, assola a espécie humana há milhares de anos, talvez desde sempre, mas ainda não descobrimos uma forma abrangente de preveni-la ou tratá-la. A necessidade pode até ser a mãe da invenção, mas nada garante que uma gravidez terminará bem.

A desigualdade também influencia o processo de invenção; às vezes para o bem, às vezes para o mal. Os sofrimentos dos menos favorecidos estimulam esforços para descobrir formas de diminuir as disparidades, se não por outra razão, pelo fato de que a própria existência de pessoas mais privilegiadas demonstra ser possível não haver privação. Um bom exemplo é a descoberta da terapia de reidratação oral nos campos de refugiados de Bangladesh, nos anos 1970; milhões de crianças com diarreia foram curadas de desidratação e provavelmente tiveram as vidas poupadas graças a um remédio barato e fácil de fazer. Mas o oposto disso também acontece. Há quem perca muito com o surgimento de novas invenções e técnicas. Economistas veem as eras de inovação como máquinas de “destruição criativa”. Novos métodos eliminam os antigos, tirando o sustento daqueles que dependem da velha ordem. A globalização dos nossos dias abalou muitos grupos desse tipo. Importar produtos mais baratos do exterior, por exemplo, equivale a introduzir uma nova forma de fabricá-los, o que prejudica aqueles que vivem da produção desses bens em seus próprios países. Uma parte dos que são prejudicados, ou temem sair perdendo com essas mudanças, possuem poder político o bastante para tornar ilegais ou retardar o advento das novas ideias. Preocupados com as possíveis ameaças ao seu poder por parte de mercadores, imperadores da China proibiram a realização de expedições marítimas em 1430,

pondo fim às viagens exploratórias do almirante Zheng He. 12 De forma similar, Francisco I, imperador da Áustria, vetou a implantação de ferrovias por causa do seu potencial de

ensejar revoluções e ameaçar seu poder.13

 

Por que a desigualdade importa?

A desigualdade pode impulsionar ou inibir o progresso. Mas ela, em si, é importante? Não há unanimidade quanto a isso: o filósofo e economista Amartya Sen afirma que, mesmo entre todos aqueles que acreditam em algum tipo de igualdade, há muitas divergências sobre o que exatamente precisa ser

equalizado. 14 Alguns economistas e filósofos defendem que a desigualdade de renda é injusta, a menos que seja necessária para se alcançar um objetivo maior. Por exemplo, se um governo decide garantir que todos os cidadãos tenham a mesma renda, talvez a população opte por trabalhar muito menos, o que levaria até mesmo os mais pobres a ter uma condição pior que a vivida em uma realidade onde alguma desigualdade é permitida. Outros enfatizam igualdade de oportunidade no lugar de igualdade de resultados, embora haja diversas versões do que igualdade de oportunidade de fato significa. Há ainda os que entendem justiça em termos de proporcionalidade: os ganhos de cada um devem ser

proporcionais ao que a pessoa contribui.15 Nessa perspectiva, é fácil concluir que a igualdade de renda é considerada injusta quando originada da redistribuição de renda de ricos para pobres.

Neste livro, destaco discussões sobre os efeitos da desigualdade: ela ajuda ou prejudica? Importa de que tipo de desigualdade se trata? É benéfico para uma sociedade ter pessoas muito ricas enquanto a maioria não é? A sociedade se beneficia de regras e instituições que permitem que alguns enriqueçam muito mais que outros? Os ricos prejudicam os demais ao dificultar, por exemplo, que os não ricos influenciem na forma como a sociedade é governada? Desigualdades na saúde são semelhantes às desigualdades na renda, ou de alguma forma são diferentes? São sempre injustas ou podem às vezes servir a um objetivo maior?

 

Um roteiro

O objetivo deste livro é oferecer um relato sobre riqueza e saúde ao redor do mundo, com foco nos dias atuais, mas também com um olhar no passado, a fim de examinarmos como chegamos até aqui. O Capítulo 1 é uma visão geral introdutória; um retrato do planeta tirado do espaço, um mapa que mostra os lugares onde a vida é boa e onde não é. Apresenta um mundo em que houve grandes progressos na redução da pobreza e da mortalidade, mas também um mundo de diferenças, de imensas desigualdades nos padrões de vida, nas chances de sobrevivência e no bem-estar.

Os três primeiros capítulos da Parte Um tratam de saúde. Examinam como o passado moldou nossa situação atual, por que as centenas de milhares de anos que os seres humanos viveram como caçadores-coletores são relevantes para compreendermos a saúde nos dias de hoje, e por que a revolução da mortalidade iniciada no século XVIII definiu padrões que repercutem nos avanços contemporâneos dessa área. A mudança para a agricultura, de sete a dez mil anos atrás, tornou possível produzir mais alimentos, mas também deu origem a novas doenças e a novas desigualdades, à medida que estados hierárquicos substituíram bandos igualitários de caçadores-coletores. Na Inglaterra do século XVIII, a globalização propiciou surgir novos medicamentos e tratamentos que salvaram muitas vidas, embora estas, em sua maioria, fossem de pessoas que tinham condições de pagar por eles. Apesar dos novos métodos terem reduzido a taxa de mortalidade como um todo, foi a aristocracia quem primeiro teve elevadas suas chances de sobrevida, distanciando-se assim das pessoas comuns. Ao final do século XIX, o desenvolvimento e a aceitação da teoria microbiana das doenças já haviam preparado o terreno para outra explosão de progresso, bem como para a abertura de um novo grande abismo: desta vez, entre as chances de sobrevivência dos nascidos em países ricos e dos nascidos em países pobres.

Também conto a história da luta para salvar a vida de crianças na parte do mundo que foi deixada para trás. É um relato de progresso, principalmente depois da Segunda Guerra; uma corrida para fechar o abismo que começara a ser aberto no século XVIII. É uma história de muitas conquistas notáveis, em que antibióticos, controle de epidemias, vacinações e água tratada salvaram milhões de crianças e resultaram no aumento da expectativa de vida a taxas (aparentemente impossíveis) de vários anos a cada ano. A grande disparidade entre as expectativas de vida nos países ricos e nos pobres foi reduzida, mas não eliminada. Houve também terríveis reveses, como a profunda escassez de alimentos provocada pelo homem na China, entre 1958 e 1961, conhecida como a Grande Fome, e a recente epidemia de aids que, em vários países africanos, anulou três décadas de progresso contra a mortalidade. Mesmo sem esses desastres, ainda há bastante por fazer; diversos países não têm sistemas adequados de saúde pública, muitas crianças ainda morrem só porque nasceram no país “errado”, e ainda há lugares — notoriamente na Índia, mas não apenas lá — onde metade das crianças são desnutridas.

Uma das (boas) razões pelas quais a distância entre países ricos e pobres não diminuiu com mais rapidez é o fato da taxa de mortalidade também estar caindo nos países ricos, ainda que de forma bem diferente, beneficiando mais adultos que crianças. A última seção da história da saúde discute o declínio da mortalidade nos países ricos; como e por que a diferença entre as expectativas de vida de homens e mulheres têm diminuído; a (imensa) influência do fumo, e os motivos pelos quais a luta contra doenças cardíacas foi muito mais bem-sucedida que a luta contra o câncer. Mais uma vez, vemos o progresso associado a crescentes desigualdades na saúde, da mesma forma como ocorreu na Inglaterra no fim do século XVIII.

Os dois capítulos da Parte Dois abordam os padrões de vida, a começar pelos Estados Unidos. Apesar de serem de fato um caso excepcional e, em muitas instâncias, apresentarem extremos — como, por exemplo, o nível de desigualdade de renda —, as forças em ação mais importantes ali são comuns a outros países ricos. O crescimento econômico propiciou uma nova onda de prosperidade aos americanos depois da Segunda Guerra, embora viesse declinando década a década antes mesmo da Grande Recessão. No pós-guerra, houve reduções acentuadas na pobreza, especialmente entre afro-americanos e idosos, sem muitas mudanças na desigualdade. Até o início dos anos 1970, os Estados Unidos eram o maior modelo de uma grande economia moderna. Desde então, a história mostra declínio do crescimento e aumento da desigualdade, sendo esta impulsionada principalmente pela disparada da renda daqueles que se encontram no topo da pirâmide distributiva. Como sempre, há um lado bom nessa desigualdade: educação, inovação e criatividade são mais valorizadas do que em qualquer outro período da história. Mas os Estados Unidos também representam o lado ruim das ameaças políticas e econômicas ao bem-estar provenientes da plutocracia.

Também avalio padrões de vida como um todo. Relato aquela que talvez seja a maior das fugas obtidas pela humanidade na história e decerto a mais rápida: a redução da pobreza mundial desde 1980. Boa parte dela foi impulsionada pelo desempenho dos dois maiores países do mundo, China e Índia, onde o crescimento econômico recente transformou a vida de mais de um bilhão de pessoas. Tal redução vai contra todas as previsões apocalípticas universalmente aceitas dos anos 1960, de que a explosão populacional reduziria o planeta a miséria e desastre. O mundo saiu-se muito melhor que as previsões pessimistas. No entanto, cerca de um bilhão de pessoas ainda vivem em penúria extrema; embora muitos tenham conseguido encontrar a saída, outros tantos ficaram para trás.

A Parte Três consiste em um único capítulo, um epílogo no qual apresento argumentos do que deve ser feito e, mais importante ainda, do que não deve. Acredito que nós — refiro-me aos que tiveram a sorte de nascer nos países “certos” — temos a obrigação moral de ajudar a reduzir a pobreza e a precariedade da saúde no restante do mundo. Nós, que encontramos a saída — ou, pelo menos, conseguimos escapar graças às lutas dos nossos ascendentes —, precisamos ajudar aqueles que ainda estão presos. Para muitos, essa obrigação moral é cumprida por meio dos esforços do governo (a maior parte deles têm agências específicas de ajuda internacional), por meio de órgãos como o Banco Mundial e a Organização Mundial de Saúde ou dos milhares de organizações de assistência humanitária não governamentais que atuam nacional e internacionalmente. Embora parte dessas ações tenha trazido benefícios de forma evidente — como é o caso da ajuda no combate à aids e à varíola, que merece total apoio —, cheguei à conclusão de que a maior parte da ajuda externa está causando mais danos que benefícios. Se ações desse tipo estiverem minando as chances de um país crescer — e creio que estão — não é justificável dar continuidade a elas sob o argumento de que “precisamos fazer alguma coisa”. O que precisamos fazer é interrompê-las.

O pós-escrito retoma os temas principais e questiona se podemos crer que alcançar uma grande saída — ao contrário do que acontece no filme Fugindo do inferno — trará um final feliz.

 

Medindo o progresso, medindo a desigualdade

Sempre que possível, procuro sustentar meus argumentos com dados e, quase que invariavelmente, com gráficos. Não há como discutir progresso de forma coerente sem definições e evidências sólidas. Na verdade, é impossível governar com clareza sem dados. Estados contam suas populações há milhares de anos — o censo romano que transferiu Maria e José para Belém, onde ele nasceu, é um exemplo notório. A constituição dos Estados Unidos determina que seja realizado um censo a cada dez anos; sem ele, é impossível haver uma democracia justa. Mesmo antes, em 1639, os colonos da região onde hoje é o estado de Massachusetts realizaram uma contagem completa dos nascimentos e óbitos; sem tais estatísticas cruciais, políticas públicas de saúde seriam formuladas no escuro.

Um dos grandes problemas enfrentados hoje por países pobres na área da saúde é a falta de informações de qualidade sobre o número de pessoas que morrem, isso sem mencionar as causas das mortes. Com frequência, agências internacionais inventam ou distorcem dados, sem se dar conta de que estes não constituem uma base adequada para formular políticas nem refletir sobre ajuda externa, ou avaliá-la. A necessidade de fazer algo tende a passar por cima da necessidade de entender o que precisa ser feito. Além disso, a ausência de dados permite que qualquer um que faça algo possa anunciar que foi bem-sucedido no que fez. Ao longo do livro, tento explicar as bases dos meus números: de onde vêm, quão confiáveis (ou não) eles são. Procuro sustentar também a tese de que a falta de dados é um escândalo que não está recebendo o destaque merecido.

A menos que entendamos como os números são reunidos e apresentados e o que significam, corremos o risco de ver problemas onde não existem, de deixar de perceber necessidades urgentes e que merecem atenção, de negligenciar horrores reais em vez de ficar indignados com fantasias e de recomendar políticas malformuladas em seus fundamentos.

 

Felicidade e renda nacionais

Boa parte deste livro é sobre bem-estar material, normalmente medido pela renda — a quantidade de dinheiro que as pessoas têm para gastar ou poupar. O dinheiro sempre deve ser ajustado em função dos custos do que as pessoas compram, mas, feito isso, é um indicador razoável da capacidade de adquirir coisas das quais depende seu bem-estar. Não obstante, muitos acreditam que se dá importância excessiva à renda. É claro que para se viver bem é preciso mais do que dinheiro, mas a tese vai mais longe, a ponto de afirmar que, uma vez atendidas as necessidades básicas, o dinheiro não torna a vida melhor.

Algumas das evidências usadas para sustentar essa tese derivam de pesquisas sobre felicidade que mostram que o dinheiro pouco — ou nada — influencia na felicidade das pessoas, exceto na daquelas que vivem na pobreza. Se for verdade, e se felicidade for a maneira correta de medir bem-estar, boa parte da minha tese estaria prejudicada. Portanto, é importante começarmos refletindo sobre a relação entre dinheiro e felicidade. Essa discussão também me dará a oportunidade de apresentar e explicar o modo de formular os gráficos usados ao longo do livro.

Não raro, pesquisas perguntam às pessoas como estão suas vidas, pedindo-lhes, por exemplo, que relatem quão satisfeitas se sentem em termos gerais. Esses dados normalmente são descritos como índices de “felicidade”, ainda que seja possível pensar em exemplos de pessoas infelizes que acreditam que suas vidas estão indo bem e vice-versa. Com efeito, veremos que é um erro grave confundir felicidade com satisfação; esta é uma avaliação abrangente e racional da vida, enquanto aquela é uma emoção, um estado de

espírito, ou um sentimento que faz parte da vida em si.16

A Gallup Organization realiza pesquisas ao redor do mundo pedindo às pessoas que classifiquem suas vidas de acordo com uma imaginária “escada da vida” de onze degraus; o degrau mais baixo, 0, corresponde à “pior vida possível” enquanto o degrau mais alto, 10, é “a melhor vida possível”. Cada entrevistado responde à seguinte pergunta: “Em que degrau da escada você sente que está neste momento?” Podemos usar esses dados para ver como os países estão posicionados em relação aos outros e, em particular, se países de maior renda se saem melhor segundo essa forma de medição.

A Figura 1 mostra a qualidade média de vida em cada país em relação à sua renda per capita, mais precisamente, ao produto interno bruto (PIB) per capita, apresentando as médias anuais de 2007 a 2009. A renda é medida em dólares americanos, que foram ajustados para levar em conta os diferentes níveis de preços entre os países; no Capítulo 6, explicarei de onde vêm esses números e também por que devem ser considerados com bastante cautela. Os círculos nesse quadro têm áreas proporcionais às populações de cada país; os dois maiores à esquerda são China e Índia, e o maior no alto à direita são os Estados Unidos. Assinalei alguns outros poucos países que são interessantes em particular.

 

FIGURA 1 Avaliação da vida e PIB per capita

Podemos verificar de imediato que as pessoas que habitam países muito pobres, localizados à esquerda na figura, estão em geral bem descontentes com sua condição; não apenas apresentam baixa renda como também avaliam suas vidas como insatisfatórias. Na outra extremidade do mundo, nos Estados Unidos e em outros países ricos, as pessoas têm renda alta e fazem uma avaliação positiva de sua realidade. O pior país é Togo — um dos mais pobres do mundo, onde as pessoas têm pouquíssima liberdade, de qualquer tipo — e o melhor é a Dinamarca — um país rico e livre. Os países escandinavos normalmente têm desempenho superior ao dos Estados Unidos nessas comparações, mas a avaliação média que os americanos fazem de sua vida ainda está entre as mais positivas do mundo. Há várias exceções à regra da renda. Países do leste asiático e outros que no passado foram comunistas tendem a ter avaliações negativas — a Bulgária é o exemplo mais extremo —, ao passo que os latino-americanos tendem a apresentar avaliações positivas. Renda com certeza não é o único quesito que importa na avaliação que as pessoas fazem de suas vidas.

Se observarmos o canto inferior esquerdo da figura, onde estão os países pobres, constatamos que a qualidade de vida cresce rapidamente de acordo com a renda. Depois de passar por China e Índia, seguindo do canto inferior esquerdo para o superior direito, a melhora nos índices de qualidade de vida de acordo com a renda se torna menos acentuada e, quando alcançamos Brasil e México, as notas chegam perto de sete (a máxima é dez), cerca de apenas um ponto a menos que a dos países ricos de fato, localizados no alto à direita. Os muito pobres prezam mais a renda que os muito ricos. Com efeito, é muito tentador analisar o quadro e concluir — como muitos fizeram — que, a partir de um PIB per capita em torno de 10 mil dólares por ano, ter mais dinheiro não melhora a vida das

pessoas. 17 No entanto, essa tese é falsa.

Para explicar por que o dinheiro é importante mesmo entre os países ricos, precisaremos redesenhar a Figura 1 de uma forma um pouco diferente. Quando pensamos em dinheiro, o fazemos tanto em termos absolutos quanto em termos de percentuais. Nas raras ocasiões em que meus colegas de Princeton discutem entre si sobre seus salários, é mais provável que mencionem que um teve 3% enquanto o outro apresentou 1% de aumento. De fato, é quase certo que o reitor sinalize sua satisfação ou insatisfação por meio do percentual de reajuste salarial do que do seu valor em dólares. Embora um aumento de 1% signifique mais dólares para quem ganha 200 mil dólares por ano do que um aumento de 2% para alguém que ganha 50 mil, este último sentirá (e estará certo) que teve um desempenho melhor no ano. Mudanças percentuais tornam-se a unidade básica nesse tipo de cálculo; 10% são sempre 10%, não importa a renda sobre a qual são aplicados.

Podemos fazer exatamente isso com os dados da Figura 1, embora as diferenças entre os países sejam tão grandes que não faz sentido pensar em termos de porcentagem, mas sim em termos do número de vezes que a renda entre os países pode ser quadruplicada. Considere como base uma renda de 250 dólares por ano; somente Zimbábue e República Democrática do Congo estão nessa faixa ou abaixo dela. Países como Uganda, Tanzânia e Quênia se aproximam de um PIB per capita de 1.000 dólares, ou seja, quatro vezes a base; China e Índia, por sua vez, estão quatro vezes acima de Tanzânia e Quênia, portanto, quase dezesseis vezes a base. México e Brasil têm PIB per capita quatro vezes maior que China e Índia, ao passo que o PIB dos países mais ricos do mundo é quatro vezes maior que o de México e Brasil; ou seja, 256 vezes maior que o dos países mais pobres (no Capítulo 6, explicarei por que esses números devem ser tomados apenas como esboços básicos). Assim, em vez de usar o valor da renda em dólares para estabelecer a relação com a qualidade de vida, podemos utilizar esse esquema de comparação de faixas de quadruplicação, criando unidades de 4, 16, 64 e 256 vezes a base. É isso que foi feito na Figura 2.

A Figura 2 contém exatamente os mesmos dados da Figura 1, com a diferença de que a renda aparece indicada na escala de 1, 4, 16, 64, 256. No entanto, esses cinco pontos da escala são representados por seus valores originais em dólares, de 250 a 64 mil, a fim de que a relação com a renda propriamente dita fique clara. À medida que nos deslocamos pelo eixo horizontal da esquerda para a direita, cada ponto corresponde a uma renda quatro vezes maior que a anterior. De maneira geral, distâncias iguais da esquerda para a direita indicam aumentos percentuais equivalentes na renda, e não aumentos de valores em dólar, como na Figura 1. Uma escala com essas propriedades é chamada de escala logarítmica ou simplesmente escala log. Voltaremos a falar dela mais adiante.

Embora a única mudança esteja no rótulo dos dados do eixo horizontal, a Figura 2 parece totalmente diferente da Figura 1. O achatamento na faixa horizontal dos países ricos desapareceu, e eles agora se concentram ao longo de uma linha reta diagonal. Isso significa que diferenças percentuais idênticas de renda produzem mudanças absolutas iguais nas avaliações. Na média, se nos deslocarmos de um país para outro cuja renda per capita é quatro vezes maior, a qualidade de vida vai subir em um ponto (numa escala de zero a dez), e isso é verdade tanto para deslocamentos entre países pobres como entre países ricos. E para que não haja nenhum mal-entendido: sim, há muitas exceções, e muitos países estão em posição melhor ou pior do que suas rendas per capita fazem supor. Nem sempre todos os países ricos têm avaliações de vida melhores que as de todos os países mais pobres que eles; China e Índia são dois exemplos expressivos disso. Mas, na média de todos os países, pobres ou ricos, uma renda quatro vezes diferente é acompanhada por um crescimento de um ponto na qualidade de vida.

FIGURA 2 Avaliação da vida e PIB per capita em escala logarítmica

Qual é a correta? A Figura 1 ou a Figura 2? Ambas, da mesma forma que é verdade que o professor que teve um aumento de 2% sobre seu salário de 50 mil dólares receberá mil dólares a mais enquanto o outro, que teve aumento de 1% sobre seu salário de 200 mil, receberá 2 mil dólares a mais. Assim, um aumento percentual igual resulta em mais dinheiro se nos deslocamos da Índia para os Estados Unidos em vez de migrarmos da República Democrática do Congo para a Índia, ainda que, em ambos os casos, estejamos diante de uma diferença de quatro vezes maior ou menor. A Figura 1 mostra que o mesmo crescimento absoluto em dólares contribui menos para a satisfação de uma pessoa rica do que para a de uma pessoa pobre, ao passo que a Figura 2 mostra que um crescimento percentual idêntico causa o mesmo crescimento na qualidade de vida.

Avaliações de satisfação capturam aspectos relevantes da vida além da renda, o que levou alguns a defenderem que se dê menos importância ao aspecto financeiro. Não há problema nisso se o resultado for colocar na balança outros fatores de bem-estar, como saúde, educação ou a capacidade de influência na sociedade. Mas há, sim, um grande problema se a renda for desconsiderada, ou se for tida como irrelevante para quem vive em países mais ricos que o México. O problema se torna mais grave ainda se passarmos a nos concentrar apenas em avaliações de satisfação e ignorar o restante. Pesquisas de qualidade de vida estão longe de serem perfeitas. As pessoas nem sempre têm certeza do significado das perguntas ou de como devem responder; além disso, comparações internacionais podem ser prejudicadas por diferenças na forma como os relatórios são feitos. Em muitos lugares, “não tenho do que reclamar” ou “nada mau” é a resposta mais positiva que as pessoas darão; em outras culturas, porém, as pessoas podem ser muito mais efusivas em relação aos sentimentos e menos recatadas em relação às suas conquistas. Portanto, a Figura 2 é importante porque mostra que se concentrar na renda não é uma abordagem de todo enganosa. Quanto mais ricos os países, mais positivas são as avaliações, mesmo entre os países mais ricos de todos.

Voltarei aos índices de felicidade e satisfação no próximo capítulo, mas meu principal objetivo é analisar de forma mais ampla o bem-estar no mundo hoje — aqueles que conseguiram escapar e foram além, bem como aqueles que ainda estão esperando a sua vez.