Três: A fuga da morte nos trópicos

TRÊS

A fuga da morte nos trópicos

PARA A MAIORIA da população mundial que não teve a sorte de nascer em um país rico, as lutas contra doenças infecciosas mal haviam começado em 1945. No entanto, a história não precisava se repetir ou, pelo menos, não em velocidade tão lenta. Em 1850, a teoria microbiana das doenças ainda não tinha sido comprovada; em 1950, ela já era senso comum, de forma que pelo menos alguns dos progressos que levaram um século para se concretizar nos países mais avançados poderiam acontecer mais rápido naqueles que os seguissem. O fato de a expectativa de vida na Índia hoje ser mais alta que na Escócia em 1945 — apesar de sua renda per capita atual ser a mesma que a Grã-Bretanha atingiu no distante ano de 1860 — é prova da capacidade de fazer a história ser mais ágil. Ainda que desigual, a rápida redução da mortalidade infantil em países pobres permitiu que milhões de crianças — que provavelmente morreriam — sobrevivessem, e provocou a chamada “explosão populacional” no planeta: de dois bilhões e meio de habitantes em 1950 para sete bilhões em 2011. Tal explosão está aos poucos chegando ao fim. Ao longo dos anos do pós-guerra, as expectativas de vida nos países pobres se aproximaram daquelas nos países ricos, pelo menos até os anos 1990, quando a aids na África anulou os progressos conquistados no período nos países mais afetados. As diferenças nas expectativas de vida, que se ampliaram a partir de 1850, quando os países ricos melhoraram seus índices, diminuíram depois de 1950 e voltaram a crescer com a eclosão da nova epidemia.

Ainda há muitos países com altos índices de mortalidade infantil; destes, há pouco mais de trinta onde mais de 10% das crianças morrem antes de completar cinco anos. As causas dessas mortes não são doenças “novas” como aids ou doenças tropicais para as quais não há cura. Tratam-se das mesmas doenças que mataram crianças europeias nos séculos XVII e XVIII, como malária e infecções respiratórias e intestinais, a maioria das quais já sabemos como tratar. Essas crianças estão morrendo pela fatalidade de terem nascido onde nasceram; o que não aconteceria se tivessem nascido na Grã-Bretanha, no Canadá, na França ou no Japão.

O que faz essas desigualdades persistirem até hoje? O que torna tão perigoso nascer na Etiópia, no Mali ou no Nepal e tão seguro nascer na Islândia, no Japão ou em Cingapura? Até em um país como a Índia, onde as taxas de mortalidade caíram rapidamente, parcela considerável das crianças ainda padece de desnutrição e é mais magra e mais baixa do que o padrão para sua idade. Além disso, seus pais estão entre os adultos mais baixos do planeta, talvez até mais baixos que os mirrados ingleses do século XVIII. Mesmo hoje, apesar de a Índia ser um dos países com crescimento mais acelerado no mundo, não se sabe por que tantos indianos permanecem na miséria, que foi, em última instância, a consequência maior da revolução neolítica.

Nos anos que se seguiram à Segunda Guerra, nas regiões consideradas pela ONU as menos desenvolvidas do mundo, o número de mortes entre recém-nascidos e crianças continuou muito alto. No início dos anos 1950, mais de cem países tinham perdido acima de 20% de suas crianças antes que elas completassem um ano de vida; entre eles estavam todos os países da África subsaariana, do sul e do sudeste asiáticos. De acordo com estimativas do Banco Mundial, em 1960, 41 países tinham taxas de mortalidade na infância (morte antes de completar cinco anos) superiores a 20% e alguns deles, de quase 40%. Nos anos 1950 e 1960, a maior parte do mundo tinha taxas de mortalidade não muito diferentes das da Grã-Bretanha cem ou duzentos anos antes. Mas mudanças estavam prestes a acontecer.

Os crescimentos mais rápidos da expectativa de vida ocorreram logo após a guerra. O demógrafo Davidson Gwatkin afirma que, por volta de 1950, países como Jamaica, Malásia, Ilhas Maurício e Sri Lanka registraram acréscimos anuais de um ano em suas expectativas de vida durante mais

de uma 1 década . Nas Ilhas Maurício, a expectativa de vida subiu de 33 anos em 1942-1946 para 51,1 anos em 1951-1953; no Sri Lanka, o aumento foi de quatorze anos em sete anos a partir de 1946. É claro que tais saltos de longevidade não duram para sempre e só podem ocorrer a partir de grandes e inéditas reduções da mortalidade infantil e na infância (crianças de até um ou cinco anos). Avanços como esses foram possíveis graças à introdução da penicilina, que passou a estar disponível pela primeira vez durante a guerra; ao uso dos medicamentos mais antigos à base de sulfa; e talvez muito graças ao chamado “controle de vetores”, que é o ataque químico a insetos portadores de doenças, principalmente mosquitos, em especial do gênero Anopheles, transmissor da malária. Boa parte do progresso na luta contra a malária foi revertido mais tarde, quando os mosquitos se tornaram resistentes e o uso do eficaz inseticida DDT foi suspenso no mundo inteiro por causa de seus efeitos ambientais indesejados (em grande medida, por seu emprego exagerado na agricultura nos países ricos). Mesmo que apenas temporários, os efeitos sobre a malária foram significativos durante um período, e os avanços posteriores em outras frentes, como campanhas de imunização, mais que compensaram o recuo.

O UNICEF, braço da ONU responsável pela saúde e bem-estar infantil, ganhou o prêmio Nobel da Paz em 1965 por seu trabalho ao redor do mundo. Logo após a Segunda Guerra, o órgão vacinou crianças contra tuberculose na Europa e, nos anos 1950, expandiu sua atuação ao realizar campanhas no mundo inteiro contra tuberculose, lepra, malária e tracoma, além de patrocinar projetos de tratamento de água e saneamento. O Programa Ampliado de Imunização (PAI) da Organização Mundial de Saúde (OMS) foi lançado em 1974 e promovia imunização contra difteria, coqueluche, sarampo, pólio e tuberculose. Em 2000, foi criada a Aliança Global para Vacinas e Imunização (GAVI), numa tentativa de revitalizar o trabalho do PAI. O progresso da imunização desacelerou um pouco nos últimos anos, talvez por já ter alcançado as populações mais dispostas a serem atendidas. Outra importante inovação que ajudou a manter as taxas de mortalidade em declínio foi a eficácia do programa Terapia de Reidratação Oral (TRO) em um surto de cólera em campos de refugiados em Bangladesh e na Índia em 1973; uma solução de sal e glicose em água tomada oralmente passou a evitar a desidratação, responsável por incontáveis mortes de crianças com diarreia. O tratamento, que custa apenas alguns centavos por dose, foi elogiado pelo periódico especializado em medicina The Lancet como “possivelmente o mais importante

avanço da medicina neste século”.2 A TRO é outro exemplo de como uma necessidade urgente, acompanhada por experimentos de tentativa e erro com base científica, pode às vezes conduzir a inovações espetaculares capazes de salvar vidas.

Esses avanços médicos e técnicos foram implementados até em lugares onde a capacidade local era limitada. Fumigações contra mosquitos foram realizadas por especialistas estrangeiros, ou por agentes contratados dirigidos por eles, e campanhas de imunização foram comandadas da OMS em Genebra como operações de curto prazo, de formato quase militar, empregando paramédicos locais para aplicar injeções. Vacinas eram (e são) baratas e muitas vezes eram compradas exclusivamente pelo UNICEF ou pela OMS a preços mais favoráveis. Esses programas de saúde pública, conhecidos como “programas verticais de saúde”, salvaram milhões de vidas. Entre outras iniciativas verticais podemos mencionar a bem-sucedida campanha para eliminar a varíola no mundo; a campanha contra a “cegueira dos rios” (oncocercose), realizada em conjunto por Banco Mundial, Carter Center, OMS e Merck, e a tentativa (ainda em curso) de eliminar a pólio.

Mas os progressos na medicina e na saúde pública não são tudo: avanços na educação e aumento de renda também contribuíram. Desde a Segunda Guerra, as taxas de crescimento econômico têm sido altas se comparadas ao padrão histórico, e houve progressos na educação em muitos países. Diferentemente do passado, mulheres têm mais acesso à educação. No Rajastão, Índia, onde estive para coleta de dados, quase todas as mulheres adultas que entrevistamos não sabiam ler nem escrever. Apesar disso, volta e meia víamos meninas de uniforme caminhando para a escola. Entre 1986 e 1996, a parcela de meninas de zonas rurais da Índia matriculadas em escolas saltou de 43% para 62%; embora o nível das escolas em muitos casos seja péssimo, mesmo mulheres com educação deficiente tendem a ser mães melhores e mais capazes de cuidar da saúde dos filhos do que mães sem nenhuma formação. Há muitas pesquisas feitas na Índia e em outros países que mostram que filhos cujas mães receberam mais instrução terão melhor desempenho tanto no quesito sobrevivência quanto em outros aspectos da vida. Além disso, mulheres com mais instrução têm menos filhos e podem dedicar mais tempo e recursos a cada um deles. Menor fecundidade também é bom para a mulher, pois reduz os riscos à saúde associados à gravidez e ao parto e permite que ela tenha mais oportunidades na própria vida.

Avanços na educação talvez sejam hoje os grandes responsáveis pela melhora na situação da saúde nos países de baixa renda.

O crescimento econômico coloca mais dinheiro nas mãos das famílias, as quais têm condições de alimentar melhor seus filhos, e dos governos locais e nacionais, que têm mais recursos para investir na melhoria do abastecimento de água, saneamento e erradicação de doenças. Em 2001, na maioria dos distritos da Índia, mais de 60% dos domicílios tinham água encanada, diferentemente de duas décadas antes, quando muito poucos tinham acesso a esse privilégio. Ressalve-se, porém, que água encanada nem sempre é sinônimo de água limpa, mas é muito mais segura que água retirada das fontes mais tradicionais.

Em 1975, o demógrafo Samuel Preston, o mais perspicaz estudioso da taxa de mortalidade, estimava que menos de 25% do crescimento na expectativa de vida entre os anos 1930 e 1960 derivava de aumentos nos padrões de vida doméstica; a causa principal, segundo ele, sem dúvida estava nas novas maneiras de fazer as coisas, no controle de vetores, nos medicamentos então recém-criados e nas

imunizações. 3 Os cálculos de Preston correspondiam ao limitado grupo de países dos quais tínhamos dados, entre eles vários que não eram pobres em 1945. Sua conclusão originou-se na observação de gráficos como o da Figura 3, no Capítulo 1. Ele calculou qual teria sido o aumento da expectativa de vida se a curva que a relaciona à renda tivesse se mantido fixa e os países se deslocassem ao longo dela de acordo com o crescimento econômico (o que equivaleria à contribuição da renda para melhoria na saúde), e qual teria sido a parcela de crescimento (da expectativa de vida) proveniente da tendência para cima da própria curva (que equivaleria à contribuição de novos métodos para a melhoria da saúde sem qualquer crescimento no padrão de vida).

Mais tarde, outros autores atribuíram de forma diferente os pesos de inovação e renda para os progressos na saúde, e não há razão para acreditar que a balança seguirá um padrão para todas as situações, como o próprio Preston enfatizou. Os importantes novos meios de salvar vidas — antibióticos, controle de vetores, imunização — não surgem de forma homogênea ou previsível; quando um falha, não se tem garantia de que haverá outro pronto para substituí-lo. As grandes questões continuam presentes: de um lado, renda, de outro, tratamento e inovação — ou mercado versus saúde pública —, com a educação como base para melhorar a eficácia de ambos.

Se as doenças nos países pobres forem mesmo “doenças da pobreza”, no sentido de que desaparecerão se esta for reduzida, pode-se concluir que intervenções diretas na saúde talvez sejam menos decisivas que o crescimento econômico. De fato, nessa visão o crescimento econômico teria “duplo efeito”: aumentaria os padrões de vida material de forma direta e, como bônus, também melhoraria a saúde. Por outro lado, se as descobertas de Preston ainda forem válidas hoje (questão que discuto mais adiante neste capítulo), a mágica da renda não será suficiente, de forma que haverá necessidade de lidar com a saúde por meio de intervenções específicas na área. Observe a similaridade entre as descobertas de Preston e a conclusão do Capítulo 2 de que o declínio da mortalidade na Europa e na América do Norte, entre 1850 e 1950, deveu-se predominantemente ao triunfo contra doenças propiciado por novas formas de lidar com a saúde, sendo apenas subsidiário, ainda que importante, o papel do crescimento econômico.

Independentemente de qual fator é considerado o mais relevante, não há dúvida quanto à abrangência da redução da mortalidade. Os relatórios da ONU de 1950-1955 e 1965-1970 registram que, em um período de quinze anos, as “regiões menos desenvolvidas” alcançaram um aumento na expectativa de vida de 42 para 53 anos. Entre 2005-2010, um novo aumento de mais treze anos seria registrado, chegando à marca de 66 anos. Embora os avanços tivessem continuado nas “regiões mais desenvolvidas”, deram-se em ritmo muito mais lento. A Figura 1 mostra a evolução em regiões específicas do mundo. A linha de cima refere-se ao norte europeu, que abrange Ilhas do Canal, Dinamarca, Estônia, Finlândia, Islândia, Irlanda, Letônia, Lituânia, Noruega, Suécia e Reino Unido. Juntos, esses países tinham uma expectativa de vida a partir de 69 anos em meados do século XX e ganharam mais dez anos até o início do século XXI — examino no próximo capítulo como isso aconteceu. Todas as outras regiões — leste asiático (incluindo Japão), América Latina e Caribe, sudeste asiático, sul asiático e África subsaariana — tiveram ganhos de mais de dez anos, de forma que as diferenças entre elas e o norte da Europa diminuíram. Mesmo para a África subsaariana, a região com aumentos menores, a discrepância em relação ao norte da Europa foi reduzida: de 31,9 anos, no início da década de 1950, para 26,5 anos em 2005-2010.

FIGURA 1 Expectativa de vida por região no mundo desde 1950

A África e, em menor medida, o sul asiático (que, ao norte, se estende até o Afeganistão) são as regiões mais carentes de atenção. Mesmo antes da epidemia de aids, a expectativa de vida na África subsaariana estava crescendo em ritmo mais lento que em outras regiões; a aids provocou um retardamento ainda mais agudo, como se vê na figura. Com o advento recente da terapia antirretroviral e de mudanças comportamentais, a ONU estima que a expectativa de vida esteja começando a retomar o crescimento. Não obstante, nos países mais afetados, a maior parte ou até mesmo a totalidade dos avanços do pós-guerra foi perdida; a expectativa de vida em Botsuana, um dos países melhor governados e mais bem-sucedidos economicamente do continente, saltou de 48 para 64 anos e, a seguir, caiu de volta para 49 anos no período 2000-2005; no Zimbábue, um dos países com o pior governo e o pior desempenho econômico da África, a expectativa de vida no período 2005-2010 era inferior à do período 1950-1955. Não devemos esquecer que grandes epidemias que matam milhões de pessoas não deixaram de existir após o surto de gripe de 1918-1919 — de acordo com a OMS, 34 milhões de pessoas tinham morrido de aids até o fim de 2011. Tampouco devemos relaxar e acreditar que não haverá novos flagelos no futuro.

Embora ninguém saiba exatamente como a epidemia de aids começou, o mesmo não pode ser dito sobre a Grande Fome da China, em 1958-1961, cujas origens vimos no Capítulo 1 e cujos efeitos aparecem de forma cristalina na Figura 1. Como analisaremos em breve, um regime de partido único como o chinês é capaz de impulsionar a saúde pública ao adotar medidas que poderiam enfrentar dura oposição em democracias. Da mesma forma, quando as políticas implementadas levam a erros desastrosos, provavelmente não há nada que possa impedir sua execução, mesmo que o resultado seja uma catástrofe. Com frequência comenta-se o contraste entre China, com sua falta de democracia de um lado e eficácia na aplicação de políticas de outro, e Índia, uma democracia com imprensa livre, porém com pouca eficácia na realização de políticas. Seja como for, a Índia não enfrentou nenhuma grande fome desde sua independência, embora tenha sofrido muitas sob o governo do Raj britânico.

Não obstantes os reveses provocados pela aids e pela Grande Fome na China, a Figura 1 mostra que em grande parte do mundo a chance de viver mais é maior que a de meio século atrás. Mas quão boa (ou ruim) é a situação nos nossos dias e o que resta por fazer? Uma forma útil de entender a mortalidade hoje é examinar os óbitos no mundo — do que as pessoas estão morrendo em países com diferentes estágios de desenvolvimento econômico? — e tentar compreender quais desses casos poderiam ser evitados à luz do conhecimento atual. Se as pessoas estão morrendo de doenças “tropicais” exóticas e incuráveis que aparecem com frequência na mídia, precisamos de novas curas e medicamentos. Se, por outro lado, estão falecendo das mesmas doenças que há muito desapareceram dos países ricos, temos de nos perguntar por que ainda há vítimas de enfermidades que já sabemos como prevenir. Como veremos, embora haja sem dúvida necessidade de novos e melhores tratamentos, o grande problema reside no fato de que um número assustador de crianças no mundo continua perecendo de doenças facilmente evitáveis.

FONTE : Organização Mundial de Saúde, Repositório de Dados do Observatório de Saúde Global, dados baixados em 3 de fevereiro de 2013.

NOTAS: Doença cardiovascular inclui derrame. Infecções respiratórias são, em sua maioria, do tipo inferiores (isto é, abaixo das cordas vocais, entre as quais pneumonia, bronquite e gripe, que também afetam o trato respiratório superior). Mortes perinatais são mortes de crianças ao nascer ou logo após, e incluem mortes associadas a bebês prematuros ou nascidos com baixo peso, crianças que morrem no parto e as que morrem de infecções imediatamente após o nascimento. Doenças infantis são coqueluche, difteria, pólio, sarampo e tétano. Cerca de dois terços das mortes decorrentes de deficiências nutricionais devem-se à falta de proteína ou energia, e um terço, à anemia.

A Tabela 1 reúne dados da OMS sobre mortalidade no mundo em 2008. Embora os números contenham muitas estimativas e não devam ser considerados precisos em seus detalhes, ainda assim oferecem um retrato abrangente e confiável o suficiente. A segunda coluna apresenta as mortes no mundo como um todo; a terceira, nos países de baixa renda; e a quarta, nos países de alta renda. A segmentação por faixa de renda usada é a do Banco Mundial, que divide o planeta em quatro categorias: baixa, média baixa, média alta e alta renda. Mostrei aqui apenas os grupos nas extremidades de cima e de baixo, de forma a nos concentrar nas desigualdades entre as mortalidades dos mais ricos e dos mais pobres. Para que se tenha uma ideia dos países de que estamos falando, dos 35 classificados no segmento baixa renda, 27 estão na África, e os outros oito são Afeganistão, Bangladesh, Camboja, Haiti, Mianmar, Nepal, Coreia do Norte e Tajiquistão. A Índia não é mais considerada um país de baixa renda. Há 75 países de alta renda, incluindo a maioria dos países da Europa, América do Norte, alguns países da Oceania, Japão, alguns pequenos produtores de petróleo e um punhado de países insulares.

A parte de cima da tabela traz os percentuais de mortes por grupos etários (crianças e idosos), bem como pelas duas doenças não infecciosas mais letais: câncer e doenças cardiovasculares. As mortes causadas por distúrbios cardiovasculares são aquelas atribuíveis a doenças do coração e sistema circulatório e, portanto, incluem também derrames e infartos. A segunda coluna mostra os percentuais no mundo como um todo, e a terceira e a quarta, os percentuais em países de renda baixa e alta, respectivamente. O bloco inferior da tabela apresenta dados brutos em milhões de mortes, com foco nas causas de mortes mais presentes nos países de baixa renda.

Os números em parênteses no bloco superior indicam o percentual de cada faixa etária na população; a última linha da tabela apresenta os totais de pessoas em cada grupo. Vale observar que a maior parte da população do mundo vive em países de renda média, que não são mostrados. Outro fator decisivo, revelado na parte superior da tabela, é que os países de baixa renda têm população muito mais jovem que os de alta renda. As famílias nos países pobres têm mais filhos e, quando as populações estão crescendo, cada geração é mais numerosa que a anterior, daí a população ser jovem. Em alguns países ricos, a geração nascida no pós-guerra está agora envelhecendo, o que amplia o grupo dos que estão com sessenta anos ou mais. Nos países de baixa renda, há mais que o dobro de pessoas na faixa entre zero e quatro anos do que na de sessenta anos ou mais; nos países de renda alta, o total de idosos é mais que o triplo que o de crianças. Mesmo que os riscos fossem os mesmos nos países ricos e pobres, haveria mais óbitos de crianças nestes e de idosos naqueles.

Mortes de bebês e crianças representam 15% do total de falecimentos no mundo e as de pessoas com idade superior a sessenta anos, mais de 50%. No entanto, não é isso que acontece nem nos países pobres nem nos ricos; nos primeiros, mais de um terço dos óbitos é de crianças menores de cinco anos, e menos de um terço é de idosos. Nos ricos, onde são raras as mortes de crianças, mais de 80% dos casos são de pessoas com sessenta anos ou mais, e a esmagadora maioria dos recém-nascidos chega à velhice. A parcela muito maior dos idosos na população total dos países ricos explica essas diferenças apenas em parte, já que a porcentagem de óbitos de crianças em relação ao total da população de crianças é muito mais alta nos países pobres. O contraste entre ricos e pobres deriva da transição epidemiológica, que determina que a própria morte “envelhece” à medida que os países se desenvolvem. A transição de morte na infância para morte na velhice vem acompanhada da virada também nas causas dos óbitos: diminuem as doenças infecciosas, crescem as doenças crônicas. A parcela de pessoas que morrem de câncer, derrame e doenças cardíacas nos países de alta renda é o triplo da verificada nos de baixa renda. Em geral, idosos falecem de doenças crônicas, e crianças, de doenças infecciosas.

Nos países pobres, as principais doenças letais são as mesmas que matavam crianças nos países agora ricos: infecções do trato respiratório inferior, diarreia, tuberculose e o que a OMS chama de “doenças da infância”, como coqueluche, difteria, pólio, sarampo e tétano. Somadas, essas quatro categorias ainda matam oito milhões de pessoas por ano. Outras relevantes são a malária e a aids (cujo tratamento ainda está longe da perfeição), mortes maternas e de bebês no parto ou perto dele (perinatais) e por inadequações nutricionais, das quais as duas mais significativas são insuficiência proteica ou calórica (não comer o necessário) e anemia (provocada por uma dieta pobre em ferro, em geral associada ao vegetarianismo). Exceto pela pneumonia, que vitima 350 mil idosos por ano, quase ninguém morre dessas doenças nos países ricos, onde medidas mais efetivas de saúde pública reduziram bastante o risco de uma criança falecer de diarreia, pneumonia ou tuberculose. A malária não constitui um risco nos países ricos, embora ainda estivesse presente em alguns até pouco depois da Segunda Guerra; em países pobres, a maioria de suas vítimas são crianças. Medicamentos antirretrovirais e mudanças de comportamento sexual foram responsáveis pela significativa redução de mortes provocadas pela aids. Graças à imunização quase universal de crianças, a categoria “doenças da infância” foi eliminada em larga escala; acompanhamentos pré e pós-natal reduziram a níveis muito baixos os óbitos perinatais e de mães. Poucos sucumbem por fome nos países ricos e, ainda que a anemia esteja presente, não há nesses países grandes contingentes populacionais carentes de micronutrientes como o ferro.

Temos, portanto, um enigma. Por que crianças em países pobres padecem de doenças das quais não morreriam se tivessem nascido em países ricos? O que impede que conhecimentos eficazes disponíveis de forma gratuita no mundo rico salvem também vidas de milhões de pessoas no mundo pobre? O suspeito mais óbvio é a pobreza. Com efeito, a própria classificação que empreguei, separando os países em grupos de renda alta ou baixa, sugere a renda como fator determinante. Dentro de um contexto histórico, rotulamos diarreia, doenças respiratórias, tuberculose e desnutrição como “doenças da pobreza”, da mesma forma que rotulamos câncer, doenças cardíacas e derrame como “doenças da riqueza”. A exemplo do observado nos séculos XVIII e XIX, a renda com certeza exerce influência; quem tem dinheiro normalmente pode adquirir todo alimento de que necessita, enquanto o crescimento econômico ajuda a gerar os recursos indispensáveis ao controle de vetores, saneamento e tratamento de água, bem como à construção de clínicas e hospitais. Mesmo assim, dar enfoque à pobreza e à renda apenas é, na melhor das hipóteses, uma visão incompleta; atribuir importância excessiva à renda pode ser ilusório e nos induzir ao erro quanto a o que precisa ser feito e quem deve fazê-lo.

Como sempre, é possível extrair valiosa lição do que aconteceu na China e na Índia. O Banco Mundial mudou sua classificação de países de baixa renda para países de renda média-baixa (Índia) e média-alta (China). Ambos cresceram rápido nos últimos anos, apesar de estarem entre os mais pobres do mundo nos anos 1950, e abrigarem mais de um terço da população mundial, o que por si já justifica o esforço para entender o que houve lá. A Figura 2 retrata o crescimento econômico e a mortalidade infantil nos dois países nos últimos 55 anos. O Produto Nacional Bruto (PNB) está indicado no eixo vertical direito; também aqui emprego uma escala logarítmica, em que uma taxa constante de crescimento teria a forma de uma linha reta. Na verdade, em ambos os países o crescimento vem acelerando ao longo do tempo, em especial, e de forma extraordinária, na China. Também na Índia, depois de quarenta anos de discreto crescimento econômico, houve forte aceleração nos anos 1990, em particular na parte final do período. Ambos os países implementaram reformas econômicas às quais se atribuem as exuberantes taxas de crescimento; primeiro a China, depois de 1970, quando os preços dos produtos agrícolas foram elevados, incentivando agricultores a plantar e vender mais, e mais tarde a Índia, depois de 1990, quando muitas das antigas regras e regulações do sistema de “licença

Raj” foram eliminadas.*

As taxas de mortalidade infantil caíram à medida que Índia e China foram enriquecendo. Os padrões são muito similares aos da mortalidade na infância (crianças de até cinco anos), motivo pelo qual estes não são mostrados aqui. O declínio na China foi em um momento interrompido por causa da Grande Fome, durante a qual o equivalente a um terço dos recém-nascidos morreu (a figura mostra médias de cinco anos, de forma que o efeito aparente é muito menor); contudo, se expurgarmos os efeitos da Grande Fome, observaremos um padrão geral de rápida queda até cerca de 1970, seguida por um declínio muito mais lento depois daquele ano. Isso é exatamente o contrário do que esperaríamos se a queda na mortalidade infantil fosse impulsionada pelo crescimento econômico, e tais mortes fossem consequência direta da pobreza.

FIGURA 2 Mortalidade infantil e crescimento econômico na China e na Índia

O que aconteceu na China não é segredo: quando as autoridades decidiram se concentrar no crescimento econômico, os recursos foram direcionados de forma exclusiva para a produção de riqueza, deixando de lado saúde pública e serviços de saúde. Até as pessoas responsáveis por manter a propagação de mosquitos sob controle foram transformadas em agricultores a fim de contribuir para o plano. Nos seus primeiros anos, o Partido Comunista havia dedicado grande atenção à saúde pública — Away with all pests (“Fora com todas as pestes”) é o memorável título do relato de um

médico inglês que trabalhou na China nos anos 1950 e 19604 —, mas esta se perdeu depois das reformas. Isso não quer dizer que elas foram ruins; o desenvolvimento econômico decorrente tirou milhões de pessoas da pobreza e deu-lhes uma vida melhor. Os dados, no entanto, mostram que progresso não traz qualquer melhora automática no componente saúde do bem-estar. Na China, o que fez a diferença foram as políticas adotadas; com efeito, as autoridades decidiram trocar um aspecto do bem-estar por outro.

Na Índia, como sempre, as mudanças ocorreram de forma mais lenta e menos espetacular. O crescimento foi menor que na China e o salto após as reformas, menos pronunciado; a renda per capita do país era maior que a chinesa, mas no início dos anos 2000 passara a menos da metade (como veremos na Parte II, essas comparações são base para muitas incertezas). Seja como for, o declínio na mortalidade infantil na Índia tem sido notavelmente constante — e em nada relacionado a variações na taxa de crescimento econômico; de 165 bebês que morriam em cada mil nascidos no início dos anos 1950, houve uma redução para 53 em 2005-2010. Isso representa, na verdade, uma queda maior, em números absolutos, que a chinesa, que foi de 122 para 22. Embora nascer na Índia ainda ofereça mais risco à vida do que nascer na China, a saúde da primeira não é tão inferior à da segunda, apesar das grandes diferenças de crescimento econômico. Tampouco se deve esquecer que os avanços no país foram alcançados sem a coerção e a perda de liberdade, como ocorreu na política chinesa de filho único. Na verdade, como observado pelos economistas Jean Drèze e Amartya Sen, há regiões do sul da Índia em situação muito superior à

da China. 5

China e Índia são “apenas” dois países, e não há razão para acreditar que o que se aplica a eles vale também para outros lugares; é possível que crescimento econômico seja a chave para progressos na saúde na África ou em países muito mais pobres que as duas nações hoje. Todavia, há muito poucas evidências de que países com desenvolvimento mais rápido têm declínio idêntico em suas taxas de mortalidade infantil ou na infância. A Figura 3 mostra como é tênue a relação entre a velocidade da queda nas taxas de mortalidade infantil e a velocidade do crescimento econômico. Para avaliar essa relação de forma mais justa e isenta, foram examinadas apenas variações de prazo mais longo, já que progressos rápidos durante somente um ou dois anos talvez não sejam o bastante para promover as melhorias necessárias às mudanças na saúde infantil. Por exemplo, uma alta acentuada no preço de uma commodity exportada pode gerar uma grande receita para poucas pessoas ou para o governo, mas teria pouco impacto no bem-estar geral. Todavia, se o crescimento persistisse por algumas décadas, seus efeitos — se de fato houver algum — com certeza se fariam sentir. A falta de uma maior disponibilidade de dados restringe o que é possível fazer, mas a figura mostra taxas de crescimento e mortalidade ao longo de períodos de, no mínimo, quinze anos — em média, 42 anos —, alguns com início no remoto 1950 e término depois de 2005. O eixo vertical mostra o declínio anual na mortalidade infantil, ou seja, quanto maior, melhor. Como a mortalidade infantil é medida em mortes por mil, um número como dois (para a Índia, por exemplo) significa que, ao longo do período para o qual temos dados (55 anos), a taxa de mortalidade no país caiu para duas vezes 55, isto é, 110 mortes em mil nascimentos. No gráfico, há ainda alguns países ricos, mas como estes já tinham baixas taxas de mortalidade infantil apresentaram pequenos declínios durante o período, de maneira que se concentram na base, perto do centro. Isso significa que, se tivessem sido excluídos, o padrão teria mudado muito pouco.

FIGURA 3 Mortalidade infantil e crescimento econômico mundial desde 1950

A impressão dada pela figura é a de que a relação é positiva, porém isso se deve ao fato de que, mais uma vez, representei os países com círculos em tamanhos proporcionais às suas populações. Nesse caso, há três grandes países, China, Índia e Indonésia, que cresceram relativamente mais rápido e tiveram declínios maiores que a média em suas taxas de mortalidade. No entanto, para testar a ideia de que o crescimento é o responsável pela queda da mortalidade, não se deve levar em consideração o tamanho da população. A questão é: “Países que crescem mais rápido têm declínios também mais rápidos em suas taxas de mortalidade infantil?” Neste aspecto, cada país é uma experiência isolada, e não há razão para tratar cada experiência de forma diferente. Quando observamos a figura dessa maneira, isto é, atribuindo os mesmos pesos a todos os países, vemos que não existe qualquer relação entre eles. Pelos dados históricos, países com crescimento mais rápido não melhoraram suas taxas de mortalidade no mesmo ritmo. A figura oferece vários exemplos: o Haiti, cuja economia encolheu entre 1960 e 2009, alcançou uma taxa bastante razoável de redução na mortalidade infantil, mais rápido que China e Índia. Nos dezesseis países com crescimento negativo, a taxa média de declínio na mortalidade foi de 1,5 ao ano, um pouco melhor que a de todos os 177 países da figura. Portanto, é bem possível que taxas de mortalidade caiam mesmo quando não há crescimento econômico.

Surpreende a possibilidade de não haver nenhuma relação entre crescimento e redução de mortalidade. Sabemos por evidências históricas que outros fatores, como controle de doenças, são tão ou mais importantes, mas mesmo assim é difícil acreditar que dinheiro não contribui em nada. Além disso, há motivos para crer que a Figura 3 possa ser enganosa por ignorar a influência do declínio da mortalidade na taxa de crescimento econômico. Quando vidas de crianças são preservadas por alguma inovação, a população cresce, o que pode levar a renda per capita a cair ou, pelo menos, a crescer mais devagar. Em algum momento, essas crianças que sobreviveram crescerão e se transformarão em adultos produtivos, e não há razão para supor, tampouco qualquer evidência, que populações maiores são obrigatoriamente mais pobres. Ainda assim, nos anos iniciais de mortalidade infantil mais baixa, os primeiros grupos de pessoas cujas vidas foram salvas são crianças cuja contribuição para a economia só acontecerá no futuro, de forma que, por um tempo, esse fenômeno talvez acabe reduzindo a parcela de cada pessoa na renda nacional. Essa consequência terá impacto oposto ao de qualquer aumento de renda per capita sobre a mortalidade infantil e pode até anular tal impacto, resultando na falta de correlação manifestada na Figura 3.

As evidências, porém, não corroboram essa linha de argumentação. É verdade que os países cujas taxas de mortalidade infantil caíram mais rapidamente são também os que tiveram crescimento populacional mais acelerado. Países ricos, cujas taxas já eram baixas, experimentaram pequenas quedas em suas taxas de mortalidade infantil e baixo crescimento populacional. Já países pobres registraram quedas muito mais rápidas nas taxas e seu crescimento populacional também foi muito mais rápido. Dentro dos países pobres, porém — ou, mais especificamente, na África, Ásia e América Latina —, não existe qualquer relação entre queda na taxa de mortalidade infantil e na de crescimento populacional — seja por causa do peso de outros fatores importantes, seja porque quarenta anos foram suficientes para que as taxas de fecundidade se acomodassem. Como mostra a Figura 3, não há relação entre crescimento e declínio na mortalidade nem mesmo nos países pobres, e essa ausência de relação não pode ser explicada por nenhum impacto obscuro do declínio da mortalidade no crescimento populacional.

Se a pobreza não é a causa de tantas mortes de crianças nos países pobres e se o crescimento econômico não elimina automaticamente essas mortes, por que elas persistem mesmo quando a maior parte poderia ser evitada pelos atuais conhecimentos científicos e médicos?

Convém aqui voltar a examinar as causas de mortes listadas na Figura 1 e pensar em formas de lidar com cada uma delas, porque diferentes causas demandam diferentes soluções. Para tuberculose, malária, diarreia e infecções respiratórias inferiores, seria preciso mudar o ambiente. Seriam necessários controles de doença mais rigorosos, melhor água e saneamento, os quais dependem de ações coletivas organizadas pelo governo. Por sua vez, sistemas de saúde baseados no modelo de atendimento médico-paciente não são capazes de fazer muito para atacar esses males, que são problemas de saúde pública e não de atendimento médico individual, ainda que possam atenuar as consequências em alguns casos. Melhores padrões de vida com certeza também poderiam ajudar, mas, como mostram os dados, só isso não parece ser suficiente.

Mortes por desnutrição e por doenças infantis, desde enfermidades perinatais e maternas, poderiam ser evitadas por meio de algumas medidas: por exemplo, oferecer às mães orientações antes e após o nascimento dos filhos, disponibilizar instalações médicas adequadas para lidar com emergências e complicações, e garantir que clínicas e enfermeiros monitorem crianças pequenas para assegurar que estejam em dia com suas vacinas e crescendo de acordo com o esperado. Crianças em países pobres ficam vulneráveis quando desmamam e trocam uma dieta rica, completa e segura — o leite materno — por outra que pode ser insuficiente, sem variedade e sem segurança. É claro que mães bem-informadas podem fazer e resolver várias coisas por conta própria, mas médicos, enfermeiras e postos médicos são capazes de ajudar crianças e mães a atravessar essa etapa delicada de suas vidas. Portanto, para essas causas de mortes, um sistema de saúde que possibilite o acompanhamento do paciente por médicos é importante. No entanto, diversos países investem insuficientemente em seus sistemas públicos de saúde, o que torna quase impossível que se faça muita coisa com o investimento de apenas 100 dólares por pessoa, bastante comum na África subsaariana (a cifra inclui gastos públicos e privados). Segundo cálculos do Banco Mundial referentes ao ano de 2010 (dólar corrigido para preços de 2005), a Zâmbia gastou em saúde 90 dólares por pessoa; o Senegal, 108; a Nigéria, 124; e Moçambique, apenas 49. Os gastos de Grã-Bretanha e Estados Unidos são de 3.470 e 8.362 dólares, respectivamente.

Por que governos de países pobres gastam tão pouco se a saúde de seus cidadãos é tão precária? Por que pessoas que necessitam de cuidados médicos não buscam serviços privados de saúde quando os públicos deixam de cumprir seu papel? E o que dizer da assistência estrangeira que foi tão importante na melhoria da saúde internacional em várias frentes?

Infelizmente, nem sempre os governos atuam no sentido de melhorar a saúde ou o bem-estar de seus cidadãos. Mesmo em democracias, políticos e governos têm certa autonomia para defender seus próprios interesses e, com frequência, há divergências políticas acentuadas quanto ao que precisa ser feito para melhorar a saúde, até mesmo quando todos concordam que algo precisa mudar. Mas muitos países não são democráticos e, de forma geral, muitos governos não honram o compromisso de agir em benefício da população, seja por causa de circunstâncias — por exemplo, a necessidade de persuadir os cidadãos a autorizarem aumentos de receita de impostos —, seja por causa de regulações ou restrições constitucionais. Isso acontece em regimes ditatoriais ou militares, ou em países onde governos repressivos empregam as Forças Armadas ou polícia secreta para controlar a população. Há outros casos em que governos têm muitos fundos oriundos da venda de recursos naturais — minério e petróleo são exemplos clássicos — de forma que não precisam arrecadar imposto da população. Como quem paga a banda escolhe a música, esses governos podem usar tais recursos para manter um sistema de favoritismo e clientelismo que pouco ou nada beneficia a saúde ou o bem-estar do povo. Em casos extremos, em especial na África, a ajuda externa é expressiva o suficiente para causar o mesmo efeito, canalizando recursos para governos ao mesmo tempo em que enfraquece os incentivos para que estes sejam corretamente empregados. Mesmo com a melhor das intenções, tem sido difícil para doadores evitar tais usos indevidos. No último capítulo, volto a esse tópico.

A culpa não é só dos governos. Em alguns lugares, as pessoas parecem não entender que sua saúde poderia ser melhor — outro ponto em que a educação poderia fazer grande diferença — ou que o governo talvez tenha as ferramentas para aperfeiçoá-la. Na África, a Pesquisa Mundial do Instituto Gallup, realizada regularmente, pergunta às pessoas quais devem ser as prioridades de um governo. A saúde não aparece no topo da lista e fica bem atrás de qualquer item relacionado à redução de pobreza e oferta de empregos. É possível que governos que dão ênfase à criação de empregos, mesmo aqueles inúteis em um funcionalismo público já inchado, estejam fazendo de fato o que seus cidadãos preferem. Em nosso trabalho no distrito de Udaipur, no Rajastão, constatamos que as pessoas percebiam-se muito pobres, mas, ainda que padecessem de uma variedade de doenças evitáveis — às quais o economista e ativista Jean Drèze se refere como “um oceano de doenças” —, consideravam-se perfeitamente saudáveis. É fácil constatar que há muita gente mais rica que você, mas é bem mais difícil ver que elas têm mais saúde ou que suas crianças têm menos probabilidade de morrer; essas coisas não são visíveis como riqueza, moradia ou bens de consumo.

Na África, onde homens e micróbios evoluíram juntos, o fato de ambos ainda estarem presentes é outra forma de dizer que doenças sempre fizeram parte da história do continente. Numa perspectiva mais ampla, como já vimos no Capítulo 2, escapar de doenças e da morte prematura só se tornou possível há pouco tempo em qualquer lugar do planeta, de forma que muita gente talvez ainda não entenda que tal fuga é possível ou que bons serviços de saúde podem ser um caminho para encontrá-la. A Pesquisa Mundial do Instituto Gallup sistematicamente constata que a parcela de pessoas satisfeitas com sua saúde é bastante parecida nos países pobres e ricos, a despeito das imensas diferenças em condições objetivas de saúde. Há muitos países onde as pessoas têm grande confiança em seus sistemas de saúde e atendimento médico, apesar de seus desempenhos fracos e baixos investimentos. Os americanos, ao contrário, acreditam muito pouco no seu sistema de saúde, não obstante o grande volume de dinheiro nele investido; em um dos estudos sobre o tema (confiança no sistema), os Estados Unidos ficaram em 88 o lugar entre 120 países, atrás de Cuba, Índia e Vietnã e

apenas três posições à frente de Serra Leoa. 6

Um dos grandes escândalos dos sistemas públicos de saúde em muitos países é o fato de seus servidores — enfermeiros e médicos — faltarem com grande frequência ao trabalho. No Rajastão, apenas metade das clínicas de pequeno porte estavam abertas durante nossas visitas aleatórias; nas maiores, embora abertas, muitos funcionários não estavam presentes. Pesquisas do Banco Mundial revelam que em muitos países, o absentismo é um problema sério e

atinge tanto serviços de saúde quanto de educação. 7 Em alguns casos, os servidores têm baixos salários. É como se houvesse um contrato implícito entre os trabalhadores e seus empregadores: o governo finge que paga e eles fingem que aparecem para trabalhar. Mas salários baixos nem sempre são o motivo. Quando os cidadãos esperam pouco de seus serviços de saúde, o absentismo se instala com mais facilidade. No Rajastão, as pessoas tinham dificuldade em admitir que uma determinada enfermeira não aparecia no trabalho havia várias semanas; na visão de muitos, serviço de baixo nível como esse é o máximo que se pode esperar do sistema público de saúde. Mas não é assim em todos os lugares. O estado indiano de Kerala é famoso pelo ativismo político do seu povo e pelos vigorosos protestos realizados quando uma clínica deixa de funcionar. Em Kerala, há pouco absentismo, e as pessoas esperam que as clínicas as atendam bem. Se soubéssemos como replicar as atitudes do povo de Kerala no Rajastão, boa parte do problema seria resolvida.

Médicos que atuam no setor privado em países pobres não raro têm carreiras bem-sucedidas, e sua prática em muitos casos compensa as deficiências dos serviços de saúde prestados (ou que deveriam ser prestados) pelo Estado. Mas o setor privado também tem seus problemas. Saber o que precisa ser feito quando se está doente é sempre uma dificuldade para quem não tem formação em medicina; receber atendimento médico não é o mesmo que comprar alimento quando se está com fome, e assemelha-se mais a levar o carro para o mecânico. As pessoas mais capacitadas são as mesmas que prestam o atendimento e têm suas próprias motivações e interesses. No setor privado, prestadores de serviços de saúde ganham dinheiro quando atendem mais ou o serviço é mais lucrativo, além de serem estimulados a dar às pessoas o que elas acreditam que querem, independentemente da real necessidade.

Na Índia, médicos particulares costumam administrar os antibióticos pedidos pelos pacientes, muitas vezes por injeção, deixando-os satisfeitos como clientes e se sentindo melhor (naquele momento). Ministrar medicamentos por via intravenosa é outro item muito apreciado e objeto de campanhas publicitárias de prestadores privados de serviços médicos, como acontece com tomografias e testes de PSA para diagnóstico de câncer de próstata comercializados nos Estados Unidos. Médicos de hospitais e clínicas do sistema público de saúde da Índia em geral não dão injeções ou aplicam antibióticos por via intravenosa só porque o paciente pediu — o que é bom —, porém não dispõem de tempo para fazer os exames necessários para descobrir o que exatamente o paciente tem — o que não é tão bom. Portanto, é difícil dizer se é preferível procurar um médico particular ou um do setor público, embora seja provável que você se sinta melhor tratado — pelo menos no curto prazo — se for atendido por um médico particular.

O problema seria muito menor se o sistema público de saúde fosse confiável ou se as atividades do setor privado fossem devidamente regulamentadas. A realidade, no entanto, é que em muitos países nada disso acontece. Com efeito, mesmo nos países mais ricos do mundo, oferta e regulamentação de serviços de saúde estão entre as funções mais complicadas, controversas e polêmicas dos governos. A maioria dos “médicos” particulares que as pessoas do Rajastão com quem falamos se tratam não eram médicos formados e sim charlatães de algum tipo, conhecidos na região como “médicos de Bengala”. Vários desses “médicos” nem sequer tinham diploma de educação básica. A falta de capacidade do Estado está por trás das falhas tanto do sistema público de saúde quanto do privado. O governo não consegue ele próprio cuidar da saúde nem implementar regulações, licenciamento e fiscalização, medidas indispensáveis para um funcionamento efetivo e seguro do sistema privado de saúde.

Dinheiro também é um problema, e é fato que a Índia (assim como muitos países africanos) não poderá manter um sistema de saúde melhor sem investir muito mais do que faz hoje. No entanto, também é fácil imaginar um sistema que é muito mais caro, porém não superior, em que médicos ganham muito mais faltando ao trabalho do que trabalhando. Sem uma população bem-instruída e sem um Estado capacitado — com estrutura administrativa eficaz, quadros burocráticos bem-formados, sistema de estatísticas e arcabouço legal bem-definido e cumprido — torna-se difícil ou impossível que um país proporcione um sistema adequado de saúde a seus cidadãos.

* O sistema de “licença Raj” era o sistema burocrático de licenciamento e regulação aplicado à criação e ao funcionamento de empresas particulares na Índia durante o período de maior planificação da economia indiana, entre 1947 e 1990. (N. do R. T.)