Quatro: Saúde no mundo moderno

QUATRO

 

Saúde no mundo moderno

 

DESDE A SEGUNDA Guerra, a população dos países pobres começou a conhecer os progressos na saúde conquistados muito tempo antes em países ricos. A teoria microbiana das doenças tornara possível uma significativa redução nas doenças infecciosas, porém a ciência e as políticas calcadas nesses avanços levaram mais de um século para se disseminar pelo resto do planeta. Se fossem esses os únicos elementos da nossa narrativa, os países retardatários acabariam se equiparando aos pioneiros e, em última instância, a história da saúde global teria se tornado a história da eliminação gradual das desigualdades internacionais na saúde surgidas inicialmente no século XVIII. Mas havia mais saídas a serem encontradas, mesmo nos países ricos; a longevidade continuou aumentando também nos países pioneiros, mesmo depois de as mortes de bebês terem se tornado raras. Chegara a hora das pessoas de meia-idade e dos idosos.

Este capítulo conta a história de como essas novas saídas surgiram e discute de que modo poderá ser a longevidade no mundo rico no futuro. Trata também das implicações na saúde que podem advir de um mundo altamente interconectado, no qual faz cada vez menos sentido falar sobre mundo rico e mundo pobre. Com transportes e comunicações mais baratas, as inovações em um país têm implicações quase imediatas na saúde do resto do planeta; se a teoria microbiana das doenças levou um século para se disseminar, as descobertas modernas, ao contrário, viajam muito mais rápido. Novas doenças, assim como novos tratamentos, circulam pelas supervias globais. Nesta era de globalização, diferenças internacionais na longevidade vêm diminuindo. No entanto, este não é o único aspecto importante da saúde, nem há tanta certeza de que as desigualdades de saúde entre os países estejam diminuindo; apenas de uma coisa não resta dúvida: elas não devem ser vistas como resquício de um passado que já pode ser considerado poeira da história. Saúde não é apenas uma questão de vida e morte, mas de quão saudáveis são as pessoas. Uma medida de saúde “viva” — que funciona ao mesmo tempo como antídoto e complemento do conceito “expectativa de vida” — é a estatura, um indicador preciso do impacto da desnutrição e das doenças, em especial entre as crianças. Veremos que a maioria dos povos do mundo, não todos, estão ficando mais altos. Porém o progresso é lento; pelas taxas atuais, levará duzentos anos até que homens indianos sejam tão altos quanto os ingleses. E essa não é a pior notícia: serão necessários quase quinhentos anos até que as mulheres indianas tenham a mesma estatura das inglesas.

 

Idosos também podem escapar: vida e morte no mundo rico

Em 1945, os avanços na saúde gerados pela teoria microbiana das doenças ainda não tinham conquistado total abrangência mesmo nos países ricos; a taxa de mortalidade infantil na Escócia naquele ano foi tão alta quanto a da Índia nos nossos dias. No entanto, após a Segunda Guerra, os aumentos na longevidade nos países pioneiros passaram a depender cada vez mais de reduções na mortalidade de pessoas de meia-idade e idosos, e menos da de bebês e crianças. Hoje, as principais causas de mortes não são mais tuberculose, diarreia e infecções do sistema respiratório e sim doenças cardíacas, derrame e câncer. Não obstante, a expectativa de vida segue crescendo, embora mais lentamente que antes de 1950, impulsionada não mais por melhorias na qualidade da água e vacinações mais abrangentes, mas por avanços na medicina e mudanças comportamentais.

Por volta de 1950, os países ricos já tinham percorrido boa parte do caminho no sentido de escaparem de doenças infecciosas infantis e, em 2000, estas já haviam sido quase eliminadas. Em 2013, enquanto escrevia este trabalho, podia-se esperar que cerca de 95% de todos os recém-nascidos em países ricos viveriam pelo menos cinquenta anos. Consequentemente, aumentos adicionais na longevidade passaram a depender do que acontece com adultos de meia-idade e idosos. Também nesses segmentos, os últimos cinquenta anos foram marcados por muitos avanços.

 

FIGURA 1 Expectativa de sobrevida aos 50 anos em países ricos (dados consolidados para homens e mulheres)

A Figura 1 mostra a evolução da expectativa de vida de pessoas com cinquenta anos em quatorze dos países mais ricos do mundo, isto é, quanto tempo mais de vida alguém no seu quinquagésimo aniversário pode esperar ter; assim, se a expectativa de vida aos cinquenta anos for de 25, as pessoas desse grupo podem esperar viver até os 75 anos. Como no caso da expectativa de vida ao nascer, também aqui o cálculo assume a premissa de que as taxas de mortalidade permanecerão constantes. A figura mostra a média de homens e mulheres; como sempre, estas têm melhor desempenho, mas meu objetivo não é analisar as diferenças entre os sexos, e sim mostrar o ritmo da evolução para todos. Mesmo em 1950, as pessoas com cinquenta anos de todos esses quatorze países podiam esperar viver pelo menos mais tempo além dos setenta anos bíblicos, inclusive no Japão, o país com pior desempenho do grupo. Em 1950, a desigualdade na expectativa de vida desse grupo entre os países era substancial: de 27 anos na Noruega, a 22,8 na Finlândia e 22,6 no Japão. Nas décadas de 1950 e 1960, os avanços variaram de país para país. A partir de 1970, no entanto, a taxa de aumento da longevidade subiu e alcançou níveis mais homogêneos entre diferentes países. Seja lá o que estivesse levando as pessoas a viverem mais tempo, a fórmula parecia estar funcionando de maneira similar em todos os lugares. Entre 1970 e 1990, a expectativa de vida de quem tinha cinquenta anos nesses lugares subiu quase três anos. Os avanços continuaram depois de 1990, mas com mais disparidades; alguns países, como o Japão, apresentaram desempenho extraordinário, enquanto outros, como os Estados Unidos e a Dinamarca, ficaram para trás.

O aspecto mais importante revelado pela figura são as grandes reduções nas taxas de mortalidade de pessoas de meia-idade e idosos a partir de 1950. Como vimos no Capítulo 2, nunca houve nada parecido antes de 1950, quando os avanços se concentravam, sobretudo, na população infantil e eram mais tímidos os aumentos na expectativa de vida de pessoas com mais idade. O segundo aspecto relevante está no fato de alguns países terem progredido mais que outros. O Japão, que em 1950 estava em último lugar, agora está em primeiro; a Dinamarca, que estava entre os líderes no início, caiu para a última posição; os Estados Unidos, em posição intermediária no começo, é hoje o penúltimo.

O que provocou essa mudança? Um dos fatores está além de doenças específicas e seus tratamentos. Como as pessoas não querem morrer, destinam muitos recursos — próprios e de seus governos — para tentar escapar da morte. Quando grandes parcelas de crianças morrem antes de chegar à idade adulta, tomar alguma providência para reduzir a mortalidade infantil torna-se prioridade número um de pais e da sociedade como um todo. Mas, à medida que as pessoas passam a viver mais, o objetivo começa a ser atacar a “próxima” doença — “próxima” aqui significa a enfermidade que assolará as pessoas mais velhas com impacto letal maior que a “anterior”. Uma vez vencido o primeiro monstro do labirinto, a prioridade seguinte passa a ser o novo monstro que está à espreita, que se torna muito mais importante a partir do momento em que entendemos como nos livrar do anterior.

Como boa parte da mortalidade infantil e das doenças infecciosas tinha sido controlada nos anos 1960 e 1970, os próximos monstros a serem vencidos passaram a ser enfermidades crônicas que matavam pessoas de meia-idade: doenças cardíacas, derrame e câncer. Neste contexto, a palavra crônicas se aplica a doenças que duram mais tempo — por convenção, mais de três meses — ao contrário das agudas, que são aquelas que ameaçam matar rapidamente, como é o caso de muitas doenças infecciosas (talvez fosse mais correto designá-las como não transmissíveis e infecciosas).

Como veremos, houve avanços no combate a todas as três doenças crônicas mais importantes, em especial as cardíacas e o derrame, ambas classificadas na categoria das doenças cardiovasculares. Pelo menos uma parte desse avanço foi promovida por pessoas que investiram grandes somas em tratamento e, ainda mais relevante, em pesquisa e em desenvolvimento, responsáveis pelo esclarecimento dos mecanismos básicos das doenças, o que viabilizou a introdução de melhores tratamentos. À medida que câncer e doenças cardiovasculares diminuírem em importância — e há muitas razões para acreditar que isso aconteça —, um novo sentido de urgência será canalizado para males como Alzheimer, que recebia muito pouca atenção nos anos 1950 (e menos ainda nos anos 1850), já que apenas uma parcela mínima da população vivia o suficiente para padecer da doença. Assim como ocorreu no século XIX, novas doenças demandam novas curas e geram oportunidades sem precedentes para descobri-las. Hoje, quando a própria morte chega mais tarde, os desafios estão em doenças que acometem pessoas cada vez mais velhas.

O hábito de fumar cigarros é uma das chaves para entendermos tendências mais recentes na mortalidade em

países ricos. 1 Os padrões não são homogêneos em todos os lugares, mas a disseminação do fumo de cigarros na primeira metade do século XX não respeitou fronteiras, com registros de queda na expectativa de vida em muitos países, para não dizer em todos. No começo, fumar era muito menos comum entre mulheres do que entre homens, de modo que elas aderiram ao cigarro mais tarde; assim, nos países onde o fumo está diminuindo, elas também estão parando de fumar depois. Para os fumantes, o benefício do hábito está no prazer imediato e este era um prazer barato, facilitador da sociabilidade, tanto para ricos quanto para pobres. No caso destes, permitia uma fuga temporária de suas vidas corridas e muitas vezes difíceis. Mas ele também trouxe doença e morte. O câncer de pulmão, por exemplo, é mais fortemente associado ao fumo porque muito poucas pessoas que morrem dessa doença são não fumantes, embora nem todos os que fumam a contraiam. As mortes provocadas por câncer no pulmão em geral seguem as mudanças nos níveis de consumo de cigarros com um atraso de trinta anos, de forma que a mortalidade associada ao fumo perdura por muito tempo depois de alterações de comportamento. Contudo, cigarros tendem a matar mais graças a doenças cardiovasculares do que ao câncer de pulmão, e não param por aí seus efeitos nefastos: há também as doenças respiratórias. A mais importante delas é a doença pulmonar obstrutiva crônica, incluindo bronquite e enfisema, que dificulta a respiração e é causa de muitas mortes.

Nos Estados Unidos, a publicação pelo surgeon general — autoridade máxima em saúde pública no país — em 1964, do Relatório sobre as consequências do fumo na saúde (para homens!) é considerada por muitos o momento decisivo das mudanças de comportamento; muitos americanos mais velhos afirmam que eram fumantes até lerem o relatório e, a partir daquele instante, pararam imediatamente ou pelo menos decidiram parar. O melhor exemplo é o do próprio surgeon general, Dr. Luther Terry: visando a limitar a publicidade dada ao assunto, a coletiva de imprensa em que se anunciaria o relatório foi marcada para um sábado de manhã, em Washington; como no trajeto para o local do evento Terry estava fumando, um assessor alertou-o que a primeira pergunta que lhe fariam seria se ele próprio era fumante. Irritadíssimo, o surgeon general vociferou: “Isso não é da conta deles.” E foi isso mesmo que aconteceu. A resposta de Terry foi firme: “Não.” “Há quanto tempo?”, pressionaram os jornalistas. “Há vinte minutos” foi a resposta. Milhões de americanos aderiram ao exemplo de Terry nos anos seguintes. Nos Estados Unidos, as vendas de cigarros tinham atingido seu pico no início da década de 1960: eram cerca de onze cigarros por dia por adulto. Perto de 40% da população era fumante, cada um consumindo em média mais de um maço por dia.

É razoável questionar se o relatório do surgeon general em si foi o único responsável por toda a mudança. Outros relatórios sobre as consequências do fumo para a saúde haviam sido divulgados antes — em 1945, o médico da minha mãe em Edimburgo já tinha mandado que ela parasse de fumar durante a gravidez, e talvez seja por esse motivo que escrevo este livro —, e mesmo nos Estados Unidos o pico no consumo de cigarros em 1964 foi, em grande parte, coincidência. O fumo entre homens já vinha diminuindo desde bem antes disso e aumentando entre mulheres havia alguns anos; foi apenas a soma dos dois que provocou o ápice naquele ano.

Os efeitos nocivos do fumo são hoje de conhecimento geral (pelo menos nos países ricos), motivo pelo qual há quem pense que o hábito de fumar deveria ter perdido força em todos os lugares. Mas ainda restam profundas diferenças entre países e entre homens e mulheres. Além das diferenças de renda e de preços do cigarro entre um país e outro, também divergem as medidas de alerta sobre o risco de fumar e as restrições ao fumo em lugares públicos. No entanto, nenhum desses aspectos explica muito bem as diferenças entre homens e mulheres. Em alguns países, mulheres que fumavam eram malvistas e malfaladas — na Escócia, na década de 1950, mulheres que fumavam na rua eram consideradas quase prostitutas (pelo menos segundo minha mãe) — e o direito de fumar passou a ser associado também aos movimentos por direitos iguais das mulheres. Nos Estados Unidos, na Grã-Bretanha, na Irlanda e na Austrália a porcentagem de mulheres fumantes passou a equivaler à dos homens ou até mesmo a superou, embora tenha caído em termos absolutos em ambos os sexos. No Japão, a parcela de homens fumantes sempre foi extraordinariamente alta (perto de 80% nos anos 1950), embora venha caindo nos nossos dias. São muito poucas as japonesas que já experimentaram um cigarro. Na Europa continental como um todo, o fumo também vem diminuindo, mas há muitas exceções, em especial entre as mulheres. Alguém um dia brincou que o relatório do surgeon general não tinha sido traduzido para

línguas “estrangeiras”.2

É possível traçar um paralelo entre a difusão do hábito de fumar e a da teoria microbiana das doenças menos de um século antes. Cigarros são — ou eram — tanto parte do modo de vida das pessoas quanto fonte de prazer. Saber que o fumo é nocivo à saúde deixa as pessoas menos propensas a fumar, mas há outros aspectos que contrabalançam isso, começando pelo fato de se tratar de um vício difícil de largar. A teoria microbiana das doenças precisava ser incorporada às atividades domésticas de rotina e higiene, e isso também envolvia hábitos e modos de vida muitas vezes difíceis, e até mesmo caros, de mudar. Em ambos os casos, questões de gênero tiveram peso importante. Cabia à mulher cuidar da casa e educar os filhos, ponto de partida para implementar medidas contra disseminação de germes. Em muitas famílias,

a mulher virava “a polícia do germe”.3 Já no caso do cigarro, fumar esteve no início associado à opressão da mulher, e mais tarde à sua libertação. Também é preciso ter em mente que, apesar da atual demonização do fumo e do uso de expressões como praga ou epidemia para descrevê-lo, cigarros não são correspondentes à bactéria do cólera ou do vírus da varíola. Não resta dúvida de que fumar faz mal à saúde, mas também traz alguns benefícios, algo que ninguém diria a respeito da peste bubônica ou do câncer de mama. Não é insano uma pessoa decidir que o prazer de fumar mais que compensa as consequências negativas para a saúde. Muitas localidades nos Estados Unidos estão arrecadando grandes somas em taxas pagas por pessoas — predominantemente pobres — que optam por fumar; esses recursos são em boa parte usados para compensar perdas de arrecadação de impostos sobre propriedades de pessoas mais ricas. Só não está nem um pouco clara qual é a justificativa para que, em nome de um interesse maior de saúde pública, os pobres precisem pagar impostos em benefício dos ricos.

A ascensão e a queda do fumo de cigarros estão refletidas na ascensão e na queda do número de mortes por câncer de

pulmão expresso na Figura 2. 4 Os gráficos mostram as taxas de mortalidade por câncer de pulmão de pessoas na faixa de cinquenta a 69 anos desde 1950 na Austrália, no Canadá, nos Estados Unidos e em países do noroeste da Europa. Os Estados Unidos estão representados pela linha mais grossa em ambos os gráficos; no caso dos homens, vemos uma explosão na mortalidade, com pico por volta de 1990, cerca de duas ou três décadas após o ápice no consumo de cigarros, seguida por um declínio. Já à direita do gráfico, observamos que, pelo fato de as mulheres só terem aderido ao hábito de fumar muito depois, a queda está restrita a apenas alguns poucos países; aqui, a curva parece uma boca de crocodilo aberta.

Entre as mulheres, a explosão do hábito de fumar ainda está em curso, embora em alguns países, incluindo os Estados Unidos, a mortalidade por câncer do pulmão tenha começado a cair. Mulheres nunca chegaram a fumar tanto quanto homens, portanto apresentam taxas de mortalidade menores e coerentes com os índices de fumantes em anos passados, quando os países em que mulheres fumavam tinham taxas de mortalidade mais altas. Por fim, apesar de o câncer de pulmão ser uma importante causa de mortes, apenas uma parcela pequena dos 40% que fumavam morreram (ou morrerão) da doença; nos piores anos, a taxa anual de mortalidade nos Estados Unidos era apenas ligeiramente superior a duzentos por cem mil pessoas, ou seja, 0,2%.

FIGURA 2 Mortalidade por câncer de pulmão (a linha grossa refere-se aos Estados Unidos)

Embora as chances de quem fuma morrer de câncer de pulmão sejam de dez a vinte vezes maiores que as de um não fumante, a grande maioria não morre dessa doença. O Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova York, tem

um aplicativo que calcula on-line esse risco. 5 Por exemplo: um homem de cinquenta anos que fumou um maço por dia durante trinta anos tem chance de 1% de desenvolver câncer de pulmão se largar o fumo imediatamente, e de 2% se continuar fumando. Antes que alguém se sinta tranquilizado por essa estimativa, é preciso lembrar que câncer de pulmão não é o único nem o mais predominante risco associado ao fumo.

Fumar cigarros é a principal razão pela qual a expectativa de vida de mulheres tem aumentado de forma mais lenta que a de homens nos últimos anos, não apenas nos Estados Unidos, mas também em vários outros países onde o fumo entre o público feminino se disseminou mais cedo, como Grã-Bretanha, Dinamarca e Holanda. Norte-americanas pagam um preço alto pelo esforço bem-sucedido das empresas da indústria tabagista de, nos anos 1960 e 1970, associar libertação feminina ao fumo de cigarros. A persistência do hábito de fumar dos americanos é a mais relevante razão pela qual a expectativa de vida entre os que têm cinquenta anos tem crescido menos rapidamente nos Estados Unidos que em outros países ricos, como França e Japão. Cálculos recentes estimam que, sem tabagismo, a expectativa de vida dos que têm cinquenta anos no país seria 2,5 anos maior do que é

hoje.6

Ainda mais importante que o declínio nos casos de câncer de pulmão tem sido a queda nas mortes por doenças cardiovasculares, termo que inclui doenças do coração e veias, como derrame, aterosclerose (acúmulo de placas de gordura que bloqueiam as artérias, restringindo o fluxo sanguíneo), doença coronariana, ataque cardíaco, insuficiência cardíaca e angina. A redução do fumo entre homens contribuiu para atenuar também essas consequências, mas é preciso reconhecer, da mesma forma, o papel dos importantes avanços na eficácia dos tratamentos médicos, algo que, até este momento, não vimos no caso do câncer de pulmão.

A Figura 3 apresenta as mortes por doenças cardiovasculares entre homens na faixa dos 55 aos 65 anos desde 1950. O gráfico à esquerda mostra apenas Estados Unidos e Grã-Bretanha; à direita, está a taxa de mortalidade nos mesmos países ricos representados na Figura 2. Os números são altíssimos — cerca de cinco vezes a taxa de mortalidade por câncer do pulmão. Nos anos 1950, a morte podia alcançar a qualquer momento entre 1% e 1,5% desses homens de meia-idade e idosos. Doenças cardiovasculares eram — e permanecem até hoje como — a principal causa de morte em países ricos; nos anos 1950 e 1960, a mortalidade provocada por essas doenças era mais alta nos Estados Unidos que na Grã-Bretanha, crescendo aos poucos nesta e caindo lentamente naquele. Entre os países ricos, os Estados Unidos apresentavam os índices mais altos; as diferenças de um país para outro eram consideráveis, com Islândia e Holanda aparecendo na base da curva. Até por volta de 1970, não houve qualquer inter-relação óbvia do desempenho de cada país com os demais. Sejam quais forem as causas das doenças cardiovasculares, seu comportamento variava de nação para nação, a exemplo do que vimos no caso do fumo, ele próprio uma de suas causas.

FIGURA 3 Mortalidade por doenças cardiovasculares (no gráfico da direita, a linha grossa representa os Estados Unidos)

Tudo mudou depois de 1970. Com os Estados Unidos à frente, a mortalidade por doenças cardiovasculares começou a cair, ainda que tenha sido mais tarde em alguns países — na Grã-Bretanha, por exemplo, o declínio só começou sete ou oito anos depois —, levando a uma redução internacional generalizada. Até a Finlândia, que no passado fora campeã em mortes por doenças cardiovasculares, com índice de 1,5% em 1970, logo acompanhou a tendência; o resultado é que nos primeiros anos do século XXI, não apenas as taxas de mortalidade tinham caído à razão de 50% a 65% como também houve uma convergência entre os países. Quase todas as diferenças verificadas nos anos 1950 tinham desaparecido.

O que aconteceu? Parar de fumar é parte da explicação; porém, como já vimos, mesmo hoje o comportamento varia de um país para outro; e, além disso, é improvável que mudanças de hábito aconteçam de forma tão rápida e homogênea em todos os lugares. Não se trata de um decreto expedido por uma hipotética autoridade internacional da saúde — e é pouco provável que a Organização Mundial de Saúde exercesse esse papel — ordenando a todos os países-membros que mudassem ao mesmo tempo. Uma explicação mais plausível está na inovação médica, em especial uma que seja barata e eficaz ao mesmo tempo, facilitando sua difusão de um país a outro.

Uma inovação-chave para o controle de doenças cardiovasculares foi a descoberta de que diuréticos (pílulas baratas, também conhecidas como “pílulas de água”, porque induzem ao aumento da frequência da micção) são anti-hipertensivos eficazes na redução da pressão arterial alta, um dos maiores fatores de risco de doenças cardiovasculares. De acordo com a Mayo Clinic, “diuréticos ajudam o corpo a eliminar sal (sódio) e água. Eles [diuréticos] fazem os rins liberarem mais sódio na urina. O sódio, por sua vez, leva com ele água extraída do sangue. Isso diminui a quantidade de fluido que corre pelos vasos sanguíneos, reduzindo a pressão

nas paredes das artérias”. 7 A partir da publicação, em 1970,

de um importante estudo clínico randomizado controlado8 feito pela U.S. Veterans Administration, agência americana com status ministerial que presta assistência a militares e veteranos de guerra, as práticas mudaram rapidamente nesse país.

Uma das características do sistema de saúde americano é a tendência de introduzir as inovações de modo imediato — não apenas as boas, como os anti-hipertensivos, mas também as de valor questionável. A Grã-Bretanha, por sua vez, com seu Serviço Nacional de Saúde engessado por restrições orçamentárias e com administração centralizada, tende a ser muito mais lenta e cautelosa na adoção de inovações médicas, de forma que mesmo os baratos e eficazes diuréticos levaram um tempo para serem adotados por lá (hoje existe o Instituto Nacional para a Saúde e Excelência Clínica do Reino Unido, conhecido também pela esplêndida sigla “NICE”, que testa novos produtos e procedimentos e faz recomendações). O lado direito da Figura 3 mostra que a tendência se repetiu em outros lugares: os Estados Unidos foram pioneiros e outros países o seguiram, cada um a seu tempo, em função das especificidades das instituições e dos sistemas de saúde locais.

Diuréticos foram apenas os primeiros anti-hipertensivos; vários outros surgiram depois, como os chamados inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina, também conhecida pela sigla em inglês, ACE), bloqueadores de canal de cálcio, betabloqueadores e antagonistas de angiotensina, de maneira que os médicos hoje dispõem de uma variedade de opções para escolher a mais indicada a seus pacientes. Remédios redutores de colesterol — estatinas — também contribuíram para a redução da mortalidade; segundo um estudo, na mesma proporção que medicamentos para

redução de pressão arterial.9 Embora tais medidas preventivas visassem antes de tudo impedir que pessoas adoecessem, houve inovações também no tratamento. Uma delas, bastante significativa e muito barata, é garantir que toda vítima de ataque cardíaco trazida a um hospital receba aspirina imediatamente. Há outras inovações no tratamento de doenças cardíacas, com mais aporte de alta tecnologia, como cirurgias para revascularização miocárdica e similares, que com certeza não são baratas, mas podem ter contribuído para o declínio da mortalidade. Um estudo clínico mostrou que, na média, houve reduções de mortalidade entre pessoas de meia-idade que tomavam uma “mini” aspirina por dia, porém depois ficou comprovado que, embora tal tratamento tenha salvado a vida de alguns, também matou outros (em número menor), constituindo bom exemplo do que muitas vezes é um agudo conflito entre a média e o indivíduo. Não obstante, inovações em tratamento e prevenção salvaram milhões de vidas e reduziram de forma significativa a mortalidade por doenças cardiovasculares, a principal causadora de mortes, permitindo assim que milhões de homens de meia-idade, que teriam morrido sem elas, continuassem a viver, trabalhar, ganhar dinheiro e amar e, acima de tudo, tivessem mais chances de vivenciar a felicidade de conhecer seus netos.

Falemos agora das mulheres. Assim como no caso do câncer de pulmão, as taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares são muito mais baixas em mulheres — em geral, metade das verificadas em homens. Mas essas taxas também vêm declinando, perto de 50% em alguns casos, e em ritmo relativamente homogêneo ao redor do mundo, de modo que os hiatos de um país para outro hoje são muito inferiores aos da década de 1950. Embora o risco para as mulheres já fosse mais baixo no início da série histórica, elas, assim como os homens, tiveram redução das chances de morrer de doença do coração, a principal causa de mortes para ambos. E, apesar do câncer de mama ser visto (de forma correta) como uma ameaça grave e significativa à saúde feminina, ele é responsável por menos mortes que as doenças cardiovasculares.

As inovações que ajudaram a prevenir e tratar essas enfermidades surpreendem por não terem gerado desigualdades entre países relativamente ricos; na verdade, deu-se o contrário. Taxas de mortalidade por doença do coração hoje variam muito menos de país a país do que o impacto na saúde provocado pela teoria microbiana das doenças um século atrás. Talvez pelo fato das inovações serem baratas e de fácil implementação, os países logo puderam incorporá-las aos seus serviços de saúde. Mas ser barato não parece ter sido suficiente para assegurar uma disseminação completa dentro dos países: os avanços na luta contra doenças cardíacas podem ter causado um aprofundamento nas desigualdades na saúde de diferentes grupos de renda e educação. A parte do tratamento que depende do indivíduo — nesse caso, consultas regulares com um médico para medir pressão e colesterol — foi adotada mais prontamente pelos mais instruídos, em melhor situação

econômica e por aqueles que já gozavam de boa saúde. 10

O câncer é a segunda maior causa de mortes, perdendo apenas para doenças do coração. O tipo mais importante é o câncer de pulmão, seguido por câncer de mama, que atinge quase exclusivamente as mulheres, de próstata, que afeta apenas homens, e colorretal, que acomete ambos os sexos. Pelo menos até 1990, houve pouco progresso no tratamento desses cânceres, de forma que as taxas de mortalidade não caíram. Apesar dos bilhões de dólares investidos no esforço contra a doença nos Estados Unidos, as pessoas continuaram morrendo mais ou menos na mesma proporção que antes, e os periódicos especializados mais prestigiosos decretaram que a guerra estava sendo perdida ou, na melhor das

hipóteses, não estava sendo vencida.11 Ao longo deste livro, enfatizei que a descoberta de novos conhecimentos e a invenção de formas inéditas de salvar vidas surgem em função da necessidade. Mas demanda nem sempre cria oferta, tampouco bilhões de dólares ou uma declaração de guerra são capazes de curar uma doença; isso ficou provado pelo fracasso na luta para descobrir uma cura para o câncer.

No entanto, uma vez mais, há evidências de que, enfim, alguns avanços estão sendo conquistados, com declínio nos índices de mortalidade de três tipos principais de câncer nos

últimos anos.12 Essa queda talvez já estivesse em curso há mais tempo, porém é possível que tenha sido camuflada pelas quedas nas taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares. Se, por um lado, aprendemos a enfrentar o primeiro monstro do labirinto, de outro, o monstro que está à espreita fará mais vítimas e matará mais, mesmo que seu poder letal não seja o mesmo de antes. Pessoas portadoras de doença cardiovascular que não morreram ficaram “disponíveis” e sujeitas a desenvolver câncer; assim, se alguns dos fatores de risco forem comuns às duas enfermidades (obesidade, talvez), é possível que sucessos na prevenção de doenças cardiovasculares sejam os responsáveis pelo aumento da mortalidade por câncer. Que isso não tenha acontecido, que o alarme não tenha soado, talvez possa ser computado como evidência do progresso contra o câncer. No entanto, as recentes reduções na mortalidade por câncer constituem evidência mais direta de que avanços foram feitos. Exames para detecção dos três tipos de câncer — mamografias, exames de PSA e colonoscopias — são, em parte, considerados por muitos os responsáveis pela melhora nos índices, mas sua importância, em particular a das mamografias e exames de PSA, não deve ser exagerada. Com a difusão das mamografias, por exemplo, houve um enorme crescimento nos diagnósticos da doença em seu estágio inicial, mas não se verificou o consequente declínio natural que se esperaria nos diagnósticos da doença em estágio mais avançado; ao longo dos últimos trinta anos, exames preventivos detectaram câncer em mais de um milhão

de mulheres antes que elas sentissem qualquer sintoma. 13 Progressos no tratamento provavelmente tiveram peso maior, como o uso do tamoxifeno contra o câncer de mama. Em sua biografia do câncer, o oncologista e historiador Siddhartha Mukherjee sustenta que, depois de gerações marcadas por tentativas e erros no tratamento cirúrgico e químico, começa a surgir aos poucos uma melhor compreensão científica das origens de cânceres individuais, que gradualmente vai se

traduzindo em tratamentos novos e mais eficazes. 14

Ao contrário da maioria dos mais efetivos novos tratamentos de doenças cardíacas, as terapias químicas e cirúrgicas mais recentes contra o câncer costumam ser caras, o que acaba retardando sua implementação em outros países. Os próprios exames preventivos, também conhecidos como rastreamento, não são tão caros, mas podem causar grandes custos psíquicos e monetários. Um exemplo clássico é a situação em que o exame preventivo detecta não propriamente uma doença, mas a presença de fatores de risco de uma doença, como pressão alta, colesterol alto ou mesmo uma predisposição genética. Tratar aqueles que tiveram esses fatores detectados com anti-hipertensivos, estatinas ou, em casos extremos, cirurgia profilática — como mastectomia em mulheres com risco genético de câncer da mama — salvará a vida de alguns, ao mesmo tempo em que irá tratar um número muito maior de pessoas saudáveis que jamais desenvolveriam

a doença.15 Quando o exame preventivo é efetivo, pode também acarretar desigualdades se os mais instruídos e melhor informados adotarem antes a prática. Mesmo assim, há esperança de que a detecção prévia de doenças se torne mais eficaz ao longo do tempo, que seu uso em excesso seja melhor controlado e que medicamentos e procedimentos fiquem menos custosos à medida que forem cada vez mais prescritos. Se isso se confirmar, são boas as perspectivas de o câncer repetir a trajetória das doenças cardiovasculares como uma das histórias de sucesso da ciência e da medicina. É mais um portão da prisão da saúde precária que cairá, propiciando às pessoas melhores condições de vida e mais longevidade.

Muitos outros fatores influenciam as taxas de mortalidade, ainda que em geral eles sejam menos óbvios ou mais controversos que os discutidos até aqui. Um deles é nossa velha conhecida: a alimentação. A tese da melhora na nutrição como fator decisivo para a queda na mortalidade aplica-se melhor ao século XIX, quando a fome era mais comum que agora, em que nossas preocupações estão voltadas para quem come em excesso e não para quem come pouco. No entanto, é possível que uma das razões pelas quais as taxas de mortalidade estejam caindo entre idosos hoje sejam os progressos em sua alimentação implementados setenta anos atrás, no momento em que foram concebidos, nasceram e cresceram. A Finlândia, que tinha a mais alta taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares nos anos 1970, era um dos países mais pobres do mundo à época da Primeira Guerra, quando nasceram os adultos que completaram 55 anos na década de 1970.

Outra evidência que corrobora a tese da importância da alimentação é uma incrível descoberta feita pelos demógrafos

Gabriele Dolbhammer e James Vaupel.16 Eles concluíram que, no hemisfério norte, a expectativa de vida de quem tem cinquenta anos é de seis meses a mais para as pessoas nascidas em outubro do que para as nascidas em abril; o padrão inverte-se no hemisfério sul, exceto para aqueles nascidos no norte que depois emigraram para o sul — para estes, continua a prevalecer o padrão do norte. Uma razão plausível para isso é o fato de que, mesmo nos países hoje ricos, verduras, frango e ovos são encontrados com mais facilidade e a preços baixos somente na primavera, o que significa que a nutrição intrauterina era melhor para bebês cujo nascimento estava previsto para os meses de outono. Esse efeito, como esperado, foi perdendo força com o passar do tempo, à medida que variações sazonais no abastecimento de alimentos se tornaram menos acentuadas.

O declínio da mortalidade é uma grande dádiva — afinal, todos queremos viver mais —, porém não é o único tipo de progresso na saúde. Como também queremos ter melhores condições de vida e ser mais saudáveis, não convém pensar apenas em mortalidade e ignorar morbidade. Pessoas com deficiência física ou mental ou que sofrem de dor crônica ou depressão têm menos capacidade de agir em prol de uma vida melhor. Ainda assim, vemos neste ponto significativos progressos. Um deles é o desenvolvimento — conquistado essencialmente por meio de tentativa e erro — das cirurgias de substituição de articulações, em particular de quadril, hoje um procedimento de rotina que traz alívio para vidas que, sem

ele, seriam marcadas por dores e imobilidade.17 A artroplastia, como a cirurgia de substituição do quadril é chamada, é uma daquelas intervenções “mágicas” que transformam uma vida difícil, limitada e cheia de dores, restaurando quase por completo a funcionalidade original perdida. Outro exemplo são as modernas cirurgias de catarata, que recuperam e até melhoram a visão. Tais procedimentos devolvem aos operados uma ampla gama de capacidades que, de outro modo, permaneceriam perdidas. Há ainda os medicamentos contra dor, hoje muito melhores que no passado; o ibuprofeno, por exemplo, está disponível desde 1984 e propicia alívio em situações em que a aspirina não funciona. Além disso, profissionais hoje têm compreensão muito melhor sobre permitir que pacientes controlem as próprias medicações contra dor em situações mais sérias, enquanto novas drogas para tratamento de depressão melhoraram a vida de muita gente. Acesso a profissionais de saúde também é importante (mesmo em casos em que estes nada podem fazer) porque permite que eles, ao menos, tranquilizem as pessoas preocupadas com o próprio estado de saúde ou o de pessoas queridas; mesmo nos casos em que isso não é possível, podem ajudar a dirimir dúvidas, por si só fontes de grande aflição.

Atendimento e tratamento médico custam caro — independentemente de que fonte vem o dinheiro, do indivíduo, dos planos de saúde ou do Estado. Os Estados Unidos gastam uma quantia extraordinariamente alta em saúde — hoje cerca de 18% do produto nacional bruto —, mas não é o único país a ter dificuldades de pagar por técnicas novas cada vez mais caras e, em muitos casos, mais eficazes. Em algumas situações, a fim de poupar, os governos restringem o acesso. É famoso o episódio de 1970 em que o Serviço Nacional de Saúde do governo da Grã-Bretanha limitou a disponibilidade de hemodiálise, restringindo-a apenas àqueles considerados jovens o bastante para dela se beneficiarem e deixando de fora pacientes quinquagenários, descritos como

“um pouco frágeis”, que não valem o gasto. 18 Houve também momentos em que o país teve longas listas de espera para cirurgias de substituição de quadril e joelho. Em casos assim, a falta de oferta adequada de serviços de saúde aumenta as taxas de morbidade e de mortalidade. Atualmente, as restrições à hemodiálise e à artroplastia na Grã-Bretanha são muito mais brandas. Isso não quer dizer que as tentativas de controlar a introdução de novos medicamentos e procedimentos foram abandonadas. Já mencionei aqui o Instituto Nacional para a Saúde e Excelência Clínica (NICE), o órgão governamental britânico responsável por testar inovações médicas que emite relatórios detalhados sobre seu funcionamento e indica seu potencial de eficácia. Trata-se de uma instituição bastante combatida pela indústria farmacêutica e pelos produtores de dispositivos e aparelhos novos. Pelo menos uma empresa farmacêutica ameaçou sair da Grã-Bretanha após ser objeto de uma decisão adversa; porém Tony Blair, o então primeiro-ministro, não se deixou

abalar e manteve sua posição. 19

Há divergências tanto no meio médico quanto entre economistas a respeito da quantidade adequada de serviços e atendimento médicos e da necessidade de haver alguma espécie de racionamento. Alguns enfatizam as enormes conquistas da medicina e sustentam que, se dermos pesos adequados às reduções em morbidade e mortalidade, concluiremos que necessitamos de mais serviços de saúde e não de menos, mesmo nos Estados Unidos. O argumento é que, se investirmos o dobro de dinheiro e obtivermos o dobro de redução nas taxas de mortalidade e morbidade, ainda assim valerá a pena. Alguns desses cálculos cometem o erro de atribuir toda redução da mortalidade aos serviços de saúde — ignorando, por exemplo, os tremendos efeitos da redução do fumo —, mas, mesmo com uma definição mais precisa das causas, aumentar os investimentos, em vez reduzir, é uma tese defensável. Segundo esse raciocínio, impõe-se a pergunta: à medida que ficamos mais ricos, existe forma mais adequada de gastar nosso dinheiro do que conquistando vidas melhores e mais longevas? Em parte, a causa dos custos dos serviços de saúde serem mais altos nos Estados Unidos que na Europa é pelo fato deles serem mais luxuosos: oferecem, por exemplo, mais quartos privativos ou semiprivativos no hospital e menor espera por resultados de testes e exames. Faz sentido, já que os americanos são, no todo, mais ricos que os europeus e podem bancar tais confortos.

A tese contrária não deixa de admitir que os serviços de saúde foram responsáveis por grandes benefícios. No entanto, ela volta para os desperdícios do sistema, que afetam de forma direta os gastos, e para a ausência de um processo de aprovação, como o conduzido pelo britânico NICE, o qual permite que novos procedimentos sejam adotados independentemente de sua real eficácia, o que em si também acaba contribuindo para o aumento acelerado das despesas. Uma das provas mais contundentes de que muito dinheiro é desperdiçado nessa área é o Dartmouth Atlas, que detalha as despesas do Medicare, o programa que financia os serviços de saúde para idosos nos Estados Unidos; trata-se de um mapa do país que mostra as extraordinárias diferenças nos gastos nesse setor de um lugar para outro sem que haja uma correlação positiva entre essa diferença e as melhoras de

resultados. 20 A interpretação mais plausível é a de que alguns médicos e hospitais são mais exigentes que outros no que se refere a pedidos de exames e tratamentos e que esses custos adicionais resultam em pouco ou nenhum benefício: em alguns casos, podem até prejudicar o paciente. Se isso for verdade, investimentos em serviços de saúde poderiam ser bastante reduzidos sem prejuízo para essa esfera em si.

Partindo do pressuposto de que serviços de saúde de boa qualidade ajudam a manter e a melhorar a saúde das pessoas, concluímos que são instrumentos importante para o bem-estar. Mas cuidados médicos custam caro, gerando uma disputa por recursos: onde investir? Em saúde ou em outros aspectos do bem-estar? Se os americanos despendessem o dobro do que gastam em saúde, teriam de reduzir em um quarto o orçamento destinado a todas as outras atividades. Ou, se pudéssemos seguir as recomendações feitas no estudo da Dartmouth no sentido de reduzir programas caros e de pouca eficácia e cortar gastos na saúde em, digamos, 50%, poderíamos por outro lado aumentar em quase 10% os gastos em todos os demais itens. Esses tipos de compensações acontecem todos os dias na vida de qualquer um; em geral, não nos preocupamos se as pessoas gastam demais, por exemplo, com livros ou engenhocas eletrônicas e ficam com pouco dinheiro para se divertir nas férias. Por que, então, é diferente quando se trata de cuidar da saúde?

O problema é que as pessoas não estão de fato escolhendo quanto gastam em saúde como escolhem quanto vão gastar em livros ou nas férias. Na realidade, é possível que as pessoas nem tenham consciência do quanto pagam por serviços médicos ou de quanto estão abrindo mão para recebê-los. Nos Estados Unidos, a maior parte do atendimento médico de idosos é paga pelo governo, por meio do programa Medicare, e 59% dos adultos não idosos está coberta por planos contratados por seus empregadores. Muitos acreditam que são os empregadores que pagam pela cobertura médica, sem nenhum custo para eles, empregados. Todavia, a maioria dos estudos mostrou que não são os patrões que em última instância arcam com essas despesas, digamos, por meio de uma redução em seus lucros, mas sim

os empregados, por meio de salários mais baixos. 21 Isso leva os salários médios — e as rendas familiares que deles dependem — a crescerem mais devagar do que teria acontecido se os custos de serviços de saúde não tivessem aumentado tão rápido. Mas as pessoas não veem as coisas assim e nunca pensam que os custos crescentes de serviços de saúde são o verdadeiro culpado por seus salários subirem lentamente, de modo que não conseguem perceber o tamanho real do problema.

Questões similares emergem quando o Estado é o responsável por fornecer serviços de saúde, como na Europa, ou por programas como o Medicare, nos Estados Unidos. Quando a população pressiona o governo para que financie cuidados e serviços de saúde adicionais — por exemplo, pagar por remédios receitados por médicos —, poucos pensam no que terão de dar em troca no fim das contas. Victor Fuchs, o decano dos economistas americanos especializados em saúde, dá o exemplo de uma idosa que terá todas as despesas de uma custosa cirurgia pagas pelo Medicare, um procedimento talvez não tão urgente nem necessariamente eficaz, mas cuja baixa aposentadoria não permite que compre uma passagem de avião para ir ao

casamento da neta ou visitar um novo netinho ou netinha. 22 Essas trocas e compensações precisam ser negociadas no âmbito da política por meio de algum tipo de debate democrático, mas trata-se de um processo difícil, contencioso e muitas vezes conduzido por pessoas mal-informadas. Além disso, em alguns países, trata-se de uma operação bastante influenciada por prestadores de serviços de saúde, que têm interesse no superfornecimento e constituem um grupo que ganha força e se beneficia quando os gastos crescem.

Renda e saúde, principais temas deste livro, são dois dos mais importantes componentes do bem-estar. Não devemos pensar neles separadamente, nem permitir que, de um lado, médicos e pacientes façam lobby por progressos na saúde e, de outro, economistas fiquem a favor do crescimento econômico, ignorando uns aos outros. Enquanto a saúde continuar cara e tiver a eficácia que tem, será preciso haver compensações. Nas palavras de Fuchs, temos de adotar uma visão holística do bem-estar. É necessário colocar em prática algum processo que nos permita ter essa visão de forma coletiva, o que não acontecerá sem que envolva uma instituição como o mencionado NICE britânico, atrelada a uma compreensão maior e mais ampla por parte da sociedade acerca das ameaças a outros aspectos do bem-estar, prejudicados pelo crescimento ilimitado dos gastos com serviços de saúde.

E o futuro? Podemos esperar que a expectativa de vida continue crescendo nos países ricos? A visão negativa, muitas vezes associada ao demógrafo e sociólogo Jay Olshansky, parte da observação de que está cada vez mais difícil aumentar a expectativa de vida, pois, como vimos, salvar vidas de crianças tem efeito sobre esse índice, porque terão muitos anos de vida pela frente; mas, uma vez que quase todas as crianças tenham sido salvas, prolongar a vida dos mais velhos tem menos impacto. A Figura 1 do Capítulo 2 mostra a clara desaceleração do crescimento da expectativa de vida nos Estados Unidos depois de 1950; e o argumento é de que podemos esperar redução similar de velocidade no futuro, mesmo se as inovações continuarem, porque as vidas salvas serão as de pessoas cada vez mais velhas. Mesmo se o câncer fosse varrido dos Estados Unidos, por exemplo, a expectativa de vida subiria em apenas quatro ou cinco anos. Pessimistas apontam também que o aumento da obesidade na maioria dos países ricos pode acarretar o aumento das taxas de mortalidade. É possível, mas até o momento não há evidências disso, talvez porque, graças aos melhores tratamentos contra doenças cardiovasculares, incluindo o surgimento de remédios para controlar colesterol e hipertensão, os riscos associados à obesidade são menores

hoje do que eram quando começaram a ser estudados.23

Com visão oposta, os demógrafos Jim Oeppen e James Vaupel publicaram em 2002 uma notável tabela contendo as mais altas expectativas de vida para mulheres no mundo em cada ano desde 1840, mostrando que esse índice — que pode ser considerado como a expectativa de vida máxima

anual — cresceu a taxa constante durante 160 anos. 24 A cada quatro anos, a expectativa de vida mais alta do mundo subiu um ano. Para Oeppen e Vaupel, não há razão para acreditar que esse progresso há tanto estabelecido não persistirá. A tabela por eles concebida também indica as estimativas anteriores de expectativa de vida máxima, nenhuma delas confirmada na vida real; no passado, muitos sábios previram que o aumento na expectativa de vida um dia diminuiria ou terminaria, mas estavam todos errados. Outro argumento para essa visão otimista de crescimento contínuo na expectativa de vida é o fato de as pessoas não quererem morrer antes da hora; assim, à medida que enriquecem, elas têm mais renda para gastar tentando driblar a morte, e mais disposição para destinar fatias cada vez maiores de sua renda no esforço de se manterem vivas, não havendo razão para supor que não terão no futuro o mesmo sucesso do passado.

Das duas, considero mais convincente a tese otimista: desde que, no Iluminismo, as pessoas se rebelaram contra o autoritarismo e começaram a usar a força da razão para melhorar suas vidas, sempre descobriram formas de fazê-lo; há pouca dúvida de que isso continuará acontecendo e que permaneceremos tendo vitórias contra as forças da morte. Dito isso, é otimista demais acreditar que a expectativa de vida no futuro crescerá no mesmo ritmo do passado; taxas decrescentes de mortalidade infantil e de bebês empurram a expectativa de vida para cima rapidamente, e esse segmento da população em grande parte já não é mais propulsor de melhora nos índices, pelo menos nos países ricos. Durante os 160 anos em que as expectativas de vida mais altas cresceram à razão de um ano a cada quatro, a redução da mortalidade infantil teve papel decisivo, mas isso não vai se repetir. De qualquer forma, reitero que há muitos e bons motivos para não nos prendermos à expectativa de vida como medida de sucesso. Eliminar o câncer e outras doenças poria fim a terríveis sofrimentos e traria benefícios a milhões de vidas. Neste momento, é irrelevante que isso tenha um impacto modesto na expectativa de vida.

 

Saúde na era da globalização

Examinei países ricos (neste capítulo) e países pobres (no Capítulo 3) como se fossem mundos separados. Chegou a hora de examiná-los juntos e de pensar como os dois grupos se afetam mutuamente. O último meio século assistiu a uma integração internacional sem precedentes, em um processo chamado globalização. Com certeza não é a primeira vez na história que isso acontece, ainda que o episódio atual seja um dos mais abrangentes. Transportes nunca foram tão rápidos e baratos como nos dias de hoje; a informação viaja a velocidades ainda mais altas. A globalização afetou a saúde de várias maneiras, seja diretamente, na forma de disseminação de doenças, informação e tratamento, ou indiretamente, por meio de forças econômicas, em particular a expansão do comércio e o maior crescimento econômico.

Houve muitos períodos de globalização na história — às vezes por guerras, conquistas e expansão imperialista; outras, em função de novas rotas comerciais, que traziam produtos desconhecidos e riquezas. Era comum que doenças pegassem carona e viessem junto, com consequências que acabaram reconfigurando o mundo. O historiador Ian Morris descreveu de que maneira o crescimento do comércio por volta do século II levou à fusão núcleos de doenças até então isolados que, desde o surgimento da agricultura, se desenvolveram no ocidente, sul e no leste da Ásia “como se estivessem em planetas diferentes”. Epidemias catastróficas irromperam na China e nos pontos mais a leste do império

romano.25 Os contatos e trocas iniciados após a chegada de Colombo à América em 1492 são um exemplo ainda mais

conhecido.26 Muitas epidemias marcantes foram deflagradas a partir de novas rotas comerciais ou novas conquistas. A peste de Atenas, em 430 a.C., foi atribuída ao comércio, e a peste bubônica foi trazida para a Europa em 1347 por ratos a bordo de navios mercantes. Acredita-se que a epidemia de cólera do século XIX tenha vindo da Ásia graças às atividades britânicas na Índia, e sua posterior propagação na Europa e América do Norte foi acelerada pelas novas ferrovias. Sem saber que estava infectada, uma pessoa podia viajar de uma cidade a outra; o cólera se espalhou pelas linhas férreas. Hoje, deslocar-se de um hemisfério a outro leva tanto tempo quanto viajar entre cidades no passado.

A globalização abre caminho também para os inimigos das doenças. Já vimos como a teoria microbiana das doenças — um conjunto de ideias e práticas desenvolvidas no hemisfério norte — se difundiu com rapidez mundo afora após 1945. O conhecimento sobre drogas para controle de pressão alta se alastrou pelo mundo depois de 1970, produzindo declínios sincronizados na mortalidade, como mostra a Figura 3. E não foi preciso que cada país descobrisse sozinho que fumar causa câncer. No caso da aids, embora haja controvérsia quanto à origem da doença, ninguém discute a velocidade à qual se espalhou por diferentes continentes. No entanto, a resposta da ciência — descoberta do vírus, dedução de quais eram seus meios de transmissão e desenvolvimento da terapia antirretroviral que está transformando a doença de letal em crônica — foi extraordinariamente rápida para os padrões históricos, embora não o suficiente para as milhões de pessoas que morreram enquanto esperavam. O conhecimento que se tem hoje da doença, ainda que incompleto, possibilitou a reação não apenas no mundo rico; nos países africanos mais afetados houve queda no número de novas infecções nos últimos anos, e a expectativa de vida está começando a subir outra vez.

Avanços contra doenças cardiovasculares e câncer também estão atravessando fronteiras, não apenas entre países ricos como também mundo afora. Com a queda na mortalidade por doenças infecciosas, as enfermidades não contagiosas ganham importância à medida que crianças que sobreviveram se tornam adultas e vivem o bastante para contraí-las. Doenças não contagiosas são hoje a maior causa de mortes no planeta, à exceção da África; medicamentos preventivos eficazes e baratos como os anti-hipertensivos devem se difundir da mesma forma que as vacinas no passado. Aqui, como em outros casos que já vimos, o mais provável entrave é a capacidade de governos organizarem e regularem um sistema de saúde baseado no atendimento médico. Inovações mais caras, como alguns tratamentos do câncer ou substituição de articulações, também estão se disseminando, mas normalmente só são acessíveis aos ricos ou a quem é bem-relacionado em um número limitado de países pobres.

As influências de países ricos sobre os pobres nem sempre foram benéficas. Pesquisadores da saúde, ao contrário dos economistas, muitas vezes enxergam a globalização como uma força negativa. É grande a preocupação com o fumo; as empresas tabagistas, cujos produtos não são mais bem-vindos em boa parte do mundo rico, estão encontrando mercados sólidos em países mais pobres, cujos governos, também neste caso, talvez não tenham capacidade (ou interesse) para impor regulações. O sistema de patentes, que torna as drogas muito caras no início, tem sido vigorosamente combatido, embora não esteja claro que são as patentes o verdadeiro problema. Uma vez mais, a capacidade local de implementar soluções é uma questão importante. Ressalve-se que quase todos os remédios listados pela OMS como “medicamentos essenciais” não são protegidos por patente; não obstante essa lista pudesse ser mais longa se mais medicamentos fossem mais baratos. Com frequência, pequenos países pobres se descobrem em desvantagem na hora de negociar acordos comerciais bilaterais com grandes países ricos. Estes estão sempre muito melhor assessorados por advogados e lobistas, incluindo aqueles da indústria farmacêutica, cujo interesse não é preservar a saúde em países pobres. A oferta restrita de medicina com padrão de primeiro mundo sem dúvida contribuiu para aprofundar as desigualdades internas na saúde de países pobres. Em cidades como Délhi, Joanesburgo, São Paulo e Cidade do México, ricos e poderosos são atendidos em centros médicos considerados de ponta, muito próximos de gente que vive em um ambiente de saúde não muito melhor que o da Europa no século XVII.

O que aconteceu com a saúde e suas desigualdades globais desde 1950? Na Figura 1 do Capítulo 3, vimos que os desequilíbrios regionais da expectativa de vida diminuíram, levando regiões com expectativa de vida mais baixa a se aproximarem daquelas no outro extremo, com expectativa de vida mais alta. Agora, examinaremos países e não regiões. A Figura 4 mostra como a expectativa de vida está mudando nos países em geral, como estão se saindo os de melhor e os de pior desempenho e se a desigualdade na expectativa de vida está crescendo ou encolhendo. O gráfico contém uma série de figuras parecidas com tubos de um órgão — na verdade, seu nome técnico é “diagrama de caixa” (box-and-whisker plot).

FIGURA 4 Expectativa de vida e sua distribuição pelo mundo

O eixo vertical mostra a expectativa de vida, e os tubos (caixas) mostram onde estão as expectativas de vida dos países; a primeira impressão que extraímos do gráfico é que os tubos estão subindo do canto inferior esquerdo (1950-1954) para o canto superior direito (2005-2009) à medida que a longevidade aumenta ao redor do mundo. Cada caixa sombreada contém metade de todos os países, e a linha horizontal no meio indica a mediana, isto é, o valor que separa os países em dois grupos iguais, marcando assim o país “do meio”. Essas linhas horizontais sobem ao longo do tempo — e com elas o aumento da expectativa de vida mediana —, ainda que a uma taxa ligeiramente menor hoje comparada a cinquenta anos atrás. Uma vez mais, o motivo é o fato de termos deixado para trás as grandes altas na expectativa de vida provocadas pela redução da mortalidade infantil e termos passado a enfrentar o desafio muito mais difícil de reduzir as mortes entre os idosos. As linhas verticais saindo da base e do topo das caixas representam todos os países, exceto os que tenham casos extremos de longevidade; a figura exibe apenas dois países nessa condição, ambos assolados por guerras civis entre 1990 e 1995: Ruanda e Serra Leoa. Para cada período, um total de 192 países está representado e alguns dos dados são apenas estimativas, em especial os referentes aos primeiros anos.

A figura mostra os tubos diminuindo ao longo do tempo, com os países convergindo para sua área central, mais próximos uns dos outros. As diferenças entre as expectativas dos países vão ficando mais e mais limitadas e a distribuição internacional da saúde vai se tornando cada vez menos desigual. A explosão do desequilíbrio internacional na saúde deflagrada 250 anos atrás está começando a ser revertida. Essa diminuição não tem sido homogênea; identificamos um aumento momentâneo da desigualdade no quinquênio 1995-2000 provocado pelas mortes causadas pela aids na África e, logo em seguida, a retomada do processo de declínio. As barras no meio das caixas estão se aproximando aos poucos dos seus topos e dos fios que deles saem, indicando que a distância entre as expectativas de vida no país mediano e nos países onde ela é mais alta, como o Japão, vem diminuindo ao longo do tempo. Hoje, é de apenas 10,5 anos o abismo entre o país mediano, situado em 72,2 anos, e o topo (Japão, com 82,7 anos). No entanto, essa redução está deixando uma lista de países para trás. Mesmo se ignorarmos os efeitos dos horrores vividos por Ruanda e Serra Leoa no início da década de 1990, veremos que o abismo entre o país mediano e o país com pior desempenho aumentou de 22 para 26 anos.

Uma vez mais precisamos nos perguntar se expectativa de vida é um bom parâmetro para analisar as desigualdades na saúde entre diferentes países. Este capítulo mostrou os avanços derivados da redução da mortalidade infantil em países pobres e da mortalidade de pessoas de meia-idade e idosos nos países ricos. Quando usamos os aumentos na expectativa de vida para comparar países pobres e ricos, atribuímos maior peso aos pobres, pois salvar a vida de uma criança tem efeito muito maior no índice de expectativa de vida do que a de uma pessoa de sessenta anos. Com efeito, esse é o principal motivo pelo qual a desigualdade na expectativa de vida declinou. No entanto, não é unânime que salvar a vida de uma criança seja realmente melhor que preservar a vida de um adulto, sendo este um juízo intrínseco a essa medida de desigualdade. Sobre esse ponto, há argumentos favoráveis a ambas as posições: alguns defenderiam a preservação da vida de crianças, porque, embora estas ainda não tenham influência no mundo, têm muitos anos para viver no futuro; outros seriam favoráveis ao prolongamento da vida de adultos, porque têm mais presença no mundo, ainda que lhes restem menos anos de vida. Mas não há nada que garanta que usar expectativa de vida para examinar desigualdades resolve esse enigma; além disso, atribuir pesos diferentes às vidas poderia aumentar ou diminuir a redução da desigualdade, ou até mesmo revertê-la.

Reduções das desigualdades globais na expectativa de vida não significam necessariamente que o mundo se tornou melhor, porque a expectativa de vida não expressa todos os aspectos da saúde — e nem mesmo da mortalidade — que são importantes para nós. Ninguém duvida que a mortalidade infantil esteja caindo em países pobres e a mortalidade de pessoas de meia-idade e idosos esteja reduzindo em países ricos. Mas já não se pode afirmar que essas tendências tornam o mundo mais igualitário, pois isso depende da relevância que atribuímos a cada tipo de declínio de mortalidade.

A discussão filosófica vai ainda mais longe. Reduções nas mortalidades infantil e entre menores de cinco anos foram seguidas por reduções no número de filhos que as pessoas decidem ter. Na África, em 1950, cada mulher dava à luz em média 6,6 crianças; em 2000, esse número tinha caído para 5,1 e a ONU estima que hoje seja 4,4. Na Ásia, na América Latina e no Caribe, a queda foi ainda mais acentuada, de seis filhos para pouco mais de dois. Como a fecundidade não caiu logo após a queda na mortalidade, houve uma explosão populacional. No entanto, com o passar do tempo, à medida que começaram a acreditar que menos de seus filhos morreriam, pais e mães pararam de ter tantos bebês, ainda que o número absoluto daqueles que chegariam à idade adulta talvez fosse igual ou até crescesse. Uma leitura possível dessa mudança é que bebês, que teriam nascido e morrido em seguida, não estão mais nem nascendo. Quem são os beneficiários dessa mudança? Também, nesse caso, depende de como atribuímos pesos a vidas, uma questão que persegue filósofos desde sempre. Uma coisa é certa: mães se beneficiam muito. Elas não têm mais que engravidar com tanta frequência quanto antes para ter o mesmo número de crianças que sobrevivam; além disso, são poupadas, assim como seus maridos, do desespero de ver um filho morrer. Aliviar as mulheres desse fardo não apenas elimina uma fonte de dor como as libera para usufruir de uma vida mais plena em outros aspectos: educar-se melhor, trabalhar fora e desempenhar um papel mais decisivo na sociedade.

 

Corpos em mutação

São muitos os avanços da saúde global, desde 1950, a serem comemorados. Contudo, quero concluir com um conjunto menos animador de observações cujo foco não está na rota de fuga da morte — que foi encontrada de forma impressionante na maioria dos lugares e talvez até mesmo com redução das desigualdades —, mas no avanço bem menos admirável e menos equalizado na luta contra a desnutrição. Um bom viés para se refletir sobre o fenômeno da desnutrição é examinar a evolução da estatura de homens e mulheres.

A estatura não é, em si, uma medida de bem-estar. Se todos os demais aspectos forem iguais, não há razão para supor que alguém com mais de 1,80 metro é mais feliz, rico ou saudável que alguém quinze centímetros mais baixo. Altura tampouco é constitutiva do bem-estar como o são renda e saúde. No entanto, quando uma população tem baixa estatura, é um indício de que seus indivíduos tiveram carências nutricionais na infância ou adolescência, seja porque não dispunham do suficiente para comer seja porque viviam em um ambiente hostil à saúde, em que doenças, apesar de não os levarem à morte, os deixaram mirrados. Embora a estatura de uma pessoa dependa dos genes — pais mais altos têm filhos mais altos —, acredita-se hoje que isso não seja verdade para populações, e que diferenças nas estaturas médias dos povos sejam boas indicações de diversidade no grau de privação de alimentos. No passado, pensávamos que diferenças genéticas eram a principal causa das diferenças de estatura entre populações. Mas, à medida que as condições de vida em geral melhoraram e que a estatura em países de “baixinhos” passou a aumentar, às vezes rapidamente, essas interpretações foram

descartadas.27

Estamos começando a entender que a privação na infância pode ter consequências graves e duradouras. Indivíduos mais baixos ganham menos que os mais altos, não apenas em sociedades agrárias, em que força e físico são valorizados no mercado de trabalho, mas também entre profissionais de países ricos como Estados Unidos e Grã-Bretanha. Uma das razões está no fato de as funções cognitivas se desenvolverem junto com o restante do corpo, de modo que, na média, pessoas mais baixas não são tão inteligentes quanto as mais altas. Essa afirmação tende a ser recebida com indignação: dois colegas meus de Princeton que

pesquisaram esse tema28 foram criticados, bombardeados com e-mails carregados de ódio e alvos de protestos de ex-alunos que exigiram que a universidade os demitisse. Por esse motivo, faço questão de explicar isso com muito cuidado.

Em um ambiente ideal em que todos tivessem alimentação adequada e ninguém ficasse doente, algumas pessoas seriam baixas e outras altas de acordo com sua constituição genética, sem que houvesse qualquer diferença sistemática de funções cognitivas associadas à estatura. Mas no mundo real, pessoas que passaram por privações na infância têm presença proporcionalmente maior no grupo dos “baixos”, razão pela qual as pessoas de pequena estatura têm, na média, piores funções cognitivas. Pode ser apenas uma questão de calorias insuficientes ou de lutar contra doenças infantis em excesso, o que, em si, demanda um gasto extraordinário de calorias. Ou também pode se tratar de uma privação mais específica, por exemplo: o cérebro de uma criança precisa de gordura para se desenvolver de forma adequada, e há milhões de pessoas no mundo cuja dieta contém gordura de menos, em contraste com os milhões — mais próximos de nós — cuja dieta contém gordura de mais.

Carências nutricionais vão desaparecendo à medida que as populações vão enriquecendo e tendo mais acesso a alimentos, e à medida que doenças infantis são eliminadas graças a progressos no saneamento, no controle de pragas e nas vacinas. Ainda assim, os efeitos da privação na estatura dos indivíduos podem levar anos para regredir, se não por outro motivo, pelo fato de que mães muito baixas não podem ter filhos muito grandes. O ritmo de aumento da estatura de uma população, portanto, está condicionado a essa limitação biológica, de modo que é possível que uma população precise aguardar muitas gerações até atingir todo seu potencial, mesmo depois de vencidas as barreiras nutricionais e de doença. Ao ditar o ritmo da mudança na estatura, a biologia evita problemas que seriam gerados por aumentos rápidos

demais.29 Com tudo isso, seria correto esperar que ao longo do tempo as pessoas ficassem em média mais altas; no entanto, a realidade é que algumas ficam, e outras, não.

Os europeus ficaram muito mais altos. Os economistas Timothy Hatton e Bernice Bray coletaram dados de várias fontes sobre estaturas de homens de onze países europeus

desde o fim da década de 1850 e o início da de 1860.30 Infelizmente, há muito poucas informações históricas sobre a estatura de mulheres, porque os dados relativos aos homens em geral provêm de registros de medições feitas no alistamento para o Exército. Entre os homens adultos europeus nascidos no meio do século XIX, a estatura média era de 1,667 metro. Os nascidos pouco mais de um século depois, entre 1976 e 1980, tinham em média 1,786 metro de altura. Na França, o país com menor aumento, a variação foi de 0,8 centímetro por década, e na Holanda, que teve aumento mais acelerado, foi de 1,35 centímetro por década. Na maioria dos outros países, a estatura dos homens cresceu em média algo em torno de um centímetro por década. Hatton rastreou esses progressos até identificar suas causas originárias e, em concordância com os argumentos deste capítulo, concluiu que a redução na mortalidade infantil — sinal de um meio ambiente melhor em termos de doenças —

foi o fator mais importante, seguido por aumento da renda. 31 À medida que conseguiu escapar da falta de alimento e do

“inferno fétido” 32 produzido pela Revolução Industrial, a Europa viu os corpos de seus homens crescerem até chegar a alturas que sempre foram possíveis, mas que até então eram inalcançáveis.

Hoje dispomos apenas de informações históricas fragmentadas referentes à maior parte do mundo. Por outro lado, temos dados de qualidade sobre estaturas de mulheres obtidas em muitos dos Demographic and Health Surveys (DHS) discutidos no Capítulo 2. Cada levantamento fornece dados históricos, porque mede indivíduos entre quinze e 49 anos. Como as estaturas das pessoas não mudam depois de adultas (pelo menos até começarem a encolher depois dos cinquenta anos), eles nos dão as estaturas médias de adultas nascidas em uma faixa de vinte anos ou mais. Portanto, essa pesquisa captura não apenas as estaturas médias de mulheres adultas de um país no momento da coleta de dados, mas também possibilita que, ao compararmos mulheres mais jovens com mais velhas, detectemos com que rapidez as estaturas vêm aumentando. Em países com bom desempenho, mulheres mais velhas aparecem com um ou dois centímetros a menos que as mais jovens.

A Figura 5 mostra as estaturas de mulheres no mundo. Cada círculo no gráfico representa uma coorte de nascimento, isto é, a altura média em centímetros de todas as mulheres nascidas em um país em um ano específico, por exemplo, 1960. Esse valor é projetado sobre a renda nacional média naquele país no ano de nascimento, a qual é representada mais uma vez em uma escala logarítmica. No canto superior direito, vemos mulheres europeias ficando mais altas, acompanhando o crescimento da renda; mulheres nascidas antes estão no canto inferior esquerdo do grupo europeu, enquanto as nascidas em anos posteriores estão no alto à direita. Os Estados Unidos aparecem à direita, na forma de uma haste; as americanas estão ficando mais altas, porém não tão rápido quanto as europeias. No meio e no centro do diagrama estão as mulheres dos países de renda baixa e média. Os círculos escuros referem-se à África e concentram-se principalmente à esquerda, porque os países africanos eram — e continuam sendo — pobres quando essas mulheres nasceram (as africanas ricas, à direita no diagrama, vivem no Gabão, cujas exportações de petróleo garantem ao país uma alta renda per capita, embora a maioria da população permaneça pobre). Encravadas no meio das africanas estão as haitianas (círculos brancos), descendentes de africanos em sua maioria, e cujas estaturas e rendas são bastante similares a das africanas que vivem na África. A China (círculos cinza) também está à esquerda; Bangladesh, Índia e Nepal estão abaixo, à esquerda. É importante ter em mente que as rendas são referentes aos anos em que essas mulheres nasceram, normalmente 1980 ou antes, de forma que, China e Índia aparecem muito mais pobres do que de fato são hoje. Mulheres latino-americanas e caribenhas, que vivem em países de renda média, estão na parte central inferior da figura.

Talvez a mais espantosa característica desse diagrama seja a imensa desigualdade na estatura média das mulheres no mundo. Considerando as mulheres nascidas em 1980, temos as seguintes estaturas médias por país: dinamarquesas, 1,71 metro; guatemaltecas, 1,48 metro; peruanas e nepalesas, 1,50 metro; indianas, bangladeshianas e bolivianas, 1,51 metro. Se as populações mais baixas do mundo crescessem à razão de um centímetro por década, como observado na Europa, seriam necessários 230 anos para que as guatemaltecas alcançassem a mesma altura que as dinamarquesas possuem hoje. Uma Gulliver moderna em uma Lilliput moderna é o que vem à mente quando pensamos em uma dinamarquesa visitando hoje um vilarejo na Guatemala. Ela seria 23 centímetros mais alta que suas anfitriãs.

 

FIGURA 5 Estatura de mulheres no mundo

Ao examinarmos o movimento do quadrante inferior esquerdo para o superior direito, vemos que as mulheres nos países em melhor situação de renda são mais altas que nos países pobres; nenhuma surpresa, desde que o crescimento na renda seja acompanhado por melhor saneamento, menor incidência de doenças infantis e mais alimento. Mas as coisas não são tão simples quanto parecem. Imagine essa figura sem Estados Unidos e Europa. No resto do mundo, a relação entre altura e renda aponta para o lado errado: as pessoas mais altas estão nos países mais pobres. A explicação para isso está em boa parte na África. Populações africanas são muito diferentes entre si — pense num time de basquete só com jogadores da etnia dinka, do sul do Sudão, ou nos grupos indígenas do Kalahari. Porém, mulheres africanas costumam ser altas em relação às do sul da Ásia e de muitos países latino-americanos, menos em relação às europeias. Essa relação negativa entre rendas e estaturas não deve sumir tão cedo, porque as indianas, por exemplo, ainda são muito baixas, apesar do rápido crescimento da economia daquele país nas últimas décadas.

Não se sabe ao certo por que os africanos são tão altos. Uma das hipóteses é não haver tanta escassez de alimentos em boa parte do continente e de a dieta não ser vegetariana, como o é em boa parte do sul da Ásia, principalmente na Índia. É claro que isso não é verdade para alguns lugares — o deserto de Kalahari, por exemplo —, mas na maioria dos países africanos as pessoas têm dieta variada, que contém carne e gorduras animais. Há também grandes diferenças de estatura no próprio continente, associadas à disponibilidade de alimentos e presença pontual de doenças. Por outro lado, como as taxas de mortalidade infantil são muito altas — e é possível que as crianças mais baixas sejam mais fracas e tenham mais chances de morrer —, as que sobrevivem são relativamente altas. Para que isso tudo se traduza em uma população alta, a mortalidade precisaria ser muito elevada, o suficiente para varrer uma parcela grande de crianças baixas e conseguir superar, na infância, os efeitos retardadores do desenvolvimento inerentes a ambientes perigosos à saúde e propensos a doenças. Saneamento pode ser um outro fator: em lugares de alta densidade populacional, e onde as pessoas defecam em ambientes externos, o crescimento das crianças é prejudicado pela exposição crônica a germes fecais. A África, cuja densidade populacional é muito inferior,

tem desempenho melhor que a Índia.33

O fato de habitantes de muitos países da África serem mais altos que os da Índia e de vários países latino-americanos nos ajuda a resistir à ideia de que estaturas médias podem ser usadas como parâmetro de bem-estar ou padrão de vida. Mortalidade e renda são dois dos mais importantes fatores influenciadores da estatura e do bem-estar, mas não temos certeza de que doença e pobreza afetam a primeira da mesma forma que afetam o segundo. Como demonstra o mapa da África, muitos fatores locais, como diferentes dietas, têm impacto na estatura, porém podem influenciar ou não no bem-estar. Lembremos também que talvez sejam necessárias várias gerações até que haja aumento na altura, porque, antes de os filhos serem mais altos, suas mães têm de sê-lo, e assim por diante. Não são apenas a nutrição e as doenças atuais que determinam a altura de hoje; a história também tem seu peso. Isso tudo significa que altura média não é um parâmetro sensato de bem-estar.

A baixíssima estatura média dos povos do sul da Ásia talvez seja a informação mais reveladora de toda a figura. Como não dispomos de dados históricos das mulheres europeias, não sabemos em que momento no passado elas tiveram a mesma altura que as indianas têm hoje. No entanto, os levantamentos mais recentes da Índia contêm dados sobre homens; a estatura média dos indianos nascidos em 1960 era 1,64 metro, isto é, entre dois e três centímetros inferior à média europeia em 1860 e similar à verificada — também na Europa — no século XVIII, além de apenas cinco centímetros maior que o número mais baixo encontrado na literatura (1,59 metro, dos homens indígenas de algumas regiões da África

nos dias atuais e dos noruegueses, em 1761).34 Nos estados indianos de Siquim e Meghalaya, localizados no nordeste do país, as alturas médias de homens nascidos em 1960 são na verdade inferiores a 1,59 metro.

É possível que as privações enfrentadas na infância por indianos nascidos perto da metade do século passado tenham sido as mais severas já enfrentadas por qualquer grande grupo na história desde a revolução neolítica e os caçadores-coletores que a precederam. A expectativa de vida na Índia em 1931 era de 27 anos, o que também reflete extrema pobreza. Mesmo no século XX, os indianos viviam em um pesadelo malthusiano. Como em Malthus morte e miséria mantinham a população sob controle, mas mesmo para os sobreviventes as condições de vida eram terríveis. Não apenas os alimentos eram insuficientes, mas também sua própria composição carecia de nutrientes importantes. A monótona dieta da maioria das pessoas era composta por um único cereal suplementado por algumas verduras, com insuficiência de ferro e gordura. Para conseguir sobreviver, ainda que com uma expectativa de vida inferior a trinta anos, toda a população precisava ser baixa, como o foram as populações da Inglaterra nos séculos XVII e XVIII. É a lei malthusiana em ação: para haver mais gente é preciso ter gente mais baixa.

A Índia está hoje em busca da saída a esse pesadelo, mas ainda resta um longo caminho a percorrer. Crianças indianas ainda estão entre as mais magras e baixas do planeta, embora sejam mais altas e rechonchudas que seus pais ou avós; e os sinais de fome extrema, como o marasmo, hoje são raramente observados nos levantamentos nutricionais. A população da Índia também está ficando mais alta com o passar das décadas, mas não tão rápido quanto como aconteceu na Europa ou em curso na China, onde a população cresce cerca de um centímetro por década (número bastante comum nos nossos dias). Homens indianos estão ficando mais altos à razão de meio centímetro por década; as mulheres também estão crescendo, mas muito

mais devagar, um centímetro a cada sessenta anos.35

Não sabemos por que a evolução das mulheres indianas é tão mais lenta que a dos homens; é certo que as causas estão de alguma forma associadas ao padrão geral de favorecimento de filhos homens no norte da Índia, mas não se sabe ao certo como isso se dá. Nos estados de Kerala e Tamil Nadu, no sul da Índia, que não têm tradição de preterir meninas, tanto homens quanto mulheres estão ficando mais altos, à razão de um centímetro por década; no norte, todavia, o aumento da estatura das mulheres é mais lento que o dos homens, que, por sua vez, estão ganhando altura mais devagar que os do sul. Uma ironia desse tipo de discriminação contra a mulher é que no fim das contas ela acaba ricocheteando contra eles mesmos, na medida em que suas mães são mulheres pequenas e subnutridas, o que compromete as perspectivas de desenvolvimento físico e cognitivo deles próprios.

Na África, embora as pessoas sejam mais altas na média,

há lugares em que as mulheres estão ficando 36 mais baixas .

Como já vimos, estar em melhor condição econômica não significa necessariamente ser mais alto, porém há uma forte correlação entre riqueza e estatura. Isso fica patente na Europa, onde o crescimento sustentou-se por tempo suficiente para ser visível na Figura 5, mas se aplica também à China moderna, à Índia e a outros lugares. Portanto, o motivo mais provável pelo qual mulheres africanas são mais baixas que suas mães é a queda na renda real no continente nos anos 1980 e início dos 1990.

Povos ao redor do mundo não apenas estão vivendo mais ou ficando mais ricos: seus corpos estão crescendo e se tornando mais fortes, com muitas consequências boas, entre elas um possível aumento da capacidade cognitiva. Todavia, a exemplo do visto na evolução da mortalidade e da riqueza, a distribuição dos benefícios tem sido desigual. Mantido o ritmo atual, passarão séculos até que bolivianos, guatemaltecos, peruanos e povos do sul da Ásia tenham a mesma altura que os europeus hoje. Portanto, ainda que muitos já tenham conseguido escapar, milhões ficaram para trás, produzindo um mundo de diferenças em que as desigualdades são visíveis até nos corpos das pessoas.