Parte I: Vida e morte

DOIS

 

Da pré-história a 1945

 

A SAÚDE NO mundo de hoje é melhor do que já foi em praticamente qualquer outro momento da história. As pessoas vivem mais, são mais altas e fortes, e seus filhos têm menos probabilidade de adoecer ou morrer. Ter boa saúde torna a vida melhor em si e permite que sejamos mais produtivos, mais eficientes no trabalho e obtenhamos maior renda. Saudáveis, podemos estudar, nos divertir e passar mais tempo com a família e amigos. Não é possível mensurar a saúde como medimos a temperatura do corpo: um indivíduo pode ter excelente visão, mas pouca energia, pode viver por muitos anos, mas sofrer com depressão e enxaqueca. A gravidade das limitações impostas por problemas de saúde depende daquilo que as pessoas fazem ou gostariam de fazer. Minha absoluta falta de habilidade como arremessador de beisebol às vezes me deixava envergonhado no colégio, mas não atrapalha minha atividade como professor. A saúde tem muitas dimensões, o que torna difícil reduzi-la a uma simples tabela. No entanto, existe um aspecto que é de crucial importância e fácil de mensurar: se estamos vivos ou mortos. Isso parece ter pouco valor para um indivíduo — ninguém espera receber um diagnóstico médico com um simples “você está vivo” —, mas as estatísticas sobre vida e morte são importantíssimas para o estudo de diferentes populações e subgrupos, como homens e mulheres, negros e brancos, jovens e idosos.

Um índice de saúde bastante utilizado é quanto tempo um bebê recém-nascido pode esperar viver, mais conhecido como “expectativa de vida”. Partindo do pressuposto de que a vida vale a pena, viver por mais tempo é algo desejável. Também costuma ser verdade que as populações que vivem mais são também populações com pessoas mais saudáveis ao longo de suas vidas. No Capítulo 1, vimos como a expectativa de vida varia no mundo, como é maior nos países mais ricos e como vem crescendo, em geral, ao longo do tempo. Neste capítulo, analisaremos o índice mais de perto e sua chegada ao nível atual. Embora não seja um livro sobre a história da saúde,

tampouco sobre a história da expectativa de vida, 1 há muito a ser aprendido observando o passado, afinal, são pequenas as chances de termos um futuro melhor se não tentarmos entendê-lo.

Para apresentar a situação atual e introduzir alguns conceitos, começo pela taxa de mortalidade e a expectativa de vida nos Estados Unidos no século passado. A seguir, retroajo — a tempos bem remotos — para analisarmos como era a vida lá no princípio, e depois avanço de volta até 1945. Considero o fim da Segunda Guerra o ponto adequado para retomar a análise porque há muito mais informações a partir de então e uma grande mudança no enredo da história.

 

Noções básicas de vida e morte ilustradas pelos Estados

Unidos

A expectativa de vida nos Estados Unidos subiu de 47,3 anos em 1900 para 77,9 anos em 2006. A Figura 1 apresenta as estatísticas para homens e mulheres em dois gráficos separados; em geral, mulheres vivem mais que homens, e o século XX não foi exceção. Tanto homens quanto mulheres tiveram um aumento significativo na expectativa de vida: de 28,8 e 31,9 anos respectivamente.

A expectativa de vida continua aumentando, ainda que em velocidade menor que na primeira metade do século passado; nos últimos 25 anos, subiu um a cada cinco anos para os homens, e um a cada dez anos para as mulheres. Portanto, a primeira conclusão que se pode extrair da Figura 1 — e de boa parte deste livro — é que as coisas estão melhorando significativamente. É uma conquista extraordinária, uma das melhores saídas, na verdade, que, em pouco mais de um século, a expectativa de vida tenha aumentado em trinta anos. Dito isso, podemos nos debruçar sobre outros aspectos da Figura 1. Por que a expectativa de vida e os índices de melhora são tão diferentes para homens e mulheres? Por que a primeira metade do século XX difere tanto do período pós-guerra?

A Figura 1 apresenta uma queda abrupta da expectativa de vida durante a epidemia de gripe no final da Primeira Guerra, conhecida como Gripe Espanhola. Em 1918, a expectativa de vida caiu 11,8 anos em relação a 1917, mas, em 1919, subiu 15,6 anos, voltando ao padrão anterior. É provável que mais de cinquenta milhões de pessoas tenham morrido no mundo durante o período de surto — mais de meio milhão apenas nos Estados Unidos —, ainda que o modo como esse indicador é definido tenda a superestimar o efeito da doença no caso de um recém-nascido. Sabemos hoje que a epidemia só durou um ano e que um bebê não correria mais perigo se atingisse seu primeiro aniversário. Contudo, quando os demógrafos medem a expectativa de vida em 1918, assumem que a enfermidade será permanente, ao passo que, para 1919, consideram que ela jamais existiu. Pode parecer um método estranho, porém é difícil imaginar um jeito melhor de fazê-lo.

FIGURA 1 Expectativa de vida de homens e mulheres nos Estados Unidos

Para se estimar quanto tempo um recém-nascido viverá, é preciso saber quais são os riscos de morte nos anos futuros, dados que não possuímos. A fim de contornar esse problema, demógrafos utilizam as informações disponíveis no momento do nascimento, assim calculam quanto tempo a criança viverá, assumindo que os perigos a cada idade serão os mesmos do presente. No caso de uma epidemia como a de 1918-1919, o risco de morte em todas as idades cresceu de forma inesperada em 1918, de tal modo que a expectativa de vida calculada para esse ano leva em conta que o recém-nascido enfrentará as ameaças específicas da epidemia em todos os anos de sua vida. Isto faria sentido se a gripe espanhola se estendesse para sempre ou, no mínimo, por toda a vida da criança, porém, se ela dura apenas um ou dois anos, a queda brusca na expectativa de vida supervaloriza os riscos reais daquela pessoa ao longo dos anos. Essa metodologia só poderia ser aperfeiçoada no futuro, uma vez que teríamos de aguardar até que todas as crianças nascidas no grupo em análise tivessem morrido — o que poderia demorar mais de um século. Outro caminho seria fazer projeções, mas elas também são limitadas — ninguém em 1917, por exemplo, poderia prever a epidemia de gripe espanhola.

Medidas convencionais de expectativa de vida, que não aguardam até que todos morram, ou que não fazem projeções, são chamadas de medidas “periódicas”, pois são calculadas a partir do pressuposto de que as taxas de mortalidade do período serão iguais para sempre. Além de ter limitações para abordar períodos como o da epidemia, essa metodologia dificulta tecer análises sobre a expectativa de vida no presente. Observando a Figura 1 é difícil não imaginar que esse índice continuará a crescer e as taxas de mortalidade, a cair. Isso significa que a expectativa de vida de uma menina nascida nos Estados Unidos hoje (estimada em pouco mais de 80 anos) provavelmente estará subestimada, já que é concebível que chegue aos 100 anos se a evolução continuar.

A epidemia de gripe espanhola é só uma das razões pelas quais as curvas da Figura 1 são mais voláteis antes de 1950 do que depois. Embora não haja nada comparável àquele desastre, outras doenças também impactaram as estatísticas. As infecciosas, menos relevantes hoje, ainda rondavam os Estados Unidos em 1900, quando as principais causas de mortalidade eram, por ordem de importância, gripe, tuberculose e diarreia. A tuberculose permaneceu entre as três principais até 1923 e entre as dez até 1953. Outras, como pneumonia, diarreia e sarampo, causaram a morte prematura de muitas crianças no início do século XX. Nos dias atuais, a maior incidência de mortes se concentra na população idosa, em função de enfermidades crônicas como câncer e doenças do coração. Essa mudança reflete a mesma transição epidemiológica discutida no Capítulo 1 — em que comparamos países ricos e pobres hoje —, que ocorreu ao longo do tempo nos países ricos.

O “envelhecimento da morte”, que passa a se concentrar em idosos e não mais em crianças, diminui o impacto na expectativa de vida provocado pelas flutuações de um ano para outro no número de óbitos, que, em si, é mais baixo hoje, graças ao recuo nas doenças infecciosas. Poupar a vida de crianças exerce um efeito mais positivo nesse indicador do que poupar a de idosos. Ao superar a ameaça de morte, um recém-nascido conquista a chance de viver por muito tempo, o que não é o caso de uma pessoa que vence uma enfermidade aos setenta anos. Isso também explica o porquê da diminuição da taxa de crescimento na expectativa de vida em anos recentes. Como a mortalidade infantil atualmente é bem menor, as quedas terão que advir da população adulta, o que produz um impacto menor na expectativa de vida.

Não significa que seja mais importante salvar a vida de uma criança do que a de um adulto. Esse é um julgamento ético que depende de muitos fatores. Se, por um lado, uma criança poupada preserva muitos anos de uma existência, por outro a morte de um recém-nascido não implica o fim de projetos, relacionamentos, amizades e interesses de um adulto. Nesse sentido, o economista Victor Fuchs sugere que o valor de uma vida seja avaliado pelo número de pessoas que comparecem ao funeral, proposta não totalmente séria, mas que capta de maneira cristalina a ideia de diminuir o peso relativo tanto da criança quanto do idoso. Questões como essa, porém, não podem ser resolvidas a partir da escolha mecânica de uma forma específica de mensurar saúde, como, por exemplo, a expectativa de vida. Esta é até uma medida útil, pois capta aspectos importantes da saúde da população; contudo, se a utilizarmos para medir o bem-estar e a estabelecermos como meta, estaremos aceitando um julgamento ético que atribui mais importância à morte de pessoas mais jovens. Tais julgamentos devem ser discutidos abertamente e não adotados sem qualquer reflexão.

Em certas situações, utilizar expectativa de vida como parâmetro pode ser um equívoco. A Figura 1 demonstra que ela subiu mais rápido na primeira metade do século XX do que na segunda; isso aconteceu porque a mortalidade infantil era alta em 1900 e porque as reduções da mortalidade entre jovens surtiram muito mais efeito no índice de expectativa de vida do que as reduções de mortalidade entre idosos e pessoas de meia-idade, que ocorreram no fim do século. Se considerarmos a expectativa de vida a métrica ideal de saúde de uma população, ou até mesmo uma boa métrica de progresso social, poderíamos facilmente aceitar que os Estados Unidos foram mais bem-sucedidos antes de 1950 do que depois. Mas, na verdade, ao utilizarmos a expectativa de vida, estamos atribuindo mais valor ao declínio da mortalidade de crianças e jovens do que de idosos. É uma escolha ética que deve ser discutida, não dada como certa. A mesma controvérsia surge ao compararmos o declínio da mortalidade em países pobres — que ocorre principalmente entre crianças — com o declínio da mortalidade em países ricos — que ocorre sobretudo entre idosos. Se usarmos expectativa de vida como métrica, concluiremos que os países pobres estão avançando mais que os ricos no que se refere à saúde e ao bem-estar. Todavia, esse avanço não representa uma verdade no que diz respeito à saúde ou à mortalidade em geral, mas sim uma suposição de que a expectativa de vida é a melhor métrica da saúde e do progresso social. Retomarei essas questões no Capítulo 4.

A Figura 1 demonstra que a desigualdade atual entre a expectativa de vida de homens e mulheres americanos se distingue da que era no passado, apesar de ter sido sempre favorável às mulheres. A diferença entre os ciclos de vida, que era de dois a três anos no começo do século XX, subiu aos poucos até o fim dos anos 1970, quando começou a cair outra vez, alcançando algo em torno de cinco anos nos primórdios do século XXI. As diferenças nas taxas de mortalidade entre homens e mulheres estão longe de serem compreendidas por completo. No mundo todo e em todas as épocas, mulheres correram menos risco de morrer do que homens; estes têm mais risco mesmo antes de nascer. A exceção é a mortalidade materna, que, evidentemente, não atinge os homens. Na verdade, uma das causas de o crescimento da expectativa de vida de mulheres ter sido maior do que o de homens nos Estados Unidos no século XX foi a queda na mortalidade materna.

Outro fator ainda mais decisivo foi a mudança nos padrões de tabagismo. Fumar provoca morte tanto por causa de doenças cardíacas — de forma relativamente rápida — quanto por causa do câncer de pulmão — mais devagar, com um hiato de trinta anos entre exposição e morte. A queda na taxa de crescimento da expectativa de vida entre homens nos anos 1950 e 1960 se deve, em larga escala, ao aumento do hábito de fumar. Os homens começaram a fumar bem antes das mulheres — a sociedade recriminava mulheres que fumavam, injustiça que beneficiou a saúde delas —, mas também param antes. A desaceleração no crescimento da expectativa de vida das mulheres pode ser observada no final da curva, tendo ocorrido duas ou três décadas após a correspondente desaceleração na dos homens. Recentemente, mulheres americanas também abandonaram em massa o hábito de fumar, resultando em uma redução na incidência de câncer de pulmão, tal como sucedeu com os homens. Na segunda metade do século XX, o tabagismo foi um dos principais determinantes de expectativa de vida e mortalidade nos países ricos.

Não é só entre homens e mulheres que há diferentes taxas de mortalidade nos Estados Unidos. Em 2006, a expectativa de vida ao nascer de homens afro-americanos era seis anos menor que a de homens brancos. No caso das mulheres, a diferença também ocorreu, apesar de menor: 4,1 anos. Assim como as diferenças entre homens e mulheres, as desigualdades entre grupos não se mantiveram constantes ao longo do tempo. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças estimam que, no início do século XX, havia uma diferença de mais de quinze anos entre as expectativas de vida de brancos e dos chamados não brancos, um grupo mais amplo do que os afro-americanos.

Desigualdades na expectativa de vida reproduzem outras disparidades entre negros e brancos nos Estados Unidos, como na renda, na riqueza, na educação e, durante a maior parte do século XX, até no direito de votar ou de se candidatar a cargos públicos. O fato desses desequilíbrios se repetirem em tantos aspectos denota que as distâncias em bem-estar são ainda mais gritantes do que as observadas em um único aspecto, como mortalidade ou renda. Qualquer análise sobre desigualdade entre negros e brancos nos Estados Unidos deve necessariamente considerar o quadro como um todo e não apenas saúde ou riqueza. Essas diferenças entre grupos étnicos e raciais não são bem compreendidas, apesar de se poder afirmar com segurança que disparidades no acesso à assistência médica são fator determinante para elas. A redução nas diferenças de expectativa de vida e de mortalidade infantil é resultado de diminuições nas desigualdades raciais ao longo do século passado, e a queda de uma determinada desigualdade tende a contribuir para que outras também ocorram. Essas diferenças não comportam explicações simplistas, o que é demonstrado pelas taxas de mortalidade de descendentes de latino-americanos nos Estados Unidos, cuja expectativa de vida em 2006 era dois anos e meio maior que a de brancos não descendentes de latino-americanos. Escapar da morte prematura foi uma conquista que beneficiou homens e mulheres de todos os grupos étnicos e raciais, mas é preciso lembrar que esses grupos partiram de pontos diferentes e escaparam em velocidades diferentes, de modo que os padrões de desigualdade também mudaram ao longo do tempo.

Embora os Estados Unidos gastem com saúde quase o dobro do que qualquer outro país, sua população não é a mais longeva. Até 1950, a expectativa de vida de britânicos e americanos era muito parecida. Seguiu-se então um período de vinte anos de vantagem britânica, que acabou nos anos 1980, mas voltou a surgir no fim da década de 1990 e nos primeiros anos do século XXI. De menos de meio ano em 1991, a diferença aumentou para um ano e meio em 2006. Quando se trata de Estados Unidos e Suécia, a diferença é bem maior — mais de três anos em favor dos suecos. Embora a vantagem sueca tenha crescido em anos recentes, ela remonta desde os primeiros anos para os quais temos dados. O Capítulo 4 retoma a análise sobre as diferenças de expectativa de vida entre países ricos e procura explicar o que pode causá-las. Assim como dentro dos Estados Unidos diferentes grupos encontraram diferentes rotas de fuga, as experiências também variam de país para país. Como veremos, essas diferenças internas são minúsculas quando comparadas às observadas entre países ricos e pobres.

Para compreender melhor a expectativa de vida, é necessário ir mais a fundo e observar a mortalidade em diferentes épocas. A Figura 2 demonstra como as taxas de mortalidade variam por idade, ao considerarmos uma dada seleção de países e anos: Suécia, em 1751 (a Suécia é o país com as estatísticas mais antigas); Estados Unidos, em 1933 e

2000; e Holanda, também em 2000 2 (a curva da Suécia em 2000 é próxima à da Holanda, mas um pouco inferior nas extremidades — idades baixas e altas). Nela estão presentes as taxas de mortalidade para cada idade até os oitenta anos, quando o número de pessoas vivas passa a cair radicalmente, tornando os gráficos após este ponto não confiáveis. As taxas de mortalidade são representadas pelo número de mortes a cada mil pessoas vivas de uma determinada idade. Por exemplo: a curva superior mostra que na Suécia, em 1751, a cada mil recém-nascidos, mais de 160 não completavam um ano; paralelo a isso, apenas dez entre mil pessoas com trinta anos não atingiam o trigésimo primeiro aniversário. A escala logarítmica também é útil nessa figura e pode ser vista no eixo vertical, em que o aumento (de quatro vezes) de 0,5 para 2 aparece na mesma proporção que o aumento (de quatro vezes) de 10 para 40. As taxas de mortalidade mais baixas retratadas no gráfico — crianças com dez anos, referentes aos dias atuais — correspondem a 1/1.000 daquelas de recém-nascidos na Suécia em 1751, ou a 1/10 daquelas de crianças com dez anos nos Estados Unidos em 1933.

As curvas de mortalidade apresentam um formato peculiar, que lembra a logomarca da Nike: iniciam em um patamar alto para baixas idades, mergulham abruptamente para um nível baixo na adolescência e sobem de forma constante acompanhando a idade. O risco de morte tem pico no início da vida e outra vez nas idades mais altas. Essa dinâmica pode ser bem ilustrada por uma placa no banheiro de uma maternidade que visitei certa vez. Ela advertia a todos que lavassem as mãos com cuidado, pois “os primeiros dias de vida são críticos”. Logo abaixo, porém, estava rabiscado: “Não tão críticos quanto os últimos.” A brincadeira satiriza o uso pelos médicos do termo crítico, porém realça de forma nítida que nossas maiores chances de morrer são bem no início e nos estágios mais tardios da vida.

 

FIGURA 2 Taxas de mortalidade por idade em países e períodos selecionados

Infância ou velhice? A fase da vida que apresenta maior risco tem mudado ao longo dos anos. Na Suécia, em 1751 — bem antes da queda de mortalidade nos tempos modernos —, era mais arriscado ser recém-nascido do que ter oitenta anos. Hoje, a chance de morte no primeiro ano de vida é de menos de 1%; já para octogenários, essa chance é seis vezes maior. Até o século XVIII, muitos morriam na infância; na Suécia, em 1751, cerca de 1/3 das crianças morria antes de completar cinco anos. Atualmente, tanto lá quanto em outros países ricos, quase todos chegam à velhice, e a taxa de mortalidade infantil hoje está em torno de três a cada mil.

A oscilação no equilíbrio entre mortalidades infantil e adulta demonstra que, em um país onde muitas crianças morrem, quase ninguém vive exatamente o número de anos estimado pela taxa nacional de expectativa de vida. É comum interpretarmos uma média como um número “representativo” ou típico, contudo, uma das peculiaridades da média de anos vividos é que ela é incorreta. No fim do século XVIII, a expectativa de vida na Suécia variava entre trinta e 35 anos, o que poderia levar facilmente, mas de forma errônea, à conclusão de que poucas pessoas chegavam à velhice e que poucas crianças tinham a chance de conhecer seus avós. Mas isso não é correto, pois quem tivesse a sorte de superar as ameaças da infância teria boa possibilidade de chegar à velhice — não com longevidade igual à dos dias atuais, mas suficiente para conhecer os netos. Imaginemos um exemplo extremo, em que metade dos recém-nascidos morre no parto e a outra vive até os cinquenta anos. A expectativa de vida no nascimento seria de 25 anos — mas ninguém morre aos 25 — e a expectativa de vida daqueles que completam o primeiro ano será de 49 anos: 24 anos a mais do que a expectativa de vida no nascimento! Um exemplo menos extremo, porém mais realista, é o da Inglaterra de meados do século XIX, em que a expectativa de vida aos quinze anos era mais alta do que a expectativa de vida ao nascer. Em termos mais gerais, ter em mente o formato característico da curva de mortalidade é essencial para entendermos as mudanças na longevidade ao longo do tempo, assim como as diferenças entre países ricos e pobres.

O formato da curva de mortalidade na Figura 2 mostra um progresso constante, com as cavidades dos períodos mais recentes mais fundas que as dos períodos mais remotos. Não possuímos dados referentes aos Estados Unidos ou à Holanda no século XVIII, mas temos razões para crer que o retrato seja similar ao da Suécia. Os riscos de morte em 1933 e em 2000 eram muito menores, com reduções percentuais de mortalidade significativas na comparação com os períodos mais remotos, especialmente de crianças nos primeiros anos de vida, e de idosos, cujos índices evoluíram muito entre 1933 e 2000. O contraste entre Holanda e Estados Unidos no ano 2000 demonstra, mais uma vez, o desempenho inferior deste último em relação aos outros países ricos. As taxas de mortalidade americanas no ano 2000 superam as holandesas em todas as faixas etárias até os 73 anos. Esse padrão entre Estados Unidos e Holanda se repete nas comparações entre Estados Unidos e outros países ricos. Para aqueles que vivem mais, as taxas de mortalidade são extraordinariamente baixas nos Estados Unidos, graças talvez à tendência de seu sistema médico usar todos os recursos disponíveis para salvar vidas, inclusive daqueles para quem restam apenas poucos anos.

As duas curvas inferiores, relativas a Estados Unidos e Holanda, no ano 2000, apresentam um pico momentâneo da taxa de mortalidade por volta dos vinte anos. Entre quinze e 34 anos, as principais causas de mortalidade não eram doenças — exceto durante a epidemia de aids antes do advento dos medicamentos antirretrovirais — e sim acidentes, homicídios e suicídios. As curvas de mortalidade para períodos mais remotos demonstram que tais comportamentos mortais dos jovens, na maioria rapazes, são bem mais comuns hoje do que há setenta anos, e inexistentes na Suécia no século XVIII.

De onde vêm os números apresentados nas figuras? Como sabemos sobre taxas de mortalidade? Atualmente, nos países ricos da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), todos os nascimentos e mortes são registrados assim que ocorrem. Recém-nascidos recebem certidão de nascimento e, quando as pessoas morrem, médicos ou hospitais emitem certidões de óbito com informações específicas, como idade, sexo e causa da morte. Esses dados compõem o que chamamos de “sistema de estatísticas vitais”. A fim de garantir que os dados de nascimentos e óbitos estejam corretos, o sistema de estatísticas vitais deve ser completo, ou seja, todo nascimento e toda morte devem ser registrados. Para que se determinem as taxas de mortalidade, também é necessário conhecer a população por idade, sexo e raça, a fim de tornar possível calcular a parcela dos que morreram. Esses dados são coletados por meio dos censos populacionais periódicos, que acontecem na maior parte dos países a cada dez anos, aproximadamente (por alguma razão, quase sempre em anos terminados em zero ou um).

A Suécia foi um dos primeiros países a ter um sistema de estatísticas vitais, razão pela qual suas taxas de mortalidade são conhecidas desde o século XVIII. Londres iniciou a coleta de “listas de óbitos” no século XVII e há registros de paróquias na Europa ainda mais antigos. Os puritanos de Massachusetts entendiam que o registro deveria ser efetuado pelo Estado, e não pela Igreja, e já em 1639, Massachusetts introduziu um sistema de estatísticas vitais. No entanto, somente em 1933 todos os estados americanos conseguiram ter informações completas, um indicador importante de administração pública. Sem uma base de dados abrangente de nascimentos e mortes, uma sociedade é ignorante acerca dos fatos mais básicos relativos a seus cidadãos, e muitas das funções desempenhadas pelo Estado — consideradas triviais nos dias de hoje — se tornam impossíveis. Os suecos, no século XVIII, e os puritanos, em Massachusetts, foram visionários e pioneiros da boa administração pública.

Os dados da expectativa de vida americana antes de 1933 exibidos na Figura 1 referem-se apenas aos estados que tinham registros. No caso dos países com registros de nascimentos e mortes incompletos ou que não possuem boa coleta de dados — é provável que a maioria das nações do planeta até hoje não tenha capacidade de manter nenhum dos dois —, os demógrafos desenvolveram simulações e dados aproximados para preencher as lacunas. Já quando se trata da mortalidade infantil e entre menores de cinco anos — comum em muitos países ainda nos nossos dias —, pesquisas realizadas diretamente com mães ajudam a determinar quantas crianças nasceram e quantas sobreviveram. A Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID, na sigla em inglês) financia uma série de levantamentos valiosíssimos — os Demographic and Health Surveys (DHS) — que coletam informações referentes a muitos países pobres onde não há sistemas de estatísticas vitais ou, se existem, são ignorados (por exemplo, os casos em que pais não registram nascimentos ou em que crianças ou adultos mortos são enterrados ou cremados seguindo costumes locais, sem que esses eventos sejam coletados pela base de dados nacionais).

Muitos países têm informações bastante incompletas sobre mortalidade adulta — com relação a esses, até as mais cuidadosas estimativas não passam de suposições —, o que torna impossível traçar curvas de mortalidade completas, como as que aparecem na Figura 2. No caso da expectativa de vida, fica um pouco mais fácil estimar por esta ser bastante influenciada pela mortalidade infantil. Contudo, em países onde a mortalidade adulta é atípica ou variável, como naqueles afetados pela epidemia de aids, estimativas de vida devem ser tratadas com ressalvas. Por todas essas razões, convém analisar a saúde nos países mais pobres e nos ricos separadamente. É o que faremos nos Capítulos 3 e 4.

 

Vida e morte na pré-história

Como os padrões de mortalidade atuais se originaram? O que causou o enorme aumento na expectativa de vida no século XX? Como era a vida no passado, como melhorou, e que lições ela nos ensina para que possamos aprimorar a saúde da grande parcela da população mundial que ainda não escapou dos tentáculos da morte prematura?

É provável que durante 95% da existência humana as pessoas tenham vivido de caça e coleta. Nos dias de hoje, quando há poucos grupos nessas condições (os remanescentes estão em regiões periféricas, como em desertos ou no Ártico), pode parecer estranho que o modo de vida dessas pessoas tenha qualquer relevância para a nossa saúde. Mas foi o nosso passado de caçadores-coletores que nos moldou, especialmente se considerarmos os longuíssimos períodos nesse contexto. Os seres humanos evoluíram para se tornar caçadores-coletores, e nossos corpos e mentes se adaptaram para vencer nessas circunstâncias. A humanidade adotou o atual modo de vida — no campo ou nas cidades — há somente alguns milhares de anos. Portanto, compreender as condicionantes para as quais nossos corpos foram projetados ajuda a entender a saúde em nossos dias.

Sabemos que não é possível voltar no tempo e ver como nossos ancestrais de centenas de milhares de anos viveram e morreram. Entretanto, podemos aprender muito por meio de estudos arqueológicos, entre eles a análise de esqueletos (paleopatologia), que nos propiciam uma quantidade incrível de informações sobre nutrição, doenças e causas de morte. A paleopatologia permite estimar, a partir de ossos, a idade da pessoa ao morrer e, assim, entender mais sobre expectativa de vida. Apesar de antropólogos pesquisarem sobre caçadores-coletores há duzentos anos, algumas das melhores evidências — inclusive médicas — vêm de grupos contemporâneos (com os ajustes que se fazem necessários devido ao contato com a sociedade moderna). Em conjunto, as duas abordagens de estudo nos fornecem uma quantidade

extraordinária de informações.3

Dieta e atividade física são um bom ponto de partida. Caçadores-coletores faziam longas caminhadas, cerca de quinze a 22 quilômetros por dia, em busca de alimentos. A dieta era composta principalmente de frutas e vegetais, mais fáceis de conseguir que animais. Ingeriam muitas fibras — plantas silvestres, ao contrário das cultivadas, são mais fibrosas. Carne era muitíssimo apreciada, porém escassa, ainda que alguns grupos mais afortunados tenham povoado regiões em momentos em que havia animais selvagens em abundância. O teor de gordura da carne desses animais era bem inferior ao da carne dos animais domesticados que consumimos hoje. Comia-se grande variedade de plantas e animais — até mais do que em muitas comunidades agrárias nos dias de hoje —, de forma que eram raras deficiências de micronutrientes e doenças associadas a elas, como a anemia. O trabalho era uma atividade cooperativa, realizado por membros da família, amigos e pessoas que dependiam da ajuda umas das outras para obter alimento. Isso tudo me remete ao que diz meu médico uma vez por ano a cada check-up: faça mais exercícios; coma menos carne gorda e mais frutas, legumes e fibras; passe mais tempo se divertindo com amigos e menos tempo sozinho diante de uma tela.

Caçadores-coletores nada sabiam sobre a higiene moderna, mas seus costumes ajudavam, pelo menos em parte, a proteger a saúde. A fecundidade era baixa pelos padrões atuais dos países mais pobres; em média, mulheres davam à luz aproximadamente quatro filhos, com longos hiatos entre um e outro e extensos períodos de amamentação. A baixa fecundidade pode ter sido influenciada pelo infanticídio; a amamentação, que diminui as chances de concepção, também deve ter ajudado, assim como o excesso de atividade física de homens e mulheres. Contaminação da água e dos alimentos por excremento humano — também conhecida como via fecal-oral de transmissão de doenças — é um meio eficaz de passar infecções de um indivíduo para outro e iria aniquilar milhões de pessoas em eras posteriores. No entanto, a via fecal-oral é menos perigosa em regiões de baixa densidade populacional; além disso, muitos grupos de caçadores-coletores não permaneciam em um único lugar por tempo suficiente para que o acúmulo de lixo representasse uma ameaça. Ainda assim, em torno de 20% das crianças morriam antes de completar um ano. É uma taxa alta para os padrões atuais, mas não muito diferente, e em muitos casos melhor, que a taxa de alguns países atualmente ricos, porém pobres nos séculos XVIII e XIX, e, claro, que a de vários países pobres dos séculos XX e XXI.

A forma de organização dos caçadores-coletores dependia da região e do meio ambiente que habitavam. Podemos imaginar que um grupo continha de trinta a cinquenta indivíduos, muitos deles com parentesco entre si, portanto, pequeno o suficiente para que todos se conhecessem. O grupo podia manter vínculo com outros grupos similares, dentro de uma rede de centenas, em alguns casos milhares, de indivíduos. Os recursos eram partilhados de maneira extraordinariamente igualitária e não havia líderes, reis, chefes ou sacerdotes para dar ordens ou receber mais do que a cota justa. Segundo um estudo, qualquer um que tentasse dominar

os outros era motivo de chacota e, se insistisse, era morto. 4 Uma razão que justifica a partilha equitativa é o fato de a maioria dos grupos não ter como armazenar alimentos. Assim, se um caçador e seus amigos conseguissem abater um mamute, um lagarto de uma tonelada ou até uma ave não voadora de duzentos quilos, iriam se empanturrar até não poder mais, mas não teriam meios de guardar as sobras para os dias em que não encontrassem mamutes, lagartos ou aves. A solução, portanto, era dividir a caça com todo o grupo, de forma que quando outra pessoa matasse um grande animal também dividiria com todos os que caçaram na vez anterior. Durante centenas de milhares de anos, indivíduos e grupos que partilhavam alimentos entre si superaram aqueles que não o faziam, levando o processo evolucionário a produzir uma espécie de crença na partilha. É provável que nosso apreço pela justiça e nossa revolta quando ela é violada tenha raízes na impossibilidade de armazenamento dos caçadores pré-históricos. Há até evidências de que em alguns lugares onde isso era possível — nas latitudes mais ao norte em oposição às equatoriais — as sociedades tendiam a ser menos igualitárias.

Sociedades de caçadores-coletores eram igualitárias e conviviam sem governantes ou mandatários, porém não devem ser consideradas paraísos ou o Jardim do Éden antes da Queda por causa disso. Os contatos com outros grupos eram quase sempre violentos, por vezes marcados por conflitos permanentes e muitas mortes. Como não existiam líderes, não havia sistemas de lei e ordem, e a violência como forma de resolver desavenças dentro do grupo — com frequência homens que brigavam por mulheres — não era controlada, constituindo, portanto, uma outra causa de alta mortalidade adulta. Os caçadores-coletores eram livres de algumas doenças infecciosas, mas não de todas. É provável que a malária, por exemplo, esteja presente ao longo de toda a trajetória da espécie humana. Outras doenças infecciosas como varíola, tuberculose e sarampo, que dão imunidade (às vezes limitada) após a recuperação, não se sustentavam em grupos pequenos. Por outro lado, tais grupos eram suscetíveis a doenças zoonóticas, cujos hospedeiros podem ser animais selvagens — ou o solo — e a uma variedade de parasitas, como por exemplo, lombrigas. A expectativa de vida ao nascer dos caçadores-coletores era de vinte a trinta anos, baixa para os padrões atuais, mas não para padrões históricos do Ocidente; tampouco para os países que permanecem pobres nos dias de hoje.

A disponibilidade de alimentos variava de lugar para lugar e de uma época para outra, resultando em desigualdades entre os grupos e em mudanças na riqueza e na longevidade no decorrer do tempo. Análises de esqueletos e fósseis sugerem a ocorrência de períodos de fartura, em especial em locais onde havia grande disponibilidade de animais — como búfalos no oeste americano, ou grandes aves na Austrália. O antropólogo Marshall Sahlins descreve os grupos de caçadores-coletores desse período como as primeiras

sociedades ricas.5

Os grandes animais selvagens propiciavam dieta rica e equilibrada — seu teor de gordura correspondia a somente 10% da gordura dos animais de nossas fazendas atuais, que são artificialmente alimentados e pouco se exercitam — e podiam ser abatidos com pouco esforço, de forma que os indivíduos desses grupos tinham alto padrão de vida e muito tempo livre. Contudo, esse Jardim do Éden, se podemos chamá-lo assim, se perdeu, bem como os grandes animais, caçados até a extinção, obrigando as pessoas a mudarem sua dieta para plantas, sementes e animais menores e mais difíceis de caçar, como roedores. Essa degradação pré-histórica gerou uma piora no padrão de vida, como evidenciado pelos esqueletos dos humanos dessa era, que tinham menos opções de alimentos depois que deixavam de ser bebês e atingiam menor estatura que seus antecessores mais afortunados.

A história do bem-estar dos caçadores-coletores — sua nutrição, lazer e taxas de mortalidade — é importante para os temas gerais deste livro. Não devemos supor que o bem-estar da humanidade melhorou gradualmente ao longo do tempo ou que o progresso foi universal. Durante a maior parte da nossa existência fomos caçadores-coletores e, nessa trajetória, à medida que os alimentos foram ficando mais escassos, o trabalho mais difícil e as jornadas mais longas, a vida piorou. Agravou-se ainda mais quando as pessoas deixaram de coletar alimentos e passaram a plantá-los. Apesar de termos nos acostumado a uma boa qualidade de vida (“nós” aqui se refere aos afortunados do mundo rico), esse é um privilégio recente que ainda não foi concedido a todos. O antropólogo Mark Nathan Cohen, cujo livro Health and the Rise of Civilization foi uma das minhas principais fontes neste trabalho, conclui sua análise dizendo que “o inegável sucesso dos séculos XIX e XX teve menor duração e talvez tenha sido

mais frágil do que em geral supomos”.6

Também aprendemos com esse período distante que a desigualdade não é uma característica de todas as sociedades humanas. Durante a maior parte da história, ela não existia, pelo menos não entre grupos de pessoas que viviam juntas e se conheciam. Ao contrário, a desigualdade é uma das “dádivas” da civilização. Cito Cohen outra vez: “O mesmo processo que cria o potencial civilizatório gera simultaneamente a improbabilidade desse potencial atingir de

forma equitativa o bem-estar de todos os seus cidadãos.”7 O progresso na pré-história (assim como nos dias de hoje) raramente foi repartido de forma justa. Um mundo melhor — se um mundo com agricultura for de fato melhor — é um mundo mais desigual.

A invenção da agricultura — ou revolução neolítica — começou “apenas” há cerca de dez mil anos, período muito curto se comparado à era dos caçadores-coletores que a precedeu. Estamos habituados a pensar em “revoluções” como eventos de transformações positivas — a Revolução Industrial e o advento da teoria microbiana das doenças são dois exemplos óbvios. No entanto, não está claro se a agricultura representou um avanço para um estágio superior de riqueza e saúde ou um retrocesso do antigo jeito de viver que se tornou insustentável, quando a oferta de animais e plantas se esgotou sob o peso de temperaturas crescentes no início do período Holoceno. Tal qual a ampla revolução que a precedeu — substituição de animais grandes por animais pequenos, plantas e sementes —, a mudança para a agricultura é mais precisamente interpretada como uma adaptação à crescente dificuldade de conseguir alimento, segundo sustentado muitos anos atrás pela economista Ester

Boserup. 8 É fato que a agricultura cumpriu o seu papel, mas a mudança da procura e coleta de alimentos para a vida agrária como solução à perspectiva de viver em um ambiente cada vez mais escasso, e com sementes silvestres cada vez menores, não deve ser interpretada como uma tendência de evolução do bem-estar no longo prazo. Isso porque caçadores-coletores trabalhavam pouco e se divertiam muito, e provavelmente não estavam dispostos a trocar seu estilo de vida pelo fardo da agricultura — a que o Manifesto Comunista chamou de “idiotice da vida rural”. Morris resume a tese de Sahlins com uma pergunta: “Por que a agricultura substituiu a procura e a coleta de alimentos se a recompensa foi trabalho,

desigualdade e guerra?”9

A agricultura viabilizou que alimentos fossem armazenados em silos e que animais fossem domesticados. Graças a ela, surgiram a propriedade privada da terra, os sacerdotes, os governantes, as vilas, as cidades e a desigualdade intracomunitária, os quais, por sua vez, também contribuíram para que aquele meio de subsistência se tornasse mais eficaz. Assentamentos maiores e domesticação de animais acarretaram novas doenças infecciosas, como tuberculose, varíola, sarampo e tétano. A revolução neolítica pouco contribuiu para o aumento da expectativa de vida e pode até tê-la reduzido, mesmo porque crianças continuaram a morrer em larga escala de desnutrição e germes, além de outros fatores como o aparecimento de novas doenças, a piora nas condições sanitárias e a dificuldade de prevenir a transmissão fecal-oral em comunidades maiores. Comunidades agrárias fixas também limitavam a diversidade de alimentos, ao passo que os alimentos de cultivo doméstico eram menos nutritivos que os consumidos antes, e os armazenados, mais suscetíveis a apodrecer. O comércio entre as comunidades conseguia ampliar um pouco o cardápio local, mas trouxe novas ameaças de doenças. Essas “novas” doenças, transmitidas por civilizações não conectadas até então, causaram infecções contra as quais as populações locais não possuíam imunidade; tinham o potencial de provocar — e efetivamente provocaram — enorme mortalidade, levando ao

colapso de comunidades e civilizações inteiras.10

Não há qualquer evidência de aumento sustentado da expectativa de vida durante milhares de anos após o estabelecimento da agricultura. É possível que as taxas de mortalidade adulta tenham caído um pouco, da mesma forma que as de mortalidade infantil aumentaram — se a taxa de mortalidade infantil é alta, aqueles que conseguem sobreviver são especialmente resistentes. Mulheres em assentamentos agrários tinham mais filhos que suas ancestrais caçadoras-coletoras e, apesar de também perderem mais, o advento da agricultura contribuiu para um aumento populacional. Em épocas de bonança, ou de produtividade crescente viabilizada pelos avanços tecnológicos, as novas possibilidades não conduziram a aumentos permanentes de renda per capita ou expectativa de vida, mas à maior fecundidade e crescimento populacional à medida que a capacidade de reutilização da terra aumentava. Já em períodos de adversidade, com epidemias, fome, ou quando havia mais pessoas do que era possível alimentar, a população decrescia. Esse equilíbrio malthusiano se manteve por muitos milênios. Na realidade, o declínio no bem-estar individual que ocorreu no fim da era do homem caçador-coletor pode ter se prolongado bastante após o período de assentamentos agrários, ainda que com interrupções, se estendendo até 250 anos atrás.

Estamos tão acostumados a pensar no progresso em termos de rendas mais altas e vidas mais longevas que podemos facilmente cometer o erro de ignorar a melhoria no bem-estar que resulta do simples aumento da população. Se é verdade que ter mais pessoas no mundo significa que haverá menos para cada pessoa — por causa da lei dos rendimentos decrescentes, por exemplo —, então o bem-estar per capita mais alto possível se daria em um mundo com uma única pessoa — o que está longe de ser o mundo ideal. Filósofos debatem essas questões há muitos anos. Uma das posições defendidas pelo filósofo e economista John Broome sustenta que, uma vez que as pessoas alcancem um nível acima do básico de subsistência que faça suas vidas valerem a pena, e haja cada vez mais gente nessa condição, melhor será o

mundo. 11 Este, aliás, estaria contribuindo para que houvesse mais bem-estar total. Se isso for verdade, e desde que a vida seja boa para a maioria das pessoas — uma premissa de fato forçada —, a longa era malthusiana, da invenção da agricultura até o século XVIII, deveria ser considerada um período de progresso, mesmo que padrões de vida e taxas de mortalidade não tenham progredido.

 

Vida e morte no Iluminismo

Avancemos alguns milhares de anos até um ponto em que começamos a ter boas estatísticas sobre mortalidade. O historiador de demografia britânico Anthony Wrigley e seus colegas reconstruíram a história da expectativa de vida na Inglaterra, utilizando livros paroquiais que registravam

nascimentos, casamentos e mortes.12 O estudo cobriu uma amostra pequena de paróquias; há casos em que pessoas se mudaram de uma igreja para outra e recém-nascidos mortos logo após o parto, possivelmente não registrados, tiveram seus nomes algumas vezes reutilizados pelos pais em outros filhos. Mas, ainda assim, apesar de esses cadastros não serem tão confiáveis quanto o sistema de estatísticas vitais, eles são, de longe, a melhor fonte de dados que temos para qualquer país antes de 1750. A linha na Figura 3 mostra as estimativas de expectativa de vida da população inglesa da metade do século XVI até meados do século XIX. Ainda que haja acentuadas flutuações ano a ano associadas a epidemias — varíola, peste bubônica e “doença inglesa do suor” (possivelmente gripe ou outro vírus extinto) — não há uma tendência clara ao longo dos trezentos anos analisados.

FIGURA 3 Expectativa de vida da população inglesa e das famílias da realeza

Os pontos pretos na figura mostram a expectativa de vida da nobreza inglesa em cada década nos três séculos; esses dados foram coletados nos anos 1960 pelo historiador de demografia T. H. Hollingsworth nos registros, em geral meticulosos, de nascimentos e mortes mantidos pela nobreza

britânica. 13 A ideia de incluir os nobres em sobreposição à população como um todo foi do historiador social Bernard Harris, o primeiro a traçar esse diagrama extremamente

informativo. 14 De 1550 a cerca de 1750, a expectativa de vida da nobreza era similar ou pouco inferior à da população geral. Esse é em si um fato surpreendente, já que a população mais rica e de classe social mais alta costuma ser mais saudável — fenômeno conhecido como “gradiente” de saúde; detectado desde a Roma Antiga. Portanto, a primeira lição é que o gradiente na saúde não é universal e não estava presente na Inglaterra por pelo menos dois séculos.

É quase certo que a aristocracia inglesa tinha mais o que comer que o restante da população; os cortesãos de Henrique VIII no palácio de Hampton Court consumiam entre 4.500 e 5 mil calorias ao dia no século XVI, e o próprio rei se tornou tão obeso que não conseguia se movimentar sem ajuda. Henrique não estava só, pois em outros palácios da Europa consumia-

se ainda mais. 15 Contudo, mais comida — ou pelo menos aquela consumida pelos aristocratas — em nada contribuía na prevenção contra bactérias e vírus que causavam pragas e varíola, nem melhorava as péssimas condições sanitárias que matavam as crianças da realeza. Assim, a comparação com a nobreza sugere que doença, e não má nutrição, é o que determinava os limites de expectativa de vida na Inglaterra entre 1550 e 1750. É claro que a combinação de doenças com má nutrição potencializa os problemas de saúde, porém não há evidências de que os altos níveis de nutrição da aristocracia a protegiam contra as doenças infecciosas da época.

Depois de 1750, a expectativa de vida da aristocracia subiu, abrindo uma diferença de vinte anos em 1850 em relação à população em geral. Logo após 1770, aproximadamente, houve um aumento relativo na expectativa de vida de todos. Se nos concentrarmos naquele momento específico, a trajetória de flutuação do gráfico parece ser semelhante às de outros períodos desde 1550, mas é muito significativa à luz do que viria a acontecer após 1850: um aumento contínuo da expectativa de vida de toda a população, que perdura até os dias de hoje. Na Inglaterra e no País de Gales, o aumento foi de quarenta anos em 1850 para 45 em 1900, e quase setenta anos em 1950. A nobreza não só elevou o gradiente de saúde na última metade do século XVIII como também foi precursora no aumento geral de expectativa de vida que estava por vir.

Não temos certeza do porquê do aumento do gradiente de saúde, mas há várias hipóteses. Essa era a época do Iluminismo inglês, sintetizada pelo historiador Roy Porter como um período em que as pessoas deixaram de se perguntar “como posso me salvar?” — questionamento que ao longo do século anterior só trouxe caos e até uma guerra civil

— e começaram a indagar “como posso ser feliz?”.16 As pessoas começaram a buscar realizações pessoais em vez de virtudes (por obediência à igreja) e o “cumprimento de deveres

cívicos apropriados ao seu status social”.17 A busca da felicidade passou a ser feita pelo uso da razão — desafiando o status quo, isto é, igreja e coroa — e pela descoberta de novos meios de melhorar a vida, entre eles a posse de bens materiais e a saúde. Immanuel Kant definiu o Iluminismo pelo lema: “Ouse saber! Tenha coragem de usar seu próprio entendimento.” No Iluminismo, as pessoas se arriscaram a desafiar dogmas e se dispuseram a testar novas técnicas e maneiras de fazer as coisas. Uma área em que isso ocorreu foi a medicina, com o surgimento de tratamentos inéditos. Muitas dessas novidades — naquele ensaio precursor de globalização — vieram do exterior. Os tratamentos e medicamentos mais recentes muitas vezes eram caros e difíceis de obter, de modo que poucas pessoas podiam adquiri-los.

A inoculação da varíola, ou variolação, foi uma das

inovações mais importantes. 18 A varíola foi uma das principais causas de morte na Europa no século XVIII. Nas cidades grandes, onde era recorrente, quase toda a população contraía a doença na infância. Quem se salvava ficava totalmente imune. Habitantes de pequenas cidades e aldeias conseguiam evitá-la por muitos anos, mas não eram imunes a epidemias, e tanto crianças quanto adultos morriam em larga escala. Em 1750, na Suécia, a varíola foi responsável por 15% de todas as mortes. Em 1740, em Londres, houve 140 sepultamentos relacionados à varíola (a maioria de crianças) para cada mil batismos.

Variolação não é o mesmo que vacinação. Esta só foi desenvolvida em 1799, por Edward Jenner, tendo sido rápida e amplamente adotada e contribuído de forma decisiva para a redução da mortalidade. Variolação era uma técnica antiga, praticada na China e na Índia por mais de mil anos, e há muito tempo utilizada na África. Extraía-se material das pústulas de alguém infectado com varíola e esfregava-se no braço da pessoa sadia a ser protegida. Nas versões africana e asiática, cascas secas eram sopradas nariz adentro. A pessoa inoculada desenvolvia uma manifestação leve de varíola, mas logo ficava imune. De acordo com a Divisão de História da Medicina do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, apenas 1 a 2% das pessoas varioladas morriam, comparado a

30% daquelas expostas à doença em si.19 Essa técnica sempre foi controversa, sendo provável que alguns dos que foram variolados tenham transmitido varíola para outras pessoas, ou até dado início a uma epidemia. Ninguém defenderia essa prática hoje.

A introdução da variolação na Inglaterra é atribuída a Lady Mary Wortley Montagu, esposa do embaixador inglês em Constantinopla, que testemunhou o uso do procedimento naquela cidade e pressionou as altas esferas da sociedade inglesa para que a adotassem. Membros da família real ficaram impressionados e aceitaram ser variolados em 1721, mas não antes de alguns prisioneiros e crianças abandonadas terem sido forçados a servir de cobaias sendo variolados e subsequentemente expostos ao vírus sem efeitos nocivos. A partir de então, a prática se espalhou entre a aristocracia. O historiador Peter Razzell documentou como, nos três quartos de século seguintes, a variolação — no início uma técnica que requeria várias semanas de isolamento e cujos custos cobrados pelos inoculadores eram elevados — passou a ser usada em campanhas de massa para inocular a população em geral. As autoridades até mesmo pagavam aos pobres para que aceitassem ser inoculados, já que era mais barato do que enterrá-los. Em Londres, por volta do ano de 1800, a proporção de enterros relacionados à varíola por pessoa batizada havia caído pela metade.

A variolação cruzou o Atlântico nos navios negreiros, chegando aos Estados Unidos; toda a população de Boston já estava inoculada em 1760, e George Washington inoculou os soldados do exército continental. Epidemias de varíola em Boston tinham matado mais de 10% da população no fim do século XVII e em 1721, quando as primeiras tentativas com variolação foram feitas. Após 1750, contudo, relativamente poucas mortes por varíola foram registradas.

O fim do século XVIII assistiu a outras inovações na saúde e na medicina, descritas pela historiadora de medicina Sheila

Ryan Johansson. 20 Casca de cinchona (que produz o quinino), vinda do Peru, foi inicialmente introduzida na Inglaterra para tratamento de malária; guaiacum, de procedência caribenha, também conhecida como pau-santo, foi utilizada no tratamento de sífilis (tida como mais efetiva e com certeza mais cara que o mercúrio), e ipecacuanha, originária do Brasil, foi empregada no tratamento de disenteria com hemorragia. Vindos da França, parteiros profissionais foram utilizados pela primeira vez por famílias abastadas. Nessa época, também surgiram as primeiras campanhas públicas de saúde (contra o gim, por exemplo) e as clínicas de distribuição de remédios; além disso, foram introduzidas benfeitorias gerais nas cidades. Em 1765, na minha cidade natal, Edimburgo, na Escócia, uma Cidade Nova começou a ser erguida — a zona antiga não foi destruída, mas seu poluído lago Norte, na região central, foi drenado e um novo povoado, espaçoso e saudável, foi construído mais ao norte. Sir Walter Scott, nascido na parte antiga da cidade em 1771, contraiu poliomielite na infância e perdeu seis dos seus onze irmãos e irmãs quando ainda eram bebês, apesar de sua família não ser considerada pobre ou carente — sua mãe era filha de um professor de medicina e seu pai, advogado.

Não existem meios de quantificar como essas inovações afetaram a mortalidade. Mesmo em relação à variolação — que provavelmente causou o maior impacto — a controvérsia permanece nos dias de hoje. Há, no entanto, argumentos plausíveis de que essas novidades — oriundas de maior conhecimento científico e aceitação de métodos empíricos — foram responsáveis pela melhoria na saúde da nobreza e da realeza no fim do século XVII. No início, por serem tratamentos caros e pouco reconhecidos, restringiram-se aos ricos e à população bem-informada, o que levou a novas desigualdades na saúde. Não obstante, esses desequilíbrios sinalizavam que os avanços logo se espalhariam à medida que informações se difundissem de modo mais amplo e medicamentos e tratamentos se tornassem mais baratos. Isso abriria caminho para outras inovações que beneficiassem a população em geral, como a vacina contra varíola, após 1799, ou o movimento sanitarista que limpou as cidades. Veremos outros exemplos de avanços que geraram desigualdades na saúde e precederam benefícios para todos, entre os quais a aceitação da teoria microbiana das doenças, no fim do século XIX, e a compreensão dos efeitos do cigarro na saúde, após os anos 1960.

 

De 1800 a 1945: nutrição, crescimento e saneamento Se os progressos na expectativa de vida durante o século XVIII foram moderados e distribuídos de forma desigual, não há dúvida quanto aos imensos avanços alcançados no fim do século XIX e início do século XX. A Figura 4 mostra a evolução da expectativa de vida na Inglaterra, no País de Gales, na Itália e em Portugal. Os dados referentes à Inglaterra e ao País de Gales são os mais antigos, seguidos pelos relativos à Itália, que remontam a 1875, e pelos de Portugal, com início só em 1940. Existem dados de épocas mais remotas concernentes a países escandinavos, França, Bélgica e Holanda, mas eles não se diferenciariam muito da Inglaterra na figura. Como veremos, não é mera coincidência que os países que lideraram a luta contra a mortalidade sejam os que dispõem de dados melhores e mais antigos.

 

FIGURA 4 Expectativa de vida a partir de 1850: Inglaterra e País de Gales, Itália e Portugal

A experiência inglesa, meu foco central, é vivenciada após 1850 por outros países que tiveram uma arrancada posterior (neste caso, Itália e Portugal), e as amplas diferenças nas expectativas de vida — dez anos entre Itália e Inglaterra, em 1875, e quase isso entre Inglaterra e Portugal, em 1940 — diminuíram ao longo do tempo, de forma que, no fim do século XX, a Itália havia superado a Inglaterra, e Portugal também se aproximava desta. De forma semelhante ao hiato observado na Inglaterra entre os nobres e a população em geral no fim do século XVIII, os avanços conquistados na Inglaterra como um todo — replicados pouco depois em países do norte e noroeste da Europa, nos Estados Unidos e no Canadá — geraram um abismo entre esses países e os do sul e leste europeu, bem como os do resto do mundo. Ao longo do tempo, essas diferenças diminuíram graças à difusão mais generalizada do progresso, que acabará abrangendo todo o planeta, ainda que de forma desigual, desproporcional e incompleta. Um mundo melhor gera um mundo de diferenças; novas fugas geram desigualdades.

O que aconteceu na Inglaterra? O que fez a expectativa de vida duplicar de quarenta para quase oitenta anos em um século e meio? Considerando a longa história de milhares de anos de expectativa de vida estável ou até mesmo decrescente, essa é com certeza uma das mais surpreendentes, rápidas e positivas mudanças na história humana. Não só quase todos os recém-nascidos se tornarão adultos, como cada jovem terá mais tempo para desenvolver habilidades, paixões e a própria vida — um aumento significativo de possibilidades e bem-estar em potencial. No entanto, e de forma inesperada, esse enorme benefício não é inteiramente compreendido e foi pouco estudado até o final do século XX.

Um bom ponto de partida para entender esse tema é a expectativa de vida, não ao nascer, mas aos quinze anos. Por vezes denominada expectativa de sobrevida adulta, ela é definida como o número adicional de anos que uma pessoa de quinze anos pode esperar viver, calculado da mesma maneira que a expectativa de vida no nascimento, mas a partir do 15 o ano e não do momento zero. Tal qual a Figura 4, a Figura 5 mostra a expectativa de vida ao nascer (porém, ajustada para abranger a população total, incluindo as Forças Armadas, o que torna a expectativa de vida em 1918 mais baixa por causa da mortalidade na Primeira Guerra), assim como a expectativa de vida aos quinze anos. Ao atingir essa idade, as pessoas tinham a expectativa de viver por mais 45 anos em 1850, comparado a 57 anos um século depois, em 1950.

O que mais chama atenção na Figura 5 é que, até por volta de 1900, a expectativa de sobrevida adulta na Grã-Bretanha era mais alta que a de recém-nascidos, isto é, aos quinze anos, adolescentes tinham a perspectiva de um futuro mais longo que ao nascer. Como os riscos de morte de bebês e crianças eram muito altos, para aqueles que sobreviviam a expectativa de vida disparava na adolescência. Ao final do século XX, as chances de morrer na infância diminuíram muito — ao menos nos países ricos — de forma que a diferença entre a expectativa de vida restante de um adulto e a expectativa de vida ao nascer aumentou, e é agora de quase quinze anos — perto do que seria se ninguém morresse antes de completar essa idade.

Essas tendências se repetem em outros países dos quais temos dados, embora o momento exato em que a expectativa de vida ao nascer superou a expectativa adulta varie entre os países: até dez anos antes na Escandinávia, e entre dez a vinte anos depois na Bélgica, França e Itália.

Seja qual for, a causa do aumento na expectativa de vida entre 1850 e 1950 exerceu mais influência na redução das probabilidades de morte de crianças. Fatores que diminuíram a mortalidade de adultos, ou de igual modo tanto de adultos quanto de crianças, também foram importantes, mas menos impactantes.

FIGURA 5 Expectativa de vida ao nascer e aos quinze anos: Inglaterra e País de Gales, população total

A queda na mortalidade infantil não pode ser atribuída a novos tratamentos, como antibióticos, medicamentos de sulfa ou estreptomicina para tuberculose, primeiro porque ocorreu bem antes que eles estivessem disponíveis, e segundo porque a introdução desses medicamentos não produziu alterações significativas no número de mortes relacionadas às doenças para as quais foram criados. O fundador da medicina social, o inglês Thomas McKeown, apresentou uma série de diagramas célebres demonstrando que, para uma grande quantidade de doenças, as taxas de mortalidade já estavam caindo antes da introdução do tratamento específico, e continuaram a cair na mesma proporção após sua

introdução. 21 McKeown, que também era médico, concluiu que a medicina não era muito útil (chegou a sugerir que,

quanto maior o status de um médico, mais inútil ele era), 22 argumentando que as fontes dos avanços na saúde eram o progresso econômico e social, e em particular melhores condições de vida e nutrição. Primeiro de uma vasta lista de médicos que viam pouco efeito nos esforços da medicina em aperfeiçoar a saúde pública, McKeown passou a defender a tese de que males sociais mais abrangentes, como pobreza e miséria, eram as causas fundamentais das deficiências em saúde. Para ele, progressos gradativos nas condições de vida material, como moradia e alimentação, seriam mais benéficos que assistência médica ou até medidas públicas específicas. Atualizadas para o cenário de hoje, as convicções de McKeown permanecem relevantes para o debate entre aqueles que entendem que a saúde é determinada primordialmente pelas descobertas na medicina e os que atribuem esse papel às condições sociais básicas de vida.

A nutrição definitivamente contribuiu para o declínio inicial da mortalidade. No século XVIII e início do XIX, a população da Grã-Bretanha consumia menos calorias que o necessário para permitir que crianças atingissem seu potencial pleno e adultos se mantivessem saudáveis e pudessem desenvolver atividades braçais remuneradas de forma produtiva. As pessoas eram muito baixas e magras. Ao longo da história, a resposta dos humanos para se adaptar à falta de calorias foi a redução da altura e do peso. Se, de um lado, déficit de crescimento é consequência de alimentação deficiente — em especial na infância —, de outro, corpos menores necessitam de menos calorias para seu sustento básico e conseguem exercer atividades profissionais com menos alimento que pessoas grandes. Um trabalhador de 1,80 metro pesando noventa quilos teria sobrevivido tão bem no século XVIII quanto um homem na lua sem traje espacial. Na média, não havia comida suficiente para sustentar uma população de indivíduos com as dimensões físicas atuais. Trabalhadores de pequena estatura do século XVIII estavam, na realidade, presos em uma armadilha nutricional — recebiam remuneração baixa porque eram fisicamente fracos e não comiam o bastante porque não tinham dinheiro suficiente para comprar mais comida.

Com o início da revolução agrícola, essa armadilha começou a se desfazer. A renda per capita passou a crescer e, talvez pela primeira vez na história, surgiu a possibilidade de avanços graduais no campo da nutrição. Isso resultou em pessoas maiores e mais fortes, aumentando a produtividade e criando um círculo virtuoso entre progressos na renda e melhorias na saúde, um impulsionando o outro. Quando corpos de crianças deixam de receber os nutrientes de que precisam para crescer, o cérebro também corre o risco de não se desenvolver em sua plenitude. Assim, pessoas que crescem mais e conquistam melhores condições de vida não apenas ficaram com corpos maiores como podem se tornar mais inteligentes, turbinando ainda mais o crescimento econômico. Pessoas mais altas e fortes vivem mais enquanto crianças mais bem-alimentadas estão mais protegidas contra doenças e correm menos risco de morrer. Essa ideia foi desenvolvida ao longo dos anos pelo prêmio Nobel de

economia Robert Fogel e seus colaboradores.23

Não há dúvida quanto ao progresso na qualidade nutricional e ao fato de as pessoas estarem maiores, mais fortes e mais saudáveis. No entanto, somente o aspecto alimentação não é suficiente para explicar o declínio na mortalidade infantil. Tal abordagem subestimaria a importância do controle direto das doenças e conferiria peso demais ao papel da economia de mercado e de menos aos esforços políticos e coletivos que estavam por trás do controle de doenças. O economista e historiador Richard Easterlin argumenta de maneira convincente que, quando tentamos atrelar o início do crescimento econômico aos progressos

alcançados na saúde, os calendários não coincidem. 24 As quedas na mortalidade infantil no noroeste europeu foram uniformes demais para serem explicadas apenas pelo crescimento econômico, que teve início em diferentes momentos em cada país. Mais à frente, veremos semelhanças dessa dinâmica durante o século XX na sincronização internacional dos avanços no combate às doenças cardíacas. E se a alimentação por si só era tão importante, por que os aristocratas britânicos (para quem nunca faltava comida) não se deram melhor que pessoas comuns nos séculos anteriores a 1750? O demógrafo Massimo Livi-Bacci documentou casos similares em vários países europeus — incluindo monastérios com mesas fartas — que tinham dieta rica e variada, mas

apresentavam taxa de mortalidade igual ao restante. 25 A alimentação ajuda na prevenção de algumas doenças, mas está longe de ser uma profilaxia universal contra todos os males. Possivelmente, contribui mais na proteção contra doenças bacterianas do que virais, mas mesmo disso não se tem certeza absoluta.

O maior crédito para a queda na mortalidade infantil e o consequente aumento na expectativa de vida deve ser dado ao controle de doenças, em função de medidas de saúde pública. No início, essas ações vieram na forma de melhorias em saneamento básico e abastecimento de água. Com o tempo, ciência e prática passaram a andar juntas, à proporção que a teoria microbiana das doenças foi compreendida e implementada de forma gradual por meio de práticas específicas e com mais base científica, entre as quais a vacinação periódica contra diversas doenças e a adoção de boas práticas de saúde, públicas e individuais. A melhora da saúde da população exigia que as autoridades públicas tomassem providências enérgicas, já que forças de mercado não eram suficientes para realizá-las, ainda que o aumento da renda real tenha facilitado o financiamento do alto custo de realização de projetos de saneamento. Para os indivíduos, a redução nas doenças — principalmente diarreia, problemas respiratórios e infecções infantis — melhorou a nutrição, o que ajuda a explicar os avanços na estatura, na força e na produtividade. A quantidade de comida ingerida é relevante, porém mais importante é o valor nutricional final — o que resta após a perda nutricional em função de doenças, em especial diarreia, mas também na recuperação de febres e infecções. As melhorias em saneamento básico, acompanhadas por medidas baseadas na teoria microbiana das doenças, foram as principais causas do aumento da expectativa de vida no noroeste europeu e nos países de influência britânica na segunda metade do século XIX. Tais progressos se espalharam pelo sul e leste europeus no início do século XX, e mais tarde para o resto do mundo — após a Segunda

Guerra — o que será discutido no próximo capítulo. 26

A Revolução Industrial na Grã-Bretanha deslocou milhões de pessoas de áreas rurais para cidades, como Manchester, onde havia novos meios de subsistência nas linhas de produção, mas quase ou nenhum preparo para lidar com os riscos à saúde relacionados ao agrupamento de tantas pessoas em lugares fechados. Na cidade, a falta de sistemas de tratamento de dejetos humanos oferecia muito mais riscos à saúde que nas zonas rurais. Animais domésticos, cavalos para transporte, vacas leiteiras e suínos viviam próximos a alimentos e a seus proprietários. Havia perigo também no lixo das fábricas e riscos associados a atividades “incômodas”, como matadouros e curtumes, além de a água tratada ser frequentemente contaminada por todo tipo de dejetos. Havia mais latrinas públicas na Roma antiga do que em Manchester

durante a Revolução Industrial. 27 Como os mesmos mananciais de água para consumo eram usados para o descarte de fezes, a transmissão fecal-oral, que havia sido um problema desde a revolução neolítica, foi ampliada numa escala industrial. A expectativa de vida nas cidades ficou menor que nas áreas rurais (realidade que persiste em alguns países pobres nos dias de hoje). A migração para cidades insalubres ajuda a explicar por que a expectativa de vida da população evoluiu tão devagar no início do século XIX e só acelerou após 1850. Essas cidades fedorentas e perigosas, com seus “moinhos escuros e satânicos”, acabaram despertando uma reação pública que foi além de exortações sobre deplorável estado moral da população mais afetada, levando as autoridades locais e os agentes de saúde a começarem a providenciar saneamento básico.

A iniciativa sanitarista não se baseou em uma nova descoberta científica para guiar seus esforços. Na verdade, norteou-se por uma teoria de doenças, ou “teoria do lixo” ou “teoria miasmática” (“se cheira mal, faz mal para a saúde”) — que estava equivocada e em nada era diferente da crença das autoridades de saúde pública na Itália no século XIV ao combaterem (em vão) a peste negra. Ainda assim, ela continha elementos suficientes para ser uma ferramenta eficaz, se empregada de forma rigorosa. Não há dúvida quanto ao fato de as pessoas adoecerem menos quando o lixo humano é descartado de forma apropriada e os rios nas áreas urbanas não exalam mau cheiro. Mas a teoria se concentrou mais em saneamento básico do que em abastecimento de água, de forma que, a certa altura, as autoridades passaram a descartar resíduos das latrinas residenciais diretamente no rio Tâmisa, transformando o sistema de abastecimento de água da cidade em uma usina de reciclagem de cólera. Durante a epidemia da doença de 1854, em Londres, uma das duas companhias de abastecimento de água potável coletada do Tâmisa ainda mantinha em seus dutos de captação de água a jusante dos encanamentos que despejavam esgoto no rio, criando um veículo perfeito de retransmissão da bactéria do cólera de uma geração para outra. O fato da outra empresa que fornecia água ter previamente movido seus dutos de captação para águas mais puras — rio acima em relação aos encanamentos de esgoto — permitiu que o médico britânico John Snow mapeasse as mortes de cólera e estabelecesse a ligação entre essas mortes e a empresa infratora e, em última instância, demonstrasse que o cólera era transmissível por

meio do consumo da água contaminada.28 Esse foi um dos primeiros “experimentos naturais” em saúde pública, se não o mais importante de todos os tempos. Apesar disso, Snow entendeu que o experimento não foi conclusivo — aludiu, por exemplo, à possibilidade de uma das empresas fornecer água somente para clientes de alta escala social, que estariam protegidos por outras razões — e continuou seus estudos até eliminar outras hipóteses para as causas de sua

constatação.29

As descobertas de Snow, aliadas às pesquisas posteriores de Robert Koch na Alemanha e Louis Pasteur na França, ajudaram a estabelecer a teoria microbiana das doenças, apesar do ceticismo dos defensores da teoria miasmática. Permanecia a polêmica sobre a razão de algumas pessoas expostas à moléstia não adoecerem — um sério desafio ao estabelecimento de relação de causalidade e à compreensão

da doença. 30 Koch, que em 1883 havia isolado o vibrião colérico (vibrio cholerae), listou quatro condições a serem atendidas para que um micróbio fosse identificado de forma conclusiva como causa de uma doença: uma delas era que toda pessoa saudável inoculada pelo microrganismo tinha de ficar doente. A fragilidade dessa teoria foi exposta de forma espetacular em 1892, quando um proeminente cético da teoria e “miasmatista”, Max von Pettenkofer, então com 74 anos, bebeu deliberadamente um frasco contendo bactéria do cólera enviado por Koch do Egito e apresentou apenas efeitos colaterais leves. Não está claro por que ele não contraiu a doença — descarta-se acidez estomacal, pois ele a neutralizara. Porém, muitos transmissores de doença agem apenas em condições adequadas, e von Pettenkofer defendia uma teoria nessa linha, segundo a qual microrganismos devem antes de tudo se converter em um miasma, por meio da putrefação no solo. Essa teoria provou-se tragicamente equivocada com a epidemia de cólera em Hamburgo, em 1892. A cidade vizinha de Altona também se abastecia do rio Elba, mas, ao contrário de Hamburgo, filtrava sua água e, com isso, escapou da epidemia. A deglutição do bacilo ocorreu após a epidemia de Hamburgo e foi como uma espécie de ato

final de rebeldia. Von Pettenkofer se matou em 1901. 31

A descoberta, difusão e adoção da teoria microbiana das doenças foi essencial para a diminuição da mortalidade infantil na Grã-Bretanha e no mundo todo. Essa história ilustra uma série de temas que discutiremos mais à frente. Eis algo novo, com grande potencial de melhora do bem-estar humano, neste caso pela redução da mortalidade infantil. O conhecimento básico de que germes causam doenças e, no caso do cólera, de que bactérias se espalham por água contaminada era gratuito e estava disponível para todos, mas isso não significou a adoção de políticas de forma imediata ou em tempo hábil. Como já vimos, nem todos estavam convencidos dessa premissa e, mesmo quando estavam, havia todo tipo de barreiras. Apesar do conhecimento ser gratuito, pô-lo em prática não era. Construir redes seguras de abastecimento de água era mais barato que construir redes de esgoto; ainda assim, era custoso e exigia conhecimentos de engenharia precisos e vigilância para garantir que não houvesse contaminação. O esgoto tem que ser descartado de forma a não poluir as fontes de água potável. Além disso, as empresas e a população em geral criavam dificuldades e resistiam ao monitoramento, o que demandava capacidade do setor público e uma burocracia. Mesmo na Grã-Bretanha e nos Estados Unidos, a contaminação fecal de água potável foi um desafio em boa parte do século XX. A adequação da teoria microbiana das doenças ao abastecimento seguro de água e saneamento básico levou tempo, exigindo recursos financeiros e gestão pública — que nem sempre estavam disponíveis um século atrás, e até hoje são limitados em várias regiões do mundo.

Como de costume, a questão política estava presente. O historiador Simon Szreter descreve como, nas cidades da revolução industrial, havia água potável disponível em grande quantidade para que fábricas a usassem como fonte de

energia, mas não para o consumo dos habitantes. 32 Como quase sempre acontece, os benefícios das novas práticas adotadas estavam longe de ser distribuídos de forma igualitária. Proprietários de fábricas — que além de tudo eram os que pagavam os impostos — não tinham interesse em gastar recursos próprios para disponibilizar água potável aos seus trabalhadores. Szreter descreve como as novas coalizações políticas de trabalhadores e proprietários que perderam suas terras foram bem-sucedidas em suas reinvindicações por infraestrutura para água potável — o que só foi possível após as leis de Reformas do século XIX estenderem a trabalhadores o direito a voto. Uma vez alterado o equilíbrio político, donos de fábricas cederam à nova realidade e cidades passaram a competir entre si e a exaltar as boas condições de saúde oferecidas a sua população (a Universidade de Princeton, onde leciono, também anunciou naquela época sua localização geográfica — a apenas 42 metros acima do nível do mar — como um lugar mais saudável para os estudos do que os “pântanos de malária” das redondezas). Sempre que a saúde depende da ação coletiva — seja por meio de obras públicas, prestação de serviços de saúde ou de educação —, a política precisa desempenhar o seu papel. Nesse caso, a remoção (parcial) de uma desigualdade — a de trabalhadores não poderem votar — ajudou a remover outra — trabalhadores não terem acesso a água potável.

Difundir e implementar ideias leva tempo, pois exige que as pessoas modifiquem seu jeito de viver. Quase todos no mundo rico aprendem na escola sobre os perigos dos germes, as maneiras de evitá-los (desinfetando e lavando as mãos) e o manuseio adequado de alimentos e descarte de lixo. Mas o que parece óbvio nos dias de hoje era desconhecido no fim do século XIX, e levou muitos anos até que o comportamento,

público e privado, se adaptasse aos novos conhecimentos. 33 Os demógrafos Samuel Preston e Michael Haines explicam que, perto da virada do século, havia diferenças significativas nas taxas de mortalidade infantil e entre menores de cinco anos entre grupos étnicos em Nova York, onde, por exemplo, os judeus — cujos preceitos religiosos referentes a alimentação favorecem a saúde — tinham melhor desempenho que os franco-canadenses, que não seguiam

costumes equivalentes. 34 Contudo, filhos de médicos, por sua vez, apenas se beneficiaram de uma queda expressiva na probabilidade de morte depois que a teoria microbiana das doenças foi devidamente compreendida, pois até então morriam em igual proporção às crianças da população em geral. Nos Estados Unidos, hotéis não trocavam os lençóis a cada novo cliente. Em Ellis Island, médicos examinavam imigrantes para detectar tracoma (doença infecciosa dos olhos) utilizando um instrumento parecido com uma abotoadeira sem esterilizá-lo; porém, com tal procedimento, funcionários da imigração propagavam tracoma em vez de

impedir sua entrada pela fronteira. 35 Um caso mais atual vem da Índia, onde tradicionais parteiras, conhecidas como dai, costumam ser convocadas para auxiliar mulheres grávidas com complicações. Ao observar uma dessas profissionais, um obstetra americano ficou maravilhado com sua habilidade para reposicionar um feto por meio da manipulação — um talento que a teria tornado rica nos Estados Unidos. No entanto, essa exímia profissional nunca lavava as mãos entre os

atendimentos de diferentes pacientes. 36

Descobertas científicas como a teoria microbiana das doenças não acontecem de maneira isolada; ao contrário, em geral evoluem a partir de descobertas anteriores. Germes não podem ser vistos sem o uso de microscópios e, embora Anton van Leeuwenhoek tenha produzido e utilizado microscópios para ver microrganismos no século XVII, as imagens eram muito distorcidas. Nos anos 1820, Joseph Jackson Lister desenvolveu o microscópio acromático que utilizava uma combinação de lentes para remover distorções, ou “anomalias cromáticas”, e que reduziu os aparelhos anteriores a instrumentos praticamente inúteis. Nos laboratórios de Koch na Alemanha, a própria teoria microbiana das doenças contribuiu na identificação de vários microrganismos transmissores, incluindo a bactéria do antraz, tuberculose e cólera. Koch foi um dos fundadores da então nova área da microbiologia, e seus alunos conseguiram identificar os microrganismos causadores de diversas doenças, entre as quais tifo, difteria, tétano e peste bubônica. Em uma nova leva de descobertas, Louis Pasteur demonstrou, em Paris, que microrganismos eram responsáveis por fazer o leite estragar e apresentou o processo de “pasteurização” do leite como forma de preservá-lo. Pasteur também comprovou como versões atenuadas de microrganismos infecciosos poderiam ser utilizadas para desenvolver uma variedade de vacinas (ele também foi o inventor do Marmite, um alimento pastoso básico muito popular entre os britânicos até hoje. Discutiremos mais sobre isso no Capítulo 6). A descoberta também levou Joseph Lister (filho Joseph Jackson Lister) a desenvolver métodos antissépticos para cirurgia, os quais, associados ao desenvolvimento de anestésicos, possibilitaram a cirurgia moderna. As pesquisas de Snow, Koch e Pasteur não só consolidaram a teoria microbiana das doenças, como mostraram como aplicá-la em benefício público.

Avanços científicos representam um dos principais fatores de melhora do bem-estar humano. Contudo, como demonstrado pela adoção gradual da teoria microbiana das doenças, novas descobertas e tecnologias não são suficientes se não forem aceitas e sem que haja transformações sociais. Tampouco devemos achar que avanços científicos surgem do nada, como maná caindo do céu. A Revolução Industrial e sua resultante urbanização criaram a necessidade de avanços (pessoas começaram a morrer de doenças que antes não representavam ameaças nas áreas rurais inglesas), assim como as condições para que pudessem ser pesquisados. Ao se espalhar e ganhar magnitude industrial, a via fecal-oral que colocava os efluentes de uma geração de vítimas do cólera na boca da geração seguinte constituiu-se uma oportunidade para que alguém percebesse o que estava acontecendo. É claro que o processo não é inevitável — a necessidade de cura não resulta obrigatoriamente em uma solução; contudo, necessidade, medo e, em algumas circunstâncias, ganância são grandes catalisadores de descobertas e inovações. A ciência se desenvolve segundo o ambiente econômico e social vigente, assim como esses meios dependem dela e da tecnologia. Mesmo os microrganismos, que exercem papel fundamental na teoria microbiana das doenças, não existem em estado bruto, puros, aguardando para serem descobertos. Sua propagação, evolução e virulência se transformam junto com as pessoas que infectam. As circunstâncias da Revolução Industrial não só alteraram as condições de vida de milhões de pessoas como também mudaram os microrganismos que as infectavam e o modo como isso acontecia, além de criar as possibilidades para que a teoria microbiana das doenças se desenvolvesse.