Capítulo 5 Obesidade

Nos países industrializados, praticamente não há mais casos de deficiência nutricional grave em crianças/adolescentes. Contudo, a prevalência de sobrepeso e obesidade nesses grupos etários tem aumentado gradativamente nos últimos anos. O sobrepeso e a obesidade na infância e na adolescência representam um dos problemas mais sérios de saúde pública e já atingiram proporções epidêmicas em diferentes regiões e países de todo o planeta.

De acordo com o relatório da Organização Mundial da Saúde

(OMS), a proporção de crianças pequenas com sobrepeso ou obesidade aumentou aproximadamente 60% nos últimos 20 anos.

Em 1990, 4,2% das crianças com menos de 5 anos de idade

apresentavam sobrepeso ou obesidade, em 2010 essa proporção aumentou para 6,7% e chegará a 9,1% em 2020.

A prevalência nos países desenvolvidos é de 11,7% em

comparação com 6,1% nos países em desenvolvimento. Entretanto, estima-se que a prevalência aumentará mais rapidamente nos países em desenvolvimento nos próximos 10 anos.

A OMS prevê que 43 milhões de crianças em todo o planeta

apresentam sobrepeso ou obesidade, e 81% delas vivem em países em desenvolvimento. A expectativa é que esse número aumente para 60 milhões na próxima década.

A prevalência de sobrepeso em crianças em idade escolar de

vários países que estão apresentando crescimento econômico, tais como Brasil, Chile, México e Egito, atingiu um nível comparável ao dos países plenamente industrializados.

A OMS declara que pelo menos 92 milhões de crianças

pequenas correm o risco de apresentar sobrepeso.

A prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças que residem

em regiões urbanas do Brasil é mais elevada do que em países desenvolvidos como Austrália, Alemanha e EUA. Mais de 35% das crianças com menos de 6 anos de idade apresentam sobrepeso ou obesidade e quase 39% das crianças com 6 a 10 anos de idade apresentam sobrepeso ou obesidade.

A obesidade infantil está associada a vários fatores de risco de

cardiopatia em uma fase mais adiantada da vida e de outras doenças crônicas, inclusive hiperlipidemia, hiperinsulinemia, hipertensão arterial e aterosclerose precoce. Esses fatores de risco devem ser levados em consideração, visto que a maioria dos adolescentes obesos se tornará adultos obesos, com o risco adicional de aumento da morbidade e da mortalidade.

A obesidade infantil resulta da interação de fatores genéticos e

ambientais. Por conseguinte, é difícil diferenciar em cada caso a importância relativa desses fatores.

Os genes influenciam numerosos processos bioquímicos no

corpo. A taxa metabólica, o efeito do jejum no metabolismo da insulina e da glicose, o armazenamento de gordura e os hormônios são alguns exemplos da influência dos genes.

Algumas vezes a obesidade é causada por um distúrbio

endócrino. Um exemplo é a síndrome de Prader-Willi (SPW), um complexo distúrbio genético multissistêmico consequente à ausência de expressão de genes de herança paterna na região cromossômica 15q11-q13. As crianças com SPW apresentam comportamento alimentar compulsivo, obesidade mórbida e risco aumentado de diabetes melito e várias outras condições clínicas associadas à obesidade.

O aumento da prevalência de obesidade é rápido demais para ser

atribuído à mudança genética, devendo ser resultado de modificações nos comportamentos alimentares e de atividade física. Essas modificações deslocaram o equilíbrio entre aporte energético e gasto energético.

 

DIAGNÓSTICO

 

Níveis elevados de gordura corporal estão associados a aumento progressivo dos riscos para a saúde. No entanto, nenhum valor isolado de gordura corporal, seja ele medido como massa adiposa ou porcentagem do peso corporal, diferencia claramente a saúde da doença ou do risco de doença.

Mesmo se fosse possível determinar com facilidade o nível de

gordura corporal, outros fatores, como a distribuição da gordura, a genética e o condicionamento físico contribuiriam para a avaliação da saúde.

 

Índice de massa corporal

 

O peso corporal e a estatura ou comprimento das crianças são determinados, rotineiramente, na maioria das unidades de saúde. Não obstante, a importância das medidas acuradas e meticulosas deve ser enfatizada para os profissionais de saúde. É preciso dar atenção especial ao cálculo do índice de massa corporal (IMC) e a sua comparação com os dados de referência, porque isso é a base para a tomada de importantes decisões referentes à saúde da criança.

O IMC é definido como peso corporal (em quilos) dividido pela

estatura (em metros) elevada ao quadrado. Os níveis de IMC se correlacionam à gordura corporal e aos riscos concomitantes para a saúde, sobretudo os fatores de risco cardiovascular. IMC alto é preditivo de futura adiposidade, assim como futura morbidade e morte. A sensibilidade do IMC maior do que o percentil 85 para a identificação das crianças com excesso de peso é boa, ao contrário das medidas mais precisas da gordura corporal como a DEXA (absorciometria por raios X com dupla energia), uma vez que os profissionais de saúde conseguem avaliar o peso corporal e a estatura rotineiramente.

Nas crianças, a distribuição do IMC se modifica com a idade,

assim como as distribuições de peso corporal e de estatura são alteradas. Assim sendo, embora o IMC absoluto seja apropriado para definir o peso corporal em adultos, os percentis específicos para idade e gênero definem peso abaixo do ideal, peso saudável, sobrepeso e obesidade nas crianças.

A validade do IMC depende em parte dos pontos de corte

utilizados. Como os níveis de gordura corporal, o IMC e os percentis do IMC são contínuos, e qualquer ponto de corte será imperfeito na diferenciação entre as pessoas com riscos para a saúde daquelas que não correm esses riscos.

Quando é selecionado um ponto de corte elevado, pacientes com

IMC “normal”, apesar de apresentarem níveis elevados de gordura corporal, serão classificados incorretamente como saudáveis. Quando o ponto de corte é baixo, pacientes com IMC elevado, apesar de níveis normais de gordura corporal (p.ex., atletas com musculatura bem desenvolvida), serão incorretamente classificados como não saudáveis. A seleção do ponto de corte precisa ser um ponto de equilíbrio, para evitar que o diagnóstico seja superestimado ou subestimado. Visto que os níveis de gordura corporal e os riscos para a saúde são contínuos, os nutricionistas devem confiar no IMC como uma ferramenta útil, que “dispara” um sinal de alerta para avaliação e preocupação, embora devam reconhecer que outras informações clínicas influenciam a necessidade de intervenção.

O relatório do comitê de especialistas da American Medical

Association descreve o IMC específico para a idade entre os percentis 85 e 95 como “sobrepeso” e o IMC específico para a

idade, igual ou superior ao percentil 95, como “obesidade”.1

Após determinar o IMC da criança, os nutricionistas precisam

primeiro avaliar a saúde global dela e, depois, escolher a linguagem para informar os resultados a ela e aos seus familiares. A escolha cuidadosa das palavras transmite uma atitude empática. Os pacientes identificam os termos “gordo(a),” “excesso de gordura” e “obesidade” como depreciativos.

O comitê de especialistas preconiza o emprego dos termos

clínicos “sobrepeso” e “obesidade” para fins de documentação e avaliação de risco, mas sugere a utilização de termos diferentes no consultório do nutricionista, para evitar constrangimento e desconforto.

 

Espessura da dobra cutânea

 

A dobra cutânea é a espessura dupla e pinçada de pele e gordura subcutânea, que é medida com adipômetro/pontos anatômicos em locais selecionados (p.ex., dobras tricipital, subescapular e suprailíaca). A medida da dobra cutânea é usada há muito tempo nos estudos de nutrição e composição corporal.

A medida de dobra cutânea é considerada boa ferramenta de

pesquisa porque se trata de um método não invasivo e específico para a gordura subcutânea.

A espessura da dobra cutânea pode ser preditiva da gordura

corporal em crianças e em adolescentes. Além disso, quando as medidas de dobras cutâneas são incluídas nos modelos de regressão, elas fornecem informações (além do peso e da estatura), que explicam variações nos indicadores de risco, inclusive níveis sanguíneos de lipídios, níveis de lipoproteínas, pressão arterial, níveis plasmáticos de glicose, níveis plasmáticos de insulina, resistência à insulina e inflamação.

Quando as categorias de espessura de dobra cutânea ou razões

baseadas nos pontos de corte de percentil são utilizadas na identificação dos indivíduos com excesso de peso ou daqueles com síndrome metabólica, a medida da dobra cutânea é tão boa quanto o IMC ou os valores do perímetro abdominal. Não obstante, quando o peso corporal e a estatura (ou o IMC) são conhecidos, há poucas evidências de que a classificação da espessura da dobra cutânea aumente a acurácia da identificação dos indivíduos, com mais gordura corporal total ou outros fatores de risco.

Assim sendo, o comitê de especialistas não recomenda o uso da

espessura da dobra cutânea na avaliação clínica rotineira da obesidade infantil. O fundamento dessa conclusão inclui a falta de dados de referência da espessura da dobra cutânea de crianças norte-americanas, bem como o considerável potencial de erro na medida se não houver treinamento rigoroso e experiência regular, além da falta de critérios que possam ser utilizados como base para intervenção.

 

Perímetro abdominal Recentemente, o perímetro abdominal atraiu muita atenção como indicador de gordura e de riscos para a saúde na infância/adolescência. O interesse no perímetro abdominal se origina nas pesquisas que correlacionam acúmulo de tecido adiposo visceral a aumento dos riscos para a saúde e distúrbios metabólicos, na infância/adolescência.

Quando comparado ao IMC, o perímetro abdominal propicia

melhor estimativa do tecido adiposo visceral. Essa estimativa é determinada por ressonância magnética (RM) no nível da quarta vértebra lombar (65% versus 56% de variância), enquanto o IMC é melhor para a estimativa do tecido adiposo subcutâneo (89% versus 84% de variância). Nos modelos de regressão com múltiplas variáveis, o perímetro abdominal é significativamente mais eficiente do que o IMC na resistência à insulina, hipertensão arterial e dislipidemia. Consequentemente, as medidas do perímetro abdominal fornecem informações preditivas únicas sobre os riscos para a saúde, especialmente no caso de adolescentes.

É difícil o uso das informações disponíveis ao perímetro

abdominal na aplicação clínica rotineira para diagnosticar sobrepeso/obesidade em crianças.

Não existem dados disponíveis para avaliar quais pontos de corte

do perímetro abdominal são apropriados para a identificação das crianças com mais gordura visceral ou que correm maior risco de problemas cardiovasculares ou metabólicos, que foram identificadas como tendo sobrepeso ou obesidade segundo o IMC. Por conseguinte, não se sabe exatamente quais percentis do perímetro abdominal os nutricionistas devem usar e quais intervenções clínicas esses valores indicariam. Ainda assim, os profissionais de saúde podem acrescentar a determinação do perímetro abdominal às ferramentas utilizadas na avaliação de risco. Se o fizerem, devem utilizar um percentil de ponto de corte alto e específico para a idade, tais como o percentil 90 ou o percentil 95, para a avaliação de risco.

Atualmente, já existem percentis do perímetro abdominal para

crianças norte-americanas e para outras populações. Uma possível abordagem é calcular os melhores pontos de corte do perímetro abdominal, para identificar as crianças que correm risco nas categorias de IMC, como já foi proposto para os adultos.

 

Exame físico e avaliação laboratorial

 

O rastreamento das crianças à procura de problemas clínicos relacionados com a obesidade é da competência dos profissionais de saúde, sobretudo os do atendimento primário. Os profissionais de saúde são responsáveis pelo rastreamento de condições clínicas atuais e futuras relacionadas com a obesidade, tais como hiperlipidemia, e possíveis de serem melhoradas pelo controle do peso corporal. Além disso, o controle de peso corporal também pode auxiliar no tratamento de doenças que provocam obesidade, tais como síndrome de Cushing primária ou síndrome de Prader-Willi. Visto que o controle ponderal isolado não corrige adequadamente muitas dessas condições, o diagnóstico tem de ser seguido por intervenção apropriada.

A anamnese e o exame físico não conseguem rastrear,

efetivamente, níveis séricos anormais de colesterol, esteatose hepática não alcoólica e diabetes melito (DM) do tipo 2. Portanto, essas condições precisam ser identificadas por meio de exames laboratoriais. Para as crianças com IMC do percentil 85 ao 94, deve ser solicitado lipidograma e, se houver fatores de risco, a glicemia de jejum e os níveis séricos de ALT (alanina transaminase) e AST (aspartato transaminase) devem ser verificados a cada 2 anos, para crianças maiores de 10 anos de idade.

No caso de crianças com IMC acima do percentil 95, a glicemia

de jejum e os níveis séricos de ALT e AST devem ser verificados a cada 2 anos a partir dos 10 anos de idade, independentemente da existência de outros fatores de risco. A elevação dos níveis séricos de ALT ou AST acima de 60 U/ ℓ em duas ocasiões diferentes é uma indicação de avaliação adicional, provavelmente sob a orientação de gastrenterologista/hepatologista pediátrico.

 

Necessidades energéticas de crianças e adolescentes

com sobrepeso

 

Quando o peso corporal é levado em consideração, as crianças e os adolescentes com sobrepeso e obesidade não parecem ser diferentes de suas contrapartes com peso corporal normal, em termos de gasto energético do metabolismo basal ou de atividade física. Todavia, as necessidades energéticas para manutenção do peso ponderal das meninas com sobrepeso/obesidade foram consistentemente mais elevadas em comparação com as das meninas com peso normal. Em contrapartida, as demandas energéticas para manutenção do peso ponderal dos meninos com sobrepeso/obesidade foram consistentemente mais baixas.

De acordo com as Dietary Reference Intakes for Energy,

Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients), de 2005, do Institutes of Medicine dos EUA, o gasto energético total (GET) de crianças e adolescentes (3 a 18 anos de idade) em situação de manutenção do peso corporal deve ser calculado segundo equações apropriadas.

As equações utilizadas na estimativa do GET incluem um

componente de atividade física (AF) e são apresentadas a seguir.

 

GET de crianças/adolescentes do gênero masculino com sobrepeso (3 a 18 anos de idade)

 

GET = 114 – (50,9 × idade [anos]) + AF × (19,5 × peso corporal [kg] + 1.161,4 × estatura [m])

 

Em que AF é o coeficiente de atividade física e NAF, o nível de

atividade física:

◆ AF = 1,00 [se o NAF estimado for ≥ 1,0, mas < 1,4

(sedentário)]

◆ AF = 1,12 [se o NAF estimado for ≥ 1,4, mas < 1,6 (pouco

ativo)]

◆ AF = 1,24 [se o NAF estimado for ≥ 1,6, mas < 1,9 (ativo)]

◆ AF = 1,45 [se o NAF estimado for ≥ 1,9, mas < 2,5 (muito

ativo)].

 

GET de crianças e adolescentes do gênero feminino com sobrepeso (3 a 18 anos de idade)

 

GET = 389 – (41,2 × idade [anos]) + AF × (15,0 × peso corporal [kg] + 701,6 × estatura [m])

 

Em que AF é o coeficiente de atividade física e NAF o nível de

atividade física:

◆ AF = 1,00 [se o NAF estimado for ≥ 1,0, mas < 1,4

(sedentário)]

◆ AF = 1,18 [se o NAF estimado for ≥ 1,4, mas < 1,6 (pouco

ativa)]

◆ AF = 1,35 [se o NAF estimado for ≥ 1,6, mas < 1,9 (ativa)]

◆ AF = 1,60 [se o NAF estimado for ≥ 1,9, mas < 2,5 (muito

ativa)].

 

As equações utilizadas na estimativa do gasto energético basal

(GEB) em crianças/adolescentes com sobrepeso (3 a 18 anos de idade), considerando que o GEB é uma estimativa da energia necessária para cobrir as necessidades básicas sem considerar o componente de atividade física, estão descritas a seguir.

 

GEB de crianças e adolescentes do gênero masculino com sobrepeso

 

GEB (kcal/dia) = 420 – (33,5 × idade [anos]) + 418,9 × estatura (m) + 16,7 × peso corporal (kg)

 

GEB de crianças e adolescentes do gênero feminino com sobrepeso

 

GEB (kcal/dia) = 516 – (26,8 × idade [anos]) + 347 × estatura (m) + 12,4 × peso corporal (kg)

 

PREVENÇÃO

 

Tendo em vista a dificuldade da perda ponderal e da subsequente manutenção do peso corporal com base comportamental, os custos e o dano potencial dos medicamentos e das intervenções cirúrgicas, a prevenção da obesidade deve ser o foco da saúde pública. É essencial que os esforços sejam iniciados nos primeiros anos de vida, porque é mais provável que a obesidade infantil, sobretudo em crianças em idade escolar e naquelas com formas mais graves de obesidade, persista até a idade adulta. Assim sendo, a infância representa uma oportunidade importante de estabelecer comportamentos saudáveis, tanto em termos de alimentação quanto de atividade física, que podem proteger as crianças contra futura obesidade. Os nutricionistas estão aptos a fazer orientação alimentar nos primeiros anos de vida, pois conhecem a história familiar e as interações sociais e comportamentais da família.

As metas da prevenção da obesidade devem incluir todas as

crianças, começando por ocasião do nascimento. Estilos de vida preventivos de obesidade devem ser direcionados para as crianças com IMC saudável (entre os percentis 5 e 84) e para algumas crianças com IMC na faixa de sobrepeso (entre os percentis 85 e 94), dependendo do seu padrão de crescimento e dos fatores de risco. Os nutricionistas devem estar atentos para o risco aumentado das crianças cujos pais são obesos e daquelas cujas mães tiveram diabetes gestacional. Na verdade, crianças com pai e/ou mãe obesos correm risco elevado de obesidade, quando se tornam adultos jovens, mesmo se o peso atual for normal.

As evidências apoiam as seguintes medidas:

◆ Limitar o consumo de bebidas adoçadas com açúcar

◆ Encorajar o consumo de dietas com as cotas recomendadas de

frutas e vegetais; as recomendações atuais são nove porções diárias, com o tamanho da porção variando com a idade

◆ Limitar o período de tempo durante o qual a

criança/adolescente assiste a televisão e a outros entretenimentos com tela (videogames, por exemplo). Recomendar que a criança não assista a televisão antes dos 2 anos de idade e, depois dessa idade, assista por no máximo duas horas por dia. Retirar televisão e outros aparelhos com tela da área de dormir da criança

◆ Ingerir o desjejum diariamente ◆ Limitar os almoços e jantares fora de casa, sobretudo em locais

com fast food, porque isso é um fator de risco de obesidade na infância. Além disso, as famílias devem limitar a ida a restaurantes que servem porções grandes de alimentos hipercalóricos

◆ Encorajar as famílias a compartilhar as refeições. As refeições

em casa estão associadas a dieta de melhor qualidade e menor prevalência de obesidade, além dos outros efeitos benéficos psicossociais

◆ Limitar o tamanho das porções

◆ Ingerir dieta rica em cálcio (o United States Department of

Agriculture [USDA] fornece recomendações sobre o tamanho das porções e o número de porções diárias de leite e seus substitutos)

◆ Ingerir dieta rica em fibras

◆ Ingerir dieta com macronutrientes balanceados (energia de

gorduras, carboidratos e proteínas compatível para a faixa etária, de acordo com a ingestão dietética de referência [DRI])

◆ Encorajar o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de

idade e a manutenção do aleitamento após a introdução dos alimentos sólidos até os 12 meses de vida e depois. Essa medida é consistente com as recomendações da American Academy of Pediatrics

◆ Promover atividade física moderada a vigorosa, durante pelo

menos 60 min por dia

◆ Limitar o consumo de alimentos com alta densidade energética. Avaliação da dieta e da atividade física

 

A avaliação dos comportamentos da dieta e da atividade física terá associação a comportamentos específicos e consumo ou gasto de energia.

Para a avaliação do comportamento alimentar, os seguintes

comportamentos devem ser abordados:

◆ Frequência de ingestão de alimentos fora de casa, inclusive em

restaurantes, lanchonetes na escola e no trabalho, locais com fast food e alimentos pré-preparados

◆ Mililitros, copos ou latinhas de bebidas adoçadas com açúcar,

consumidos diariamente

◆ Porções muito grandes para a faixa etária (avaliação

qualitativa)

◆ Mililitros ou copos de sucos de 100% de fruta consumidos

diariamente

◆ Frequência e qualidade do desjejum

◆ Consumo de alimentos com alta densidade energética, tais

como alimentos ricos em gordura

◆ Número de porções de frutas e vegetais consumidos

diariamente

◆ Número de refeições e lanches consumidos diariamente e a

qualidade dos lanches.

 

Para a avaliação da atividade física, os seguintes

comportamentos devem ser abordados:

◆ Período de tempo despendido em atividade física moderada a

cada dia (inclusive atividade física organizada e atividade física

não estruturada, como brincadeiras), para saber se o objetivo de 60 min diários de atividade física moderadamente vigorosa é atingido

◆ Padrões rotineiros de atividade física, tais como caminhar para

a escola ou fazer trabalhos de jardinagem

◆ Comportamento sedentário, inclusive horas passadas em frente

a televisão, DVD, videogames e computador, para determinar se o período é inferior a duas horas por dia.

 

TRATAMENTO

 

Objetivos

 

O objetivo primário do tratamento da obesidade é a melhora da saúde física a longo prazo, por meio da implementação de hábitos de vida saudáveis permanentes. A implementação desses hábitos resulta em melhora do peso corporal (perda ponderal ou manutenção do peso corporal durante o crescimento linear) para algumas crianças; contudo, crianças maiores e adolescentes precisam de esforços focalizados adicionais para atingir um balanço energético negativo. Outras crianças e adolescentes precisam de auxílio adicional com as estratégias de modificação comportamental, de modo a desenvolver e manter hábitos saudáveis. A saúde emocional (boa autoestima e atitudes apropriadas em relação ao corpo e aos alimentos) também é um desfecho importante. Para atingir esses objetivos, o tratamento é desdobrado em quatro estágios de intensidade progressiva. Os pacientes podem começar no estágio menos intensivo e avançar, dependendo das respostas ao tratamento, da idade, do grau de obesidade, dos riscos para a saúde e da motivação. Os profissionais de saúde podem identificar alguns adolescentes obesos que estejam motivados a iniciar a modificação comportamental em um estágio mais intensivo. Essa abordagem pode levar a maior sucesso quando a obesidade é mais grave, enquanto o paciente se mantiver motivado.

Todos os médicos e profissionais de saúde devem abordar o

manejo do peso corporal e o estilo de vida de todos os pacientes, independentemente do peso atual, pelo menos uma vez ao ano.

Todas as crianças/adolescentes com valores de IMC entre o

percentil 5 e 84 devem seguir as recomendações para prevenção.

O tratamento das crianças com sobrepeso deve seguir uma

abordagem baseada na idade, no IMC e nas comorbidades da criança, bem como no peso dos pais, no progresso do tratamento da criança e na participação dos cuidadores primários da criança e dos familiares envolvidos no processo.

A seguir e no Quadro 5.1, é apresentada a abordagem para

crianças/adolescentes de 2 a 19 anos de idade, com IMC acima do percentil 85.

 

Estágio 1 | Protocolo de prevenção

 

Essas recomendações podem ser implementadas pelo nutricionista. As recomendações do estágio 1 incluem: ◆ Hábitos alimentares e atividade física:

◆ Consumir cinco ou mais porções diárias de frutas e vegetais

◆ Assistir/jogar por duas horas diárias ou menos de televisão,

videogame ou computador. Não colocar televisão no

aposento onde a criança dorme

◆ Praticar uma hora ou mais de atividade física diariamente

◆ Não consumir bebidas açucaradas

◆ Os pacientes e seus familiares devem ser orientados a

implementar os seguintes comportamentos alimentares:

◆ Ingerir desjejum todos os dias

◆ Limitar o número de refeições fora de casa

◆ Realizar refeições em família pelo menos 5 a 6

vezes/semana

◆ Permitir que a criança autorregule suas refeições e evitar

comportamentos com restrições graves

◆ Nesta categoria, o objetivo deve ser a manutenção do peso

corporal com crescimento, pois isso resulta em redução progressiva do IMC à medida que a criança se torna mais velha. Acompanhamento mensal

◆ Se não houver melhora do IMC/peso corporal depois de 3 a

6 meses, a passagem para o estágio 2 está indicada e baseada na motivação do paciente e de seus familiares para mudar.

 

Estágio 2 | Protocolo estruturado de manejo do peso

corporal

 

Essas recomendações podem ser implementadas pelo nutricionista ou pelo pediatra. As recomendações do estágio 2 incluem:

◆ Comportamentos relativos a alimentação e atividade física:

Elaborar um plano para utilização de dieta balanceada em

◆ macronutrientes que enfatize a redução mínima de

alimentos com alta densidade energética. Aumento do consumo diário de refeições e lanches estruturados

◆ Praticar brincadeiras ativas supervisionadas por pelo menos

60 min todos os dias

◆ Assistir/jogar uma hora ou menos por dia a televisão,

videogames ou computador

◆ Aumento do monitoramento (p.ex., tempo assistindo à

televisão, atividade física, ingestão alimentar, idas a restaurante) pelo profissional de saúde e pelo paciente e/ou seus familiares. Nessa categoria, o objetivo deve ser a manutenção do peso corporal que resulta em redução progressiva do IMC à medida que a idade e a estatura aumentam. Todavia, a perda ponderal não deve exceder 500 gramas/mês, no caso de crianças com 2 a 11 anos de idade, ou média de um quilo/semana em crianças maiores e adolescentes com sobrepeso/obesidade

◆ Se não for observada melhora do IMC/peso corporal após 3 a 6

meses, o paciente deve passar para o estágio 3.

 

Estágio 3 | Protocolo multidisciplinar abrangente

 

Nesse nível de intervenção, o paciente deve idealmente ser encaminhado para uma equipe multiprofissional de tratamento de obesidade. Os objetivos de alimentação e atividade física são os mesmos do estágio 2. As atividades nessa categoria também devem incluir:

◆ Programa estruturado de modificação comportamental,

inclusive monitoramento da alimentação e da atividade física e elaboração de objetivos, a curto prazo, para dieta e atividade física

◆ Participação dos profissionais do atendimento primário e dos

familiares na modificação comportamental, no caso de crianças com menos de 12 anos de idade e treinamento dos profissionais do atendimento primário e dos familiares para todas as crianças.

Nessa categoria, o objetivo deve ser a manutenção do peso

corporal ou a perda ponderal gradativa, até um IMC inferior ao percentil 85. A perda ponderal não deve exceder 500 gramas, quando as crianças tiverem entre 2 e 5 anos de idade, ou um quilo/semana no caso de crianças obesas mais velhas.

 

Estágio 4 | Protocolo terciário de assistência

 

Os pacientes no estágio 4 serão crianças com IMC acima do percentil 95, com comorbidades significativas e que não foram bem-sucedidas nos estágios 1 a 3, ou crianças acima do percentil 99 que não apresentaram melhora com a abordagem do estágio 3.

Elas devem ser encaminhadas para um centro terciário de

manejo pediátrico de obesidade, com acesso a uma equipe multiprofissional especializada em obesidade infantil e que siga um protocolo preestabelecido. Esse protocolo deve incluir orientação continuada da dieta e da atividade física e considerar outras medidas, como substituição de refeição, dieta muito hipocalórica, medicamentos e intervenção cirúrgica.

Quadro 5.1 Metas recomendadas de perda ponderal, segundo a idade.

IMC entre percentis IMC entre percentis IMC maior ou igual ao

Idade

85 e 94 95 e 98 percentil 99

2 a 5 anos Manutenção do peso Manutenção do peso Perda ponderal gradual, não

corporal até IMC < corporal até IMC < ultrapassando 500 g por mês. Se percentil 85 ou percentil 85; for detectada perda ponderal redução do ganho entretanto, se ocorrer maior, monitorar causas de ponderal como perda ponderal com perda ponderal excessiva indicado por de exão dieta calórica para baixo na curva adequada e saudável, do IMC esta não deve exceder

500 g por mês. Se for

detectada perda

ponderal maior,

monitorar causas de

perda ponderal

excessiva

6 a 11 anos Manutenção do peso Manutenção do peso A perda ponderal não deve

corporal até IMC < corporal até IMC < exceder a média de um percentil 85 ou percentil 85 ou perda quilo/mês. Se for detectada redução do ganho ponderal de perda ponderal maior, ponderal como aproximadamente monitorar causas de perda indicado por de exão 500 gramas/mês. Se ponderal excessiva para baixo na curva for detectada perda do IMC ponderal maior,

monitorar causas de

perda ponderal

excessiva

12 a 18 anos Manutenção do peso Perda ponderal até A perda ponderal não deve

corporal até IMC < IMC < percentil 85 – exceder a média de um percentil 85, ou não mais que a média quilo/mês. Se for detectada redução do ganho de um quilo/semana. perda ponderal maior, ponderal como Se for detectada

indicado por de exão perda ponderal maior, monitorar causas de perda para baixo na curva monitorar causas de ponderal excessiva do IMC perda ponderal

excessiva

IMC = índice de massa corporal

Fonte: Barlow SE, Expert Committee. Expert Committee Recommendations on the Assessment, Prevention and Treatment of Child and Adolescents Overweight and Obesity. Pediatrics: 2007; 120 (supp 4): S164-S192.

 

CONSIDERAÇÕES

 

O estabelecimento de hábitos de vida saudáveis permanentes é considerada uma boa recomendação, independentemente da alteração do peso corporal, por causa dos benefícios a longo prazo desses comportamentos para a saúde. A melhora das condições clínicas também é um sinal importante de efeitos benéficos para a saúde a longo prazo. A melhora do peso corporal é determinada pelo percentil do IMC, geralmente abaixo do percentil 85, apesar de algumas crianças estarem saudáveis na categoria de sobrepeso (entre os percentils 85 e 94). Embora o objetivo seja a melhora do percentil do IMC, o monitoramento desse valor a curto prazo, por meio de curvas de IMC, pode ser difícil. Verificações seriadas do peso corporal podem refletir o balanço energético a curto prazo. A manutenção do peso corporal resulta em reduções do IMC absoluto, por causa do crescimento linear contínuo, e até mesmo um discreto ganho corporal pode resultar em percentis menores do IMC, porque o IMC para determinada curva de percentil aumenta com a idade. De modo geral, crianças com menos idade e formas mais leves de obesidade devem perder peso mais gradativamente que as crianças com mais idade e com formas mais graves de obesidade. Quando o peso corporal ou o percentil do IMC de um paciente não melhorar como desejado, após 3 a 6 meses de tratamento planejado, o profissional de saúde e a família devem cogitar a passagem para o próximo estágio de tratamento mais intensivo.

__________

1 Os pontos de corte dos percentis mencionados neste capítulo referem-se aos parâmetros adotados no México, bem como ao orientações relacionadas ao tratamento.

 

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