Capítulo 6 Anorexia, Bulimia e Outros Transtornos Atípicos Não Especificados

Os transtornos do comportamento alimentar são considerados graves problemas de saúde pública, devido a sua complexidade, sua relevância social e pela dificuldade de diagnóstico e tratamento.

Os transtornos alimentares são transtornos mentais, com

incidência e prevalência mais elevadas em países desenvolvidos. A incidência aumentou de modo alarmante nas últimas décadas. Na Espanha, as taxas de incidência oscilam de 4 a 6,4% nas mulheres e de 0,3 a 1% nos homens entre 12 e 21 anos de idade. Os estudos realizados em populações clínicas revelam que esses transtornos acometem sobretudo o gênero feminino, visto que 90 a 95% dos pacientes são mulheres. Ou seja, a razão é de 9:1.

A idade de início é principalmente o final da infância, ou seja,

adolescentes e adultos jovens, mantendo-se valores baixos de início do transtorno.

Essas jovens apresentam como características escolaridade mais

alta, alto nível de exigência pessoal, perfeccionismo e imenso interesse em agradar outras pessoas. Os estudos realizados em populações não clínicas indicam que 11,5% das jovens avaliadas receberam 30 pontos ou mais no EAT (do inglês eating attitude test – teste de atitude alimentar), com atitudes alimentares e condutas semelhantes às das pacientes com anorexia nervosa. Alguns estudos realizados em população de estudantes do ensino médio mostraram pontuações elevadas nas escalas que avaliam os transtornos alimentares: insatisfação com a imagem corporal, preocupação com o peso corporal e tendência ao perfeccionismo.

Atualmente cogita-se uma explicação para esses transtornos, do

ponto de vista biopsicossocial. Os fatores antecedentes ao aparecimento dos transtornos alimentares são de natureza biológica, psicológica e social, entretanto, diversos pesquisadores acreditam que o elemento central do desenvolvimento desses transtornos é a “busca pela magreza”. Todavia, existem outros fatores predisponentes, tais como obsessão por comida e prática de exercícios físicos, consumo exagerado de laxantes, diuréticos e anorexígenos, medo da obesidade (ver critérios diagnósticos de anorexia e bulimia nervosas).

 

QUADROS CLÍNICOS E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

(DSM-IV E CID-10)

 

Critérios segundo a CID-10

 

Anorexia nervosa [F50.0]

 

Para o diagnóstico de anorexia nervosa (AN) todas as seguintes

alterações devem existir (ver também Quadro 6.1):

◆ ² Perda significativa de peso (IMC abaixo de 17,5 kg/m) ou

ausência de ganho ponderal em meninos(as), resultando em peso corporal 15% abaixo do peso normal esperado para a idade e a estatura correspondente

◆ A perda de peso corporal é intencional em decorrência de

abstinência de consumo de alimentos “que engordam” e um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:

◆ Vômitos autoprovocados

◆ Uso de purgantes intestinais

◆ Prática exagerada de exercícios físicos e consumo de

fármacos anorexígenos ou diuréticos

Distorção específica da imagem corporal psicológica, na forma

◆ de temor intenso e persistente da obesidade, de tal forma que o

paciente se impõe um limite de peso corporal

◆ Distúrbio endócrino generalizado, que comprometa o eixo

hipotálamo-hipófise-gonadal, que nas mulheres se manifesta como amenorreia e nos homens como perda de interesse sexual e disfunção erétil (uma exceção aparente é a persistência de sangramento vaginal nas mulheres anoréticas em terapia de reposição hormonal – geralmente com contraceptivos orais). Também podem ser encontradas concentrações elevadas do hormônio do crescimento (GH) e do cortisol, alterações do metabolismo periférico dos hormônios tireóideos e anomalias

na secreção de insulina (Quadro 6.2)

◆ Se o início do quadro preceder a puberdade, a sequência das

manifestações da puberdade é retardada e até mesmo interrompida (cessa crescimento, as mulheres não desenvolvem as mamas e ocorre amenorreia primária; os homens mantêm os órgãos genitais infantis). Se o(a) paciente se recuperar, a puberdade progride, mas a menarca é tardia.

 

Quadro 6.1 Critérios diagnósticos para anorexia nervosa (AN).

Critérios Descrição

A Rejeição a manter peso corporal normal ou acima de um valor

mínimo normal, de acordo com a idade e a estatura (p. ex., perda ponderal para menos de 85% do peso ideal)

B Medo intenso de ganhar peso ou se tornar obeso(a), mesmo

estando abaixo do peso corporal normal

C Alteração da percepção do peso ou da silhueta corporal. In uência

exagerada do peso corporal ou da imagem na autoavaliação, ou

minimização da gravidade de baixo peso corporal

D Nas mulheres pós-puberais ocorrência de amenorreia ou ausência

de pelo menos três ciclos. Este critério está sendo reavaliado por causa das grandes alterações atuais no desenvolvimento

Dois tipos de AN AN restritiva: restrição alimentar grave, sem episódios de

alimentação obsessiva, nem comportamento purgativo (p. ex., vômitos autoinduzidos, uso de diuréticos, laxantes etc.)

AN purgativa/compulsiva: durante o episódio habitual de AN, a pessoa apresenta comportamento purgativo e comportamento obsessivo

Fonte: DSM-IV, 2003.

 

Quadro 6.2 Quadros clinicos na anorexia nervosa.

Tipo compulsivo purgativo | Aspecto Tipo restritivo | Aspecto extenuado normal

Impulsividade, transtornos de personalidade, Inibição, ansiedade, depressão, suicídio vícios, suicídio

Hemorragia subconjutinval, midriase Hipervigilância, hiperatividade, atro a cere

bral, síndrome cerebral orgânica, convulsões

Erosão do esmalte dentário, hipertro a da Exoftalmia parótida

Edema periférico Hipertro a da parótida

Dor no peito, arritmia, esofagite por re uxo, Atro a muscular, pele amarelada, lanugo

pulsação irregular, cardiomiopatia

Síndrome de pseudo-Bartler Insu ciência renal

Sinal de Russell Constipação intestinal, esvaziamento gástrico

lento

Menstruações irregulares, hiperaldos- Amenorreia, vainite atró ca, regressão

teronismo secundário mamária, puberdade atrasada, pseudo-

hipotireoidismo.

Bradicardia, hipertensão, prolapso da valsa

mitral, prolongamento do QT e morte súbida

 

Bulimia nervosa

 

Para fazer o diagnóstico de bulimia nervosa (BN) precisam existir todas as alterações descritas a seguir, de modo a atender critérios

diagnósticos estritos (ver também Quadro 6.3):

◆ Preocupação persistente com a comida, associada a um desejo

intenso ou compulsão por comer, apresentando episódios de polifagia, durante os quais a pessoa consome grandes quantidades de comida, em períodos curtos de tempo

◆ O paciente tenta compensar o consumo excessivo de alimento

por meio de um ou mais dos seguintes métodos: vômitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intercalados de jejum, consumo de fármacos supressores do apetite ou anorexígenos, hormônios tireóideos ou diuréticos. Se a bulimia ocorrer em uma pessoa diabética, ela pode abandonar o tratamento com insulina

◆ A psicopatologia consiste em temor mórbido de engordar e o(a)

paciente fica obcecado em atingir um peso corporal muito inferior ao que apresentava antes da bulimia, ou ao seu peso ideal ou saudável. Com frequência existem antecedentes de anorexia nervosa, com um intervalo entre os dois transtornos de vários meses ou anos. Este episódio anterior pode manifestar-se

de forma intensa ou leve, com perda ponderal moderada ou uma fase transitória de amenorreia.

 

Quadro 6.3 Critérios diagnósticos do DSM-IV para bulimia

nervosa (BN).

Critérios Descrição

A Episódio recorrente de alimentação

compulsiva*

B Comportamentos compensatórios inadequados

e recorrentes para não ganhar peso. Vômitos

autoinduzidos, uso indevido de laxantes,

diuréticos, enemas. Jejum ou prática exagerada

de exercícios físicos

C Alimentação compulsiva e comportamento

compensatório, pelo menos duas vezes por

semana, durante três meses

D Autoavaliação excessivamente in uenciada

pela silhueta e pelo peso corporal

E A alteração da percepção não aparece apenas

no transcurso da anorexia nervosa

Dois tipos de BN BN purgativa: Durante o episódio de BN, a

pessoa apresenta comportamentos purgativos:

vômitos autoinduzidos, uso indevido de

laxantes, diuréticos etc

BN sem purgação: Durante o episódio de BN, a

pessoa utiliza outros comportamentos

compensatórios inadequados: jejum, prática

exagerada de exercícios físicos, sem episódios

regulares de purgação

Fonte: DSM-IV, 2003.

* Episódio recorrente de alimentação compulsiva: ingestão excessiva de alimentos durante um breve período de tempo, perda de controle.

 

Anorexia nervosa atípica [F50.1]

 

Este termo deve ser empregado apenas naqueles casos nos quais falte uma ou mais das características principais da anorexia nervosa [F50.0], como amenorreia ou perda ponderal significativa mas com quadro clínico muito característico. Essa denominação também engloba as condições com todos os sinais e sintomas da anorexia nervosa, mas em grau leve. Este termo não pode ser empregado para descrever os transtornos alimentares semelhantes à anorexia nervosa, pois não têm uma etiologia somática conhecida.

 

Bulimia nervosa atípica [F50.3]

 

Este termo deve ser empregado quando o paciente não apresenta uma ou mais das características principais da bulimia nervosa [F50.2], mas o quadro clínico é muito típico. Com frequência o peso corporal é normal ou até mesmo acima do normal, contudo, os pacientes apresentam episódios repetidos de ingestão excessiva de alimentos seguidos por vômitos ou uso de purgantes. Não é incomum o achado de síndromes parciais, acompanhadas por manifestações depressivas (se essas manifestações atenderem aos critérios de um transtorno depressivo, o paciente deve receber um diagnóstico duplo).

Critérios segundo o DSM-IV (2000)

 

Bulimia nervosa

 

A CID-10 distingue todos esses quadros clínicos: ◆ Hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos [F50.4]

CID-10: consumo exagerado de alimentos (hiperfagia), como reação a acontecimentos estressantes e que resulta em obesidade

◆ Vômitos associados a outros distúrbios psicológicos [F50.5]

CID-10: vômitos repetidos podem ocorrer nos transtornos dissociativos, na hipocondria e na gravidez. Incluem vômitos psicogênicos, hiperêmese gravídica psicogênica

◆ Outros transtornos alimentares [F50.8] CID-10: incluem perda

psicogênica do apetite (hiporexia), pica de origem orgânica

◆ Transtornos da alimentação sem outra especificação [F50.9]

CID-10

◆ Transtornos da alimentação na infância [F98.2] CID-10:

anorexia precoce grave no lactante, mericismo ou ruminação (a partir de 6 a 8 meses e associada desnutrição significativa). Hiperfagia, coprofagia, potomania

◆ Pica do lactente ou da criança [F98.3] CID-10: ingestão de

substâncias que não são nutrientes (terra, gesso etc.)

 

O DSM-IV inclui no diagnóstico o transtorno alimentar sem

outra especificação (CID-10 F50.9, DSM-IV 307.50) para descrever com os indivíduos com transtornos alimentares que não se encaixam, estritamente, em todos os critérios diagnósticos de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.

TRATAMENTOS DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES

 

Tratamento médico e nutricional

 

O tratamento dos transtornos alimentares exige intervenção multidisciplinar e interdisciplinar e pode ser realizado em diferentes níveis de atenção e recursos assistenciais.

O modelo de intervenção clínica (Quadro 6.4) é direcionado para

os seguintes objetivos:

◆ Restauração ou normalização do peso corporal e do estado

nutricional: nível saudável para o paciente no caso de anorexia nervosa, manutenção do peso corporal (visto que os pacientes apresentam peso corporal normal) no caso de bulimia e perda de peso corporal até ser atingida a normalidade para a estatura, a idade e o gênero, no caso de obesidade. O suporte nutricional vai desde dieta equilibrada suficiente para a manutenção do peso, se a pessoa afetada apresentar estado nutricional normal, ou uma dieta específica, se houver alguma patologia concomitante, até nutrição enteral oral ou parenteral intravenosa, se o paciente apresentar desnutrição energético-proteica grave. Para o paciente ambulatorial, a realimentação pressupõe uma dieta normal. Para o paciente que comparece ao hospital–dia é prescrito tratamento intensivo e mais prolongado. Quando o tratamento ambulatorial e o hospital–dia não forem suficientes, ou o paciente apresentar algum problema agudo, está indicada a internação hospitalar

◆ Intervenção nas complicações físicas (segundo as

características diagnósticas)

◆ Orientação nutricional e das diretrizes alimentares saudáveis:

recomendações gerais sobre os princípios de dieta equilibrada,

no tocante à proporção, variedade e frequência de alimentos ou recomendações mais específicas de acordo com o tipo de transtorno alimentar, assim como frequência e conveniência do número de refeições diárias, quantidade (de acordo com o nível de desnutrição) etc.

◆ Terapia psicológica (p.ex., contrato terapêutico firmado pela

pessoa com transtorno alimentar e a equipe multiprofissional de profissionais de saúde que ministra o tratamento)

◆ Tratamentos farmacológicos

◆ Combinação de intervenções (de acordo com as necessidades

da pessoa)

◆ Tratamento dos transtornos associados, tanto psiquiátricos e

psicológicos (inclusive alterações do humor, baixa autoestima, comportamento etc.), quanto físicos (diabetes melito, outros)

◆ Suporte familiar para o paciente, assessoria e terapia familiar,

sempre que se considerar necessário

◆ Prevenção de recaídas: inclui a abordagem e a prevenção de

situações que possam favorecer as recaídas e elabora estratégias de intervenção para enfrentá-las. Entre os aspectos a serem controlados estão:

◆ Variações do peso corporal

◆ Solicitação de dieta específica e fármacos

◆ Controle de hábitos alimentares saudáveis e adequados

◆ Controle de comportamentos de purgação

◆ Prática exagerada de exercícios físicos

◆ Controle do desenvolvimento pôndero-estatural e psicomotor

adequado ◆ ambiental. Detecção de qualquer desequilíbrio emocional ou pressão

 

Quadro 6.4 Objetivos do tratamento dos transtornos

alimentares.

◆ Normalização do peso corporal e do estado nutricional

◆ Intervenção nas complicações físicas

◆ Orientação nutricional e das diretrizes alimentares saudáveis

◆ Terapia psicológica

◆ Tratamento das comorbidades

◆ Suporte familiar

◆ Prevenção de recaídas

Fonte: Blanco, 2012.

 

Novos enfoques de intervenção psicológica

 

Na seção anterior, foi mencionado como os modelos de intervenção atuam no tratamento, desde uma perspectiva global da pessoa até o atendimento das três variáveis que constituem a vida (abordagem biopsicossocial). Os novos enfoques de intervenção devem seguir as mesmas diretrizes, seguindo a perspectiva tridimensional na qual, além de atender e tratar a sintomatologia física ou orgânica dos transtornos alimentares, também são trabalhados os aspectos psicossociais, como o incentivo a estilos de vida saudáveis, para promover a recuperação da enfermidade (realimentação e recuperação física). Além disso, é necessário implementar uma intervenção no estilo de vida, nos relacionamentos interpessoais e nas habilidades de interação com o ambiente, de modo que se consiga integrar o indivíduo, gradativamente, a sua rede social, pessoal e profissional.

A intervenção nesse tipo de patologia pode ser feita, como por

exemplo, em serviços de atendimento primário, para favorecer a detecção precoce e assim influenciar diretamente a prevenção e a oferta de serviços de saúde, com equipes de atenção precoce, multidisciplinares especializadas (psiquiatras, psicólogos, enfermeiros e assistentes sociais).

Os pontos principais desses programas de intervenção

psicossocial incluem fármacos, psicoeducação para o controle de impulsos, manejo e autocontrole emocionais, terapia cognitivo-comportamental, inserção laboral, acompanhamento continuado do paciente, prevenção de recaídas, tratamento de dependências químicas e participação familiar.

Além dessas ferramentas destinadas a incentivar a prevenção e a

detecção precoce, estão surgindo novas formas de intervenção psicológica denominadas de terceira geração, entre as quais podem-se destacar as apresentadas a seguir.

 

Psicologia positiva e resiliência

 

A psicologia positiva pretende ser um novo enfoque de intervenção psicológica, que promove e investiga os aspectos relacionados com o bem-estar e a felicidade humana, inclusive o sofrimento psicológico.

Nesse tipo de enfoque promove-se o conceito de “resiliência

psicológica”, ou seja, a capacidade de resistir às situações difíceis a partir da produção e do desenvolvimento de emoções positivas. Aplicações nos transtornos alimentares

 

Se o modelo de psicologia positiva e resiliência for aplicado à intervenção nos transtornos alimentares, as seguintes abordagens terapêuticas poderiam contribuir para:

◆ Melhora das respostas cognitivas: produção de pensamentos

positivos, por exemplo, em relação a alimentos proibidos por causa da dieta, imagem e tamanho corporais etc. que estejam associados a estados de ansiedade elevada, sentimento de incapacidade frente às demandas do tratamento ou dos relacionamentos sociais, acadêmicos etc.

◆ Desenvolvimento de pensamentos positivos associados ao bem-

estar em relação aos alimentos, ao corpo e a outros aspectos da vida cotidiana. Ou seja, substituir os pensamentos geradores de estresse cognitivo ou mal-estar psicológico (desvalorização, baixa autoestima, incapacidade e apatia e até ódio pela imagem corporal) por pensamentos positivos ou geradores de mudanças, para superar a enfermidade (autoaceitação, valorização realista e, portanto, positiva da imagem e do tamanho corporais etc.)

◆ Controle das emoções ou dos sentimentos negativos

(agressividade, raiva, tristeza, depressão ou apatia etc.), derivados de sentimentos de incapacidade, falta de traquejo social, dificuldades de concentração e atenção etc. e mudança para “emoções positivas” de autocontrole e tranquilidade, estados de ânimo positivos, com suporte dos profissionais e treinamento das habilidades de comunicação e de relacionamento social com as outras pessoas.

 

Empowerment e capacitação São modelos que fundamentam seu trabalho no desejo de dar aos pacientes ferramentas para enfrentar com sucesso a doença e/ou capacitar os pacientes a retomar alguns hábitos de vida saudáveis. As aplicações práticas são: autocontrato por parte do paciente (compromisso de ação), responsabilidade perante a observação e a adesão ao tratamento.

 

Inteligência emocional e coaching aplicados à

intervenção nos transtornos alimentares

 

Esses métodos fundamentam sua atuação no desenvolvimento de competências de comunicação e inteligência emocional, que propiciam a recuperação e a inserção da pessoa em sua rede social, pessoal e profissional, trabalhando em aspectos como:

◆ Desenvolvimento de automotivação, autorregulação e controle

das emoções etc., por meio de, por exemplo, programas de intervenção para o desenvolvimento de habilidades sociais e de comunicação eficaz

◆ Produção de comportamentos de enfrentamento dos problemas

e das dificuldades cotidianas, em vez dos comportamentos de “evitação” habituais (falta de responsabilidade e não conscientização do problema: projeção nos outros, “vitimização”, modificação de emoções negativas associadas ao autoconceito baixo ou desvalorização e sentimentos de incapacidade)

 

Propósitos do coaching

 

◆ Melhorar a capacidade da pessoa de receber ajuda (capacidade

para se deixar ajudar)

◆ Orientar o desenvolvimento da autonomia pessoal (soltar-se e

ter confiança de que conseguirá fazer e o fará bem)

◆ Melhorar a “autoconscientização” e conhecimento (conhecer

bem seus pontos fortes e fracos e as formas de desenvolvê-los e controlá-los)

◆ Possibilitar o avanço em direção à saúde

◆ Avaliar o potencial e ajudar a pessoa a revelar seus potenciais

(p.ex., ferramentas para “enfrentar a doença”, para “tomar consciência” e para “se deixar ajudar”)

◆ Ajudar a criar, aceitar e implementar planos de ação e

intervenção.

 

PREVENÇÃO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES

 

Existem diferentes níveis de abordagem da prevenção dos transtornos alimentares:

◆ Prevenção primária (Quadro 6.5): pressupõe a realização de

uma ação direta para reduzir a incidência ou o aparecimento de novos casos, porque é direcionada para a população geral e para os grupos de risco, ou mais vulneráveis

◆ Prevenção secundária (Quadro 6.6): tem como objetivo reduzir

o período de duração do transtorno e o intervalo de tempo entre o aparecimento e o tratamento

◆ Prevenção terciária: intervenção para poder aliviar e amenizar

as consequências do transtorno alimentar, quando este se cronifica e as expectativas de remissão são nulas.

 

Quadro 6.5 Ações de prevenção primária.

◆ Informações sobre a doença e seus riscos

◆ Modi cação de comportamentos que propiciem o desenvolvimento dos transtornos

alimentares

◆ Sensibilização da população a respeito dos riscos

◆ Ações nos meios de comunicação

◆ Educação na escola

Fonte: Gobierno de Canarias, 2009.

 

Quadro 6.6 Ações de prevenção secundária.

◆ Diagnóstico precoce

◆ Tratamentos adequados

◆ Dispositivo assistencial e caz

◆ Ações nos meios de comunicação

◆ Educação na escola

Fonte: Gobierno de Canarias, 2009.

 

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