13 – A reforma psquiátrica: avanços e limites de uma experiência

13 – A reforma psquiátrica: avanços e

limites de uma experiência *

 

Cláudia Corbisier

Empilhar pacientes em bancos de cimento, em quartos

estandardizados, legar espaços

privilegiados a setores administrativos, planejar estabelecimentos

psiquiátricos nos

quais a escala humana é sistematicamente desconsiderada (pés-

direitos altíssimos,

janelas inacessíveis, iluminação deficiente, compartimentos

padronizados, etc.)

remeter de volta à casa pacientes que repetidamente se enganam

quanto ao dia de

consulta, sem indagar esse 'erro' como elemento terapêutico, todos

esses fenômenos, de

natureza tão diversa, nos revelam pelo menos duas coisas. Uma, a

de que aí está em

curso um modelo de atendimento que não suporta conceber a

doença senão como uma

figura médica que prescinde do paciente e sua circunstância; outra a

de que

inversamente está represada a fala dramática do paciente, que não

pode se manifestar

de outra forma porque ela simplesmente não existe, do ponto de

vista do modelo.

Jairo Goldberg

 

Algumas lembranças Ainda estagiária de psicologia no Hospital da Marinha, tive o primeiro contato com pessoas enclausuradas em enfermarias. As psiquiátricas ficavam bem no fundo do hospital. Tinham uma disposição arquitetônica estranha e havia muito pouca luz. Naquela penumbra perambulavam, sem rumo, marinheiros loucos. Ali dormiam, comiam, falavam sozinhos. Evidentemente nada se esperava deles. Dos técnicos, esperava-se apenas que os medicassem o bastante para que não incomodassem.

Assim era e assim, ainda, muitas pessoas continuam sendo tratadas. Nesse período, por sorte, coincidências felizes, pudemos formar uma pequena equipe e transformar um pouco a vida insípida e sem sentido dos nossos marinheiros. No primeiro dia em que entrei na enfermaria, me deparei com o sr. J., que diziam ser louco furioso. Estava sentado na escada falando sozinho. Sentei-me a seu lado e comecei a conversar. Disse meu nome, perguntei o dele. Ele parecia estar diante de um extraterrestre. O que de fato, ali, eu era. Vinha de outra terra, era livre, falava com ele. De repente se exaltou. Eu lhe disse que podíamos conversar com calma, que eu não iria lhe aplicar remédios, nem contê-lo, ou algo no gênero. A conversa então fluiu. Foi assim com o sr. J. e com outros. Começaram a gostar de nós, a participar das atividades propostas. Passaram a circular pelo hospital, a assistir filmes no auditório nobre – dos almirantes –, a ter algo mais próximo do que chamamos vida. Os marinheiros loucos, exilados do trabalho, do mundo, puderam recuperar um pouco o exercício cotidiano dos contatos, de tarefas, de produção escrita (grupo do jornal), de relações extra-enfermarias, de discussão de temas da atualidade, com os técnicos e entre eles. Deixaram de ser aquilo que deve ser escondido do mundo.

Não foi fácil mudar aquele status quo. Havia inércia, rigidez, resistência, dificuldade em compreender as razões que moviam aqueles que insistiam em tratar de modo tão diferente os pacientes. Afinal, para que mudar, se havia ordem, tranqüilidade e nenhuma queixa dos loucos? Afinal eles não davam trabalho, não incomodavam. Nós é que os incomodávamos. E quando algo saía fora do nosso controle, rapidamente nos diziam que nossas teorias, nossa prática, não contribuíam para melhorar nada, mas sim para desorganizar a ordem estabelecida. Aprovada no concurso interno para ser psicóloga do quadro do hospital, fui imediatamente avisada de que a partir de então só trabalharia no ambulatório. Por insanidade juvenil, idealismo romântico, respondi prontamente que dispensaria o emprego. O susto do oficial foi de tal ordem que também de pronto aceitou minha condição de continuar a trabalhar nas enfermarias, além das novas atribuições. O oficial em questão, ingenuamente, me confessou sua perplexidade diante de minha obstinação em continuar aquele trabalho. Mais talvez do que a surpresa com a possibilidade de alguém renunciar a um posto no serviço público, creio que aquilo que sua reação denunciava era simplesmente a falta de interesse da instituição na continuidade do trabalho nas enfermarias. De todo modo, é bom lembrar que mesmo numa instituição militar fechada foi possível construir um trabalho renovador, já inspirado nos movimentos de desconstrução do manicômio. Essa experiência poderia ser um retrato 3x4 do Brasil do fim dos anos 70: o exercício da crítica e da ação transformadora, que tomavam o regime político e a estrutura social como alvos majoritários, voltavam-se para dentro dos espaços institucionais, e para os diversos microespaços de exercício do poder.

 

Algumas reflexões sobre o panorama atual

Hoje, mais de 20 anos depois, o quadro da assistência psiquiátrica está bastante diferente, para melhor. Nos últimos anos, multiplicaram-se as iniciativas de implantação de serviços que se baseiam nos princípios da reforma psiquiátrica. Por todos os cantos de Brasil, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) vêm sendo implantados como serviços substitutivos ao hospital, como preconiza a reforma. Como conseqüência, tem-se uma redução do número de leitos para internação, e questões que na década de 80 ainda eram polêmicas, como, por exemplo, o trabalho em equipe, a figura do terapeuta-base, a atenção intensiva, a relativização do poder médico e da prescrição de psicofármacos, a valorização da escuta como instrumento terapêutico, deixaram de ser novidade. Pelos menos em muitos dos novos serviços, passaram a fazer parte do 'pão nosso de cada dia', do cotidiano.

O Instituto Phillipe Pinel vem-se transformando, ao longo destes últimos anos, em uma instituição que visa instaurar o que chamarei de atitude clínica aberta. Aberta, primeiramente, porque pacientes e idéias podem circular livremente, interagir com outros agentes e influir na condução dos rumos da instituição. Aberta também porque oferece a possibilidade dos técnicos, antigos e novos, criarem novas maneiras de atender à clientela. A premissa que governa essa perspectiva é a de que tratamos de pessoas que sofrem, e que nossa tarefa é a de criar possibilidades, agenciar modalidades de vida que reduzam a força do sofrimento incoercível e permitam o surgimento de condições para uma existência mais criativa e autônoma daqueles que nos procuram.

Esse ponto de partida pragmático visa estabelecer uma prática que consiga potencializar as possibilidades de todos os agentes envolvidos nesse processo, não só os clientes ou usuários mas também os profissionais. Não tem sido um esforço fácil. Um dos aspectos mais difíceis de um trabalho desse tipo é a convivência com linhas de pensamento e práticas diversas. Diante da diferença, a primeira e mais automática reação que desenvolvemos é a de assimilá-la a algo cuja identidade dominamos, ou rechaçá-la como alteridade inaceitável, daninha ou irrelevante. Em ambos os casos, evita-se o custo psíquico de enfrentar a diferença como tal, como positividade que nos interpela, nos desafia e põe em jogo convicções mais arraigadas. Boa parte da nossa identidade, do nosso equilíbrio narcísico, depende da sustentação de determinadas certezas contra qualquer abalo. Assim, nem sempre torna-se fácil a convivência, o diálogo e sobretudo o trabalho em conjunto entre grupos profissionais, perspectivas teórico-clínicas e visões político-institucionais.

No entanto, não creio que possamos contornar a necessidade de construir esse olhar plural sobre o sofrimento e as formas de lidar com ele. Esse olhar é o que nos permite saber que por mais semelhantes que sejam dois quadros sintomáticos, apresentarão sempre diferenças que dizem respeito à irredutibilidade da idiossincrasia individual, à maneira sempre única pela qual cada um vive, pensa, sente e interpreta sua história. É o que nos permite lembrar que todo cuidado é pouco quando tratamos de pessoas: quando rotuladas com diagnósticos precoces, elas facilmente têm, para sempre, os seus destinos selados, tendo garantido o passaporte para a terra dos sem-cidadania, sem lugar no mundo dos chamados normais. Desse ponto de vista, qualquer modalidade de experiência subjetiva contém uma positividade e representa uma maneira de lidar com as injunções da vida com os recursos disponíveis naquele momento. O tratamento das questões mentais, visto desse ângulo, é fundamentalmente a tentativa de encontrar as respostas mais interessantes para cada pessoa, nos diferentes momentos de vida, descobrindo os recursos e levando em consideração os limites de cada um.

 

Um passeio pelo Pinel

Vários serviços e experiências foram sendo criados na tentativa de desconstruir o cenário manicomial que caracterizava a assistência:

• o Centro de Atenção Integrada em Saúde Mental (CAIS),

hospital-dia de adultos que hoje, além de atividades internas,

está-se dirigindo para fora, participando da criação (junto com

outras instituições como o Instituto de Psiquiatria da

Universidade Federal do Rio de Janeiro e o Hospital de

Jurujuba, em Niterói), de cooperativas nas quais os pacientes

passam a ter um trabalho remunerado, resgatando desse modo

sua inserção no espaço da cidadania;

• a TV Pinel, cujo objetivo principal é a interação dos pacientes

com todo o hospital, com a comunidade e com a mídia (os

programas da TV Pinel são transmitidos por canais a cabo), e

na qual o trabalho é também remunerado, com carteira

assinada, vale-transporte, ou seja, onde os pacientes-técnicos

têm deveres e direitos de qualquer profissional;

• a Recepção Integrada do Instituto Phillipe Pinel (RIPP),

atendimento feito por equipes no prédio da emergência do

hospital, na qual temos conseguido subverter a equação

emergência=atendimento rápido e, ainda, valorizamos as

pessoas como sujeitos, que têm história para contar, terreno

com base no qual situamos os problemas trazidos;

• o Lar Abrigado, que propicia moradia para aqueles pacientes

que depois de um prolongado tempo nos hospitais perderam

até suas casas;

• o Núcleo de Assistência Intensiva a Crianças Autistas e

Psicóticas (NAICAP), hospital-dia infantil que atende

ambulatorialmente a crianças com transtornos autistas,

pretendendo transformar-se em um núcleo que inclua

possibilidade de internações;

• o Centro de Orientação Infanto-Juvenil (COIJ), que atende a

crianças e a adolescentes numa perspectiva não-

psiquiatrizante;

• o Instituto Franco Basaglia (IFB), associação de técnicos e

usuários, sediada no Pinel, que promove atividades

permanentes sobre tudo o que diz respeito às questões dos

direitos dos pacientes como cidadãos e usuários de serviços;

• o Programa de Residência Integrada, em convênio com a

Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/FIOCRUZ), que se

propõe a ensinar, na prática, os conceitos da Reforma, com um

amplo programa teórico, com estágios em todos os serviços do

hospital, com supervisões em serviço, individuais, em duplas,

em grupo.

Finalmente é importante mencionar iniciativas como a interlocução freqüente com artistas (em todo o hospital há quadros de artistas, pintados no próprio hospital), a promoção de eventos culturais como a peça Cartas a Rodez, de Artaud – que esteve em cartaz, no circuito normal, em 1998 –, encenada em um dos auditórios e acompanhada de mesas-redondas que discutiram a questão da loucura sob diversos ângulos.

 

Duas atitudes clínicas: uma coabitação difícil

Muita coisa interessante tem sido realizada, mas é importante discutir a complexidade e o caráter, por vezes paradoxal, desse processo de mudança no Pinel. 'Nem tudo são flores'. No pano de fundo do cenário da instituição, divergências às vezes profundas se fazem presentes, criando tensões, quando não conflitos declarados que resultam em sérias dificuldades na condução da estratégia de transformação da instituição. Apesar de o movimento do hospital se fazer claramente na direção do que poderíamos chamar de uma 'atitude clínica aberta', voltada para a exploração pluralista de modalidades de atenção ao sofrimento e resgate dos laços sociais daqueles que nos procuram em busca de ajuda, é necessário reconhecer que essa não é uma perspectiva homogênea. Há muitos que não compartilham dessa atitude e tendem a considerá-la uma espécie de 'desvirtuamento' da tarefa clínica psiquiátrica em seu sentido estrito. Essa maneira de pensar o trabalho assistencial configura-se em torno de uma atitude clínica que chamaremos de 'fechada', que coabita com e se opõe àquela que descrevemos como 'aberta'. Essa 'atitude clínica fechada' caracteriza-se por uma grande assepsia nas relações entre os diversos sujeitos da instituição. Em vez de uma abordagem franca e desarmada dos conflitos emergentes entre os diversos profissionais, opta-se por uma estratégia de evitação e uma posição blasé, que pretende, de fato, ignorar as divergências entre as várias perspectivas clínicas ou de intervenção. A interlocução entre tais perspectivas, que pode ser um exercício extremamente fecundo para o trabalho clínico, tende a se atrofiar inteiramente, trazendo como resultado o mesmo tratamento para todos. A disputa pela primazia na condução dos tratamentos traz a discussão dos problemas das pessoas que sofrem e que estão sob nossos cuidados para uma estéril querela acerca dos fundamentos 'científicos' desta ou daquela modalidade de intervenção. Sai de cena a singularidade de cada pessoa para surgirem essas figuras universais, os esquizofrênicos, os bipolares, sempre catalogados como animais exóticos numa enciclopédia. Em nome de uma suposta objetividade, trai-se o espírito da clínica. Nada se procura saber, por exemplo, sobre o que pulsa num quadro de catatonia. O olhar que se debruça sobre os 'casos' tende a lidar com o que é diferente apenas como desvio, como doença, como anormalidade. A riqueza subjetiva e a engenhosidade da construção de cada formação sintomática se dilui na enumeração de critérios de diagnóstico. O tratamento, é claro, acaba consistindo sempre em tentar corrigir o erro, o desvio, em tentar restituir a normalidade perdida. Sintomas como negativismo, apraxia, a eventual flexibilidade cérea, são vistos exclusivamente pelo lado negativo, sem nenhuma positividade. Vê-los desse modo, evidentemente, não leva ninguém a tentar uma aproximação com o 'doente', que está imóvel, aparentemente alheio, ausente do mundo. É um olhar em preto-e-branco chapado que desconhece nuances e meios tons. Um, olhar simplista que não enxerga que um copo vazio está cheio de ar, que o silêncio, às vezes, está repleto de palavras sem letras, de um sofrimento atroz.

A bem da verdade, é preciso reconhecer que a descrição anterior parece referir-se unicamente a uma atitude influenciada por uma visão médico-centrada do sofrimento psíquico. Mas isso seria simplificar demais as coisas. O que chamamos de atitude clínica fechada não é privilégio de médicos ou profissionais do campo médico. Na realidade, toda tentativa de reduzir a complexidade, a sutileza e a singularidade da experiência de sofrimento à descrição do fenômeno oferecida por um modelo teórico – seja ele qual for –, resulta num claro empobrecimento e fechamento do trabalho assistencial. Importa pouco se o vocabulário ou o jargão é médico, psicológico, psicanalítico ou político. Quando se substitui a pluralidade de perspectivas e ações pela uniformidade de uma única maneira de abordar a tarefa clínica, todos acabam perdendo. Apesar de todos esses anos de trabalho constante, a tensão entre essas duas atitudes persiste, e volta e meia se atualiza em confrontos no dia-a-dia da instituição. A difícil coabitação entre elas nos dá a noção exata do quanto a desconstrução do manicômio é um processo não-linear, complicado, em permanente guerra com a força da cultura manicomial, que é pervasiva, que resiste, que é conservadora e que possui uma capacidade de regeneração impressionante.

Uma das mais importantes contribuições da experiência italiana de reforma psiquiátrica (Basaglia, 1985; Rotelli, 1990) foi a de ter deslocado o eixo da discussão acerca da assistência, que girava até os anos 70 basicamente em torno da questão da desospitalização e das formas alternativas de tratamento dentro das próprias instituições. A análise sistemática feita por Basaglia e seus seguidores a respeito da cultura manicomial foi deixando cada vez mais claro o quanto o asilo, como instituição real, concreta, é apenas um dos instrumentos por meio dos quais a cultura manicomial nessas sociedades tem lidado com a experiência humana da loucura e do sofrimento psíquico intolerável. Além dos espaços de tratamento, vimos surgir toda uma rede de agências e instâncias sociais e políticas em que essa cultura florescia, por assim dizer, nos bastidores da prática clínica: nos meandros do sistema jurídico, nos preconceitos embutidos na linguagem ordinária, nos mitos aceitos como evidência (como a periculosidade do louco), no uso fetichista das teorias sobre o sujeito (cujo brilho formalista freqüentemente ofuscou a consideração acerca dos laços e modalidades de inserção concreta da pessoas no mundo), e assim por diante. A psiquiatria deixou definitivamente de ser apenas uma especialidade médica de tratamento para designar um campo extremamente complexo, que ultrapassa em muito as fronteiras das ações estritamente terapêuticas e expressa, ao mesmo tempo em que reproduz, os modos histórica e socialmente engendrados de relação com a alteridade e a estranheza radical da loucura. Tal perspectiva, que retirou de cena os limites que separavam os espaços estritamente psiquiátricos do restante do espaço social e da cultura, possibilitou não apenas novas maneiras de organizar as estratégias de atenção psiquiátrica, mas sobretudo permitiu o surgimento de novas questões, novos problemas, novas maneiras de pensar o interesse, a justificativa e o objetivos dessas estratégias. Pensar uma forma de tratar deixou de ser uma questão a ser dimensionada e discutida no âmbito de especialistas e no interior da atividade clínica apenas. É preciso tentar compreender em que medida a estratégia terapêutica pode se transformar num instrumento de crítica – portanto, de transformação – da relação dos agentes envolvidos com a experiência de sofrimento extremo. De certo modo isso significa dizer que não apenas os usuários ou pacientes são os alvos dessas estratégias, mas também os profissionais e seus parti pris, as instituições e suas rotinas estereotipadas, a sociedade e seus preconceitos, e assim por diante.

Além disso, torna-se imperioso compreender o movimento da sociedade e as transformações que ele aciona não apenas nas formas objetivas de organização da vida e do cotidiano, mas especialmente nas maneiras como somos impelidos a organizar nossa experiência subjetiva, nossas emoções, nossos ideais, nossas frustrações e terrores. Dificilmente alguém discordará, por exemplo, que a verdadeira epidemia de 'doença do pânico' a que assistimos é uma expressão eloqüente do caldo de cultura em que estamos mergulhados, hoje em dia, nas grandes metrópoles. Nossa sensibilidade, nossos padrões de reação, nossas expectativas, nosso modo de gozar e de sofrer, apesar de todas as esperanças dos reducionistas biológicos, são, em uma imensa medida, engendrados diferencialmente em virtude das peculiaridades do mundo em que vivemos. E o mundo em que os humanos vivem é fundamentalmente um mundo intersubjetivo, um universo de significações, de cultura.

 

Vida subjetiva e vida cerebral

Uma das maiores fontes de resistência às propostas da reforma psiquiátrica tem sido a tentativa da psiquiatria biológica de reduzir qualquer mal-estar psíquico a uma dimensão exclusivamente fisicalista. Nessa perspectiva, os inumeráveis modos de sofrer de cada um passam a ser descritos como meros epi-fenômenos de alterações bioquímicas do cérebro. A dimensão de sujeito é simplesmente 'substituída' pela de organismo. Qualquer desequilíbrio emocional passa a ser sinal de disfunção fisiológica, de anormalidade, referidos a um suposto padrão ideal de funcionamento da totalidade biológica do sistema nervoso central e do corpo. O vocabulário psicológico fica subordinado ao vocabulário fisicalista que supostamente forneceria bases científicas, objetivas, para a abordagem do mal-estar psíquico. Na realidade, essa perspectiva não é nova na psiquiatria, e quase se confunde com sua própria história. Desde seus primórdios, a psiquiatria conheceu essa aspiração a um conhecimento estritamente médico, exaustivo, inequívoco, do sofrimento mental. Bayle e Morel estiveram entre os campeões dessa luta que, hoje, se alimenta dos fantásticos avanços na compreensão do funcionamento do cérebro realizados nas duas últimas décadas. Certamente, as recentes descobertas no campo da neurobiologia e a criação de técnicas de investigação cada vez mais sofisticadas têm o seu papel no reaquecimento dessa aspiração cientificista no interior da psiquiatria. Depois de haverem lutado, por assim dizer, na defensiva, durante os anos 60 e 70, os herdeiros de Bayle e Morel recuperaram o ímpeto e disputam hoje a hegemonia no campo psiquiátrico. Formaram-se associações, criaram-se congressos, produziu-se uma forte corrente de publicações que dá substância e densidade ao projeto como um todo. Nenhum espaço social está hoje fora do seu alcance. Nas últimas décadas vimos a própria cultura do cotidiano ser invadida por essa maneira de descrever o sofrimento subjetivo. Basta consultar a mídia para perceber o quanto o imaginário social tem absorvido as premissas biologicistas na compreensão das causas do mal-estar psíquico, desde quadros nosográficos clássicos aos achaques do cotidiano.

Ora, o problema é que todo esse efeito sobre a cultura deriva não exatamente das conseqüências do avanço do conhecimento biológico, mas de uma certa forma de utilização desse conhecimento, que se ancora nessas descobertas recentes acerca do 'cérebro' para propor uma visão fisicalista e reducionista do 'sofrimento humano'. Uma coisa é ampliar nossa capacidade de entendimento dos mecanismos físico-químicos, hormonais ou genéticos que se encontram na base do funcionamento do cérebro e do sistema nervoso central (sem os quais qualquer vida subjetiva é impossível; afinal, não somos espectros ou seres incorporais). É claro que avançar nesse sentido amplia nossas possibilidades de atuação e, portanto, pode nos oferecer modos de intervenção biológica mais eficazes do que temos à disposição no arsenal atual. Mas há um enorme salto não justificado quando passamos a tratar a descrição fisicalista dos fenômenos cerebrais como chave para a compreensão da vida psíquica. Supor, como fazem os psiquiatras biológicos mais ferrenhos, que se possa reduzir o vocabulário psicológico ou subjetivo ao fisicalista ou orgânico é mais do que uma ilusão, é uma tomada de posição filosófica e política. Significa dotar o discurso biológico de superioridade hierárquica em relação a outras formas de descrição da experiência humana. E a atribuição dessa superioridade deriva de uma definição que é prévia aos resultados de qualquer pesquisa. Parte-se do princípio de que é o discurso científico que detém a chave que desvenda de forma inequívoca os mistérios do mundo, e acrescenta-se uma definição de ciência que exclui todas as formas de conhecimento que não se encaixem no modelo das ciências exatas ou naturais. A discussão em torno desse tema é enorme, mas não cabe no âmbito deste

trabalho.190 As conseqüências desse privilégio não são difíceis de adivinhar, mas é evidente que dentre elas está a exaltação daquilo que Chauí (1981) chamou de "discurso competente". Estabelece-se uma competência específica e superior que concentra em si a legitimidade para arbitrar acerca de um campo específico de atuação humana; no caso a experiência de sofrimento. Dar palpite todos podem – afinal, vivemos numa democracia –, mas quem pode falar com verdadeiro conhecimento de causa são os legítimos detentores desse discurso.

O problema é que não se consegue apreender a riqueza e as nuances da vida subjetiva com um vocabulário que não foi feito para isso, mas para descrever fenômenos físicos. No exemplo clássico: embora neurônios, sinapses, serotoninas, mecanismos de recaptação etc., estejam entre os elementos biológicos presentes nos equilíbrios e desequilíbrios do humor, o fato é que para compreender o que é, para o sujeito, a 'sua' experiência de depressão, é necessário recorrer a um tipo de descrição do estado. Sem isso, perde-se a possibilidade de perceber a peculiaridade daquele acontecimento, para aquela pessoa, naquele contexto, naquele momento. Estar triste, apático, melancólico, na fossa, de bode, down, abatido, com desânimo, na pior, sorumbático, macambúzio, e muitos outros vocábulos, se entretecem numa rede semântica complexa, e embora tenham relação com depressão, não se confundem com ela. Denotam estados diversos, embora aparentados, e só o vocabulário dos afetos e das emoções pode elucidar o que de fato está se passando no plano da experiência do sujeito. Isso seria talvez pouco relevante, se não conhecêssemos o poder 'performativo' (Austin, 1990) que as palavras têm sobre a vida subjetiva. Falar do poder 'performativo' das palavras e referir-se à capacidade que a linguagem tem de produzir alterações em estados e eventos subjetivos. E isso só é possível porque palavras podem alterar o funcionamento do cérebro, disparando milhões de circuitos, inundando o organismo com certos hormônios, alterando os mecanismos de distribuição da circulação sangüínea, e assim por diante. Somos seres incorporados; a vida mental só se distingue da vida do corpo por conta de nossas formas tradicionais de descrever o que é o homem, a mente, o organismo, o corpo, a cultura, a natureza e assim por diante. Se terapias verbais funcionam é também porque as palavras produzem efeitos biológicos.

Isso nada tem de novidade para boa parte da neurobiologia contemporânea. Quem quer que esteja familiarizado com os trabalhos de autores como Stephen (1991), Dennett (1991), Varela (1992), Damásio (1994), Sacks (1995), entre muitos outros, percebe o quanto a riqueza das pesquisas biológicas atuais contrasta com o reducionismo presente na maior parte da produção da chamada psiquiatria biológica. Nem toda biologia partilha dessas aspirações reducionistas. O que é curioso observar é que a presença pervasiva dessa verdadeira ideologia biologicista na cultura do cotidiano talvez esteja em indiscreta sintonia com outras características do cenário social do fim do século, marcado pelo enfraquecimento da política, dos ideais de ação individual e coletiva, enfim, do esmaecimento da força da noção mesma de sujeito, com seus corolários: liberdade, autonomia, singularidade etc. Em seu lugar vemos infiltrar-se no imaginário, com uma rapidez espantosa, uma visão da experiência humana marcada pelas estratégias de defesa narcísica, pelo individualismo voltado para uma exacerbação do consumo (de objetos, de afetos, de idéias) e sobretudo por uma atmosfera de esvaziamento da ação, do exercício da liberdade e da criação. O sofrimento vai deixando de ser uma coisa para a qual é preciso encontrar sentido, para se tornar, gradativamente, disfunção para a qual basta achar o antídoto adequado. Os sintomas viram um conjunto de itens objetivos que se deve arrolar para justificar a prescrição dessa ou daquela medicação. O tratamento passa a consistir na tentativa de restituição de uma normalidade otimizada e na promessa de um bem-estar a qualquer custo.

 

Tempo e experiência

Outra das dimensões da existência cotidiana extremamente afetadas pelo desenvolvimento das tecnologias de ponta tem sido a da temporalidade. A velocidade dos deslocamentos, da circulação de pessoas, de imagens, de notícias, transforma cada vez mais o planeta senão ainda numa aldeia, ao menos numa metrópole. A rapidez das comunicações é estonteante e as possibilidades de acesso ao que nos rodeia são cada vez mais diversificadas. Por meio dos fax, dos e-mails, celulares, pagers, pelos inúmeros canais das tvs a cabo e principalmente pela Internet, 'trazemos o mundo para dentro das casas, para o interior dos quartos individuais'. A informação disponível é tanta que uma espécie de ingurgitamento psíquico é quase inevitável. Sem critérios mais ou menos estáveis de escolha, preferência, hierarquização, qualquer um pode hoje perder a vida surfando nas ondas cibernéticas, embalado pelas bandas de telefonia celular. Já se produziu um novo tipo de adicto, o viciado em Internet... Também numa velocidade assustadora são produzidos objetos que precisam ser consumidos rápida e sucessivamente, e de modo tão veloz que o item indispensável de hoje precisa ser descartável amanhã. Nesse frenético mundo novo, é a própria idéia de história, do tempo como construção do futuro que se dilui, numa fruição desesperada do presente. Tentativa vã, já que o presente só pode ser vivido tendo como referência constante aquilo que já foi e aquilo que ainda não é. E nós vivemos num mundo que de certa forma tende a produzir um verdadeiro esmaecimento do futuro e do passado no cerne de nossa experiência subjetiva. Do passado porque a tradição já não conta muito para definição do que somos, a que nos filiamos, de onde viemos. O ideário individualista nos incita à construção e à fruição de uma singularidade tão exacerbada que é preciso romper com os laços que ligam de forma indelével a qualquer terreno supra-individual. Do futuro porque parece estar além da possibilidade do nosso alcance, já que independentemente do que façamos, ele parece que virá à nossa revelia, determinado pelas leis inelutáveis e abstratas da economia, ou pela força das determinações biológicas. O resultado é uma superexigência em relação ao presente, que se transformou quase num bem de consumo, dispensando portanto reflexões, análises, considerações e outras formas de perda inútil de tempo.

Essa atmosfera cultural é cada vez mais impiedosa em relação a todos aqueles que não se adequam aos modelos de beleza, desempenho, eficiência exigidos pelos padrões ideais de qualidade. Podemos dizer que para as pessoas menos frágeis já está sendo difícil viver neste contexto. Para os mais frágeis – de modo geral nossos pacientes – o contato diário com o massacre da expectativa de desempenho sempre maior torna nossa tarefa mais árdua, mais difícil. Além disso, este tipo de exigência vai contaminando a prática psiquiátrica, porque as pessoas vão se tornando cada vez mais permeáveis à idéia de que o tratamento deve adequar-se a este mundo. O tratamento passa a ser uma questão meramente técnica de otimização da performance subjetiva. O que significa ressocializar alguém neste quadro? Como propor aos pacientes um tipo de relação que flua no tempo sem urgência, quando vivemos num mundo de relações com taxímetro? O que propor como recursos viáveis de reinserção nesse contexto social, se sabemos que justamente é esta possibilidade que fica comprometida na maioria dos casos de pessoas que fazem crises? Como propor um trabalho terapêutico que objetiva a reconstrução de laços familiares, relacionais de modo geral, no momento em que vivemos justamente a crise destes valores? Como propor alguma expectativa de trabalho, no momento em que as pessoas superespecializadas, academicamente tituladas, estão perdendo seus empregos? É preciso reconhecer que remamos contra a corrente, quando propomos um trabalho individualizado, onde o tempo não é marcado, onde não há promessa de cura rápida, onde os medicamentos são uma parte – mas não a hegemônica – dos instrumentos de que dispomos para ajudar as pessoas que nos procuram a ampliar sua força normativa, suas possibilidades criativas, seu exercício de liberdade.

Partindo dessas idéias gostaríamos de apresentar alguns comentários acerca de dois experimentos terapêuticos desenvolvidos no Pinel nesses últimos anos, e do modo como os vemos articuladas a essas questões. Em outras palavras, nosso objetivo é o de situar – embora de modo apenas aproximativo – a maneira como essas duas modalidades de atenção respondem, de uma forma que nos parece significativa, a desafios que a cultura, de uma maneira geral, tem nos imposto no campo da assistência.

 

Dois experimentos clínicos: avanços e limites

Toda experiência de tratamento deveria lidar com esses aspectos apontados anteriormente, na formulação de suas propostas e na análise dos seus problemas. Mencionaremos então duas propostas em curso no Pinel, mostrando de que modo cada uma delas pode ser articuladas a eles

Um dos avanços bem-sucedidos na trajetória de reestruturação do modelo assistencial do hospital foi a implantação, em 1991, da

Recepção Integrada do Instituto Phillipe Pinel, a RIPE. 191 A proposta visou à criação de equipes pluridisciplinares atendendo prioritariamente em grupos, na emergência. Entre os objetivos desta experiência destacavam-se:

• a valorização à escuta da diferença, da singularidade de cada

um, num contexto o mais acolhedor possível para a 'situação' (e

não apenas para o 'problema agudo do paciente'), que incluía o

depoimento dos familiares e/ou amigos;

• a subversão da noção de emergência como atendimento

rápido: os grupos não têm prazo, e duram em torno de duas

horas cada um;

• uma melhor avaliação da demanda, na medida em que o

dispositivo do grupo possibilita a relativização dos problemas

individuais, e uma inserção mais adequada da experiência do

indivíduo no contexto em que se encontra situado. Como

conseqüência, tende-se a estimular a clientela a descobrir e

valorizar seus próprios recursos para lidar com o sofrimento;

• a redução dos mecanismos burocráticos e inerciais de

psiquiatrização, ou seja, ampliamos o leque de possibilidades

de maneiras para lidar com as crises e o sofrimento sem

inaugurar trajetórias ou 'carreiras' psiquiátricas;

• a diminuição da quantidade de internações, propondo-se

outras opções para lidar com as crises;

• a diluição e a elaboração crítica de preconceitos e atitudes

estigmatizantes tanto da parte dos profissionais quanto da parte

dos clientes, familiares e amigos;

• a passagem, na dinâmica do serviço, da lógica da

produtividade numérica para a lógica da produtividade psíquica

(a segunda lógica leva em conta a primeira, mas a recíproca

não é verdadeira).

Após três meses de funcionamento da RIPP, o índice histórico de número de internações no Instituto Phillipe Pinel, que era de 45 % dos atendimentos na emergência, caiu para 18%. Hoje está oscilando em torno de 23%. As conseqüências dessa mudança são consideráveis. Inclusive do ponto de vista da gerência dos serviços de saúde. O volume de dinheiro economizado é evidentemente relevante, e facilmente calculável. Basta calcular o quanto custa cada internação nas clínicas conveniadas na zona sul do Rio, às quais o Pinel encaminha pacientes quando já não dispõe de leitos, e fazer as contas. Além disso, é claro, há cálculos mais difíceis de serem objetivados e muito mais valiosos humanamente falando: quanto custa cada internação evitada, do ponto de vista da vida de cada um? Quanto custa a vida de tantas pessoas perdidas nos manicômios?

A experiência tem dado certo. Hoje, várias outras instituições no Rio de Janeiro e no Brasil têm grupos de recepção parecidos em seu arsenal terapêutico. No entanto, apesar do êxito obtido na implantação da proposta, ao longo do tempo ocorreram oscilações no seu funcionamento e mesmo objeções quanto a sua qualidade. As resistências concentram-se justamente em relação às novidades presentes, ou seja: à inversão da noção de emergência psiquiátrica como sinônimo de pressa em atender; ao dispositivo dos grupos como ferramenta privilegiada de intervenção; à ênfase dada à escuta da história de cada um, em detrimento de uma análise fenomenológica dos sintomas, e assim por diante. Em relação ao tempo, muitos profissionais criticam a longa duração dos grupos na escuta das pessoas, o que de fato é totalmente contrário à lógica da emergência como sinônimo de atendimento rápido. Em relação ao atendimento em grupo, as críticas são quanto à perda da privacidade dos pacientes na exposição de seus problemas diante de outras pessoas, e quanto à exigência (defendida por alguns) de treinamento em técnicas específicas de atendimento grupal, referendadas por experiências já avalizadas ou autores inquestionavelmente consagrados. Em relação à escuta, que requer sempre disponibilidade e tempo, as críticas não são muito claras. No entanto, como o plantão médico tradicional se mantém no mesmo prédio, numa convivência apenas 'suportada', sabemos que a crítica vem do modelo da psiquiatria tradicional, que valoriza muito mais a história objetiva dos sintomas do que a história de vida subjetiva que as pessoas constróem para si.

Essas críticas fazem com que ainda tenhamos dificuldades em ter equipes maiores, que possam contar com técnicos de vários setores do hospital. No entanto, depois de sete anos de funcionamento, as pequenas equipes que persistem dando continuidade ao trabalho, estão cansadas, precisando de reforços, de rodízios, de reciclagem. O risco de burocratização do atendimento, de padronização da atividade torna-se real. Recentemente vêm-se abrindo novas perspectivas de participação de profissionais de outros setores do hospital. Se esse movimento efetivamente se consolidar, poderemos contar com a possibilidade não apenas da renovação de quadros, mas com a crítica e a discussão estimulante que a chegada de novos atores sempre acarreta.

Um segundo caminho que tem-se mostrado fértil é a reflexão acerca de uma nova maneira de conceber o equipamento do ambulatório. Há muito tempo constatamos que o modelo de atendimento ambulatorial tradicional, ou seja, o encaminhamento para técnicos agendarem individualmente os pacientes, inevitavelmente produz o efeito de 'lotação esgotada'. Já se sabe que isso acontece não por inadimplência dos técnicos, dos pacientes, mas pela ineficiência da lógica que está implícita nesse modelo, que supõe que qualquer pessoa que procure a emergência necessariamente precisa de remédio e/ou terapia. É a lógica que medicaliza, psiquiatriza todo e qualquer mal-estar na civilização. A brincadeira é mesmo com Freud, que nos alertou, no magnífico texto de 1933, que o mal-estar é inerente à condição humana. Quando não levamos em conta essa simples característica que nos distingue de outras espécies, somos levados a um tipo de expectativa que facilmente nos faz supor um mundo bem-sucedido, algo como um grande ambulatório, no qual todos teriam o seu técnico de referência para tratar dos males. Com o dispositivo da RIPP tentamos somente encaminhar para tratamento aquelas pessoas que de fato precisam, que se mostram – depois de um minucioso exame de suas possibilidades individuais e dos recursos a ele adjacentes – incapazes de dar conta de sua situação, de abrir novos caminhos, de construir outras estratégias, mais criativas, de enfrentamento de seus problemas. Essa discriminação, entre aqueles que encaminhávamos para um ou outro recurso terapêutico, era inicialmente feito no âmbito da própria RIPP. No entanto, depois de algum tempo de funcionamento, percebemos que para muitas pessoas era necessário um tempo maior de avaliação. Mesmo quando haviam estado presentes a vários atendimentos, nos grupos da RIPP, algumas pessoas ainda pareciam exigir atenção mais detida para que pudessem ser adequadamente compreendidas em sua demanda e em suas necessidades.

Montamos então um grupo, o qual denominamos 'avaliação de demanda e psicoterapia'. Para ele começaram a ser encaminhadas as pessoas cuja demanda não havia ficado clara nos primeiros atendimentos. O grupo surgiu, assim, da necessidade por nós percebida de criar um espaço em que pudéssemos dar continuidade à avaliação de demanda. As reuniões desse grupo acontecem uma vez por semana e têm a duração de duas horas e meia. Esse espaço possibilita a transição entre a impressão da necessidade de algo e a possibilidade de procurar o que melhor convém a cada um, sem que haja estabelecimentos precipitados de diagnósticos, de rótulos, de nomes que cristalizem um tempo que ainda é de procura, de movimento, de abertura de vida. É um grupo aberto no qual as pessoas têm a oportunidade de experimentar falar de suas questões, de avaliar suas possibilidades de estabelecer vínculos transferenciais, de iniciar alguma forma de terapia, ou de concluir que o tempo que permaneceram no grupo foi suficiente para aquele momento de suas vidas. Um exemplo talvez ajude a ilustrar o espírito da coisa: uma senhora procurou a RIPP porque sofria de um tipo de engasgo que quase a sufocava. Tendo feito um périplo por grande número de médicos clínicos, escutou de todos eles que não havia nenhuma causa orgânica para o seu problema, e que, portanto, este era de origem emocional. A nós contou isso dizendo que não aceitava tal diagnóstico! Propusemos então que participasse do mencionado grupo, para que pudesse conversar sobre a dificuldade da qual nos falava. Não reiteramos a posição dos médicos, não lhe dissemos que precisava nem de calmantes, nem de terapia. Prontamente ela aceitou. Foi para o grupo, foi contando sua vida, suas dores, conflitos, até que um dia, achando muita graça, nos disse que desde que começara a freqüentar o grupo não havia mais engasgado! Deu-se conta de que havia alguma relação entre tantas coisas que nos contou (fatos traumáticos, maldigeridos, permaneciam até aquele momento 'engasgados') e os seus engasgos 'inexplicáveis' do ponto de vista médico. Tudo se passou sem que ela tivesse sido rotulada, diagnosticada, psiquiatrizada. Nós, terapeutas, fomos testemunhas desse, processo de avaliação da própria história dela.

O grupo funciona há cinco anos. Durante esse tempo muitas pessoas passaram por ele, com períodos variadíssimos de permanência. Apesar de ainda não termos podido fazer um estudo estatístico preciso, nem uma análise rigorosa dos fatores que intervieram na permanência e na saída dos participantes, pudemos certamente constatar alguns dados importantes: tivemos aproximadamente cem pessoas encaminhadas para o grupo nesse período. Dessas cem, 45 permaneceram conosco mais de um mês. Dessas 45, apenas 20 estabeleceram um vínculo mais duradouro; variando de um a quatro anos. A constatação de que apenas 20% das pessoas precisa de um tempo maior do que um ano para tratar de suas questões é um dado bastante significativo na confirmação da nossa hipótese de que abrindo um espaço no qual as questões de cada um podem ser avaliadas sem que isso necessariamente signifique 'estar em tratamento psiquiátrico', estamos desconstruindo a lógica da psiquiatrização e ajudando pessoas que, embora não possam dar conta de si próprias, por um momento, não precisam automaticamente ingressar no fluxo habitual da assistência. Para isso o dispositivo do grupo é fundamental, assim como a presença de vários terapeutas (são três membros da equipe e um residente). É claro que num grupo desse tipo, de caráter eminentemente aberto, nem sempre as saídas de integrantes significa que suas questões tenham sido resolvidas de forma duradoura. Significa, de modo geral, que algum equacionamento se tornou possível e abriu caminhos que estavam obturados pelo sofrimento transbordante. Alguns vão ou voltam para variadas formas de terapia. Outros retomam a vida como decidem que é o melhor naquele momento. Todos sabem que podem passar a contar com esse dispositivo assim que uma situação de crise como a que viviam eventualmente volte a se instalar. Os profissionais que acompanham o grupo funcionam como garantia de sustentação desse espaço, sem uma expectativa predefinida em relação a que tipo de resultado se poderia esperar do percurso dos pacientes no grupo. O dispositivo se define com um espaço de passagem. Ele produz uma espécie de interseção entre o público e o privado, na qual avaliam-se as demandas de cada um numa rede de laços sociais e transferenciais. Restabelece-se a importância da palavra do outro não-especialista, legitima-se a palavra de cada um, num contexto que podemos chamar de 'família pública', mas na qual o sigilo é preservado. Os laços transferenciais estabelecidos com os terapeutas ampliam a possibilidade de avaliação das demandas, na medida em que a discussão dos melhores caminhos para as pessoas é discutida, compartilhada e, portanto, descentralizada. Na relativização dos problemas, e dos saberes, encontramos uma saída mais eficaz ou mais útil para todos.

Na medida em que pudermos fazer do ambulatório um local onde funcionem vários grupos como esse, deixaremos de estar submetidos à lógica da 'lotação esgotada' e os atendimentos individuais serão: ou momentos paralelos, como acontece no grupo em andamento (vários participantes do grupo têm atendimentos individuais pontuais – sós ou acompanhados de familiares), ou indicações muito precisas feitas a partir dos grupos. Com a ampliação deste dispositivo teremos o ambulatório como até o nome sugere, um lugar de deambulação, de movimentação, de tratamento efetivo para quem de fato quer e precisa. Esta experiência contou com adesões junto à equipe do hospital, mas não o suficiente para que pudéssemos, de fato inverter a lógica ambulatorial como um todo. É curioso porque muitos técnicos queixam-se do excesso de pacientes em suas agendas, e no entanto não se dispõem a apostar num tipo de trabalho que justamente enfrenta com sucesso o fenômeno das agendas lotadas. Esperamos que diante da perspectiva da participação de profissionais de outros setores na RIPP, a equipe do ambulatório possa sentir-se mais estimulada para apostar no trabalho deste tipo de grupo. Afinal com isto estaremos promovendo mudança na relação técnicos-setor-paciente, seremos todos técnicos dos pacientes do Instituto Phillipe Pinel, estejam eles no ambulatório, nas enfermarias, no hospital-dia, não importa. Disso resulta uma conseqüência interessante: passamos a viver um paradoxo, que é o do aumento da responsabilidade, por um lado, mas a possibilidade de dividi-la permanentemente, já que estaremos em equipes, acompanhando juntos o percurso de cada um.

 

Algumas reflexões finais

Acreditamos que é com base em efetivas substituições das formas de atendimento do hospital psiquiátrico que a Reforma pode alcançar a sua expressão mais radical no que diz respeito aos modelos de atenção. Como insiste Rotelli, a desinstitucionalização acontece de dentro para fora do manicômio. Ainda um aspecto importante: nas duas propostas citadas o dispositivo do grupo é central. Um comentário muito freqüente é o de que o atendimento individual pode ser tão bem feito quanto os de grupo. Afirmação absolutamente verdadeira. A diferença está no entendimento do que vem a ser aquilo que fazemos quando atendemos alguém e dos objetivos que temos ao fazê-lo. O dispositivo dos grupos tende a promover efeitos nas equipes e nas pessoas atendidas, que o atendimento individual, pela sua própria estrutura, tem uma dificuldade muito maior de produzir: a possibilidade de relativização do mal-estar, a avaliação das múltiplas demandas, a oferta de tratamentos alternativos à internação, o esvaziamento da onipotência de um saber específico em prol da discussão de vários, a valorização dos recursos das pessoas para lidar com suas questões, a diluição dos preconceitos, a diminuição da psiquiatrização da clientela, para relembrar apenas os mais importantes. Com isso não estamos, de forma alguma, negando o valor do atendimento individual, pelo contrário. Este passa a ser uma das indicações possíveis de encaminhamento, que terá sido sempre bem avaliado, cuidadosamente indicado. E como os profissionais não estarão mais com a agenda lotada, terão disponibilidade para atender a tais casos. É importante lembrar que essas experiências nada têm a ver com a idéia de modelo a ser implantada universalmente. A idéia de modelo está ligada à gestão burocrática das situações de vida. Seu efeito é o produzir uma improdutiva sensação de conforto proveniente do olhar constituído pelas certezas a priori. Esses experimentos terapêuticos surgiram da reflexão sobre os problemas que o Instituto Phillipe Pinel vinha enfrentando no atendimento à clientela. Só uma discussão centrada no contexto específico de cada equipamento ou instituição pode criar as condições para o desenvolvimento de dispositivos adequados a cada situação.

Manter vivo o espírito da Reforma num cenário como esse em que vivemos no fim do século implica flexibilizar a oferta de terapêuticas, adotar uma perspectiva de 'antimodelização' do atendimento, cuidar de ampliar o horizonte normativo daqueles que nos interpelam em busca de ajuda e reconhecer, no dia-a-dia, nossos limites e possibilidades. A experiência no Pinel não tem sido um 'mar de rosas'. Mas aqui e ali colhemos belas flores: os olhares de gratidão e reconhecimento pelo nosso esforço, por parte das pessoas que cuidamos. Não pode haver estímulo mais forte. Não há critério mais legítimo para nos fazer seguir adiante. É razão suficiente para crermos que temos ajudado muita gente a acreditar que, apesar dos pesares, 'a vida vale a pena ser vivida'.

 

Referências bibliográficas

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* Artigo escrito em 1998, resultado de experiência inserida no contexto do processo da reforma psiquiátrica em curso, a qual, de lá para cá, passou e passa ainda por constantes modificações.

190 Para uma discussão sobre o desenvolvimento dessa discussão no interior do campo psiquiátrico, ver o excelente trabalho de SERPA J R. (1998).

191 Para uma discussão mais detalhada dessa proposta, ver C ORBISIER (1992).