CAPÍTULO 4: Braço

CAPÍTULO 4

 

Braço

 

Anatomia Topográ ca

Osteologia

Radiologia

Trauma

Articulações

Outras Estruturas

Pequenos Procedimentos

História da Doença Atual

Exame Físico

Origens e Inserções

Músculos

Nervos

Artérias

Distúrbios

Distúrbios Pediátricos

Acessos Cirúrgicos

 

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

ESTRUTURA APLICAÇÃO CLÍNICA

M. tríceps Pode ser palpado na face posterior do braço. Uma

braquial avulsão/ruptura de tendão pode ser palpada na

região proximal ao olécrano

M. bíceps Pode ser palpado na face anterior do braço

braquial

Fossa O tendão do m. bíceps braquial pode ser palpado

cubital neste ponto. Se rompido, o tendão não pode ser

palpado

Epicôndilo Local de origem do tendão extensor comum.

lateral Sensível na epicondilite lateral (“cotovelo de

tenista”)

Epicôndilo Local de origem do tendão exor comum. Sensível

medial na epicondilite medial (“cotovelo de gol sta”)

Olécrano Extremidade proximal da ulna. Sensibilidade

dolorosa pode indicar fratura

Cabeça do Extremidade proximal do rádio. Sensibilidade

rádio dolorosa pode indicar fratura

 

OSTEOLOGIA

RADIOLOGIA

TRAUMA

1Nota da Revisão Cientí ca: Essa radiogra a mostra

outro sinal da fratura supracondilar que é a perda da angulação anterior do capítulo.

ARTICULAÇÕES

LIGAMENTOS FIXAÇÕES COMENTÁRIOS

COTOVELO

• O cotovelo compreende três articulações: 1. Art. umeroulnar

(tróclea e incisura troclear): articulação do tipo gínglimo

2. Art. umerorradial (cabeça do rádio e capítulo do úmero):

“Articulação do tipo trocóidea”

3. Art. radiulnar proximal (cabeça do rádio e incisura radial)

• Sua função principal é atuar como uma alavanca para levantar

e posicionar a mão adequadamente no espaço

• Dois movimentos principais: 1. Flexão e extensão: 0-150° (ADM

funcional: 100° [30°-130°]); o eixo é a tróclea

2. Pronossupinação: 70° pronação − 80° supinação (ADM

funcional: 100° [50° pronação − 50° supinação]); o eixo é a articulação umerorradial

• A estabilidade é promovida pela combinação de contenções

ósseas (articulações) e ligamentares; realizando ângulos de

11°-16° em valgo

Ligamento Colateral Ulnar (LCU)

Parte Do epicôndilo medial Mais importante

(faixa) (inferiormente) ao contenção para o estresse

anterior processo coronoide em valgo, sempre tenso;

(medialmente) geralmente rompe fora

(“tubérculo do processo coronoide sublime”)

Parte (faixa) Do epicôndilo medial Tenso/resiste em valgo

posterior à incisura troclear em exão (>90°)

Parte (faixa) Do olécrano Estabiliza a incisura

transversa (medialmente) ao troclear

processo coronoide

(medial e

inferiormente)

Ligamento Colateral Radial (LCR)

“Parte Do epicôndilo lateral Contenção em varo;

radial” do ao ligamento anular estabiliza o ligamento

LCR* do rádio anular do rádio

(anteriormente)

“Parte Do epicôndilo lateral Suporte para a

ulnar” do à crista do músculo subluxação da cabeça do

LCR* supinador da ulna rádio; lesão resulta em

instabilidade rotatória

posterolateral

“Colateral Do ligamento anular Estabiliza o ligamento

lateral à crista do músculo anular do rádio durante

acessório” * supinador o estresse em varo

Ligamento Partes anterior e Permite a rotação da

anular posterior da incisura cabeça do rádio; estirado

radial da ulna ou rompido na

subluxação ou luxação da

cabeça do rádio

Outros

Cápsula Articulações Estabilizador secundário,

articular adjacentes propensa à contratura

Ligamento Da ulna Tenso na supinação,

quadrado (anterolateralmente) estabiliza a articulação

ao colo do rádio

(anteriormente) (sob radiulnar proximal o ligamento anular (ARUP) do rádio)

Corda Da parte proximal da Estabiliza a articulação

oblíqua ulna (lateralmente) durante a

ao colo do rádio pronossupinação

 

* Nota da Revisão Cientí ca: A terminologia anatômica não

reconhece a divisão do ligamento colateral radial em “parte ulnar”, “parte radial” e “ligamento colateral lateral acessório”.

 

ESTABILIDADE DO COTOVELO

Estabilizadores Primários

Articulação umeroulnar Contenção primária em valgo

<20° ou >120° de exão

Contenção primária em varo em

extensão (2° em exão)

Ligamento colateral ulnar Contenção primária em valgo

(LCU) (especialmente a entre 20°-120° de exão

faixa anterior) Faixa anterior está sempre tensa,

faixa posterior tensa >90°

Ligamento colateral radial Contenção primária em varo em

(LCR) (especialmente a exão (2° em extensão)

parte ulnar) A parte ulnar do LCR previne a

subluxação da cabeça do rádio

(p. ex., IRPL)

Estabilizadores Secundários

Articulação umerorradial Contenção em valgo de 0°-30° de

(cabeça do rádio) exão

Partes anterior e posterior Contenção para estresse em varo

da cápsula articular e valgo

Origens dos tendões exor e Forças dinâmicas atuam para

extensor comum conter o estresse em varo e valgo

 

ESTRUTURA COMPONENTES COMENTÁRIOS

TÚNEL ULNAR (“CUBITAL”)

Limites • Teto: • Apertado na exão,

“ligamento comprime o nervo ulnar

arqueado” (de dentro do túnel ulnar Osborne) (“cubital”)

Do epicôndilo • Pode ser lesionado na

medial ao cirurgia de descompressão olécrano • Tipicamente não comprime o

• Assoalho: nervo ligamento • Epicondilectomia medial colateral ulnar ocasionalmente indicada (LCU) • Não comprime o nervo • Posterior:

cabeça medial do

m. tríceps

braquial

• Anterior:

epicôndilo medial

• Lateral:

olécrano

Conteúdo • Nervo: nervo • Comprimido na síndrome do

ulnar túnel ulnar (“cubital”)

• Fraturas (consolidação viciosa) do côndilo medial podem

provocar aprisionamento do nervo ulnar no túnel ulnar

(“cubital”)

• O “ligamento arqueado” também é conhecido como

ligamento/fáscia de Osborne e o retináculo do túnel ulnar

(“cubital”)

• Ver Capítulo 5, Antebraço para o túnel radial

 

OUTRAS ESTRUTURAS

ESTRUTURA DESCRIÇÃO COMENTÁRIOS

OUTRAS

ESTRUTURAS

Coxins Localizado nas fossas Pode ser deslocado pelo

adiposos coronóidea e do hematoma da fratura e

olécrano, envolvido na visto na radiogra a

como uma

exão ou na extensão radioluscência (“sinal

completa de vela”)

Bolsa Na ponta do processo Pode tornar-se

subcutânea do olécrano in amada ou infectada

do olécrano

Ligamento Uma faixa brosa Pode comprimir o nervo

de corre do processo mediano proximalmente

Struthers supracondilar anômalo

para o epicôndilo

medial do úmero

Aponeurose Faixa fascial do m. Cobre o nervo mediano

do músculo bíceps braquial e do e a artéria braquial e

bíceps tendão distal que corre pode comprimir o nervo

braquial profundamente para a mediano

fáscia do antebraço

Arcada de Fáscia espessa do septo Ocorre em 70% da

Struthers IM para o m. tríceps população; pode

braquial (cabeça comprimir o nervo medial), 8 cm ulnar proximal ao túnel

proximal ao epicôndilo ulnar (“cubital”) medial

Alça Ramos da artéria Pode comprimir o nervo

vascular de recorrente radial radial/NIP

Henry

 

PEQUENOS PROCEDIMENTOS

PASSOS

 

ARTROCENTESE DO COTOVELO

1. Flexionar e estender o cotovelo, palpar a parte lateral do

côndilo do úmero, a cabeça do rádio e o olécrano lateralmente;

sentir o sulco triangular (“ponto fraco”) entre os três

2. Preparar a pele sobre o sulco (sabão antisséptico/iodo)

3. Anestesiar localmente a pele (1/4 do tamanho do ponto)

4. O braço pode ser mantido em extensão ou exão. Inserir a

agulha no “triângulo” entre os pontos de referência ósseos

(mirar no epicôndilo medial)

5. O líquido deve ser aspirado facilmente

6. Fazer curativo no local da in ltração

ASPIRAÇÃO DA BOLSA SUBCUTÂNEA DO OLÉCRANO

1. Preparar a pele sobre o olécrano (sabão antisséptico/iodo)

2. Anestesiar localmente a pele (1/4 do tamanho do ponto)

3. Inserir uma agulha de calibre 18 na parte utuante da bolsa e

aspirar o líquido

4. Se há suspeita de infecção, enviar o líquido para a coloração

de Gram e cultura

5. Fazer curativo no local da in ltração

INFILTRAÇÃO NO “COTOVELO DE TENISTA”

1. Perguntar ao paciente sobre alergias

2. Flexionar o cotovelo em 90°, palpar a inserção ERCC (local de

sensibilidade máxima) no epicôndilo lateral

3. Preparar a pele sobre a região lateral do cotovelo (sabão

antisséptico/iodo)

4. Anestesiar localmente a pele (1/4 do tamanho do ponto)

5. Inserir uma agulha de calibre 22 ou menor no tendão ERCC

na sua inserção no epicôndilo lateral. Aspirar para garantir que

a agulha não está em um vaso, em seguida in ltrar 2-3 ml de

preparação 1:1 local/corticosteroide (espalhar a in ltração por

todo o tendão)

6. Fazer curativo no local da in ltração

7. Anotar a melhora dos sintomas

 

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

EXAME FÍSICO

EXAME/OBSERVAÇÃO TÉCNICA APLICAÇÃO CLÍNICA

INSPEÇÃO

Recusando a usar o Observar o Fratura, luxação,

braço paciente subluxação da

(criança) cabeça do rádio

(pronação dolorosa)

Deformidade Comparar os dois Luxação, fratura,

grosseira, inchaço lados bursite

Realizando ângulos Negativo (<5°) Cúbito varo (p. ex.,

(normal 5°-15°) Positivo (>15°) fratura

supracondilar) Cúbito valgo (p. ex.,

fratura do

epicôndilo lateral)

Atro a muscular Examinar os Aprisionamento do

músculos da mão nervo (p. ex.,

síndrome do túnel

cubital)

PALPAÇÃO

Medial Epicôndilo e Dor: epicondilite

crista medial (cotovelo de

supraepicondilar gol sta), fratura,

medial ruptura/estiramento

Nervo ulnar no do LCU sulco ulnar Parestesia indica

aprisionamento do

nervo ulnar

Lateral Epicôndilo e Dor: epicondilite

crista lateral (cotovelo de supraepicondilar tenista), fratura lateral Dor: artrite, Cabeça do rádio fratura, sinovite

Anterior Tendão do m. Dor: ausência do

bíceps braquial tendão indica o na fossa cubital rompimento do

tendão do m. bíceps

braquial

Posterior Cotovelo Bursite do olécrano,

exionado: rompimento do

olécrano, fossa tendão do m.

do olécrano, tríceps braquial

tendão do m.

tríceps braquial

EXAME/OBSERVAÇÃO TÉCNICA APLICAÇÃO

CLÍNICA

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Flexionar e estender Cotovelo ao lado: Normal: 0° a

exionar e 140°-150°; observe

estender o se ADM passiva >

cotovelo ADM ativa

Pronado e supinado Dobrar os Normal: supinado

cotovelos, 80°-85°, pronado

polegares para 75°-80° cima, girar o

antebraço

 

EXAME TÉCNICA APLICAÇÃO CLÍNICA

NEUROVASCULAR

Sensitivo

N. axilar (C5) Porção lateral e Dé cit indica lesão no

proximal do nervo/raiz

braço correspondente

N. radial (C5) Porção Dé cit indica lesão no

inferolateral e nervo/raiz posterior do correspondente braço

N. cutâneo Região medial do Dé cit indica lesão no

medial do braço braço nervo/raiz

(T1) correspondente

Motor

N. Resiste à exão Fraqueza = lesão do m.

musculocutâneo do cotovelo braquial/bíceps braquial

(C5-C6) ou no nervo/raiz

correspondente

N. Resiste à Fraqueza = lesão do m.

musculocutâneo supinação bíceps braquial ou no

(C6) nervo/raiz

correspondente

N. mediano Resiste à Fraqueza = lesão do m.

(C6) pronação pronador redondo ou no

nervo/raiz

correspondente

N. radial (C7) Resiste à extensão Fraqueza = lesão do m.

do cotovelo tríceps braquial ou no

nervo/raiz

correspondente

Re exos

C5 Bicipital Hipoatividade/ausência

indica radiculopatia

C6 Braquiorradial Hipoatividade/ausência

indica radiculopatia

C7 Tricipital Hipoatividade/ausência

indica radiculopatia

TESTES ESPECIAIS

Cotovelo de Deixar o punho Dor no epicôndilo lateral

tenista fechado, pronado, sugere epicondilite

estender o punho lateral e os dedos contra

resistência

Cotovelo de Braço supinado, Dor no epicôndilo medial

gol sta estender o punho sugere epicondilite

e o cotovelo medial

Instabilidade Flexão de 25°, Dor ou fraqueza indica

ligamentar aplicar estresse lesão no LCR/LCU

em varo/valgo

Pivot shift Cotovelo Apreensão, subluxação

(IRPL) supinado, palpável da cabeça do

estendido, rádio ou ondulações da

exionar o ombro pele sobre a cabeça do

acima da cabeça. rádio, teste positivo para

Carga axial instabilidade rotatória

supinada, posterolateral (IRPL) cotovelo em

valgo e

exionado

Sinal de Tinel Batida no sulco Formigamento na

do n. ulnar distribuição ulnar indica

(nervo) aprisionamento

Flexão do Flexão máxima Formigamento na

cotovelo do cotovelo por 3 distribuição ulnar indica

minutos aprisionamento

Pinch grip Pinçar com a Inabilidade (ou pinçar

ponta do polegar com a polpa digital, não

e do indicador com a ponta): patologia

NIA

 

Pulsos: braquial, radial, ulna

 

ORIGENS E INSERÇÕES

MÚSCULOS: ANTERIOR

ESTRUTURA RELAÇÃO

RELAÇÕES

N. Perfura o m. coracobraquial 8 cm distal ao

musculocutâneo processo coracoide, então ca entre os

músculos bíceps braquial e braquial de onde emerge o nervo cutâneo lateral do antebraço (ramo terminal)

N. radial Começa medial, então se torna espiralado

posterior e lateralmente ao redor do úmero (no sulco do n. radial em espiral) e emerge entre os músculos braquial e braquiorradial na face lateral do braço distalmente

N. ulnar Na face medial do braço, no sentido

anteroposterior do compartimento (atravessa o septo IM) dentro do túnel ulnar (“cubital”)

N. mediano Na face anteromedial do braço, inicialmente

lateral à artéria braquial, mas ao cruzá-la

torna-se medial

Artéria braquial Corre com o nervo mediano, então cruza por

baixo dele para tornar-se mais mediana na parte distal do braço/cotovelo

COMPARTIMENTOS

Anterior do Músculos: braquial, bíceps braquial,

braço coracobraquial

Neurovascular: nervo musculocutâneo, nervo mediano, artéria braquial, nervo radial

(distalmente)

Posterior do Músculos: tríceps braquial

braço Neurovascular: nervo radial (parte média do

braço), nervo ulnar (parte distal do braço), artéria recorrente radial

 

NERVOS

 

PLEXO BRAQUIAL

Fascículo Lateral e Medial

N. mediano (C[5]6-T1): corre na face medial do braço

(compartimento anterior), medialmente aos mm. bíceps braquial

e braquial (lateralmente à artéria braquial), então cruza

(medialmente) por cima da artéria e entra no antebraço sob a

aponeurose do músculo bíceps braquial (bicipital)

Sensitivo: Nenhum (no braço, ver Capítulo 6, Mão)

Motor: Nenhum (no braço, ver Capítulos 5 e 6, Antebraço e

Mão)

Fascículo Posterior

N. (C5-T1): começa medialmente ao úmero, atravessa

radial posteriormente pelo sulco do n. radial (onde ele pode

ser aprisionado em uma fratura de úmero, especialmente nas fraturas do 1/3 distal) com a artéria braquial profunda, então ca entre os mm. braquiorradial e braquial; divide-se, em seguida, nos ramos profundo (motor-NIP) e super cial (sensitivo)

Sensitivo: Face posterior: via nervo cutâneo posterior do

braço

Face lateral: via nervo lateral inferior do braço

Motor: • Compartimento posterior do braço

M. tríceps braquial

• Compartimento anterior do braço

M. braquial (parte lateral)

PLEXO BRAQUIAL

 

Fascículo Lateral

N. musculocutâneo (C5-C7): penetra o m. coracobraquial (6-8

cm abaixo do processo coracoide, onde há o risco de retração do

tendão conjunto), e depois corre entre os mm. bíceps braquial e

braquial, inervando a ambos. Existe um ramo terminal sensitivo

entre os mm. bíceps braquial e braquial no cotovelo

Sensitivo: Nenhum (no braço, ver Capítulo 5, Antebraço)

Motor: • Compartimento anterior do braço

M. coracobraquial

M. bíceps braquial

M. braquial (parte medial)

Fascículo Medial

N. cutâneo medial do braço (C8-T1): os ramos do fascículo

unem-se ao nervo intercostobraquial e passam subcutaneamente

na face medial do braço

Sensitivo: Face medial do braço

Motor: Nenhum

N. ulnar (C[7]8-T1): passa do compartimento anterior para o

compartimento posterior do braço, na face medial do braço sobre

o septo IM, e depois sob a “arcada de Struthers” em direção ao

m. tríceps braquial (cabeça medial), em seguida atravessa o

túnel ulnar (cubital) posteriormente ao epicôndilo medial do

úmero.

Sensitivo: Nenhum (no braço, ver Capítulos 5 e 6, Antebraço e

Mão)

Motor: Nenhum (no braço, ver Capítulos 5 e 6, Antebraço e

Mão)

ARTÉRIAS

 

RAMOS TRAJETO COMENTÁRIO/IRRIGAÇÃO

ARTÉRIA BRAQUIAL

A continuação da artéria axilar. Ela corre lateralmente ao n.

mediano e, depois, cruza por baixo desse nervo para assumir

uma posição mediana

Artéria braquial No sulco do Segue o trajeto junto com

profunda nervo radial o nervo radial, pode ser

lesada neste local

Artéria nutrícia Penetra no Irriga o úmero

do úmero canal nutrício

Artéria colateral Com o nervo Anastomosa-se com a

ulnar superior ulnar na parte artéria recorrente ulnar

média do braço posterior

Artéria colateral Ramos na parte Anastomosa-se com a

ulnar inferior distal do braço artéria recorrente ulnar

anterior

Ramos Geralmente Irriga a musculatura do

musculares rami ca braço

lateralmente

Artéria radial Ramo terminal Um dos 2 ramos terminais

Artéria ulnar Ramo terminal Um dos 2 ramos terminais

ARTÉRIA BRAQUIAL PROFUNDA

Artéria colateral Na região Anastomosa-se com a

radial anterolateral artéria recorrente radial

do braço

Artéria colateral Posteriormente Anastomosa-se com a

média ao úmero artéria recorrente

interóssea

Usada como pedículo no

retalho lateral do braço

ARTÉRIA RADIAL

Artéria Passa na parte Anastomosa-se com a

recorrente radial anterolateral artéria colateral radial

do braço Os ramos (alça vascular

de Henry) podem comprimir o n. radial

ARTÉRIA ULNAR

Artéria Na parte Anastomosa-se com a

recorrente ulnar anteromedial artéria colateral ulnar

(r. anterior) do braço inferior

Artéria Na parte Anastomosa-se com a

recorrente ulnar posteromedial artéria colateral ulnar

(r. posterior) do braço superior

Artéria Ramo É um tronco com vários

interóssea localizado ramos

comum medialmente

Artéria Posteriormente Anastomosa-se com a

recorrente ao cotovelo artéria colateral média

interóssea

Artéria Junto com a Irriga a musculatura do

interóssea (AA. membrana antebraço

interósseas interóssea

anterior e

posterior)

 

DISTÚRBIOS

DISTÚRBIOS PEDIÁTRICOS

DESCRIÇÃO AVALIAÇÃO TRATAMENTO

LUXAÇÃO CONGÊNITA DA CABEÇA DO RÁDIO

• Luxação HDA: pais observam • Assintomática:

congênita da a ADM diminuída, observação

cabeça do +/− dor ou • Sintomática (dor):

rádio deformidade (tardia) excisão da cabeça do

• Geralmente EF: ADM diminuída, rádio na maturidade

diagnosticada +/− visível a esquelética (diminui a

entre 2-5 anos cabeça do rádio dor, mas tipicamente

de idade e/ou sensibilidade não aumenta a ADM)

dolorosa

• Pacientes são RX: malformação da

tipicamente cabeça do rádio e do

muito capítulo do úmero

funcionais

• Unilateral ou

bilateral

• Associada a

outras

síndromes

SINOSTOSE RADIULNAR

• Falha da HDA/EF: ausência • Ressecção da

separação de de prono-supinação sinostose sem sucesso

rádio e ulna do Mediana/unilateral:

• Rotação do cotovelo/antebraço. observação

antebraço está Diferentes graus de • Osteotomia: mão

ausente deformidade xa dominante 20° de

• Pode estar (>60° é grave) pronação, não

associada a RX: Rádio está dominante 30° de

outras espessado, ulna está supinação

síndromes estreita

• Bilateral em

60% dos casos

OSTEOCONDROSE DO CAPÍTULO DO ÚMERO (DOENÇA DE

PANNER)

• Ossi cação HDA: dor na parte 1. Repouso (não

endocondral lateral do cotovelo arremessar, exercícios

desorganizada de início insidioso e de ginástica etc.)

por uso excessivo 2. AINE

• Mecanismo: (beisebol, 3. Imobilização (3-4

compressão ginástica) semanas)

em valgo EF: capítulo do Os sintomas podem

(arremessador) úmero SP, ADM persistir por meses,

ou sobrecarga diminuída mas a maioria resolve

axial RX: margens completamente

(ginastas) irregulares, +/−

• Geralmente ssurada,

< 10 anos de fragmentação

idade; (raramente corpos

meninos soltos)

>meninas

• Prognóstico

favorável a

longo prazo

 

ACESSOS CIRÚRGICOS

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