CAPÍTULO 6: Mão

CAPÍTULO 6

 

Mão

 

Anatomia Topográ ca

Osteologia

Radiologia

Trauma

Tendões

Articulações

Outras Estruturas

Procedimentos Menores

História da Doença Atual

Exame Físico

Origens e Inserções

Músculos

Nervos

Artérias

Distúrbios

Distúrbios Pediátricos

Acessos Cirúrgicos

 

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

ESTRUTURA APLICAÇÃO CLÍNICA

Tendão do m. Não está presente em todas as pessoas.

palmar longo Pode ser usado para enxerto de tendões

“Tabaqueira Local do escafoide. Sensibilidade dolorosa

anatômica” no local pode indicar fratura do escafoide

Articulação Local comum de artrite e fonte de dor

carpometacarpal radial na mão

do polegar

Eminência tenar Atro a pode indicar compressão do nervo

mediano (p. ex., síndrome do túnel do

carpo)

Eminência Atro a pode indicar compressão do nervo

hipotenar ulnar (p. ex., síndrome do túnel cubital ou

ulnar)

“Prega palmar Local aproximado do arco palmar

proximal” super cial na palma

“Prega palmar Local das articulações metacarpofalângicas

distal” na região palmar

 

OSTEOLOGIA

RADIOLOGIA

TRAUMA

TENDÕES

 

image

 

ZONA LIMITES COMENTÁRIOS

ZONAS DOS TENDÕES DOS MM. FLEXORES

I Distal à Lesão de um único tendão (FSD).

inserção do Reparo primário. O encurtamento do

FSD tendão >1 cm resulta em contratura da

AIFD. Pode também resultar em efeito

quadriga

II Retináculo “Terra de ninguém”. Os dois tendões (do

dos mm. FSD e do FPD) requerem reparo precoce

exores (com 7 dias) e mobilização. Lesões

dos dedos podem ocorrem em diferentes locais de

cada tendão e longe do corte da pele.

Preservar as “polias” A2 e A4 da bainha

brosa durante o reparo

III Palma Reparo primário. Lesões ao arco arterial

e ao nervo mediano são comuns

IV Túnel do Deve liberar e reparar o “ligamento

carpo carpal transverso” durante o reparo do

tendão

V Punho e Reparo primário (+ alguma lesão

antebraço neurovascular). Os resultados são

geralmente favoráveis

Polegar Distal à Reparo primário do tendão. Taxa de re-

I inserção do ruptura é alta

FLP

Polegar Retináculo Reparo primário do tendão. Preservar

II dos mm. tanto a “polia” A1, como também a

exores do oblíqua

polegar

Polegar Eminência Não operar nessa zona. O ramo

III tenar recorrente (motor) tem risco de ser

lesionado

ZONAS DOS TENDÕES DOS MM. EXTENSORES

I Articulação “Dedo em Martelo”. Tala de extensão

IFD por 6 semanas contínuas

II Falange Rupturas completas: reparo primário e

média tala de extensão

III Articulação Lesão no feixe central. Tala de extensão

IFP por 6 semanas. Se os “ligamentos

triangulares” romperem também, as faixas (bandas) laterais migram para a palma, resultando no dedo em botoeira

IV Falange Reparo primário do tendão (e das faixas

proximal [bandas] laterais, se for necessário)

seguido de tala de extensão

V Articulação Geralmente soco com lesão cortocontusa

MCF pelos dentes. É necessário o reparo do

tendão e das faixas (bandas) sagitais

VI Metacarpal Reparo primário e movimentação

precoce/tala dinâmica

VII Punho O retináculo provavelmente será

lesionado. Reparo primário do tendão,

mobilização precoce/tala dinâmica

VIII Parte distal Na junção musculotendínea. Reparo

do primário do tecido tendíneo com antebraço imobilização

IX Parte Frequentemente há lesão muscular. Alto

proximal índice de lesão neurovascular. Reparo

muscular e imobilização

do

antebraço

 

ESTRUTURA DESCRIÇÃO COMENTÁRIO

BAINHA SINOVIAL DOS TENDÕES DOS MM. FLEXORES

Bainha Túnel osteofribroso revestido Local de possível

comum dos com tenossinóvia Protege, infecção;

tendões dos lubri ca e nutre o tendão procurar por

músculos sinais de

exores Kanavel (ver a

tabela de

Distúrbios)

Polias Espessamentos da bainha A2 e A4 (sobre

(“roldanas”) para estabilizar os tendões – F1 e F2) são mais

5 partes anulares importantes; (A1[AMCF], A3[AIFP], devem estar A5[AIFD] sobre as intactas para articulações; A2 e A4 sobre prevenir a as falanges) e 3 ou 4 partes deformidade em

cruciformes da bainha “corda de arco”

brosa dos tendões

A1 pode levar ao dedo “em

gatilho”

A3 cobre a AIFP e o ligamento

palmar (lâmina)

Vínculos Os 2 vínculos (longo e curto) Os vínculos são

garantem a vascularização arrancados na dos tendões dentro da ruptura do FPD

bainha do tipo 1 (lesão

hipovascular) e

cam preservados

nas rupturas dos

tipos 2 e 3

Ligamento Espessamento anterior Os tendões dos

palmar (palmar) da cápsula articular músculos FSD e

(“lâmina”) das articulações FPD inserem-se

interfalângicas aqui para

exionar a AIFP e

a AIFD,

respectivamente.

Previnem a

hiperextensão

 

ARTICULAÇÕES

 

LIGAMENTO FIXAÇÕES COMENTÁRIOS

ARTICULAÇÃO CARPOMETACARPAL

Do Polegar

• Articulação selar. Altamente móvel, apresenta estabilidade

óssea e ligamentar. Predisposto a desenvolver osteoartrite

• Movimentos primários: exão, extensão, adução e abdução

• Movimentos complexos (combinados): oposição, retropulsão,

abdução palmar, abdução/adução radial (lateral)

Cápsula Da base do Reveste a articulação e é um

articular metacarpal estabilizador secundário

ao trapézio

“Oblíquo Da “face “Beak” ligament. Fixa os

anterior ulnar” da fragmentos na fratura de

(palmar)” base do 1º Bennett. Fornece resistência

MC ao primária para impedir a tubérculo do subluxação. Lesões podem trapézio levar à osteoartrite

“Radial Do dorso do O mais forte. Fornece suporte

dorsal” trapézio à radial e dorsal. Rompe na

região luxação posterior (dorsal) dorsal da

base do MC

1º Da “face Previne o desvio radial do 1º

intermetacarpal ulnar” da MC

base do 1º

MC à “face

radial” da

base do 2º

MC

“Oblíquo Do trapézio Estabilizador secundário

posterior” à região

dorsal da

“face ulnar”

da base do

MC

“Colateral Da região Limita a abdução e a extensão

ulnar” anterolateral

do trapézio

à “face

ulnar” da

base do MC

“Radial lateral” Radialmente Abaixo da inserção do tendão

no trapézio ALP e na base

MC

Dos Dedos

• Articulações planas. A 2ª e 3ª articulações CMC quase não

possuem movimento; assim, em razão desta imobilidade,

permitem uma angulação mínima na fratura metacarpal. A 4ª e

5ª articulações CMC apresentam maior mobilidade

anteroposterior; logo, em razão desta mobilidade, permitem uma

angulação maior na fratura metacarpal

Cápsula Da base do Aumenta a estabilidade

articular metacarpal

ao carpo

Ligamentos Da base do Ligamentos dorsais (mais

CMC metacarpal fortes), palmares, interósseos

ao carpo

Intermetacarpal Entre as Aumenta a estabilidade ulnar

bases dos e radial da articulação CMC

ossos

metacarpais

adjacentes

 

LIGAMENTO FIXAÇÕES COMENTÁRIO

ARTICULAÇÃO METACARPOFALÂNGICA

Do Polegar

• Articulação sinovial (diartrose). Movimento: primário = exão

e extensão; secundário = rotação, adução, abdução

Cápsula Reveste a Estabilizador secundário

articular articulação (dorsalmente). Tenso em

exão

Colaterais Da cabeça do Estabilizador primário.

(“radial e metacarpal à Tenso em exão, testar em

ulnar”) região palmar da 30° de exão O lig.

falange proximal colateral “ulnar” é afetado

na lesão do polegar do esquiador

Colateral Do ligamento Tenso em extensão. Testar

(“parte palmar ao lig. sua integridade em

acessória”) colateral extensão

Palmar Da região Estabilizador primário em

(lâmina) palmar da extensão. Frouxidão em

cabeça do extensão indica lesão no

metacarpal à lig. palmar (+/– “lig. região palmar da colateral acessório”). base da falange

proximal

Dos dedos

• Articulação sinovial (diartrose). Movimento: primário = exão

e extensão (ADM 0-90°); secundário = desvio radial e ulnar

• A assimetria da cabeça do metacarpal e da origem do ligamento

colateral resulta no efeito de virabrequim (“cam e ect”) (tenso

na exão e frouxo na extensão)

Cápsula Reveste a Estabilizador secundário,

articular articulação re exões sinoviais palmar

e dorsal

Colaterais Da região dorsal Estabilizador primário,

(“radial/lateral da cabeça do MC tenso na exão, frouxo na

e à região palmar extensão

ulnar/medial”) da base da F1

Colateral Da região Do palmar aos colaterais;

(“parte palmar da estabilizam os ligamentos

acessória”) cabeça do MC ao palmares

lig. palmar

(lâmina)

Palmar Da região Limita a extensão, suporte

(lâmina) palmar da palmar

cabeça do MC à

região palmar da

base da F1

Metacarpal Entre as cabeças Conecta os ligamentos

transverso dos metacarpais palmares, as articulações

profundo adjacentes e o MCF e os metacarpais

lig. palmar das Pode prevenir articulações MCF encurtamentos em

decorrência de fraturas

isoladas dos metacarpais

LIGAMENTO FIXAÇÕES COMENTÁRIOS

 

ARTICULAÇÃO INTERFALÂNGICA PROXIMAL

• Articulações do tipo gínglimo. Movimento primário = exão e

extensão (AIFP: ADM 0-110°, AIFD: ADM 0-60°). Movimento

mínimo de rotação ou desvio. Não há efeito virabrequim “cam

e ect” nesta articulação. A articulação IFP tem propensão ao

enrijecimento/contratura após lesão e/ou imobilização

Cápsula Reveste a Estabilizador fraco,

articular articulação especialmente no dorso (o

feixe central fornece mais suporte)

Colateral Da parte Estabilizador primário para

(“radial e central da os movimentos de desvio.

ulnar”) cabeça da F1

à região Tensão constante durante

palmar da F2 toda ADM

Colateral Da região Origem palmar até o eixo de

(“parte palmar da rotação: tenso na extensão,

acessória”) cabeça da frouxo na exão

falange Isto pode resultar em proximal ao contratura (não imobilizar lig. palmar em exão) (não no osso)

Palmar Da região Resiste (impede)

(lâmina) palmar da primariamente à

falange média hiperextensão. Possui à região xação distal forte e xação

palmar da proximal frouxa (mais falange propensa à lesão) Os proximal (via ligamentos “de contenção”

ligamentos de geralmente se encurtam contenção) após a lesão: contratura

OUTRAS ARTICULAÇÕES INTERFALÂNGICAS

• Articulação interfalângica (AIF) do polegar e articulações

interfalângicas distais (AIFD)

• Articulações do tipo gínglimo: Movimento primário = exão e

extensão (AIF: ADM 0°-90°; AIFD: ADM 0°-60°). Mínima rotação

ou desvio

Cápsula Reveste as Estabilizador fraco

articular articulações

Colateral Entre as Similar à AIFP, tensão

(“radial e falanges constante, sem efeito

ulnar”) adjacentes virabrequim

Colateral Da região Similar ao AIFP, menos

(“parte palmar aos propenso à contratura do

acessória”) ligamentos que a AIFP

colaterais

Palmar Região Resiste primariamente à

(lâmina) palmar, entre hiperextensão, pode ser

as falanges lesionado

OUTRAS ESTRUTURAS

Ligamento de Da bainha Estabiliza a pele e o feixe

Grayson dos tendões neurovascular.

do m. exor à Está envolvido na pele; da doença/nódulos de região palmar Dupuytren ao feixe neurovascular

Ligamento de Do periósteo Estabiliza a pele durante a

Cleland (lig. à pele exão/extensão; da região

cutâneo digital do dorso até o feixe

[interfalângico]) neurovascular

MOVIMENTO ESTRUTURA COMENTÁRIO

 

MOVIMENTO ARTICULAR

Articulação Metacarpofalângica

Flexão Músculos Inserem-se na falange proximal e

interósseos na faixa (banda) lateral (da

região palmar ao eixo de movimento)

Lumbricais Inserem-se na faixa (banda)

(radial) lateral (região palmar ao eixo de movimento da AMCF)

Extensão ED pela faixa Inserção da faixa (banda) sagital

(banda) na lâmina palmar, criando um

sagital “laço” em torno da base da

falange proximal e a articulação

estendida por meio do “laço”. ED

possui uma inserção mínima na

F1 (que não estende a

articulação), mas estende as

articulações via faixas (bandas)

sagitais

Articulação Interfalângica Proximal

Flexão Flexor Flexor primário da AIFP por meio

super cial da inserção na região palmar da

dos dedos base da falange média (FSD) Flexor secundário da AIFP Flexor

profundo dos

dedos (FPD)

Extensão ED via feixe O feixe central do tendão do ED

central insere-se na região dorsal da base

(faixa/banda) da F2 para estender a AIFP

Lumbricais Possui xação na faixa (banda)

via faixas (radial) lateral (dorsal ao eixo de (bandas) movimento) laterais

Articulação Interfalângica Distal

Flexão Flexor O tendão xa-se na região

profundo dos palmar da base, tracionando dedos (FPD) através da bainha tendínea

Extensão ED via A faixa (banda) lateral converge

porção para se inserir na região dorsal

terminal do da base da F3 tendão do m. Liga a AIFP e a AIFD durante a

extensor dos extensão; estende a AIFD quando

dedos a AIFP está estendida “Ligamento

retinacular

oblíquo

(LRO)”

 

OUTRAS ESTRUTURAS

 

ESTRUTURA DESCRIÇÃO COMENTÁRIO

APARELHO INTRÍNSECO

• Aponeurose extensora dorsal (também chamada de expansão

extensora, “capuz” dorsal ou “capuz” extensor)

^ Faixa Inserção na lâmina Estende a AMCF por

(banda) palmar (F1); o tendão um “laço” em torno

sagital do m. extensor dos da base de F1; as

dedos (ED) desliza por faixas (bandas) baixo sagitais radiais

(laterais) são fracas e

podem se romper

^ Fibras Cobrem a AMCF e a Mantêm o ED

oblíquas base da falange alinhado (no centro)

proximal acima da AMCF

^ Faixas As bras laterais da Palmar ao eixo da

(bandas) expansão extensora AMCF: exão da

laterais conectam as porções AMCF

tendíneas dos mm. Dorsal ao eixo da

interósseos/lumbricais AIFP: extensão da

para formar as faixas AIFP (bandas) laterais

• Tendão do músculo extensor dos dedos (ED) (extrínseco)

desliza por baixo da expansão extensora “capuz dorsal” (para

estender a AMCF) antes de se dividir em 3 partes na falange

proximal

^ Feixe ED divide-se em 3 partes Estes feixes se unem

lateral acima da F1 formando às faixas (bandas)

dois feixes laterais laterais

^ Feixe Feixe central da divisão Extensão da AIFP;

central em 3 partes; inserção na rompe na lesão em

base da F2 botoeira

^ Porção Con uência de duas Extensão da AIFD por

terminal do faixas (bandas) laterais meio da inserção na

tendão do conjuntas na região região dorsal da base

músculo dorsal da base da da F3; sofre avulsão

extensor dos falange distal na lesão do dedo em

dedos martelo

• Faixa Con uência dos feixes Os dois se unem

(banda) laterais do ED e das distalmente para

lateral faixas (bandas) laterais fazer a porção

conjunta da aponeurose extensora terminal do tendão

do músculo extensor

dos dedos

• “Ligamento Da lâmina palmar da Previne a subluxação

retinacular AIFP e da bainha dos dorsal da faixa

transverso” mm. exores para as (banda) lateral

faixas (bandas) laterais conjunta durante a

conjuntas extensão da AIFP

• Ligamento Faixas (bandas) Previne a subluxação

triangular transversais sobre F2 palmar da faixa

(aponeurose) conectam ambas as (banda) lateral

faixas (bandas) laterais durante a exão da

conjuntas e a porção AIFP; rompe na lesão

terminal do tendão do em botoeira m. extensor dos dedos

• “Ligamento Da região palmar da F1 Estende a AIFD

retinacular para a região dorsal da quando a AIFP está

oblíquo” F3/porção terminal do estendida

tendão do m. extensor

dos dedos

OUTRAS ESTRUTURAS

Junção Conexões tendíneas Previne extensão

tendínea entre os tendões do ED completa do dedo

para os dedos adjacentes quando o dedo proximalmente à AMCF adjacente está

exionado (ver pág.

155)

ESPAÇOS DA MÃO

ESTRUTURA CARACTERÍSTICAS COMENTÁRIO

Espaço tenar Entre os tendões exores Espaço potencial:

e o músculo adutor do local de possível

polegar infecção

Espaço Entre os tendões exores Espaço potencial:

mediopalmar e os metacarpais local de possível

infecção

Espaço de Entre o tendão exor e o Espaço potencial:

Parona músculo pronador abcesso em

quadrado. As bainhas ferradura pode

exoras do polegar e do ocorrer aqui como

dedo mínimo se trajeto de infecção

comunicam aqui proximal

Bolsa radial Extensão proximal da A infecção pode ter

bainha do FLP trajetória proximal

Bolsa ulnar Comunica-se com a A infecção da

bainha exora dos bainha comum dos

tendões do DMin, FSD e tendões dos mm.

FPD exores pode ter

trajetória proximal

para a bolsa

ESTRUTURA CARACTERÍSTICAS COMENTÁRIO

PONTA DO DEDO

Unha Epitélio córneo Em caso de avulsão

completa, considerar

substituição para evitar

eponíquio e adesão da

matriz

Vale

(leito)/matriz

da unha

Germinal Abaixo do O local em que a unha

eponíquio e do cresce (1 mm por semana)

vale da unha para deve estar intacto a margem da (reparado) para o lúnula crescimento normal da

unha

Estéril Abaixo da unha, Adere à unha. O reparo

distalmente à pode prevenir a lúnula deformidade da unha

“Polpa” Múltiplos septos, O panarício é uma infecção

nervos e artérias da “polpa”

Paroníquia Pregas radial e Lugar comum de infecção

ulnar da unha

Eponíquio Prega proximal Lugar comum de infecção

da unha

• A artéria digital é super cial/anterior ao nervo proximalmente,

mas passa dorsalmente ao nervo no dedo

• O feixe vasculonervoso palmar supre a parte distal e a ponta do

dedo

 

PROCEDIMENTOS MENORES

PASSOS

 

INFILTRAÇÃO DA ARTICULAÇÃO CMC DO POLEGAR

1. Perguntar ao paciente sobre alergias

2. Palpar a articulação CMC na região radial/lateral palmar

3. Preparar a pele sobre a articulação (sabão antisséptico/iodo)

4. Anestesiar a pele localmente (1/4 do tamanho do local)

5. Palpar a base do osso MC do polegar, fazer tração axial no

polegar, com leve exão para abrir a articulação. Usar agulha de

calibre 22 ou menor e introduzí-la na articulação (se for

necessário, usar um intensi cador de imagem para con rmar que

a agulha está na articulação). Aspirar para assegurar que a

agulha não atingiu um vaso. In ltrar 1-2 mL de 1:1 preparação

local de corticosteroide (sem epinefrina) na articulação CMC. O

líquido deve uir facilmente se a agulha estiver na articulação

6. Fazer um curativo no local da in ltração

BLOQUEIO NA BAINHA COMUM DOS TENDÕES DOS

MÚSCULOS FLEXORES

1. Perguntar ao paciente sobre alergias

2. Palpar os tendões dos músculos exores na prega palmar

distal acima da cabeça do osso metacarpal/roldana A1

3. Preparar a pele sobre a palma (sabão antisséptico/iodo)

4. Inserir agulha de calibre 25 no tendão exor ao nível da prega

palmar distal. Retirar a agulha muito suavemente, de modo que

que apenas fora do tendão, mas no interior da bainha. In ltrar

2-3 mL de anestésico local sem epinefrina (Adicionar

corticosteroide se a in ltração for para o dedo em gatilho.)

5. Fazer curativo no local da in ltração

BLOQUEIO DIGITAL/METACARPAL

1. Preparar a pele sobre o espaço interdigital proximal dorsal

(sabão antisséptico/iodo)

2. Inserir agulha de calibre 25 entre as cabeças (“colos”) dos

ossos metacarpais (bloqueio metacarpal) ou também dos dois

lados da falange proximal (bloqueio digital) no espaço

interdigital. Aspirar para assegurar que a agulha não atingiu um

vaso. In ltrar 1-2 mL de anestésico local (sem epinefrina) dos

dois lados do osso. Considerar a possibilidade de ser necessário

in ltrar o anestésico também no dorso do dedo (acima do osso)

3. Tomar cuidado para não in ltrar muito líquido no espaço

fechado da parte proximal do dedo

4. Fazer curativo no local das in ltrações HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

 

PERGUNTA RESPOSTA APLICAÇÃO CLÍNICA

1. Mão Direita ou esquerda A mão dominante é

dominante lesionada com mais

frequência

2. Idade Jovem Trauma, infecção

Meia-idade Artrite, compressão

nervosa

3. Dor

a. Início Aguda Trauma, infecção

Crônica Artrite

b. ACMC do polegar Artrite (OA)

Localização especialmente em

mulheres

Articulações MCF, IF Artrite (osteoartrite,

reumatoide)

Palmar (dedos) Tenossinovite purulenta

(+ sinais de Kanavel)

4. Rigidez Durante a manhã, há Artrite reumatoide

“travamento”/rigidez

Prendendo/gatilho Dedo em gatilho

5. Edema Depois do trauma Infecção (p. ex.,

tenossinovite purulenta,

panarício, paroníquia)

Sem trauma Dedo em gatilho,

artrite, gota e tendinite

6. Massa Cisto sinovial,

contratura de

Dupuytren, tumor de

células gigantes

7. Trauma Queda, lesões Fratura, luxação,

esportivas avulsão do tendão,

lesão ligamentar

Ferida aberta Infecção

8. Atividade Esportes, mecânica Trauma (p. ex., fratura,

luxação, lesão tendínea

ou ligamentar)

9. Sintomas Dor, torpor, Compressão nervosa (p.

neurológicos formigamento ex., túnel do carpo),

síndrome do

des ladeiro torácico,

radiculopatia (cervical)

Fraqueza Compressão nervosa

(normalmente no punho

ou mais proximal).

10. História Várias articulações Artrite reumatoide,

de artrites envolvidas síndrome de Reiter etc.

 

EXAME FÍSICO

EXAME TÉCNICA APLICAÇÃO CLÍNICA

INSPEÇÃO

Deformidade Desvio Artrite reumatoide

grosseira ulnar/pescoço de

cisne, lesão em

botoeira

Deformidade Fratura rotacional ou

angular

Posição do Flexão Contratura de

dedo Dupuytren,

tenossinovite

purulenta

Rotação dos dedos Fratura (aguda),

consolidação viciosa de

uma fratura

Alterações na Fria, alopecia, Doenças

pele, no cabelo unhas côncavas neurovasculares: de

e na unha etc. Raynaud, diabetes, lesão

nervosa

Edema IFD Osteoartrite: “nódulos”

de Heberden (nas IFD: nº 1),

IFP Nódulos de Bouchard

(nas IFP)

MCF Artrite reumatoide

Dedo fusiforme Tenossinovite purulenta

Atro a Eminência tenar Lesão no nervo mediano,

muscular STC, comprometimento

de C8/T1

Eminência Lesão do nervo ulnar (p.

hipotenar/mm. ex., síndrome do túnel

intrínsecos cubital)

EXAME TÉCNICA APLICAÇÃO CLÍNICA

 

PALPAÇÃO

Pele Quente, Infecção

vermelha

Fria, seca Comprometimento

neurovascular

Ossos Em todo seu Sensibilidade dolorosa pode

metacarpais comprimento indicar fratura

Falanges e Separadamente Sensibilidade dolorosa: fratura

articulações e artrite

dos dedos Edema: artrite

Tecidos Eminência tenar Atro a indica lesão no nervo

moles mediano

Eminência Atro a indica lesão no nervo

hipotenar ulnar

Palma (fáscia Nódulos: contratura de palmar) Dupuytren, estalo na roldana

A1 durante a extensão dos

dedos: dedo em gatilho

Tendões dos Sensibilidade dolorosa sugere

mm. exores: ao tenossinovite purulenta longo da região

palmar do dedo

Todas as partes Sensibilidade dolorosa: da ponta dos dolorosa paroníquia ou dedos panarício

EXAME TÉCNICA APLICAÇÃO CLÍNICA

 

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Dedo

Articulação Flexionar 90°, Redução da exão se

MCF estender 0°, engessado em extensão

aduzir/abduzir (ligamentos colaterais 0°-20° encurtam)

Articulação Flexionar 110°, A hiperextensão conduz à

IFP estender 0° deformidade em “pescoço de

cisne”

Articulação Flexionar 80°, Todos os dedos devem

IFD estender 10° apontar na direção do

escafoide em exão total

Polegar

Articulação Abdução radial: O movimento é no plano da

CMC exionar 50°, palma

estender 50°

Abdução palmar: O movimento é perpendicular

abduzir 70°, ao plano da palma aduzir 0°

Articulação No plano da

MCF palma: exionar

50°, estender 0°

Articulação No plano da

IF palma: exionar

75°, estender 10°

Oposição Tocar o polegar O movimento ocorre

na base do dedo principalmente na articulação

mínimo MCF

EXAMES TÉCNICA APLICAÇÃO CLÍNICA

 

NEUROVASCULAR

Sensitivo

Nervo radial Espaço O dé cit indica lesão do

(C6) interdigital dorsal nervo/raiz correspondente

do polegar

Nervo Margem radial do O dé cit indica lesão do

mediano (C6- dedo indicador nervo/raiz correspondente

C7)

Nervo ulnar Margem ulnar do O dé cit indica lesão do

(C8) dedo mínimo nervo/raiz correspondente

Motor

Nervo Extensão do dedo Fraqueza = m. extensor

radial/NIP na art. MCF dos dedos ou lesão do

(C7) nervo

Abdução/extensão Fraqueza = ALP/ELP ou

do polegar lesão do nervo/raiz

Nervo Flexão da art. IFP Fraqueza = Lesão do FSD

mediano/NIA dos dedos ou do nervo/raiz

(C8) correspondente

Flexão da art. IFD Fraqueza = Lesão do FPD

do dedo indicador ou do nervo (NIA)

Flexão da art. IF Fraqueza = Lesão do FLP

do polegar ou do nervo/raiz

correspondente

Ramo Oposição do Fraqueza = ACP, OP, ½

recorrente polegar FCP ou lesão do nervo;

motor (STC)

Nervo ulnar Abdução do dedo Fraqueza = Lesão dos mm.

(ramo interósseos dorsal/palmar

profundo) ou do nervo

(T1) Adução do Fraqueza = m. adutor do

polegar polegar ou lesão do

nervo/raiz

Re exo

Ho mann Pinçar a falange Só é patológico se a AIF do

distal do DM na polegar exionar:

exão da AIFD mielopatia

Vascular

Enchimento Comprimir a A cor (sangue) deve

capilar ponta do dedo retornar em menos de 2

segundos

Teste de Ocluir as artérias As mãos devem car rosas

Allen radial e ulnar, se a artéria que foi liberada

então liberar uma e os arcos estiverem delas patentes. Se a coloração

“rosada” não retornar =

lesão arterial

Doppler Arcos, pulsos Usar se estiver em dúvida a

digitais respeito de pulsos/vasos

patentes

EXAME TÉCNICA APLICAÇÃO CLÍNICA

 

TESTES ESPECIAIS

Teste Estabilizar a Incapacidade para exionar só

profundo AIFP em a AIFD indica doença do FPD

extensão,

exionar

apenas a AIFD

Teste do Estender todos Incapacidade de exionar a

exor os dedos, AIFP de um dedo isolado

super cial indica doença do FSD

exionar um só

dedo na AIFP

Sinal de Segurar papel A exão positiva da AIF

Froment com o polegar e sugere paralisia do m. adutor

com o do polegar e/ou do nervo indicador; ulnar puxar o papel

Teste de Compressão Dor indica artrite na

atrito na axial e rotação articulação CMC do polegar

articulação da articulação

CMC CMC

Teste de Estabilizar a Lassidão indica lesão no

instabilidade articulação ligamento colateral

do dedo proximal;

aplicar estresse

em varo e valgo

Teste de Estabilizar a Lassidão em 30°: lesão do

instabilidade AMCF, aplicar ligamento colateral ulnar

do polegar estresse em Lassidão em extensão: lesão

valgo em do ligamento colateral extensão e em acessório e/ou da lâmina 30° de exão palmar

Teste Estender a A exão forçada da AIFP ou a

Bunnell- AMCF, incapacidade de exioná-la

Littler exionar indica músculos intrínsecos

passivamente a rígidos AIFP

Teste de Flexionar a A extensão rígida da AIFD

Elson AIFP a 90° (por meio das faixas

acima da borda [bandas] laterais) indica da mesa e lesão do feixe central do aplicar tendão do m. extensor dos

resistência à dedos (lesão em botoeira)

extensão na F2

 

ORIGENS E INSERÇÕES

MÚSCULOS

 

CONTEÚDO COMPARTIMENTO

COMPARTIMENTOS (10)

Tenar Músculos abdutor curto do polegar, exor curto do

polegar e oponente do polegar

Hipotenar Músculo abdutor do dedo mínimo, exor curto do

dedo mínimo e oponente do dedo mínimo

Adutor Músculo adutor do polegar

Interósseo Músculos interósseos palmares

palmar

(3)

Interósseo Músculos interósseos dorsais

dorsal (4)

FASCIOTOMIAS

Incisões 3 incisões (2 dorsais e 1 liberação do túnel do

carpo) podem liberar todos os compartimentos

Dorsal (1) Sobre o 2º MC, dissecar dos 2 lados: liberação

lateral/radial de 2 interósseos (2 dorsais e 1 palmar)

Dorsal (2) Sobre o 4º MC, dissecar dos 2 lados: liberação

medial/ulnar de 4 interósseos (2 dorsais e 2 palmares)

Medial Liberação do “ligamento carpal transverso” e, em

seguida, dos compartimentos tenar, hipotenar e adutor

 

NERVOS

PLEXO BRAQUIAL

 

Fascículo Medial

N. ulnar (C[7] 8-T1): passa pelo antebraço abaixo do FUC, sobre

o FPD. O ramo dorsal (cutâneo) divide-se proximalmente a 5 cm

do punho. Esse nervo continua na região ulnar da face dorsal dos

dedos como nervos digitais dorsais. O nervo ulnar entra no

canal de Guyon e então divide em ramos super cial (sensitivo)

e profundo (motor). O ramo profundo contorna o hâmulo do

hamato e passa junto com o arco palmar profundo (arterial). O

ramo super cial continua na face palmar dos dedos como nervos

digitais palmares.

Sensitivos: Região ulnar do dorso da mão: via ramo dorsal

Região dorsal dos dedos mínimo e anular: via nervos digitais dorsais

Região ulnar (medial) proximal da palma: via ramo palmar

Região ulnar (medial) distal da palma: via nervo digital palmar comum

Região palmar dos dedos mínimo e anular: via nervos digitais palmares próprios

Motor: Ramo super cial (sensitivo)

Palmar curto – apenas um músculo é inervado por

esse ramo

Ramo profundo (motor): segue com o arco palmar profundo (arterial)

• Compartimento hipotenar

Abdutor do dedo mínimo (ADMin)

Flexor curto do dedo mínimo (FCDMin)

Oponente do dedo mínimo (ODMin)

• Compartimento adutor

Adutor do polegar

• Músculos intrínsecos

Lumbricais (medial dois [3,4])

Interósseos dorsais (IOD)

Interósseos palmares (IOP)

• Compartimento tenar

Flexor curto do polegar (FCP) – apenas a cabeça

profunda

PLEXO BRAQUIAL

 

Fascículos Lateral e Medial

N. mediano (C[5]8-T1): passa pelo antebraço sobre o FPD. O

ramo palmar (cutâneo) rami ca-se proximalmente ao túnel do

carpo. O nervo mediano passa pelo túnel do carpo. O ramo

recorrente motor surge distalmente ao “ligamento carpal

transverso” (LCT) e supre os músculos da eminência tenar.

Variações anatômicas incluem a saída através (em risco na

liberação do túnel do carpo) ou abaixo do LCT. O restante do

nervo é sensitivo e inerva a região radial palmar de 3½ dedos.

Sensitivo: Palma: via ramo palmar (cutâneo)

Região palmar do polegar, DI, DM, região radial do DA: via nervos digitais palmares

Região dorsal e distal do polegar, DI, DM, região radial do DA: via nervos digitais palmares próprios

Motor: Ramo recorrente motor

• Compartimento tenar

Abdutor curto do polegar (ACP)

Oponente do polegar

Flexor curto do polegar (FCP) – apenas a cabeça

super cial

• Músculos intrínsecos

Lumbricais (lateral dois [1,2])

Fascículo Posterior

Radial (C5-T1): o ramo super cial passa abaixo do m.

braquiorradial até o punho, então se bifurca em ramos medial e

lateral que suprem o dorso da mão e o espaço interdigital do

polegar. Eles continuam como nervos digitais dorsais até a

região dorsal dos dedos

Sensitivo: Região dorsal radial da mão: via ramo super cial

Região dorsal e proximal do polegar, DI, DM, região radial do DA: via nervos digitais dorsais

Motor: Nenhum (na mão)

 

ARTÉRIAS

TRAJETO RAMOS COMENTÁRIO/IRRIGAÇÃO

• Artéria radial: no punho, se divide e emite o ramo

super cial, que se anastomosa com o arco palmar super cial. O

ramo profundo passa através do ventre muscular do 1º

músculo interósseo dorsal e termina como arco palmar

profundo

• Artéria ulnar: no punho, se divide e emite o ramo profundo,

que se anastomosa com o arco palmar profundo. O ramo

super cial termina como arco palmar super cial

ARCO PALMAR PROFUNDO

Passa A. principal Continuação do ramo

anteriormente às do polegar profundo da artéria radial

bases dos ossos A. radial do Irriga a região radial do

metacarpais É indicador DI; pode se originar do

proximal ao arco Aa. digitais arco profundo

super cial próprias Dois ramos terminais da

do bifurcação da artéria polegar principal do polegar (2) Anastomosa-se com as

A. artérias digitais comuns

metacarpal

palmar (3)

ARCO PALMAR SUPERFICIAL

Localizado na linha A. digital Primeiro ramo do arco;

de Kaplan; distal palmar irriga a região ulnar do

ao arco profundo própria para dedo mínimo

o DMin Bifurcam-se no 2º ao 4º

A. digital espaços interdigitais palmar Passa nas margens radial e

comum (3) ulnar dos dedos

A. digital

palmar

própria

• O arco palmar super cial irriga a maior parte da mão/dedos. É

dominante em 2/3 dos indivíduos. Esse arco aparece completo

em 80% dos indivíduos

• O arco palmar profundo irriga o polegar (e a região radial do

DI). Normalmente não é o arco dominante. Esse arco aparece

completo em 98% dos indivíduos

• Os arcos são codominantes em 1/3 dos indivíduos. O teste de

Allen determina se o arco é completo (mas não mostra qual é o

dominante)

• As artérias são anteriores (palmares) em relação aos nervos,

mas cruzam os nervos e tornam-se dorsais a eles nos dedos

 

DISTÚRBIOS

DISTÚRBIOS PEDIÁTRICOS

DESCRIÇÃO AVALIAÇÃO TRATAMENTO

SINDACTILIA

• Falha na HDA: dedos estão 1. Aguardar

diferenciação conectados aproximadamente um

do tecido do EF: os dedos estão ano, depois realizar

dedo conectados até as cirurgia para separar os

• Anomalia pontas ou mais dedos

congênita abaixo 2. O planejamento

mais comum (incompletamente) cuidadoso da incisão e

da mão

• Completo RX: determinará se o enxerto de pele

(até a ponta os ossos estão melhoram os resultados

do dedo) vs. fundidos (complexo)

incompleto

• Simples

(tecido mole)

vs. complexo

(osso)

CAMPTODACTILIA

• Anomalia HDA: dedo 1. Conservador:

congênita em exionado. alongamento e tala.

exão dos Percebido ao 2. Contratura

dedos nascimento ou funcionalmente

• Geralmente durante a debilitante: cirurgia de

afeta a AIFP adolescência. liberação/transferência

do dedo EF: incapacidade de tendínea

mínimo extensão completa

• Tipo 1 da articulação

(crianças), RX: mostra a exão,

tipo 2 ossos tipicamente

(adolescentes) normais

• Etiologia:

inserção

anormal dos

lumbricais ou

do FSD

CLINODACTILIA

• Desvio do HDA/EF: desvio do 1. Moderado: sem

dedo no plano dedo, queixas tratamento

coronal estéticas e funcionais 2. Dé cit funcional:

• Desvio RX: mostra a falange correção

radial do média em forma de cirúrgica/osteotomia e

dedo mínimo delta realinhamento

nº 1

• Etiologia:

falange média

em forma de

delta

DESCRIÇÃO AVALIAÇÃO TRATAMENTO

POLEGAR DUPLICADO (POLIDACTILIA PRÉ-AXIAL)

• Um polegar HDA/EF: polegar 1. Reconstrução

extra ou uma extra/porção extra cirúrgica para obter

porção extra do polegar estabilidade do polegar.

dele RX: mostrará Geralmente conservam

• Classi cação falanges bí das ou as estruturas mediais

de Wassel (7 extras dependendo do polegar e

tipos): o tipo 4 é do tipo de reconstroem o lado

o mais comum duplicação lateral (p. ex., tipo 4)

• Autossômico

dominante ou

esporádico

• Associada a

algumas

síndromes

HIPOPLASIA DO POLEGAR

• Ausência HDA/EF: polegar 1. Tipo I: polegar

parcial ou pequeno ou pequeno: sem

completa do ausência do tratamento

polegar polegar 2. Tipo II-IIIA:

• Classi cação RX: varia entre reconstrução

de Blauth: tipos ossos pequenos, 3. Tipo IIIB-V (sem

I-V encurtados ou ACMC): amputação e

• Tratamento ausentes (falanges, policização

baseado na metacarpal e

presença da trapézio). Avaliar

articulação a presença da

CMC articulação CMC

• Associada a

algumas

síndromes

SÍNDROME DA FAIXA (BANDA) DE CONSTRIÇÃO

CONGÊNITA

• Faixas (bandas) HDA/EF: dedos 1. Amputações

constritivas curtos/truncados completas se necessário

levam à necrose com as faixas 2. Retirada/liberação

dos dedos ou (bandas) de das faixas (bandas).

redução do seu redução do Suturar a pele com a

crescimento crescimento técnica de Z-plastia

e/ou RX: falanges pode ser necessário

desenvolvimento pequenas,

• Não é encurtadas ou

hereditário ausentes

 

ACESSOS CIRÚRGICOS

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