CAPÍTULO 9: Perna/Joelho

CAPÍTULO 9

 

Perna/Joelho

 

Anatomia Topográ ca

Osteologia

Radiologia

Trauma

Articulações

Pequenos Procedimentos

História da Doença Atual

Exame Físico

Origens e Inserções

Músculos

Nervos

Artérias

Distúrbios

Distúrbios Pediátricos

Acessos Cirúrgicos

 

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

ESTRUTURA APLICAÇÃO CLÍNICA

Trato iliotibial Sua fraqueza pode causar dor na região lateral do

joelho e/ou dor na coxa

Músculo Sua atro a pode indicar uma lesão e/ou contribuir

quadríceps para a dor no joelho

femoral

Tendão do Pode romper com sobrecarga excêntrica. Defeitos são

músculo palpados aqui

quadríceps

femoral

Patela Sensibilidade dolorosa pode indicar fratura; edema

pode ser bursite pré-patelar

Ligamento da Pode romper com sobrecarga excêntrica. Defeitos são

patela palpados aqui

Retináculo da Os ligamentos femorais da patela são palpados aqui.

patela Eles podem ser lesionados na luxação da patela. A

prega (plica) pode também ser palpada aqui

Linha articular Sensibilidade dolorosa neste local pode indicar

comprometimento dos meniscos

Tuberosidade da Sensível (dolorido) na doença de Osgood-Schlatter

tíbia

Isquiotibiais e Inserção dos músculos mediais da região posterior da

bolsa sinovial coxa. Pode desenvolver bursite. Local de retirada de

tendões dos músculos do “jarrete” para uso cirúrgico

Tubérculo do Inserção do trato iliotibial

trato iliotibial

(de Gerdy)

Fossa poplítea O pulso da artéria poplítea pode ser palpado aqui

Compartimentos Estarão rmes ou tensos na síndrome do

musculares compartimento. Mais comum anteriormente

 

OSTEOLOGIA

ALINHAMENTO DO MEMBRO INFERIOR

De nições

Eixo anatômico Linha traçada ao longo do eixo do fêmur

do fêmur

Eixo anatômico Linha traçada ao longo do eixo da tíbia

da tíbia

Eixo mecânico Linha traçada entre o centro da cabeça do fêmur e a

do fêmur fossa intercondilar

Eixo mecânico Linha traçada entre o centro do joelho e o centro da

da tíbia “mortalha” do tornozelo

Eixo do joelho Linha traçada ao longo da face inferior de ambos os

côndilos do fêmur

Eixo vertical Linha vertical, perpendicular ao solo

Ângulo lateral Ângulo formado entre o eixo do joelho e o eixo do

distal do fêmur fêmur lateralmente

Ângulo medial Ângulo formado entre o eixo do joelho e o eixo da

da tíbia tíbia

Relações

Eixo do joelho Paralelo ao solo e perpendicular ao eixo vertical

Eixo mecânico Média de 6° do eixo anatômico

do fêmur Aproximadamente 3° do eixo vertical

Eixo mecânico Normalmente o mesmo que o eixo anatômico da tíbia,

da tíbia exceto quando a tíbia tem uma deformidade

Ângulo lateral 81° do eixo anatômico do fêmur

distal do fêmur 87° do eixo mecânico do fêmur

Ângulo medial 87° do eixo mecânico da tíbia

proximal da

tíbia

 

RADIOLOGIA

TRAUMA

ARTICULAÇÕES

JOELHO

Estrutura

• Compreende 3 articulações separadas

Articulações femorotibiais medial e lateral (2) – articulações condilares

(gínglimo). Os côndilos do fêmur articulam-se com as faces articulares superiores correspondentes da tíbia (“platô tibial”)

Articulação patelofemoral (1) – articulação selar. A patela articula-se

com a face patelar do fêmur

• Três compartimentos no joelho: medial, lateral e patelofemoral

• A cápsula articular circunda a articulação inteira (todas as 3

articulações/compartimentos) e estende-se proximalmente na bolsa

sinovial suprapatelar

A cápsula possui um revestimento sinovial que também cobre os

ligamentos cruzados (tornando-os intra-articulares, porém extrassinoviais)

• Cartilagem articular (hialina) (colágeno tipo II) cobre os côndilos do

fêmur, a face articular superior da tíbia (“platô tibial”), a face patelar do

fêmur e as faces articulares da patela

• Os meniscos estão interpostos nas articulações femorotibiais medial e

lateral para: 1. proteger a cartilagem articular, 2. dar suporte ao joelho

• O eixo do joelho (linha traçada entre a região de suporte de peso dos

côndilos medial e lateral do fêmur) é paralelo ao solo

O eixo mecânico do fêmur é 3° valgo em relação ao eixo vertical,

permitindo ao côndilo medial do fêmur, maior, alinhar-se com o côndilo lateral do fêmur paralelo ao solo

O eixo mecânico da tíbia é 3° varo em relação ao eixo vertical (87° ao

eixo do joelho)

Cinemática

• Inerentemente uma articulação instável. A morfologia óssea confere

pouca estabilidade. A estabilidade é primariamente fornecida por

estabilizadores estáticos e dinâmicos. (Estabilizadores dinâmicos podem

compensar quando os estabilizadores estáticos são lesionados [p. ex.,

ruptura completa ou parcial do ligamento cruzado anterior])

Medial: Estático – ligamento colateral tibial (LCT) (parte super cial e

profunda), ligamento poplíteo oblíquo (LPO)

Dinâmico – músculos semimembranáceo, vasto medial, cabeça

medial do gastrocnêmio, tendões dos músculos da “pata de ganso”

Lateral: Estático – ligamento colateral bular (LCF), trato iliotibial

(TIT), ligamento poplíteo arqueado

Dinâmico – músculos poplíteo, bíceps femoral, cabeça lateral do

gastrocnêmio

• Não é uma articulação simples do tipo gínglimo. O joelho possui 6 graus

de movimento:

Extensão/ exão, rotação medial/lateral, varo/valgo, translação

anterior/posterior, translação medial/lateral, compressão/distração

• Flexão e extensão são os movimentos primários do joelho

Flexão é a combinação de “rolar” e “deslizar” do fêmur sobre a tíbia em

várias proporções dependendo do grau de exão

Rolamento: translação uniforme do ponto de contato tibiofemoral e do

eixo articular. O rolamento predomina no início da exão

Deslizamento: translação do ponto de contato tibiofemoral sem

movimento do eixo articular. O aumento do deslizamento é necessário para uma exão profunda

Os ligamentos cruzados controlam a função de rolar/deslizar. O

ligamento cruzado posterior pode, sozinho, manter essa função (p. ex., o ligamento cruzado posterior retendo uma artroplastia total de joelho)

Movimento normal: extensão/ exão: - 5° a 140°. 115° são necessários

para sair de uma cadeira; 130° são necessários para correr com velocidade

• RL/RM: cerca de um total de 10° através do arco de movimento. A tíbia

realiza rotação medial durante o balanço ( exão), e rotação lateral (via)

em extensão num movimento conhecido como “screw home”

Mecanismo de “screw home”: ampla rotação lateral do côndilo medial

do fêmur em extensão total, tensionando os ligamentos cruzados e estabilizando o joelho no apoio

O músculo poplíteo roda medialmente a tíbia para “travar” o joelho,

afrouxando os ligamentos cruzados que permitem ao joelho iniciar a

exão

• Outros movimentos: translação medial/lateral: mínima em joelhos

normais

Translação anterior/posterior: dependente da lassidão dos tecidos,

geralmente dentro de 2 mm do lado contralateral em joelhos normais

Varo/valgo: aproximadamente 5 mm de afastamento lateral ou

medialmente quando o joelho normal é pressionado

LIGAMENTOS FIXAÇÃO FUNÇÃO/COMENTÁRIO

JOELHO

Articulação Femorotibial – Estruturas Anteriores

Ligamento Da face posteromedial Restritor primário para a

cruzado do côndilo lateral do translação anterior da tíbia;

anterior fêmur à região anterior restritor secundário para o

(LCA) da eminência varo (em extensão) e rotação

intercondilar da tíbia medial

Feixe Tenso no joelho em exão,

anteromedial frouxo na extensão

Feixe Tenso no joelho em extensão,

posterolateral frouxo na exão

Ligamento Conecta ambos os Estabiliza os meniscos; pode

transverso do cornos anteriores dos ser rompido/lesionado

joelho meniscos à tíbia

Outras Estruturas

Ligamento Da região articular Resíduo sinovial. Cobre

mucoso distal do fêmur à anteriormente o ligamento

(prega/“plica” região anterior da face cruzado anterior (LCA); pode

anterior) articular superior da ser necessário debridá-lo para

tíbia uma visualização total

Corpo adiposo Posterior ao ligamento Coxim para o ligamento da

infrapatelar da patela, anterior à patela. Pode tornar-se

fossa intercondilar brótico ou encarcerado,

causando dor no joelho

(síndrome de Ho a)

 

Ver articulação patelofemoral para outras estruturas anteriores

LIGAMENTOS FIXAÇÕES COMENTÁRIOS

 

JOELHO

Articulação Femorotibial – Estruturas Posteriores

Ligamento Da face lateral (na fossa Restritor primário para

cruzado intercondilar) do côndilo a translação posterior

posterior (LCP) medial do fêmur à região da tíbia

posterior e proximal da Restritor secundário

tíbia (abaixo da linha da para o varo, valgo e

articulação) rotação lateral.

Feixe Fixação anterior sobre o Tenso na exão do

anterolateral côndilo do fêmur, xação joelho, frouxo na

lateral sobre a tíbia extensão

Feixe Fixação posterior sobre o Tenso na extensão do

posteromedial côndilo do fêmur, xação joelho, frouxo na exão

medial sobre a tíbia

Ligamentos Da região posterior do Presença inconstante.

meniscofemorais menisco lateral para o Raramente os dois estão

côndilo medial do fêmur presentes e/ou ligamento cruzado

posterior

Ligamento Anterior ao ligamento Contribui para a função

meniscofemoral cruzado posterior do LCP e estabiliza o

anterior (de menisco

Humphrey)

Ligamento Posterior ao ligamento Contribui para a função

meniscofemoral cruzado posterior do LCP e estabiliza o

posterior (de menisco

Wrisberg)

Ligamento Fixação na inserção do Tensiona a região

poplíteo músculo posterior da cápsula

oblíquo (LPO) semimembranáceo na articular quando o

região posterior da tíbia; músculo

xa-se posteriormente ao semimembranáceo

ligamento colateral bular contrai; considerado

e à cápsula articular parte do “canto

posteromedial”

LIGAMENTOS FIXAÇÕES FUNÇÃO/COMENTÁRIO

JOELHO

Articulação Femorotibial – Estruturas Laterais e Posterolaterais

Primeira Camada – Super cial

Trato iliotibial 3 inserções: 1. Estabiliza o joelho

tubérculo de Gerdy, lateralmente – “ligamento

2. patela e ligamento anterolateral acessório”.

da patela, 3. tubérculo Posterior na exão (rotação

supracondilar lateral da tíbia), anterior na

extensão

Músculo bíceps As duas cabeças Estabilizador lateral,

femoral inserem-se na cabeça também roda a tíbia

da fíbula, lateral ao lateralmente ligamento colateral

bular

Segunda Camada – Média

Ligamento Da região lateral do Pode ser necessário a

patelofemoral fêmur à margem liberação se estiver

lateral lateral da patela encurtado causando a

inclinação da patela e lesão

da cartilagem articular

lateral

Retináculo Da fáscia do músculo

lateral da patela vasto lateral à tíbia e à

patela

Terceira Camada – Profunda

LÂMINA

SUPERFICIAL

Ligamento Do epicôndilo lateral à Restritor primário para a

colateral região medial da sobrecarga em varo,

bular (LCF) cabeça da fíbula também resiste à rotação

lateral

Ligamento Da cabeça da fíbula à Presença incostante; também

fabelo bular fabela, geralmente é chamado de “ligamento

com o ligamento colateral curto” poplíteo arqueado

LÂMINA

PROFUNDA

Músculo Insere-se anterior e Resiste à rotação lateral da

poplíteo e distal à origem do tíbia, varo e translação

tendão ligamento colateral posterior

lateral

Ligamento Da junção Restritor estático primário

popliteo bular musculotendínea do para a rotação lateral

(LPF) poplíteo à cabeça da

fíbula

Cápsula Do fêmur à tíbia. Reforçada por outras

articular Estende-se 15 mm estruturas; resiste ao varo e à

abaixo da linha de rotação lateral articulação

Ligamento Parte lateral: da Presença inconstante, forma

poplíteo cabeça da fíbula à de Y: duas partes. A parte

arqueado região posterior do lateral cobre o músculo

fêmur poplíteo, dando suporte Parte medial: região posterolateral ao joelho posterolateral do

fêmur em conjunto

com o ligamento

poplíteo oblíquo

Outros

Menisco lateral Para a região lateral Fornece concavidade à

da face articular região lateral da face superior da tíbia (parte articular superior da tíbia

lateral do “platô que é convexa tibial”) via ligamento

coronário

Cabeça lateral Sua origem está sobre Adiciona suporte dinâmico à

do músculo a região posterior do região posterolateral do

gastrocnêmio côndilo lateral do joelho

fêmur

• A artéria inferior lateral do joelho passa entre a lâmina super cial e a

lâmina profunda da terceira camada do canto posterolateral

• O ligamento colateral bular, o músculo poplíteo e o ligamento

popliteo bular são as estruturas mais consistentes e são o foco da

reconstrução cirúrgica

• A maioria das estruturas posterolaterais age como estabilizadores para

as forças em varo e rotação lateral. Elas também são estabilizadores

secundários para a translação posterior

• O complexo “arqueado” refere-se às estruturas de estabilização

posterolateral incluindo: ligamento colateral bular, ligamento poplíteo

arqueado, músculo poplíteo e cabeça lateral do músculo gastrocnêmio

LIGAMENTOS FIXAÇÃO FUNÇÃO/COMENTÁRIO

 

JOELHO

Articulação Femorotibial – Estruturas Mediais

Primeira Camada – Super cial

Sartório Torna-se uma camada Reveste outros tendões

fascial na inserção da na inserção da “pata de

“pata de ganso” ganso”

Fáscia lata Fáscia profunda da coxa Mistura-se com o

que continua até o retináculo (anterior) e a

joelho cápsula (posterior)

Segunda Camada – Média

Ligamento Do epicôndilo medial Restritor primário para

colateral tibial do fêmur à tíbia as forças em valgo

(parte super cial) (profundamente à “pata (especialmente em 30°)

de ganso”) Estabilizador Ampla inserção que secundário para a está 5-7 cm abaixo da translação anterior e

linha da articulação rotação medial

Fibras oblíquas do Do tubérculo do adutor Estabilizador estático

LCT (ligamento (posterior ao LCT) à contra valgo. Frouxo na

oblíquo posterior região posterior da exão, mas tenso

[LOP]) tíbia, corno posterior do dinamicamente devido

menisco medial e ao músculo cápsula articular semimembranáceo

Ligamento Da região medial da Estabilizador estático

patelofemoral patela ao epicôndilo primário contra a

medial medial do fêmur lateralização da patela;

pode ser necessário

reparo/reconstrução

após luxação

Retináculo medial Contínuo com a fáscia Pode também ser

da patela do músculo vasto para lesionado na

a tíbia e patela subluxação lateral da

patela

Semimembranáceo Insere-se na região Fornece suporte

posteromedial da tíbia posteromedial

Terceira Camada – Profunda

Ligamento Insere-se no menisco Estabiliza o menisco.

colateral tibial medial e na face Também conhecido

(parte profunda) articular superior da como “ligamento

Fibras tíbia 2 conjuntos de capsular medial” ou

meniscofemorais bras: “ligamento capsular do

Do fêmur ao Fibras meniscotibiais terço médio”

menisco Da tíbia ao menisco

Cápsula articular

Cápsula Do fêmur à tíbia, Reforçada por outras

estende-se 15 mm estruturas abaixo da articulação posteromediais

Outros

Menisco medial Fixado rmemente à O corno posterior é

região medial da face estabilizador secundário

articular superior da para a translação tíbia via ligamentos anterior. Torna-se o

coronários primeiro no ligamento

cruzado anterior

Cabeça medial do Origina-se na região Fornece algum suporte

músculo posteromedial do fêmur dinâmico adicional

gastrocnêmio

• Os tendões dos músculos grácil e semitendíneo estão entre a 1ª e 2ª

camada e agem como estabilizadores dinâmicos secundários medialmente

• O LOP é uma con uência da 2ª e 3ª camadas de tecido que são

indistintas na face posteromedial do joelho

MENISCO

Estrutura

• Discos de brocartilagem interpostos na articulação femorotibial entre

os côndilos do fêmur e a face articular superior da tíbia (“platô tibial”).

Possuem forma triangular em corte transversal – mais espesso na

periferia, estreitando-se em direção ao centro culminando em uma

margem na

• Histologicamente, é composto por colágeno (principalmente do tipo 1,

também tipos 2, 3, 5 e 6), células ( brocondrócitos), água,

proteoglicanos, glicoproteínas e elastina

• Três camadas vistas microscopicamente:

1. Camada super cial: padrão de bras colágenas trançadas 2. Camada de superfície: padrão de bras colágenas aleatoriamente

orientadas

3. Camada média (mais profunda): bras orientadas

circunferencialmente (longitudinalmente). Essas bras dissipam forças circulares. Fibras radiais: essas bras agem como um laço para prender as bras circunferenciais

• Suprimento vascular das artérias superior medial do joelho, superior

lateral do joelho, inferior medial do joelho, inferior lateral do joelho. Elas

formam o plexo perimeniscal na membrana sinovial/cápsula articular. A

porção periférica (10%-30% medialmente, 10%-25% lateralmente) é

vascular via vasos do plexo perimeniscal. Três zonas:

Zona vermelha: 3 mm da junção capsular (a maior parte das lacerações

irá cicatrizar)

Zona vermelha/branca: 3–5 mm da junção capsular (algumas

lacerações irão cicatrizar)

Zona branca: >5 mm da junção capsular (a maior parte das lacerações

não irá cicatrizar)

Os ⅔ avasculares no centro do menisco recebem nutrição da sinóvia

(líquido sinovial)

• Menisco medial: forma de C, menos móvel, rmemente xado à tíbia

(via ligamentos coronários) e à cápsula articular (via parte profunda do

ligamento colateral tibial) no segmento central

• Menisco lateral: circular, mais móvel, xações periféricas frouxas, não

xado ao hiato poplíteo (onde o tendão do músculo poplíteo é intra-

articular)

Função

1. Transmissão de carga e absorção de choques: os meniscos absorvem

50% (em extensão) ou 85% (em exão) das forças que atravessam a

articulação femorotibial. A transmissão desta carga ao menisco ajuda a

proteger a cartilagem articular

2. Congruência da articulação e estabilidade: os meniscos criam

congruência entre os côndilos curvos e a face articular superior da tíbia

plana, o que aumenta a estabilidade. Os meniscos (especialmente o corno

posterior do menisco medial) também agem como estabilizadores

secundários para a translação (especialmente nas de ciências

ligamentares do joelho)

3. Lubri cação da articulação: os meniscos ajudam a distribuir a

sinóvia sobre as faces articulares

4. Nutrição da articulação: os meniscos absorvem e, então, liberam

nutrientes da sinóvia para a cartilagem

5. Propriocepção: terminações nervosas fornecem o “feedback” sensitivo

para a posição da articulação

LIGAMENTOS FIXAÇÕES FUNÇÃO/COMENTÁRIO

JOELHO

Articulação Patelofemoral

Função

• Composta pelo tendão do músculo quadríceps femoral, pela patela, pelo

ligamento da patela e por ligamentos adicionais estabilizadores da patela

• O mecanismo extensor (do joelho) é a função principal desta articulação.

A patela aumenta o braço de movimento do eixo da articulação,

aumentando a vantagem mecânica e a tração do músculo quadríceps

femoral na extensão

• A estabilidade da patela na face patelar é resultado da morfologia óssea

e dos estabilizadores estáticos e dinâmicos. Um côndilo lateral do fêmur

hipoplásico ou crista patelar, uma tróclea plana ou o aumento do ângulo

“Q” podem predispor à luxação da patela

• A patela inicia o acoplamento na tróclea aos 20° de exão e é totalmente

acoplada aos 40°. O ponto de articulação move-se proximalmente com o

aumento da exão. A faceta ímpar (mais medial) da patela articula-se em

toda exão

• As forças de reação articulares podem ser muito altas nesta articulação:

3 × o peso corporal ao subir escadas, 7 × o peso corporal em exão

máxima. A cartilagem articular é de até 5 mm (mais espessa no corpo)

para acomodação destas altas forças

Estrutura

Tendão do Do músculo quadríceps Pode romper-se com

músculo femoral ao polo superior contração excêntrica

quadríceps da patela (geralmente >40 anos)

femoral

Ligamento da Do polo inferior da Pode romper-se com

patela patela à tuberosidade da contração excêntrica

tíbia (geralmente >40 anos)

Ligamentos Dos epicôndilos do Estabilizadores primários

patelofemorais fêmur às regiões da patela (especialmente o

Medial, lateral medial/lateral da patela ligamento patelofemoral

medial)

Ligamentos Da face articular Estabilizador menor da

patelotibiais superior da tíbia (“platô patela

(medial e tibial”) às regiões

lateral) medial/lateral da patela

Ligamentos Da patela à periferia dos Estabilizador secundário

patelomeniscais meniscos da patela

(medial e

lateral),

Retináculos da Insere-se na tíbia e no Estabilizador menor da

patela (medial fêmur patela

e lateral)

Outros

• A posição da patela pode ser avaliada em radiogra as em per l (30° de

exão) com índice de Insall (comprimento [diagonal] da

patela/comprimento do ligamento da patela). O índice normal é 1,0 (0,8

a 1,2), >1,2 indica patela baixa, <0,8 indica patela alta

• Estabilizadores dinâmicos: músculos quadríceps femoral, adutor magno,

trato iliotibial e músculos vasto medial e vasto lateral

• Ligamento patelofemoral medial: restritor primário para a luxação

lateral (mais comum)

 

LIGAMENTOS FIXAÇÕES FUNÇÃO/COMENTÁRIO

ARTICULAÇÃO TIBIOFIBULAR (proximal)

Ligamento Da cabeça da Mais largo e forte do que o ligamento

tibio bular fíbula à região posterior

anterior anterolateral da

tíbia

Ligamento Da cabeça da Mais fraco que o ligamento anterior

tibio bular fíbula à região

posterior posterolateral

da tíbia

Outros

Membrana Da região lateral Membrana brosa rme separando o

interóssea da tíbia à região compartimento anterior do posterior. É

medial da fíbula rompida na fratura de Maisonneuve

• Esta articulação tem movimento mínimo. A luxação ou ruptura desta

articulação indica trauma de alto impacto na região do joelho

• Para a sindesmose tibio bular (“articulação tibio bular distal”),

consulte o Capítulo 10, Tornozelo/Pé

 

PEQUENOS PROCEDIMENTOS

PASSOS

 

INFILTRAÇÃO

1. Perguntar ao paciente sobre alergias

2. Colocar o paciente em posição sentada com o joelho etido e pendente

3. Preparar a pele (sabão antisséptico/iodo) sobre a região anterior do

joelho

4. Preparar a seringa com uma mistura de anestésico local/corticoide em

uma agulha de calibre 21/22

5. Palpar o “ponto macio” entre a margem do ligamento da patela, a face

articular superior da tíbia (“platô tibial”) e o côndilo do fêmur

6. Pode-se anestesiar localmente a pele sobre o “ponto macio”

7. Horizontalmente inserir a agulha no “ponto macio”, visando

aproximadamente 30° à linha mediana em direção à fossa intercondilar.

Se a agulha acertar o côndilo, redirecioná-la mais centralmente na fossa

intercondilar

8. Aspirar suavemente para con rmar que você não está no interior de

um vaso

9. In ltrar a solução no interior do joelho. O líquido deve uir facilmente

10. Remover a agulha e fazer curativo no local da in ltração

ASPIRAÇÃO/ARTROCENTESE

1. Perguntar ao paciente sobre alergias

2. Colocar o paciente em posição supina (decúbito dorsal) com o joelho

completamente estendido

3. Palpar as margens da patela e do côndilo do fêmur

4. Preparar a pele (sabão antisséptico/iodo) sobre esta área

5. Inserir a agulha, geralmente de calibre 21 ou 18 (para uido espesso),

horizontalmente no interior da bolsa suprapatelar no nível do polo

superior da patela

6. Aspirar o uido para o interior da seringa (pode-se usar várias seringas

se necessário)

7. Comprimir gentilmente o joelho para “escoar” o uido da bolsa para a

aspiração

8. Remover a agulha e fazer curativo no local da in ltração

 

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

 

QUESTÃO RESPOSTA APLICAÇÃO CLÍNICA

1. Idade Jovem Trauma: lesões ligamentares ou

Meia-idade, idoso meniscais, fratura

Artrite

2. Dor

a. Início Aguda Trauma: fratura, luxação, lesão

de tecidos moles

(ligamentos/meniscos),

bursite/artrite séptica

b. Crônica Artrite, infecção,

Localização tendinite/bursite, esforço

repetitivo, tumor

Anterior Ruptura ou tendinite do tendão

do músculo quadríceps femoral

ou do ligamento da patela,

bursite pré-patelar, disfunção

patelofemoral

Posterior Ruptura de menisco (corno

posterior), cisto de Baker, lesão do ligamento cruzado

posterior

Lateral Ruptura de menisco (linha

articular), lesão do ligamento

colateral, artrite, síndrome do

trato iliotibial

Medial Ruptura de menisco (linha

articular), lesão do ligamento

colateral, artrite, bursite da

“pata de ganso”

Tumor, infecção

c. Dor noturna Etiologia da dor provavelmente

Ocorrência Com atividade da articulação

3. Rigidez Sem bloqueio Com Artrite, efusão (trauma,

bloqueio/travamento infecção) Corpos livres,

ruptura de menisco

(especialmente em “alça de

balde”), artrite, prega (plica)

sinovial

4. Edema Intra-articular Infecção, trauma (OCD, lesão

Extra-articular meniscal, lesões do LCA e LCP,

Agudo (pós-lesão) fratura) Agudo (sem lesão) Lesão do ligamento colateral,

bursite, contusão, entorse

Agudo (horas): lesão do LCA;

subagudo (dia): lesão meniscal,

OCD

Infecção: bursite pré-patelar,

articulação séptica

5. Falseio e colapso Lesão de ligamento cruzado ou

Instabilidade Falseio e dor colateral/lesão do mecanismo

extensor

Subluxação/luxação da patela,

prega (plica) patológica, OCD

6. Trauma Mecanismo: valgo Lesão do LCT (+/− tríade

Força em varo maldita: lesão do LCT, LCA e Flexão/posterior menisco medial) Torção Lesão do LCF ou canto Estalo posterolateral Nenhum Lesão do LCP (p. ex., lesão no

“painel do automóvel”)

Sem contato: lesão do LCA; com contato: vários ligamentos

Lesão de ligamento cruzado

(especialmente o LCA),

fratura osteocondral, ruptura

de menisco

Etiologia degenerativa ou

sobrecarga

7. Atividade Esportes de Ligamentos cruzados (LCA nº

agilidade/contato 1) ou ligamento colateral Corrida, ciclismo etc. Etiologia patelofemoral Agachamento Ruptura de menisco Caminhada A distância que o individuo é

capaz de deambular equivale à

severidade da doença artrítica

8. Sintomas Dormência, Doença neurológica, trauma

neurológicos formigamento (considerar etiologia espinal

lombar)

9. Sistêmico Febre, calafrios Infecção, articulação séptica,

tumor

10. Histórico Várias articulações Artrite reumatoide, gota etc.

de artrites envolvidas

 

EXAME FÍSICO

APLICAÇÃO CLÍNICA/DIAGNÓSTICO

EXAME TÉCNICA/ACHADOS

DIFERENCIAL

INSPEÇÃO

Marcha Força compressiva Pode indicar lesão/insu ciência do

em varo LCF ou do canto posterolateral

Alinhamento O mau alinhamento pode originar

patelar sintomas patelofemorais

Marcha de joelho A tensão do tendão do calcâneo ou

etido dos músculos posteriores da coxa

(“isquiotibiais”) pode levar a

sintomas patelofemorais

Anterior Alinhamento do O alinhamento normal do joelho é

joelho clinicamente neutro

(radiogra camente 6° valgo).

Avaliar com suporte de peso.

Variações podem ser por

desenvolvimento ou pós-traumáticas

Geno valgo (bater Pode predispor à DAD do os joelhos) compartimento lateral, instabilidade

da patela/mau alinhamento patelar

Geno varo (perna Pode predispor à DAD do torta) compartimento medial,

incompetência ligamentar

Ângulo Q Ângulo da espinha ilíaca

anterossuperior ao ponto mediano

central da patela e à tuberosidade

da tíbia. NormaI: masculino ≤10°,

feminino ≤15°; o aumento do

ângulo predispõe à subluxação

patelar, sintomas patelofemorais

Edema Pré-patelar: bursite pré-patelar

(in amatória ou séptica); efusão

intra-articular: artrite, infecção,

trauma (hemartrose): fratura intra-

articular, ruptura de menisco,

ruptura de ligamento

Tuberosidade da Pode ser resultado da doença de

tíbia aumentada Osgood-Schlatter (especialmente em

adolescentes)

Posterior Massa Cisto de Baker

Lateral Alinhamento do Avaliar com suporte de peso

joelho

Recurvado Possível lesão do LCP

Posição da patela Melhor avaliada radiogra camente

com índice de Insall (ver articulação

patelofemoral)

Patela alta Patela alta: pode predispor à

instabilidade patelar

Patela baixa Patela baixa: geralmente pós-

traumática ou pós-cirúrgica

(possível artro brose)

Musculatura Quadríceps A atro a pode resultar de lesão,

femoral condições pós-operatórias ou

neurológicas

Vasto medial A atro a do m. vasto medial ( bras

oblíquas) pode contribuir para

sintomas patelofemorais

APLICAÇÃO

EXAME TÉCNICAS/ACHADOS CLÍNICA/DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

PALPAÇÃO

Estruturas Patela Sensibilidade dolorosa no polo

ósseas distal: tendinite (joelho saltador)

Tuberosidade da tíbia Sensibilidade dolorosa com doença

de Osgood-Schlatter

Tecidos Tendão do músculo Defeito: ruptura de tendão;

moles quadríceps femoral sensibilidade dolorosa: tendinite

Ligamento da patela Defeito: ruptura de tendão;

sensibilidade dolorosa

(especialmente na inserção):

tendinite (joelho de saltador)

Compressão da fossa Patela utuante (derrame intercondilar articular): artrite, trauma, infecção

Bolsa pré-patelar Bolsa edemaciada indica correlação

com bursite

Bolsa anserina Sensibilidade dolorosa indica

bursite

Retináculo/prega Espesso, prega (plica) macia é (plica) patológica

Linha articular medial Sensibilidade dolorosa: ruptura de e LCT menisco medial ou lesão do LCT

Linha articular lateral Sensibilidade dolorosa: ruptura de e LCF menisco lateral ou lesão do LCF

Trato Dor ou endurecimento é patológico

iliotibial/côndilo

lateral do fêmur

(região anterolateral

do joelho)

Fossa poplítea Massa consistente com cisto de

Baker, aneurisma poplíteo

Compartimentos da Compartimento rme ou tenso:

perna (anterior, síndrome do compartimento posterior, lateral)

 

APLICAÇÃO

EXAME TÉCNICA/ACHADOS CLÍNICA/DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Flexão/extensão Posição supina Normal: exão de 0 a

(decúbito dorsal): do 125°-135°, extensão de 0 a

calcanhar até as 5°-15° nádegas em linha reta Contratura de exão:

comum em OA/DAD Extensor tardio (di culdade

nos 20° nais): fraqueza do

músculo quadríceps femoral

Diminuição da extensão

com efusão

Notar o alinhamento da O mau alinhamento da

patela, dor e crepitação patela leva à dor na região

anterior do joelho

Rotação medial Estabilizar o fêmur, Normal 10°-15° rotação

e rotação lateral rodar a tíbia medial/lateral

da tíbia

NEUROVASCULAR

Sensitivo

Nervo Região medial da perna Dé cit indica lesão do

femoral/safeno nervo/raiz nervosa

(L4) correspondente

Nervo bular Dé cit indica lesão do

comum (L5) nervo/raiz nervosa

correspondente

N. cutâneo sural Região lateral da parte

lateral proximal da perna

N. bular Região lateral da parte

super cial distal da perna

Nervo tibial Dé cit indica lesão do

(S1) nervo/raiz nervosa

correspondente

N. cutâneo sural Região posterolateral

medial da parte proximal da

perna

Nervo sural Região posterolateral Dé cit indica lesão do

da parte distal da perna nervo/raiz nervosa

correspondente

Motor

Nervo femoral Extensão do joelho Fraqueza = lesão do m.

(L2-L4) quadríceps femoral ou do

nervo/raiz nervosa

Isquiático: tibial Flexão do joelho Fraqueza = lesão da cabeça

(L4-S3) curta do músculo bíceps

femoral ou do nervo/raiz

Fibular comum Flexão do joelho Fraqueza = lesão da cabeça

(L4-S3) longa do músculo bíceps

femoral ou do nervo/raiz

nervosa

Nervo tibial Flexão plantar Fraqueza = lesão dos mm.

(S1) TP, FLH, FLD ou do

nervo/raiz nervosa

Nervo bular Flexão dorsal do pé Fraqueza = lesão do m. TA

(profundo) (L4) ou do nervo/raiz nervosa

Nervo bular Flexão dorsal do hálux Fraqueza = lesão do ELH

(super cial) ou do nervo/raiz nervosa

(L5)

Outros

Re exo (L4) Patelar Hipoativo/ausência indica

radiculopatia de L4

Hiperativo pode indicar

condição mielopática do

neurônio motor inferior

Pulso Poplíteo A diminuição do pulso pode

ser resultado de um trauma

APLICAÇÃO

 

EXAME TÉCNICA CLÍNICA/DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

TESTES ESPECIAIS

Articulação Patelofemoral

Desvio da patela Deslocar a patela Dividir a patela em 4

medialmente e quadrantes. A patela

lateralmente deve deslocar 2

quadrantes em ambos os

sentidos. Mobilidade

reduzida indica

retináculo tenso

Apreensão da patela Joelho relaxado, Dor/apreensão de

empurrar a patela subluxação: lateralmente instabilidade patelar ou

lesão no retináculo

medial/ligamento

patelofemoral medial

(LPFM)

Sinal do “J” De uma posição de Desvio lateral da patela

exão, realiza-se na extensão completa:

ativamente uma síndrome patelofemoral

extensão do joelho

Compressão/crepitação Com o joelho Dor: condromalacia,

da patela estendido, estimula- OCD, artrite

se os quadrantes, patelofemoral/DAD da

comprimindo a patela patela

Meniscos

Sensibilidade dolorosa Palpar ambas as Exame de maior

na linha articular linhas articulares sensibilidade para

lesão meniscal quando

doloroso (ver página

309)

McMurray Joelho em Estalido ou dor sugere

exão/varo/rotação lesão meniscal medial

lateral e, em

seguida, estender

Joelho em Estalido ou dor sugere

exão/valgo/rotação lesão meniscal lateral

medial e, em

seguida, estender

Compressão de Apley Prono (decúbito Dor ou estalido indicam

ventral), joelho à lesão meniscal 90°, compressão e

rotação

Ligamento Cruzado Anterior

Lachman Flexão do joelho Frouxidão indica lesão

entre 20°-30° e do LCA. Exame de maior

traciona-se a tíbia sensibilidade para anteriormente ruptura do LCA. Grau 1:

0–5 mm, 2: 6–10 mm, 3:

>10 mm; A: bom, B:

sem ponto- nal

Gaveta anterior Flexão de joelho à Frouxidão/deslocamento

90° e traciona-se a anterior: lesão do LCA

tíbia anteriormente

Pivot shift Supino (decúbito Estalo com o joelho em

dorsal), joelho em exão indica lesão do

extensão, rotação LCA (Se o LCA está medial, provocar de ciente, a tíbia inicia

uma força em valgo o movimento subluxada

na parte proximal da e reduz com a exão,

tíbia e, em seguida, causando o estalo.)

exionar o joelho

ORIGENS E INSERÇÕES

APLICAÇÃO

EXAME TÉCNICA CLÍNICA/DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

TESTES ESPECIAIS

Ligamento Cruzado Posterior

Gaveta Joelho exionado a Deslocamento posterior: lesão

posterior 90°, pressão posterior LCP

sobre a tíbia

Translação Supino (decúbito Deslocamento posterior da

posterior dorsal), quadril a 45°, tíbia em relação ao fêmur

joelho a 90°, observar (pela gravidade) indica lesão

lateralmente LCP

Contração do Supino (decúbito A tíbia subluxada

m. quadríceps dorsal), joelho a 90°, posteriormente desloca-se

contração do m. anteriormente se o LCP estiver

quadríceps lesionado

Pivot shift Supino (decúbito Estalo com o joelho em

reverso dorsal), exão do extensão indica lesão do LCP

joelho a 45°, RL, (Se o LCP está lesionado, a

aplicar uma força em tíbia estará subluxada valgo na parte posteriormente e será reduzida

proximal da tíbia e, em no momento da extensão, seguida, estender o causando o estalo.) joelho

Ligamentos Colaterais

Estresse em Força lateral sobre o Frouxidão em 30° – lesão do

valgo joelho a 30° e, em LCT; 0° – lesão do LCT e do

seguida, a 0° ligamento cruzado

Estresse em Força medial sobre o Frouxidão em 30° – lesão do

varo joelho a 30º e, em LCF; 0° – lesão do LCF e do

seguida, a 0° ligamento cruzado

Outros

Rotação Prono (decúbito Rotação lateral aumentada em

lateral em ventral), RL de ambos 30°: lesão do complexo do

prono a 30° e os joelhos a 90° e, em canto posterolateral (CPL); em

90° (Dial) seguida, a 30° (pode 90° lesão do CPL e LCP

ser realizado em

supino)

Recurvato Supino, membros Recurvato, varo e rotação

rotação inferiores estendidos, medial do joelho indicam

lateral erguer os pés (pernas) lesão do CPL (+/– LCP)

pelos dedos

Slocum Joelho a 90°, RM da Desvio: lesão anterior e lateral

tíbia a 30°, força (LCA e CPL) anterior Desvio: lesão anterior e medial

Joelho a 90°, RL da (LCA, LCT, LPO) tíbia a 30°, força

anterior

Gaveta Joelho a 90°, RL da Frouxidão indica lesão do

posterolateral tíbia a 15°, força canto posterolateral e/ou LCP

posterior

Gaveta Joelho a 90°, RM da Frouxidão indica lesão do LCP

posteromedial tíbia a 30°, força e do ligamento medial (LCT,

posterior LPO)

MÚSCULOS

COMPARTIMENTO MÚSCULOS ESTRUTURAS

NEUROVASCULARES

COMPARTIMENTOS (4)

Anterior Tibial anterior (TA) Nervo bular profundo

Extensor longo do Artéria e veias tibiais hálux (ELH) anteriores Extensor longo dos

dedos (ELD)

Fibular terceiro

Lateral Fibular longo Nervo bular super cial

Fibular curto

Posterior (parte Gastrocnêmio Nenhuma

super cial) Sóleo

Plantar

Posterior (parte Tibial posterior (TP) Nervo tibial

profunda) Flexor longo do hálux Artéria e veias tibiais

(FLH) posteriores Flexor longo dos dedos Artéria e veias bulares

(FLD)

Poplíteo

FASCIOTOMIAS

Anterolateral Centralizada sobre o septo intermuscular entre os

compartimentos anterior e lateral

Posteromedial Centralizada sobre a margem posterior da tíbia entre

as partes super cial e profunda do compartimento posterior

NERVOS

PLEXO LOMBAR

Divisão Posterior

Safeno (L2-L4): ramo do nervo femoral, dirige-se para a perna

posteromedialmente, super cial à fáscia do músculo sartório (em risco no

acesso medial direto, p. ex., no acesso ao menisco medial). Em seguida,

ele emite o ramo infrapatelar (em risco no acesso anteromedial e pela

linha média, p. ex., na reconstrução do ligamento cruzado anterior) e

descende pela região medial da perna

Sensitivo: Região infrapatelar: via ramo infrapatelar

Região medial da perna: via ramos cutâneos mediais da perna

Motor: Nenhum (na perna)

PLEXO SACRAL

Divisão Anterior

Tibial (L4-S3): descende entre as cabeças do músculo gastrocnêmio para

o interior da perna, posterior ao músculo tibial posterior (no

compartimento posterior – parte profunda) em direção ao tornozelo

imediatamente posterior ao maléolo medial entre os tendões do FLH e

FLD

Sensitivo: Parte proximal da região posterolateral da perna: via nervo

cutâneo sural medial

Motor: • Compartimento posterior (parte super cial)

M. plantar

M. gastrocnêmio

M. sóleo: via nervo para o m. sóleo

• Compartimento posterior (parte profunda)

M. poplíteo: via nervo para o m. poplíteo M. tibial posterior (TP)

M. exor longo dos dedos

M. exor longo do hálux

PLEXO SACRAL

 

Divisão Posterior

Fibular comum (L4-S2): surge da divisão do nervo isquiático na parte

distal da região posterior da coxa, com trajeto posteroinferior ao músculo

bíceps femoral, ao redor do colo da fíbula (pode ser comprimido ou

lesionado); em seguida, divide-se em 2 ramos

Sensitivo: Parte proximal da região lateral da perna: via nervo cutâneo

sural lateral

Motor: Nenhum (antes de se dividir)

Fibular profundo: segue no compartimento anterior da perna com a

artéria tibial anterior, posterior ao músculo tibial anterior sobre a

membrana interóssea

Sensitivo: Nenhum (na perna)

Motor: • Compartimento anterior

M. tibial anterior (TA)

M. extensor longo do hálux

M. extensor longo dos dedos

M. bular terceiro

Fibular super cial: segue no compartimento lateral da perna, cruza

anteriormente 12 cm acima do maléolo lateral (lesionado no acesso

lateral do tornozelo, p. ex., redução aberta e xação interna do

tornozelo) para o dorso do pé; em seguida, divide-se em 2 ramos

Sensitivo: Região anterolateral da perna

Motor: • Compartimento lateral

M. bular longo (FL)

M. bular curto (FC)

Outro

Sural: formado a partir do n. cutâneo sural medial (nervo tibial) e do n.

cutâneo sural lateral (nervo bular), segue subcutaneamente na porção

posterolateral da perna, cruza o tendão do calcâneo (de aquiles) 10 cm

acima da inserção e, em seguida, em direção à região lateral do

calcanhar.

Sensitivo: Porção posterolateral distal da perna

Motor: Nenhum

ARTÉRIAS

 

TRAJETO RAMOS COMENTÁRIO/IRRIGAÇÃO

ARTÉRIA POPLÍTEA

Inicia no hiato dos adutores e Superior Artéria superior lateral do

segue pela fossa poplítea, lateral e joelho em risco durante a

posterior ao LCP (pode ser superior liberação lateral

lesionada aqui); em seguida, medial do

divide-se próximo ao músculo joelho

poplíteo Inferior Artéria inferior lateral do

lateral e joelho separa inferior ligamentos/estruturas medial do laterais da 3ª camada do joelho joelho

Artéria Irriga o LCA, o LCP e a média do membrana sinovial joelho

Artérias Ramos terminais da tibiais artéria poplítea

anterior e posterior

• Todas as quatro artérias do joelho anastomosam-se ao redor do joelho e

da patela

ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR

Passa entre os mm. tibial Recorrente Irriga e anastomosa-se no

anterior e ELD dentro do tibial joelho

compartimento anterior e anterior

localiza-se na membrana Ramo Irriga a cabeça da fíbula e

interóssea juntamente com o circun exo a região lateral do joelho

nervo bular profundo bular

Maleolar Irriga a região anterior do

lateral e maléolo medial

Dorsal do Ramos terminais no pé

pé

• Irriga os músculos do compartimento anterior da perna

ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR

Segue com o nervo tibial na Recorrente Irriga e anastomosa-se no

parte profunda do tibial joelho

compartimento posterior, posterior

posteriormente ao músculo Artéria Irriga o compartimento

 

tornozelo, onde situa-se entre Ramos Para os músculos dos os tendões do FLD e FLH perfurantes tibial posterior até o bular lateral

posterior ao maléolo medial musculares compartimentos posteriores

(sua pulsação é palpada aqui)

Maleolar Irriga a região posterior

medial do maléolo medial

Ramos Irriga a região medial do

calcâneos calcâneo/calcanhar

mediais

Plantar Ramos terminais no pé

lateral e

medial

• Irriga os músculos das partes super cial e profunda do compartimento

posterior da perna

ARTÉRIA FIBULAR

Ramo da artéria tibial Ramos Irriga a região posterior

posterior, segue entre os maleolares do maléolo lateral

músculos tibial posterior e laterais

exor longo dos dedos no Ramos Irriga a região lateral do

compartimento posterior calcâneos calcâneo/calcanhar

• Irriga os músculos do compartimento lateral da perna

• Veja os músculos das páginas 315-319 para imagens adicionais das

artérias

 

DISTÚRBIOS

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO

Informações Gerais

• Objetivos: 1. Clínico: aliviar a dor, manter a independência pessoal,

permitir a realização de atividades da vida diária (AVD) e recreação; 2.

Cirúrgico: restaurar o alinhamento mecânico, restaurar a linha articular,

equilíbrio dos tecidos moles (p. ex., ligamentos colaterais)

• Procedimento comum, com altos índices de satisfação para o

procedimento primário. Reavaliações também são cada vez mais comuns.

Avanços nas técnicas e materiais estão melhorando a sobrevida do

implante; este procedimento já está disponível para os pacientes mais

jovens

Materiais e Modelos

Materiais

• Componente femoral: cobalto-cromo comumente usado para a superfície

articular do fêmur com haste de titânio

• Componente tibial/platô: não se articula com o componente femoral.

Geralmente é feito de titânio

• Introdução da bandeja tibial: articula com o componente femoral; feito

de polietileno (“UHMWPE” – polietileno de peso molecular ultra alto)

Polietileno (PE) tem boa durabilidade, mas produz partículas

microscópicas que podem levar a afrouxamento do implante e falha

Polietileno deve ter, pelo menos, 8 mm de espessura, cross-linked para

uma melhor durabilidade, e esterilizado em ambiente inerte (sem O2)

Design congruente (não plano) melhora a taxa de durabilidade e

rolamento (aumento da exão do joelho)

Moldagem por compressão direta é a técnica de produção preferida

• Cimento: metilmetacrilato

Modelos de próteses

• Não constrita: 2 tipos. Esses são os mais comuns para procedimentos

cirúrgicos primários com deformidade mínima

Retenção do cruzado posterior (LCP) (“RC”): preserva o rolamento

femoral para aumentar a exão do joelho, mas aumenta o desgaste do PE

Substituição do cruzado posterior (LCP) (“estabilização posterior”)

(“EP”): provê o rolamento mecânico, mas pode luxar. Indicado para patelectomia, artrite in amatória, LCP incompetente (p. ex., ruptura prévia do LCP etc.)

• Constrita (não “articulada”): usada para de ciência moderada do

ligamento (LCT/LCF). Usa uma xação central para fornecer estabilidade

• Constrita (“articulada”): usada para de ciência ligamentar global. Tem

altas taxas de desgaste e falha

• Outra: modelos de suporte móvel estão disponíveis

Fixação

• Cimento. Mais comum

• Biológica. Técnicas de crescimento ósseo. Teoricamente tem vida mais

longa, mas tem maior risco de falha

Indicações

• Artrite do joelho

Etiologias comuns: osteoartrite (idiopática, pós-traumática), artrite

reumatoide, osteonecrose

Sintomas clínicos: dor no joelho, piora com atividade, piora gradual ao

longo do tempo, diminuição da capacidade de ambulação

Achados radiográ cos: evidência radiográ ca relevante de artrite do

joelho

OSTEOARTRITE ARTRITE REUMATOIDE

1. Estreitamento do espaço 1. Estreitamento do espaço

articular articular

2. Esclerose 2. Osteoporose periarticular

3. Cistos subcondrais 3. Erosões articulares

4. Formação de osteó tos 4. Anquilose

• Falha do tratamento conservador: AINE, modi cação da atividade, perda

de peso, sioterapia, órteses (p. ex., órtese para restrição de carga

medial), auxílio na ambulação (p. ex., bengala na mão contralateral),

in ltrações (corticosteroides, viscossuplementação)

Contraindicações

• Absolutas: articulação neuropática, infecção, disfunção do mecanismo

extensor, paciente clinicamente instável (p. ex., doença cardiopulmonar

severa). O paciente pode não sobreviver ao procedimento

• Relativas: pacientes jovens e ativos. Esses pacientes podem desgastar as

próteses muitas vezes em suas vidas

Alternativas

• Considerações: idade, nível de atividade, nível de saúde geral

• Osteotomia: pacientes relativamente jovens com patologia

unicompartimental

Joelho valgo/DAD do compartimento lateral: varo femoral distal –

gerando osteotomia

Joelho varo/DAD do compartimento medial: valgo tibial proximal –

gerando osteotomia

• Artroplastia unicompartimental: patologia unicompartimental

• Artrodese/fusão: trabalhadores jovens com patologia unilateral isolada

(p. ex., coluna vertebral, quadril e tornozelo normais)

 

ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO

Procedimento

Acessos

• Incisão mediana com artrotomia parapatelar medial é a mais comum

• Incisões minimamente invasivas também estão sendo utilizadas.

Equipamentos especiais são frequentemente necessários para as incisões

pequenas

Passos

• Cortes ósseos

Corte do fêmur e da tíbia perpendicular ao eixo mecânico. Pode usar

uma referência intramedular (fêmur/tíbia) ou extramedular (tíbia); isto irá restabelecer o alinhamento mecânico

O osso retirado do fêmur e da tíbia deve ser igual ao que será

substituído pelo implante para manter/restaurar o alinhamento articular

• Implante – implantes de teste são inseridos primeiro para testar a

adequação dos cortes ósseos

Os implantes devem ser ajustados da melhor forma possível ao osso

natural

Fêmur posicionado a 3° de rotação lateral para acomodar um corte de

osso perpendicular da parte proximal da tíbia (tipicamente em 3° de varo)

Eixo femoral determinado de 3 formas: 1. eixo epicondilar, 2. eixo

condilar posterior, 3. eixo AP – perpendicular à face patelar

• Balanço

Plano sagital: o objetivo é realizar exão e extensão em intervalos

iguais. Pode ser necessário cortar mais osso ou adicionar mais implante

Plano coronal: os tecidos moles são a preocupação primária. A regra é

liberar o lado côncavo da deformidade

Deformidade em varo: liberar o lado medial: 1. LCT, parte profunda, 2.

inserção posteromedial da cápsula/semimembranáceo, 3. LCT, parte super cial

Deformidade em valgo: liberar o lado lateral: 1. cápsula lateral, 2a.

trato iliotibial (tensionado em extensão), 2b. m. poplíteo (tensionado em exão), 3. LCF

Teste do polietileno: o joelho deve ser estabilizado e bem equilibrado

com o polietileno de teste em posição

• Implantação nal dos componentes

Complicações

• As complicações patelofemorais são as mais comuns: síndrome

patelofemoral, dor patelofemoral, fratura patelar

• Artro brose: pode responder primeiro (<6 semanas) à manipulação sob

anestesia

• Falha no mecanismo extensor: ruptura ou avulsão do ligamento da

patela (di culdade para reparar/reconstruir); fratura patelar

• Infecção: diagnosticada com exames laboratoriais e aspiração. A

prevenção é essencial: antibióticos perioperatórios, técnica

preparada/planejada meticulosamente etc. Tratamento: agudo/subagudo:

irrigação e desbridamento com troca do PE. Posteriormente: revisão dos

estágios 1 e 2

• Afrouxamento: mais comum com xação biológica. Também causada

pelas partículas microscópicas do desgaste do polietileno

• Lesão neurovascular

Nervo bular comum: especialmente após a correção mecânica do

eixo de um joelho valgo (o nervo é estirado)

Artéria superior lateral do joelho: pode ser identi cada e cauterizada

• Complicações médicas: trombose venosa profunda (TVP) e embolia

pulmonar (EP) são conhecidos riscos da ATJ A pro laxia deve ser

iniciada

• Fratura periprotética

Fêmur: implante estável – haste ou dispositivo de ângulo xo; implante

instável – substituir com haste mais longa que passe no local da fratura

 

DISTÚRBIOS PEDIÁTRICOS

DESCRIÇÃO AVALIAÇÃO TRATAMENTO

 

JOELHO VARO (GENO VARO)

• Normal HDA: os pais relatam a • Fisiológico:

( siológico): 0-2 deformidade observação

anos de idade EF: joelho varo unilateral • Infantil: <3 anos de

• Patológico ou bilateral idade: órtese; >3

(doença de RX: ângulo metadia sial anos de idade:

Blount): 2 tipos da tíbia (AMDT): <9° é osteotomia

Infantil: <3 normal, >16° é • Adolescente:

anos de idade, patológico/de Blount hemiepi siodese ( se obesidade,

deambulação aberta) ou osteotomia

precoce ( se fechada)

Adolescente:

início insidioso

>8 anos de

idade

JOELHO VALGO (GENO VALGO)

• Normal HDA: os pais relatam a • Fisiológico:

( siológico): 2-5 deformidade observação

anos de idade EF: joelho valgo unilateral • Patológico:

• Patológico: ou bilateral hemiepi siodese ou

tumores ósseos RX: alinhamento na osteotomia

Metabólico: radiogra a: em adultos

osteodistro a normais, o valgo é de 6° renal

Outros: trauma,

infecção

DESCRIÇÃO AVALIAÇÃO TRATAMENTO

ARQUEAMENTO DA TÍBIA

Arqueamento Posteromedial

• Convexidade HDA: deformidade • Arqueamento

congênita da tíbia presente ao nascimento resolve-se com o

• Idiopática, EF: o pé se apresenta em crescimento

unilateral exão dorsal (calcâneo • Resultante

• Corrige a valgo), a perna é arqueada discrepância de

deformidade, mas a

discrepância do RX: arqueamento da tíbia comprimento da

comprimento da e fíbula perna

perna geralmente Leve: elevar o

continua calçado

Severo:

hemiepi siodese

Arqueamento Anterolateral/Pseudartrose Congênita da Tíbia

• Arqueamento da HDA/EF: deformidade da •

tíbia, etiologia perna e impotência Jovens/arqueamento

desconhecida funcional. Perna arqueada, da tíbia: órtese de

• Associada à +/– de sinais de contato total

neuro bromatose neuro bromatose (p. ex., • Pseudartrose: haste

• Arqueamento manchas “café com tibial/ xação

anterolateral pode leite”) externa e enxerto

levar à pseudartrose RX: revela arqueamento ósseo

ou pseudartrose • Amputação: se o

tratamento cirúrgico

falhar

DESCRIÇÃO AVALIAÇÃO TRATAMENTO

 

DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER

• Tração da HDA: adolescente com dor Sintomas

apó se/osteocondrose no joelho, piora após desaparecem com

da tuberosidade da atividade o fechamento da

tíbia (2º centro de EF: tuberosidade da tíbia apó se (durante a

ossi cação) edemaciada e sensível à adolescência)

• Esforço repetitivo de palpação • Modi cação da

mecanismo extensor RX: mostra centros de atividade/restrição

(p. ex., em atletas ossi cação da tuberosidade • Gesso/órtese se

[mais comum]) os sintomas forem

da tíbia, +/– ossi cação severos heterotópica • Excisão dos

ossículos não

fundidos

TORÇÃO TIBIAL

• Rotação medial HDA: 1-2 anos de idade, • Terá resolução

congênita da tíbia tropeços frequentes, “pé de espontânea

• Associada à pombo” • Órteses não

diminuição do espaço PE: marcha com o pé em promovem

intrauterino e outros rotação medial, pé benefícios

“problemas de negativo para o ângulo da • Osteotomia

acondicionamento” coxa, ângulo de progressão supramaleolar se a

• Causa mais comum medial do pé, rotação deformidade

de marcha com o pé medial do eixo persistir até o nal

em rotação medial transmaleolar com a da infância

coxa/patela apontando

para a frente

 

ACESSOS CIRÚRGICOS

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