CAPÍTULO 7: Pelve

CAPÍTULO 7

 

Pelve

 

Anatomia Topográ ca

Osteologia

Radiologia

Trauma

Articulações

História da Doença Atual

Exame Físico

Origens e Inserções

Músculos

Nervos

Artérias

Distúrbios

Acessos Cirúrgicos

 

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

ESTRUTURA APLICAÇÃO CLÍNICA

Crista ilíaca Local comum de contusão da pelve (“hip

pointers”) Local de retirada de enxerto ósseo autólogo

Espinha ilíaca Origem do músculo sartório. Uma fratura por

anterossuperior avulsão pode ocorrer aqui

O nervo cutâneo femoral lateral (NCFL) passa por aqui e pode ser comprimido neste ponto Marco usado para medir o ângulo “Q” do joelho

Sín se púbica Local da osteíte púbica; causa incomum da dor

pélvica anterior

Ligamento A artéria ilíaca externa torna-se artéria femoral

inguinal neste ponto; o pulso femoral pode ser palpado

inferiormente ao ligamento, no trígono femoral

Trocanter maior Sensibilidade dolorosa pode indicar bursite

trocantérica

Músculo eretor O uso excessivo e espasmos são causas comuns

da espinha de lombalgia (L)

Espinha ilíaca Local de retirada de enxerto ósseo em

posterossuperior procedimentos espinais posteriores

Articulação Degeneração da articulação pode causar

sacroilíaca lombalgia (L)

Túber isquiático Fratura por avulsão (músculos isquiotibiais) ou

bursite podem ocorrer aqui

 

OSTEOLOGIA

ESTRUTURA COMENTÁRIOS RELACIONADAS FIXAÇÕES/ESTRUTURAS

PONTOS DE REFERÊNCIA ANATÔMICA E OUTRAS

ESTRUTURAS DA PELVE

Espinha ilíaca M. sartório • NCFL cruza a EIAS

anterossuperior Ligamento inguinal e pode ser

(EIAS)

Músculos transverso e comprimido nesse

oblíquo interno do local abdome • O m. sartório pode

sofrer avulsão neste

ponto (fratura por avulsão) • Ponto de referência

anatômica para

medir ângulo Q do

joelho

Espinha ilíaca M. reto femoral • O m. reto femoral

anteroinferior M. tensor da fáscia lata pode sofrer avulsão

(EIAI) Ligamento iliofemoral nesse ponto (fratura

(cápsula da articulação por avulsão) do quadril)

Espinha ilíaca Ligamento sacroilíaco • Excelente local para

posterossuperior posterior enxerto ósseo

(EIPS) Marcada por

concavidade na pele

Linha arqueada M. pectíneo • Continua com a

linha pectínea. Forte,

região de suporte de

peso

Linhas glúteas 3 linhas: anterior, • Origens distintas

inferior, posterior dos músculos glúteos

Trocanter maior VEJA • Sensível na bursite

ORIGENS/INSERÇÕES trocantérica

Trocanter Músculos ilíaco e psoas • O tendão pode

menor provocar um

“estalido” ao mover-

se sobre o trocanter

(“quadril em

ressalto”)

Túber isquiático VEJA • Atrito excessivo =

ORIGENS/INSERÇÕES bursite isquiática

Ligamento sacrotuberal • Pode ocorrer

avulsão dos mm.

isquiotibiais (fratura por avulsão)

Espinha Inserção dos mm.

isquiática coccígeo e levantador

do ânus

Ligamento sacroespinal

Forame Saída dos mm. • O m. obturador

isquiático rotadores laterais interno é um ponto

menor curtos: de referência

M. obturador externo anatômica para a

M. obturador interno “coluna posterior”

• O m. obturador

externo não é visto

no acesso posterior

Forame Estruturas que passam • O músculo

isquiático maior por ele: piriforme é o ponto

1. Nervo glúteo de referência

superior • O nervo e a artéria

2. Artéria glútea glútea superior saem

superior acima do m.

3. Músculo piriforme piriforme

4. Nervo Pudendo • POPI IQ é uma 5. Artéria pudenda técnica mnemônica

interna para os nervos

6. Nervo para o m. (estruturas) que

Obturador interno saem abaixo do m.

7. Nervo cutâneo piriforme (de medial

femoral Posterior para lateral) (ver

8. Nervo Isquiático pág. 243) 9. Nervo glúteo • Nervo isquiático

Inferior (especialmente a

10. Artéria glútea divisão bular) pode

inferior sair da pelve acima

11. Nervo para o m. ou através do m.

Quadrado femoral piriforme como uma

variação anatômica

ESTRUTURAS

ESTRUTURA COMENTÁRIOS

RELACIONADAS

COLUNAS DO ACETÁBULO

Anterior 1. Ramo Envolvido em vários padrões

(iliopúbica) superior do diferentes de fratura

púbis

2. Parede

anterior do

acetábulo

3. Parte

anterior da asa

do ílio

4. Margem da

pelve

Posterior 1. Túber Envolvido em vários padrões

(ilioisquiática) isquiático diferentes de fratura

2. Parede

posterior do

acetábulo

3. Incisuras

isquiáticas

maior e menor

REGIÕES/QUADRANTES DO ACETÁBULO

As regiões/quadrantes são divididas por duas linhas: 1. EIAS ao

centro do acetábulo, 2. uma linha perpendicular à linha 1

As estruturas podem ser lesionadas quando os parafusos são xados

nessas regiões/quadrantes (p. ex., componente acetabular)

Anterossuperior Artéria e veia Não colocar parafusos nessa

ilíacas região externas

Anteroinferior Nervo Não colocar parafusos nessa

obturatório, região artéria e veia

Posterossuperior Nervo Esta é uma região segura

isquiático para colocação de parafusos

Nervo glúteo

superior,

artéria, veia

Posteroinferior Nervo Esta é uma região segura

isquiático secundária. A colocação Nervo glúteo segura de parafusos pode ser

inferior, conseguida com cuidado, caso

artéria, veia seja necessária Nervo

pudendo

interno,

artéria, veia

 

RADIOLOGIA

TRAUMA

ARTICULAÇÕES

LIGAMENTOS FIXAÇÕES COMENTÁRIOS

ARTICULAÇÃO SACROILÍACA

• Esta é uma articulação plana. Possui movimentos mínimos de

rotação durante a marcha. A articulação normal não deve

apresentar nenhum movimento vertical

• A estabilidade vertical é essencial; o peso do corpo é transmitido

através dessa articulação

• A face articular (localizada inferiormente à articulação) é

revestida com: sacro (cartilagem articular), ílio ( brocartilagem)

Sacroilíaco Da região Mais forte da pelve:

posterior posterolateral do sacro chave para estabilidade

à região posteromedial vertical do ílio

Sacroilíaco Orientação oblíqua: do Resiste às forças de

curto sacro à EIPS e EIPI rotação

Sacroilíaco Orientação vertical: do Resiste às forças verticais

longo sacro à EIPS Mistura com ligamento

sacrotuberal

Sacroilíaco Região anterior do Mais fraco que o

anterior sacro à região anterior posterior; resiste às forças

do ílio de rotação

Interósseo Do sacro ao ílio Adiciona suporte aos

ligamentos sacroilíacos

anterior e posterior

ESTABILIDADE DA PELVE

Estabilidade Orientação Ligamentos SI posteriores

rotacional transversal/horizontal curtos, SI anterior,

sacroespinal e iliolombar

Estabilidade Orientação Ligamentos SI

vertical longitudinal/vertical posteriores longos,

sacrotuberal e

lombossacral

LIGAMENTOS FIXAÇÕES COMENTÁRIOS

 

SÍNFISE PÚBICA

• Articulação (anterior) entre as duas hemipelves. As faces

articulares são revestidas por cartilagem hialina

• Entre os dois ossos púbicos da articulação há um disco

brocartilagíneo

Púbico Ambos os ossos púbicos Ligamento de suporte

superior superiormente (e forte

anteriormente)

Púbico Ambos os ossos púbicos As inserções musculares

inferior inferiormente também fornecem

suporte inferiormente

OUTROS LIGAMENTOS

Sacroespinal Região anterolateral do Resiste à rotação, divide

sacro até a espinha os forames isquiáticos

isquiática

Sacrotuberal Região posterolateral Resiste às forças

do sacro até o túber verticais, fornece isquiático estabilidade vertical

Iliolombar Processo transverso L Fratura por avulsão é

IV e L V até a crista sinal de lesão instável

ilíaca, posteriormente do anel pélvico

Lombossacral Processo transverso de Suporte anterior, auxilia

L V até a asa do sacro na estabilidade vertical

 

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

PERGUNTA RESPOSTA APLICAÇÃO CLÍNICA

1. Idade Jovem Espondilite anquilosante

Meia-idade – Sacroileíte, diminuição da

idoso mobilidade

2. Dor

a. Início Aguda Trauma: fratura, luxação,

contusão

Crônica In amação sistêmica,

distúrbio degenerativo

b. Características Profunda, não Etiologia sacroilíaca,

especí ca infecção, tumor

Irradiada Para a coxa ou nádega,

articulação SI, região

lombar da coluna vertebral

c. Ocorrência Entrar e sair Etiologia sacroilíaca

da cama, em escada

Adução dos Etiologia na sín se púbica

MMII

3. HPP Gravidez Lassidão dos ligamentos na

articulação SI causa dor

4. Trauma Queda sobre a Lesão da articulação

nádega, lesão sacroilíaca com torção

Alta Fratura, rompimento do

velocidade: anel pélvico AVA, queda

5. Torção, car Etiologia sacroilíaca

Atividade/trabalho em pé sobre

uma perna

6. Sintomas Dor, Etiologia na coluna

neurológicos dormência, vertebral, etiologia

formigamento sacroilíaca

7. História de Várias Envolvimento SI de AR,

artrites articulações síndrome de Reiter,

envolvidas espondilite anquilosante

etc.

EXAME FÍSICO

 

EXAME/OBSERVAÇÃO TÉCNICA APLICAÇÃO CLÍNICA

INSPEÇÃO

Pele Manchas, Trauma recente

feridas

EIAS/crista ilíaca Ambos os Se estiver em plano

níveis diferente: discrepância no

(mesmo comprimento do membro

plano) inferior, torção sacral

Curvatura lombar Aumento Contratura em exão

da lordose

Diminuição Espasmo muscular da lordose paraespinal

PALPAÇÃO

Estruturas ósseas Em pé: Desigualdade entre os lados

EIAS, = obliquidade pélvica; tubérculos discrepância do púbico e comprimento do membro

ilíaco, EIPS inferior

Deitado: Contusão da crista crista ilíaca/contusão, fraturas

ilíaca, Bursiste isquiática, fratura

túber por avulsão isquiático

Estruturas moles Articulação Sacroileíte

sacroilíaca

Ligamento Massa protuberante: hérnia

inguinal

Pulso Pulso diminuído: lesão femoral e vascular; linfonodos linfonodos palpáveis: infecção

Grupos Cada grupo deve ser musculares simétrico bilateralmente

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Flexão anterior Em pé: EIPS deve elevar-se

inclinar levemente (igualmente)

para a

frente

Extensão Em pé: EIPS deve deprimir-se

inclinar (igualmente) para trás

Flexão do quadril Em pé: EIPS deve cair, mas irá se

joelho no elevar na articulação SI tórax hipomóvel (peito) O túber isquiático deve

mover-se lateralmente; será

elevado na articulação SI

hipomóvel

 

EXAME/OBSERVAÇÃO TÉCNICA APLICAÇÃO CLÍNICA

NEUROVASCULAR

Sensitivo

Nervo ílio- Região Dé cit indica lesão do

hipogástrico [L1] suprapúbica, nervo/raiz

parte lateral da correspondente

região glútea e

coxa

Nervo ilioinguinal Região inguinal Dé cit indica lesão do

[L1] nervo/raiz

correspondente

Nervo genitofemoral Escroto ou Dé cit indica lesão do

monte do púbis nervo/raiz

correspondente

Nervo cutâneo Região lateral Dé cit indica lesão do

femoral lateral (L2- de quadril/coxa nervo/raiz

L3) correspondente (p. ex.,

meralgia parestésica)

Nervo pudendo (S2- Períneo Dé cit indica lesão do

S4) nervo/raiz

correspondente

Motor

Nervo femoral (L2- Flexão do Fraqueza: lesão do m.

L4) quadril iliopsoas ou do

nervo/raiz

correspondente

Nervo glúteo inferior Rotação lateral Fraqueza: lesão do m.

glúteo máximo ou do

nervo/raiz

correspondente

Nervo para o m. Rotação lateral Fraqueza: lesão dos mm.

quadrado femoral rotadores curtos ou do

nervo/raiz

correspondente

Nervo glúteo superior Abdução Fraqueza: lesão do m.

glúteo médio ou do

nervo/raiz

correspondente

Outros

Re exo Bulbocavernoso Dedo no reto, comprimir

ou puxar o pênis

(Foley)/clitóris; o m.

esfíncter externo do ânus

deve contrair

Pulsos Pulso femoral Diminuição anormal do

pulso

TESTES ESPECIAIS

“Pelvic rock” Empurrar Instabilidade/movimento

ambas as indica lesão do anel cristas ilíacas pélvico

Teste de estresse SI Pressionar EIAS Dor na SI pode ser lesão

e crista ilíaca no ligamento SI

Sinal de Em pé: levantar Lado exionado: pelve

Trendelenburg uma perna deve elevar-se; se cair,

( exionar há disfunção do m. quadril) abdutor ou do m.

glúteo médio (n. glúteo

superior)

Patrick (FABROL) Flexionar, Positivo se houver dor

ABduzir, ou se o MI não continuar

ROtação a abduzir abaixo do Lateral do

quadril, depois outro membro; patologia

abduzir mais da articulação SI

Meralgia Pressão medial Reprodução da dor,

na EIAS queimação, dormência

= compressão do NCFL

Exame retal e vaginal Principalmente A presença de muito

após trauma sangue indica trauma

comunicante com esses

órgãos

 

ORIGENS E INSERÇÕES

MÚSCULOS

NERVOS

PLEXO LOMBAR

O plexo lombar é composto pelos ramos anteriores de L1-L4. Duas

divisões: anterior (inerva os músculos exores), posterior (inerva os

músculos extensores). O plexo é formado dentro do músculo psoas

Divisão Anterior

N. subcostal (T12): inferior à costela XII

Sensitivo: Região subxifoide

Motor: Nenhum

N. ílio-hipogástrico [L1]: abaixo do m. psoas, perfura os músculos

abdominais

Sensitivo: Acima do púbis

Região posterolateral das nádegas

Motor: M. transverso do abdome

M. oblíquo interno do abdome

N. ilioinguinal (L1): abaixo do m. psoas, perfura os músculos

abdominais

Sensitivo: Região inguinal e anteroposterior da coxa

Motor: Nenhum

N. genitofemoral (L1-L2): perfura o m. psoas; situa-se na face

anterior do músculo psoas

Sensitivo: Escroto ou lábio maior do pudendo

Motor: M. cremaster

N. obturatório (L2-L4): sai pelo canal obturatório, rami ca-se em

divisão anterior e posterior (pode ser lesionada pelos afastadores

colocados atrás do ligamento transverso do acetábulo [LTA])

Sensitivo: Região inferomedial da coxa pelo ramo cutâneo do

nervo obturatório

Motor: M. oblíquo externo

M. obturador externo (divisão posterior)

N. obturatório acessório (L2-L4): inconstante

Sensitivo: Nenhum

Motor: M. psoas

Divisão Posterior

N. cutâneo femoral lateral (NCFL) (L2-L3): passa no m. ilíaco,

cruza inferiormente a EIAS (pode ser comprimido neste local:

meralgia parestésica)

Sensitivo: Nenhum (na pelve)

Motor: Nenhum

N. femoral (L2-L4): localiza-se entre o m. psoas maior e o m. ilíaco

Sensitivo: Nenhum (na pelve)

Motor: Psoas

M. ilíaco

M. pectíneo

 

PLEXO SACRAL

O plexo sacral é composto pelos ramos anteriores de L4-S3(4). Duas

divisões: anterior (inerva os músculos exores), posterior (inerva os

músculos extensores). O plexo situa-se anteriormente ao músculo

piriforme

Divisão Anterior

Nervo para o m. quadrado femoral (L4-S1): sai pelo forame

isquiático maior

Sensitivo: Nenhum

Motor: M. quadrado femoral

M. gêmeo inferior

Nervo para o m. obturador interno (L5-S2): sai pelo forame

isquiático maior

Sensitivo: Nenhum

Motor: M. obturador interno

M. gêmeo superior

N. pudendo (S2-S4): sai pelo forame isquiático maior e entra

novamente na pelve pelo forame isquiático menor

Sensitivo: Períneo:

Via nervo perineal (nn. escrotais/labiais) Via nervo retal inferior Via nervo dorsal do pênis/clitóris

Motor: M. bulboesponjoso: nervo perineal

M. isquiocavernoso: nervo perineal M. esfíncter da uretra: nervo perineal “Diafragma urogenital”: nervo perineal M. esfíncter externo do ânus: nervo retal inferior

Nervo para o m. isquiococcígeo (S3-S4): inerva diretamente o

músculo

Sensitivo: Nenhum

Motor: M. isquiococcígeo

M. levantador do ânus

 

PLEXO SACRAL

Divisão Posterior

N. glúteo superior (L4-S1): sai pelo forame isquiático maior,

acima do m. piriforme

Sensitivo: Nenhum

Motor: M. glúteo médio

M. glúteo mínimo

M. tensor da fáscia lata

N. glúteo inferior (L5-S2): sai pelo forame isquiático maior

Sensitivo: Nenhum

Motor: M. glúteo máximo

Nervo para o m. piriforme (S1-S2): inerva diretamente o músculo

Sensitivo: Nenhum

Motor: M. piriforme

Outras Divisões

N. cutâneo femoral posterior (S1-S3): sai pelo forame isquiático

maior, abaixo do m. piriforme, medialmente ao nervo isquiático

Sensitivo: Região inferior das nádegas:

pelos nervos clúnios inferiores

Região posterior do períneo:

ramos perineais

Região posterior da coxa (ver

Capítulo 8)

Motor: Nenhum

N. isquiático (L4-S3): o maior nervo do corpo. Dois componentes:

tibial (divisão anterior) e bular (divisão posterior). Sai pelo

forame isquiático maior, abaixo do m. piriforme. Variações

anatômicas incluem saída através ou acima do m. piriforme.

Rebatendo os músculos rotadores laterais curtos, protegerá o nervo

isquiático no acesso posterior ao quadril

Sensitivo: Nenhum (na pelve; ver

Capítulos 8-10)

Motor: Nenhum (na pelve; ver

Capítulos 8-10)

Outros Nervos (não de plexos)

Nn. clúnios superiores (L1-L3): Nn. clúnios mediais (S1-S3):

rami cações dos ramos rami cações dos ramos

posteriores. posteriores.

Sensitivo: ⅔ superiores das Sensitivo: Região sacral e porção

nádegas medial da região glútea

 

• O músculo piriforme é um ponto de referência anatômica importante da região glútea. A maioria dos nervos sai inferiormente a ele. POPI IQ é uma técnica mnemônica: n. Pudendo, n. para m. Obturador interno, n. cutâneo femoral Posterior, n. Isquiático, n. glúteo Inferior, n. para o m. Quadrado femoral

 

ARTÉRIAS

 

ARTÉRIA TRAJETO COMENTÁRIO/IRRIGAÇÃO

AORTA

Ilíacas Dicotomizam em Irrigam a pelve e os membros

comuns L IV, passam inferiores

anteriormente à

coluna vertebral

Sacral Passa Anastomosa-se com as artérias

mediana anteriormente à sacrais laterais

coluna vertebral e

ao sacro

ARTÉRIA ILÍACA COMUM

Ilíaca Inferiormente ao Irriga a maior parte da pelve e

interna ureter em direção dos órgãos pélvicos

ao sacro, então se Divide-se em divisões divide anteriores e posteriores

Ilíaca Na face anterior Não irriga muitas estruturas da

externa do músculo psoas pelve

até o ligamento

inguinal

ILÍACA INTERNA

Divisão Anterior

Obturatória Através do forame O ramo acetabular passa dentro

obturado do ligamento da cabeça do juntamente com o fêmur nervo obturatório

Glútea Sai pelo forame Irriga o músculo glúteo máximo

inferior isquiático maior

abaixo do m.

piriforme

Vários Umbilical Irriga a bexiga urinária (via

ramos Uterina/vaginal artérias vesicais superiores)

viscerais (mulheres) Irriga o útero/vagina (via

Vesical inferior artéria vaginal) (homens) Irriga a bexiga urinária, Retal média próstata e ducto deferente Pudenda interna Anastomose com as artérias

retais superior e inferior

Faz trajeto com nervo pudendo

Ramos retais inferiores a partir

dessa artéria

Divisão Posterior

Glútea Sai pelo forame Pode ser lesionada na incisura

superior isquiático maior isquiática maior, por fraturas

acima do m. na coluna posterior ou lesões piriforme do anel pélvico

Iliolombar Passa Irriga os músculos ílio, ilíaco e

super cialmente psoas em direção à fossa

ilíaca

Sacral Passa ao longo do Irriga sacro/músculos e nervos

lateral sacro, sacrais

anteriormente às Anastomosa-se com a artéria raízes sacrais sacral mediana (aorta)

ARTÉRIA TRAJETO COMENTÁRIO/IRRIGAÇÃO

ARTÉRIA ILÍACA EXTERNA

Circun exa Passa lateralmente, Irriga os músculos da

ilíaca abaixo do m. oblíquo região anterolateral da

profunda interno do abdome até parede do abdome

a crista ilíaca

Epigástrica Passa superiormente Irriga os músculos da

inferior pela fáscia transversal região anterior da parede

do abdome

Artéria Continuação da AIE Ramo terminal da artéria

femoral abaixo do ligamento ilíaca externa

inguinal

ARTÉRIA FEMORAL

Circun exa Nos tecidos Irriga os tecidos

ilíaca subcutâneos em direção super ciais do abdome

super cial à EIAS

Epigástrica Nos tecidos Irriga os tecidos

super cial subcutâneos em direção super ciais do abdome

ao umbigo

Pudenda Medialmente sobre os Irriga os tecidos

externa mm. adutores e o subcutâneos da região

super cial funículo espermático púbica e escroto/lábios

e profunda até as regiões inguinal maiores

e genital

Femoral Entre o músculo adutor Emite as artérias

profunda longo e o circun exas (2) e as

pectíneo/adutor curto perfurantes

Circun exa Entre o músculo Passa abaixo do músculo

femoral pectíneo e o psoas, quadrado femoral; pode

medial então posterior ao colo ser lesionado no acesso

do fêmur abaixo do m. posterior ao quadril quadrado femoral

Circun exa Passa lateral e Em risco no acesso

femoral profundamente aos anterolateral do quadril

lateral músculos sartório e reto

femoral

 

DISTÚRBIOS

ACESSOS CIRÚRGICOS

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