CAPÍTULO 10: Tornozelo/Pé

CAPÍTULO 10

 

Tornozelo/Pé

 

Anatomia Topográ ca

Osteologia

Radiologia

Trauma

Articulações

Outras Estruturas

Pequenos Procedimentos

História da Doença Atual

Exame Físico

Marcha

Origens e Inserções

Músculos

Nervos

Artérias

Distúrbios

Distúrbios Pediátricos

Acessos Cirúrgicos

 

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

ESTRUTURA APLICAÇÃO CLÍNICA

Músculos do Lesão do nervo bular comum causa

compartimento fraqueza e pé caído

anterior

Músculo Rupturas/lesões musculares ocorrem na

gastrocnêmio junção musculotendínea

Tendão do Perda do contorno e/ou defeito ocorre

calcâneo (de quando o tendão se rompe

aquiles)

Calcanhar valgo Visto melhor posteriormente; o calcanhar

deve estar numa posição em valgo

Maléolos medial e Edema indica lesão do tornozelo: fratura

lateral ou entorse

Arco longitudinal Perda do arco indica pé plano: congênito

do pé ou adquirido

Planta Local de muitas úlceras; local de dor na

fascite plantar

Cabeça do 1º osso A cabeça mostra-se proeminente e dolorida

metatarsal (I) no hálux valgo/joanete

1ª articulação Local comum de gota. A articulação vai

metatarsofalângica estar hiperemiada e edemaciada

Articulações Dedos em martelo fazem com que essas

interfalângicas articulações sejam proeminentes

proximais dorsalmente

 

OSTEOLOGIA

RADIOLOGIA

TRAUMA

ARTICULAÇÕES

LIGAMENTOS FIXAÇÕES COMENTÁRIOS

SINDESMOSE TIBIOFIBULAR (PARTE DISTAL)

Sindesmose Sustentação Lesionada na frat. de

primária/básica Weber C e entorses “altas”

do tornozelo do tornozelo

Tibio bular Região anterior Ligamento oblíquo, forte.

anterior (LTFA) da tíbia A avulsão produz

(“tubérculo fratura/fragmento de ant.”) à parte “Tillaux” distal da fíbula

Tibio bular Região Mais fraco; origina-se na

posterior (LTFP) posterior da parte posterior do maléolo

tíbia à parte

distal da fíbula

Parte transversa Parte inferior e Dá sustentação posterior à

profunda do mortalha do tornozelo LTFP

Ligamento Parte lateral da Espessamento distal forte

interósseo (LIO) tíbia à parte da membrana interóssea

medial da

fíbula

Se a sindesmose se romper, a mortalha do tornozelo alarga. A

fíbula (com o tálus rmemente xado a ela) sofre desvio lateral

TORNOZELO

A articulação talocrural (tornozelo) é do tipo gínglimo

(“dobradiça”). Ela permite basicamente os movimentos de exão

plantar e de exão dorsal. ADM: FD 20°, FP 50°

Cápsula articular Tíbia e fíbula Proporciona grau variável

ao tálus de sustentação ao

tornozelo

Lateral Maléolo lateral LTFA e LTFP são

ao: espessamentos capsulares

Talo bular Colo do tálus Resiste à translação

anterior (LTFA) anterior. Nas entorses do

tornozelo, é o 1º ligamento a ser lesionado

Calcaneo bula Calcâneo Localiza-se profundamente

r (LCF) aos tendões dos músculo

bulares. Resiste à

inversão. É o 2º ligamento lesionado nas

entorses do tornozelo

Talo bular Tálus (processo Forte. Raramente se

posterior (LTFP) posterior) rompe. Fixa-se no

“tubérculo lateral do

processo posterior”

Medial: Origina-se no maléolo

ligamento medial (MM)

colateral medial

(deltóideo) (4

partes)

Deltóideo Colículo Resiste à eversão do

super cial anterior do MM tornozelo

a:

Parte tibiotalar Tálus Ligamento fraco. Pode

anterior (anteromedial) causar impacto

Parte Tuberosidade Restrição à migração

tibionavicular do navicular medial da cabeça do tálus

Parte Sustentáculo do Parte mais forte do

tibiocalcânea tálus ligamento colateral medial

(“deltóideo super cial”),

resiste ao valgo

Deltóideo

profundo

Parte tibiotalar Colículo Resiste à rotação lateral e

posterior posterior do à migração lateral

MM a: Praticamente horizontal;

Tálus medial e parte mais forte do tubérculo ligamento colateral medial

medial

LIGAMENTOS COMENTÁRIOS

INTERTARSAIS

Articulação Talocalcânea (Subtalar)

Articulação com 3 faces articulares. Permite a inversão/eversão

(p. ex., caminhar em superfícies irregulares), assim como a

rotação.

Extrínseco • • Sustentação primária da

Intrínsecos Calcaneo bular articulação talocalcânea

• Talocalcâneo (subtalar). Também é o interósseo principal suporte da • “Cervical” articulação talocrural

• Forte estabilizador no seio

do tarso. Lesão pode ser

causa de instabilidade

crônica

• Estabilizador secundário

menos resistente. Também

no seio do tarso

Espessamentos • Talocalcâneo • Tubérculo medial ao

medial sustentáculo do tálus.

Proporciona uma

sustentação mínima

capsulares • Talocalcâneo • Profundamente ao lig.

lateral calcaneo bular.

Proporciona uma

sustentação mínima

Outros • Retináculo • Muitas inserções no seio

inferior dos mm. do tarso

bulares

Luxações: reduções fechadas podem ser bloqueadas pelo: ECD

(luxação medial) ou pelo tendão do TP (luxação lateral)

Articulação Transversa do Tarso/“Mediotársica” (de

Chopart)

Duas articulações: 1. talocalcaneonavicular, 2.

calcaneocubóidea. Movimento: abdução/adução. Função

depende da posição do pé/art. talocalcânea (subtalar):

Eversão – as articulações estão paralelas; permitem o

movimento ( exível); ocorre ao início da fase de apoio/“batida do calcanhar”

Inversão – articulações não paralelas; nenhum movimento

(articulação imóvel torna o pé uma alavanca rígida); ocorre ao nal da fase de apoio/“saída dos dedos”

Articulação Talonavicular

Articulação do tipo esferóidea, altamente congruente.

Cabeça convexa do tálus com a parte côncava do osso navicular

(“acetábulo do pé”)

Calcaneonavicular plantar • Forte sustentação plantar

(“mola”) para cabeça do tálus; do

Talonavicular sustentáculo do tálus ao

Calcaneonavicular navicular

• Sustentação dorsal

• Metade do ligamento

bifurcado

Articulação Calcaneocubóidea

Calcaneocubóideo • Metade do ligamento

Calcaneocubóideo dorsal bifurcado

Calcaneocubóideo plantar • Sustentação dorsal,

(“plantar curto”) resistência mínima

Plantar longo • Forte sustentação plantar;

do sustentáculo do tálus ao

cuboide (região plantar)

• Cruza várias articulações,

com várias inserções

O tendão do músculo bular longo também cruza essa

articulação e aumenta a sustentação

OUTRAS ARTICULAÇÕES INTERTARSAIS

Cada uma dessas articulações possui ligamentos dorsais,

plantares e interósseos que têm o nome da articulação

correspondente

Cuboideonavicular • Essas articulações são

Cuneonavicular pequenas, têm pouco

Intercuneiforme movimento ou pouca

Cuneocubóidea relevância clínica

• Os ligamentos plantares

são os mais fortes

 

LIGAMENTOS COMENTÁRIOS

OUTRAS ARTICULAÇÕES

Articulações Tarsometatarsais (de Lisfranc)

Articulações planas. Constituem o arco transverso do pé. Base do

2º MT é o “ponto-chave”

Intermetatarsal • Entre as bases do 2º e 5º MT.

Nenhum ligamento entre o 1º e

2º MT

De Lisfranc (cuneometatarsal • Estabilizador primário da

interósseo): cuneiforme articulação. Avulsão do

medial à base do 2º MT ligamento = sinal de “ eck”

Tarsometatarsal dorsal, • Ligamentos plantares são os

plantar, interósseo mais fortes

Articulações Metatarsofalângicas

Articulação elipsóidea

Colateral • Forte sustentação medial e

lateral; limita varo e valgo

Plantar (lâmina) • Sustentação primária. Origem

frouxa no colo MT e inserção

forte na F1

• Lesionado (avulsão do MT) em

lesões por hiperextensão/“turf toe” • Sesamoides aderidos ao

ligamento plantar (lâmina) (no

tendão do FCH)

Metatarsal transverso • Entre as cabeças dos

profundo metatarsais. Pode comprimir o

nervo = neuroma de Morton

• O 1º/2º ligamento também

xa-se ao sesamoide lateral e o

estabiliza

Intersesamóideo • Passa entre os dois ossos

sesamoides, estabilizando-os

Tendões dos músculos • Inserções tendíneas na F1

abdutor e adutor do hálux aumentam a estabilidade medial

e lateral da articulação

Articulações Interfalângicas

Articulação do tipo gínglimo

Cápsula articular • Dá sustentação primária

Colateral e plantar (lâmina) • Sustentações medial, lateral e

plantar adicional

 

OUTRAS ESTRUTURAS

ESTRUTURA FUNÇÃO COMENTÁRIO

Retináculo Cobre os tendões, Parte distal da

superior dos nervos e vasos do fíbula até a face

músculos compartimento anterior medial da tíbia

extensores do tornozelo

Retináculo Circunda e recobre Em forma de “Y”;

inferior dos tendões etc. do do calcâneo até o

músculos compartimento anterior maléolo medial e

extensores no pé ao navicular

Retináculo dos Cobre os tendões do Maléolo medial até

músculos compartimento o calcâneo; teto do

exores posterior túnel do tarso

Retináculo Cobre os tendões e Superior: maléolo

superior e bainhas do lateral ao calcâneo

inferior dos compartimento lateral Inferior: retináculo

músculos na região posterior do inferior dos mm.

bulares pé extensores até o

calcâneo

Aponeurose Sustenta o arco In amada: fascite

plantar (“fáscia longitudinal do pé plantar; pode

plantar”) desenvolver

nódulos

 

PEQUENOS PROCEDIMENTOS

ETAPAS

 

ARTROCENTESE DO TORNOZELO

1. Perguntar ao paciente sobre alergias

2. Colocar o pé em exão plantar, palpar o maléolo medial e o

sulco entre ele e o tendão do músculo tibial anterior

3. Preparar a pele sobre a articulação do tornozelo (sabão

antisséptico/iodo)

4. Anestesiar a pele localmente (área com tamanho de

aproximadamente 2 cm)

5. Inserir agulha calibre 20 perpendicularmente no

sulco/articulação do tornozelo (medialmente ao tendão,

inferiormente à face articular inferior da tíbia, lateralmente ao

maléolo medial). Uma distração leve do tornozelo pode ajudar a

penetrar na articulação. Aspirar líquido. Em caso de suspeita de

infecção, enviar o líquido para coloração de Gram e cultura.

Como alternativa, pode-se in ltrar na articulação. O líquido deve

uir com facilidade se a agulha estiver na articulação

6. Fazer curativo no local da aspiração/in ltração

BLOQUEIO DO TORNOZELO

Cinco nervos distintos são bloqueados. Com base na anestesia

necessária, pode-se realizar um bloqueio parcial ou completo.

1. Perguntar ao paciente sobre alergias

2. Preparar a pele (sabão antisséptico/iodo) circunferencialmente

em torno do tornozelo, imediatamente acima e abaixo dos

maléolos

3. Preparar uma seringa com agulha calibre 22 a 25 e anestésico

local

4. Nervo bular super cial: in ltrar até formar um botão

anestésico de pelo menos 3-4 cm anterolateralmente no

tornozelo do maléolo lateral à linha mediana do pé

5. Nervo bular profundo: palpar os tendões dos músculos TA

e ELH. Inserir agulha entre os tendões até o osso, em seguida

recuá-la um pouco. Aspirar para certi car-se de que a agulha

não está na artéria tibial anterior. In ltrar 2-3 mL de

anestésico local

6. Nervo safeno: formar um botão anestésico de pelo menos 2-3

cm anteromedialmente no tornozelo, anteriormente ao maléolo

medial

7. Nervo tibial: palpar pulso da artéria tibial posterior, o FLH

(se possível) e o tendão do calcâneo (de aquiles) atrás do

maléolo medial. Inserir a agulha posteriormente à artéria,

anteriormente ao tendão FLH/calcâneo (aquiles) até o osso; em

seguida, recuá-la ligeiramente. Aspirar para certi car-se de que

a agulha não está na artéria tibial posterior. Recuá-la um

pouco do osso e in ltrar 2-3 mL

8. Nervo sural: formar um botão anestésico subcutâneo

posterolateralmente no tornozelo de pelo menos 2-3 cm, entre o

maléolo lateral e o tendão do calcâneo (de aquiles)

9. Fazer curativo em cada local de in ltração

BLOQUEIO DIGITAL

1. Perguntar ao paciente sobre alergias

2. Preparar a pele (sabão antisséptico/iodo) sobre o dorso da

parte proximal do dedo e o(s) espaço(s) interdigital(is)

adjacente(s)

3. Preparar a seringa com anestésico local sem epinefrina e

agulha calibre 25

4. Inserir a agulha ao longo das margens medial e lateral da

falange proximal até a superfície plantar. Aspirar para ter certeza

de que a agulha não atingiu nenhum vaso. In ltrar lentamente

enquanto retira a agulha dorsalmente. 2-3 mL de anestésico local

de cada lado devem ser su cientes. Formar um botão anestésico

dorsalmente na parte proximal do dedo pode melhorar o

bloqueio

5. Tomar cuidado para não in ltrar líquido demais nesse

espaço fechado

6. Fazer curativos nos locais de in ltração

 

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

APLICAÇÃO

 

PERGUNTA RESPOSTA

CLÍNICA

1. Idade Jovem Entorse, fraturas

Meia-idade-idoso Lesões por uso

excessivo, artrite,

gota, hálux valgo,

dedo em martelo

2. Dor

a. Início Aguda (menos Fratura, entorse,

comum) luxação

Crônica A maioria dos

transtornos no

pé/tornozelo é

crônica; corredores

Após entorse do OCD talar, tornozelo subluxação de

tendões bulares

ou ruptura de

tendão, fratura do

processo lateral

(tálus), lesão NFS

b. Localização Tornozelo Fratura,

osteoartrite,

instabilidade,

tendinite do

tendão do m. tibial

posterior

Região posterior Fratura, bursite

do pé retrocalcânea,

tendinite do

tendão do calcâneo

(“aquiliana”),

artrite

Planta Fascite plantar,

compressão de

nervos, úlcera,

metatarsalgia

Região média do Osteoartrite do pé tarso, fratura (de

Lisfranc), DTTP

(disfunção do

tendão do m. tibial

posterior)

Região anterior do Fraturas,

pé metatarsalgia,

neuroma de

Morton, dedos em

martelo

1ª AMTF Hálux valgo, hálux

rígido,

sesamoidite, frat.,

dedo de turfe, gota

Bilateral Considerar doença

sistêmica, AR,

CMT

c. Ocorrência Dor matinal Fascite plantar

(melhora com o

alongamento)

Associada à Lesões do tipo uso

atividade excessivo e

desgaste: frat. de

estresse, tendinite,

bursite

3. Rigidez Sem bloqueio Entorse do

tornozelo, AR,

osteoartrite

Com bloqueio Corpo livre

4. Edema Sim Entorse com

fratura, artrite,

gota

5. Trauma Consegue Entorses,

sustentar peso contusões, fraturas

de menor

gravidade

Não consegue Fratura: tornozelo,

sustentar peso tarsal, metatarsal

Queda Fratura do

calcâneo, fratura

do “pilão” tibial

6. Esportes, Tendinite do

Atividade/ocupação movimentos tendão do calcâneo

repetitivos (“aquiliana”),

lesões por excesso

de uso (p. ex., frat.

de estresse)

Ficar em pé o dia Lesões por excesso

inteiro de uso: tendinite,

bursite

7. Tipo de calçado “Sapato de bico Hálux valgo

no” (joanete, mais

apertado/estreito comum em

mulheres)

8. Sintomas Dor, dormência, Síndrome do túnel

neurológicos formigamento do tarso,

neuropatia

diabética, outras

compressões de

nervos

9. História da Manifestações no Diabetes melito,

doença sistêmica pé gota, doenças

vasculares

periféricas, AR,

síndrome de Reiter

 

EXAME FÍSICO

 

EXAME TÉCNICA APLICAÇÃO

CLÍNICA/DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

INSPEÇÃO

Pé Vista anterior Hálux valgo (joanete), dedos

(sustentação em martelo, outras

de peso) deformidades (pé torto

congênito, MT aducto)

Vista posterior Valgo discreto é normal;

deformidade de Haglund vista

na tendinite do tendão do

calcâneo (“aquiliana”)

Valgo aumentado: disfunção do

m. tibial posterior, coalisão

tarsal, pé planovalgo

Alinhamento varo: doenças

neurológicas (p. ex., Charcot-

Marie-Tooth)

Vista medial Pé plano (“pé chato”):

disfunção do m. tibial

posterior, coalisão tarsal, pé

planovalgo pediátrico

Pé cavo (arco do pé alto):

doenças neurológicas (p. ex.,

Charcot-Marie-Tooth)

Pé (sem Vista Úlceras (esp. em diabéticos),

SPe) inferior/plantar calosidades, lesões por

transferência (calosidade sob

cabeça do 2º MT)

Edema Tornozelo Entorse, fratura

Pé: Dorsal Fraturas, contusões Medial

Difuso

Disfunção do m. tibial

posterior

Considerar etiologia

cardiovascular

Pele Cor Palidez pode indicar doença

Pelos vascular; congestão pode

indicar insu ciência venosa

Diminuição dos pelos pode

indicar doença vascular

periférica

Calçados “Sapato de bico Associada ao hálux valgo (esp.

no” em mulheres)

Desgaste Pode indicar um desvio do

anormal alinhamento (p. ex., pé plano

ou cavo) ou uma disfunção (p.

ex., pé caído)

EXAME TÉCNICA APLICAÇÃO CLÍNICA

PALPAÇÃO

Estruturas ósseas 1ª articulação MTF Joanete, dor: hálux

(MT e cabeça) rígido, sesamoides,

dedo de turfe, gota

Outra articulação Dor: metatarsalgia,

MTF (MT) doença de Freiberg,

frat., joanete do

alfaiate (cabeça do 5º

MT)

Ossos Sensibilidade dolorosa

tarsais/(mediopé) sugere fratura,

osteoartrite, luxação

Calcâneo/calcanhar Dor: fratura; posterior:

bursite (deformidade

de Haglund); plantar:

esporão, fascite

plantar; medial:

compressão de nervo

Maléolos Dor indica fratura,

lesão da sindesmose

na perna

Tecidos moles Pele Fria: doença vascular

periférica

Edema:

trauma/infecção vs. insu ciência venosa

Entre cabeças dos Dor: neuroma metatarsais

Ligamentos mediais Dor sugere entorse do

do tornozelo tornozelo (ligamento

colateral medial)

Tendões (no Dor indica tendinite,

maléolo medial) ruptura

Ligamentos laterais Dor sugere entorse do

do tornozelo tornozelo: LTFA, LCF,

LTFP (raro)

Tendões bulares Dor indica tendinite,

(maléolo lateral) ruptura,

luxação/subluxação

Tendão do Dor: tendinite; defeito

calcâneo (de sugere ruptura do aquiles) tendão do calcâneo

(de aquiles)

AMPLITUDE DE MOVIMENTO

Talocrural Estabiliza Normal: exão

(tornozelo): articulação subtalar 50°/extensão 25°

exão

dorsal/ exão

plantar

Talocalcânea Estabiliza a tíbia Normal: inversão

(subtalar): 5°-10°/eversão 5°

inversão/eversão

Transversa do Estabiliza o Normal: adução

tarso: calcanhar/região 20°/abdução 10°

adução/abdução posterior do pé,

aplicar estresse em

abdução/adução

Hálux:

AMTF: Estabiliza o pé, Normal: exão

exão/extensão exão/extensão 75°/extensão 75°;

diminuídas no hálux

rígido

AIF: Estabiliza o pé, Normal: exão

exão/extensão exão/extensão 90°/extensão 0°

 

Movimentos combinados; pronação: exão dorsal, eversão, abdução; supinação: exão plantar, inversão, adução

EXAME TÉCNICA APLICAÇÃO CLÍNICA

 

NEUROVASCULAR

Sensitivo

N. safeno (L4) Região medial Dé cit indica lesão do nervo

do pé (cutâneo ou raiz correspondente medial)

N. tibial (L4- Planta (plantar Dé cit indica lesão do nervo

S1) med. e lat.) ou raiz correspondente

N. bular Dorso do pé Dé cit indica lesão do nervo

super cial ou raiz correspondente

N. bular 1º espaço Dé cit indica lesão do nervo

profundo (L5) interdigital ou raiz correspondente

dorsal

N. sural (S1) Região lateral Dé cit indica lesão do nervo

do pé ou raiz correspondente

Motor

N. bular Inversão/ exão Fraqueza = lesão do m.

profundo (L4) dorsal do pé tibial anterior ou do

nervo/raiz correspondente

N. bular Extensão Fraqueza = lesão do m.

profundo (L5) ( exão dorsal) extensor longo do hálux

do hálux ou do nervo/raiz

correspondente

N. tibial (S1) Flexão plantar Fraqueza = lesão do m.

do pé gastrocnêmio ou do

nervo/raiz correspondente

N. bular Eversão pé Fraqueza = lesão dos

super cial músculos bulares ou do

nervo/raiz correspondente

Re exos

S1 Re exo Hipoativo/ausente indica

aquiliano radiculopatia de S1

Neurônio Re exo de Dedos do pé voltados para

motor superior Babinski cima indicam transtorno do

neurônio motor superior

Pulsos A. dorsal do pé Pulsos diminuídos =

(no dorso do trauma/comprometimento

pé) vascular, doença vascular

A. tibial periférica posterior

(posterior ao

maléolo

medial)

TESTES ESPECIAIS

Thompson Decúbito Ausência de exão plantar

ventral: do pé indica ruptura do

comprimir tendão do calcâneo (de panturrilha aquiles)

Gaveta Estabilizar Testa os ligamentos laterais

anterior tíbia, exão (esp. LTFA). Aumento da

plantar do pé, frouxidão indica lesão do

força anterior ligamento sobre o

calcanhar

Inclinação Estabilizar Testa os ligamentos laterais

talar tíbia, exão (esp. LCF). Aumento da

dorsal do pé, frouxidão indica lesão do

inversão do pé ligamento.

Estresse/tensão Estabilizar Testa os ligamentos

em rotação tíbia, rotação colateral medial

lateral lateral do pé (“deltóideo profundo”) e

sindesmótico. A frouxidão indica lesão do

ligamento

Estresse/tensão Estabilizar Testa o ligamento colateral

em eversão tíbia, eversão medial (“deltóideo

do pé super cial”). Aumento da

frouxidão indica lesão do

ligamento

Aperto Comprimir a Dor pode sugerir uma lesão

parte distal da da sindesmose (entorse ou

tíbia/fíbula ruptura completa)

Elevação do Em pé, elevar- Calcanhar em varo.

calcanhar se apoiando-se Ausência de varo na DTTP e

nos dedos do nas deformidades xas. pé Incapacidade de efetuar

elevação de apenas um

calcanhar indica DTTP

Blocos de Região lateral Varo exível da parte

Coleman do pé e do posterior do pé: tornozelo

calcanhar passa a valgo ou à posição

sobre um neutra quando suportado

bloco; 1º raio por um bloco. Varo xo da

ca livre parte posterior do pé:

tornozelo permanece em

varo sobre o bloco

Sinal de Tinel Batidas leves Parestesias/formigamento

sobre o nervo indicam compressão do posteriormente nervo tibial (no túnel do

ao maléolo tarso) medial

Compressão Comprimir o Dor (ou

pé nas cabeças dormência/formigamento):

dos MT neuroma interdigital

(neuroma de Morton)

 

MARCHA

CICLO DA MARCHA

 

Geral

Interação complexa de vários músculos e articulações em ambas

as extremidades inferiores para produzir a propulsão do corpo

De nições

Marcha: maneira pela qual uma pessoa caminha

Passo: da batida do calcanhar de um dos pés à batida do

calcanhar do pé oposto

Passada: da batida do calcanhar de um dos pés à batida do

calcanhar subsequente do mesmo pé

Fases

Apoio (62%): parte da marcha em que o pé está em contato com

o solo. Pode ser subdividida em 3 (ou 5) subcategorias:

• Fase inicial – posição de duplo apoio (12%): ambos os pés na

posição de apoio, pé oposto com os dedos saindo do chão

• Fase intermediária – posição de apoio simples (médio apoio)

(38%): pé oposto na fase de balanço

• Fase terminal – posição de apoio duplo (12%): ambos os pés na

posição de apoio, pé oposto em batida do calcanhar

Balanço (38%): parte da marcha com o pé no ar, avançando

adiante

Sequência

1. Batida do calcanhar: tornozelo está em exão plantar contra a

contração excêntrica do TA. A articulação talocalcânea

(subtalar) começa a eversão, permitindo a rotação medial da

tíbia

2. Pé plano: o músculo gastrocnêmio contrai-se excentricamente

para limitar a FD do tornozelo. O pé entra em pronação e a

articulação talocalcânea (subtalar) realiza a eversão, resultando

em uma articulação transversa do tarso paralela e exível, o que

possibilita ao pé receber o peso e se ajustar a superfícies

irregulares

3. Médio apoio: peso corporal está sobre perna de apoio. O

tornozelo está neutro. O pé começa a transição a uma posição

rígida para possibilitar a arrancada (impulso)

4. Saída do calcanhar: o músculo tibial posterior (TP) inicia a

inversão talocalcânea (subtalar) (tornando a articulação

transversa do tarso não paralela e rígida). O pé entra em

supinação, a tíbia realiza a rotação lateral e o músculo

gastrocnêmio contrai-se concentricamente, produzindo a

exão plantar do tornozelo/saída do calcanhar

5. Saída dos dedos: a exão dorsal passiva dos dedos inicia o

mecanismo de molinete, que encurta a fáscia plantar,

aprofundando o arco e invertendo ainda mais a articulação

talocalcânea (subtalar), xando a articulação transversa do tarso

e tornando o pé uma alavanca rígida para iniciar a marcha

6. Pré-balanço: o joelho é exionado para proporcionar a

elevação do pé no balanço inicial

7. Balanço médio: joelho e quadril exionados, assim como a

contração concêntrica do compartimento anterior (TA), fazem o

pé sair do chão

8. Balanço terminal: começa a transição para a batida do

calcanhar

 

ORIGENS E INSERÇÕES

MÚSCULOS

ESTRUTURA/FUNÇÃO COMENTÁRIO

FÁSCIA PLANTAR

Estrutura: 3 partes Entre os transtornos que afetam a fáscia

estão a fascite plantar e a

bromatose

1. Faixa (banda) Faixa espessa e única que sai do

central (considerada calcâneo, abre-se em leque e divide-se

como a aponeurose distalmente para se inserir em cada

plantar) dedo

Da região medial da tuberosidade do

calcâneo a: Super cial – bainhas dos

tendões do mm. exores

Profundo – ligamentos metatarsais

transversos profundos

2. Faixa (banda) Sustenta o músculo abdutor do hálux

medial

3. Faixa (banda) Sustenta o músculo abdutor do dedo

lateral mínimo

Insere-se na base do 5º metatarsal.

Pode ser causa de fraturas por avulsão

Função

1. Estabiliza o arco longitudinal do pé

2. Protege estruturas subjacentes

3. Estabiliza o pé na marcha (“windlass mechanism”)

 

CAMADA ESTRUTURAS

CAMADAS DO PÉ

Fáscia 3 faixas (bandas) – ver acima

plantar

1ª : 3 Músculos abdutor do hálux, exor curto dos dedos,

músculos abdutor do dedo mínimo

2ª : 2 Músculos quadrado plantar, lumbricais (2 tendões:

músculos FLH e FLD)

3ª : 3 Músculos exor curto do hálux, adutor do hálux,

músculos exor curto do dedo mínimo

4ª : 2 Músculos interósseos plantares, interósseos dorsais

músculos (2 tendões: FL e TP)

COMPARTIMENTO CONTEÚDO

COMPARTIMENTOS (9)

Medial Músculos abdutor do hálux, exor curto do

hálux, tendão do FLH

Lateral Músculos abdutor do dedo mínimo, exor

do dedo mínimo

Central Músculos exor curto dos dedos, lumbricais

super cial (4), tendões do FLD

Central profundo Músculo quadrado plantar, feixe

(calcaneal) neuromuscular tibial posterior

Adutor Músculo adutor do hálux

Interósseo (1-2) Músculo interósseo dorsal

Interósseo (2-3) Músculos interósseos dorsal e plantar

Interósseo (3-4) Músculos interósseos dorsal e plantar

Interósseo (4-5) Músculos interósseos dorsal e plantar

O compartimento central profundo (calcaneal) comunica-se com

a parte profunda do compartimento posterior da perna

FASCIOTOMIAS

Incisões 3 incisões (2 dorsais e 1 medial) podem

liberar todos os compartimentos

Dorsal (1) Sobre o 2º metatarsal, dissecar de ambos os

lados: liberar interósseo medial 2, adutor, central profundo

Dorsal (2) Sobre o 4º metatarsal, dissecar de ambos os

lados: liberar interósseo lateral 2, lateral e ambos os centrais

Medial Ao longo da margem medial da parte

posterior do pé e do mediopé: liberar

compartimentos medial e centrais

super cial e profundo

 

NERVOS

PLEXO LOMBAR

 

Divisão Posterior

N. safeno (L2-L4): ramo do nervo femoral, desce

super cialmente na região medial da perna e depois passa

anteriormente ao maléolo medial até o arco longitudinal medial

do pé

Sensitivo: Parte medial do tornozelo e pé (arco)

Motor: Nenhum

PLEXO SACRAL

Divisão Anterior

N. tibial (L4-S3): posterior ao maléolo medial, no túnel do tarso,

divide-se em nervos plantar medial e plantar lateral para a

face plantar

Sensitivo: Parte medial do calcanhar, pelo ramo calcâneo

medial

Motor: Nenhum (antes de se dividir)

N. plantar medial: segue medialmente pelo pé na 2ª camada

plantar. Compressão pode causar dor na parte medial/arco do pé

(esp. em corredores)

Sensitivo: Região medial da face plantar do pé e dos dedos

Motor: • Primeira camada plantar

M. abdutor do hálux

M. exor curto dos dedos (FCD)

• Segunda camada plantar

Mm. lumbricais (2 mediais)

• Terceira camada plantar

M. exor curto do hálux (FCH)

N. plantar lateral: emite um ramo para o ADMin (pode ser

comprimido pela fáscia do músculo abdutor do hálux), seguindo

então lateralmente na 2ª camada plantar

Sensitivo: Região lateral da face plantar do pé e dos dedos

Motor: • Primeira camada plantar

M. abdutor do dedo mínimo (ADMin): via 1º ramo

(“n. de Baxter”)

• Segunda camada plantar

M. quadrado plantar

Mm. lumbricais (2 laterais)

• Terceira camada plantar

M. adutor do hálux

M. exor curto do dedo mínimo

• Quarta camada plantar

Mm. interósseos dorsais

Mm. interósseos plantares

PLEXO SACRAL

 

Divisão Posterior

N. bular profundo: segue pelo compartimento anterior da

perna juntamente com a artéria tibial anterior, sob o retináculo

inferior dos músculos extensores (pode comprimir o nervo),

dividindo-se então em ramos motor (“lateral”) e sensitivo

(“medial”)

Sensitivo: 1º/2º espaços interdigitais via ramo medial

Motor: Via ramo lateral

M. extensor curto do hálux (ECH)

M. extensor curto dos dedos (ECD)

N. bular super cial: segue pelo compartimento lateral da

perna, cruza anteriormente 12 cm acima do maléolo lateral para

o dorso do pé, dividindo-se então em 2 nervos. Pode ser

lesionado durante RAFI do tornozelo ou pelo portal

anterolateral da artroscopia

Sensitivo: Dorso do pé: nervo cutâneo dorsal intermédio

Região medial do hálux: pelo nervo cutâneo dorsal medial

Motor: Nenhum (no pé e no tornozelo)

Outros

N. sural: formado pelo n. cutâneo sural medial (do nervo tibial)

e pelo n. cutâneo sural lateral (do nervo bular), segue

subcutaneamente na região posterolateral da perna. Emite um

ramo ao calcanhar, terminando então na região lateral do pé e

dos dedos

Sensitivo: Região lateral do calcanhar: pelos ramos calcâneos

laterais

Região lateral do pé: pelo nervo cutâneo dorsal lateral

Motor: Nenhum

 

Inervação sensitiva dorsal do pé: 3 nervos cutâneos (2 provenientes do nervo bular super cial, 1 proveniente do nervo sural)

 

ARTÉRIAS

ARTÉRIA-

ARTÉRIA OSSO IRRIGADO

TRONCO

IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA DO TÁLUS

1. Artéria do Tibial Corpo (cúpula): suprimento

“túnel” do posterior primário do corpo

tarso (TP)

2. Artéria Artéria do Região medial do corpo; a artéria

deltóidea “túnel” do perfura o ligamento colateral

tarso medial (deltóideo)

3. Artérias Dorsal do Cabeça e colo

superomediais pé

diretas

4. Artéria do Dorsal do Colo e região lateral do corpo;

seio do tarso pé e/ou contribui também para a cabeça

Fibular (r.

perfurante)

5. Artérias Fibular (r. Processo posterior/corpo

posteriores perfurante)

diretas

• Artérias do “túnel” do tarso e do seio do tarso formam uma

anastomose primária inferiormente ao colo do tálus que supre o

colo.

• Anastomoses intraósseas permitem ao tálus suportar uma lesão

vascular de menor gravidade. Uma lesão vascular signi cativa

(p. ex., fratura do colo do tálus tipo II ou III de Hawkins)

frequentemente resulta em NAV

DISTÚRBIOS

DISTÚRBIOS PEDIÁTRICOS

DESCRIÇÃO HDA e EF TRATAMENTO

PÉ TORTO CONGÊNITO (PÉ TALO EQUINOVARO)

• Idiopático, HDA: nasceu com • Ponseti: gesso seriado

congênito a deformidade + barras

• Meninos 2:1, EF: 4 Cavo: exão dorsal

50% bilateral, deformidades 1º raio

1:1.000 (auxiliar Aduzido/Varo:

• Etiologia mnemônico cabeça do tálus é o

multifatorial: CAVE) mediopé fulcro da correção

fatores genéticos Cavo, antepé Equino: exão dorsal

e ambientais Aduzido, art. do tornozelo,

• Associado a subtalar Varo, alongamento do

outras condições retropé Equino tendão do calcâneo

• 4 deformidades RX: AP/per l: • Liberar se persistente

diferentes: CAVE “paralelismo” do >6-9 meses

• Também visto tálus e do • Neuromuscular:

em transtornos calcâneo liberação 6-12 meses

neuromusculares Per l: ângulo T-

C: nl >35°

AP: ângulo T-C:

nl 20°-40°,

<20° no pé

torto

PÉ CAVO (PÉ COM ARCO ALTO)

• Arco alto devido HDA: 8-10 anos, •

a desequilíbrio dor no tornozelo Órteses/palmilhas/AFO

muscular no pé EF: caminha quando necessário

imaturo (mm. TA sobre os dedos, (usada com resultados

e bular longo); tendão do mistos)

TA fraco, FLe TP calcâneo tenso, • Osteotomias diversas

fortes exão dorsal do • Transferência e

• Tornozelo tornozelo reequilíbrio dos

exionado: causa diminuída tendões

dor RX: AP/per l pé

• É preciso excluir e tornozelo

doença EMG/ECN: testar

neuromuscular quanto à fraqueza

(p. ex., Charcot- muscular

Marie-Tooth) RM: coluna

• Pode haver vertebral: excluir

dedos em garra doença

neuromuscular

METATARSAIS ADUCTOS

• Região anterior HDA: os pais • A maioria dos casos

do pé aduzida percebem a se resolve

(varo) deformidade espontaneamente com

• Transtorno EF: deformidade desenvolvimento

pediátrico nº 1 do “pé em forma normal

do pé de rim ou grão de • Gesso seriado

• Associado à feijão”, ângulo • Liberação do músculo

posição coxa/pé negativo, abdutor do hálux

intrauterina ou marcha com • Raramente,

outros dedos virados osteotomias na parte

transtornos de para dentro média do pé

“contenção”

DESCRIÇÃO AVALIAÇÃO TRATAMENTO

PÉ PLANO FLEXÍVEL

Pé Plano Valgo (Pé Plano)

• Variante normal HDA: geralmente 1. Observação,

• Quase sempre assintomático, +/− tranquilizar os

bilateral dor com atividade pais, não

• Pé plano somente EF: pé plano quando precisa de

ao sustentar peso; pisa (suporte de peso). sapatos

forma um arco Na ausência de carga especiais

quando não sustenta (apoio), o arco do pé é 2. Suportes

peso reconstituído; para o arco

calcanhar passa a varo podem ajudar

ao ser elevado em caso de

RX: arco diminuído, sintomas leves

fora isso normal 3. Osteotomia

do calcâneo

no caso de

dores

persistentes

PÉ PLANO RÍGIDO

Coalizão Tarsal

• Fusão congênita de HDA: criança 1.

2 ossos tarsais maior/adolescente com Imobilização,

• início insidioso de dor, órteses, AINE

Calcâneo/navicular piora com atividade 2. Dor

persistente ou

nº 1 (crianças EF: pé plano rígido, recorrente:

menores) espasmo bular C-N:

• Tálus/calcâneo RX: Sinal do nariz de ressecção

(subtalar) nº 2 tamanduá fusão

• As coalizões podem (calcaneonavicular) T-C: <50%

ser brosas, ósseas TC: melhor método envolvidos:

ou cartilagíneas para identi car e medir ressecção

a coalizão >50%

envolvidos:

fusão

subtalar

Pé Talo Vertical Congênito

• Tálus em exão HDA/EF: planta 1.

plantar. Luxação convexa/“pé em mata Imobilização

talonavicular borrão” (sempre inicial (em FP)

dorsolateral não plano), pé plano rígido, para

passível de redução +/– aparência alongamento

• Também observado calcaneovalgo 2. Liberação

em transtornos RX: FP per l: linha do completa em

neuromusculares eixo talar abaixo 6-18 meses

articulação entre MT e 3. Talectomia

o cuneiforme em casos

resistentes

 

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