8 - Indicadores da notificação espontânea e análise de incidentes

8 - Indicadores da notificação

espontânea e análise de

incidentes

Com a intenção de orientar, reduzir riscos e evitar incidentes relacionados à saúde, cada vez mais tem sido intensificada e motivada a adoção de práticas seguras, e planos têm sido desenvolvidos como barreiras de segurança, tendo como base os temas propostos pela OMS, inseridos no programa "World Alliance for Patient Safety" (WHO, 2005b; 2008b).

Essas metas, tratadas no país por meio da RDC n. 36, de 25 de julho de 2013, visam a ações voltadas para identificação correta do paciente, redução de infecções, higienização das mãos, mecanismos para garantir uma cirurgia segura, orientações para medicação segura, prevenção de quedas e lesões por pressão, orientações para estimular a participação do paciente na assistência à saúde e, de modo geral, ações de prevenção de incidentes (Brasil, 2013b).

Além das metas preconizadas pela OMS, cada serviço de saúde poderá incorporar planos de ações de prevenção envolvendo outros tipos de incidentes, de acordo com sua incidência e relevância, como, por exemplo, a perda de dispositivos invasivos como sondas e cateteres (Santos; Lima, 2015), com a perspectiva de fornecer um cuidado seguro.

Embora indesejáveis, a ocorrência de incidentes é considerada importante indicador de resultado da qualidade dos serviços prestados em uma instituição de saúde. Por isso, é fundamental a sua identificação e detecção a fim de evitar sua recorrência. A notificação de incidentes é uma estratégia de detecção bastante utilizada não só no Brasil mas em diversos países.

A melhor maneira de utilizar a notificação após o relato do incidente é a análise profunda de suas causas e, após a identificação, torna-se fundamental a adoção de medidas de correção e prevenção. Um método empregado para avaliar as causas que culminaram no incidente é a análise de causa raiz (ACR).

A ACR é um método retrospectivo, pois é aplicado após a

ocorrência dos incidentes, e tem a vantagem de identificar os pontos fracos e processos falhos ou mal elaborados que precisam de melhoria. Sua principal limitação, por se tratar de uma análise retrospectiva, é que nem sempre condiz com a realidade, isto é, por se tratar de uma reconstrução da sequência lógica dos fatos ocorridos está propícia a falhas de memória ou de dados (Kessels-Habraken et al., 2009).