9 - Técnicas utilizadas na análise de causa raiz – o Protocolo de Londres

9 - Técnicas utilizadas na

análise de causa raiz – o

Protocolo de Londres

O Protocolo de Londres (PL) advém de uma versão atualizada e revisada de um documento denominado "Protocolo para investigação e análise de incidentes clínicos", amplamente divulgado e utilizado como guia para gerenciar riscos estabelecidos na aviação, indústrias de petróleo e nuclear, em que as investigações de acidentes é uma rotina. A análise de investigação está embasada no modelo organizacional de acidentes proposto por James Reason (2000), no qual barreiras para evitar acidentes são estabelecidas para mitigar as consequências decorrentes das falhas, e as decisões são tomadas hierarquicamente (Luengas Amaya, 2009).

A relevância do Protocolo de Londres está na busca de fatores contribuintes para ocorrência de incidentes e near misses, induzindo perguntas sobre o porquê de um incidente, uma vez que somente a identificação da falha está aquém de ser um modelo de investigação, pois não identifica a cadeia de erros que culminaram no incidente. Além do mais, o protocolo não foca o indivíduo como precursor e único responsável pelo erro, mas apura as causas como fatores organizacionais preexistentes que proporcionaram a chance para a ocorrência de erros (Taylor-Adams; Vincent, 2004; Vincent, 2003).

Pelo Protocolo de Londres é possível avaliar fatores relacionados ao paciente, como condição clínica e características pessoais; existência de protocolos, procedimentos e processos, como tarefas; falhas de equipamentos, maquinários ou insumos relacionados à saúde; problemas de sobrecarga de trabalho, como fator ambiental; deficiência de comunicação entre equipes; condição organizacional; pressão ou recurso financeiro; condições estruturais relacionadas às habilidades; conhecimento técnico e conduta dos profissionais de

saúde, dentre outros (Quadro 6). O objetivo principal é a reconstrução de todas as situações que levaram ao incidente por meio de um brainstorm informal com todos os envolvidos e seus líderes (Taylor-Adams; Vincent, 2004)

Quadro 6 – Fatores que podem contribuir para ocorrência de

incidentes conforme o Protocolo de Londres.

Tipo de fator Fator contribuinte ou influenciador

Condição física e clínica (complexidade,

gravidade).

Comunicação e linguagem (compreensão).

Paciente

Fatores sociais e de personalidade, como excesso de confiança, comportamento negligente, fatores emocionais.

Estrutura e desenho da tarefa.

Disponibilidade e uso de protocolos.

Tarefa

Auxílio na tomada de decisão.

Clareza e estrutura da tarefa.

(profissional Individuais Falta de conhecimento e habilidade, descuido, desatenção, violação de rotinas e normas, não compreensão das orientações, competência, saúde da saúde) física e mental.

Falha na comunicação verbal e escrita.

Ausência de anotações, informações ilegíveis

Equipes (prontuário, ficha do paciente).

Disponibilidade de ajuda e supervisão.

Estrutural (congruência, liderança, dentre outros).

Fonte: Adaptado de Taylor-Adams; Vincent (2004).

Tipo de fator Fator contribuinte ou influenciador

Nivelamento e habilidades do staff. Padrões de turno, carga de trabalho.

Ambientais e Manutenção e disponibilidade de materiais e

de trabalho equipamentos.

Apoio gerencial e administrativo.

Área física/infraestrutura.

Recursos financeiros.

Estrutura organizacional.

Gestão Políticas, padrões e objetivos.

organizacional Cultura de segurança e prioridades.

e institucional Contexto regulatório e econômico.

Sistema de saúde.

Ligação com organizações externas.

Fonte: Adaptado de Taylor-Adams; Vincent (2004).