10 - A notificação de incidentes no gerenciamento de riscos e gestão da qualidade

10 - A notificação de incidentes

 

no gerenciamento de riscos e

 

gestão da qualidade

 

O gerenciamento de risco é definido como um conjunto de

práticas e políticas cujo objetivo principal é de reduzir e minimizar possíveis danos com a finalidade de torná-los riscos aceitáveis ou toleráveis (Main, 2005; WHO, 2009) dentro de parâmetros estabelecidos para a segurança do paciente, além de controlá-los a fim de garantir a integridade profissional, o meio ambiente e a própria imagem institucional (Melchiades, 2016).

É sabido que o gerenciamento de riscos possibilita a redução de

custos à instituição, além de permitir o conhecimento e, sobretudo, o aprendizado com possíveis falhas refletindo na melhoria, bem como prevenção de incidentes em âmbito hospitalar com intuito de oferecer um atendimento de qualidade.

Inúmeras ferramentas de gestão de risco vêm sendo utilizadas e

servem para identificar, medir, analisar e propor soluções de problemas que possam interferir na realização de procedimentos e processos relacionados à saúde. A implantação de uma ferramenta deve garantir a avaliação de pontos críticos e oferecer a rastreabilidade das possíveis falhas ou fatores causais para que se possa tomar uma decisão de forma corretiva e assertiva.

A notificação de incidentes é uma das ferramentas-chave utilizada

no gerenciamento de riscos e gestão da qualidade, pois permite obter o diagnóstico de fatores que comprometam a realização adequada de procedimentos ou processos relacionados à assistência à saúde (Melchiades, 2016).

A notificação de eventos, por ser uma ferramenta de registro, tem

por característica a confidencialidade e o anonimato, deve ser orientada para as soluções dos problemas e não deve ser utilizada como instrumento de acusação de profissionais. A existência de uma cultura punitiva é um contraponto à notificação e traz consequências negativas não só aos profissionais como também à própria instituição, visto que esse tipo de sistema barra todo e qualquer tipo de resolução e implica maiores ocorrências adversas (Figueiredo; Innocenzo, 2017).

No Brasil, cabem às instituições de saúde registrar todo e qualquer evento ocorrido por meio do sistema informatizado denominado Notivisa, disponibilizado pelo órgão de regulação sanitária máxima no país, a Anvisa. O Notivisa tem como objetivo, além do registro, o processamento de dados referente aos incidentes em todo o território nacional (Anvisa, 2015).

Portanto, tendo em vista a RDC Anvisa n. 36/2013 (Brasil, 2013b), todos os serviços de saúde, excetuando-se os consultórios individualizados, laboratórios clínicos e serviços móveis de atenção domiciliar, devem constituir os Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) e, consequentemente, incluir o sistema de notificação de incidentes como ação voltada à segurança do paciente. Desvios da qualidade e queixas técnicas também devem ser notificados. A participação de todos os profissionais de saúde, incluindo familiares, pacientes, acompanhantes e cuidadores, é importante no que diz respeito ao ato de notificar, e cabe às instituições de saúde fornecer instrumentos adequados, claros, objetivos, de fácil entendimento e linguagem adaptada para o registro (Anvisa, 2015).

O preenchimento de todos os campo constantes no formulário de notificação elaborado pela instituição deve permitir o registro adequado no Notivisa. Incluem-se nesses dados os 10 campos preconizados pela Anvisa: 1. quanto ao tipo de incidente; 2. consequências para o paciente (grau do dano, leve, moderado, grave); 3. características do paciente; 4. características do incidente; 5. fatores contribuintes; 6. consequências organizacionais; 7. detecção; 8. fatores de prevenção do dano; 9. ações de melhoria; 10. ações para redução do risco (Anvisa, 2017). Isso garante que mesmo os eventos mais simples e sem dano sejam passíveis de investigação a partir da análise de causa raiz (Anvisa, 2015).

Os relatos devem permitir a identificação de informações mínimas e relevantes para avaliar a cadeia de eventos que levaram à ocorrência do incidente (Capucho; Arnas; Cassiani, 2013). Sendo assim, o sistema de registro deve ser preenchido com dados imprescindíveis, necessários e informativos, como os descritos no

Quadro 7.

 

Quadro 7 – Modelo de preenchimento de itens na ficha de

notificação de incidentes.

Descrição Exemplos

Campos J. Silva, 75

imprescindíveis anos,

masculino,

prontuário n.

Nome, idade, 123.456-7,

características sexo, número de internado por Dados/

do paciente prontuário, pneumonia, condição clínica. hipertenso,

diabético, faz

uso dos

medicamentos

X,Y, Z.

Tipo de Circunstância de Circunstância

incidente risco (potencial de risco:

em causar dano, desfibrilador

mas não atinge o que não

paciente). funciona em

Near miss uma sala de

(incidente que emergência.

não atinge o Near miss:

paciente). uma bolsa de

Incidente sem sangue

dano (a ação conectada ao

assistencial é paciente

executada com errado, mas

falhas, atinge não infundida,

paciente, porém erro detectado

como resultado

de sorte não

Fonte: Anvisa (2015); Capucho; Arnas; Cassiani (2013).

chega a causar Descrição Exemplos

dano). antes de ela

Incidente com ser infundida.

dano (todo Incidente sem

incidente que dano: bolsa de

atinge o paciente sangue

e resulta em conectada e

lesão/dano é a infundida em

definição de paciente

evento adverso). errado e nada

acontece com

ele.

Incidente com

dano: bolsa de

sangue

conectada e

infundida em

paciente

errado e este

vai à óbito por

uma reação

hemolítica.

É o desfecho do

incidente ocorrido Paciente não

em relação ao sofreu danos

Consequências

paciente, ou seja, ou dano leve,

para o paciente

descrição do dano moderado,

que acometeu o grave, óbito.

paciente.

 

Fonte: Anvisa (2015); Capucho; Arnas; Cassiani (2013).

Descrição Exemplos

Fatores

ambientais, do

paciente, do

É a descrição das profissional,

contribuintes possíveis causas da equipe, Fatores

do incidente. relacionados à

tarefa,

institucional e

de gestão.

Paciente em

 

Características São estado de delirium e características acompanhante do incidente principais do ausente no incidente ocorrido. momento do

incidente.

No quarto, no

Local do Onde ocorreu o

banheiro, no

incidente incidente.

leito.

Incidente

ocorreu no ato

Relacionada da internação,

 

assistência Fase da diretamente ao na alta, na momento e transferência indiretamente ao entre alas,

local do incidente. durante

exame

diagnóstico.

 

incidente Data do Refere-se à data da ocorrência do 17/01/2017. incidente.

 

Fonte: Anvisa (2015); Capucho; Arnas; Cassiani (2013).

Descrição Exemplos

 

ocorrência do Período da Período Refere-se ao noturno, período: manhã, durante a incidente tarde ou noite. madrugada.

Se o incidente

Se houve ocorrido foi

anotação no registrado no Sim ou não.

prontuário prontuário do

paciente.

Corresponde à

notificação Data da data em que a 25/12/2017. notificação foi

feita.

 

notificante Setor Corresponde ao UTI, farmácia, setor que fez a recepção. notificação.

Administração

 

necessários Campos Se após a de sedativo ao paciente ocorrência do agitado como Ações para incidente foram medida de redução do adotadas ações contenção risco para reduzir o química para risco de dano ao minimizar paciente. retirada de

sonda.

Se havia Protocolos,

ocorrência do estratificadores procedimentos Prevenção da

incidente para prevenção operacionais de incidentes. padrão.

 

informativos Campos Corresponde a Identificação quem faz a Nome, e-mail. do notificador notificação.

 

Fonte: Anvisa (2015); Capucho; Arnas; Cassiani (2013).

Descrição Exemplos

Corresponde a

uma ação

geralmente

desempenhada

 

qualidade, no qual gerenciamento de banho e risco e/ou da instalação de barras de pelo setor de cadeira de Compra de

 

Ações de são propostas proteção e ações de melhoria apoio para melhoria, todos os barreiras de banheiros dos prevenção após a quartos nas ocorrência do alas de incidente ou da internação. circunstância de

risco por meio de

avaliações das

notificações.

Fonte: Anvisa (2015); Capucho; Arnas; Cassiani (2013).

Apesar de essas informações serem requisitadas, a gestão de

riscos, responsável por avaliar as notificações, encontra dificuldades pela falta de preenchimento de muitos itens imprescindíveis e pela ausência de detalhamento das ocorrências. Tão importante quanto notificar, é realizar um registro de qualidade. O preenchimento de todos os itens imprescindíveis e necessários, além do detalhamento da causalidade (como ocorreu o problema), fatores contribuintes, escolha do formulário correto, notificação legível e sem rasuras caracterizam um relato como sendo de qualidade (Capucho; Arnas; Cassiani, 2013; Ospina; Rivas; Velásquez, 2011).