Prefácio

Uma instituição de saúde tem como princípio básico melhorar as condições de saúde de seus pacientes, fato este que parece óbvio e que norteia toda sistemática assistencial. Porém, o desfecho final de muitos pacientes não é bem esse. Sabemos que uma parcela considerável da população atendida em uma unidade de saúde sofre com danos que poderiam ter sido evitados, tais como quedas, flebites, lesões por pressão, erros de identificação, que podem desencadear danos catastróficos como a troca de pacientes em cirurgias, administração de medicação errada, preparos para exames que não seriam necessários, dentre outros inúmeros danos que um paciente pode sofrer em toda cadeia assistencial que ele percorrer.

Esses danos já foram alertados em publicações norte-americanas com números alarmantes de mais de 100 mil danos graves por ano na população dos Estados Unidos, dado este publicado no final da década de 1990. No Brasil, os números certamente são maiores devido à precariedade de inúmeras instituições de saúde, seja de cunho privado ou público, associada à má capacitação de membros das equipes de saúde e, principalmente, pela falta de cultura de segurança do paciente que podemos encontrar Brasil afora ainda nos dias de hoje.

Quando li a presente obra que compila e sistematiza as diretrizes de segurança do paciente de forma clara, me questionei o porquê de não existir um livro mais fácil de ler e menos robusto quando comparados às grandes apostilas da Organização Nacional de Acreditação, The Joint Commission ou Acreditação Canadense. Este livro serve para que os envolvidos em mudar uma cultura institucional possam dar o pontapé inicial nessa mudança de paradigma, que é realizar gestão focada em segurança do paciente.

Esta obra será um grande instrumento para pessoas que nunca pensaram em segurança do paciente de forma sistemática, que possam definitivamente reiniciar o seu mindset e, consequentemente, gerar mudanças estruturais na gestão por processos para a segurança dos pacientes de sua instituição. Um ganho que multiplicado pode alavancar qualquer unidade de saúde em prol de gerar muito menos danos aos seus pacientes.

Lembrando que para o paciente, os momentos dentro de um

hospital são na realidade uma experiência, e esta pode ser positiva e transformadora, independentemente da gravidade da doença envolvida. Com atenção a este cenário, é importante que nós, profissionais de saúde, não possamos permitir que essa experiência se transforme em um pesadelo por danos ocorridos pela falta de segurança envolvida nos processos assistenciais.

Tales Rubens de Nadai

Diretor Geral do Hospital Estadual Américo Brasiliense

Hospital Acreditado Pleno pela Organização Nacional de

Acreditação (ONA)