Guide du diagnos
Dbu Colle 2017 01 0041
Écrire et partager
le diagnostic écrit
L’ergothérapeute, en tant qu’acteur du parcours de soins d’une personne ou
d’un groupe, doit être en mesure de communiquer sur son exercice, avec des
partenaires multiples et diversifiés. L’analyse de la situation occupationnelle
de la personne accompagnée ou de l’aidant devient alors un élément majeur
à transmettre. Le diagnostic ergothérapique est l’outil permettant de forma-3.8.18.9.19 liser l’analyse et le regard porté par l’ergothérapeute, les orientations qu’il by choisit de développer et de défendre. Il permet également, par l’utilisation
d’un langage professionnel, de mettre en lumière le raisonnement clinique de
l’ergothérapeute. Ce diagnostic ergothérapique soutient la démarche clinique
du professionnel en amont de son écriture tout en légitimant ses axes d’inter-Downloaded ventions en aval de sa formalisation à l’usager ou à l’aidant. Il met ainsi en
valeur les compétences professionnelles spécifiques de l’ergothérapeute tout
en traduisant la pertinence de son accompagnement.
Par ailleurs, l’écriture du diagnostic en ergothérapie s’inscrit dans une
démarche plus globale de la rédaction d’écrits professionnels en ergothéra-
pie. Il s’agit donc pour chaque ergothérapeute français d’être en mesure de
fournir un dossier complet pour chaque personne ou groupe de personnes
suivis, pour une évaluation initiale comme pour un accompagnement au
long cours. Bien que les lignes directrices proposées par l’Agence Natio-
nale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES, 2001) soient un
peu anciennes aujourd’hui et, par certains aspects dépassées, nous pouvons
néanmoins retenir quelques éléments utiles pour notre réflexion.
Le dossier en ergothérapie (ANAES, 2001, p. 28) doit répondre à des règles
particulières, telles que :
− « être structuré ;
− être adaptable ;
− être évolutif en fonction de la progression du traitement et des résultats ; − être simple d’utilisation compte tenu des contraintes professionnelles ;
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− utiliser un langage précis, clair, bref, pour permettre une lisibilité opti-
male du dossier ;
− utiliser un vocabulaire compréhensible par tous les ergothérapeutes
et par les autres professionnels de santé pour favoriser le partage des données entre les différents intervenants ;
− contenir des informations spécifiques à la pratique de l’ergothérapeute
pour assurer dans les meilleures conditions la continuité, la sécurité, la cohérence et le contrôle de la réalisation des soins et prendre en compte les aspects curatif, préventif, éducatif et relationnel de la prise en charge ergothérapique ;
− respecter la confidentialité : l’accessibilité de tous les intervenants
ergothérapeutes ou autres professionnels de santé ne doit pas faire oublier les règles du secret professionnel pour protéger la vie privée du patient ;
− assurer la continuité de l’information délivrée au patient. » Il semble alors important de préciser que le diagnostic ergothérapique
s’inscrit dans ce processus de tenue de dossiers en répondant à l’ensemble des critères précédemment détaillés. Il en devient donc une pièce centrale.
Enfin, selon un regard plus global, l’écriture d’un diagnostic ergothéra-
3.8.18.9.19 pique contribue au développement de la profession d’ergothérapeute sous by de multiples formes (Meyer, 2013). En effet, le clinicien en rédigeant régu-
lièrement des diagnostics ergothérapiques propose une organisation logique et adaptée de ses interventions ergothérapiques tout en s’inscrivant dans un contexte temporel nommé. La rédaction du diagnostic offre également aux
Downloaded ergothérapeutes la possibilité d’affirmer leur identité professionnelle, tout en
construisant une représentation spécifique des difficultés occupationnelles des personnes. Cela lui permet en outre de communiquer avec exactitude avec les autres ergothérapeutes et les autres professionnels de l’accompagnement tout en facilitant les discussions avec les usagers. De plus, la rédaction de ce diagnostic ergothérapique facilite la diffusion d’informations à des tiers, à la hiérarchie, à l’administration (MDPH notamment), dans le respect de la confidentialité et du secret professionnel qui s’appliquent à la profession. En outre, ce diagnostic enseigné depuis la réforme du métier en 2010 aux étudiants permet de soutenir et d’étayer la réflexivité autour des actions pro-fessionnelles présentes et futures de l’ergothérapeute.
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Écrire et partager le diagnostic écrit
Les responsabilités professionnelles inhérentes à
la rédaction d’un diagnostic en ergothérapie et la
place de la personne dans la rédaction de celui-ci
Écrire de manière générale est un véritable défi : envers soi-même, envers
la maîtrise de la langue, envers le regard de l’autre, notamment le lecteur.
Ainsi, écrire dans un contexte professionnel représente de nombreux enjeux
et engage notamment la responsabilité du professionnel, au-delà même de
sa démarche clinique singulière d’ergothérapeute.
Figure 2. La responsabilité professionnelle engagée dans le diagnostic ergothérapique.
connaissances Lié aux aspects Focus sur les
théoriques et
pratiques de l’état
pour produire occupationnel
le diagnostic
3.8.18.9.19
by Produit diagnostic =
Collecte problèmes et causes Choix
de données : = hypothèses des orientations
symptômes, résultats signes observables, énocées brièvement de l’intervention Intervention Produit et identification
Downloaded secondaires d’investigations à un instant donné des objectifs et réactualisable opérationnels
en tout temps
Responsabilité professionnelle
Raisonnement professionnel
Raisonnement diagnostique
La rédaction du diagnostic en ergothérapie s’inscrit dans le processus de
tenue de dossiers. La plupart du temps, seuls les lecteurs de première ligne sont
envisagés. Ces lecteurs sont notamment les médecins, la famille, les partenaires
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directs, etc. Or, il est important de souligner la présence, peu nommée, des lecteurs de seconde ligne, car « les processus de la tenue de dossiers sont de nos jours utilisés en gestion d’institutions, comme les services de santé. L’efficacité, la sécurité, la responsabilité professionnelle, le contrôle des coûts, la gestion de personnel, le consentement, les codes de déontologie, la protection de la vie privée, la supervision, les relations publiques, et d’autres processus sont tous gérés au moyen de documents, et non pas par l’observation directe ou la supervision ». (Townsend et Polatajko, 2013, p. 358, Smith, 2005).
La formulation écrite du diagnostic ergothérapique soulève ainsi un enjeu
déontologique lié à sa diffusion. En effet, l’ergothérapeute doit se conformer à l’impératif de discrétion relevant du secret professionnel. L’ergothérapeute a donc le souci que cet écrit ne puisse être transmis qu’à des personnes autori-sées (Ministère de la Santé et des Solidarités, 2006). Ces personnes autorisées pouvant être par exemple la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) par exemple.
L’écriture clinique en ergothérapie démarre parfois avant même d’avoir
rencontré une première fois la personne ou les aidants. « Dès le moment qu’un ergothérapeute prend note d’une demande d’évaluation ou une demande de services, il entame un processus clinique ou une démarche clinique.
3.8.18.9.19 La tenue de dossiers se doit de refléter ce processus ou cette démarche » by (Brousseau, 2013).
En France, l’origine d’une demande d’intervention en ergothérapie peut-
être multiple :
Figure 3. Les origines possibles d’une demande d’intervention en ergothérapie en France.
Downloaded
Origines d’une demande d’intervention en ergothérapie
Sur prescription médicale : Sur recommandation d’un partenaire,
Le médecin doit formuler ses sur conseil d’un tiers, etc. (mandat) :
prescriptions avec toute la clarté L’ergothérapeute exerce son art
indispensable, veiller à leur sur prescription médical lorsque
compréhension par le patient et son la nature des activités qu’il conduit
entourage et s’éfforcer d’en obtenir l’exige.
la bonne exécution. (Bulletin Officiel Santé - Protection
Article 34 (article R.4127-34 social Solidarité n° 2010/7 du code de la santé publique) du 15 août 2010)
En amont ou en préambule de la rédaction du diagnostic, chaque ergo-
thérapeute veillera donc à formuler clairement l’origine de la demande d’intervention, également nommée mandat.
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Exemple : Dans le cadre d’une consultation en Centre d’Action Médico-
Sociale Précoce (CAMSP), Henri est reçu en ergothérapie pour une évaluation
de la réalisation des activités attendues d’un enfant de son âge.
Le diagnostic ergothérapique, appelé à devenir la pierre angulaire des
écrits produits par les cliniciens dans les années à venir, exige une rédaction
spécifique. Celle-ci invoque une véritable prise d’autonomie professionnelle
de la part des ergothérapeutes. En effet, chaque thérapeute est responsable
de l’efficacité de sa pratique. Ainsi « la responsabilité professionnelle est un
outil puissant qui définit ce qui est important [ce qui compte] » (Townsend
et Polatajko, 2013, p. 358 ; Stein, 2001 ; Waring, 1988).
Aussi, écrire un diagnostic est un engagement de la part de l’ergothérapeute
à établir un plan d’intervention individualisé dans un cadre respectant les
valeurs de la personne, ses besoins et les buts de l’intervention en adéquation
avec une démarche s’appuyant sur des données probantes proposant alors la
meilleure stratégie d’intervention en s’appuyant sur une démarche éthique.
Le patient est inclus dans la réflexion autour du diagnostic. Il est également
inclus depuis quelques années dans les pratiques de soins, dans les réflexions
sur les démarches d’accompagnement, etc.
« L’implication du patient dans la réalisation des soins signe la mutation
3.8.18.9.19 radicale qui affecte les pratiques jusqu’alors fondées sur son « évitement » by (Bautzer, 2002, p. 46). En effet, depuis de nombreuses années, les ergothé-
rapeutes anglo-saxons ont repris à leur compte les préceptes de Rogers en
matière de pratique centrée sur la personne, qui est alors nommée « client ».
Quelle est donc alors la place de la personne dans la réalisation du diagnos-
tic qui la concerne ? Ou encore d’un point de vue éthique, quelle est la place Downloaded accordée par le thérapeute, au vécu et aux valeurs de l’usager (Rogers, 1983
p.166-167) et comment peut-il associer la personne au processus diagnostique
pour lui permettre de devenir acteur de son changement ?
Si le diagnostic est le fruit d’une co-construction, pour autant il n’est
pas co-rédigé, la production diagnostique étant de la seule responsabilité de
l’ergothérapeute.
En référence à l’approche centrée sur le client, cela signifie que la percep-
tion et les représentations de la personne sont les fondements du travail de
l’ergothérapeute. L’écriture du diagnostic part des attentes de l’usager et/ou
de ses proches afin de respecter une organisation client-centrée. En prenant
ainsi en compte l’avis de la personne, le diagnostic ergothérapique se veut
le symbole de la réunion de deux expertises : celle de l’accompagné et celle
de l’accompagnant. De plus, les bénéfices pour la personne se situent sur le
versant qualitatif des informations transmises, puisqu’en se positionnant à
l’aide d’un langage professionnel, spécifique et précis, l’ergothérapeute amé-
liore son expertise de la situation. Il est alors capable de la retranscrire de
manière compréhensible à un tiers concerné. Sur le versant quantitatif, réussir
l’écriture du diagnostic ergothérapique permet à l’ergothérapeute de réduire
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le nombre d’informations à transmettre et de se concentrer sur l’essentiel : le nœud des limites et ressources occupationnelles de la personne. L’analyse et l’interprétation des informations recueillies vont ainsi permettre de favoriser l’individualisation de la proposition de plan d’intervention. Ce processus de personnalisation de l’accompagnement sera assuré par la créativité du pro-fessionnel et ses capacités d’adaptation qui transparaîtront dans le diagnostic et légitimeront son action. En effet, être au clair avec son raisonnement cli-nique permet l’ouverture d’un nouvel espace psychique chez l’ergothérapeute lui offrant une légitimité à être créatif dans la proposition de ses contenus d’intervention.
C’est une notion inhérente à la responsabilité professionnelle à laquelle
s’ajoutent des obligations légales, comme citées dans la Charte de la personne hospitalisée qui précise : « l’information donnée au patient doit être accessible et loyale » (ministère de la Santé et des Solidarités, 2006).
L’ergothérapeute encourage donc la personne à exprimer son vécu et ses
valeurs dans la réalisation des activités. Le thérapeute fait part de ses différentes observations, de son ressenti et de ses connaissances lorsque c’est possible. Le thérapeute et l’usager sont des agents autonomes. Les problèmes centraux retenus pour le diagnostic sont le fruit d’un échange et d’une réflexion dialectique.
3.8.18.9.19 Tout au long du raisonnement clinique du professionnel, la personne by soignée va contribuer au processus avec un changement de statut : il passe
d’objet de soin à sujet et même auteur, en alternance selon les étapes. Son consentement et son engagement dans le processus sont alors indispensables. Sans cette alliance le diagnostic serait arbitraire et incomplet.
Un diagnostic co-construit avec la personne, par « le fait d’engager la
Downloaded motivation de la personne […] peut avoir des effets sur le plan de l’évolu-
tion clinique, de l’engagement dans le soin, de la satisfaction d’être acteur » (Caire, 2015, p.196). Pour cela plusieurs outils ergothérapiques existent. Un des plus connus sur le territoire français est la Mesure Canadienne du Ren-dement Occupationnel (MCRO) issue du Modèle Canadien du Rendement et de l’Engagement Occupationnels (MCREO, 2013). « En utilisant ce type d’entretien, le thérapeute se rend disponible pour accueillir l’opinion et le vécu de la personne en souffrance. L’utilisation de cette subjectivité favorise la priorisation des objectifs avec lui et la cotation d’un niveau de performance et de satisfaction. Le patient peut alors être surpris de cette nouvelle position où il doit mettre en œuvre ses compétences pour co-construire le projet de soins avec le thérapeute » (Caire, 2015, p.197).
Ce processus de co-construction du diagnostic se singularise en fonction
de chacun des projets de soins et des domaines d’exercice. Il existe de fait, une nuance de co-construction, entre le domaine d’exercice d’un ergothérapeute sur une unité protégée pour les patients atteints d’une maladie d’Alzheimer et celui d’un ergothérapeute exerçant dans un service de commercialisa-tion d’aides techniques. La diversité des pratiques en ergothérapie offre la 46
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perspective d’une multiplicité de modalités de co-construction. De même,
la pluralité des personnes pouvant faire appel à un ergothérapeute admettra
de nombreuses façons de mettre en œuvre cette co-construction : « quand
la langue, la culture ou les capacités physiques restreignent l’expression, les
ergothérapeutes peuvent tout d’abord inciter le client à utiliser des médias
créatifs, la communication par la gestuelle, des jeux de rôles ou des codes
visuels. Quand le client est prêt à s’exprimer verbalement, il s’agit de lui
demander d’indiquer, d’établir et de prioriser ses besoins, ses désirs ou ses
attentes » (Townsend et Polatajko, 2013, p.164). Ainsi, comme un exemple
de communication par l’image, la Sélection de Cartes d’activités (ACS) a pu
être utilisée pour évaluer l’engagement dans les occupations pour des per-
sonnes ayant une aphasie, comme relaté dans une recherche en sciences de
l’occupation (Tabor Connor, in : Pierce, 2014).
Cette co-construction intervient en amont de la rédaction du diagnostic
sous diverses formes : entretien d’entrée, passation de la MCRO, échanges avec
le prescripteur ou un membre de la famille, etc. Mais cette co-construction
se finalise également en aval de la rédaction avec notamment, une lecture des
conclusions de l’évaluation et du diagnostic avec un temps laissé à l’échange :
« Que pensez-vous de ce diagnostic ? Êtes-vous en accord avec celui-ci ? 3.8.18.9.19 Souhaitez-vous préciser un élément particulier ? ». Ce moment de partage by est d’autant plus crucial que ce diagnostic est destiné à des prescripteurs et/
ou financeurs. L’ajout d’une note finale telle que : « Les résultats ont été
présentés verbalement à Mme et M. X, en présence de Y, le 15 décembre
2016 ; ils sont en accord avec le diagnostic » assure que l’ergothérapeute a
respecté une démarche client-centré dans la communication de son diagnos-Downloaded tic, vecteur de son analyse clinique. Le fait de partager le raisonnement et
l’énoncé diagnostique avec les bénéficiaires est en accord avec leur droit à
l’information : l’usager peut avoir accès aux écrits le concernant sur simple
demande (ministère de la Santé et des Solidarités, 2006). Cela implique pour
l’ergothérapeute de consigner par écrit les hypothèses les plus avérées en ayant
le souci de considérer les bénéficiaires et leur entourage avec égard.
Au-delà de ce processus de co-construction, il peut être pertinent de
comprendre le diagnostic ergothérapique comme moment clé dans le par-
cours de la personne. Le patient s’engage alors comme acteur ou objet avec
consentement dans le processus d’intervention jusqu’au diagnostic. De fait,
si le mode d’évaluation préalable à la mise en œuvre du diagnostic porte vers
l’occupation (occupation focus), la personne entrera alors dans un processus
de changement. En effet, favoriser l’engagement occupationnel favorise chez
l’autre une mobilité au sein même de son répertoire occupationnel. Cet enga-
gement, concept défini selon le Cadre Conceptuel de Terminologie (CCTE)
du réseau European Network of Occupational Therapy in Higher Education
(ENOTHE) (MEYER, 2013 p.155) comme étant « le sentiment de participer,
de choisir, de trouver un sens positif et de s’impliquer tout au long de la
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réalisation d’une activité ou d’une occupation » devient alors le résultat du diagnostic ergothérapique, car « l’accompagnement en ergothérapie vise, de bien des façons, l’engagement dans de nouvelles activités, [c’est pourquoi] […] le rapport au changement en ergothérapie est d’autant plus fort que la pratique se centre sur les habitudes de vie altérées de la personne. Le chan-gement de comportement n’est donc plus seulement une nécessité pour le déroulement de l’accompagnement thérapeutique, mais représente le résultat que nous cherchons à atteindre » (Offenstein, 2015, p.110-115).
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