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Le raisonnement diagnostique comme une étape

du raisonnement clinique

de l’ergothérapeute

 

Lors du processus d’intervention, le raisonnement clinique est indispensable.

Il est omniprésent tout le long du suivi de la personne. 3.8.18.9.19 Ce raisonnement est au cœur de la démarche professionnelle de l’ergothé-by rapeute. Il s’agit d’un processus complexe de réflexion et de décision, associé

à l’action professionnelle. Il constitue la pensée de l’ergothérapeute qui mène

à sa démarche.

« Le raisonnement clinique est défini comme étant un processus cognitif

Downloaded ou métacognitif qui permet de prendre des décisions éclairées et qui guide

l’exercice de la profession. Le terme cognitif fait référence au processus même

qui nous amène à prendre des décisions telles que poser un diagnostic »

(Tremblay, 2004).

Pour les novices et les étudiants, il est essentiel de s’approprier le pro-

cessus qui sous-tend le raisonnement. Chez l’expert il passe inaperçu, car

il est rapide, confronté à une multitude de schémas de pensée (pattern) qui

lui permettent d’avoir une idée claire de la situation de la personne, dans sa

singularité et de proposer une ligne de conduite pour l’accompagner. C’est

un savoir incorporé : une compétence.

1. Les différentes formes du raisonnement

clinique

Situons dans un premier temps le raisonnement diagnostique dans le rai-

sonnement clinique.

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Dans le raisonnement clinique comme le précise Tremblay, il existe deux

ordres, le « déductif » et « l’inductif » (Tremblay, 2004). Selon Sylvie Meyer (2010, p. 158), ils peuvent s’apparenter à un raisonnement « explicite » ou « intuitif ».

Le raisonnement « déductif » ou « explicite » est guidé par la théorie et cor-

respond davantage à un raisonnement scientifique donnant lieu à des réflexions de type hypothético-déductives. Ce mode de raisonnement permet de légitimer rationnellement ses décisions cliniques. Il est présent dans le raisonnement dia-gnostique qui sera défini ultérieurement et dans le raisonnement procédural14. Le raisonnement procédural est un processus cognitif systématique et rationnel, dont le but et d’identifier des problèmes et d’en trouver les solutions. Ce type de raisonnement est plutôt utilisé par les « cliniciens novices ».

Le raisonnement « inductif » ou « implicite », plus aiguisé chez l’expert,

s’appuie sur un recueil d’indices empiriques, comprenant l’état d’esprit de l’usa-ger. Il donne lieu à une compréhension de celui-ci dans son contexte de vie.

Les différents types de raisonnement inductif d’après Davis (2007,

pp. 117-292) :

− le raisonnement interactif correspond à « la pensée du thérapeute pour

s’ajuster du point de vue perceptif et comportemental dans les interac-

3.8.18.9.19 tions avec la personne » ;

by − le raisonnement conditionnel  : représentation par l’ergothérapeute de

la vie de la personne et les répercussions dans l’activité de celle-ci ;

− le raisonnement narratif  : récit de la maladie qui permet de donner

du sens, de s’organiser et de proposer une progression dans l’activité.

Downloaded Deux types de raisonnement supplémentaires d’après Boyt Schell (2014) :

− le raisonnement éthique qui s’intéresse à ce qu’il est « bon » de faire

dans l’accompagnement de la personne ;

− le raisonnement pragmatique : met en avant « les conditions pratiques

contextuelles externes à la personne », plus en lien avec celles de l’ergothérapeute.

2. Définitions et différentes étapes

du raisonnement diagnostique

Constitué de ces deux types de raisonnement « déductif » et « inductif », le raisonnement diagnostique selon Rogers et Holm (1991) s’attache à délimi-ter et définir les problèmes des personnes, ce qui permet dans un second 14 Voir Glossaire, p. 75.

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Le raisonnement diagnostique comme une étape du raisonnement clinique de l’ergothérapeute

temps d’établir des objectifs et de construire un plan d’intervention. Dans ce

processus diagnostique, l’ergothérapeute s’appuie à la fois sur son stock de

connaissances et sur un recueil d’indices empiriques. Selon Rogers et Holm

(1991) on peut distinguer les quatre processus de base suivants qui sous-

tendent le raisonnement diagnostique.

2.1. Le recueil des premiers indices indirects

Le premier processus pour l’ergothérapeute est le recueil des premiers indices

qui lui permettent de se construire une première représentation, une première

image de la personne ou du groupe et de générer de premières hypothèses

sur son état occupationnel et ses facteurs explicatifs. Ces indices sont issus du

recueil de données indirect et des connaissances de l’ergothérapeute (savoirs

pratiques et théoriques). Il s’agit par exemple de la prescription médicale,

du diagnostic médical, d’informations données par l’équipe de soin, d’autres

professionnels, par les proches, etc. Ce sont les premières informations reçues

par l’ergothérapeute avant même qu’il ne rencontre les personnes. Celles-ci

vont l’orienter vers différents éléments à observer en priorité. 3.8.18.9.19 2.1.1. Exemple en pédiatrie : Oliver by

Recueil des premiers indices indirects : diagnostic médical et histoire

développementale

L’ergothérapeute obtient les premières informations lors d’un premier

Downloaded échange téléphonique avec la mère d’Oliver. Elle apprend à cette occasion

qu’un diagnostic médical d’autisme d’Asperger a été posé pour l’enfant, qu’il

n’arrive pas bien à écrire et n’écrit que des petits mots. La mère d’Oliver

exprime son souhait : qu’il apprenne à écrire.

Un premier rendez-vous d’une heure avec la mère d’Oliver permet à

l’ergothérapeute d’obtenir des informations supplémentaires sur l’histoire

développementale de l’enfant. Elle s’appuie sur le discours de la mère et sur

le compte-rendu du neuropédiatre qui lui est transmis.

Oliver est décrit par ses parents comme un bébé qui pleurait beaucoup, se

calmait peu dans les bras au cours des premiers mois (jusqu’à 6 mois), dormait

peu, ne faisait pas de sieste. Il a acquis la marche à 12 mois. Le langage est

apparu tardivement entre 2 ans et demi et 3 ans. Puis, à partir de 3 ans, le

langage s’est mis en place d’un coup avec d’emblée des phrases. À l’entrée à

l’école à 3 ans, Oliver pouvait s’exprimer correctement. Il avait des pleurs le

matin pendant au moins deux ans. Il présente des difficultés de relation avec

ses pairs (peur d’être touché, mise à l’écart, etc.).

L’ergothérapeute s’appuie sur ses connaissances théoriques pour formuler

de premières hypothèses : ses connaissances des stades du développement

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psychomoteur, affectif de l’enfant, de l’importance de l’intégration sensorielle dans le développement de l’enfant, etc. Il s’appuie aussi sur ses connaissances pratiques : expériences antérieures avec des enfants ayant présenté une symp-tomatologie proche, etc.

2.1.2. Exemple en pédiatrie : Oliver

Premières hypothèses ergothérapiques

− Oliver est un enfant anxieux, la relation à l’autre lui est-elle complexe ? ➭ L’ergothérapeute durant la première rencontre veillera à observer si

Oliver le regarde dans les yeux.

− Oliver est un enfant qui semble présenter des particularités sensorielles

(hypersensibilité tactile) ?

➭ L’ergothérapeute veillera lors du premier entretien à interroger la

famille autour de cette question (est-ce qu’Oliver supporte d’être parfois sale ? Est-ce qu’il arrive à toucher de la peinture avec les doigts ? etc.).

3.8.18.9.19 2.2. Le recueil de premiers indices directs by Il permet la génération de nouvelles hypothèses ( hypothesis generation).

Le recueil de ces indices s’effectue à l’aide de différents outils d’évaluation formels ou informels (entretiens, observations…). La première hypothèse peut en générer de nouvelles afin de se représenter plus précisément l’état

Downloaded occupationnel de la personne. Ces différentes hypothèses sont construites et

évoluent en lien avec le recueil de données. Les hypothèses portent sur l’état occupationnel et sur les facteurs influant sur celui-ci. Exemple en pédiatrie : Oliver

Recueil des premiers indices directs

Lors de la première rencontre en ergothérapie, Oliver ne sera pas en mesure

de s’asseoir, il touche tout ce qu’il voit et court au milieu du bureau. Il arrive avec des sandales, mais se met rapidement pieds nus. L’échange avec sa maman autour de la réalisation des activités quotidiennes (avec le support de la Mesure d’Indépendance Fonctionnelle Mômes et de la Mesure Canadienne du Rendement Occupationnel) révèle une restriction alimentaire : Oliver mange uniquement des aliments de couleur blanche (riz-pâtes- mie de pain, etc.). Les temps de repas sont complexes, car il se lève en permanence, se couche sur la table, etc. Nouvelles hypothèses en ergothérapie

− Oliver connaît une restriction de participation dans de nombreuses

activités de son quotidien : est-ce en lien avec des habiletés visuelles

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Le raisonnement diagnostique comme une étape du raisonnement clinique de l’ergothérapeute

et perceptives modifiées ? une rigidité dans la réalisation de ses routines ? etc.

Les deux étapes suivantes sont en lien avec un raisonnement déductif.

2.3. L’interprétation des indices

Cette troisième étape permet de sélectionner les différents outils permettant

de renseigner les hypothèses posées et de regrouper les différentes informa-

tions récoltées par catégories afin d’avoir une idée plus claire de la situation

et de la problématique.

Exemple en pédiatrie : Oliver

Recueil de nouveaux indices directs

L’ergothérapeute propose à la famille de remplir le Profil sensoriel de Dunn

(un exemplaire par parent) ainsi qu’à l’équipe pédagogique qui accompagne

Oliver sur les temps d’apprentissage depuis plusieurs mois (enseignant, auxi-

liaire de vie scolaire). Le profil sensoriel est un questionnaire qui renseigne

sur le comportement sensoriel de l’enfant dans le quotidien et permet de 3.8.18.9.19 déterminer son profil spécifique relatif aux différentes modalités sensorielles by selon le niveau d’enregistrement du signal sensoriel par le cerveau et le type

de réponse ou de comportement de l’enfant. Cela permettra de mieux appré-

hender les répercussions des spécificités sensorielles d’Oliver sur la réalisation

de ses occupations (manger, s’habiller, se chausser, etc.). Downloaded L’interprétation des indices

Dans cet exemple, l’interprétation du profil sensoriel d’Oliver relève des

notes basses (en dessous de deux écarts types de la moyenne) au Facteur 4

(sensibilité sensorielle orale), au Facteur 5 (Inattention/Distractibilité), à la

section A (Traitement de l’information auditive) et à la section F (Traitement

de l’information orale).

Cela signifie qu’Oliver présente une hypersensibilité aux stimuli, c’est-à-dire

qu’un faible stimulus (comme un bruit ou une odeur) provoque immédiate-

ment une activation de son système nerveux (comme une réaction de dégoût

ou de fuite). Dans son quotidien, Oliver a rapidement tendance à prêter atten-

tion au moindre stimulus qui se présente, ce qui a pour effet de le distraire

de la tâche qu’il est en train d’accomplir. Il peut se montrer prudent sur ce

qu’il convient de faire dans certaines situations (regroupement de plusieurs

camarades par exemple), parce qu’il est passé à côté de certaines informations

(du fait de sa distractibilité), ou peut se fâcher à cause de difficultés à mener

une tâche à bien, ou être contrarié par ceux qui l’interrompent. Par ailleurs,

il est relevé une note basse au Facteur1 (Recherche de sensation) ainsi que

dans la section H (Modulation liée à la position du corps et au mouvement).

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Cela signifie pour Oliver qu’il est actif en permanence, car continuellement en prise avec son environnement c’est-à-dire qu’il ajoute de la stimulation sensorielle à chaque expérience de sa vie quotidienne (gigote en travaillant, parle beaucoup, marche pied-nu, etc.). Cela s’explique, car Oliver essaie de contrer le seuil des stimulations sensorielles qui l’entourent (bruits, lumière, position dans l’espace, etc.) en étant tout le temps actif. 2.4. La validation des hypothèses ( hypothesis evaluation) Lors de cette quatrième étape, l’ergothérapeute va être en mesure de décider de la validité de ses différentes hypothèses et va émettre une dernière hypo-thèse sur l’état occupationnel et les facteurs explicatifs. Cette dernière étape constitue l’aboutissement du raisonnement diagnostique ergothérapique, directement en lien avec « une nouvelle image du patient non plus comme un individu présentant le tableau classique de l’affection dont il est atteint, mais comme le sujet à travers lequel la maladie ou le handicap se manifeste de façon plus spécifique » (Rogers, 1983 pp. 601-616). L’hypothèse prioritaire finalement retenue pour le diagnostic est celle semblant à l’ergothérapeute la plus proche de l’état occupationnel de la personne en réponse au mandat

3.8.18.9.19 initial.

by

Exemple en pédiatrie : Oliver

Validation des hypothèses

Downloaded L’ergothérapeute retient les hypothèses suivantes pour établir ses objectifs

et son suivi : Oliver présente une restriction importante de sa participation sociale, en particulier de ses interactions avec les autres écoliers. Il a peur d’être touché et est à l’écart sur la cour de récréation. Il ne peut rester assis pendant le repas et de manière générale présente une hyperactivité sensorielle qui l’empêche de mener à terme les activités du quotidien. Ces limitations pour réaliser les activités s’expliquent par une hypersensibilité aux stimuli qui le place en prise continuelle avec son environnement. Il essaie de contrer les stimulations qui l’entourent en étant continuellement dans l’activité.

3. Le diagnostic ergothérapique comme

la résultante d’un processus d’évaluation

Ainsi, le diagnostic est le fruit d’un raisonnement implicite et explicite de l’ergothérapeute. La question se pose ici de la méthodologie sur laquelle s’ap-puie le raisonnement clinique. La démarche d’évaluation base de l’écriture du diagnostic ergothérapique sera développée ci-dessous. 38

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Le raisonnement diagnostique comme une étape du raisonnement clinique de l’ergothérapeute

Selon Rogers (1982), « Le processus ergothérapique consiste en la résolu-

tion d’un problème dans un contexte d’incertitude. L’ergothérapeute collecte,

classe et analyse les informations, puis il les analyse pour déterminer les pro-

blèmes du patient, ses buts et prescriptions. Bien que les décisions concernant

les problèmes, les buts et le traitement constituent l’essence du processus

ergothérapique, aucune étude empirique sur l’étape du raisonnement clinique

n’a été entreprise. »15

En 1991, Rogers poursuit par : « le diagnostic ergothérapique résume le

raisonnement diagnostique de l’ergothérapeute. Généralement, le diagnostic

ergothérapique est structuré en quatre étapes : descriptive, explicative, explo-

ratoire, causale. »16 Pour Rogers, le raisonnement s’appuie donc sur quatre

étapes successives :

− la description de l’altération de l’état occupationnel ; − l’émission d’une ou plusieurs hypothèses quant aux probables cause

de cette altération ;

− la validation des hypothèses en identifiant les causes (signes et symp-

tômes) sur la nature de l’altération de l’état occupationnel ;

− la validation du diagnostic en identifiant les agents pathogènes à l’ori-

gine de l’altération de l’état occupationnel.

3.8.18.9.19 Cette approche reste assez centrée sur la maladie et les dysfonctionnements, by e en lien avec le paradigme de l’ergothérapie de la fin du xx siècle.

Fisher (2013) interroge l’intérêt d’une ergothérapie centrée sur l’occupa-

tion. Elle expose ainsi une taxonomie des définitions : « occupation-centered,

occupation-based et occupation-focused ». Downloaded Hocking (2001) conceptualise le raisonnement clinique de l’ergothérapeute

et développe le cadre conceptuel pour l’évaluation centrée sur l’occupation

selon quatre étapes (Hocking, 2001, p. 4) :

− étape 1 ou meaning, c’est-à-dire le sens de l’occupation pour la personne.

La première étape du processus d’évaluation amène l’ergothérapeute à comprendre la personne en tant qu’être occupationnel. Le meaning, ce raisonnement clinique passe alors par plusieurs interrogations : comment la personne se décrit-elle en tant qu’être occupationnel ? Comment les occupations contribuent-elles à construire son identité ? Quel est le sens de l’occupation pour elle ? Autrement dit, il s’agit de

15 Traduction libre de l’auteur. Texte original : “The occupational therapy process consists of

problem solving under conditions of uncertainty. Information is collected, classified, and analyzed and is used to determine patient problems, goals, and prescriptions. Although deci-sions concerning problems, goals, and treatment constitute the essence of the occupational therapy process, no empirical studies of the clinical reasoning sequence have been reported.”

16 Traduction libre de l’auteur. Texte original : “The occupational therapy diagnosis is a sum-

mary of the therapist’s diagnostic reasoning. Generally, the occupational therapy diagnosis consists of four structural components: descrive, explonatory, cue, and pathologic.”

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s’interroger sur le sens de l’engagement occupationnel de la personne. Quel est son profil occupationnel ? Quelle est son histoire occupa-tionnelle ? Pour le thérapeute, il est question alors de problématiser la situation de la personne : dans quelle mesure l’engagement dans les activités de tous les jours, tel que décrit par la personne, a-t-il un effet significatif sur sa santé, sa qualité de vie, sa satisfaction ? Quel est l’équilibre occupationnel entre son engagement dans les activités, son environnement et son accomplissement dans ses différents rôles ? Quels sont ses schémas occupationnels (patterns) ? Quel est son « répertoire » occupationnel ? Quelles sont ses possibilités de changement en lien avec son développement occupationnel ? Il s’agit d’identifier, puis d’analyser, l’impact de la perte ou de la transition occupationnelle ;

− étape 2 ou function, c’est-à-dire le but que cela représente pour la per-

sonne, dans sa vie. Cette étape consiste à mettre en avant les priorités occupationnelles de la personne. La personne expose son état occupa-tionnel, à savoir quel est le degré de son engagement occupationnel dans les occupations les plus importantes à ses yeux ? Quelle est sa satisfaction dans cette performance occupationnelle ?

− étape 3 ou form, c’est-à-dire la qualité de la réalisation des occupations.

3.8.18.9.19 Il s’agit à ce moment du processus d’évaluation de la performance by occupationnelle de la personne dans son environnement. Ce processus

implique donc du thérapeute qu’il détermine :

• la qualité de la performance par l’observation en situation écologique ; • la nature de l’ampleur de la perturbation de la performance

Downloaded occupationnelle ;

• les capacités occupationnelles observables et objectivables en fonc-

tion de l’environnement ;

• les opportunités environnementales qui peuvent soutenir la perfor-

mance occupationnelle.

Il s’agit de faire du lien entre l’être occupationnel et l’agir dans son

environnement.

− étape 4 ou performance, c’est-à-dire les causes des difficultés dans les

occupations et les facteurs qui y contribuent. Elle permet de comprendre les causes des difficultés occupationnelles. Ainsi, il s’agit d’identifier les causes des difficultés dans les occupations et les facteurs qui y contri-buent. Cette étape selon Fisher constitue le moment où le thérapeute définit et décrit les actions liées aux tâches que le client fait ou ne fait pas de manière efficace.

 

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