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L’objet du diagnostic :

définir et expliquer l’état occupationnel d’une personne ou d’un groupe de personnes

 

La recension des écrits relative au diagnostic ergothérapique a mis en évidence

une diversité de termes utilisés pour nommer l’objet du diagnostic relative-3.8.18.9.19 ment aux occupations d’une personne ou d’un groupe. Parmi ces termes, by situant l’ergothérapie dans une approche centrée sur l’occupation, Rogers

(2004) indique le raisonnement et l’énoncé diagnostique en ergothérapie

comme permettant de définir et expliquer l’état occupationnel (occupational

status) d’une personne.

Downloaded

1. Qu’est-ce que l’état occupationnel ?

Sont présentées ci-dessous les définitions des auteurs mentionnant dans leurs

écrits le concept d’occupational status et se référant à l’ergothérapie : les écrits

de Rogers (1983, 2004), Rogers et Holm (1991), un article de Cederfeldt,

Lundgren et Sadlo (2003) et un chapitre de l’ouvrage de Meyer (2010).

Pour Rogers et Holm (1991), se prononcer sur l’état occupationnel signifie

donner des indications sur la performance du rôle occupationnel (occupa-

tional role performance), sur la performance occupationnelle (occupational

performance) et sur les composantes de cette performance (components of

occupational performance). Pour Meyer (2010), s’appuyant sur ces mêmes

auteurs, définir l’état occupationnel revient à identifier les effets de la condi-

tion de santé d’une personne sur ses performances et ses habiletés.

 

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Tableau IV. Définitions de l’état occupationnel dans les écrits recensés.

Auteur, date Définition donnée

J.C. Rogers, p. 337 :

1983 – « Une fois l’état du patient compris, les connaissances scientifiques et

empiriques sont appliquées pour améliorer le statut occupationnel. » – « La première question à considérer lors du questionnement d’éva-luation : Quel est le statut occupationnel du patient ? L’évaluation en ergothérapie est le résumé concis et précis de la performance du rôle occupationnel qui résulte de l’investigation auprès du patient. » – « Le mot évaluation est préférable au terme diagnostic ou définition du problème pour l’évaluation du statut occupationnel car il a un sens beaucoup plus large. »

p. 346. « Les données cliniques sont utilisées pour décrire le statut occu-pationnel du patient. Cette description inclut une indication des compé-tences d’adaptation du patient, des dysfonctionnements de performance avec leurs causes présumées, ainsi que les compétences motivationnelles. »

J.C. Rogers, M. p. 1045. « Le diagnostic ergothérapique « décrit les effets actuels ou

Holm, 1991 potentiels de maladies, traumatismes, troubles du développement,

changements associés à l’âge, privation environnementale et autres agents étiologiques du statut occupationnel. »

p. 1046. « Ensemble, les dimensions de la performance du rôle occupa-tionnel, la performance occupationnelle et les composantes de la per-

3.8.18.9.19 formance occupationnelle sont nommées le statut occupationnel. »

p. 1052. « généralement, le diagnostic ergothérapique consiste en

by quatre composantes qui le structurent : descriptive, explicative, indica-

tive et pathologique. La première composante décrit le déficit dans le statut occupationnel […]. Cette composante renvoie à un problème de performance dans la tâche. »

Downloaded M. Cederfeldt, p. 83 :

B. Pierre Lund- – « Le statut occupationnel est un concept clef […] nommant

gren, G. Sadlo, les domaines de l’occupation et les aspects de la performance

2003 occupationnelle. »

Exemples de domaines occupationnels : « soins personnels, préparation des repas, les transferts à la maison. »

Exemples d’aspects de l’occupation : « indépendance, difficulté, sécurité… » p. 85. « Le concept fondamental émergeant des données a été nommé “statut occupationnel” et comprend à la fois les domaines de l’occu-pation (où se trouve la performance) et les aspect de l’occupation, qui sont les clefs de compréhension du raisonnement des ergothérapeutes lors de l’évaluation du statut occupationnel. »

J.C. Rogers, p. 17. « Le diagnostic occupationnel se réfère à la fois aux processus

2004 cognitifs utilisés par l’ergothérapeute praticien pour formuler un

énoncé résumant le statut occupationnel du client et les résultats de ce processus, l’énoncé diagnostic. »

 

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L’objet du diagnostic : définir et expliquer l’état occupationnel d’une personne ou d’un groupe de personnes

S. Meyer, 2010 p. 162 :

– « Tout d’abord l’ergothérapeute a une intuition des difficultés de l’usager, établie à partir des données qu’il détient sur l’usager, notam-ment son diagnostic médical. Cette intuition donne une image très générale de l’usager, que l’ergothérapeute cherchera à préciser par une procédure systématique aboutissant à la définition du statut occupa-tionnel particulier de l’individu. »

– « L’effet de la condition de santé de la personne sur les performances et les habiletés. »

Ces termes « performance », de « role performance » et de « components of

occupational performance », de performances et d’habiletés résonnent avec les

concepts du Modèle de l’Occupation Humaine (MOH). Le MOH distingue en

effet trois niveaux de l’agir : la participation, la performance et les habiletés

(Kielhofner, 2008).

Dans le MOH, la performance du rôle occupationnel (occupational role

performance) est proche de la notion de participation occupationnelle. La par-

ticipation occupationnelle est la notion la plus large de l’agir. Elle est définie

comme le fait de s’engager dans des occupations situées dans un contexte

socio-culturel, désirées et/ou nécessaires pour le bien-être de la personne

(Kielhofner, 2008, p. 101). La participation occupationnelle tient compte éga-3.8.18.9.19 lement de l’expérience subjective dans l’agir. by La performance occupationnelle (occupational performance) est décrite

comme le fait d’accomplir une tâche concourant à la participation occupation-

nelle. Par exemple, prendre une douche concourt à faire sa toilette, prendre

des notes concourt à étudier ou travailler, faire du vélo concourt à se déplacer. Downloaded Les composantes de la performance occupationnelle sont les habiletés

(skills) et correspondent aux petites actions concrètes réalisées pour accomplir

une tâche : saisir le pommeau de douche, déplacer le pommeau de douche,

organiser : commencer par se savonner avant de se rincer, verser du sham-

poing dans sa main pour se laver les cheveux sont autant d’habiletés qui

sont réalisées pour prendre une douche. Ces habiletés peuvent être motrices,

procédurales ou encore d’interaction ou de communication. Il est important

de souligner que les habiletés diffèrent des capacités de performance, celles-ci

correspondant aux fonctions corporelles de la personne au sens de la CIF

2001 : cognitives, motrices, sensorielles.

Ainsi, l’état occupationnel recouvre ces trois dimensions de l’agir définies

par Kielhofner. Résumer l’état occupationnel d’une personne revient à donner

des indications sur son implication dans des occupations et sur la réalisation

des habiletés et des performances qui composent ces occupations.

L’étude de l’évolution récente du modèle canadien de MCRO à MCREO

montre l’importance de la prise en compte de l’aspect subjectif de l’état occu-

pationnel. En effet, depuis 1997 date de l’introduction du modèle canadien

du rendement occupationnel, l’Association canadienne des Ergothérapeutes

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(ACE) mettait un accent particulier sur le rendement occupationnel comme le principal élément de l’occupation, résultant d’une intersection dyna-mique entre les trois composantes : personne, environnement, occupation. Néanmoins, « le rendement comme point central souligne seulement une partie de ce qui nous intéresse au sujet de l’occupation humaine. Au-delà du rendement occupationnel, les ergothérapeutes sont aussi intéressés à d’autres modes d’interactions occupationnelles. » (Townsend et Polatajko, 2013, p. 28) : dès lors, il ne s’agit plus uniquement de s’intéresser au « faire » dans le sens de « réaliser de manière conforme », mais d’ouvrir sur la notion de signifiance et de satisfaction au « faire », en lien avec les valeurs, l’histoire, le contexte socio-culturel des personnes. Le « faire » s’ouvre alors sur une perspective plus large, avec l’engagement occupationnel, en s’appuyant sur la science de l’occupation. De même, l’engagement n’implique pas unique-ment de « commencer jusqu’à son achèvement une activité : réaliser, faire, agir, conformément aux exigences (Houghton Mifflin Company, 2004, cité par (Townsend et Polatajko, 2013, p. 28). Ces différentes remarques ont conduit le MCREO à définir l’engagement comme « l’action de se mobili-ser, de devenir occupé, de participer à une occupation ou de s’y engager. C’est apporter sa contribution afin d’être, de devenir et d’appartenir, ainsi

3.8.18.9.19 qu’effectuer ou s’adonner à des occupations ». (Townsend et Polatajko, 2013, by p. 440).

De ce fait, l’engagement occupationnel ne concerne pas seulement la per-

formance réelle dans une occupation, mais aussi le degré d’importance qui lui est accordé et le degré de satisfaction qu’elle apporte à l’individu. Il se décline en fonction de sa nature (actif ou passif), son degré d’établissement

Downloaded (nouveau, continu, en lien avec une transition occupationnelle), (Townsend

et Polatajko, 2013, pp. 28-30).

La définition de Cederfeldt, Lundgren et Sadlo (2003) permet d’affiner

un peu plus la compréhension de l’état occupationnel. D’après eux, formuler l’état occupationnel (occupational status) d’une personne oblige à préciser le domaine (area) et l’aspect (aspect) de cette occupation pris en considération lorsque le thérapeute effectue son évaluation. Par exemple la toilette, la prépa-ration du repas, le travail, la scolarité sont autant de domaines occupationnels différents. D’autre part, l’indépendance, la sécurité, l’équilibre entre les occu-pations, l’effort demandé, la satisfaction ressentie sont autant d’aspects qui peuvent être retenus par l’ergothérapeute pour évaluer les occupations. Les aspects étudiés peuvent être objectifs ou subjectifs.

Ainsi l’état occupationnel peut se comprendre comme ce que la personne

réalise de manière objective et comme la manière dont elle perçoit et ressent cette réalisation. Il peut s’agir du degré de satisfaction, de la cohérence avec ses valeurs et ses intérêts, etc.

Cette analyse conduit les auteurs à proposer une formulation nouvelle de

définition de l’état occupationnel d’une personne : 22

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L’objet du diagnostic : définir et expliquer l’état occupationnel d’une personne ou d’un groupe de personnes

« L’état occupationnel d’une personne correspond à sa participation et

son engagement dans des occupations, aux performances et à l’utilisation des

habiletés qui lui permettent ou non d’y prendre part, et à la perception qu’elle

en a. Lorsqu’il formule l’état occupationnel d’une personne, l’ergothérapeute

précise les domaines et les aspects objectifs ou subjectifs de l’occupation pris

en considération. » (Cederfeldt, Lundgren et Sadlo, 2003, pp. 81-87)

Cette définition de l’état occupationnel peut aussi s’appliquer à un ensemble

de personnes ayant des caractéristiques communes : habiter un même lieu,

s’adonner à des occupations identiques, etc. De ce fait, l’ergothérapeute peut

aussi formuler l’état occupationnel d’un groupe, qui correspondrait à l’engage-

ment et la participation de ses membres dans des occupations similaires, à la

réalisation de performances et d’habiletés communes. Par exemple, un ergo-

thérapeute intervenant dans une structure d’hébergement peut être à même de

repérer l’état occupationnel relatif à la mobilité des personnes se déplaçant en

fauteuil roulant manuel dans ce même lieu, en dégageant des caractéristiques

communes à l’ensemble des situations particulières des résidents concernés.

2. L’état occupationnel et les termes approchants 3.8.18.9.19

by L’état occupationnel ne doit pas être confondu avec le profil occupationnel.

Selon l’association américaine d’ergothérapie, le profil occupationnel est défini

comme « la première étape du processus d’évaluation, permettant la com-

préhension de l’histoire et des expériences occupationnelles de la personne, Downloaded son organisation de vie quotidienne, ses intérêts, ses valeurs et ses besoins ».8

(AOTA, 2014, p.10)

Le profil occupationnel revient à s’interroger sur les formes occupation-

nelles de la personne, c’est-à-dire, la manière dont elle s’engage dans les

domaines de l’occupation, et pourquoi. Le profil occupationnel s’intéresse

à la signifiance de l’engagement occupationnel (c’est-à-dire à la volition) en

lien avec l’histoire occupationnelle de la personne. Ensuite, c’est la manière

dont la vie de la personne est organisée en routines et en rôles, eux même

sous l’influence d’un environnement social et physique clairement défini et

identifié, correspondant aux normes et aux attentes définies par cet environ-

nement (ou habituation) qui est étudié.

On pourrait dire que l’état occupationnel est en quelque sorte au profil

occupationnel, ce qu’une photographie serait au film d’une vie.

Mais la traduction littérale d’occupational status par statut occupationnel

n’est pas satisfaisante. En effet, l’expression française statut occupationnel est

8 (Traduction libre en français )The initial step in the evaluation process that provides an

understanding of the client’s occupational history and experiences, patterns of daily living, interests, values, and needs.

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déjà utilisée en français dans le domaine des sciences sociales pour désigner le statut ou l’activité professionnelle d’une personne. Cette définition rejoint celle d’occupational status du thesaurus MeSH : « the state of being engaged in an activity or service for wages or salary. »9 Ainsi, le choix du terme statut occu-pationnel restreindrait le sens de l’expression au champ professionnel. Le terme d’état permet de traduire autrement le terme status, sans risquer de confondre ces différents champs.

Par ailleurs le terme état occupationnel, en se référant à l’être, à la manière

d’être d’une personne, témoigne d’une évolutivité possible et ne signifie pas que les indications recueillies relèvent de l’essence de la personne et lui sont inaliénables. Un état peut être passager. Se prononcer sur l’état occupationnel d’une personne revient à prendre une sorte de photographie datée. Cet état occupationnel est inscrit dans le temps, car le style occupationnel évolue, notamment lors d’évènements marquants, pouvant générer une transition occupationnelle (Townsend et Polatajko, 2013). Cette formulation de l’état occupationnel est une image construite par le thérapeute à partir de sa com-préhension de l’agir d’une personne pendant l’évaluation, et selon ce qu’elle accepte de livrer d’elle et de son vécu. Cette expression d’état occupationnel oriente l’attention du thérapeute autant sur l’agir de la personne que sur le

3.8.18.9.19 processus vécu dans l’agir, sur ce qui se déroule sous son regard et ce qui se by vit en l’autre et en lui-même.

Cette approche des problèmes centrée sur l’état occupationnel ouvre

des perspectives nouvelles vers une ergothérapie sociale et/ou anthropolo-gique. Prenons pour exemple l’entrée en Établissement d’hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD), l’arrêt temporaire ou définitif du

Downloaded travail, l’institutionnalisation, etc. Autant d’éléments qui peuvent interroger

sur l’état liminaire (Gardou, 1997 ; 2006) de la personne et sur son processus d’adaptation. Aussi peut-il se rapprocher de rites de passage nécessaires à la reconstruction d’une identité occupationnelle par l’engagement occupation-nel. Chaque schéma occupationnel étant garant de la constance de l’individu, regroupant des habitudes et des rôles appris et intégrés sous l’influence d’un contexte socioculturel particulier.

3. Définir l’état occupationnel :

le niveau descriptif du diagnostic

L’ergothérapeute impliqué dans une démarche diagnostique s’efforce de saisir et de résumer les problèmes présents ou potentiels relatifs à l’état occupationnel 9 Le fait d’être engagé dans une activité ou des services en échange de rémunération ou salaire

(traduction libre).

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L’objet du diagnostic : définir et expliquer l’état occupationnel d’une personne ou d’un groupe de personnes

de la personne ou du groupe qui vont motiver son intervention. Cet état des

lieux est la partie descriptive du diagnostic ergothérapique. En considérant

le triptyque personne, occupation, environnement, le fait de définir l’état

occupationnel revient à explorer la dimension de l’occupation dans différents

domaines, sous différents aspects et à différents niveaux :

− accomplissement des rôles sociaux en lien avec les occupations ; − performance occupationnelle → entraîne des problèmes occupationnels

3.1. Préciser les domaines de l’occupation retenus

Lorsqu’il définit l’état occupationnel, l’ergothérapeute précise les domaines

de l’occupation qu’il prend en considération.

Les domaines de l’occupation sont identifiés différemment en fonction des

modèles conceptuels. Dans les modèles centrés sur l’occupation, les occupa-

tions de la personne peuvent être regroupées selon qu’elles appartiennent aux

soins personnels, aux activités productives ou aux loisirs (Kielhofner, 2008 ;

Townsend et Polatajko, 2013). Les occupations peuvent aussi être classées

selon ce qu’elles apportent à la personne : ressourcement, plaisir, productivité

(Pierce, 2016).

3.8.18.9.19 Pour leur part, La CIF et le PPH- MDPH 2 proposent des nomenclatures by correspondant à autant de domaines identifiés.

Dans certains secteurs d’activité, les termes d’ADL (Activity of Daily

Living) et IADL (Instrumental Activity Of Daily Living) sont préférés.

L’ensemble des domaines de l’occupation sont regroupés dans le tableau V.

Downloaded

 

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Tableau V. Récapitulatif des domaines de l’occupation en fonction des modèles et exemples d’aspects de l’occupation.

CIF Le code qualificatif – apprentissage et application des connaissances : Domaines de l’occupation Domaines d’aspects de l’occupation

(OMS, 2001) perceptions sensorielles intentionnelles, apprentis- de performance

sage élémentaire, appliquer des connaissances ; indique l’étendue de – tâches et exigences générales ; la restriction de la – communication : recevoir des messages, produire participation (ok) en des messages, conversation et utilisation des décrivant la réalisa-appareils et techniques de communication ; tion effective d’une – mobilité : changer et maintenir la position du tâche ou d’une action corps, déplacer et manipuler des objets, marcher et se par une personne déplacer, se déplacer avec un moyen de transport ; dans son environne-– entretien personnel ; ment ordinaire. – vie domestique : acquérir les produits d’usage

courant, tâches ménagères, s’occuper des effets Résumé : ménagers et s’occuper des autres ; performance/restric-– relations et interactions avec autrui : interactions tion de participation ; générales avec autrui, relations particulières avec capacité/limitation autrui ; d’activité (observé

3.8.18.9.19 emploi, vie économique ; degré d’assistance/ 10 – vie communautaire – grands domaines de la vie : éducation, travail et ou perçu) ;

, sociale et civique. degré de satisfaction.

by MDH-PPH Actes de la vie courante : Cette déclinaison

(Fougey- – nutrition : régime alimentaire, préparation des se traduit donc en

rollas, 1998 ; repas, prise des repas ; situation de han-

2010) – condition corporelle : sommeil, condition phy- dicap ou en situation

Downloaded sique, condition mentale ; de participation

– soins personnels : hygiène corporelle, hygiène sociale (ok). Distinc-excrétrice, habillement, soins de santé ; tion entre le degré – communication : orale et corporelle, écrite, de réalisation, le télécommunication ; type d’aides néces-– habitation : activités reliées au domicile, entre- saire, et le degré de tien ménager, ameublement satisfaction – déplacements : restreints dans la communauté,

utilisation des moyens de transport.

Rôles sociaux :

– responsabilités : financières, civiles, familiales ;

– relations interpersonnelles : affectives, sexuelles,

relations sociales ;

– vie communautaire : consommation, association

volontaire ;

– éducation ;

– travail : recherche d’un emploi, occupation

rémunérée ;

– loisirs : occupation non rémunérée, sports et

jeux, arts et culture.

10 Voir Glossaire, p. 73.

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L’objet du diagnostic : définir et expliquer l’état occupationnel d’une personne ou d’un groupe de personnes

MOH – activités de productivité : rémunérées ou non et – participation (Kielhofner, qui fournissent des services ou des produits aux occupationnelle 2008) autres (ex : étudier, travailler, faire du bénévolat, ou problème de

s’occuper des enfants, etc.) ; participation ; – activités de loisir : entreprises dans leur propre – performance intérêt (ex : jouer, faire du sport, célébrer, ou problème de explorer, etc.) ; performance ; – activités de vie quotidienne : de soin personnel – exemples d’aspects ou de subsistance (ex : se laver, manger, faire le proposés dans l’As-ménage, la lessive, etc.). sessment of Motor

and Process Skills : effort physique,

efficacité dans le

temps et l’espace,

sécurité, indépen-

dance, conformité

sociale, verbalisation

de la satisfaction,

verbalisation de la

douleur.

MCREO – activités de soins personnels : qui contribuent Les problèmes de (Townsend à s’occuper de soi-même (ex : hygiène, mobilité rendement occu-et Polatajko, fonctionnelle – transferts, vie communautaire pationnel font

3.8.18.9.19 2013) tel que conduire, transports, téléphoner, prendre référence à un phé-by un rendez-vous, payer des factures, faire des nomène vécu plutôt

courses, etc.) qu’observé. – activités de productivité : qui contribuent à l’épa-

nouissement social et économique ou engendrent Il englobe : des revenus. Cela comprend : le travail rémunéré – l’incapacité d’exé-

Downloaded ou non, les travaux scolaires, le travail bénévole cuter à la capacité

dans la communauté ; la gestion du foyer avec d’exécuter l’activité les travaux ménagers, le rôle de parent (s’occuper (1 à 10) ; enfants, aide aux devoirs…) ; les activités ludiques – l’importance d’exé-(petite enfance, enfance) : dessiner, écrire, lancer cuter les domaines objets, escalader, etc. ; considérés comme – activités de loisirs : divertissement. Cela com- problématiques (pas prend : la vie sociale, les loisirs sédentaires (écouter important du tout à musique, service religieux, etc.) et les activités extrêmement impor-actives (pratiquer un sport, s’occuper d’un animal, tant) de 1 à 10) ; aller au cinéma, à la plage, etc.). – le degré de satis-

faction à l’égard de

son rendement (de

pas satisfait du tout

à extrêmement satis-

fait de 1 à 10.

 

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3.2. Préciser les aspects de l’occupation considérés En définissant les problèmes relatifs à l’état occupationnel, l’ergothérapeute précise aussi les facettes de l’occupation qu’il va considérer : l’indépendance, l’autonomie, la sécurité, l’effort demandé, la satisfaction, l’équilibre entre les occupations, etc. De même que pour les domaines de l’occupation, les modèles conceptuels éclairent différemment les aspects qui peuvent être retenus pour analyser les occupations.

Pour pouvoir préciser et qualifier ces aspects, l’ergothérapeute s’appuie sur

les résultats d’évaluations objectives et subjectives réalisées à partir d’entretiens, d’observations, de questionnaires, tests validés et/ou standardisés. Il s’appuie sur ce que la médecine nomme à la fois signes et symptômes appliqués à l’agir. L’Assessment of Motor and Process Skills (AMPS), la Mesure des Habitudes de Vie, le Model of Human Occupation Screening Tool (MOHOST) ou encore le World Health Organisation Disability Assessment Schedule (WHODAS) sont des outils d’évaluation pouvant être utilisée par l’ergothérapeute dans ce but. Ils proposent chacun des critères d’analyse spécifiques qui sont autant de facettes de l’occupation.

Par exemple, une analyse de la performance occupationnelle selon le MOH

et l’OTIPM retiendra les aspects suivants : effort physique, efficacité, efficacité dans le temps et l’espace, sécurité, indépendance, conformité sociale, dépen-

3.8.18.9.19 dance, autonomie, satisfaction (Fisher, 2009). by Dans les modèles généraux tels que le MDH-PPH 2 ou la CIF, les pro-

blèmes relatifs à l’état occupationnel interrogent la participation.

La participation se définit comme l’engagement dans les situations de vie

sociale, communautaire, familiale, autant dans le travail que dans les loisirs

Downloaded ou dans le soin personnel. Ninacs présente la participation sociale comme

« l’ensemble des activités réalisées dans les environnements sociaux fréquen-tés par la personne et comportant des interactions avec les acteurs propres à chacun de ces environnements. Ces activités sont favorables à l’expression du pouvoir personnel de la personne et peuvent s’inscrire dans une perspective d’autonomisation (empowerment11) communautaire ». (Ninacs, 2002, cité par Tremblay et Tellier, 2006).

Dans un contexte de réadaptation, Fougeyrollas propose la définition sui-

vante de la participation sociale : « Une situation de participation sociale correspond à la pleine réalisation des habitudes de vie résultant de l’inte-raction entre les facteurs personnels (les déficiences, les incapacités et les autres caractéristiques personnelles) et les facteurs environnementaux (les facilitateurs et les obstacles). »

Ainsi, selon Castelein, se prononcer sur l’état occupationnel dans les

modèles occupations centrés, signifie mesurer la qualité de la participation dans les domaines décrits dans le tableau V (page 26). 11 Voir Glossaire, p. 74.

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L’objet du diagnostic : définir et expliquer l’état occupationnel d’une personne ou d’un groupe de personnes

Une analyse des habitudes de vie et de la participation selon le MDH-PPH2

retiendra les aspects de degré de réalisation, de type d’aides nécessaires, de

degré de satisfaction par rapport au mode de réalisation et de degré d’impor-

tance de l’activité pour la personne dans son milieu de vie. « Les résultats de

la réadaptation » doivent être mesurés non pas tant en matière de « réduc-

tion des incapacités » qu’en matière de situation de participation sociale ou

situation de handicap (Castelein, 2012, p. 11-24).

Une analyse s’appuyant sur la CIF considérera des aspects similaires à partir

des domaines de l’occupation correspondants12. La participation est définie dans

la CIF comme un engagement dans des situations de vie. L’ergothérapeute ayant

recourt au modèle de la CIF indique alors dans un premier temps l’étendue

de la limitation d’activité, en décrivant l’aptitude de la personne à effectuer

une tâche ou une action, et se concentre sur les limitations qui sont liées aux

caractéristiques inhérentes ou intrinsèques de la personne sans assistance. Il

appréciera ensuite l’étendue de la restriction de la participation, en décrivant

la réalisation effective d’une tâche ou d’une action par une personne dans son

environnement ordinaire et en mesurant la difficulté de la personne à effectuer

ces tâches, en supposant qu’elle veuille les exécuter.

Dans tous les cas, une fois les aspects de l’occupation considérés, le dia-

3.8.18.9.19 gnostic devra préciser le degré de la perturbation appréciée afin d’être utile : by par exemple, atteinte légère de la participation, altération modérée de la

conformité sociale, insatisfaction totale, indépendance entravée partiellement,

atteinte sévère des habiletés).

Downloaded 3.3. Définir l’état occupationnel à différents niveaux de l’agir

Pour définir l’état occupationnel, l’ergothérapeute met en lien les différents

niveaux de l’agir en se référant aux taxonomies de l’occupation. Il relie le niveau

de participation et d’engagement dans une occupation au niveau de réalisation

des performances et des habiletés qui la composent. Il identifie les performances

et les habiletés qui entravent ou risquent d’entraver l’engagement dans l’occu-

pation. L’ergothérapeute affine plus ou moins son point de vue en fonction des

besoins des personnes et de la raison pour laquelle il intervient.

Pour répondre aux besoins des personnes présentant une altération impor-

tante de leur état occupationnel dans de nombreux domaines, l’ergothérapeute

s’efforce de mettre en évidence les performances ou les habiletés sur lesquelles

s’orienteront prioritairement ses actions professionnelles.

La priorisation et la hiérarchisation des données tiennent compte des

besoins et préférences exprimés par la personne et son entourage, de la gravité

12 Voir tableau V page 26.

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des altérations et des moyens d’intervention qu’il est à même de mettre en œuvre dans son contexte professionnel.

3.4. Exemples de formulation de l’état occupationnel 3.4.1. Exemple 1 : Oliver

Présentation d’Oliver et rappel du mandat de l’ergothérapeute Oliver est un jeune garçon âgé de 8 ans et 11 mois, scolarisé en Cours élémen-taire 2e année (CE2) dans l’école primaire de sa commune. Il est rencontré en ergothérapie pour un soutien dans son rôle d’élève et ses activités dédiées. Partie descriptive du diagnostic d’Oliver.

Oliver est partiellement dépendant pour réaliser les activités scolaires de CE2 qui sont principalement le geste d’écriture et la manipulation globale des outils scolaires : règle, gomme, colle, compas et équerre. Oliver n’est pas en mesure, à ce jour, d’avoir un geste graphique fonctionnel. La réalisation de cette acti-vité majeure qu’est l’écriture entraîne chez lui un manque de confiance et une dévalorisation qu’il verbalise fréquemment à l’adulte. Toutefois, il aime

3.8.18.9.19 dessiner et cette activité fait partie de ses habitudes de vie. Il fait ainsi appel by à son imaginaire et est en mesure de recopier son prénom.

3.4.2. Exemple 2 : Candie

Présentation de Candie et rappel du mandat de l’ergothérapeute

Downloaded Candie, 26 ans, célibataire, est reçue en ergothérapie, dans le cadre d’une

première hospitalisation sous contrainte, pour un accompagnement théra-peutique visant la reprise de ses activités dans son milieu de vie. Partie descriptive du diagnostic ergothérapique de Candie Candie vit de manière autonome et indépendante dans un appartement acheté par sa mère. Elle révèle une impulsivité et une frénésie d’activités qui ne lui procurent pas de satisfaction. Cela se vérifie dans ses loisirs et dans son activité professionnelle de serveuse qu’elle a quittée il y a un mois pour trouver un autre emploi ou partir en voyage, ce qui la laisse sans ressources.

4. Expliciter l’état occupationnel :

le niveau explicatif du diagnostic

La plupart des définitions du diagnostic ergothérapique recensées précédem-ment intègrent l’identification des facteurs à l’origine des problèmes d’activité 30

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L’objet du diagnostic : définir et expliquer l’état occupationnel d’une personne ou d’un groupe de personnes

ainsi que les processus qui mènent à leur création (interactions-transactions).

C’est le niveau explicatif du diagnostic qui vient compléter le niveau descriptif.

Le diagnostic ergothérapique s’efforce de relier l’état occupationnel aux

composantes de la personne, de l’environnement ou à des caractéristiques de

l’activité elle-même pour repérer quels sont les facteurs qui influent sur l’état

occupationnel. En d’autres termes, le niveau de réalisation ou de participation

sera mis en relation avec différents facteurs internes ou externes à la personne.

En même temps qu’il fait ressortir les difficultés majeures qu’éprouve la

personne pour réaliser et s’engager dans des occupations telles qu’accomplir

ses soins personnels, suivre un cursus scolaire, etc., l’ergothérapeute va pro-

poser une explication : pourquoi la personne est-elle dans cette situation ? Il

s’efforce de relier cet état occupationnel à des éléments relevant de la personne

elle-même : ses dimensions physiques, cognitives, affectives, relationnelles et

comportementales, son monde interne, etc., à des éléments relevant de son

milieu physique et social comme l’architecture, les institutions, les droits,

l’entourage familial, etc. ou encore à des éléments relevant de l’activité elle-

même (séquence des tâches, flexibilité, durée, etc.). Il s’agit du niveau explicatif

du diagnostic.

L’ergothérapeute peut choisir d’analyser préférentiellement l’un ou l’autre

3.8.18.9.19 de ses facteurs, ou s’attacher à expliquer leur intrication dans une perspective by systémique et complexe. Ainsi, en fonction de ses hypothèses de travail et

des modèles conceptuels sur lesquels s’appuie son raisonnement, il mettra en

exergue des éléments choisis.

Ainsi, une perspective biomédicale appellera l’ergothérapeute à considérer

préférablement l’impact univoque des déficiences et des incapacités sur les Downloaded activités quotidiennes.

Une perspective bio-psycho-sociale élargira le questionnement à l’inter-

relation des facteurs environnementaux avec la personne et ses activités,

notamment les facteurs sociaux, physiques, matériels, humains ou naturels

à prendre en compte pour expliquer les habitudes de vie ou la participation

de cette personne. L’ergothérapeute intégrera dans son analyse la dimension

subjective de cet état occupationnel, c’est-à-dire la manière dont la personne

se représente et vit sa situation ?

L’ergothérapeute s’appuyant sur des modèles centrés sur l’occupation

considérera lui aussi les interrelations de la personne avec son environne-

ment matériel, social et culturel et tiendra compte des représentations de

la personne. En outre, il essaiera de comprendre en quoi l’occupation elle-

même, par sa forme, ses demandes spécifiques, est aussi déterminante. Il

mettra en valeur les processus volitionnel et habituationnel sous-jacents

(Kielhofner, 2008). Retenir l’état occupationnel comme objet premier

du diagnostic conduit clairement l’ergothérapie moderne à se démar-

quer d’une approche biomédicale centrée sur les fonctions corporelles et

la situe davantage dans un raisonnement centré sur la personne de type

31

9782353274390_DERAND_01-96.indd 31 21/07/2017 14:17 Guide du diagnostic en ergothérapie

top-down13. Ainsi, l’exploration du sens, du but et de la qualité de réalisation des occupations précède l’exploration des fonctions corporelles contrairement à une approche de type bottom-up (Hocking, 2001).

Comme la pratique s’appuie sur différents modèles conceptuels, de la

même manière le diagnostic ergothérapique peut intégrer divers schèmes de référence. En particulier, l’aspect descriptif du diagnostic peut s’appuyer sur un modèle général tel que le MOH ou le MCREO et combiner une analyse biomécanique, cognitive, psychodynamique des facteurs en jeu pour la partie explicative : « dans la pratique une approche top-down sera facilitée par l’uti-lisation de modèles ergothérapiques, en facilitant le repérage d’indices en lien avec les occupations dans l’environnement. En complément, lorsqu’on vient à affiner les hypothèses et que l’on recherche des éléments complémentaires, d’autres schèmes de référence pourront être utilisés conjointement. » (Brous-seau, Gauthier, Morel-Bracq, 2017, 229)

4.1. Exemple 1 : Partie explicative du diagnostic

ergothérapique d’Oliver

[…] Ses difficultés s’expliquent par des capacités visuo-motrices moindres par

3.8.18.9.19 rapport à un enfant de sa classe d’âge, des manipulations à l’intérieur de la by main difficiles ainsi que des capacités visuo-spatiales restreintes. Le facteur

postural est également à prendre en compte. Oliver démontre toutefois des capacités d’apprentissages graphiques et de la persévérance lors des épreuves graphiques alors qu’elles le mettent grandement en difficulté. Par ailleurs, le

Downloaded traitement des informations sensorielles, lui, est complexe et très coûteux sur le

plan de l’attention. Ses difficultés sensorielles sont palliées majoritairement par un environnement supportant et bienveillant. Sa famille et l’équipe pédagogique s’assurent de lui offrir des opportunités occupationnelles variées. L’environne-ment connu, la reprise des activités (CE2 en deux ans) et les stratégies utilisées par l’enseignant permettent à Oliver de vivre une scolarité qu’il apprécie. 4.2. Exemple 2 : Partie explicative du diagnostic

ergothérapique de Candie

[…] Candie est dans un questionnement existentiel et évoque des causes extérieures responsables de sa situation. Ses restrictions de participation s’ex-pliquent par sa difficulté à prendre en compte les contraintes et les règles de la réalité, à filtrer les stimulations extérieures et intérieures, à réfléchir et trouver des solutions face à un obstacle.

13 Voir Glossaire, p 73.

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