Ein Fall von acuter fibrinóser Bronchitis

Um caso de bronquite fibrinosa

aguda *

Tendo em vista a raridade de ocorrência da bronquite fibrinosa

aguda,1 um relatório casuístico parecejustificar-se, mesmo que o caso a ser publicado não se destaque por qualquer curso notável, nem seja especialmente adequado para elucidar a natureza desta doença enigmática. A presente observação pode, por outro lado, servir de modelo, como um caso de enfermidade leve e de curso benéfico que, talvez por isso, possa despertar algum interesse. De início, apresentarei um breve histórico da paciente.

A paciente K. N. tem 22 anos e é bem desenvolvida. Fatores hereditários estão totalmente ausentes. A paciente teve sarampo quando criança e, há dois anos, um leve reumatismo articular agudo. Na primavera de 1879, durante 4 semanas, esteve se tratando de escarlatina e difteria no hospital cantonal; a difteria deixou cicatrizes evidentes no palato mole, do lado direito, enquanto uma afecção consecutiva do ouvido curou-se totalmente. A paciente alega boa saúde desde então.

Em 28 de janeiro de 1880, a paciente despertou com mal-estar. Sentia dor de cabeça e de garganta, dificuldade de deglutição e uma sensação de peso nos membros; sobrevieram calafrios e falta de apetite. As 10 horas, teve de suspender seu trabalho. Na hora do almoço, não quis se alimentar. O mal-estar aumentava; por volta das 2 horas, começou a sentir enjôo e ânsia de vômito, razão pela qual tomou chá de hibisco e foi se deitar. As 4h30, teve violento acesso de dispnéia inspiratória e pensou que fosse sufocar. Apesar de repetida tosse forçada, não conseguia expectorar. Entretanto, o quadro melhorou aos poucos. A partir desse acesso, apresentou afonia total e dispnéia moderada. As 9 horas da noite, recebeu a visita do médico, que constatou temperatura de 39,4°. Ele diagnosticou crupe laríngea e a enviou ao hospital, onde foi internada às 10h30 da noite.

Na internação, o quadro da paciente não se afigurava preocupante. O exame da cavidade bucal e faríngea, bem como o exame físico dos órgãos torácicos, não ofereceu nenhum dado significativo. Temperatura de 38,5°. O diagnóstico pendia entre bronquite crupal e uma doença diftérica primária das vias aéreas. A última hipótese era favorecida pela maior freqüência absoluta de sua ocorrência e pelas condições epidemiológicas. A paciente recebeu compressas de gelo, gelo picado e comprimidos de salicilato de bicarbonato de sódio. As 3h30 da manhã, repentinamente, começaram vômitos

seguidos de euforia total. 2 As 8 horas do dia 29 dejaneiro, a temperatura estava em 37,8°, e o exame físico apresentava resultado negativo; foram prescritas inalações com Acqua calcis. A tarde, às 5 horas, temperatura em 38,3°. As 5h30, novo acesso de dispnéia (predominantemente inspiratória): R. 37, P. 139. A aplicação de 1,0 de extrato de madeira de quebracho proporcionou significativo alívio subjetivo, com redução da freqüência de respiração e do pulso. As 7h30, R. 28, P. 125. No dia 30 de janeiro de manhã, temperatura de 38,9°, alguma tosse, ligeira expectoração de catarro sem qualquer outro material, persistindo a rouquidão. A noite, temperatura de 38,3°. No dia 31 dejaneiro, pela manhã, temperatura de 37,8°. A tosse e a expec-toração quase desapareceram; por outro lado, ocorreu forte eliminação serosa da mucosa nasal, acompanhada de dor de cabeça e falta de apetite. A noite, 37,8°. Em 1° de fevereiro, temperatura normal, remissão total do resfriado e de boa parte da rouquidão. Em 2 de fevereiro, ainda um pouco de bronquite e voz um pouco rouca. No dia 3 de fevereiro, a paciente estava totalmente restabelecida, e nada mais denunciava a doença transcorrida. Até a data de hoje (2 de março), não surgiram outros distúrbios de saúde.

Durante a doença, as expectorações da paciente eram analisadas continuamente, com muito cuidado. Não continham nenhum elemento característico. Diferente era o material dos vômitos, examinado apenas no dia seguinte, por serem eles mais esporádicos. Ao lado de massas de muco amareladas e restos de alimentos, o que logo chamava a atenção eram vários fragmentos achatados de 1-2 cm de comprimento por 1-3 mm de espessura, cuja consistência e cor faziam lembrar tendões cozidos. Persistindo na busca, foram encontrados dois fragmentos maiores, que logo revelaram ser moldes brônquicos, devido à ramificação dendrítica. Um deles está muito bem conservado. Sua extremidade superior, cortada transversalmente, tem 7 mm de diâmetro e 1,5 mm de espessura. Uma meia dúzia de ramos mais grossos estão cortados a 0,5-2 mm de distância do tronco principal. Em alguns ramos, até mesmo as ramificações mais finas estão preservadas, apresentando tumefações terminais em forma de êmbolo. Suponho que a terminação periférica do tronco principal, que faltava, deveria ter no mínimo 3 cm; a parte conservada mede 8 cm de comprimento; a terminação central poderia corresponder ao hilo pulmonar, e o ramo bronquial, ao lobo pulmonar inferior. O coágulo, em parte, tem finas listras longitudinais, não apresenta camadas concêntricas e é totalmente oco. Os ramos mais grossos têm forma cilíndrica, os mais finos são mais achatados. Em seu lúmen, encontra-se líquido mucoso, ar e massas escuras indeterminadas. A espessura da parede diminui à medida que se aproxima da periferia. A cor do coágulo faz lembrar a superfície interior de uma grande artéria. Aliás, à primeira vista, a semelhança com uma artéria ramificada é tão grande que não parece injusto que Riegel tenha imputado a

Galeno tal engano (Manual de Ziemssen, IV, 2, p.165).3

O outro coágulo tem um tronco principal largo e é cortado da mesma forma, transversalmente, dispersando-se num emaranhado de ramificações de cerca de 6 cm de comprimento. Em razão da espessura menor de suas paredes, apresenta-se mais emaranhado e achatado, não se comparando ao outro em beleza, apesar de ser bastante ramificado. Também aqui há listras longitudinais, mas a cor tende mais ao branco acinzentado. A forma sugere outro local de origem. Imagino que os fragmentos destacados se tenham originado de um brônquio.

O exame microscópico dos pedaços isolados revelou uma substância básica não estruturada, com corpúsculos de muco e numerosas gotas e gotículas de gordura.

Para verificar sua solubilidade, deixamos alguns pedaços imersos em água de cal à temperatura ambiente. Depois de quatro dias, estavam um pouco amolecidos, mas não dissolvidos; mesmo após fervura, não se dissolviam totalmente.

A partir das observações apresentadas, gostaria de propor as seguintes conclusões:

O curso benéfico, neste caso, explica-se pelo fato de terem os dendritos paredes finas, e de serem ocos em todo o seu comprimento, apesar de dilatados. Outras razões seriam o seu reduzido número, a falta de reposição e ainda o fato de a expectoração das duas peças ter ocorrido precocemente.

Com relação à terapia de inalação, os fatos mencionados não provam seu sucesso. Líquidos sob a forma de nebulização não atingem plenamente os coágulos, e quase não entram em contato com a sua superfície externa. Mesmo com a pulverização mais direta, por exemplo, numa traqueotomia, não é possível esperar resultados tão favoráveis como no caso das membranas diftéricas, uma vez que os coágulos dendríticos apresentam maior resistência.

A decomposição e maceração pela secreção brônquica, sem obstrução ao aporte de ar, pode ter alguma importância para a liberação dos coágulos; mas certamente nem isso e nem a atividade da musculatura bronquial lisa é suficiente para provocar a expectoração de dendritos tão grandes em menos de 24 horas. Parece-me que essas secreções de fibrina têm a característica de encolherem ao se consolidar, e vejo as listras longitudinais como resultado das dobras que assim surgiram. Caso o processo de exsudação se reduza, e diminua a tumefação da mucosa (com certeza presente na bronquite fibrinosa), o efeito será a separação do exsudado da parede brônquica. O coágulo terá diâmetro menor do que o lúmen do brônquio correspondente e ficará livre dentro dele, mas será retido pelas numerosas ramificações periféricas com suas terminações infundibulares em forma de êmbolo. Através de um grande esforço, ao vomitar, por exemplo, essas raízes podem ser arrancadas ou rasgadas (sem que seja necessário um amolecimento prévio), como pudemos observar em um dos dendritos. Se isso for verdade, confirma-se a indicação do uso de um agente eméticojá no estágio inicial da doença, tão logo seja possível supor o término do processo de exsudação (os parâmetros desse procedimento talvez possam ser dados pela curva de temperatura). O meio mais fácil de provocar espasmos de vômito, ou seja, a estimulação da faringe, seria a primeira indicação nos casos urgentes. Quanto aos medicamentos, eu daria preferência à apomorfina, concordando com Riegel.

Caso não se consiga a expectoração e persista a dispnéia forte, deve-se tentar o uso de preparados de quebracho. Na minha opinião, o caso de dispnéia em que empreguei esse preparado foi causado por um fragmento de exsudado que ficou para trás, preso, e acabou se alojando num ramo brônquico maior.

Não parece haver dúvida, no presente caso, de que os pedaços de dendritos que faltavam nunca foram expectorados, ou o foram somente muito tempo depois, situação bastante comum em pneumonia crupal.

O exame físico foi realizado meticulosamente durante todo o curso da doença, mas indicou apenas os sinais de um catarro brônquico simples. (Somente no terceiro dia, encontrou-se macicez e respiração brônquica, do lado superior direito, em área do tamanho de uma mão. Os sinais haviam desaparecido no dia seguinte, sendo devidos, aparentemente, a uma atelectasia passageira.) Não posso nem indicar, com segurança, qual foi o lado do pulmão afetado; suponho ter sido o direito.

Na época em que essa doença foi observada, os catarros brônquicos eram comuns, mas não estavam no auge de sua freqüência. A pneumonia crupal não era freqüente, tendo sido observada mais comumente um mês antes. A difteria também era rara, com registros esporádicos. Nunca soube de laringite fibrinosa simples; tampouco soube de um segundo caso de bronquite fibrinosa aguda.

* Tradução de “Ein Fall von acuter fibrinóser Bronchitis”. Correspondenz-Blatt für Scheweiz Aerzte, v.10, n.15, p.488-91, 1880. O artigo tem como subtítulo: “A. Lutz, médico assistente do Hospital Cantonal de St. Gallen.”

1 Sobre esta doença, Riegel afirma no Manual de Ziemssen , v.IV, 2, p.168: “a bronquite crupal, como forma genuína e primária de doença, é extremamente rara, e se apresenta mais freqüentemente sob a forma crônica do que a aguda. Sua ocorrência é tão rara que, mesmo em grandes hospitais, passam-se anos, ou até décadas, até que se possa observar um caso. Em uma análise cuidadosa de todos os casos conhecidos até então, Lebert só pôde encontrar 17 observações de bronquite fibrinosa aguda com expectoração fibrinosa”.

2 Como se pode ver no original, é esta a palavra empregada por Lutz; mas ele provavelmente quis referir-se ao estado que se denomina disforia”, que significa inquietação, mal-estar provocado por ansiedade. [N.E.]

3 Trata-se provavelmente do Handbuch der Krankheiten des Nervensystems I.: Krankheiten des Ruckenmarks und des verlangerten: Marks, de Wilhelm Erb. 2. ed, com 32 gravuras. Leipzig: F. C. W. Vogel, 1878. xiv, 996p. ilustr., 23 cm. [N.E.]