3 - O Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (Pits)

pagadores de impostos, que saíram dos seus lares, estados, do aconchego dos

familiares, acreditando em um sonho, e também por uma remuneração um

pouco menos indigna do que normalmente se paga a quem trabalha sério nessa

nossa nação. Quem não pensa, ao chegar em uma comunidade carente aqui do

nosso Nordeste, que vai melhorar alguma coisa para aquelas pessoas, que

estão em um limite tênue entre ser um ser humano ou qualquer outro animal?

Quem não se realiza com um sorriso de uma criança que antes chorava de dor

ou de fome (obs.: o pessoal que tá no DF não sabe que isso existe aqui não,

acha que só tem na África)? Quem não se sente realizado depois de um dia

exaustivo de trabalho embaixo de um sol de mais de 40 graus, ver que uma,

apenas uma pessoa, vai dali em diante ferver a água para beber? Fiquem certos

e orgulhosos de que quem comprou essa idéia são os verdadeiros brasileiros,

parabéns, modéstia à parte, palmas para nós, nosso ego precisa de massagem

de vez em quando. Nós somos aqueles que vão à luta, como dizia o poeta.

Após expor meus sentimentos nesse breve momento (não sei se vão deixar

ficar no fórum muito tempo), quero convocar todos os participantes que se

sentem desrespeitados como eu, a mover uma ação contra quem de direito

(MS/CNPq), para que novos episódios semelhantes a esses não venham

novamente a acontecer. Penso que esse é o único meio para tentar moralizar

essa nossa pátria. (Fórum Pits)

Sons do silêncio. (…) A rigor, em 2001, quando muitos profissionais

ingressavam no Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde, a maioria

não tinha clareza do que realmente os aguardava. Eu pelo menos não. Muito

menos que dois anos depois, próximo ao terceiro, ainda estaria inserido no

mesmo projeto. Menos ainda, que estaria sentado neste momento tentando

compartilhar minhas angústias, ou melhor, quem sabe, mágoas (…) E agora

José? Naqueles idos, sentia-me como muitos, meio desbravador, meio cidadão

do mundo, de quem o mundo cobra algo mais, além de ‘ficar com a boca cheia

de dentes esperando a morte chegar’. Grande Raul! E agora Maria? Disseram-

nos que estavam nos destinando a locais onde os indicadores de saúde

estavam muito abaixo do esperado, quanto mais desejados. Uma meia verdade

incontestável. O que não nos foi dito, em silêncio oportuno cumpliciado por

nossa surdez eufórica, é que um outro indicador, tão ou mais aterrador estaria

nos esperando, ao qual vamos denominar inaptidão gerencial. Característica,

aliás, de grande parte desses municípios, onde imperam oligarquias decadentes

há décadas – não me desculpem pelo trocadilho proposital. Injusto se não

ressaltássemos a máxima de que a toda regra cabe exceção. Caso exista nesse

caso. (…) À época, escutamos outros sons em meio ao silêncio. Sons que

entendemos bem e aos quais não vou me ater. Afinal, as últimas eleições

presidenciais já têm um bom tempo. Também não me aterei ao som turbulento

promovido pela clara verticalização do processo. Veio à mente se não o

estamos escutando novamente. Não sei. Penso que muitos devem estar se

perguntando: e agora José? E agora Maria? Muito do pouco que fizemos, o

conseguimos em função de uma certa ‘autonomia’ frente ao caos estabelecido

pela mesma oligarquia a que querem nos subordinar (…). (Fórum Pits)

Tenho trabalhado em municípios do interior do Brasil desde que me formei em

1994, sendo que desde 1998 como médico do PSF. O que me fez aderir ao Pits

em 2001 não foi o valor da bolsa, mas sim o conjunto de medidas

complementares que visavam compensar as deficiências vivenciadas por quem

mora e trabalha no interior, principalmente às relacionadas à educação

continuada, à qualidade de vida e às condições de trabalho. O Ministério da

Saúde garantiu, expressamente, que os profissionais do Pits teriam direito a

curso de especialização, educação continuada, conectividade e tutoria,

receberiam o salário em dia, teriam seguro de vida, moradia digna e boas

condições de trabalho, ou seja, condições de vida e trabalho necessárias para

que pudessem exercer dignamente a medicina nos mais longínqüos municípios

do país. Condições essas que não existiam no PSF daquela época e que

continuam não existindo atualmente no PSF da grande maioria das cidades do

interior do Brasil. Posso dizer que o Pits funciona, com alguns problemas, mas

funciona. Fiz o curso de especialização, não fiz a educação continuada à

distância, a conectividade funciona relativamente bem, os tutores não

receberam das secretarias estaduais de saúde condições para exercerem

adequadamente suas funções, recebo meu salário em dia (ainda não me

esqueci que estão faltando os 10% relativos a julho de 2003), minha moradia

ainda está longe de ser digna, as condições de trabalho ainda não são as

ideais, até hoje não recebi o meu kit de materiais (está em processo de licitação

desde 2001), o kit da farmácia básica não dá nem para o básico, mas enfim,

consegui, juntamente com minha equipe, fazer um bom trabalho.

Com a chamada institucionalização e integração do Pits ao PSF, o Ministério

da Saúde repassará apenas o incentivo diferenciado para o PSF dos municípios

selecionados, que farão com os recursos o que bem entenderem, como na

verdade historicamente sempre o fizeram, e nós passaremos a ser reféns dos

prefeitos e secretários municipais de saúde, uma vez que sabemos que as

secretarias estaduais de saúde não têm recursos financeiros nem humanos

suficientes para fiscalizarem o funcionamento das equipes do PSF. Por isso,

grande parte dos profissionais do Pits, principalmente os médicos, já

abandonaram o Programa, fazendo com que a maioria das equipes esteja

apenas com o profissional de enfermagem (resistindo bravamente) ou

simplesmente já tenham deixado de existir, o que influi negativamente nos

indicadores de saúde dos municípios contemplados com o Pits. Na minha

opinião o Pits está no caminho certo, mas com certeza precisa de ajustes.

Porém acredito que a solução encontrada pela coordenação nacional do

Programa não é a mais adequada, sendo na verdade um retrocesso, pois em

vez de estimular a interiorização de mais profissionais de saúde, está fazendo

com que os profissionais já interiorizados retornem para as capitais. Entretanto,

no íntimo da minha militância, espero estar enganado (…). (Fórum Pits)

 

Ao ser entrevistada para o estudo da Rede Observatório de Recursos

Humanos em Saúde, a então secretária de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde esclareceu que a decisão de extinguir o Pits e incorporar os profissionais aos sistemas municipais de saúde foi tomada, fundamentalmente, pela impossibilidade jurídica de mantê-lo no formato de um programa de interiorização (Maciel Filho, 2007). Impossibilidade decorrente do modelo adotado quando de sua concepção, considerada inadequada, do ponto de vista legal, pelo TCU, por acarretar uma relação de trabalho precária. Ainda segundo a secretária, foram estudadas outras alternativas, inclusive do tipo serviço civil voluntário, mas que se mostravam inexeqüíveis dentro dos prazos definidos pelo TCU e pelo Ministério Público do Trabalho para o encerramento do modelo Pits.

Por fim, o desempenho do Pits como um todo – considerando-se aí

todo o seu processo de funcionamento e, conseqüentemente, a atuação da coordenação nacional como gestora máxima – foi considerado pela maioria dos médicos participantes do Programa, na avaliação promovida pelo Ministério, como regular (68,8%). Apenas 18,8% o consideraram ‘bom’, e para 12,5% foi ‘insuficiente’ (Brasil, 2002e).

 

Atuação das coordenações estaduais

 

A participação dos estados no Pits iniciou-se quando da sua

formulação, por meio de representação na figura do próprio presidente do Conass. A discussão se estendeu para a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), onde foram debatidos os possíveis mecanismos e alternativas para promover a fixação de profissionais de saúde nos municípios mais carentes do país. No entanto, em que pese essa participação, na avaliação do então presidente do Conass, em entrevista para o estudo da Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde,

 

O Ministério da Saúde privilegiou a relação direta com os municípios, como

ocorreu em muitos casos do próprio processo de municipalização. Quando as

secretarias estaduais de saúde procuravam os municípios, verificavam que eles

já estavam negociando benefícios e estímulos diretamente com o Ministério.

(Maciel Filho, 2007: 187)

Essa estratégia foi considerada por ele como equivocada:

 

Os estados foram consultados muito mais para referendar a proposta de

criação do Pits do que para interferir efetivamente nos seus delineamentos e

rumos. Houve, por exemplo, discrepância entre a lista de municípios indicados

pelas secretarias estaduais de saúde para serem contemplados pelo Programa,

por avaliação das equipes técnicas, e a lista do Ministério. (Maciel Filho, 2007:

187)

 

Com a criação da coordenação nacional, foram criadas também

coordenações nos estados, vinculadas às secretarias de saúde, sendo os coordenadores escolhidos pelos respectivos secretários. As coordenações estaduais tinham as seguintes atribuições, definidas pela Portaria n. 227/GM:

 

1.2.1. articular, junto aos Pólos de Capacitação em Saúde da Família e às

Instituições de Ensino Superior, a supervisão e a tutoria dos profissionais

participantes do Programa;

1.2.2. garantir os deslocamentos intermunicipais dos profissionais integrantes

do Programa no desenvolvimento de suas atividades;

1.2.3. planejar e acompanhar junto à Secretaria Estadual de Saúde a

referência para o atendimento de pacientes encaminhados para especialidades,

emergências ou internações;

1.2.4. operacionalizar o processo de habilitação dos municípios no Programa;

1.2.5. acompanhar, supervisionar e avaliar a sua implantação e o

funcionamento do Programa;

1.2.6. garantir hospedagem de trânsito e o transporte dos profissionais entre o

estado e o município de destino;

1.2.7. supervisionar junto às Prefeituras Municipais a hospedagem,

alimentação e transporte dos profissionais; e

1.2.8. apoiar a Comissão Nacional de Seleção no processo seletivo no âmbito

do respectivo estado. (Brasil, 2001b)

 

O desempenho das coordenações estaduais foi muito variado.

Segundo dados da avaliação promovida pelo Ministério da Saúde, metade dos profissionais participantes do Pits considerou o desempenho da respectiva coordenação estadual como ‘bom’. Outros 31,3% avaliaram a coordenação do Programa em seus estados como ‘regular’ e 18,8% como ‘insuficiente’ (Brasil, 2002e).

No caso de dois estados, Acre e Tocantins, os gestores estaduais, por

iniciativa própria, concederam um incentivo financeiro a mais para os médicos, incidindo sobre o valor da bolsa paga pelo Pits, o que resultou em ampliação do preenchimento das vagas destes estados, da ordem de 70% (Brasil, 2002e, 2002g).

Ao ser entrevistado para o estudo da Rede Observatório de Recursos

Humanos em Saúde, o ex-secretário de Políticas de Saúde, um dos formuladores do Pits, admitiu que: “(…) em alguns estados, o envolvimento da Secretaria Estadual apresentou algum grau de dificuldade, ou por discordância acerca da condução do Programa ou por dificuldade operacional mesmo (…)” (Maciel Filho, 2007: 188).

Esses fatores apontados pelo ex-secretário e as características da

inserção dos estados na formulação do Pits, conforme descritas pelo representante do Conass, podem explicar as raras referências feitas pelos profissionais às coordenações estaduais, no fórum do Pits. Quando há alguma referência, nas 352 mensagens ali disponíveis, o que se revela é exatamente o pouco envolvimento dos estados no desenvolvimento do Programa. Parece que este envolvimento teve um caráter muito mais administrativo do que propriamente político e de efetivo comprometimento com a proposta.

Isso trouxe implicações para um dos mais importantes fatores para a

boa prestação de atenção à saúde nos municípios contemplados pelo Programa e que figura entre as já citadas atribuições das coordenações estaduais: o planejamento e acompanhamento do sistema de referência para o atendimento de pacientes encaminhados para especialidades, emergências ou internações.

A ex-secretária de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde,

responsável pela gestão política do Pits a partir de 2003, em entrevista para o mesmo estudo, destaca esse aspecto: “ (…) Eu acho que esse é um dos sérios problemas, essa coisa da relação com o resto do sistema, com a Secretaria Municipal de Saúde, com os serviços de saúde em si. Como era uma relação direta com o Ministério, era um problema complicado em termos da descentralização, em termos da estrutura” (Maciel Filho, 2007: 188).

 

Atuação dos municípios

 

Assim como os estados estiveram representados pelo Conass no

processo de formulação do Pits, também os municípios contaram com a representação do Conasems. Tal como o Conass, essa representação se deu por meio do presidente do Conselho, que, ao ser entrevistado para o estudo da Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde, declarou que a inserção da instância municipal no processo de formulação e gestão do Pits se deu em função de uma necessidade de pactuação por parte do Ministério, que construiu uma proposta para o Programa onde o Conasems esteve inserido muito mais no sentido de “(…) pactuar criticamente (…) do que uma construção, uma co-gestão desse processo” (Maciel Filho, 2007: 189).

Observando-se as atribuições municipais, definidas pela Portaria n.

227/GM, que criou o Programa, percebe-se que realmente são atribuições de caráter essencialmente operativo:

 

4.1. promover a organização da atenção básica em seu território, contratando,

na forma da lei, os demais profissionais necessários a sua consecução;

4.2. garantir alimentação e moradia em condições de conforto e higiene

adequadas, de forma individualizada e exclusiva, aos participantes do Programa

em atividade no seu território;

4.3. assegurar a disponibilidade de unidade básica de saúde para o

desenvolvimento das atividades inerentes ao Programa, provendo a sua

respectiva manutenção e limpeza;

4.4. fornecer os equipamentos necessários para a prestação da atenção

básica;

4.5. viabilizar a realização de exames laboratoriais básicos de diagnóstico;

4.6. assegurar o fornecimento de vacinas, medicamentos essenciais e outros

insumos básicos para o funcionamento da unidade;

4.7. garantir o quantitativo necessário de auxiliares de enfermagem e de

agentes comunitários de saúde, observadas as diretrizes do Pacs;

4.8. assegurar transporte adequado para a transferência de pacientes, de

acordo com a indicação médica;

4.9. assegurar suporte necessário para a referência e a contra-referência;

4.10. garantir o transporte dos integrantes do Programa para o

desenvolvimento de suas atividades no município. (Brasil, 2001b)

 

Esse caráter mais operativo, atribuído pelo Ministério da Saúde à

participação municipal no Pits, em detrimento de uma relação de co-gestão, como ressaltado pelo então presidente do Conasems, pode explicar algumas características e problemas que o Programa apresentou ao longo de seu desenvolvimento, o que acaba sendo confirmado, quando se analisa o documento “Tópicos da política de desenvolvimento de recursos humanos para o Sistema Único de Saúde”, apresentado pelo Ministério da Saúde no Seminário Internacional sobre Política de Recursos Humanos em Saúde, promovido pela Opas em novembro de 2002. O documento aponta as fragilidades do Pits relacionadas com a atuação dos municípios, que seriam:

 

desconhecimento, por parte de alguns gestores municipais, dos princípios do Pits e da Estratégia de Saúde da Família, o que pode comprometer o bom desempenho de ambos os programas naquelas localidades;

o não cumprimento da contrapartida municipal pelos gestores, levando ao não atendimento das condições especificadas no Pits; dificuldades em estabelecer um sistema de atendimento à população de referência especializada e contra-referência. (Brasil, 2002h: 19)

 

Ora, como municípios com sistemas de saúde incipientes e precários

podem conhecer os princípios do Pits e da Estratégia de Saúde da Família sem que sejam incorporados em um processo efetivo de co-gestão, devendo limitar-se a cumprir atribuições de caráter fundamentalmente operativo?

O representante do Conasems destaca, em sua entrevista, aspectos

essenciais da relação entre entes gestores, alertando para os riscos da verticalização:

 

O Pits é uma boa política para ser analisada de como a radicalidade da

descentralização no Brasil tem dificuldade de conviver, inclusive hoje, com

programas híbridos (…). O Pits não chega a ser um Programa oblíquo, sabe,

então o que eu quero dizer é que é importante a análise dele, porque o que é

que vai acontecendo: à medida que ele vai sendo implantado, vai ressaltando

dentro dele o grau de verticalização e os conflitos da verticalização começam a

aparecer. Então uma coisa que os secretários, num primeiro momento

aceitaram, que era uma coisa que resolvia os problemas deles, passou a criar

outros problemas, que fugiam da governança dos secretários justamente por

esse grau de verticalidade. Então ele é um bom Programa para analisar que

nenhuma política num país hoje, qualquer política, ela para ter sustentabilidade,

na pior das hipóteses, ela tem que ser oblíqua, porque senão é isso, ela perde

força (…). (Maciel Filho, 2007: 190)

 

Os profissionais do Pits também identificaram esse problema,

debatendo no fórum a precária participação dos gestores municipais nas definições do Programa. O interesse dos profissionais pelos aspectos de gestão do Programa e do sistema local de saúde estendeu-se para além do discurso, com iniciativas concretas para fortalecer a gestão da saúde nos municípios do Pits e o controle social, como os exemplos a seguir, do fórum:

 

Realizamos a nossa 2ª reunião para a implantação do nosso conselho local

de saúde. Houve a participação de vários segmentos sociais e de companheiros

bastante animados para tal empreendimento. Em nossa 3ª reunião, marcada

para o dia (…), esperamos contar com a presença de nossa secretária de

saúde. Com isto, esperamos estar cada vez mais organizados para,

democraticamente, expressarmos efetivamente a vontade da comunidade,

visando à conquista de valores substanciais para o aprimoramento da saúde de

nossa cidade. (Fórum Pits)

Encaminhamos, abaixo, relatório anual às comunidades de áreas de

abrangência e influência da nossa equipe de PSF, afixado na entrada de nossa

unidade de saúde: ‘Relatório Anual relativo aos meses de junho/2002 a

junho/2003’. Estamos completando dois anos do Programa de Interiorização do

Trabalho em Saúde (Pits), no município de [nome do município] (…). Após

organizarmos, junto com a Secretaria de Saúde do município de [nome do

município], os vários serviços e programas de atenção primária, tendo como

estratégia orientadora o Programa de Saúde da Família, demos ênfase ao

aprimoramento das várias unidades de saúde e à otimização da integração

destas no contexto de saúde da comunidade local. Foi dada importância ao

trabalho conjunto com os diversos representantes da comunidade, inclusos aí o

Conselho Municipal de Saúde, diversas escolas, creches, além de outras

entidades. O atendimento de puericultura e pediatria, por exemplo, foi

descentralizado, sendo levado para as escolas e creches. (Fórum Pits)

Vocês devem estar lembrados que um dos critérios de elegibilidade das

cidades do Pits era apresentarem sistema de saúde com organização e

administração insuficientes. Todas as mudanças que conseguimos nos

municípios foram conseqüência do empenho pessoal dos profissionais

envolvidos, e até mesmo as mudanças ocorridas na administração e

organização do serviço de saúde foram em conseqüência da atuação da equipe

do Pits, e principalmente pela atuação, de certa forma, ‘desvinculada’ da

administração local. (…) Penso que uma das atribuições colocadas no Edital do

Pits e na Bolsa com o CNPQ, que é a de que os profissionais do Pits devem

colaborar na implementação e organização dos serviços de saúde, deveria ser

mais trabalhada e mais fortalecida, pois foi essa atribuição, na minha opinião,

que deu um caráter mais resolutivo ao programa. (Fórum Pits)

 

De modo geral, segundo a avaliação promovida pelo Ministério da

Saúde e referida nas seções anteriores, os profissionais do Pits não tinham dificuldade de acesso ao secretário municipal de saúde (Brasil, 2002e).

Já as condições de trabalho oferecidas pelos gestores municipais,

como cumprimento da contrapartida, foram, em muitos casos, insatisfatórias. A maioria dos profissionais que responderam à avaliação do Ministério (77,2%) relatou contar com uma unidade de saúde para a execução das atividades inerentes ao Programa. Na maior parte dessas unidades, havia sala de recepção (70,7%), consultório médico (78,9%) e sala de procedimentos básicos (65,0%), mas somente em cerca de metade delas (52,0%) havia sala de vacinas. Quase 70% dos profissionais informaram não haver material e nem equipamentos suficientes para atendimento (Brasil, 2002e).

O suporte para a referência e contra-referência também se mostrou

precário, como admite o ex-secretário de Políticas de Saúde, ao ser entrevistado para o estudo da Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde: “(…) referências, esse é um problema, não se tinha… e isso era de se esperar porque eram os piores, entre aspas, entre os municípios, eram exatamente aqueles que explicavam a situação epidemiológica pior de todo o país (…)” (Maciel Filho, 2007: 192-193).

O transporte para deslocamento dos profissionais nas áreas onde o

Pits estava implantado era uma das contrapartidas dos municípios. No entanto, a partir de dados da avaliação promovida pelo Ministério da Saúde, o Relatório de Gestão de 2002, informa que:

 

Embora o transporte exista em quase 60% dos municípios, nem sempre o

serviço está disponível. Entre os que responderam a essa questão, 39,4%

afirmaram que o transporte está sempre disponível, 48,9% responderam que a

precariedade do transporte está dificultando bastante o desenvolvimento do

trabalho, e 11,7% afirmaram que o transporte está sendo providenciado pelos

gestores. (Brasil, 2002e: 61)

 

Isso talvez explique o dado, obtido na mesma avaliação, de que

somente 52,8% dos médicos realizavam visitas domiciliares nas áreas atendidas pelo Pits.

Os municípios deviam prover moradia e alimentação para os

profissionais, o que também, em geral, revelou problemas, conforme destaca o ex-secretário de Políticas de Saúde, em sua entrevista para o estudo da Rede Observatório:

 

Outro problema, que era uma certa dificuldade de alguns municípios de

oferecer aquelas condições mínimas, por falta de vontade política, por

dificuldade concreta de inexistir às vezes até imóvel; o melhor imóvel, às vezes,

que existia era o do próprio prefeito, às vezes tinha até prefeito que botava o

profissional pra dormir na casa dele (…). (Maciel Filho, 2007: 193)

 

A moradia e a alimentação podiam ser proporcionadas diretamente

pela gestão municipal ou por meio de ajuda de custos. Nos dois casos, foram inúmeras as queixas dos profissionais acerca do não cumprimento dessa contrapartida, seja pelas condições da moradia, seja pelos atrasos e mesmo não pagamento da ajuda de custos. Há várias manifestações a esse respeito no fórum do Pits, exemplificadas a seguir:

 

Prefeituras e estados pararam de pagar incentivos e a contrapartida e como já

fizeram com colegas, que saíram em junho, não vão pagar os atrasados. (…)

Bem, peço a todos que têm dinheiro a haver que se manifestem para que

possamos mostrar aos nossos superiores o que está acontecendo. Nós, de

[nome do município], estamos com a verba de alimentação e aluguéis atrasados

há 3 meses. Os proprietários já ficam fazendo pressão sobre os profissionais

para receber (…). (Fórum Pits)

Aqui em [nome do município], a situação é a mesma. Estamos com 4 meses

de atraso na ajuda de custo e acho meio difícil recebermos, uma vez que até

hoje nenhum colega que deixou o programa recebeu. Estamos, como sempre,

negociando com os gestores junto aos tutores pela quitação da dívida. Imagino

que só se resolva judicialmente (…). (Fórum Pits)

Nós que éramos de [nome do município] e o município foi descredenciado, o

que culminou com a nossa saída em junho, nunca recebemos os dois meses de

atraso e até agora só promessas. Pra ser bem realista, sabe quando vamos

receber esse dinheiro? Nunca!!! Por isso (…) a hora é essa, quem está com a

ajuda de custo atrasada realmente tem que se articular, e os colegas que não

estão sofrendo com o atraso devem dar o apoio necessário para os demais com

idéias e sugestões. Aqui em [nome do município], nossa ajuda de custo é de R$

300,00, que são revertidos em alimentação, não nos é dado dinheiro e sim um

‘vale’ (…). Não é a melhor opção, mas com certeza todo mês esse valor é

garantido. (Fórum Pits)

Nossos gestores continuam achando que estão nos fazendo um favor em nos

‘aceitar’ no município, que devemos mendigar a ajuda de custo que é direito

nosso e dever deles. Nós somos profissionais e devemos ser respeitados.

(Fórum Pits)

Como médico, fui admitido no Pits, em agosto próximo passado,

primeiramente na cidade de [nome do município], ficamos sabendo,

extraoficialmente, que o município não dispunha de verba (R$ 500,00/mês) para

manter mais um profissional de saúde. Acredite se quiser. Por fim, fomos

lotados em [nome do município] (…). Após nossa lotação ficamos sabendo que

parte dos recursos para nossa manutenção seria fornecida pelo poder executivo

municipal, os tais 500 reais. Acreditamos que tudo caminhasse dentro dos

conformes. Ingenuidade! Já se passaram 4 meses e recebemos apenas o valor

referente ao 1º mês. (Fórum Pits)

 

Vários profissionais recorreram à justiça, depois de tentarem resolver o

problema junto à coordenação nacional e estadual sem sucesso, conforme depoimentos no fórum.

Quando a coordenação nacional comunicou que o Pits deixaria de

existir como tal e suas equipes seriam incorporadas aos sistemas municipais de saúde, imediatamente os profissionais se manifestaram no fórum, demonstrando todo o descrédito acerca da seriedade e da capacidade de gestão dos municípios:

 

Se o Pits for vinculado ao município e este receber a verba repassada pelo

MS, será que eles irão nos pagar? Se nem a ajuda de custo que é um valor

irrisório eles pagam, o que dirá o nosso salário!!! (Fórum Pits)

No município de [nome do município], a conta da prefeitura está bloqueada

pelo juiz para pagamento de pendências jurídicas. Como teremos garantia de

receber em dia se não conseguimos sequer receber a ajuda de custo? (Fórum

Pits)

A priori, os municípios selecionados para receberem o Pits tinham como

características: indicadores de saúde ruins e deficiente infra-estrutura de saúde

(até ausência de unidades hospitalares, se não me engano). Para esses

municípios era muito difícil a contratação de médicos e enfermeiros, devido às

suas situações financeiras delicadas, localização geográfica (em alguns casos)

e falta de infra-estrutura, de uma maneira geral. Portanto, o Pits surgiu como

uma estratégia para viabilizar a fixação (‘interiorização’) de médicos e

enfermeiros em municípios carentes. Entretanto, foi concebido também como

um mecanismo temporário para a implantação, a posteriori, da estratégia de

Saúde da Família (PSF). Como esses municípios podem manter os profissionais

de saúde que lá estejam ou contratar novos profissionais? Quais são os

atrativos pra isso? (Vale a pena lembrar que os profissionais perderão a

‘pseudo-estabilidade’, a certeza de receberem os seus salários em dia, a

‘imunidade política’, o acesso à internet, entre outras coisas mais…). (…)

Receio que o município corra o risco de nos perder e não ter condições de

implantar o PSF, e que isso venha a acontecer também a outros municípios do

Pits. (Fórum Pits)

 

A preocupação dos profissionais mostra-se ainda mais fundamentada

quando se observa que alguns municípios não conseguiam sequer manter os agentes comunitários de saúde, embora recebendo recursos do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs), conforme relatado por alguns profissionais no fórum.

Em outros casos, os profissionais do Pits verificavam, nos próprios

municípios de atuação, precarização das relações de trabalho estabelecidas entre as respectivas prefeituras e outros profissionais contratados para o sistema municipal de saúde, inclusive com atrasos no pagamento dos salários. Há vários relatos no fórum:

 

Um dos problemas que [nome do município] está ainda tentando resolver é a

regularidade e permanência dos vários profissionais de saúde, sob a sua

administração. Muitíssimos profissionais (…) tiveram dificuldades em

permanecer na cidade por vários motivos, inclusive, devido ao atraso de até

dois a três meses no pagamento de salários. As equipes do Pits, que detêm

cerca de 60% da área assistida de uma atenção primária que abrange 100% da

população, puderam permanecer mais estáveis, também, graças ao fato de,

recebendo nossos salários do governo federal, estarmos mais protegidos contra

os atrasos de pagamento. Meu sonho é um dia trabalhar com uma população

cada vez mais sadia e em um município que administre plenamente a sua

saúde. Porém, os problemas de ordem econômica e financeira ainda vigentes

são fatos incontestáveis que evocam um planejamento a médio ou longo prazo.

Gostaria muito de poder trabalhar, recebendo salário diretamente da

administração de [nome do município], porém isto seria um pouco difícil, em

termos de regularidade no pagamento, o que comprometeria, certamente, a

nossa estabilidade. As várias propostas para o futuro do Pits deverão levar em

conta que os municípios em que fomos lotados foram escolhidos devido aos

seus vários marcadores e índices de saúde, que chamaram a atenção da nossa

nação. As transformações estão havendo, porém, dependemos de tempo e

paciência, a fim de encontrarmos caminhos seguros para a construção de uma

saúde sustentável. (Fórum Pits)

 

O ex-secretário de Políticas de Saúde, em entrevista para o estudo da

Rede Observatório, admite que a preocupação demonstrada pelos profissionais quanto à sua inserção nos sistemas municipais tem fundamento:

 

A gente não tem ainda um modelo de vinculação que permita, obviamente

que por si só não, mas que permita contribuir bastante para o processo de

fixação. Então, certamente, o que pesa é a faixa de remuneração, o

cumprimento daquele acordo de trabalho, pagamento mais ou menos em dia e a

oferta de condições de trabalho. São aspectos que efetivamente pesam na

possibilidade do médico ver aquele município como um município propício pra

ele desenvolver um trabalho e uma inserção e uma carreira. (Maciel Filho, 2007:

198)

O secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, no

período de 2005 a 2006, que em 2001 atuou como consultor no processo de formulação do Pits, também admite essa dificuldade, em sua entrevista para o mesmo estudo, e relata que o problema foi tema de debate quando da formulação do Programa:

 

As pessoas não vão por quê? Hoje está muito claro, não vão porque os filhos

começam a estudar (…), não vão porque se sentem inseguras e não vão porque

– outra razão que surgiu que é muito importante na nossa discussão – é porque,

exatamente, o setor municipal, ainda que pague melhores salários, ele não tem

uma garantia de continuidade muito grande como teria, por exemplo, um arranjo

em nível federal. (Maciel Filho, 2007: 198)

 

O mesmo entrevistado destaca que “a visão política estreita de grande

parte desses gestores, que administram os municípios como extensão de suas casas” é outro aspecto que desgasta a relação dos profissionais com os gestores, em municípios pequenos e com precária estrutura de gestão:

 

Atende a alguém da oposição? Esse caso é relatado. Atende a alguém da

oposição? O prefeito indica que não quer mais pagar no mês seguinte, ou

porque a primeira-dama resolve… como o prefeito paga, ele faz o seguinte…

esse cara é meu funcionário, e funcionário muitas vezes nesse caso é

considerado funcionário da minha casa, meus interesses, ele tem que atender,

tem que atender à consulta que eu estou mandando e não a uma ordem

pública, por exemplo. Então, todas essas questões foram levantadas na época e

se pensou que um instrumento de pagamento de uma bolsa federal poderia ser

um instrumento de garantir, dar rumo e sustentabilidade ao projeto mais a médio

e longo prazo, né. E de fato funcionou. (Maciel Filho: 2007: 198)

 

O Pits garantia, nesse sentido, o que um dos médicos, em mensagem

citada alguns parágrafos anteriores, denominou ‘imunidade política’. Segue o entrevistado:

 

Como é que eu garanto que a pessoa não tenha a labilidade do humor do

prefeito? Às vezes, nem é humor também não, às vezes o município fica de fato

sem caixa durante um período, porque o repasse dos fundos federais e

estaduais não aparece e não tem caixa mesmo, paga outra coisa em vez de

pagar a pessoa; enfim, esta estabilização, eu acho que é uma coisa muito

importante pra se falar (…). (Maciel Filho, 2007: 198)

 

A esse respeito, outro entrevistado, o ex-secretário de Políticas de

Saúde, chama a atenção para o fato de que, por vezes, a própria conduta dos profissionais não facilitava a relação com o gestor municipal:

 

Em alguns municípios tem as características do próprio profissional, um

profissional talvez um pouco mais, vamos dizer assim, mais crítico; então havia,

houve, em alguns municípios, queixas dos gestores quanto ao comportamento

dos profissionais, fazendo referência a essa pretensa autonomia deles (…).

(Maciel Filho, 2007: 199)

 

Outro entrevistado que também aborda o problema é o representante

do Conasems, acrescentando que, se por um lado, o Pits garantia essa ‘imunidade’; por outro, esse mesmo fator funcionava, em alguns casos, como um elemento de distanciamento entre os profissionais e o gestor e as estruturas municipais:

 

Porque depois ele começa a ter conflito entre o médico e o secretário de

saúde, e o médico passa a dizer que não tem nada a ver com o secretário. Você

tem conflito entre o médico, o secretário e as universidades que vão titular os

profissionais. Em alguns municípios, o Pits termina sendo uma coisa paralela à

Secretaria Municipal de Saúde. Então essa coisa mostra que, na estrutura do

sistema atual de saúde brasileiro, esse tipo de política tem vida curta. Ela nasce

como Programa e termina acabando mesmo, por isso que, inclusive, o

Conasems já na 12ª Conferência Nacional de Saúde aparece para defender a

substituição do Pits por uma política permanente, global, na solução desse

problema.(…). (Maciel Filho, 2007: 199)

 

Síntese da experiência

 

Tal como entendido pelo Ministério da Saúde, o Pits

 

pode ser configurado como uma política de indução ou de redirecionamento

na distribuição dos recursos humanos para o SUS, que busca interiorizar a

atuação de médicos e enfermeiros, por intermédio da captação voluntária e

estimulada destes profissionais mediante incentivos e benefícios claramente

definidos. (Brasil, 2002e: 65)

 

A análise do Programa como estratégia de intervenção para enfrentar

o problema da má distribuição de médicos no país permite que se identifiquem diversos fatores que devem ser considerados em futuras iniciativas que tenham o mesmo propósito.

Os benefícios e incentivos oferecidos aos profissionais funcionaram,

efetivamente, como um fator de atração, gerando o interesse de milhares de médicos que se inscreveram no Programa. O curso de especialização, a remuneração, o fato de se tratar de um Programa do Ministério da Saúde e de funcionar nos mesmos moldes do PSF, além da possibilidade de conhecer outras áreas do país foram os fatores considerados mais atrativos.

No entanto, aqueles que desistiram antes de atuar no Pits haviam sido

movidos pelo interesse na remuneração como fator mais atrativo. Isso revela que se o interesse do profissional se dá eminentemente por aspectos financeiros, sua mobilização para participar de uma iniciativa desse tipo é vulnerável a inúmeras variáveis (pessoais, familiares, profissionais etc).

Ao contrário, aqueles que chegam a atuar numa iniciativa como essa,

mesmo que desistam depois, identificam o curso de especialização como o fator mais determinante no seu interesse em participar. Não por acaso, a maioria dos médicos que chegaram a atuar não havia feito nenhum curso de pós-graduação. E foram exatamente profissionais sem pós-graduação que, de modo geral, renovaram sua participação por mais um ano. Esses dados mostram que a dificuldade de completar sua formação médica, em nível de pós-graduação, e a possibilidade de abrir uma nova perspectiva de inserção no mercado de trabalho funcionam como elementos mobilizadores para que esses profissionais se disponham a participar de iniciativas de interiorização.

O fato de o perfil de formação dos médicos que efetivamente

participaram do Programa estar concentrado na faixa de mais de 15 anos de formados, de modo compatível com o que se verifica no PSF, mostra que o modelo de atenção do PSF é particularmente atrativo para profissionais que já ultrapassaram a ‘fase de afirmação profissional’ e se encontram na ‘fase de consolidação profissional’, como denomina Machado (1997). Possivelmente, o estresse urbano vivido por esses médicos nas grandes e médias cidades contribui para a disposição em atuar em municípios de menor porte.

De forma conseqüente com esse perfil, a maior parte dos médicos que

efetivamente participaram do Pits tinha mais de 40 anos de idade, eram casados, do sexo masculino, com dependentes, provenientes da Região Nordeste e graduados também no Nordeste.

Embora os médicos da Região Sudeste tenham demonstrado interesse

em participar do Programa, tendo sido a região com o maior número de inscritos, foram também eles que demonstraram maior dificuldade em atuar nos municípios. Assim, a maioria dos médicos que concluíram um ano no Pits ou renovaram sua participação por um ano ou mais era proveniente das regiões Nordeste e Norte.

Além da maior facilidade de adaptação dos médicos originários das

regiões Nordeste e Norte, esses profissionais mostraram-se particularmente sensibilizados com as condições de vida e saúde da população de seus estados e regiões.

O Nordeste também se destacou como região de graduação da

maioria dos médicos que concluíram um ano ou renovaram sua participação no Programa. A Região Norte, surpreendentemente, formou quase 20% dos médicos que concluíram um ano no Pits, sendo também a região de origem de 20% dos médicos lotados. Isso faz supor que os médicos oriundos da Região Norte se graduaram nessa mesma região e aponta uma tendência de interesse de fixação desses profissionais na própria região onde habitam e se formaram.

Ao longo dos três anos de vigência do Pits, somente 46,3% dos

médicos que chegaram a ir para os municípios concluíram um ano de participação no Programa. A Região Norte foi a que apresentou a mais baixa capacidade de fixação de profissionais.

As constantes desistências e desligamentos se deram por motivos

variados, mas em geral são atribuídas, pelos profissionais, à própria dificuldade de adaptação às condições adversas dos municípios, aos conflitos na relação com os gestores municipais e à desorganização na condução do Programa. Os médicos desistentes ou desligados são, em sua maioria, do sexo feminino, solteiros ou descasados, com dependentes, provenientes e formados na Região Nordeste. Mas o Sudeste apresenta um índice como região de graduação dos desistentes ou desligados bastante superior à sua participação como região de graduação dos que concluíram um ano ou renovaram. A maioria dos desistentes/desligados era proveniente dos estados do Rio de Janeiro e São Paulo.

Poucos profissionais optaram por renovar sua participação, mesmo

com o incentivo financeiro criado pelo Ministério da Saúde para este fim, o que mais uma vez confirma que não é o atrativo financeiro que tem maior peso na decisão dos médicos em relação à interiorização.

A maioria dos médicos que chegou a participar do Pits não levou

familiares, cônjuge ou companheiro(a) para os municípios. Mas no caso dos que levaram, os acompanhantes permaneceram, em geral, até o término da participação do profissional no Programa. Os dados obtidos pelo estudo da Rede Observatório mostram que o fato de levar familiares ou parceiros não funcionou como fator determinante na permanência dos médicos nos municípios.

No entanto, a distância da família e dos amigos foi tema de várias

mensagens entre os profissionais no fórum do Pits, onde argumentam que o fato de o Programa ser destinado a populações carentes e sem assistência acabou funcionando como uma certa compensação emocional pela ausência de seus entes queridos.

Os médicos consideraram, em sua maioria, ‘a atuação profissional

junto às comunidades carentes’ como o fator mais satisfatório da participação no Pits, seguido do curso de especialização.

A boa avaliação que os médicos, de modo geral, fizeram da

experiência de ter participado do Pits, apesar dos problemas enfrentados, é reforçada pelo fato de mais da metade deles defenderem, como rumo ideal para o Programa, sua manutenção no formato que possuía, mas com aperfeiçoamentos constantes.

A condução do Programa pela coordenação nacional foi cheia de

percalços e enfrentou considerável desgaste na relação com os profissionais. Houve problemas relevantes em componentes fundamentais da estrutura do Pits, sob responsabilidade da coordenação nacional, como a tutoria, a supervisão, o curso de especialização, as atividades de educação continuada, a conectividade e a farmácia básica.

Embora a coordenação nacional tenha procurado superar essas

dificuldades e minimizar os transtornos para os profissionais, é inegável a insatisfação gerada, que se agravou a partir de falhas importantes no processo de comunicação entre os participantes e os gestores do Programa. Se os problemas no cumprimento de garantias previstas no regulamento do Programa, por si só, já prejudicavam o exercício das atividades dos profissionais e tornavam suas condições de trabalho ainda mais precárias, as falhas de comunicação potencializaram o desgaste, a impaciência e a insatisfação, gerando questionamentos quanto à capacidade de organização e de gestão da coordenação nacional.

Quando começaram a surgir os comentários acerca da extinção do

Programa e da incorporação dos profissionais aos sistemas municipais de saúde, mediante repasse direto de recursos financeiros, agravaram-se os problemas, as dificuldades e os ruídos de comunicação.

A atuação do TCU e do Ministério Público do Trabalho evidenciou que

a alternativa adotada de remunerar os profissionais por meio de uma bolsa do CNPq não foi uma solução adequada do ponto de vista da sustentabilidade do Programa. Mesmo considerando que, já na formulação do Pits, previa-se sua posterior incorporação aos sistemas municipais, essa estratégia poderia levar – e realmente levou – a que o Pits se tornasse uma estrutura paralela a das secretarias de saúde locais. Além disso, foi uma estratégia que, ao fim e ao cabo, camuflou uma relação precária de trabalho, condição tão debatida e desestimulada pelo próprio Ministério na última década.

Possivelmente, se o Programa tivesse sido formulado num contexto

em que não envolvesse interesses relacionados à sucessão

presidencial,13 o modelo adotado para seu funcionamento poderia ter sido mais debatido e negociado, talvez para algo mais próximo de um serviço civil voluntário, o que certamente demandaria um tempo mais longo do que o tempo político que gerou o Pits.

Essa hipótese pode explicar porque, embora sua formulação tenha

envolvido parceiros estratégicos, isso foi insuficiente para que o Conass e o Conasems tenham atribuído à sua participação um caráter efetivamente de co-partícipes e responsáveis pela definição dos mecanismos, estratégias, gestão e rumos do Pits. Por conseqüência, as coordenações estaduais e os municípios tiveram um envolvimento muito mais administrativo e operacional do que propriamente político e de efetivo comprometimento com a Programa. Com isso, a coordenação nacional acabou figurando, na prática, como gestora única do Programa, assumindo, conseqüentemente, os ônus e bônus dessa posição. Nem mesmo a relação direta estabelecida com os municípios desde os primórdios do Programa rompeu esse isolamento, uma vez que não se tratou de uma relação de co-gestão, mas sim de caráter operativo.

É possível afirmar que o Pits não se sustentou como uma estratégia de

interiorização muito mais em decorrência da verticalidade de sua gestão e da inserção politicamente restrita atribuída aos estados e municípios do que em função das dificuldades de outras ordens. Mesmo porque, boa parte dessas dificuldades ocorreu exatamente por esse motivo.

O próximo capítulo propõe-se a explorar esse e outros elementos

fundamentais para o exercício de pensar estratégias e alternativas que permitam enfrentar o desafio que a má distribuição e a fixação de médicos nas regiões mais desfavorecidas representam, hoje, para o SUS.