050. ¿Entienden las epidemias de clases sociales?

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¿Entienden las epidemias

de clases sociales?

 

«Ser una persona de color no es un factor de riesgo para el coronavirus.

Vivir en un país racista sí lo es».

RENÉE GRAHAM

 

«La muerte nos iguala a todos»; ese dicho popular, casi transformado en un meme en nuestros días, se transportaba recientemente a la epidemia del coronavirus transformado en «el coronavirus no entiende de clases sociales»; esa frase negacionista del impacto de clase de la epidemia del coronavirus retumbaba de igual forma en las televisiones de los chalés de 200 metros cuadrados de las urbanizaciones de la periferia de las grandes ciudades y en las de los pisos de 30 metros cuadrados donde habitan seis personas en algún municipio del extrarradio obrero de esas mismas ciudades. Esa frase la escuchaba en la radio un consultor de Price Waterhouse Cooper mientras teletrabajaba desde su casa y una cajera del supermercado mientras cogía el transporte público de camino al trabajo.

Las epidemias y las pandemias raramente afectan a toda la población de la misma forma. Desde la peste negra, se conoce que las epidemias afectan más

a las personas con más desventaja en el orden social[78]. Además, sabemos que la salud no (solo) se juega en el sistema sanitario, que se juega en la calle, en los barrios, en el trabajo y en la política. Por supuesto, las condiciones políticas, económicas y sociales en las que vivimos nuestras vidas no son las mismas para todo el mundo, y esto provoca que existan desigualdades sociales en salud.

En España, ha habido mucha atención académica a las desigualdades sociales en salud, con grupos muy potentes de investigación. Mucho menos importante ha sido su impacto en políticas y estrategias de salud pública, aunque existen excepciones como la ciudad de Barcelona, que en los últimos años ha conseguido situar las desigualdades en salud como parte de la agenda

política[79]. Algunos ejemplos de estos últimos años son la creación del Observatorio de Salud, Desigualdades e Impactos de las Políticas Municipales, el impulso del programa Barcelona Salud en los Barrios y el Plan para el Abordaje de las Desigualdades en la Agencia de Salut Pública de Barcelona.

A nivel de todo el Estado, en 2008 se encargó a un grupo de expertos formar la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España y redactar el informe «Avanzando hacia la equidad. Propuestas de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en

España[80]». A través del marco conceptual que propone la comisión (Figura 1) podemos decir que:

 

1. El contexto socioeconómico y político (la parte izquierda de la figura)

genera unos mecanismos de poder de unos grupos poblacionales sobre otros. Por ejemplo, el contexto de una sociedad patriarcal divide a las personas en dos géneros, donde el hombre ejerce el poder sobre la mujer; el capitalismo divide la actividad productiva en clases sociales, donde unas clases altas ejercen poder sobre otras, etc.

2. Esta estratificación en grupos sociales (por género, clase, etnia, edad o

territorio) provoca que no estemos igualmente expuestos a los factores que pueden generar salud y enfermedad (lo que en la figura se llaman «determinantes intermedios»).

3. Entendemos por determinantes intermedios las condiciones en las que

vivimos, eso incluye diversos aspectos, como nuestros recursos económicos (calidad del empleo, horarios, ingresos), el entorno en el que vivimos (los elementos de nuestros barrios) y las características del sistema sanitario.

4. Debido a esta estratificación social, estamos expuestos de forma

diferente a estos determinantes intermedios, y esto es lo que termina llevando a que unos grupos sociales tengan más enfermedad que otros. Además, esta estratificación social también hace que seamos más o menos vulnerables a estas situaciones.

 

A pesar de la escasa relevancia que ha tenido el informe a la hora de cambiar la orientación de la política de salud pública en España, en este capítulo vamos a utilizar este marco conceptual para analizar cómo, a través de los diferentes ejes, las epidemias hacen aflorar, aún más, estas desigualdades.

Género, y la diferencia entre

impacto biológico y social

Es común, aunque menos de lo que debería ser, ver análisis epidemiológicos

que separan sus resultados entre hombres y mujeres[81]. La forma en la que se ha ignorado el género en los estudios de salud ha dado lugar a numerosas

injusticias epidemiológicas (y epistemológicas[82]).

Sin embargo, el enfoque exclusivamente cuantitativo puede resultar incompleto para estudiar por completo el enfoque de género en situaciones complejas como las crisis sanitarias provocadas por una epidemia. Pongamos como ejemplo la reciente pandemia por el COVID-19, que a fecha de 11 de mayo ha dejado más de 200 000 personas afectadas y 26 920 fallecidos solo

en España[83]. Según el informe del Centro Nacional de Epidemiología del día 7 de mayo, la incidencia (el número de casos nuevos entre la población) es ligeramente superior en mujeres que en hombres. Sin embargo, la letalidad

parece ser mayor entre los hombres[84]; es decir, los hombres con COVID-19 se mueren más que las mujeres. Un análisis de género de esta situación debe atender a las razones por las que los hombres tienen una letalidad más alta, entre las que se encuentran condiciones predisponentes, como la enfermedad cardiovascular o el tabaquismo, más frecuentes en hombres y asociadas a un rol del hombre dentro de la masculinidad hegemónica.

Sin embargo, y sin ignorar el impacto sobre la vida que tuvo el COVID-19 sobre los hombres, un análisis más fino debe atender también al impacto social que tienen las epidemias sobre las mujeres. Este fue el objetivo del texto de Clare Wenham, Julia Smith y Rosemary Morgan publicado en Lancet

bajo el título «COVID-19: the gendered impacts of the outbreak[85]». En este artículo, las autoras ponen el énfasis en algunas de las dimensiones de género características de este brote, a las que podemos añadir alguna más:

 

Durante el periodo de confinamiento generalizado hubo mucho romanticismo en torno a las actividades que se pueden hacer durante un tiempo de distanciamiento social, destacando que William Shakespeare e Isaac Newton realizaron gran parte de su trabajo durante un periodo de cuarentena. Sin embargo, más que la situación de cuarentena en la que trabajaban, había algo en común entre ellos, no

tenían responsabilidades de cuidado[86]. La posibilidad de teletrabajo o de trabajo desde casa durante un confinamiento está limitada, lo que puede tener consecuencias en su desarrollo laboral. Más allá, las

mujeres son las principales cuidadoras[87], lo cual les puede exponer a

un riesgo alto de contagio[88] y a la carga de pensar que pueden ser transmisoras de enfermedad cuando cuidan a personas de alta vulnerabilidad. En este aspecto, se ve la existencia de un conflicto capital-vida.

Las mujeres son mayoría entre las personas que trabaj an en el sector

salud, concretamente un 67% en un estudio en 104 países[89]. Esto es especialmente marcado en enfermería, donde un 84,5% son

enfermeras[90]. Es bastante evidente que el personal sanitario se encuentra siempre en un especial riesgo de contraer una enfermedad infecciosa, al ser las personas que más están en contacto directo con casi todas las vías de transmisión, ya sea por contacto directo (como ha ocurrido en las epidemias de gripe o COVID-19) o a través de los residuos y la sangre (como en el caso del ébola). De hecho, en España, alrededor de un 26% de los casos notificados por COVID-19 se han producido en personal sanitario, y en mujeres este porcentaje es

incluso mayor (36%).[91]

Mayor exposición a la violencia de la pareja durante confinamientos en casa. El distanciamiento social, necesario en las labores de contención en epidemias, conlleva un menor distanciamiento de las mujeres con sus agresores. No solo eso, en situaciones de crisis epidémica, la contención y detección de la vigilancia de violencia de género desde servicios de Atención Primaria en Salud se puede ver

mermada por un trasvase de recursos a la atención hospitalaria[92].

 

Esta exposición diferencial entre hombres y mujeres se ha estudiado muy bien

en el caso del ébola[93], señalando que en los países en los que se han desarrollado la gran mayoría de los brotes de esta enfermedad, la singularidad de la exposición de las mujeres guarda relación con los cuidados y la mayor carga de trabajo informal, respecto a la exposición diferencial de los hombres, que estaría vinculada a la mayor proporción de trabajos relacionados con la vida fuera del hogar y el cuidado del ganado.

Tal y como señalan Clare Wenham, Julia Smith y Rosemary Morgan en su comentario en Lancet, «entender cómo los brotes de enfermedades afectan de manera diferente a hombres y mujeres es un paso fundamental para comprender los efectos primarios y secundarios de una crisis sanitaria sobre diversos individuos y comunidades, y para crear políticas e intervenciones eficaces y equitativas».

La clase: ¿quién se puede proteger

ante una epidemia?

Al inicio del capítulo escribíamos uno de los mantras más repetidos durante las crisis por enfermedades transmisibles: «el coronavirus no entiende de clases sociales». Sin embargo, esta frase o reflexión solo se puede realizar bajo un privilegio de clase. No vamos a entrar en cómo la mayoría de epidemias de enfermedades infecciosas afectan de forma desproporcionada en

países con renta más baja, ya que eso requiere de análisis críticos de la situación de la salud global[94]. Aquí vamos a tratar de las diferencias de clase dentro de un territorio, aunque todo tiene su conexión en un mercado globalizado.

Las situaciones de epidemia y, sobre todo, nuestra respuesta a ellas exacerba y saca a la luz situaciones de desigualdad de clase. Por ejemplo, un mapa interactivo de Barcelona muestra cómo los casos positivos de COVID-19 se ceban especialmente con los barrios más populares; la incidencia en

Roquetes (Nou Barris) es hasta siete veces superior a la de Sant Gervasi-Galvany[95] [96] . A pesar de que estos datos deban ser tomados con cautela, se

han encontrado en EE UU resultados similares sobre mayor incidencia de

COVID-19 en barrios más desaventajados, en un estudio de Nancy Krieger y Jarvis Chen[97].

Sin embargo, esta desigualdad no se trata de un proceso natural, biológico o genético: es la consecuencia de la estratificación social y las políticas económicas, sociales y sanitarias que se han llevado a cabo en los territorios. Por tanto, se trata de un fenómeno evitable, y es clave comentar algunos de los mecanismos por los que se pueden producir estas desigualdades por clase o posición socioeconómica en situación de epidemia.

Por un lado, las personas de diferentes clases tienen diferente exposición a

las enfermedades infecciosas. Si asumimos que el contagio en las epidemias depende, en gran medida, de la cercanía de los infectados[98], las personas de barrios más vulnerables tienen más riesgo de sufrir contagio. El tamaño de los hogares, su calidad y las condiciones del barrio convierten el distanciamiento social requerido durante las epidemias en una cuestión de clase. Fuera del hogar, además, la posibilidad de aislarse socialmente cuando las recomendaciones son de trabajar en casa es menor: ¿qué tipo de trabajos son los que permiten teletrabajar? ¿Qué servicios son esenciales durante un confinamiento y qué personas lo sostienen? ¿Quiénes siguen llevando comida a domicilio? ¿Quién trae los paquetes de las compras on-line? Aparte de las posibles reflexiones sobre el valor del trabajo y el conflicto capital-vida, de nuevo esto es una respuesta de clase. El periódico The New York Times publicó una visualización de datos de teléfono móvil en la que mostraba que

el transporte al trabajo se reducía antes y de forma más intensa en las personas de mayor nivel socioeconómico[99].

Por otro lado, no todo el mundo tiene la misma susceptibilidad a las epidemias. Las enfermedades infecciosas tienden a ser más letales en las personas que tienen enfermedades o condiciones previas que alteran la respuesta a la enfermedad (enfermedades respiratorias crónicas, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad…). A menor nivel socioeconómico, menor es el acceso y la capacidad para usar sus recursos en bienes y servicios saludables. En un fenómeno global, todas esas condiciones atacan más a las clases más populares. De hecho, en España, según los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2017, la prevalencia (% de casos) de diabetes u obesidad se dobla

entre las personas de clase ocupacional I (mánagers y empleados de alta cualificación) y VI (trabajadores sin cualificación específica[100]).

Así mismo, hay que tener en cuenta diferencias en el acceso al sistema sanitario. A pesar de que vivimos en un sistema casi universal (en el acceso) en España, en algunos otros países con sistemas de salud más cercanos al mercado (como EE UU) el acceso a los test o a los tratamientos exacerba las diferencias por nivel socioeconómico, más aún cuando la posibilidad de acceso al sistema sanitario está marcada por la posibilidad de trabajar, y las

situaciones de crisis epidémicas aumentan el número de personas sin empleo, sobre todo las que están en situación precaria[101]. En España, aun a pesar del sistema cuasi-universal en el acceso, nos enfrentamos a diferentes barreras que marcan diferencias por posición socioeconómica en el uso del sistema

sanitario durante una pandemia, tales como la discriminación de las personas menos privilegiadas[102] o el precio de los tratamientos fuera del hospital. Asimismo, las situaciones de crisis, que ponen a prueba los límites de la capacidad del sistema sanitario, pueden tener como salida más hospitalocentrismo, tal y como ocurrió en Madrid durante la epidemia de COVID-19, donde más de la mitad de los centros de Atención Primaria,

especialmente en las áreas rurales, cerraron para derivar profesionales a atención hospitalaria[103]. La respuesta sanitaria a las crisis epidémicas también entiende de clases sociales, y el debilitamiento de la respuesta centrada en la Atención Primaria, la comunidad y la atención domiciliaria de las personas más vulnerables supone una acción regresiva y potencialmente generadora de mayores desigualdades.

Una vez instaurada una epidemia, también hay que señalar cómo afectan las medidas de control y mitigación en diferentes clases sociales (la capacidad de respuesta). Las pandemias del siglo XXI han instaurado las medidas de distanciamiento social como una de las medidas efectivas para luchar contra la propagación de los contagios. Como ya hemos comentado antes, esto tiene consecuencias en quién se ve expuesto y quién no en situaciones de confinamiento. Pero más allá de eso, también es una cuestión de clase quién sufre las consecuencias económicas más graves; las personas en situación más precaria son las que padecerán los efectos de la crisis económica debido a la parada de producción. De hecho, y como comentaba un editorial en la revista Lancet, hay que identificar bien y redefinir las situaciones de vulnerabilidad para dar una respuesta que no repercuta negativamente a las personas en

situación de vulnerabilidad previa[104]. Por ejemplo, el cierre de los colegios conlleva también el cierre de los comedores escolares, y la alternativa que se ofrece puede tener efectos perjudiciales para la salud de los niños que

precisamente estaban en situación de más vulnerabilidad[105]. Otros ejemplos son las personas sin hogar, olvidadas en principio por casi toda política pública, que son tratadas frecuentemente como un «foco de contagio» más que como seres humanos que tienen que vivir en la calle; o las personas con empleos informales, que es probable que se queden fuera de toda ayuda de los gobiernos para las personas que pierden su trabajo durante una crisis epidémica. Que esto se produzca es una decisión política que está más allá de la historia natural de la epidemia, y como tal, el rol de las políticas públicas como amplificadores de la vulnerabilidad y la desigualdad estructural previa debería ser un asunto fundamental sobre el que actuar desde las instituciones.

 

Edad: a quiénes dejamos atrás

En el episodio 10 de la segunda temporada de la serie Futurama, se describe un planeta al que van todas las personas mayores de 150 años a estar conectadas a una realidad virtual hasta su muerte. La ciencia ficción (y, Futurama, a pesar de ser una serie de humor, es uno de los mejores exponentes de la ciencia ficción) funciona como un reflejo de realidades que ocurren. En este caso, ¿qué hacemos con nuestras personas mayores?

En Futurama deciden que a los 150 años las personas mayores sobran y tienen que abandonar el planeta Tierra. En nuestra sociedad, por otro lado, la mercantilización de los cuidados (como contraposición a su socialización) ha resultado en el régimen de gestión empresarial de residencias de personas mayores en unas condiciones que, cuando llega una crisis de salud pública, hace que lamentemos sus consecuencias. Uno de los mayores dramas de la pandemia de COVID-19 ha sido la alta afectación en las personas mayores. Concretamente, en Madrid, un porcentaje indeterminado (y probablemente indeterminable por la opacidad institucional a este respecto) de las muertes por COVID-19 se ha producido en personas que viven en residencias de mayores. De hecho, se estima que han podido fallecer hasta un 8% de las personas mayores que vivían en residencias en Madrid durante la pandemia

del coronavirus[106]. Este hecho ha servido para que diversos reportajes saquen a la luz las condiciones de las residencias de mayores, especialmente

las gestionadas por empresas privadas[107]. Más allá del discurso de la especial vulnerabilidad de la enfermedad en personas mayores, tenemos que repensar las condiciones de vida que, como conjunto, queremos dar a una parte de nuestra población.

Pero las epidemias no solo evidencian el trato que damos a nuestras personas mayores, sino que el eje etario de la desigualdad suele tener un foco de especial interés en el otro extremo de la vida: la infancia. Solemos olvidar el impacto que las epidemias tienen sobre la población infantil. Algunos estudios han relacionado las situaciones de confinamiento en niñas y niños

con estrés postraumático posterior[108], sin embargo, más allá de la catalogación diagnóstica, es preciso reconocer la infancia como un periodo de la vida en el que están presentes necesidades diferenciales con respecto a la vida adulta. Las medidas que se enarbolan desde el ámbito de lo político, generalmente, desprecian el papel de la infancia como sujeto político y vehiculizan cualquier protagonismo que esta pueda tener a través de sus progenitores como titulares por representación de un derecho que no les

corresponde [109]. De hecho, el Grupo de Investigación en Determinantes Sociales de la Salud y Cambio Demográfico - OPIK (UPV/EHU), en un interesante informe, describe la relación entre salud y confinamiento durante

la epidemia de COVID-19[110]. Este informe destaca algunos de los riesgos en salud a los que se enfrentan las personas menores confinadas (como el humo del tabaco o los cambios de hábitos durante el confinamiento), y cómo las condiciones de las viviendas donde están desarrollando el confinamiento son peores en los hogares en situación de dificultad económica.

 

La etnia y la interseccionalidad:

¿quién cuida cuando paramos?

Durante la epidemia del SARS del año 2003 se notificaron 27 casos confirmados en EEUU. A pesar de la baja incidencia, se estima que los comercios del Chinatown de Filadelfia (un barrio con una mayoría de origen asiático) cayeron entre un 40% y un 60%. Este hecho y otros parecidos se han repetido en múltiples lugares durante las epidemias de SARS y COVID-19. Y no son casuales, sino causales al racismo. Vemos que una epidemia se origina en una provincia de China y ya pensamos que nuestros vecinos, por tener unos rasgos faciales y un origen familiar de esa zona son los responsables. Y no se trata de pensar que mágicamente están infectados por compartir unos pocos genes, se trata de que las epidemias sacan a la luz los miedos y odios más profundos; se trata de un «yo es que no me fío de los chinos», «a saber de dónde vienen esos productos y si están infectados», alentados por algunos dirigentes políticos con pocos escrúpulos y mucha intencionalidad

política[111].

 

Figura 1. Marco conceptual de las desigualdades sociales en salud elaborado por la

Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España, en el informe

«Avanzando hacia la equidad. Propuestas de políticas e intervenciones para reducir las

desigualdades sociales en salud en España». Madrid, 2015.

 

En EE UU, la epidemia de COVID-19 se ha cebado con las comunidades de personas afroamericanas y latinas. En Chicago, donde el 30% de la población es afroamericana, las comunidades afroamericanas sufren un 70%

de las muertes por COVID-19[112]. El racismo actúa por las mismas vías que otros ejes de desigualdad. Por un lado, a nivel de exposición, de nuevo nos encontramos con la pregunta: ¿quiénes realizan los trabajos que no pueden parar? Basta con echar un vistazo al supermercado y observar quién está en el día a día, o conocer la realidad de los campos donde se generan las frutas y verduras que necesitamos. Por otro, el acceso al sistema sanitario se encuentra mermado. La vuelta (a medias) en 2018 a la universalidad del sistema sanitario tras los efectos del Real Decreto Ley 16/2012 sigue dejando muchas trabas al acceso al sistema sanitario para personas en situación administrativa

irregular por su origen, tal y como aseguran los informes de REDER[113]. A ellas además hay que sumarle las barreras idiomáticas y propias de discriminación por origen que puede tener el sistema sanitario, como hemos comentado anteriormente.

A pesar de las divisiones trazadas en este capítulo, no se trata solo de la etnia y el origen, no se trata solo de la clase y no se trata solo del género. Los mayores niveles de exposición en situaciones de epidemia los obtienen personas que se encuentran en la intersección de todos estos ejes; se trata de que las cajeras del supermercado son mujeres, en situación precaria y latinas. Los ejes de desigualdad interaccionan e intersectan, de tal manera que cualquier acción política para reducir las desigualdades en salud tiene que tener en cuenta cómo todos los ejes pueden aumentar la exposición y vulnerabilidad de las diferentes comunidades que conviven en nuestro contexto.

La desigualdad es una decisión política, de la misma forma que lo es reproducir las desigualdades y las vulnerabilidades por medio de las acciones que se toman en situaciones de crisis de salud pública como son las grandes epidemias. Por ello, negar el impacto de las epidemias en las poblaciones y los individuos según su clase social, edad, género o grupo étnico supone un acto de ampliación de esas desigualdades y de naturalización de estas, eliminando la fuerza con mayor capacidad para actuar en su erradicación: la política.