08. Los sistemas sanitarios como elementos de curación y justicia

08

Los sistemas sanitarios

como elementos de

curación y justicia

 

La respuesta sanitaria

depende del sustrato

 

Una constante de las grandes epidemias es maldecir la debilidad de algunos aspectos de los sistemas de salud que no son como querríamos que fueran; lo malos que son los datos que manejamos, la falta de camas o profesionales sanitarios, la debilidad de la estructura de salud pública, la burocratización de las tareas sanitarias habituales… Sin embargo, el grito y la queja por lo presente en pocas ocasiones busca en las raíces de la situación, en parte por falta de tiempo y en parte por no querer caer en el ventajismo que se le supone a quien señala con el dedo hacia el pasado y afirma: «Os lo dije».

Para analizar cómo enfrentan los sistemas sanitarios una gran epidemia o cómo han de prepararse previamente podríamos hablar sobre número de camas de UCI, capacidad de los servicios de urgencias hospitalarias para absorber una demanda infinita, número de profesionales sanitarios en atención primaria por cada 100 000 habitantes o tiempo medio de llegada de ambulancias a cualquier lugar de una región. Sin embargo, creemos que es más útil y adecuado centrar nuestro planteamiento en dos conceptos: resiliencia y universalidad. Resiliencia porque expresa la capacidad de adaptarse a lo imprevisto partiendo de unas condiciones previas determinadas; universalidad porque es el único valor del sistema capaz de actuar sobre dos de las características fundamentales de casi todas las epidemias: la interdependencia y la distribución desigual de los efectos de la enfermedad.

 

Resiliencia también es nombre de sistema Los sistemas sanitarios atraviesan varias curvas a lo largo del transcurso de una gran epidemia; la primera curva es la más evidente, la de los casos (casos, hospitalizaciones, ingresos en UCI, fallecimientos…) de la enfermedad en cuestión; la segunda curva en el tiempo, solapada con la primera, es la de las patologías urgentes, diferentes a la enfermedad epidémica, pero que no encuentran asistencia adecuada en el contexto del incremento de necesidades sanitarias; la tercera curva es la de las condiciones crónicas que se han dejado a un lado para atender lo inmediato pero que no han cesado en su evolución y, en muchas ocasiones, complicaciones. Por último, tenemos la curva de la huella dejada por todo lo anterior, las afecciones sobre el estado del ánimo, el microdistanciamiento social estructural que se mantiene una vez levantadas las restricciones y la desigualdad social que crece como resultado de todo lo anterior e impacta en la salud.

Cómo respondan los sistemas a cada uno de los golpes que reciban vendrá determinado por su resiliencia. Tras un par de décadas hablando de sostenibilidad y solvencia de los sistemas públicos de salud como conceptos en el centro de todos los debates, el concepto de resiliencia parece más indicado para abordar una situación inesperada y cambiante, debiendo discernir si es una nueva moda dentro del estudio de los sistemas de salud o si se trata de un concepto que puede aportar algo significativo al bienestar de la

salud y de los sistemas[151].

En un artículo publicado en Lancet en 2015 se planteó un marco de análisis de la resiliencia de los sistemas sanitarios a la luz de una crisis epidémica como fue la del ébola. En dicho texto se define la resiliencia de los sistemas sanitarios como

la capacidad de los diferentes actores en salud, las instituciones y las poblaciones para prepararse

y responder eficazmente a las crisis; mantener las funciones fundamentales funcionando

correctamente cuando la crisis golpea; y, con información a partir de las lecciones aprendidas

durante la crisis, reorganizar el sistema si las condiciones lo requieren. Los sistemas de salud son

resilientes si protegen la vida humana y producen buenos resultados de salud para todos durante

una crisis y después de esta[152].

Tener sistemas de salud resilientes requeriría, entonces, cierta capacidad para amoldar el sistema a las necesidades cambiantes, hacerlo a partir de un análisis del contexto, identificar las debilidades del sistema previas a una crisis y tener la habilidad para reforzarlas en el momento previo, así como durante una situación de emergencia. No existe una receta única para construir sistemas resilientes de salud, pero de acuerdo con la bibliografía publicada sí que podemos señalar algunos aspectos que ayudarían a preparar la respuesta correcta en cada situación de crisis epidémica: I) reconocer la naturaleza y severidad de la crisis que se cierne sobre el sistema, y cuál es el rol de los diferentes actores implicados, II) implementar la Regulación Sanitaria Internacional (RSI), que señala la necesidad de dotarse de una serie de capacidades relacionadas con la salud pública y la coordinación para situaciones de emergencia, III) dotarse de profesionales comprometidos para trabajar en situaciones que pueden ser complicadas y, en ocasiones, peligrosas, así como estrechar lazos entre dichos profesionales y las comunidades en las que trabajan, fortaleciendo el capital social vinculado al sistema sanitario.

Estos tres aspectos serían el sustrato sobre el que construir un sistema de salud resiliente, pero no nos dicen mucho sobre qué características concretas deberían tener dichos sistemas. Adaptando los criterios señalados en el artículo antes citado de Kruk, publicado en Lancet, responderemos a la pregunta «¿Cómo es un sistema sanitario resiliente?» de la siguiente manera:

 

Alerta: históricamente, se ha considerado que los sistemas de vigilancia epidemiológica debían alertar y no predecir, esto es, que su labor no era la de diseñar hipótesis de futuro sino la de detectar crisis cuando están comenzando a generarse. A día de hoy, son muchas las voces que creen que la llegada de análisis basados en el uso masivo de datos podría transportarnos a una época de predicción en el ámbito de la epidemiología; sin embargo, además de existir algunos dilemas epistemológicos a este respecto (acerca de la validez del conocimiento en el mundo real a partir de los análisis basados en grandes conjuntos de datos), podemos plantear objeciones en relación a qué grado de probabilidad de un hecho que no está ocurriendo debemos considerar como relevante para tomar decisiones, especialmente cuando estas comportan cambios importantes para grandes grupos de población.

Polivalente: la capacidad de responder ante diferentes necesidades desde un mismo proveedor de servicios es un rasgo fundamental de la resiliencia de los sistemas de salud; el nivel asistencial que mejor responde a esta característica es la Atención Primaria, y es por ello que sistemas sanitarios con este nivel asistencial robusto y solvente tendrán más capacidad de afrontar grandes crisis.

Autorregulado: para hacer frente a lo inesperado es preciso tener la capacidad de identificarlo, contenerlo y aislarlo, mientras se minimiza la disrupción en la normal atención a otros problemas fundamentales de salud. Es decir, un sistema autorregulado sería aquel con capacidad para hacer frente a un problema crítico sin necesidad de parar el

funcionamiento del sistema en su conjunto, simplemente variando las capacidades y distribuyendo recursos desde donde sean más abundantes a donde sean más necesarios.

Integrado: la capacidad de dar una respuesta coordinada e integrada desde los diferentes actores del sistema es clave en situaciones como la recientemente vivida a raíz del COVID-19 o en anteriores, como la del ébola o el SARS. La resiliencia no implica autosuficiencia, sino confianza en el resto de agentes del sistema y capacidad para actuar de forma sincronizada.

Flexible: un sistema de salud resiliente ha de ser capaz de reconvertir sus capacidades para adaptarse a las necesidades. Un claro ejemplo que se abordará más adelante en este libro es el recientemente vivido en España con la transformación de diversas unidades de los hospitales en Unidades de Cuidados Intensivos, para poder hacer frente a la necesidad de camas donde atender a pacientes críticos. Un sistema resiliente no tiene capacidad infinita para aumentar su estructura, pero sí ha de dotarse de la habilidad para transformar las estructuras que ya posee.

 

La resiliencia de un sistema evoluciona a lo largo del tiempo, en función de aspectos como la financiación, la gobernanza, la robustez (y las condiciones laborales) de su fuerza de trabajo, la capacidad para el suministro de

medicamentos o la coordinación de sus servicios[153]. Llegar a una crisis epidémica en una situación de poca resiliencia supone incrementar la probabilidad de sufrir un gran daño en términos de enfermedad, mortalidad y, consecuentemente, deterioro de la economía y la cohesión social.

 

La universalidad como valor

desde el que pensar el papel

del sistema sanitario

Si la interdependencia es un factor clave para explicar las dinámicas de contagio y cuidado en las epidemias, y la desigualdad es un aspecto fundamental para predecir el efecto de las epidemias y las medidas para combatirlas a lo largo de la escala socioeconómica, podríamos afirmar que la universalidad de los sistemas sanitarios es el elemento fundamental de curación y justicia para lograr traducir esos dos factores, interdependencia y desigualdad, en algo que mejore la salud de la población y amortigüe los efectos negativos de una epidemia.

Los sistemas sanitarios sostenibles no lo son a pesar de ser universales, sino precisamente gracias a serlo. La inclusividad en las políticas de protección social no es un lastre para el desarrollo de los sistemas y las economías, sino que es el motor que los impulsa hacia el desarrollo y la sostenibilidad. En palabras de Illona Kickbusch: «La cobertura sanitaria universal está inextricablemente ligada a muchos otros aspectos de la

sociedad, especialmente a su desarrollo económico y su cohesión social»[154], de modo que al pensar en la universalidad de la asistencia sanitaria en el seno de una gran epidemia, no debemos hacerlo solamente en clave de crisis sanitaria, sino también pensando en sus efectos positivos para la crisis económica y la cohesión social.

En relación con la salud, en situaciones no epidémicas la cobertura sanitaria universal se ha relacionado con una mayor esperanza de vida y una mayor protección financiera de la población cubierta —dos de las funciones fundamentales de los sistemas sanitarios: mejorar la salud y proteger la

economía de la población—.[155][156] Además, la exclusión de grupos concretos de población vulnerable se ha asociado al empeoramiento de su salud, con incremento de la morbilidad y de la mortalidad, así como, en algunos casos, con incrementos de la transmisibilidad en patologías infecto-

contagiosas tales como la tuberculosis[157]. En el caso de España, la retirada del derecho a asistencia sanitaria de los migrantes indocumentados supuso un aumento en su mortalidad, calculado en 70 muertes de personas migrantes

indocumentadas al año por este motivo[158].

En lo que respecta a la dimensión económica de la cobertura sanitaria universal, desde su nacimiento, los sistemas sanitarios han tenido una doble misión en el ámbito de la economía: mantener sanos a los trabajadores para asegurar la continuidad de la producción y evitar que la población incurriera en ahorros excesivos de modo que se estimulara el consumo. Además de estos dos aspectos, existe un tercero fundamental en la esfera económica, evitar las bancarrotas individuales derivadas de gastos sanitarios, aspecto de gran importancia en países con baja tasa de cobertura sanitaria y sistemas con fuerte influencia de la titularidad privada, como EE UU, donde la sanitaria supone el 50% de las bancarrotas individuales. Además de esto, desde una perspectiva de evaluación económica de la cobertura sanitaria universal, esta se ha mostrado eficiente incluso en grupos de mayor vulnerabilidad social, como muestran los estudios realizados en los últimos años acerca de la inclusión o exclusión de las personas migrantes indocumentadas en la cobertura sanitaria, que señalan que las restricciones al acceso al sistema

sanitario suponen incrementos de los costes a largo plazo[159], mientras que incluirlos en la cobertura rutinaria puede disminuir los costes sanitarios y no sanitarios.

Por último, pero no menos importante, los sistemas sanitarios universales son un factor promotor de cohesión social, y este quizá sea el efecto menos

tangible pero más importante para su mantenimiento a largo plazo[160]. En 2012, Michael Marmot publicó un artículo titulado «¿Por qué los ricos deben

preocuparse de la salud de los pobres?»[161] donde básicamente argumentaba acerca de la necesidad de construir, en torno a la salud, sociedades más cohesionadas y menos desiguales porque estas sociedades son más sanas y seguras tanto para ricos como para pobres. Las sociedades con políticas públicas universales (educativas, sanitarias…) son sociedades más cohesionadas, menos desiguales y con mejores resultados en salud y

bienestar[162].

En resumen, los valores de la cobertura sanitaria universal en tiempos de calma se acentúan en situaciones de crisis epidémica, resaltando dos aspectos clave: I) la dimensión de justicia social relacionada con dar cobertura a toda la población en función de su necesidad y no en función de su capacidad para pagar o su condición de ciudadanía, y II) la dimensión de contención del contagio al asegurar que toda la población podrá recibir asistencia sanitaria cuando lo precise sin retrasar su búsqueda de contacto con los servicios de salud por miedo a represalias legales. Este último aspecto, que en tiempos no epidémicos podría verse como fuertemente utilitarista, al situar el derecho a la asistencia sanitaria como algo otorgado por su utilidad para el resto de la población, no para quien lo ostenta, debe ser reinterpretado en situación de epidemia dentro de un marco de interdependencia, de modo que, en palabras

de Ed Jong, «nadie está a salvo si no estamos todos a salvo»[163].

Sin embargo, más allá de la visión netamente positiva que hemos dado sobre la cobertura sanitaria universal como valor, es preciso recalcar las sombras de la cobertura sanitaria universal como proyecto global. Al igual que ocurre con las políticas relacionadas con el concepto de salud global, la manera en la que se materializan los valores de la salud pública está sujeta a fuertes críticas, principalmente por su capacidad para mercantilizar ciertos bienes y por su tendencia a ejercer de apisonadora neocolonial allá por donde pasa. En el caso de la cobertura sanitaria universal, convertida por la Organización Mundial de la Salud en un objetivo fundamental en todos los países del mundo, el papel de los donantes de fondos y los programas verticales en el desarrollo de la universalidad plantea serias dudas acerca de si un valor íntimamente relacionado con la justicia social se podría ver pervertido por la manera en la que se impone en el centro de la agenda de países sin capacidad real para decidir su priorización.

La cobertura sanitaria universal, partiendo de una perspectiva de interdependencia y justicia, ha de abordarse con perspectiva histórica y etnográfica, encaminándose a la construcción de políticas y aspiraciones colectivas, y no tanto como programas verticales financiados por organismos supranacionales a cambio de una cierta condicionalidad dentro de la cual se encuentre una cobertura sanitaria occidental diseñada lejos de los lugares

donde se desee implementar[164].

 

¿Se puede responder a una epidemia

desde la parte más comunitaria

de los servicios sanitarios?

Si analizamos la forma en la que la Atención Primaria elaboró su respuesta en España durante la crisis del COVID-19, podemos observar cómo, de sus cinco principios fundamentales, los más olvidados fueron aquellos que ya estaban olvidados con anterioridad. Se disminuyó la accesibilidad —aunque se incrementaron otros mecanismos de acceso remoto para contrapesar el distanciamiento físico—, se mantuvieron de alguna manera los cauces de coordinación con otros niveles asistenciales, y se resintió la longitudinalidad por la necesidad de compartir entre los equipos de Atención Primaria las tareas de otros profesionales, debido a la alta tasa de profesionales de baja por haber contraído la enfermedad. Lo que no varió, porque ya estaba casi ausente antes y lo estuvo después, fue la orientación comunitaria de los servicios de Atención Primaria.

Esa ausencia del sistema sanitario en la comunidad, representada en su falta de presencia en las residencias de personas mayores o en su poca interacción con las iniciativas de cuidado colectivo desarrolladas por la ciudadanía de forma organizada y no institucional supone un déficit en la respuesta sanitaria a la crisis; un déficit que, además, es inequitativo y cortoplacista, porque se hace a expensas de renunciar a construir alianzas fuertes para la época posterior a la crisis en la que los efectos sociales de la crisis sanitaria y económica se hagan sentir de una forma más importante.

Señalaba Javier Segura en un artículo en Cuarto Poder:

Tenemos que encontrar la manera de compatibilizar la «distancia social» con la solidaridad

comunitaria. No acudir a eventos o reuniones multitudinarios a puerta cerrada no tiene que ser

incompatible con ayudar a nuestros vecinos más necesitados o hacerles saber que estamos allí

cuando lo necesiten. Ayudémonos si hace falta con la mascarilla, la distancia mínima, el teléfono

o el WhatsApp. Reuniones de pequeños grupos en el domicilio o el vecindario, manteniendo las

adecuadas precauciones, no suponen el mismo riesgo que compartir transportes públicos, lugares

de trabajo o centros de ocio con cientos de personas[165].

¿Qué papel pueden tener los servicios sanitarios en esa respuesta? ¿Hasta dónde implicarse en la respuesta comunitaria es entrar de forma atolondrada en un ámbito que no hemos pisado previamente? ¿Podemos asignar al sistema sanitario un papel únicamente individualista o es posible hacer una llamada a la acción en ese más allá en el que el yo se refuerza en el nosotros?

Como casi todas las respuestas al hablar de epidemias, la base de lo que puede hacer el sistema sanitario en el momento de la crisis se ha de construir en los momentos en los que no hay crisis. La labor de los sistemas sanitarios, en sociedades con sistemas de protección social moderadamente solventes y con estructuras vecinales y asociativas con capacidad de llegar a donde el

Estado[166] no alcanza, no puede ser la de desempeñar un rol que no haya desempeñado antes. Si la orientación comunitaria de los servicios de salud ha sido previamente una labor débil de estos en tiempos de calma, en situación de epidemia la acción comunitaria que debe ser realizada por los sistemas sanitarios sería la de apoyar en lo posible las iniciativas ya existentes (ya sean institucionales o vecinales) y, sobre todo, intentar que los niveles asistenciales más cercanos a la comunidad (Atención Primaria y salud pública) tuvieran en la protección de los colectivos más vulnerables su eje principal de actuación, sabiendo identificar la vulnerabilidad clínica y la social, e incrementando su presencia allí donde se encuentre la población que menor accesibilidad puede tener a otro tipo de cuidados.

Más allá de estos planteamientos más abstractos y con una visión algo macro, podríamos tratar de concretar una respuesta a la pregunta sobre qué papel deben jugar las personas que se dedican profesionalmente a la salud. Existe siempre cierta duda sobre qué implicación deben tener los profesionales de atención primaria o salud pública en los procesos comunitarios que se originan en los márgenes del sistema sanitario. No se trata de una respuesta sencilla, e incluye manejarse en la tensión del acompañamiento y el acaparamiento de estos servicios. Ya en el año 2010, el informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) publicaba algunos aspectos clave que hay que tener en cuenta para que los servicios de Atención Primaria y salud pública tengan una orientación comunitaria en salud, entre otros: la coordinación entre servicios, las sinergias con servicios no sanitarios y con las redes comunitarias existentes y la

participación comunitaria[167].

De forma más específica, una situación de epidemia genera necesidades concretas, y el profesional sanitario puede ejercer una labor de

acompañamiento como parte de la red comunitaria[168]:

 

Trasmisión de información, ya sea de las medidas de prevención o los recursos disponibles.

Rastreo de necesidades en un contexto cambiante.

Acompañamiento emocional.

Cuidados.

Cobertura de necesidades básicas, especialmente el acceso a bienes sanitarios y el contacto a otros recursos extrasanitarios.

Identificación de personas y grupos vulnerables y excluidos, así como de las barreras de acceso a la información.

Identificación de recursos y activos para la salud y el bienestar, y colaboración con estos grupos.

 

En definitiva, el aporte de los servicios sanitarios a la respuesta comunitaria frente a una gran epidemia es una suma de dejar hacer a quienes están haciendo y establecer prioridades en base a criterios de vulnerabilidad clínica

y social[169], no dejando que se establezca una exclusividad de lo biomédico individual en los parámetros que guíen su respuesta e incorporando acciones concretas que amplíen el escenario comunitario de actuación.

Además de esto, más allá del sistema sanitario, cabe buscar una respuesta que vaya acorde con esta forma colectiva de buscar soluciones y que halle en lo comunitario y lo equitativo la mejor opción. A la pregunta de cómo responder de forma equitativa a una gran epidemia, ISGLOBAL trató de contestar resaltando cinco aspectos fundamentales para la fase posterior al

confinamiento[170]:

 

Asegurar protección económica a las poblaciones vulnerables.

Fortalecer la Atención Primaria en salud.

Abordar las necesidades en salud de las personas migrantes y refugiadas.

Promover la protección de la vivienda.

Mantener y ampliar los espacios públicos abiertos y seguros.

Estos cinco puntos, que parecen fundamentales para una situación en la que no concurra ninguna crisis epidémica, son fundamentales cuando esta existe, porque las medidas relacionadas con la limitación de la actividad económica y de la movilidad territorial son factores que pueden incrementar, más aún, el empobrecimiento de los grupos más vulnerados de la sociedad.