01. El sustrato de lo epidémico: una mirada desde la estructura de las sociedades

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El sustrato de lo epidémico:

una mirada desde la estructura

de las sociedades

 

«Los virus mutan todo el tiempo. Pero las circunstancias en las que una

mutación se convierte en un problema mortal dependen de acciones

humanas».

DAVID HARVEY

 

La forma en la que los seres humanos interactuamos entre nosotros, cómo nos comportamos o cómo (no) nos lavamos las manos afecta a la forma en la que se transmiten las enfermedades infecciosas. Pero no solo esto, no podemos descontextualizar las situaciones y las acciones humanas (políticas) en las que se producen las epidemias en el siglo XXI: el mercado global turístico expande los virus por el mundo, las políticas de vivienda llevan a muchas familias a vivir hacinadas, los recortes en los servicios de salud pública y epidemiología convierten en una hazaña el control de enfermedades infecciosas… Todas estas situaciones conforman lo que podemos llamar el sustrato epidémico; profundizar en estas condiciones sociales, económicas y políticas es fundamental para analizar cómo enfrentarse (y cómo nos hemos

enfrentado) a las epidemias pasadas, actuales y futuras[6]. Se trata de un ámbito multidisciplinar en torno al cual se debe agrupar el conocimiento, por supuesto, desde la medicina y la epidemiología, pero también desde la economía, la sociología, la veterinaria, la arquitectura. Al fin y al cabo, las pandemias son problemas sociales más que médicos, y, por tanto, sus soluciones deben ser sociales.

En los últimos años hemos vivido crisis globales relacionadas con la

expansión de enfermedades infecciosas de tipo respiratorio como el SARS[7],

la gripe A,[8] [9] o, más recientemente, el COVID-19. El origen de estas enfermedades y, por tanto, los lugares que más las han sufrido en sus inicios, han sido China y países del sudeste asiático. Esta acumulación geográfica del origen de estas epidemias respiratorias en las últimas dos décadas ha hecho que muchos análisis hayan tendido a una suerte de simplificación racista conspiranoica relacionada con el papel de China en el mercado global o en el panorama geopolítico actual; sin embargo, si ampliamos un poco más el foco

y evitamos caer en el [10] cherry-picking, la gripe de 1918, la pandemia respiratoria más importante del siglo XX, probablemente tuvo uno de sus

orígenes en Kansas (EE UU), mientras que el MERS[11] lo tuvo en Oriente Medio.

Quedarse en el origen geográfico de la enfermedad nos ofrece una fotografía muy limitada sobre su capacidad pandémica. No podemos entender la respuesta ante las crisis epidémicas y la expansión de las enfermedades sin atender a este sustrato del que hablábamos. ¿Qué habría pasado con la epidemia de ébola de 2014 sin décadas de élites extractivas europeas saqueando los territorios de África occidental? ¿Cómo se habría expandido el COVID-19 sin una economía dependiente del turismo y los viajes en avión? ¿Cuántas infecciones habríamos evitado si no hubieran ocurrido estos diez años de recortes en España en los servicios de epidemiología y salud pública? En palabras de David Harvey, en relación con la expansión del COVID-19:

Las autoridades públicas y los sistemas de salud fueron pillados, en casi todas partes, faltos de

herramientas. Cuarenta años de neoliberalismo en América del Norte y del Sur y en Europa

habían dejado lo público totalmente expuesto y mal preparado para enfrentar una crisis de salud

pública de este tipo, a pesar de que los temores previos de SARS y Ébola proporcionaron

abundantes advertencias y lecciones convincentes sobre qué sería necesario que se hiciera. En

muchas partes del supuesto mundo «civilizado», los gobiernos locales y las autoridades

regionales / estatales, que forman la primera línea de defensa en emergencias de salud pública y

seguridad de este tipo, se vieron privados de recursos gracias a una política de austeridad

diseñada para financiar recortes de impuestos y subsidios a las corporaciones y los ricos [12].

 

Individuos supercontagiadores

poblaciones supercontagiadoras

Uno de los artículos más importantes de la historia de la epidemiología, por su relevancia teórica y práctica, es Sick Individuals and Sick Populations (Individuos enfermos y poblaciones enfermas), escrito por Geoffrey Rose en

1985 y publicado en el [13] International Journal of Epidemiology. En él, Rose estudiaba las causas de la enfermedad cardiovascular, y distinguía entre los determinantes de los casos individuales y los determinantes de la incidencia poblacional. Es decir, las causas por las que unas personas desarrollan más la enfermedad pueden ser diferentes de las causas por las que unas poblaciones en su conjunto tienen más riesgo que otras. El primer caso responde a la pregunta: ¿por qué contrajo este paciente la enfermedad?; en el segundo, se intenta responder a: ¿por qué es más frecuente la enfermedad en esta población?

Esto, asimismo, tiene implicaciones sobre las estrategias preventivas; de esta manera, Rose distingue las estrategias de alto riesgo y las de prevención poblacional. La estrategia de alto riesgo procura identificar a los individuos con un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad y ofrecerles cierta protección individual, mientras que la estrategia poblacional tiene como objetivo controlar los factores determinantes de la aparición de la enfermedad en la población como un todo.

Durante la pandemia del COVID-19 se describió que había individuos

llamados «supercontagiadores»[14]; es decir, existen personas que tienen más probabilidades de propagar el virus, aunque hasta este momento se desconocen las causas. Sin embargo, aquí preferimos mover el foco, siguiendo la misma distinción de Rose, hacia las «poblaciones supercontagiadoras». A pesar de la existencia de personas supercontagiadoras, asumimos que la distribución de estas personas es relativamente homogénea en todas las poblaciones; entonces, ¿qué explica que unos países o unas ciudades tengan mayor incidencia y mortalidad de una enfermedad? No son las características de unos individuos que contagian más que otros, son las características de las poblaciones (su economía, sus normas sociales, sus sistemas de vigilancia epidemiológica) en las que nos debemos fijar para entender la expansión de las enfermedades, y para diseñar las estrategias de prevención más allá de lo individual. En un mundo eminentemente individualista, podemos tener la tentación de buscar respuestas individuales (personas supercontagiadoras) a problemas colectivos (poblaciones supercontagiadoras); la mirada de la salud pública ha de reivindicar el poder del análisis desde lo colectivo como un marco con mayor capacidad explicativa y, sobre todo, con un mayor potencial para generar respuestas y propuestas que mejoren la salud del conjunto de la sociedad, sin desdeñar los aportes que se realizan desde los marcos más individualistas, pero sabiendo que las sociedades no son solo acúmulos de individuos, sino que tienen ciertas características y relaciones que trascienden a estos.

 

El COVID-19 y la convergencia

de la triple crisis europea

Este es el título de un artículo publicado en abril de 2020 en la revista The

Lancet Public Health[15]. La pandemia del COVID-19 se produjo en un momento histórico concreto, en el que, en Europa, estaban convergiendo tres crisis diferentes, y sin profundizar en ellas no se puede comprender la dimensión de la pandemia.

Por un lado, Europa está sumida en una crisis de gobernanza. La pandemia ha demostrado las limitaciones de los gobiernos nacionales para dar respuestas individuales a un problema global. Pero no solo eso, también ha demostrado que los sistemas de gobernanza transnacionales (la Unión Europea —UE— y todas sus agencias derivadas) también tienen limitaciones enormes para organizar la distribución de los bienes necesarios para combatir la pandemia. Cuando los países más afectados por el COVID-19 en Europa (España e Italia) necesitaron ayuda en forma de Equipos de Protección Individual para sus trabajadores sanitarios, fue China y no la Unión Europea la que ofreció sus expertos, suministros y equipamiento médico. Los sistemas supranacionales (ya sean formales como la UE, o informales, como el sistema capitalista) aparecen como biológicamente insostenibles ante la ausencia de

una verdadera infraestructura supranacional de salud pública[16].

Por otro lado, seguimos arrastrando las consecuencias de las políticas adoptadas durante la crisis económica que dio comienzo en 2008. Los recortes y políticas de austeridad tuvieron consecuencias en la salud y los sistemas sanitarios, que fueron adelgazados en sus recursos y su control público. A esta situación de debilidad de los servicios públicos se sumarán ahora las consecuencias derivadas de la recesión económica que va a provocar la pandemia de COVID-19, y que probablemente afecten más a los países que ya se encontraban en situación más precaria. Más adelante ya hablaremos sobre las consecuencias específicas de una recesión o de las desigualdades en la salud, pero ahora queremos llamar la atención sobre la falta de respuesta de la UE en términos de protección social mínima o de servicios universales para los residentes de países de la Unión Europea.

Por último, la crisis de derechos humanos reflejada en los refugiados. Esta crisis ha puesto encima de la mesa la limitada solidaridad de los países de la UE hacia situaciones que atentan contra los derechos humanos, a la vez que ha demostrado la también limitada solidaridad entre los países de la UE de forma interna, donde no ha habido una respuesta coordinada para intentar atajar la crisis humanitaria que dio comienzo en 2015. La pandemia del COVID-19 no hace más que empeorar esta situación, al desviar fondos y esfuerzos hacia la pandemia, además de desvelar que las condiciones en las que viven las personas refugiadas en países europeos (en lugares abarrotados sin condiciones de higiene, sin personal ni recursos) favorecen su exposición a la propia pandemia.

La convergencia de estas tres crisis es parte del caldo de cultivo en el cual podemos situar el marco de la crisis del COVID-19 en Europa, a la vez que sirve como ejemplo de cómo contextualizar la llegada de una gran epidemia a una región con una historia reciente y unas condiciones estructurales de gobernanza y servicios públicos determinada. Una Europa globalizada solo para lo económico, que genera problemas globales, pero no ofrece respuestas acordes.

 

¿Son las ciudades saludables

siempre saludables?

Más de la mitad de la población mundial vive en ciudades, y para 2050 se estima que pueda llegar hasta un 66%. Por eso, cada vez más, la salud y las enfermedades tienden a ser fenómenos urbanos. Una pregunta que entonces deberíamos hacernos es: ¿qué papel juegan las ciudades como elementos de salud-enfermedad?

En los últimos años se han realizado múltiples estudios epidemiológicos sobre los elementos físicos urbanos que hacen que los barrios y las ciudades sean más o menos saludables. Existe bastante consenso sobre que las ciudades más compactas, con mayor densidad residencial y mejor red de transporte público son más saludables, ya que, por un lado, fomentan que la gente realice sus actividades del día a día caminando o en bicicleta y, por otro lado, desincentiva el uso del coche, con la consecuente reducción de la contaminación.

Sin embargo, a veces han surgido críticas a este modelo urbano, y se ha cuestionado la idoneidad de la «densificación urbana» por producir un mayor contacto social y poder ser un elemento favorecedor de los contagios en enfermedades por transmisión de contacto (como los virus de la gripe o los coronavirus).

¿Son las ciudades y los barrios «saludables» (densos y con mayor transporte público) parte del sustrato epidémico que favorece la expansión de las epidemias? Creemos que afirmaciones de ese tipo generan problemas teóricos y prácticos, y que se deben tener en cuenta algunas consideraciones.

La primera consideración es que el problema no es la densidad, son las condiciones de vida. Se comenta que las grandes urbes son las grandes receptoras de virus, y que su alta densidad de población es un factor de riesgo para la propagación. Algo de cierto hay, los virus llegan a las grandes ciudades, que son los centros de conexión de negocios y de turismo. Sin embargo, no todas las grandes metrópolis del mundo son afectadas de la misma manera, y simplificar una realidad urbana como la densidad puede generar externalidades negativas. En palabras del antropólogo José Mansilla en Twitter:

Las ciudades no son el problema, sino la solución a las crisis ocasionadas por la pandemia. La

concentración urbana significa una mayor eficacia en el aprovechamiento del suelo, de la energía

y de los más amplios recursos. Así, el espacio urbano y las instituciones culturales proporcionan

no solo indispensables pautas de sociabilidad, sino una mayor calidad en el entretenimiento que el

consumo individualista y el ocio mercantilizado. No obstante, para que esto ocurra, es decir, para

que la ciudad sea eficiente medioambientalmente, a la vez que genera prosperidad colectiva, es

necesario que mantengamos la matriz social y ecológica, espacios abiertos y conexión con

sistemas naturales cercanos; es decir, una alianza entre la ciudad y el resto del territorio

[17]

cercano .

Por tanto, no debemos poner el foco en la densidad en sí misma, sino en otros problemas asociados: la invasión de ecosistemas por una urbanización rápida,

el hacinamiento y la desigualdad[18]. La urbanización rápida y descontrolada puede suponer un riesgo para la expansión de enfermedades infecciosas. Esta afirmación no es nueva, la conocemos desde los inicios de la Revolución Industrial. La llegada masiva de gente a las ciudades en busca de empleos conlleva, por un lado, la creación de infravivienda en la que la gente vive hacinada y, por otro, la invasión de ecosistemas adyacentes a las ciudades, lo que puede provocar la introducción de vectores y enfermedades zoonóticas. Pero este fenómeno no es algo que ocurriese solamente durante la Revolución Industrial europea; cuando abrimos el prisma más allá del eurocentrismo, vemos que el proceso de urbanización rápida y descontrolada es un fenómeno masivo en África, Asia o América Latina. De hecho, algunas de las últimas grandes pandemias provienen de animales: la del VIH/sida, el ébola, el COVID-19…, por lo que debemos prestar atención al rol que han tenido los procesos de invasión de ecosistemas por la urbanización, como haremos más adelante. Las propias condiciones arquitectónicas de las viviendas y centros comunes y de cuidado no deben ignorarse tampoco; de hecho, desde la arquitectura se han propuesto soluciones para la creación de edificios que reúnan las condiciones necesarias para frenar la expansión de las

epidemias[19].

La segunda consideración que debemos tener en cuenta es que el problema no es el transporte público, sino el modelo de movilidad. Durante la reciente pandemia del COVID-19 han proliferado los mensajes contra el uso del transporte público, por ser un posible foco de contagio al juntar a mucha gente en un espacio donde es difícil garantizar la distancia física; incluso Metro de Madrid desaconsejaba su propio uso en carteles. Sin embargo, estos mensajes esconden una orientación ideológica de la movilidad en la que el transporte privado se muestra como el único elemento salvador. Es cierto que el transporte público lleno incrementa el riesgo de transmisión de

enfermedades por contacto[20], pero los mensajes contra el transporte público olvidan tres aspectos fundamentales que no pueden separarse de su uso:

 

En Madrid, los viajes en transporte público duran aproximadamente

30/45 minutos de media por trayecto[21], mientras que luego pasamos 8 horas en nuestro puesto de trabajo. A pesar de que el riesgo en el tiempo del transporte público sea alto, las oportunidades de pequeños periodos de riesgo durante 8 horas son probablemente mayores. Cualquier análisis que olvide que los 30/45 minutos de transporte público se producen para trabajar 8 horas, está cerrando la mirada hacia otro problema.

La zonificación de la ciudad aumenta nuestros tiempos de transporte. Medidas como la localización de grandes centros financieros en zonas específicas de las ciudades aumentan los tiempos de viaje en transporte público y la afluencia de gente en esos transportes. Los planteamientos urbanos frente a la expansión de epidemias no deben ir en contra del transporte público para sustituirlo por el coche, tienen que reducir la concentración de capital y descentralizar la movilidad.

La sustitución del transporte público por el coche puede servir para aumentar la distancia física, pero, por otro lado, puede agravar el problema por el aumento de la contaminación. Por ejemplo, a corto plazo ya existen análisis que, aunque preliminares, han vinculado de forma independiente la exposición a la contaminación atmosférica a un

aumento de los casos de COVID-19[22]; a largo plazo, la contaminación atmosférica aumentará la prevalencia de enfermedades y condiciones que, a su vez, suponen una mayor vulnerabilidad hacia enfermedades como el COVID-19.

 

Reconocer al enemigo:

de conspiraciones y ficciones

La saga de videojuegos y películas Resident Evil narra una pandemia de zombis provocada por una corporación llamada Umbrella Corp. Esta empresa, fundada por tres ricos estadounidenses, se dedica a manipular un virus parecido al ébola para poder venderlo como arma. No es el único caso; desde Lex Luthor en Superman hasta el señor Burns en Los Simpson, la

ficción (especialmente la que proviene de EE UU)[23] está llena de ejemplos en los que una corporación malvada (o un rico malvado) es culpable de epidemias, desastres naturales o la crisis climática.

Este marco, en el cual el capitalismo salvaje (expresado a través de individuos o empresas) es el culpable de las epidemias, nos ofrece dos lecturas políticas diferentes que nos pueden ayudar a profundizar en las percepciones sociales en tiempos de epidemia. Por un lado, ofrece una oportunidad para una narrativa contra los excesos del capitalismo, responsables de algunas de las condiciones que forman este sustrato para las epidemias. Por otro lado, la simplificación de los procesos epidémicos es usada para la expansión de teorías más cercanas a la conspiración que a una crítica al sistema.

Este deseo de encontrar un antagonista lo hemos visto en las epidemias de los últimos años, ya sea culpando a China (como ha ocurrido en la pandemia

de COVID-19)[24] o con afirmaciones como que «es un aviso del planeta y nosotros somos el virus» (afirmación que discutiremos más adelante). Sin embargo, tenemos que rechazar las explicaciones simplistas que ignoran lo que hemos denominado sustrato epidémico, las condiciones de vida del siglo XXI que hacen posibles las singularidades de las epidemias/pandemias en nuestros días (y sus consecuencias), entre ellas: la invasión de espacios naturales y protegidos que cambian el ecosistema, el alto nivel de conexión aérea, la falta de financiación (ya crónica) de los servicios de salud pública, la desigualdad en nuestras ciudades, la desinformación por intereses económicos de los medios de comunicación, la marginación de las personas mayores… Es más fácil creer que las epidemias se desencadenan deliberadamente que aceptar la verdad, más dura, de que construimos un mundo propenso a ellas, pero que luego no está preparado para afrontar sus consecuencias.